AXA Krankenversicherung AG

50592 Köln

AXA Krankenversicherung, 50592 Köln Ihr Ansprechpartner:

bei Fragen zur Leistungsabrechnung
Telefon: 0221 148-41002
Telefax: 0221 148-41913
E-Mail: service@axa.de

17.03.2022, Seite 1 von 2

Frau
Angela Nelius
Heinrich-Heine-Str. 21
15569 Woltersdorf

Leistungsabrechnung
Kranken-/Pflege-Versicherung Nr.: 001066378D
Unsere Zeichen: KVL-OF5 / I016716

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Sehr geehrte Frau Nelius,

für die eingereichten Unterlagen haben wir die tariflichen Leistungen errechnet. Bitte beachten Sie
gegebenenfalls auch die Rückseite dieses Schreibens. Dort können sich weitere Informationen und
Anmerkungen zu den einzelnen Rechnungspositionen befinden.

Angela Nelius, 22.04.1962

TAGEGELD
Leistungsart Tarif Tagessatz Zeitraum Anzahl Erstattungs- Anmerkung
(EUR) Tage Betrag (EUR)
Krankentagegeld TV 42 90,00 26.02.2022-11.03.2022 14 1.260,00 1
1.260,00

Erstattungsbetrag gesamt 1.260,00

Auszahlungsbetrag gesamt 1.260,00

Auszahlungsbetrag: 1.260,00 EUR

Die Überweisung erfolgt auf das Konto:

IBAN: DE09 xxxx xxxx xxxx xx52 38

BIC: GENODEF1S10
Empfänger: Angela Nelius

AXA Krankenversicherung AG · Colonia-Allee 10 - 20, 51067 Köln · Postanschrift: 50592 Köln · Internet: www.AXA.de
Sitz der Gesellschaft Köln · Handelsregister Köln HR B Nr. 1012 · USt.-Ident-Nr. DE 122786679 · Versicherungsteuernr. 810/V90810030208
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Antimo Perretta · Vorstand: Dr. Thilo Schumacher, Vorsitzender; Beate Heinisch, Kai Kuklinski, Dr. Stefan Lemke,
Dr. Marc Daniel Zimmermann
 AXA Krankenversicherung AG

Schreiben vom 17.03.2022

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Anmerkung 1

Bitte lassen Sie das beigefügte Formular von Ihrem Arzt ausfüllen und senden es uns innerhalb von 14
Tagen zurück.

Freundlich grüßt Sie

Ihre AXA Krankenversicherung AG
 AXA Krankenversicherung AG
50592 Köln

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bei Fragen zur Leistungsabrechnung
Telefon: 0221 148-41002
Telefax: 0221 148-41913
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17.03.2022
Frau
Angela Nelius
Heinrich-Heine-Str. 21
15569 Woltersdorf

Krankentagegeld-Zahlschein
Kranken-/Pflege Versicherung Nr. 001066378
Unsere Zeichen: KVL-OF5 / I016716

für: Angela Nelius, geb. am: 22.04.1962

Ärztliche Bescheinigung
1. Krankheitsbe- Diagnose(n):
zeichnung

2. Stationäre Erfolgte eine Einweisung zur stationären Ja, in der Zeit vom bis
Behandlung Behandlung oder ist eine solche angeraten? Nein
3. a) Zeitraum der Der Patient konnte seine berufliche Tätigkeit in der Zeit
Arbeitsunfähigkeit
vom bis zu %
vom bis zu %
vom bis zu % nicht ausüben.

b) Definition der Für die Beurteilung sind nicht die Bestimmungen des SGB maßgebend. Arbeitsunfähigkeit im Sinne
Arbeitsunfähig- der Versicherungsbedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach
keit medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und
keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.

4. Konsultations- Bitte geben Sie die Konsultationsdaten in obigem Zeitraum (Ziffer 3) an:
daten

5. Voraussichtliche Ja noch Tage / Wochen

weitere Arbeitsun- Ja, auf unabsehbare Zeit
fähigkeitsdauer Nein

Unterschrift Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes

09.2012

(Bitte beachten Sie auch die Rückseite!)

CK550A

Scann-Nr. 740
 001066378

zurücksenden an:
AXA Krankenversicherung AG
50592 Köln

Erklärung des Versicherten

1. Berufliche Ausgeübte berufliche Tätigkeit(en): Änderungen sind anzuzeigen:
Tätigkeit z.B. Arbeitgeberwechsel, Aufgabe der Selbstän-
digkeit, Änderung der Gehaltsfortzahlungsdauer,
Wechsel der Tätigkeit, Rentenantragstellung/
Rentenbezug.
Selbständiger Arbeitnehmer
Freiberufler
2. Die Überweisung auf das bei Ihnen bekannte Konto Bank BIC
soll erfolgen auf nachstehendes Konto
IBAN Konto-Inhaber

3. Ich willige ein, dass mein Krankenversicherer im die für ihn Krankenbesuche und/oder ärztliche
Einzelfall meine Versicherungsunterlagen sowie Untersuchungen durchführen, um die bestehende
medizinische Unterlagen an Dritte weiterleitet, Leistungspflicht überprüfen zu können.

Unterschrift Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

Wichtige Hinweise
1. Dieser Zahlschein muss 14 Tage nach Erhalt 3. Bitte haben Sie Verständnis, dass wir Kranken-
wieder vorgelegt werden. tagegeld bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit
2. Die Kosten für die Erstellung bzw. Ausfüllung nur bis zu dem Zeitpunkt anweisen, an dem Ihr
des Zahlscheins gehen zu Lasten des Versiche- Arzt den Zahlschein bestätigt hat. Zusammen
rungsnehmers. mit der Leistungsabrechnung erhalten Sie dann
einen neuen Vordruck, auf dem die Fortdauer
09.2013

bestätigt werden kann.

CK550B