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Leistungen 6.4/7.9 TPZ 1-10 Alexandra Funk Diverse Tutoren A(2)59 30.

November 2011

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Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung ( 11 SGB V)


Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen werden in fnf verschiedene Leistungsarten aufgeteilt. 1.Leistungen zur Verhtung von Krankheiten und deren Verschlimmerung, sowie zur Empfngnisverhtung und Schwangerschaftsabbruch ( 20 bis 24b SGB V) 2.Leistungen zur Frherkennung von Krankheiten ( 25 & 26 SGB V) 3. Leistungen zur Behandlung von Krankheiten ( 27 bis 52, 55 & 60 SGB V) 4.Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ( 40-43a SGB V) 5.Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft ( 195 bis 200 b RVO) Die Einteilung der Leistung erfolgt in verschiedenen Sparten. Beschaffenheit:

SOZIALLEISTUNGEN Naturalleistungen ( Dienst & Sachleistungen) Geldleistungen ( zB Kostenerstattung)

Rechtsgrundlage

Rechtsnatur

Regelleistung ( --> Regelung im SGB V) Mehrleistung ( --> Satzungsregelung der AOK-BW)

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ber die

Rechtsanspruchsleistung ( Anspruch auf... 38 SGB I) Ermessungsleistung ( die Krankenkasse kann... --> wenn in Satzung aufgenommen, Anspruchsleistung... Umfang der HauHi zB 2.)

bersicht

verschiedenen Leistungen Verhtung von Krankheiten:


Schutzimpfungen Zahnprophylaxe Selbsthilfe Frderung Schwangerschaftsabbruch BGM Mutter-Kind-Kur Sterilisation Rckentraining

Leistungen zur Frherkennung


CheckUp 35 Krebsvorsorge Kinder & Jugenduntersuchungen

Leistungen zur Behandlung von Krankheiten


Krankengeld / Kinderkrankengeld DMP Hausarztprogramm Heilmittel Hilfsmittel rztliche Zweitmeinung Arzneimittel Krankenhausaufenthalt Arztbesuch Knstliche Befruchtung

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

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Rehabilitationssport Rehabilitationskuren

Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft


Mutterschaftsgeld Haushaltshilfe Schwangerschaftsgymnastik Hebamme stationre Entbindung husliche Pflege Verbnde

Diverse Definitionen
Versicherungsfall: Ereignis, bei dessen Eintritt die Leistung der Versicherung zu erbringen sind, bzw. bei dessen Eintritt Anspruch auf Leistungen der Krankenkasse bestehen. Leistungsantrag: Grundstzlich mssen alle Leistungen bei der Krankenkasse beantragt werden. In der Praxis werden allerdings tgliche Dinge, wie Arztbesuch, Apothekenbesuch etc, ohne Genehmigung toleriert. Groe Leistungen wie zum Beispiel Haushaltshilfe oder Rehakuren mssen allerdings im Vorfeld genehmigt werden. Raum fr individuelles Handeln: Die persnlichen Verhltnisse des Kunden, sein Bedarf und seine Leistungsfhigkeit ( unter diese Punkte fllt auch die Religion) mssen von der Krankenkasse bercksichtigt werden ( vgl. 2a SGB V). Qualitt & Wirtschaftlichkeit & Humanitt in der gesetzlichen Krankenkasse: Diese drei Begriffe sollen beim Handeln der Krankenkasse bercksichtigt werden, um ein bestmgliches Preis-Leistungsverhltnis fr Kunden und Krankenkasse herzustellen.

