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N° PF 714988711 / AAF/ 8409w / 262401730 Orléans, le 03 /06 /2016

Dieser vorschlag erstreckt sich unter vorbehalt der annahme durch den normalen bedingungen ihrer akte nicht
der versicherer und kann geändert werden, entsprechend der studie, die medizinische, berufliche und sportliche
ordner. Darüber hinaus wird dieses angebot ist gültig bis zum ende der rückzahlung der monatsrate des kredits .

Dieses formular versicherung muss sorgfältig auszufüllen in druckbuchstaben und unterzeichnet für die
validierung.
Name :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vorname :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Datum und Ort der geburt:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Vollständige Adresse :..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon :.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Beruf :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Motiv Kredit:.………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Kreditbetrag:..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Art der eintragung:.……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Unterschrift des kunden Für die Versicherungsgesellschaft

Die Generaldirektion der Versicherung

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