Schwerpunkt: Präventive Medizin: Sind wir noch nicht reif?
Internist 2004 · 45:148–156 U.Walter
DOI 10.1007/s00108-003-1138-7
Online publiziert: 15.Januar 2004
© Springer-Verlag 2004
Schwerpunktherausgeber:
U.Walter, Hannover
P.C.Scriba, München
Prävention in Deutschland kommt –
3 Jahrzehnte nach Einführung erster
präventiver Teilprogramme und trotz
der derzeitigen aktuellen politischen
Diskussion – in der deutschen Gesund-
heitsversorgung bislang nur eine margi-
nale Stellung zu. Allerdings sind die de-
mographische Veränderung bei gleich-
zeitiger Verlängerung der Lebenserwar-
tung, der damit verbundene Anstieg des
Altenquotienten und die erforderliche
Erhöhung des Renteneintrittsalters bei
derzeitig deutlich zunehmender Ar-
beitsunfähigkeit im 5. Lebensjahrzehnt
sowie zunehmender gesundheitlicher
Ungleichheit ohne vermehrte Investitio-
nen in bevölkerungs- bzw. teilpopulati-
onsbezogene und individuelle ärztliche
Prävention kaum zu bewältigen.
Prävention im Sinne einer generellen Ver-
meidung eines schlechteren Zustands um-
fasst alle zielgerichteten Maßnahmen und
Aktivitäten, die eine bestimmte gesund-
heitliche Schädigung verhindern, weni-
ger wahrscheinlich machen oder verzö-
gern. Ziele der Prävention sind aus Sicht
von Public-Health-Strategien eine mög-
lichst frühzeitige Verringerung vermeid-
barer Krankheitslast,d.h.die Senkung der
Häufigkeit, Dauer und Schwere von
Krankheitsereignissen und damit die Er-
höhung der krankheits- und behinde-
rungsfreien Lebenserwartung sowie ein
längstmöglicher Erhalt der Selbstständig-
keit im Alter (⊡ Abb. 1).
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Abteilung Epidemiologie,Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung,
Medizinische Hochschule Hannover
Bevölkerungsbezogene und
individuelle Prävention
Strategien und Wirksamkeit
Prävention kann sowohl als eigenstän-
dige Maßnahme erfolgen als auch in die
kurative, rehabilitative und pflegerische
Versorgung integriert sein, die mit ihren
jeweils spezifischen therapeutischen Kon-
zepten bei Krankheit und Behinderung
ansetzen mit dem Ziel, diese entweder zu
heilen oder zu verbessern oder – insbe-
sondere bei chronischer Krankheit – hel-
fen, diese zu managen (s. ⊡ Abb. 1).
Definitionen
Für die triadische Unterteilung der Prä-
vention nach ihrem Ansatz im Krankheits-
verlauf nach Caplan [5] legte der Sachver-
ständigenrat für die Konzertierte Aktion
im Gesundheitswesen in seinem Gutach-
ten 2000/2001 [30] erneut Definitionen
vor.
▂ Primärprävention umfasst danach
alle spezifischen Aktivitäten vor Ein-
tritt einer fassbaren biologischen
Schädigung zur Vermeidung auslö-
sender oder vorhandener Teilursa-
chen.
▂ Sekundärprävention beinhaltet alle
Maßnahmen zur Entdeckung kli-
nisch symptomloser Krankheitsfrüh-
stadien asymptomatischer Krankhei-
ten und ihre erfolgreiche Frühthera-
pie. Zentral ist die Forderung nach
gesichertem Zusatznutzen der Früh-
behandlung gegenüber einer später
einsetzenden Normalbehandlung, da
andernfalls Früherkennung unnötige
Kosten, unnötiges Leid und unnötige
Risiken verursacht.
Als Sekundärprävention wird insbe-
sondere im kardiologischen Bereich
die Verhinderung von Wiederho-
lungserkrankung bzw. einer identi-
schen Zweiterkrankung nach behan-
delter Ersterkrankung bezeichnet
(z. B. Reinfarkt nach Herzinfarkt).
▂ Tertiärprävention kann im weiteren
Sinne verstanden werden als die
wirksame Behandlung einer sympto-
matisch gewordenen Erkrankung
mit dem Ziel, ihre Verschlimmerung
zu verhüten.
Engere Konzepte der Tertiärpräventi-
on subsummieren die Behandlung
manifester Erkrankungen unter Ku-
ration und bezeichnen lediglich be-
stimmte Interventionen zur Verhin-
derung bleibender, insbesondere so-
zialer Funktionseinbußen als Tertiär-
prävention.
Die Grenzen dieser Differenzierung wer-
den allerdings durch eine zunehmend ver-
feinerte Diagnostik aufgelöst und zudem
durch ein vor allem im Herz-Kreislauf-
Bereich deutliches Ungleichgewicht zwi-
schen dem Schweregrad von Risikofakto-
ren, insbesondere in ihrer Kombination
einerseits, und der Erkrankung anderer-
seits, infragegestellt. Windler et al. sowie
von Schacky in diesem Heft präferieren
deshalb statt der herkömmlichen Trias
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(175 x 240 mm)

das Konzept einer risikoadaptierten Prä-
vention.
