Exmatrikulation

PHILIPPS-UNIVERSITT MARBURG
Name, Vorname(n) -

bitte Druckbuchstaben

Matrikel-Nr.

Grund der Exmatrikulation

Grund der Exmatrikulation

01 Beendigung des Studiums nach Prfung
02 Beendigung des Studiums
03 Beendigung des Studiums ohne Prfung
04 Hochschulwechsel

05
06
07
08
09

Einberufung zum Wehr- oder Zivildienst

Aufgabe u. Unterbrechung
Fehlende Rckmeldung/Krankenkasse
Beendigung endgltig nicht bestandener Prfung
Sonstige Grnde

_________________________________________________________________________
Bitte senden Sie die Unterlagen an folgende Adresse:

Strae:
_________________________________
PLZ, Ort:
_________________________________

Ich beantrage die Exmatrikulation zum heutigen Tage

und erklre, keine Bcher der Universitt zu haben.
Ich beantrage die Exmatrikulation zum Semester-Ende
31.03/30.09.und erklre keine Bcher der Universitt zu haben.

Datum

Unterschrift

______________________________________________________________________
_____________________________
Datum und Unterschrift des Sachbearbeiters

Die nachfolgende Meldung an Ihre Krankenversicherung erfolgt nach durchgefhrter

Exmatrikulation.
Bitte fllen Sie auch diesen Vordruck aus.

Philipps-Universitt Studierendensekretariat - 35032 Marburg

Die Prsidentin
Studierendensekretariat

An die
Krankenkasse

Zentrale
Tel.:
Fax:
E-Mail:

________________________

06421 / 28-20
06421 / 28-22222
06421 / 28-22020
studierendensekretariat@
verwaltung.uni-marburg.de

Betriebs-Nr.: 47885043
Az.:

St. 8.16.05

Marburg, den

Meldung zur Krankenversicherung der Studenten

Frau/Herr _____________________________________ , geboren am: __________
Anschrift: ____________________________________________________________
Matrikel-Nr.:___________ , Versicherten-Nr.:__________________________________
seit _________________ nicht mehr Mitglied der Hochschule (exmatrikuliert).

Philipps-Universitt
Studierendensekretariat
35032 Marburg

Antrag auf Rckzahlung

Name, Vorname

Strae, Haus- Nr.

Matrikelnummer

PLZ, Wohnort

Telefon: (freiwillige Angabe)

(nach der Verwaltungskostenverordnung fr den Geschftsbereich des Ministeriums fr Wissenschaft und

Kunst vom 18. November 2009, GVBI I. S. 448, werden Ihnen 30 Euro nicht erstattet)
Ich beantrage die Rckzahlung von

Rckzahlungsgrund:

Euro, fr das SS/WS

Rcktritt von der Einschreibung

Exmatrikulation

Die Beitrge/Gebhren wurden am

eingezahlt.
Einen Nachweis ber die gezahlten Betrge (z. B. Kopie des Kontoauszugs) habe ich beigefgt.
Die Beantragung der Rckzahlung ist nur innerhalb eines Monats nach Vorlesungsbeginn mglich!
Beizufgen sind die ausgehndigten Studienbescheinigungen, Stammdatenblatt und
Studienausweis! Die Bearbeitung der Rckzahlung kann mehrere Wochen dauern.
Bitte berweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto:
Name des/der Kontoinhaber/in:
Kreditinstitut:

Ort:

IBAN*:

BIC*:
Unterschrift:

Datum:

* IBAN und BIC werden auf der Rckseite der Kreditkarte ausgefhrt oder Kontoauszge.

Deb/Kred/SaKo

UKZ

Nicht von Antragsteller/ in auszufllen!!

KoSt/Projekt VkO
Art der Verwaltungskosten

Betrag

489 000 30

Rckzahlung eines Beitrages fr

Studentenwerk und Studentenschaft

489 000 32

Rckzahlung eines Beitrages fr

Studentenwerk und Studentenschaft