Krebsfrherkennung
Bei Frauen ( 25 Abs 2 SGB V & Abs 4 Satz 2 & 3 SGB V, KFE-RL) Voraussetzungen : Versichert ab Beginn des 20. Lebensjahres ( ab 19. Geburtstag )

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Hufigkeit: 1 mal jhrlich ( kalendarjhrlich) Inhalt: ab 20: klinische und zytologische Untersuchungen des Unterleibs ab 30: Abtasten der Brustdrsen und Lymphknoten ab 50: Mammographie alle 24 Monate Bei Mnnern ( 25 Abs 2, Abs 4 Satz 2 SGB V, KFE-RL) ab 35: Hautkrebsfrherkennung ab 45: Prostata & Hodenkrebsfrherkennung von 50-55: Schnelltest des Stuhls ab 55: zwei Darmspiegelung, jede alle zehn Jahre

Prvention ( 20 SGB V)
eingeteilt in fnf Sparten: Primrprvention: Gesundheitserhaltung Verhinderung von weiteren Krankheiten Sekundrprvention: Frherkennung Fortschreiten von Krankheiten soll verhindert werden Heilung soll Ziel sein ( zB Krebsfrherkennung) Tertirprvention: Soll Verschlimmerung von Krankheit vermeiden weitere Krankheitsausbrche sollen vermieden werden Verhaltensprvention: Vermeidung von gesundheitsschdlichem Verhalten ( zB. Rauchen, Zahnpflege & Essgewohnheiten) Verhaltensprvention: technische, organisatorische & soziale Bedingungen des Umfelds & deren Auswirkungen auf Krankheiten

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Nachgehender Leistungsanspruch ( 19 SGB V)


Grundstzlich gilt: Endet die Versicherung bei Ende einer Beschftigung --> Kein Leistungsanspruch Ausnahme wird gebildet durch den nachgehenden Leistungsanspruch. Es gilt: Wenn eine Mitgliedschaft endet, nach Ende keine neue Erwerbsttigkeit folgt, kein Anspruch auf Familienversicherung besteht und innerhalb eines Monats eine neue Beschftigung nachweislich eintritt, gilt der nachgehende Leistungsanspruch. Das gleiche gilt auch, wenn das Mitglied stirbt und seine Familienversicherten innerhalb eines Monats einen neuen Versicherungsschutz haben werden.

AOK-Curaplan ( DMP 63, 173f, 137g, 266, 267 & 270 SGB V; 14 Satzung AOK BW, 53 Abs. 3 SGB V; 28b-h RSAV)
Der AOK-Curaplan ist eine systematische Behandlung von chronisch kranken Versicherten, um Folgeerkrankungen zu vermeiden und deren Verschlimmerung zu verhindern Der Curaplan soll einen Anstieg der Lebensqualitt herbeifhren und die Versorgung von chronisch Kranken verbessern. Fr diese Krankheitsbilder gibt es den Curaplan: Diabetes mellitus Typ 1 & 2 Asthma & COPD Brustkrebs Koronale Herzerkrankungen Voraussetzung fr die Teilnahme am Curaplan muss die chronische Krankheit selbst sein. Der DMP-Arzt weisst die Krankheit nach und schreibt den Versicherten in das Programm ein.

Schutzimpfungen ( 20d SGV; Anlage SIR; 10 Satzung AOK BW)


Grundstzlich knnen die Kosten fr Schutzimpfungen bernommen werden, solange sie von dem Robert-Koch-Institut als sinnvoll erachtet werden ( Gegenbeispiel: Rotavirenimpfung bei Neugeborenen). Die Impfungen werden allerdings nicht bernommen, wenn es sich um Schutzimpfungen fr

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private Auslandsaufenthalte handelt. Beruflich bedingte Auslandsaufenthalte, die Schutzimpfungen zur Folge haben werden bernommen.

Selbsthilfegruppen ( 20c SGB V)


Versicherte haben Anspruch auf Behandlung in Selbsthilfegruppen. Die gngigsten Problemfelder in Selbsthilfegruppen sind Alkoholmissbrauch, Agressivitt,Drogenmissbrauch & psychische Probleme. Der finanzielle Rahmen betrgt 2011 0,57 EUR pro Versicherten im Jahr.