Auch eine strikte Abgrenzung zwi-
schen (primärer) Prävention und Gesund-
heitsförderung erweist sich als schwierig
[33] – da auch die Prävention wie die sa-
lutogen orientierte Gesundheitsförderung
versucht,Ressourcen und Schutzfaktoren
zu stärken. Allerdings hat Gesundheits-
förderung nach der Ottawa Charta der
WHO (1986) eine stärkere gesellschaft-
lich-politische Ausrichtung (z.B.politisch-
administrative Veränderung der Rahmen-
bedingungen, ressortübergreifende Ge-
sundheitspolitik) u.a.verbunden mit dem
Ziel, gesundheitliche Ungleichheit zu re-
duzieren.
Präventionspotenziale
und Strategien
Die internationale Literatur weist auf eine
Reihe von präventiven Potenzialen hin.
So ließen sich nach der Nurses Health
Study allein durch einen aktiven Lebens-
stil (≥30 min/Tag forciertes Gehen,
<10 h/Woche TV) 30% der Adipositas-
und 43% aller Diabetesfälle verhindern
[15]. Die gleiche Studie zeigt, dass bei
Frauen mit einem BMI <25, die regelmä-
ßig körperlich aktiv sind, in 1,3 Mio. Be-
obachtungsjahren praktisch kein Diabe-
tes mellitus Typ 2 auftritt: oder anders:
91% aller Diabetes-2-Fälle wären ver-
meidbar [16].
Neben der körperlichen Bewegung
kommt einer gesunden Ernährung eine
wesentliche Bedeutung zu.So könnte z.B.
die Rate der Krebsneuerkrankungen
durch eine Steigerung des Obst- und Ge-
müsekonsums um 2 Portionen/Tag (min-
destens 150 g) um 20% gesenkt werden
[40].Auch die Raucherentwöhnung birgt
beachtliche präventive Potenziale.Bereits
ein Jahr nach Beendigung des Tabakkon-
sums ist das Risiko für Herz-Kreislauf-Er-
krankungen im Vergleich zu Rauchern
um die Hälfte halbiert [2]. Eine Kombi-
nation bevölkerungsweiter Maßnahmen,
wie die Reduktion von Salz in Lebensmit-
teln und massenmediale Aufklärungs-
kampagnen sowie individuenbezogener
Präventionsmaßnahmen, z. B. zur Sen-
kung von Bluthochdruck,könnten insge-
samt die Inzidenz kardiovaskulärer Er-
eignisse um 50% senken [23].
Zur Ausschöpfung dieser Potenziale
lassen sich 2 Strategien unterscheiden: der
bevölkerungs- bzw. teilpopulationsbezo-
gene und der hochrisikogruppenorien-
tierte Ansatz. Ziel der Bevölkerungsstra-
tegie (z. B. Aids-Kampagne, Gurtpflicht,
Jodprophylaxe) bzw.der auf durchschnitt-
liche Risiken orientierten Risikogruppen-
strategie (z. B. Herz-Kreislauf-Präventi-
on) ist es,einen möglichst großen Teil der
Population zu schützen bzw. in einen
günstigeren Bereich hinein zu verschie-
ben.Hochrisikopersonen sind bevorzug-
te Zielgruppen der klinisch-präventiven
und klinischen Medizin.Während bevöl-
kerungsbezogene Maßnahmen einfach
durchführbar und ohne Nebenwirkungen
anwendbar sein müssen, werden präven-
tive Interventionen mit zunehmender Ri-
sikogruppenorientierung i.d.R. komple-
xer und aufwändiger (⊡ Abb. 2). Erfolg-
versprechend sind auch Settingansätze
z.B.im Betrieb oder in der Schule,die ver-
suchen,in zentralen Lebensbereichen ver-
haltens- und verhältnisbezogene Präven-
tion sowie Gesundheitsförderung zu ver-
binden.
Die ⊡ Abbildung 3 zeigt beispielhaft we-
sentliche Akteure im Feld der bevölke-
rungsbezogenen,teilgruppenspezifischen
und individuenbezogenen Prävention.
Bevölkerungs- und risikogruppen-
bezogene präventive Maßnahmen
Dass in allen Feldern Präventionsmaß-
nahmen wirksam und auch wirtschaft-
lich sein können, zeigen Interventions-
studien,von denen einige vorgestellt wer-
den.
Wirksamkeit von präventiven
Interventionen
Die Prävention von Herz-Kreislauf-Er-
krankungen in Finnland ist ein gelungenes
Beispiel für einen gesamtgesellschaftli-
chen Ansatz. Unter Beteiligung zahlrei-
cher Einrichtungen des Gesundheitswe-
sens,der Betriebe,Medien und der Politik
wurde seit Anfang 1972 zunächst in Nord-
Karelien und seit 1977 finnlandweit eine
Bandbreite von Maßnahmen zur Reduk-
tion von Risikofaktoren auf nationaler
und kommunaler Ebene durchgeführt.
