Rechtliche Rahmenbedingungen der

Versorgung mit Kommunikationshilfen

2. Symposium „Unterstützte Kommunikation in der Praxis“

Frankfurt/M., 11. September 2009

Dr. Walter Seliger

GKV-Spitzenverband
Abteilung Gesundheit
- Hilfsmittel -
Rechtliche Rahmenbedingungen der Versorgung mit Kommunikationshilfen
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Der GKV-Spitzenverband

Î Der GKV-Spitzenverband - Interessenvertretung der gesetzlichen

Kranken- und Pflegekassen und ihrer 70 Millionen Versicherten
Î Der GKV-Spitzenverband übt eine zentrale Rolle im deutschen
Gesundheitswesen aus. Er ist der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen gemäß § 217a SGB V. Seine Gründung geht zurück
auf die Gesundheitsreform 2007 und war eine Entscheidung des
Deutschen Bundestages. Als die zentrale Interessenvertretung der
gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen gestaltet er die
Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung in
Deutschland. Die Gesundheit der 70 Millionen Versicherten steht
dabei im Mittelpunkt des Handelns.
Î Die Vielzahl wettbewerbsneutraler Aufgaben, die früher von sieben
verschiedenen Spitzenverbänden erledigt wurden, ist auf den GKV-
Spitzenverband übergegangen. Anders als die
Krankenkassenverbände bisher hat der GKV-Spitzenverband nicht
nur die Versicherten einer Kassenart im Blick, sondern alle
Versicherten und Beitragszahler.

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Rechtliche Rahmenbedingungen im
Überblick

Î § 12 SGB V Wirtschaftlichkeit der Versorgung.

Î § 33 SGB V Hilfsmittelversorgung.

Î § 36 SGB V Festbeträge für Hilfsmittel.

Î § 92 SGB V Hilfsmittelrichtlinie.

Î § 126 SGB V Versorgung durch Vertragspartner.

Î § 127 SGB V Verträge zur Hilfsmittelversorgung.

Î § 139 SGB V Hilfsmittelverzeichnis.

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 Festbeträge § 36
Krankenkasse

GKV - SV
Verträge § 127

Versicherter

LE HMV § 139

Verordnung

Arzt HiMi RL

PQ § 126
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Hilfsmittelversorgung
(§ 33 SGB V)

Î Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen,

Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im
Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu
sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung
auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.

Î Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und

Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch.

Î Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das

Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch
bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

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Hilfsmittelversorgung
(§ 33 SGB V)

Î Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die

individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in
unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender
handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den
Leistungserbringern abgegeben werden. Gemäß den gesetzlichen
Bestimmungen gehören zu den Hilfsmitteln
Î Sehhilfen,
Î Hörhilfen,
Î Körperersatzstücke,
Î orthopädische und
Î andere Hilfsmittel.

Î Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die

Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben
werden können.

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Hilfsmittelverordnung
(Hilfsmittelrichtlinie)

Î Hilfsmittel können zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie im

Einzelfall erforderlich sind, um
- den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern,
- einer Behinderung vorzubeugen oder
- eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens
auszugleichen.

Î Hilfsmittel können nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn es sich
um

Î a) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,

Î b) Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft,
Î c) Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung,
Î d) Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung,
Î e) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz,
Î f) Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (Pflegehilfsmittel) oder
Î g) Leistungen, die im Rahmen der stationären Pflege durch den Träger der
Pflegeeinrichtung vorzuhalten sind,

Î handelt.

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Verordnungsgrundsätze
(Hilfsmittelrichtlinie)

Î Die Notwendigkeit für die Verordnung von Hilfsmitteln (konkrete

Indikation) ergibt sich nicht allein aus der Diagnose. Unter
Gesamtbetrachtung (ICF) der funktionellen/strukturellen
Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten
(Fähigkeitsstörungen), der noch verbliebenen Aktivitäten und einer
störungsbildabhängigen Diagnostik sind
Î - der Bedarf,
– die Fähigkeit zur Nutzung,
– die Prognose und
– das Ziel
Î einer Hilfsmittelversorgung auf der Grundlage realistischer, für den
Versicherten alltagsrelevanter Anforderungen zu ermitteln. Dabei
sind die individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und
Umwelt als Voraussetzung für das angestrebte Behandlungsziel zu
berücksichtigen.