Gruppen- & Individualprophylaxe ( 21, 22 SGB V)


Gruppenprophylaxe wird hauptschlich im Kindergarten- und Grundschulalter angewendet, bis zum Alter von 11 Jahren (Zahnbehandlung in Gruppen). Die Individualprophylaxe richtet sich ab dem Alter ab 12 und stellt die jhrliche Zahnkontrolle beim Zahnarzt da. Beide Behandlung haben eine vorbeugende Manahme zum Ziel, um Zahnkrankheiten vorzubeugen.

Check-Up 35 ( 25 SGB V)
Versicherte ab 35 Jahren Alle 2 Jahre ( Im Hausarztprogramm jhrlich) Frherkennung von Herz-Kreislauferkrankungen, Nierenerkrankungen & Diabetes

IGe-Leistungen
IGe-Leistungen, sind Leistungen vom Arzt, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehren. Sie mssen somit privat bezahlt werden. Der Manager-Check wre zum Beispiel eine IGeL.

rztliche Behandlung

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1) 28 Absatz 1 SGB V & 27 Absatz 1 Satz 2 SGBV: Die rztliche Behandlung im Rahmen der vertragsrztlichen Versorgung umfasst die Ttigkeit des Arztes, die zur Verhtung, Frherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der rztlichen Kunst ausreichend ntig sind. Zur rztlichen Behandlung gehrt auch die vom Arzt zugeordnete und von ihm zu verantwortende Hilfeleistung anderer Personen. Aber: RdSchr 88c zu 28 Tit 4.1: Heilpraktiker sind nicht berechtigt, rztliche Behandlungen zu erbringen. 2) 73 Absatz 2 SGB V; 2 BMV- Die vertragsrztliche Versorgung umfasst zum Beispiel: rztliche Behandlung Verodnung von Arznei-, Verbands-, Hilfs- & Heilmitteln Ausstellen von Bescheinigungen fr den MDK Ausstellung von AUs 3) 73 Absatz 2 SGB V ( 3 Absart 2 BMV-) zur vertragsrztlichen Versorgung gehrt nicht zB. das Ausstellen von Bescheinigungen fr den Arbeitgeber, Privatversicherungen, andere Kostentrger oder das Ausstellen von Leichenschauscheinen, sowie Einstellungs- und Eignungstests. 4) Die Vertragsrztliche Vesorgung ( 73 Absatz 1 & 1a SGB V) Die vertragsrztliche Versorgung unterteilt sich in Haus- und Fachrzte. Hausrzte sind allgemein Mediziner, Internisten und Kinderrzte. Fachrzte knnen nur mit einer berweisung vom Hausarzt in Anspruch genommen werden ( 24 Absatz 1 Satz 1, Absatz 2, Absatz 3 BMV-) 5) 76 Absatz 1 Satz 1 SGB V Unter den zugelassenen rzten, besteht die freie Arztwahl. In Notfllen drfen auch andere rzte in Anspruch genommen werden ( 76 Absatz 1 Satz 2 SGB V) Eventuelle Mehrkosten sind von dem Versicherten zu tragen (zB Fahrtkosten vgl. 76 Absatz 2 SGB V) 6) 76 Absatz 3 Satz 1 & 2 SGB V innerhalb eines Kalendervierteljahres kann der Arzt/ Zahnarzt gewechselt werden. Dies gilt allerdings nur bei Vorlage eines wichtigen Grundes ( Vertrauensverlust, Umzug etc.) 7) Durch Vorlage der KV-Karte ( 15 Absatz 2 SGB V) vor der Behandlung wird die Berechtigung fr die Behandlung nachgewiesen. In dringenden Fllen kann die Versichertenkarte auch nachgereicht werden ( 15 Absatz 5 SGB V) Besondere Regelung: 18 Absatz 8 & 9 BMV-

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Die gesetzliche Zuzahlung ( 61 SGB V; 43b SGB V)