Diese reichen von medialer Information
und individueller Beratung,Gesundheits-
Zusammenfassung · Abstract
Internist 2004 · 45:148–156
DOI 10.1007/s00108-003-1138-7
© Springer-Verlag 2004
U.Walter
Bevölkerungsbezogene und
individuelle Prävention.
Strategien und Wirksamkeit
Zusammenfassung
Prävention nimmt bislang in der Gesundheits-
versorgung nur einen marginalen Stellenwert
ein.Zur Ausschöpfung der bestehenden präven-
tiven Potenziale muss zukünftig neben bevölke-
rungs- und risikogruppenbezogenen Strategien
auch die individuelle ärztliche Prävention gezielt
ausgebaut und systematisch in die gesundheitli-
che Versorgung integriert werden.Der Beitrag
gibt Beispiele zur Umsetzung dieser Strategien
und zeigt anhand internationaler sowie nationa-
ler Studien und Programme,dass Prävention
nicht nur wirksam,sondern auch wirtschaftlich
sein kann.
Schlüsselwörter
Prävention · Bevölkerungsstrategie ·
Wirtschaftlichkeit · Gesundheitssystem ·
Versorgung
Population-based and individual-
centered prevention. Strategies
and effectiveness
Abstract
In the German health system up to now preven-
tion takes only a marginal position.To tap the full
preventive potential in future population-based
and riskgroup-strategies must be systematically
extended,combined with individual strategies in
clinical preventive medicine and integrated in
health care.This report gives international and
national examples for these strategies and shows
that such preventive programmes could be ef-
fective as well cost-effective.
Keywords
Prevention · Population-based strategy ·
Preventive medicine · Health system ·
Effectiveness
Der Internist 2 · 2004 | 151

Abb. 1 ▲ Prävention in der Gesundheitsversorgung
erziehung in Schulen über Screeningpro-
gramme für Hypertoniker, dem Anbau
und der Verwendung cholesterinsenken-
der Rapspflanzen bis hin zu gesetzlichen
Regelungen zur Förderung des Nichtrau-
chens. Innerhalb von 25 Jahren konnte
Finnland die kardiovaskuläre Mortalität
um 65% senken (Nordkarelien: 73%; [27,
28, 30]).
Auf ein nationales Präventionsziel fo-
kussierte und zwischen dem Bund, den
Ländern und den Kommunen abge-
stimmte Strategien gab es in Deutschland
bislang nur in der AIDS-Prävention. Die
Bundeszentrale für gesundheitliche Auf-
klärung (BZgA) hat hier bewiesen, dass
durch Methoden eines modernen wissen-
schaftlich und werbepsychologisch fun-
dierten sozialen Marketings mit ver-
gleichsweise moderaten Mitteln (initial
25,5 Mio. €, derzeit 7,6 Mio. € jährlich) in
Verbindung mit einer gezielten Hochrisi-
kogruppenstrategie und im Zusammen-
wirken mit zahlreichen weiteren Einrich-
tungen auf Landes- und kommunaler
Ebene bevölkerungsweit eine wirksame
Umstellung und nachhaltige Änderung
zu gesundheitsschützenden Verhaltens-
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Schwerpunkt: Präventive Medizin: Sind wir noch nicht reif?
Abb. 2 ▲ Charakteristika der Bevölkerungs- und (Hoch)risiko-
gruppenstrategie
Abb. 3  Akteure der
Bevölkerungs- und
Individualstrategie
weisen erreicht werden kann [26].Die Er-
fahrungen zeigen allerdings auch,dass es
einer kontinuierlichen Kampagne bedarf
und eine zu starke Reduktion des Mittel-
einsatzes eine Stagnation oder gar eine
Trendumkehr der bereits erzielten Erfol-
ge bewirken kann.
> Es kann eine wirksame
Umstellung auf gesundheits-
schützende Verhaltensweisen
erreicht werden
Prävention in der Mundgesundheit bei
Kindern und Jugendlichen ist einer der
wenigen präventiven Bereiche in
Deutschland,in dem grundlegende recht-
liche und strukturelle Rahmenbedingun-
gen zur institutionsübergreifenden ge-
meinsamen Durchführung von Präven-
tionsmaßnahmen in Kindergärten,Schu-
len und Behinderteneinrichtungen ge-
legt worden sind und damit eine ein-
drucksvolle Verbesserung der Zahnge-
sundheit erzielt werden konnte. Die
durchschnittliche Zahl der von Karies be-
troffenen Zähne gemessen als DMFT
(„decayed, missed, filled teeth“) fiel bei
12-Jährigen von 4,1 im Jahr 1989 auf 1,2
im Jahr 2000. Von der Verbesserung der
Zahngesundheit haben insbesondere
Kinder und Jugendliche sozial benach-
teiligter Schichten profitiert.