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Versorgung durch Vertragspartner
(§ 126 SGB V)

Î Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach
§ 127 Abs. 1, 2 und 3 abgegeben werden.

Î Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die

die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und
funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel
erfüllen.

Î Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1

Satz 2 erfüllt sind. Sie haben von der Erfüllung auszugehen, wenn eine
Bestätigung einer geeigneten Stelle vorliegt. Die näheren Einzelheiten des
Verfahrens nach Satz 2 einschließlich der Bestimmung und Überwachung
der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der
Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten
vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die
Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen
Spitzenorganisationen auf Bundesebene.

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Verträge
(§ 127 SGB V)

Î Für alle Verträge nach § 127 SGB V gilt:

Î Dabei haben sie (die Krankenkassen) die Qualität der

Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten
und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen
und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu
sorgen. Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139
festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung
und der Produkte sind zu beachten. (§ 127 Abs. 1, Satz 2
und 3)

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Verträge
(§ 127 SGB V)

ÎVertragsarten

Î (1) Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und

in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist,
können die Krankenkassen, (…) im Wege der Ausschreibung
Verträge mit Leistungserbringern (…) über die Lieferung
einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln (…) schließen.

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Verträge
(§ 127 SGB V)

Î (2) Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1 nicht

durchgeführt werden, schließen die Krankenkassen (…)
Verträge mit Leistungserbringern (….) über die Einzelheiten
der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die
Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender
Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der
Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Absatz 1
Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

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Verträge
(§ 127 SGB V)

Î 3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der

Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern
bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der
Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich
ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall
mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt
entsprechend.

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Hilfsmittelverzeichnis
(§ 139 SGB V )
Î Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt ein
systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. In dem
Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel
aufzuführen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger
bekannt zu machen.
Î Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden,
zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist,
können im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen
besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festgelegt
werden. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können
auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer
oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei
anderen Versicherten zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis
können auch die Anforderungen an die zusätzlich zur
Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen geregelt
werden.

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Hilfsmittelverzeichnis
(§ 139 SGB V)

Î Das Hilfsmittelverzeichnis enthält 33 Produktgruppen.

Hilfsmittel, die bei Störungen der
Kommunikationsfähigkeit in Betracht kommen können,
finden sich in der Produktgruppe
16 „Kommunikationshilfen“.
Î Die Produktgruppe umfasst ein breites Spektrum
unterschiedlicher Kommunikationshilfen:
– Tafeln/Symbolsammlungen
– Kommunikationsgeräte mit Schrift- bzw.
Sprachausgabe
– Behinderungsgerechte Hard- und Software

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Hilfsmittelverzeichnis
(§ 139 SGB V)
Î Bei der Beurteilung, inwieweit mit einer Kommunikationshilfe die
krankheits- oder behinderungsbedingte Einschränkung der
Kommunikationsfähigkeit ausgeglichen werden kann, sind vor allem
folgende Faktoren zu berücksichtigen:
¾ der unter medizinischen Gesichtspunkten erzielbare
Behinderungsausgleich
¾ der tatsächlich erzielbare Gebrauchsvorteil und die
Einsatzmöglichkeiten
¾ der Lebensbereich des Versicherten
¾ die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit. Dabei müssen
berücksichtigt werden:
• die motorischen Möglichkeiten
• die Sensorik und die Wahrnehmungsverarbeitung
• die psychosozial-emotionale Situation
• die kognitiven Fähigkeiten
• die kommunikativen Möglichkeiten
¾ sowie die zur Erfüllung der elementaren Grundbedürfnisse des täglichen
Lebens notwendigen Kommunikationsbedürfnisse des Versicherten.

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Hilfsmittelverzeichnis
(§ 139 SGB V)

Î Werden Kommunikationshilfen im Sinne der Produktgruppe

16 „Kommunikationshilfen“ zweckmäßig und zielführend
eingesetzt, dann sollte das dazu führen, dass die spontane
und direkte zwischenmenschliche Kommunikation, die ggf.
aufgrund des Restleistungsvermögens des Versicherten noch
möglich ist, stärker wahrgenommen und entsprechend
unterstützt wird.

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 Festbeträge § 36
Krankenkasse

GKV - SV
Verträge § 127

Versicherter

LE HMV § 139

Verordnung

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 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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