Barmenia, 42094 Wuppertal

Herrn Ihren Vertrag betreut:

Younes Bouanan Concret

Lorenz-Görtz-Str. 59 Eckendorfer Str. 2-4
33609 Bielefeld
41238 Mönchengladbach
Telefon: (0521) 66960
Telefax: (0521) 66968

28.03.2021
Ihre Krankenversicherung
02 663 901 L 00

Sehr geehrter Herr Bouanan,

Sie haben sich für die Barmenia als Ihren Versicherungspartner entschieden. Für dieses Vertrauen danken wir
Ihnen. Sie erhalten hiermit Ihre Vertragsunterlagen sowie einige Informationen, die für Sie wichtig sein können.

Unsere Mitarbeiter stehen Ihnen jederzeit in allen Versicherungsfragen zur Verfügung. Die verschiedenen Möglich-
keiten, uns zu erreichen finden Sie auf der nächsten Seite. Wir freuen uns, wenn wir Ihnen helfen können.

Die fälligen Beiträge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000003619153 und der Gläubiger-ID
DE38ZZZ00002227957 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoin-
haber.

Mit der Barmenia haben Sie den richtigen Partner gewählt. Sollte die Zusammenarbeit trotz aller Bemühungen aber
einmal nicht Ihren Vorstellungen entsprechen, sagen Sie es uns. Ihre Anregungen werden uns anspornen, unseren
Service weiter zu verbessern.

Wenn Sie Fragen haben oder Ihr Bedarf sich ändert, sprechen Sie bitte Ihren persönlichen Betreuer an. Oder rufen
Sie einfach an: Die Barmenia-Kundenbetreuung erreichen Sie unter der Rufnummer 0202 438 3444 montags bis frei-
tags von 08:00 bis 20:00 Uhr und samstags von 09:00 bis 15:00 Uhr.

Freundliche Grüße

ppa. Thomas Thomsen

Barmenia-Vertragsservice

Barmenia-Allee 1 L 42119 Wuppertal L www.barmenia.de

Barmenia Krankenversicherung AG Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) L Frank Lamsfuß L Ulrich Lamy L Carola Schroeder L Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. h. c. Josef Beutelmann
Rechtsform des Unternehmens: Aktiengesellschaft L Sitz: Wuppertal L Amtsgericht Wuppertal HRB 28475 L Steuernummer 132/5906/1571
Voller Überblick über Ihre Verträge, Ihren Schriftwechsel und Online-Services finden Sie im Online-Kundencenter.
Jetzt anmelden unter: www.meine-barmenia.de

Barmenia RechnungApp für iOS und Android

Reichen Sie alle Rechnungen, Rezepte und Verordnungen einfach und digital ein und sparen Sie Zeit
und Porto. Barmenia RechnungsApp auf Ihr Smartphone laden, Rechnung scannen und absenden -
fertig! Infos und Download unter: www.rechnungsapp.barmenia.de oder einfach QR-Code scannen
und App direkt installieren.

Unsere aktuellen Hinweise zum Datenschutz finden Sie unter: datenschutz.barmenia.de

Vertragsunterlagen
zur Krankenversicherung Nr. 02 663 901 L 00

Ihren Vertrag betreut Ihr Kundenservice

Concret Über die betreuende Stelle hinaus können Sie unseren

Eckendorfer Str. 2-4 Kundenservice in der Hauptverwaltung Wuppertal anrufen,
33609 Bielefeld den Sie unter der Nummer 0202 438 3444 erreichen:
Telefon: (0521) 66960 Montag bis Freitag von 08:00 bis 20:00 Uhr
Telefax: (0521) 66968 und Samstag von 09:00 bis 15:00 Uhr

Hauptverwaltung E-Mail: info@barmenia.de

Barmenia Krankenversicherung AG www.barmenia.de
Barmenia-Allee 1
Ihr Leistungsservice
42119 Wuppertal
0202 438 00 Um die Abrechnung Ihrer Belege zu beschleunigen, nutzen
Sie bitte die RechnungsApp oder einen Leistungsauftrag.
Gehen Sie hierzu auf www.barmenia.de in die Rubrik "Ser-
vice" und klicken unter "Krankenversicherung".

Ansonsten steht Ihnen in Leistungsfragen die folgende Ser-

vicestelle zur Verfügung:
Barmenia Krankenversicherung AG
Barmenia Kundenbetreuung
Barmenia-Allee 1
42119 Wuppertal
0202 438 44440

Ihre Barmenia Mediline

Ihr Gesundheitsservice, die Barmenia Mediline,

- beantwortet allgemeine medizinische Fragen,
- berät in Fragen zur Gesundheitsförderung und zur
- Gesunderhaltung,
- nennt Ihnen auf Wunsch Behandler in Ihrer Nähe.