Erreicht wurde der Kariesrückgang
vor allem durch den zunehmenden Ge-
brauch von Fluoriden, insbesondere auch
durch eine entsprechende Anreicherung
von Zahnpasta und Speisesalz, Mundhy-
gieneaufklärung sowie eine unterstüt-
zende zahngesunde Ernährung in Kin-
dergärten und Schulen [7, 31, 37]. Stießen
die 1989 gesetzlich eingeführten Maß-
nahmen der Individual- und Gruppen-
prophylaxe zunächst auf massiven Wi-
derstand der Zahnärzteschaft, haben sich
inzwischen Strukturen entwickelt, die
eine Weiterentwicklung der Prävention
ermöglichen.
Ein Beispiel für die Wirksamkeit einer
Hochrisikogruppenstrategie ist die Fin-
nish Diabetes Study [39]: 40- bis 65-jähri-
ge, übergewichtige (BMI >25) Personen
mit einer beeinträchtigten Glukosetole-
ranz erhielten neben einer individuell an-
gepassten Ernährungsberatung eine per-
sönliche Beratung und Unterstützung
 Tabelle 1
Barrieren und fördernde Faktoren von Prävention und Gesundheitsförderung aus Sicht der Ärzte. (Nach [45])
Barrieren ...
... seitens der Patienten
Passive Erwartungshaltung
Kein Interesse
Risikofaktoren sind nicht spürbar
Verhaltensänderungen sind schwer umsetzbar
Ratschläge werden nicht umgesetzt
Klientel „Gesunde“ nicht erreichbar
Keine Bereitschaft, zusätzlich zu bezahlen
beim Ausdauertraining und Muskelauf-
bau.Diese auf den spezifischen Bedarf zu-
geschnittenen Angebote wurden über die
Interventionszeit regelmäßig wiederholt
und die Teilnehmer kontinuierlich super-
vidiert,was zu einer hohen Akzeptanz und
zu einer vergleichsweise geringen Ab-
bruchquote beitrug.
Bereits nach 2 Jahren war eine verstärk-
te Reduktion der Krankheitslast in der In-
terventionsgruppe erkennbar,nach 6 Jah-
ren hat sich die Diabeteshäufigkeit gegen-
über der Kontrollgruppe halbiert.
Wirtschaftlichkeitsnachweis
Eine kontrollierte Studie im Feld einer
Krankenkasse zeigt erstmals, dass am-
bulante Rückenschulprogramme im nicht
betrieblichen Bereich nicht nur wirksam
hinsichtlich der Reduktion der Schmer-
zen, sondern auch wirtschaftlich sind.
Zielgruppe waren Versicherte im chro-
nifizierenden Stadium, die anhand der
Leistungsinanspruchnahmedaten (AU-
Daten) der Krankenkasse identifiziert
und gezielt per Brief und Telefon ange-
sprochen wurden. Über einen Zeitraum
von 2 Jahren wurden gut 18 indikations-
spezifische Arbeitsunfähigkeitstage ein-
gespart. Damit realisiert das Präventi-
onsprogramm volkswirtschaftlich einen
„return on investment“ von 3,2:1 und ein-
zelwirtschaftlich für die durchführende
Krankenkasse von 1,3:1 und ist ökono-
misch kostenneutral bis sehr lohnend
[44].
Dass auch Prävention in der Rehabili-
tation sich lohnt, zeigt eine randomisier-
te kontrollierte Studie zur chronischen Po-
lyarthritis, bei der eine stationäre Reha-
bilitationsmaßnahme mit einem struktu-
... seitens des Gesundheitssystems
Keine bzw. keine ausreichende Vergütung
Maßnahmen werden nicht von GKV übernommen
Gesundheitssystem ist nicht auf Prävention
sondern Kuration ausgelegt
Kein Interesse an „gesunden Personen“
rierten Schulungsprogramm (6×90 min)
ohne diese Intervention verglichen wur-
de. Die Ergebnisse zeigen eine verzöger-
te Erwerbsunfähigkeits(EU)berentung
nach 5 1/2 Jahren bei den Schulungsteil-
nehmern,die tendenziell auch nach 7 Jah-
ren sichtbar ist (Zeitdauer zwischen Reha-
Ende und EU-Berentung: Interventions-
gruppe 49±23 Monate vs. Kontrollgrup-
pe 34±26 Monate). Hieraus ergeben sich
für die Rentenversicherung Einsparun-
gen nach 7 Jahren von 11.700 €/Teilneh-
mer, womit die Schulungskosten von
137 €/Teilnehmer deutlich überkompen-
siert werden [18].