Versicherte ab 18 Jahren mssen fr jede 1. Inanspruchnahme pro Quartal eine Zuzahlung leisten ( 10 EUR). Dies gilt sowohl bei rzten, Zahnrzten, Psychotherapeuten und dem rztlichen Notdienst. Keine Zuzahlung leisten: Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs Von der Zuzahlung Befreite ( 62 SGB V) berweisung im gleichen Quartal eingeschriebene DMP-Teilnehmer beim DMP-Arzt Versicherte bei Gesundheitsuntersuchungen Schutzimpfungen zahnrztliche Kontrolle Schwangerschaftsvorsorge beim 2.3.4...x. Besuch im Quartal

Die elektronische Gesundheitskarte ( eGK 291a SGB V)


Ziele der elektronischen Gesundheitskarte: Qualitt und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Behandlung sollen verbessert werden Die Rechte des Versicherten sollen gestrkt werden Verwaltungsvorgnge sollen erleichtert werden Finanzielle Schden durch Kartenmissbrauch sollen reguliert werden Die Einfhrung der elektronischen Gesundheitskarte erfolgt zunchst ohne Online-Funktion im Offline-Modus. Sie hat allerdings folgende Neuerungen: Lebenslang gltige 10stellige KV-Nummer (X000000000) Verpflichtend anzubringendes Foto mit Mikro-Chip standartmige EHIC neues Design Sind alle Versichete mit der eGK versorgt, folgt das Online-Rollout. Die Vorteile der eGk im Online-Modus sind folgende: online Mitgliedschaftsprfung neue Versichertendaten Kartensperrung Notfalldatensatz eArztbrief eFallkarte

Die kassenrztliche Vereinigung und die vertraglichen Beziehungen zum Vertragsarzt

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( 76 Absatz 4 SGB V, 611 ff BGB; 96 Absatz 1 & 2 Satz 1 SGB V, 95 Absatz 2 Satz 1-3, 95a Absatz 1 & 2 Satz 1 SGB V, 99 Absatz 1 SGB V, 95 Absatz 3 SGB V, 87 Absatz 1 und Absatz 2 Satz 1 SGB V)
Vertragsrzte sind freiberuflich ttig ( selbststndig). Sie erfllen eine ffentliche Aufgabe, das Arzt-Patient-Verhltnis ist jedoch privat. Um als Vertragsarzt ttig werden zu knnen, bedarf es einer Zulassung der KV. Die Zulassung wird vom Zulassungsausschuss entschieden, der sowohl von Vertretern der KV und der Krankenkassen besetzt ist. Der Arzt beantragt die Eintragung ins Arztregister der KV. Voraussetzung dafr ist die staatliche Zulassung des rztlichen Berufs und eine allgemeinmedizinische Weiterbildung oder einer Facharztweiterbildung. Die Zulassung wird fr einen Vertragsarztsitz und fr eine Arztbezeichnung beantragt. Hat ein Arzt die Zulassung erhalten, wird er ordentliches Mitlied der KV und ist berechtigt an der vertragsrztlichen Versorgung teilzunehmen. Die Vertragsrzte knnen die Leistungen, die sie erbracht haben nicht direkt mit der Krankenkasse abrechnen sondern tun das ber die KV. Dafr gibt es fr jede Leistung einen einheitlichen Bewertungsmastab ( EBM) Leistungen, die nicht im EBM angefhrt werden, drfen von KV nicht abgerechnet werden. Der EBM nennt keine Eurobetrge sondern nur Punktwerte. Die Vergtung ergibt sich aus dem EBM x regional vereinbarten Punktwert. Die Abrechnung erfolgt quartalsweise.