Die Beratung umfasst allgemeine Informationen und ersetzt

natürlich nicht die notwendige ärztliche Konsultation.
Die Barmenia Mediline freut sich auf Ihren Anruf - rund um
die Uhr, an 365 Tagen im Jahr.
0202 438 44888
Versicherungsschein

Versicherungsnehmer: Krankenversicherung

02 663 901 L 00

Herrn 28.03.2021, Seite 1 von 3

Younes Bouanan Vertragsstand: 01.04.2021
Lorenz-Görtz-Str. 59
Versicherer:
41238 Mönchengladbach
Barmenia
Krankenversicherung AG
Hauptverwaltung
Barmenia-Allee 1
42119 Wuppertal

Vom 01.04.2021 an ist folgende Krankenversicherung vereinbart:

Versicherungsschutz Tarif Beitrag EUR

Younes Bouanan, geb. am 12.01.1979

Mehr Zahn 100 ZAHN1H 33,70

Mehr Zahnvorsorge Bonus ZAHNVB 9,00
Gesamtbeitrag 42,70

Höhe der zu zahlenden Beiträge:

Gesamtbeitrag 42,70

Es handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/1571).

Wichtige Hinweise

Beginn des Versicherungsjahres

Der Vertragsbeginn und damit der Beginn des ersten Versicherungsjahres ist der 01.04.2021.

Hinweise zum Inhalt des Vertrages

Der Versicherer übernimmt den Versicherungsschutz für die im Versicherungsschein genannten Personen.
Inhalt des Versicherungsvertrages und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus diesem Versicherungs-
schein, den vereinbarten Tarifen mit Tarif- und Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften;
maßgebend ist ferner der Versicherungsantrag.
Besondere Vereinbarungen sind nur dann Vertragsinhalt, wenn sie im Versicherungsschein vermerkt sind. Mündliche
Nebenabreden haben keine Gültigkeit.

Abschriften

Der Versicherungsnehmer kann jederzeit auf seine Kosten Abschriften der Erklärungen fordern, die er mit Bezug auf
den Versicherungsvertrag abgegeben hat.

Widerrufsbelehrung nach § 8 Abs. 2 Nr. 2 Versicherungsvertragsgesetz

Widerrufsrecht

Barmenia-Allee 1 L 42119 Wuppertal L www.barmenia.de

Barmenia Krankenversicherung AG Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) L Frank Lamsfuß L Ulrich Lamy L Carola Schroeder L Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. h. c. Josef Beutelmann
Rechtsform des Unternehmens: Aktiengesellschaft L Sitz: Wuppertal L Amtsgericht Wuppertal HRB 28475 L Steuernummer 132/5906/1571
 Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B.

Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbe-

stimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach

§ 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informati-

onspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.

Der Widerruf ist zu richten an:

Barmenia

Krankenversicherung AG

Barmenia-Allee 1

42119 Wuppertal

Fax 0202 438 2929

E-Mail info@barmenia.de

Widerrufsfolgen

Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die

Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Ver-

sicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum

Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Be-

trag in Höhe der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/30 des

Monatsbeitrages. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach

Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der

wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen

(z. B. Zinsen) herauszugeben sind.

Besondere Hinweise

Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch

von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.

Ende der Widerrufsbelehrung.

Barmenia Krankenversicherung AG
DER VORSTAND

Dr. Andreas Eurich Ulrich Lamy

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Umfang des vereinbarten Versicherungsschutzes Tarif

Mehr Zahn 100 ZAHN1H

Zahnersatz
Mehr Zahnvorsorge Bonus ZAHNVB
Zahnbehandlung und Zahnprophylaxe

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SEPA-Lastschriftmandat

28.03.2021

Zahlungsempfänger

Barmenia Krankenversicherung AG, Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE38ZZZ00002227957
Mandatsreferenz: 100000003619153

Einzelmandat für wiederkehrende Zahlungen zu dem Vertrag

Versicherungsnummer: 002663901L00
Versicherungsnehmer: Herrn
Younes Bouanan
Lorenz-Görtz-Str. 59
41238 Mönchengladbach

Erklärung des Zahlungspflichtigen

Hiermit ermächtige ich den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zu-
gleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungspflichtiger/Versicherungsnehmer

Kontoinhaber: Bouanan, Younes

Straße und Hausnummer:
Postleitzahl und Ort:
IBAN:
BIC:
Name des Kreditinstituts:
Lorenz-Görtz-Str. 59
41238 Mönchengladbach
DE56100100100289985118
PBNKDEFFXXX
Postbank Ndl Deutsche Bank

Der Zahlungsempfänger versendet spätestens einen Tag vor dem ersten Abruf eine Mitteilung über Abbuchungsbe-
trag und Fälligkeitstermine.

Datum

28.03.2021

Dieses SEPA-Mandat ist ohne Unterschrift gültig, da es Online erteilt wurde.

Barmenia-Allee 1 L 42119 Wuppertal L www.barmenia.de

Barmenia Krankenversicherung AG Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) L Frank Lamsfuß L Ulrich Lamy L Carola Schroeder L Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. h. c. Josef Beutelmann
Rechtsform des Unternehmens: Aktiengesellschaft L Sitz: Wuppertal L Amtsgericht Wuppertal HRB 28475 L Steuernummer 132/5906/1571