Ärztliche individuelle Prävention:
Fokus und Barrieren
Verhaltensbezogene präventive Interven-
tionen bergen ein erhebliches Potenzial,
das derzeit weder systematisch noch hin-
reichend genutzt wird [30]. Bislang ist in
Deutschland ärztliche Prävention fast
ausschließlich im sekundärpräventiven
Bereich gesetzlich verankert. Lediglich
für Kinder und Jugendliche (U-Untersu-
chungen: § 26 SGB V, Mundprophylaxe:
§§ 21, 22 SGB V) sowie in der Schwange-
renvorsorge (§§ 195 RVO) sind explizit
primärpräventive Maßnahmen enthal-
ten: nicht verwunderlich, dass niederge-
lassene Ärzte mit Prävention vor allem
sekundärpräventive Maßnahmen sowie
medikamentöse Prävention verbinden.
Hierzu zählen die Krebsfrüherkennungs-
untersuchungen sowie die Gesundheits-
untersuchung zur Früherkennung insbe-
sondere von Herz-Kreislauf-Erkrankun-
gen,Diabetes mellitus und Nierenerkran-
kungen (sog. Check-up 35, § 25 SGB V).
... seitens der Ärzte
Verdienst ist geringer, wenn Prävention greift
Zeitmangel
Kuration steht im Vordergrund
Mangelnde Überzeugungskraft
Mangelnde Motivation
Beides wird nur unsystematisch durch-
geführt, regelmäßige und gezielte Einla-
dungen durch Krankenkassen oder Ärz-
te erfolgen nicht.
> Präventive Maßnahmen werden
nur unsystematisch durchgeführt
Entsprechend gering ist die Inanspruch-
nahme,auch wenn sie im Vergleich zu der
Lage vor einem Jahrzehnt heute doppelt so
hoch ist. Sie liegt für die Gesundheitsun-
tersuchung bei 20,7% (2001) und für die
Früherkennung von Krebs (2001) bei
48,6% (Frauen) bzw.19,9% (Männer) [47].
Kritisch anzumerken ist, das Letztere bei
den Frauen ab dem 5. Lebensjahrzehnt
deutlich abnimmt und zudem eine Schicht-
abhängigkeit besteht [29].Hinzu kommt,
dass nicht alle Untersuchungen den inter-
nationalen Empfehlungen [43] entspre-
chen und einer Überprüfung bedürfen.
Wirksamkeit der ärztlichen Beratung
Der U.S. Preventive Services Task Force,
der erstmals 1996 umfassende Empfeh-
lungen zur ärztlichen Prävention zusam-
menstellte [42], hat bereits Mitte der
1990er Jahre hervorgehoben, dass effek-
tive primärpräventive verhaltensbezoge-
ne Interventionen ein größeres Potenzial
zur Verbesserung der Gesundheit bergen
als viele sekundärpräventive Maßnahmen
wie Routinescreenings zur Krankheits-
früherkennung. Entsprechend kann, so
der U.S. Preventive Services Task Force,
ärztliche Beratung, die die Gesundheits-
kompetenz der Patienten verbessert,wert-
voller sein als traditionelle klinische Ak-
Der Internist 2 · 2004 | 153

tivitäten wie die Durchführung diagnos-
tischer Tests.
Auch wenn es eine gute Evidenz für
präventive Verhaltensweisen wie körper-
liche Bewegung,Vermeidung von Tabak-
konsum und gesunde Ernährung gibt, so
besteht v. a. mangels guter Studien ver-
gleichsweise wenig Evidenz hinsichtlich
der ärztlichen Beratung selbst [43].
Nach vorliegenden Untersuchungen,
die vor allem zur Raucherentwöhnung
und Alkoholkonsum durchgeführt wur-
den,sind kurze,in die Routineversorgung
integrierte Interventionen dann wirksam,
wenn sie verhaltensbezogene Beratungs-
techniken anwenden und die Patienten
durch die Einbindung weiterer Professio-
nen, die Nutzung komplementärer Kom-
munikationskanäle wie Telefonberatung,
computerunterstützte Intervention, An-
leitung zur Selbsthilfe oder individuali-
sierte Briefe sowie wiederholte Kontakte
zur Änderung ihres Verhaltens unterstüt-
zen [46].
Mangelnde Umsetzung durch Ärzte
Nach Studien zur Akzeptanz und Umset-
zung der Empfehlungen des U.S. Preven-
tive Services Task Force bzw. des Canadi-
an Services Task Force ist die Überein-
stimmung der Ärzte mit den Empfehlun-
gen zwar mit etwa 80% recht hoch, die
präventive Versorgung selbst allerdings
bislang ungenügend und längst nicht den
Empfehlungen entsprechend [14, 34, 35].
Hausärzte, die nicht mit den Empfehlun-
gen übereinstimmen, sind v. a. männlich,
älter oder befinden sich noch in der Aus-
bildung [8, 35]. Ärzte, die mehr präventi-
ve Interventionen anbieten, sind jünger
[32, 36]. Ob Prävention bei diesen Ärzten
auch in Zukunft einen höheren Stellen-
wert haben wird, oder ob sich durch die
alltäglichen Anforderungen in der Praxis
dieser Effekt nivelliert,bleibt abzuwarten.
