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Krankenversicherungsverein a. G.
Leistungsauftrag digital:
Debeka Reichen Sie Ihre Belege online mit der Debeka Leistungs-App
„Meine Gesundheit“ ein.
Leistungszentrum Koblenz Weitere Informationen unter: www.debeka.de/leistungs-app.
56078 Koblenz
Arztrechnungen Unfall
Sofern es sich um einen Dienst-, Arbeits-, Uni-, Schul- oder Kindergar-
Rechnungen müssen die Diagnose, den Namen der behandelten
tenunfall bzw. einen Unfall als ehrenamtlich Tätige/r oder als nicht er-
Person, den Behandlungszeitraum und eine Aufstellung der ärztlichen
werbsmäßig tätige häusliche Pflegeperson handelte, bestehen ggf. An-
Leistungen enthalten. Bei Rechnungen in ausländischer Währung geben
sprüche gegen Ihren Dienstherrn, die Berufsgenossenschaft oder die
Sie bitte den Umrechnungskurs an und fügen Sie eine Übersetzung bei.
gesetzliche Unfallversicherung.
Sofern andere Kostenträger (z. B. eine gesetzliche Krankenkasse) auch
Leistungen übernehmen, lassen Sie bitte diese Vorleistung auf der Rech- Bitte lassen Sie daher zunächst die Vorleistung des entsprechenden
nung vermerken. Kostenträgers auf der Rechnung vermerken.
Rezepte
Achten Sie bitte darauf, dass auf Rezepten immer der Entnahmestempel
der Apotheke angebracht ist. Wenn möglich, fügen Sie bitte die dazuge-
hörende Arztrechnung bei.
Bevor Sie den Leistungsauftrag ausfüllen, sollten Sie prüfen, ob die Entscheidend für die Leistungsfreiheit ist, wann die Behandlung statt-
Beitragsrückerstattung (BRE) für Sie günstiger ist. Ihre Geschäfts- gefunden hat, wann Arznei- oder Heilmittel bezogen bzw. Hilfsmittel
stelle kann Ihnen die Höhe der BRE nennen. Warten Sie am besten bestellt wurden. Das Ausstellungsdatum der Rechnung bzw. der Zeit-
erst einmal ab, ehe Sie kleinere Rechnungen einreichen. Einen even- punkt der Vorlage von Kostenbelegen sind nicht maßgebend.
tuellen Beihilfeanspruch können Sie unabhängig von unserer Leis-
tung geltend machen.
Informationen über unsere Produkte können Sie auch im Internet unter www.debeka.de abrufen! Folgen Sie uns auch in den sozialen Netzwerken:
www.debeka.de/socialmedia.
INT 28012022
Bitte senden Sie mir eine Leistungsmitteilung
Leistungsauftrag an den Debeka Krankenversicherungsverein a. G. Ich benötige neue Auftragsformulare
Reichen Sie Ihre Belege direkt online ein.
Bitte mit Kugelschreiber und in Druckbuchstaben ausfüllen.
Informationen unter: www.debeka.de/leistungs-app
Telefon
Name: Lützenkirchen, Manuela privat Datum
Telefon
Straße: Zum Wenzelnberg 10 dienstlich Pers.-Nr.
Wichtig! Bei Auslandsbehandlung: Besteht hierfür bei einem anderen Unternehmen Versicherungsschutz? nein ja
Unternehmen versicherte Person Vertrags-Nr.
Vorname Manuela
Geburtsdatum 19.10.1966
Kostenart Betrag EUR ct Betrag EUR ct Betrag EUR ct Betrag EUR ct
Arznei-/Verbandmittel 290,00
ambulante
Behandlungen
Krankenhaus
Zahnbehandlungen
sonstiges
V 1 (28.01.2022) Internet
Pflegeversicherung