Die KV und die vertragsrztlichen Beziehungen zur AOK ( 77 Absatz 5, 77 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 Satz 1, 79 Absatz 1, 75 Absatz 1 Satz 1 & 2, 75 Absatz 2, 81 Absatz 5, 106 & 106a SGB V)
Die Versicherten erhalten zwar Leistungen vom Vertragsarzt, der ist allerdings nicht Partner der AOK. Dies ist die KV. Die KV ist eine Selbstverwaltung wie die AOK, sie besitzt einen Hauptamtlichen Vorstand und eine Vertreterversammlung ( wie AOK-Bezirksrat). Die KV hat die Rechte der Vertragsrzte gegenber den Krankenkassen wahrzunehmen, aber auch die Vertragsrzte zu berwachen. Desweiteren bilden sie die

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Disziplinarhoheit. Die KV ist bei der Zulassung von rzten beteiligt, verteilt die rztliche Gesamtvergtung und fhrt die Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprfungen durch.

Krankenhausbehandlung ( 39 SGB V)
Die erste Voraussetzung fr die bernahme einer vollstationren Krankenhausbehandlung ist, dass der Versicherte sich zum einen in einem zugelassenen Krankenhaus behandeln lsst. zugelassene Krankenhuser nach 108 SGB V: Uni-Kliniken Plankrankenhuser Vertragskrankenhuser (AOK-Kliniken) Die zweite Voraussetzung fr eine stationre Behandlung ist die Notwendigkeit einer solchen Behandlung nach Prfung des Krankenhauses, da das Behandlungsziel nicht durch teilstationre, vor- und nachstationre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann. Es muss also eine Verordnung bestehen.

Formen der Krankenhausbehandlung ( 115 a & b SGB V)


teilstationr ambulant vor- & nachstationr stationr

Was umfasst die Krankenhausbehandlung?


Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit fr die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere die rztliche Behandlung,

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Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; ( 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V)

Freie Krankenhauswahl ( 39 Absatz 2 SGB V)


Wird eine Krankenhausbehandlung verordnet, werden immer die zwei nchsten Krankenhuser auf der Verordnung angegeben. Whlt ein Versicherter ohne zwingenden Grund ein anderes Krankenhaus, knnen ihm die Mehrkosten auferlegt werden, zB die Fahrtkosten. ( Zwingender Grund wre zB die religise Zugehrigkeit)

Zuzahlungen ( 39 Absatz 4 Satz 1 SGB V i.V.m. 61 Satz 1 SGB V, 43b Absatz 3 SGB V, RdSchr 03o zu 39 SGB V Titel 1)
Pro Kalendertag zahlen Versicherte ab 18 Jahren 10 Euro Zuzahlungen. Maximal ist die Zuzahlung jedoch auf 280 Euro, also 28 Kalendertage begrenzt. Die Zuzahlungspflicht wird jeweils zu Beginn der Krankenhausbehandlung an gerechnet. Die Zuzahlung wird dem Versicherten entweder in Rechnung gestellt oder ist direkt im Krankenhaus zu leisten.

Private Zusatzversicherungen der AOK Baden-Wrttemberg


AOK-JuniorPlus AOK YoungLine AOK-KlinikPrivat 1 & 2 AOK-KH Krankenhaustagegeld

DRG-Berechnung ( diagnosis related groups)


DRGs sind diagnose- und prozeduororienterte Fallpauschalen ( gleiche Leistung = gleicher Preis). Die Einfhrung dieser Vergtung gilt fr alle allgemeinen Krankenhausleistungen mit Ausnahme der Einrichtungen fr Psychosomatik und Psychotherapie ( 17b Absatz 1 KHG) Seit dem 01.01.2011 enthlt der DRG-Katalog 1194 verschiedene Fallpauschalen. Der Preis fr eine medizinische Leistung wird vom Krankenhaus berechnet. Im DRG Katalog gibt es fr die erbrachte Leistung einen Basisfallwert (Basispreis). Dieser Basisfallwert wird mit einer Bewertungsrelation multipliziert, die die Schwere

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der Behandlung ausdrckt. Der Wert ist dann der Kostenwert der Behandlung, die noch einmal vom CC Krankenhaus geprft wird.