Das Angebot an Prävention scheint
auch von dem Geschlecht des Arztes ab-
hängig zu sein. Mehr Prävention durch
Ärztinnen wurde z.B.für Grippeimpfun-
gen [20], Pap-Test und Mammographie
[6, 19], für Blutdruckmessungen [11] und
präventive Beratung insbesondere in sen-
siblen Bereichen wie Drogenkonsum und
Sexualverhalten [10] nachgewiesen. Ärz-
tinnen messen der Prävention nicht nur
154 | Der Internist 2 · 2004
Schwerpunkt: Präventive Medizin: Sind wir noch nicht reif?
einen auch zeitlich höheren Stellenwert lungen zur Prävention und Gesundheits-
bei als ihre männlichen Kollegen [11],son- förderung, ein Viertel der interviewten
dern gehen in der Kommunikation stär- Hausärzte deutlich in Frage, ob Präventi-
ker auf den Patienten selber und sein so- on speziell bei älteren Menschen über-
ziales Umfeld ein [4]. haupt sinnvoll ist [45]. Dieses deutet auf
Chronisch Kranke scheinen nach eini- ein Defizit an Informationen und konkre-
gen Studien,obwohl sie wesentlich häufi- ten Handlungsorientierungen hin.
ger Gelegenheit für präventive Leistun-
gen in der Arztpraxis hätten, zumindest Schwierigkeiten bei der Prävention
für einige Bereiche zu den vernachlässig-
ten Gruppen in der Prävention zu gehören Einer systematischen Umsetzung von Prä-
[9]. Patienten mit sozioökonomisch hö- vention in die Praxis stehen derzeit eine
herem Status werden dagegen eher prä- Reihe von Schwierigkeiten entgegen.Nach
ventiv begünstigt [1,12,38].Ein Defizit be- der erwähnten qualitativen Befragung von
steht auch bei ärztlicher Prävention für Hausärzten werden die meisten Barrie-
Ältere [22]. In einer qualitativen Studie ren auf Seiten der Patienten gesehen (⊡ Ta-
stellt, trotz insgesamt positiver Einstel- belle 1). Moniert wird zudem eine unge-
Schritte der 5-A-Strategie
Assess (oder ask): Zunächst gilt es, verhaltensbezogene Risikofaktoren, aber auch vorhandenen Res-
sourcen anhand weniger fokussierter Fragen oder mit Hilfe umfassenderer Instrumente zu identifizie-
ren.Wichtig ist auch die Kenntnis des Umfeldes, bisherige präventive Aktivitäten und die aktuelle Be-
reitschaft des Patienten zur Verhaltensänderung.Sie geben nicht nur Hinweise auf Art und Umfang
der Interventionen, sondern auch auf ihre evtl.erforderliche individuelle Anpassung z.B.aufgrund von
Komorbidität, von Sprachbarrieren oder organisatorischen Hindernissen wie Schichtarbeit.
Advise: Der 2. Schritt beinhaltet eindeutige, spezifische und personalisierte Hinweise zur Änderung
des Verhaltens. Diese schließen sowohl Informationen über den Nutzen für die Gesundheit des Pati-
enten als auch über mögliche Nebenwirkungen ein. Eine derartige individualisierte und die Motiva-
tionen des Patienten einbeziehende Information wird i. S. des Health Belief Modells als „cues to acti-
on“, als wesentlicher Handlungsreiz und Katalysator angesehen [17].
Nach dem transtheoretischen Modell [41] ist es wichtig, die informative Beratung an die Bereitschaft
des Betroffenen zur Verhaltensänderung anzupassen. Hierbei werden 5 Stufen unterschieden, die auf
dem Weg zur tatsächlichen Verhaltensänderung durchschritten werden.Während im Stadium der
Erstbetrachtung („precontemplation“) eine Verhaltensänderung nicht in Erwägung gezogen wird
(oder bewusst abgelehnt wird), beinhaltet das nachfolgende Stadium der Erwägung („contemplati-
on“) bewusste Überlegungen zur Verhaltensänderung. Dieses kann zu einem entsprechenden Ent-
schluss und zur Vorbereitung führen („preparation“) und schließlich in der Verhaltensänderung
münden („action“). Für ihre dauerhafte Beibehaltung ist das letzte Stadium („maintenance“) wichtig.
Je nachdem, in welchem Stadium sich eine Person befindet, sind unterschiedliche Informationen,
externe Motivationen und Unterstützungen erforderlich. Spezifische Materialien z. B. zur Raucherent-
wöhnung [13, 25] versuchen, an die mit den jeweiligen Stufen verbundene Bereitschaft anzuknüpfen
und diese zu fördern.
Agree: Ausgehend von dem Interesse und der Bereitschaft des Patienten zur Modifikation seines Ver-
haltens sowie seiner bisherigen Erfahrungen und seinem sozialen Hintergrund werden mit ihm ge-
meinsam angemessene Ziele festgelegt sowie Methoden und Maßnahmen zu ihrer Erreichung iden-
tifiziert. Diese aktive Beteiligung des Patienten trägt zu einer realistischeren Erwartung bei, erhöht
die Motivation und stärkt das Bewusstsein der persönlichen Kontrollierbarkeit.
