AXA Krankenversicherung AG

50592 Köln

AXA Krankenversicherung, 50592 Köln Ihr Ansprechpartner:

Frau Dudacy
Ihr Zahnteam
Telefon: 0221 148-32832
Telefax: 0221 148-41913
E-Mail: service@axa.de

Herrn 24.11.2023, Seite 1 von 3

Dimitri Rubinstein
Mittlerer Kuhberg 37
89077 Ulm

Leistungsabrechnung
Kranken-/Pflege-Versicherung Nr.: 001009089L
Unsere Zeichen: KVL2-K06 / I082694

Sie finden nicht alle Ihre Belege in dieser Leistungsabrechnung wieder? Bitte haben Sie
noch etwas Geduld. Wir informieren Sie zu den weiteren Belegen in einem separaten Brief
oder mit einer der nächsten Abrechnungen.

Sehr geehrter Herr Rubinstein,

für die eingereichten Unterlagen haben wir die tariflichen Leistungen errechnet. Bitte beachten Sie
gegebenenfalls auch die Rückseite dieses Schreibens. Dort können sich weitere Informationen und
Anmerkungen zu den einzelnen Rechnungspositionen befinden.

Dimitri Rubinstein, 18.11.1975

KOSTENBELEGE
Name/Leistung Tarif/Stufe Beh- An- Rechnungs- Ablehnungs- Erstattungs- Anmerkung
Jahr zahl Betrag (EUR) Betrag (EUR) Betrag (EUR)
Wagner
Zahnbehandlung gesamt 2023 1.416,45 124,30 1,2,3,4
Zahnbehandlung ZB ZPRO 2023 63,96 63,96
Zahnersatz ZE ZPRO 2023 107,05 107,05
Material-/Labork. ZE ZPRO 2023 419,65 419,65
Implantate ZE ZPRO 2023 701,49 701,49
1.416,45 1.292,15

Der Erstattungssatz bei zahnärztlicher Behandlung beträgt

für das Jahr 2023 100 %.

Erstattungsbetrag gesamt 1.292,15

Auszahlungsbetrag gesamt 1.292,15

AXA Krankenversicherung AG · Colonia-Allee 10 - 20, 51067 Köln · Postanschrift: 50592 Köln · Internet: www.AXA.de
Sitz der Gesellschaft Köln · Handelsregister Köln HR B Nr. 1012 · USt.-Ident-Nr. DE 122786679 · Versicherungsteuernr. 810/V90810030208
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Antimo Perretta · Vorstand: Dr. Thilo Schumacher, Vorsitzender; Dr. Karsten Dietrich, Beate Heinisch, Kai Kuklinski,
Dr. Marc Daniel Zimmermann
 AXA Krankenversicherung AG

Schreiben vom 24.11.2023

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Auszahlungsbetrag: 1.292,15 EUR

Die Überweisung erfolgt auf das Konto:

IBAN: DE22 xxxx xxxx xxxx xx53 75

BIC: HELADEF1822
Empfänger: Dimitri Rubinstein

Anmerkung 1

Ablehnungsbetrag: 124,30 EUR

Wir können Ihnen die Ziffer 4005a und 2675 leider nicht erstatten. Diese Leistung ist Bestandteil der
Hauptleistung und kann daher nicht separat berechnet werden.

Anmerkung 2

Sie haben Versicherungsschutz für zahnärztliche prothetische sowie funktionsanalytische

und -therapeutische Leistungen. Voraussetzung ist: Wir konnten schon vor Beginn der Behandlung den
Kostenvoranschlag Ihres Zahnarztes prüfen und Sie über unsere Leistung informieren - andernfalls beteiligen
wir uns mit 50 % der tariflichen Leistungen an den erstattungsfähigen Kosten. So ist es in Ihrem versicherten
Tarif vereinbart.

Obwohl uns der Kostenvoranschlag nicht vorlag, erstatten wir Ihnen freiwillig die Kosten entsprechend Ihres
Tarifs. Wir tun dieses ohne einen Rechtsanspruch anzuerkennen. Bitte beachten Sie: Es handelt sich hier um
eine einmalige Ausnahme.

Unsere Bitte für die Zukunft: Senden Sie uns immer vorher einen Kostenvoranschlag Ihres Zahnarztes, damit
Ihnen keine Nachteile entstehen.

Anmerkung 3

WICHTIG: Bitte beachten Sie, dass wir aus Ihrem Tarif während der gesamten Vertragslaufzeit maximal 4
Implantate ODER Teleskopkronen erstatten können. Mit Rechnungseingang sind dann also 50 % dieser
Leistung ausgeschöpft.
 AXA Krankenversicherung AG

Schreiben vom 24.11.2023

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Anmerkung 4

Das Ausstellen eines Heil- und Kostenplans ist keine medizinisch notwendige Behandlung. Die Kosten dafür
können wir Ihnen deshalb nicht erstatten.

Wir sind Ihnen entgegengekommen und haben Ihnen die Kosten erstattet. Bitte reichen Sie den Heil- und
Kostenplan nach, damit wir diesen prüfen können. Dann können wir Ihnen vor Beginn der weiteren
Behandlung mitteilen, ob und in welchem Umfang wir uns an den Kosten beteiligen.

Freundlich grüßt Sie

Ihre AXA Krankenversicherung AG

AXA Krankenversicherung AG · Colonia-Allee 10 - 20, 51067 Köln · Postanschrift: 50592 Köln · Internet: www.AXA.de
Sitz der Gesellschaft Köln · Handelsregister Köln HR B Nr. 1012 · USt.-Ident-Nr. DE 122786679 · Versicherungsteuernr. 810/V90810030208
Vorsitzender des Aufsichtsrats: Antimo Perretta · Vorstand: Dr. Thilo Schumacher, Vorsitzender; Dr. Karsten Dietrich, Beate Heinisch, Kai Kuklinski,
Dr. Marc Daniel Zimmermann