Arznei- und Verbandmittel 31 SGB V sowie AMR


Arzneimittel sind Mittel, die durch Einnehmen, Einspritzen, Einreiben oder Einatmen berwiegend von innen auf den Krper einwirken (zB. Tabletten). Verbandmittel sind Mittel aus Textilien oder hnlichen Materialien, die dazu dienen Wunden zu bedecken oder Salben zu fixieren. Harn- und Blutteststreifen enthalten chemisch-physikalisch wirkende Substanzen, die beim Vermischen mit Harn oder Blut bestimmte Krperzustnde anzeigen. Voraussetzungen fr die Kostenbernahme von Arzneimitteln: apothekenpflichtiges Arzneimittel mssen verodnungsfhig sein Arzt hat sich von Zustand des Versicherten berzeugt AOK-Versicherung Von der Versorgung ausgeschlossene Arzneimittel nach 34 SGB V: nicht verschreibungspflichtige Medikamente ( gilt nicht fr Kinder bis zum 12. Lebensjahr und Kindern mit Entwicklungsstrung bis zum 18. Lebensjahr) Arzneimittel zur Anwendung bei Erkltungskrankheiten und grippalen Infekten Mund- und Rachentherapeutika Abfhrmittel Medikamente gegen Reisekrankheit Medikamente zur Steigerung der Lebensqualitt ( Ditpillen und Viagra) Haarwuchsmittel

Festbetrge von Arzneimitteln 35 SGB V sowie AMR


Festbetrge gibt es bei Arzneimitteln mit der gleichen Wirkung oder dem gleichen Wirkstoff. Der GKV-Spitzenverband verabschiedet dann fr die betroffenen Medikamente einen festen Betrag, den die Krankenkasse an dem Medikament zahlt. Die Konsequenz daraus ist eine Verstrkung des Wettbewerbs und eine Steigerung des Kostenbewusstseins der Versicherten.

Zuzahlungen bei Arzneimitteln 31 Absatz 3 SGB V i.V.m. 61 Satz 1 SGB V sowie AMR

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Bis auf Blut- und Harnteststreifen mssen Versicherte ab 18 Jahren eine Zuzahlung leisten. Die Zuzahlung setzt sich aus 10% der Kosten, mindestens 5, jedoch maximal 10 Euro zusammen. Der Versicherte muss allerdings nie mehr als das Medikament selbst zahlen. Allerdings ist bei Medikamenten mit Festbetrgen keine Zuzahlung zu leisten, wenn der Einkaufspreis ( inklusive Mehrwertsteuer) mehr als 30 % unter dem Festbetrag liegt. Wenn Arzneimittel desweiteren in einem Arzneimittelrabattvertrag sind, kann die Krankenkasse die Zuzahlung ganz, oder um die Hlfte erlassen. In der AOK ist das beim AOK-Hausarztprogramm der Fall. Zusatzversicherung fr Arzneimittel: AOK-MedOnTop

Heilmittel 32 SGB V
Heilmittel sind persnlich zu erbringende medizinische Leistungen, die anders als Arzneimittel, von auen auf den Krper einwirken. Die Heilmittel werden in verschiedene Therapiearten eingeteilt wie zB. physikalische Therapie ( Massage, Krankengymnastik, Elektrotherapie vgl. HMR Tit A III 17.1 ( 17 -26 HeilM-RL)) podologische Therapie ( medizinische Fupflege von Diabetikern vgl. HMR Tit 1 III 17.3 ( 27-29 HeilM-RL)) Stimm-, Sprech- & Sprachtherapie ( Logopdie HMR Tit 1 IV 18 & 19 ( 3034 HeilM-RL)) Ergotherapie ( Beschftigungs- & Arbeitstherapie HMR Tit 1 V 20 ( 35- 41 HeilM-RL)) Versicherte haben Anspruch auf Heilmittelversorgung, wenn sie dafr eine Verordnung vom Hausarzt erhalten haben ( HMR Tit 1 II u Nr 5 bzw 3 HeilM-RL). Desweiteren muss eine medizinische Notwendigkeit fr die Behandlung bestehen. Der Leistungserbringer muss zugelassen sein ( Umkehrschluss 34 SGB V : ausgeschlossene Heilmittel) und es muss eine Versicherung bestehen. Ausgeschlossene Heilmittel sind Manahmen, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen werden kann (zB. Hippotherapie), sowie Manahmen, deren medizinischer Nutzen nicht anerkannt ist, als auch Manahmen, die der persnlichen Lebensfhrung zuzuordnen sind ( zB. Sauna & Schwimmen)