Assist: Hilfen zum Erlernen entsprechender Fähigkeiten, zur Stärkung der Kompetenz und sozialen
Unterstützung geben Angebote zur Beratung z. B. durch andere Professionen wie Ernährungsfach-
kräfte, Gruppenangebote wie Kurse, Materialien zur Eigenanleitung, aber auch ggf. unterstützende
Maßnahmen wie Nikotinpflaster.
Arrange: Regelmäßige telefonische oder persönliche Follow-up-Kontakte in zunächst monatlichen,
dann längeren Intervallen, ermöglichen eine kontinuierliche Unterstützung und helfen dem Patien-
ten bei der Umsetzung seiner neuen Verhaltensweise. Sie dienen zudem ihrer ggf. erforderlichen Ad-
justierung der definierten Ziele und einer Änderung der ergriffenen Maßnahmen.
nügende Vernetzung der Akteure in der
Prävention und Gesundheitsförderung
sowie eine fehlende Vergütung.
Auf Seiten der Ärzte lassen sich die
Barrieren unterteilen in Rahmenbedin-
gungen (Kuration im Vordergrund) und
persönliches Verhalten. Das persönliche
Verhalten stellt dann eine Barriere dar,
wenn die Ärzte selbst nicht von Präventi-
onsmaßnahmen überzeugt sind und es
ihnen an Motivation und Beratungskom-
petenz mangelt [45].Gerade im nicht pri-
mär physiologisch-medizinischen Bereich
fühlen sich Ärzte wenig kompetent.Nach
einer Umfrage der Bundesärztekammer
bei ärztlichen und nichtärztlichen Heil-
berufen schätzen 56% ihre berufliche
Kompetenz zur Durchführung präventi-
ver Tätigkeiten als nicht hinreichend ein.
Bedarf sehen sie vor allem bei der Unter-
stützung der Umsetzung in die Praxis,
Techniken der Gesprächsführung und
Motivierung der Patienten [24].Die Kom-
munikation ist auch der Bereich, in dem
den Ärzten seitens der Bevölkerung ge-
ringe Fähigkeiten zugesprochen wird.Die
mangelnde Kompetenz sowie das geringe
Vertrauen in die Effektivität der eigenen
Beratung verstärken die wahrgenomme-
nen Barrieren zur Umsetzung von Prä-
vention in der Praxis [3, 21].
Strategien der ärztlichen Beratung
Zur Förderung nachhaltiger Verhaltens-
änderungen der Patienten durch kurze
präventive Beratungskontakte hat sich
empirisch die 5-A-Strategie als erfolgreich
erweisen. Ziel ist nicht nur eine Systema-
tisierung der Beratungstätigkeit,sondern
auch eine verstärkte Kontinuität,eine ziel-
gerichtetere Unterstützung der Betroffe-
nen und eine höhere Patientenorientie-
rung.
Das Beratungskonzept wurde zunächst
als 4-A-Konstrukt („ask,advise,assist,ar-
range“) vom National Cancer Institute in
den USA zur Unterstützung ärztlicher In-
terventionen zur Raucherentwöhnung
entwickelt und vom Canadian Task Force
on Preventive Health Care zur 5-A-Stra-
tegie ergänzt,die wiederum vom U.S.Pu-
blic Health Service übernommen wurde
(s. Infobox). Inzwischen liegen mehrere
Studien hierzu vor [46]. Diese Strategie
deutet einen Weg an, der zur Förderung
der Prävention im ärztlichen Kontext zu-
künftig stärker ausgebaut und systema-
tisch genutzt werden muss.
Fazit für die Praxis
Inzwischen liegt hinreichend Evidenz zur Prä-
vention vor, die in Kombination von bevölke-
rungsbezogenen und Individualstrategien
zur Anwendung kommen sollte.Für die ärztli-
che Praxis bedeutet dies nicht nur eine syste-
matische Berücksichtigung in der Routinever-
sorgung, sondern auch eine kontinuierliche
Begleitung und Unterstützung des Patienten
unter Einbeziehung weiterer Professionen
und Angebote vor Ort.Zielgruppen- und prob-
lemorientierte Anleitungen zur zeitlich kur-
zen, aber regelmäßigen Beratung für den
Arzt sind ebenso zu entwickeln wie Begleit-
materialien für die Patienten.
Korrespondierender Autor
Priv.-Doz. Dr. phil. U. Walter
Abteilung Epidemiologie,
Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung,
Medizinische Hochschule Hannover, 30625 Hannover
E-Mail: walter.ulla@mh-hannover.de
Interessenkonflikt: Keine Angaben
Literatur
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Der Internist 2 · 2004 | 155
 Schwerpunkt: Präventive Medizin: Sind wir noch nicht reif?