Zuzahlung bei Heilmitteln 32 Absatz 2 SGB V i.V.m. 61 Satz 1 SGB V & RdSchr 03o zu 32 SGB V Tit 2 Beispiel

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Versicherte ab 18 Jahren 10% pro Behandlung & 10 EUR je Verordnung vom Arzt

Fahrtkosten 60 SGB V
Voraussetzung fr eine bernahme von Fahrtkosten ist, dass sie in Verbindung mit einer Leistung der Krankenkasse stehen. Die Krankenkasse muss also Trger der Hauptleistung sein, um die Nebenleistung ( die Fahrtkosten) erstatten zu knnen.

Voraussetz stationre ungen Krankenh ausbehan dlung oder Vorsorgek ur

Rettungsf ahrten, auch bei nicht stationrer Behandlu ng

Krankentr ansport; vorherige Genehmig ung der Krankenk asse muss vorliegen

Fahrten zu ambulante n Operatione n, wenn dadurch stationrer Aufenthalt vermieden oder verkrzt wird Behandlun g ist als Einheit zu sehen 10 % etc bei erster & letzter Fahrt 60 Abs. 2 Satz 1 Nr 4 SGB V

Fahrten zu ambulanter Behandlung in Ausnahmefll en nach vorheriger Genehmigun g der Krankenkass e bei Chemo etc. PS 2& 3 gleich wie 1.

Fahrten zur medizini schen Rehabilit ation

Zuzahlung

10 % min. 5 EUR, max. 10 EUR / Fahrt

Gleich

Gleich

keine Zuzahlu ng

Rechtsgru ndlage

60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V

60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V

60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V&6 Abs 3 KrTrR

60 Abs 1 Satz 3 SGB V i.V.m. 8 KrTrR & Anlage 2

60 Abs 5 SGB V i.V.m. 53 Abs 1 S.2 SGB V

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Art des Transportmittel s Rechtsgrundla ge Hhe der Kostenerstattu ng

ffentliche Verkehrsmittel

Taxi / Mietwagen

Krankenkraftw agen, Rettungswage n

Privater PKW

60 Abs 3 Nr. 1 SGB V

60 Abs 3 Nr. 2 60 Abs. 3 Nr. SGB V 3 SGB V Vertragspreise nach Abzug der Zuzahlung 60 Abs 2 S.2 SGB V

60 Abs. 3 Nr. 4 SGB V 0.20 EUR/km max Kosten, die bei 1-3 entstanden wren

Preis des Taxameter Preis ffentlichen nach Abzug der Verkehrsmittels Zuzahlung , so gnstig wie mglich, nach Abzug der Zuzahlung

Haushaltshilfe 38 SGB V
Voraussetzungen fr eine Haushaltshilfe nach 38 SGB V sind zunchst eine gltige Versicherung. Die Weiterfhrung des Haushalts ist nicht mglich, da die Haushaltsfhrende Person durch eine Leistung der Krankenkasse ( zB Krankenhausbehandlung) an der Haushaltsfhrung verhindert ist und eine weitere im Haushalt lebende Person, kann den Haushalt nicht weiterfhren. Weiterhin muss ein Kind im Haushalt leben, dass das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die Dauer der Haushaltshilfe wird fr die Dauer der Hauptleistung gezahlt.

Zuzahlung bei Haushaltshilfe 38 Abs 5 i.V.m. 61 Satz 1 SGB V


Versicherte ab 18 zahlen pro Kalendertag 10% der tglichen Kosten der Haushaltshilfe, mindestens 5 EUR, maximal 10 EUR.

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38 Absatz 2 SGB V i.V.m 11 Satzung AOKBW (http://www.aok.de/assets/media/badenwuerttemberg/satzung-54-aenderung-stand26-11-2011.pdf)


Die Voraussetzung fr eine Haushaltshilfe der AOK sind hnlich der der gesetzlichen Krankenkassen im allgemeinen. Folgende Voraussetzungen mssen erfllt sein: eine gltige Versicherung muss bestehen Weiterfhrung des Haushalts ist nicht mglich, auf Grund einer akuter schweren Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit eine medizinisch notwendige Begleitperson fhrt den Haushalt eine andere im Haushalt lebende Person kann den Haushalt nicht weiterfhren Die Dauer der Haushaltshilfe ist in der Satzung der AOK-BW geregelt. 11 Satz 1 Nr. 1 Satzung AOK BW: 4 Wochen 11 Satz 1 Nr. 2 Satzung AOK BW: 52 Wochen 11 Satz 2 Satzung AOK BW: in begrndeten Ausnahmefllen auch lnger Die Zuzahlung ist die gleiche wie bei den anderen gesetzlichen Krankenkassen auch (siehe oben.).

Mglichkeit der Sachleistung d.h. Die GKV erbringt die Leistung der Haushaltshilfe selbst, indem sie einen Auftrag erteilt an Diakonie, Caritas, Dorfhelferinnen usw. ( 132 Absatz 1 Satz 2 SGB V)

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Gegenstand der Leistung oder Mglichkeit der Inanspruchnahme

Kostenerstattung fr selbst beschaffte Ersatzkraft nach 38 Absatz 4 SGB V, RdSchr 88c zu 38 Tit 5 & AOK-Handlungsgrundlage 1. Mglichkeit: Ersatzkraft, die nicht verwandt oder verschwgert ist (zB. Nachbarn, Freundin, Verwandte & Verschwgerte ab 3. Grad) wird vom Versicherten selbst beauftragt. Bezahlung wird auf 2,5% der monatlichen Bezugsgre gerechnet ( 18 Abs. 1 SGB IV) 64 EUR tglich, maximal 8 Stunden am Tag = 8 Euro Stundenlohn Mglichkeit: Verdienstausfall ( Hufigste Methode) Verdienstausfall einer im Haushalt lebenden Person wird von der AOK nach der Handlungsgrundlage erstattet. Maximal 90 % des tglichen Nettoarbeitsentgelt, begrenzt auf 84,63 am Tag, werden abzglich Zuzahlung bezahlt 3. Mglichkeit Ersatzkraft verwandt oder verschwgert bis zum 2. Grad grundstzlich ist eine Bezahlung von Verwandten ausgeschlossen, jedoch kann ein Verdienstausfall oder eventuell entstandene Fahrtkosten bernommen werden,abzglich der gesetzlichen Zuzahlung vgl. 38 Abs. 4 SGB V; RdSchr 88c zu 38 SGB V Tit. 5.3.1 4. Mglichkeit a) c) Betreung der Kinder auerhalb des Haushalts im Kinderhort ( RdSchr 88c zu 38 SGB V Tit. 5.4) b) bei Verwandten : siehe Mglichkeit 3 Bei Nachbarn und Bekannten: Siehe Mglichkeit 1 Hinweise fr die Praxis im AOK-KundenCenter:

2.

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In Haushalten ohne Kinder, werden maximal 80 % der anfallenden Kosten bernommen. Desweiteren wird bei einer Unterbringung des Kindes auerhalb des Haushalts, zum Beispiel in der Kita oder bei Nachbarn, maximal 50% vom Hchstbetrag bernommen.