DerInternist.de
30. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Ge-
sundheitswesen (2002) Gutachten 2000/2001.Bedarfs- Kongressanmeldung nur noch online
gerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit.Band I Zielbil-
dung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipati- Nutzen Sie DerInternist.de, um Ihre Veranstaltungen in den Springer Fachzeitschriften
on.Nomos, Baden-Baden
31. Schreiber A (2003) Erkrankungen des Kauorgans.In: Medizin/Psychologie und dem dazugehörigen Online-Angebot kostenlos anzukündigen.
Schwartz FW, Busse R, Badura B, Leidl R, Raspe H, Sie- Bitte beachten Sie, dass wir nur noch Ankündigungen berücksichtigen werden, die uns online
grist J,Walter U (Hrsg).Das Public Health Buch.Gesund- erreichen.
heit und Gesundheitswesen, 2.Aufl.Urban & Fischer,
München
32. Schwartz JS, Lewis CE, Clancy C, Kinosian MS, Radany Und so geht´s:
MH, Koplan JP (1991) Internists‘ practices in health pro- ▂ Klicken Sie auf DerInternist.de den Button „Kongresse“" an
motion and disease prevention.A survey.Ann Intern ▂ Wählen Sie dort „Kongresskalender“ „Anmelden“
Med 114: 46–53
33. Sigrist J (2003) Welchen Nutzen haben Präventions-
▂ Geben Sie nun Ihre Veranstaltung in die Eingabemaske ein
und Rehabilitationsforschung für die Gesundheitspoli- ▂ Wählen Sie die Zeitschriften aus, in denen Ihre Ankündigung erscheinen soll
tik? Gesundheitswesen 65: 537–541 ▂ Schicken Sie das ausgefüllte Formular online an die Verlagsredaktion
34. Soltesz KS, Price JH, Johnson LW,Tellijohann SK (1995)
Family physicians‘ view of the preventive services task
force recommendations regarding nutritional counse- In den Print-Ausgaben unserer Zeitschriften bieten wir unseren Leser anschließend in der Rubrik
ling.Arch Fam Med 4: 589–93 „Termine“ eine Auswahl aktueller Veranstaltungen. Eine erheblich umfangreichere Auflistung steht
35. Stange KC, Kelly R, Chao J et al.(1992) Physician agree- online zur Verfügung.
ment with US Preventive Services Task Force recom-
Die Redaktion behält sich eine Auswahl von Ankündigungen vor.
mendations.J Fam Pract 34: 409–416
36. Stange KC, Fedirko T, Zyzanski SJ, Jaen CR (1994) How
do familiy physicians prioritize delivery of multiple pre- Für Veranstaltungshinweise in Form von Anzeigen können Sie sich jederzeit an unsere
ventive services? J Fam Pract 38: 231–237 Anzeigenabteilung wenden (anzeigen@springer.de).
37. Steenkiste M van (2002) Kariespräventive Strategien im
Hinblick auf den aktuellen Kariesrückgang.Oralprophy-
laxe 24: 103–109 Wir freuen uns auf Ihre Ankündigungen!
38. Taira DA, Safran DG, Seto TB, Rogers WH,Tarlov AR
(1997).The relationship between patient income and
Mit freundlichen Grüßen
physician discussion of health risk behaviors.JAMA 278:
1412–1417
39. Tuomiletho J, Lindström J, Eriksson JG et al.(2001) Pre- Ihre Redaktion
vention of type 2 diabetes mellitus by changes in li- Fachzeitschriften Medizin/Psychologie
festyle among subjects with impaired glucose toleran-
ce.N Engl J Med 344: 1343–50
40. van’t Veer P, Jansen MC, Klerk M, Kok FJ (2000) Fruits
and vegetables in the prevention of cancer and cardio-
vascular disease.Pub Nutr 3: 103–107
41. Velicer WF, Hughes SL, Fava JL, Prochaska JO (2000) An
empirical typology of subjects within stage of change.
Addict Behav 20: 299–320
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nical preventive services, 2nd edn.International Medi-
cal Publishing, Alexandria
43. U.S.Preventive Service Task Force (2003) Guide to clini-
cal preventive services, 3rd edn.AHRQ Agency for
Healthcare Research and Quality.http://www.ahrq.gov
44. Walter U, Hoopmann M, Krauth C, Reichle R, Schwartz
FW (2002) Unspezifische Rückenbeschwerden.Medizi-
nische und ökonomische Bewertung eines ambulanten
Präventionsansatzes.Dtsch Ärztebl 99: C1808–C1811
45. Walter U, Flick U, Fischer C, Neuber A, Henze R, Schöppe
S, Schwartz FW (2003) Gesundheits- und Alterskonzep-
te von Ärzten und Pflegekräften in der ambulanten Ver-
sorgung älterer Menschen.Medizinische Hochschule
Hannover, Alice Salomon Fachhochschule Berlin.Ab-
schlussbericht
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ting primary care behaviorial counseling interventions:
an evidence-based approach.Am J Prev Med 22:
267–284
47. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
(2002) Daten zur Inanspruchnahme zur Gesundheits-
untersuchung und Früherkennung.Persönliche Mittei-
lung

156 | Der Internist 2 · 2004