Übersicht

Hautarzt 2006 · 57:411–422 B. Luther1 · M. Grimmel2 · G. von Mittelstaedt1

DOI 10.1007/s00105-005-0989-3 1 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Hessen, Oberursel
Online publiziert: 26. Juli 2005 2 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz
© Springer Medizin Verlag 2005

Abkürzungen Aufgaben und Funktion des

AEP Appropriateness Evalution

AMG
Protocol
Arzneimittelgesetz
Medizinischen Dienstes der
AMR
BAR
Arzneimittelrichtlinien
Bundesarbeitsgemeinschaft für Krankenversicherung (MDK)
Rehabilitation
BMV-Ä Bundesmantelvertrag-Ärzte
BSG Bundessozialgericht Aktuelle Aspekte in der Dermatologie
BUB-
Richtlinie
Richtlinie zur Bewertung medi-
zinischer Untersuchungs- und
aus sozialmedizinischer Sicht
Behandlungsmethoden
DKG Deutsche Krankenhausgesell-
schaft
DRG Diagnosis Related Groups, „Fall-
gruppe mit Diagnosebezug“,
Patientenklassifikationssystem
Der Medizinische Dienst der Kranken- halb und außerhalb der GKV. Dies stellt
EBM Einheitlicher Bewertungsmaß-
versicherung (MDK) berät die gesetz- den Medizinischen Dienst aber nicht da-
stab
lichen Kranken- und Pflegekassen in al- von frei, als Teil der GKV deren Gesamtin-
G-AEP German Appropriateness Evaluti-
on Protocol len medizinischen Fragen von sozialme- teresse bei seiner Aufgabenwahrnehmung
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss dizinischer und pflegefachlicher Relevanz. zu berücksichtigen. Insoweit bedeutet Un-
der Ärzte und Krankenkassen Der MDK ist föderal nach Bundesländern abhängigkeit des Medizinischen Dienstes
GKV Gesetzliche Krankenversicherung organisiert. Der Medizinische Dienst der Unabhängigkeit in der medizinisch-fach-
GMG GKV-Modernisierungsgesetz Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. lichen Bewertung, nicht Unabhängigkeit
ICD International Statistical Classifi- (MDS) in Essen berät die Spitzenverbän- von der Krankenversicherung.“ [14]
cation of Diseases and Related de der Krankenkassen, er unterstützt und
Health Problems koordiniert die Zusammenarbeit der Me- Allgemeiner sozialmedizinischer
ICF Internatianol Classification of dizinischen Dienste. Rahmen der MDK-Begutachtung
Functioning, Disability and Das Aufgabenspektrum des MDK für
Health (Internationale Klassifi-
die Gesetzliche Krankenversicherung Der MDK erstellt seine Gutachten nach
kation der Funktionsfähigkeit,
Behinderung und Gesundheit) (GKV) ist im Fachbereich der Dermato- Beauftragung durch die gesetzlichen
IGeL Individuelle Gesundheitsleis- logie breit gefächert. Es umfasst sowohl Kranken- oder Pflegekassen. Der MDK
tungen Begutachtungsaufgaben im Einzelfall als trifft selbst keine Leistungsentscheidung,
IQWiG Institut für Qualität und Wirt- auch Beratungsaufgaben in Grundsatzfra- sondern stellt mit seiner Begutachtung
schaftlichkeit im Gesundheits- gen (. Tab. 1). die sozialmedizinische Grundlage für eine
wesen Die gesetzlichen Grundlagen für die sachgerechte Leistungsentscheidung der
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz Tätigkeit des MDK sind im Sozialgesetz- Kostenträger zur Verfügung [4]. Der so-
MDK Medizinischer Dienst der Kran- buch (SGB) V § 275ff geregelt. Der MDK zialmedizinische Sachverstand der MDK-
kenversicherung ist bei der Wahrnehmung seiner medi- Gutachter(innen) hat zahlreiche Aspekte
MDS Medizinischer Dienst der Spit- zinischen Aufgaben unabhängig, wie zu berücksichtigen, die über eine rein me-
zenverbände der Krankenkassen
in § 275 SGB V formuliert: „Die Ärzte dizinische Beurteilung hinausgehen. Er ist
NUB Neue Untersuchungs- und Be-
des Medizinischen Dienstes sind bei der die wesentliche Grundlage der gutachter-
handlungsmethoden
Wahrnehmung ihrer medizinischen Auf- lichen Empfehlung an die gesetzlichen
OPS Operationen- und Prozeduren-
schlüssel gaben nur ihrem ärztlichen Gewissen un- Kranken- und Pflegekassen [15].
OTC-Arz- „Over The Counter“, nicht ver- terworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Die sozialrechtliche Richtschnur für
neimittel schreibungspflichtige Arznei- ärztliche Behandlung einzugreifen.“ die Arbeit des MDK sind die gesetz-
mittel Die „anbieterneutrale und medi- lichen Vorgaben des SGB V [10]. Konkre-
SGB Sozialgesetzbuch zinisch-fachliche Unabhängigkeit ist tisiert werden diese gesetzlichen Vorga-
SINDBAD Sozialmedizinische Informations- Grundlage für die Aufgabenwahrneh- ben durch untergesetzliche Normen wie
datenbank für Deutschland mung des Medizinischen Dienstes inner- Richtlinien (z. B. Richtlinien des Gemein-

Der Hautarzt 5 · 2006 | 411

 Übersicht

Tab. 1 Begutachtungs- und Beratungsfelder des MDK in schüsse der Ärzte/Zahnärzte und Kran-
der Dermatologie (Auswahl) kenkassen, den Ausschuss Krankenhaus
Neue (außervertragliche) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB): z. B. Laserverfahren, und den Koordinierungsausschuss abge-
Liposuktion, photodynamische Therapie löst. In der Bewertung neuer ärztlicher
Verordnung von Arzneimitteln außerhalb zugelassener Indikationen: z. B. intravenöse Immunglo- Untersuchungs- und Behandlungsme-
buline, topische und interne Immunmodulatoren, Hochpreisarzneimittel thoden nimmt der G-BA somit eine zen-
Notwendigkeit und Dauer stationärer Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V), Beurteilung der DRG- trale Rolle ein.
Kodierung
Der Gesetzgeber hat mit der Gesund-
Dermatologische Rehabilitation
heitsreform 2003 zusätzlich die Etablie-
Auslandsbehandlung (§ 18 SGB V), z. B. Totes Meer
rung eines neuen staatsunabhängigen
Dermatologische Hilfsmittel: z. B. UV-Heimbestrahlungsgeräte, Heimgeräte zur Leitungswasser-
Instituts im deutschen Gesundheitswe-
iontophorese, Kompressions-/Verbandssysteme bei Ulcus cruris
sen vorgesehen. Der Gemeinsame Bun-
Vermutete Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht/“Behandlungsfehler“ (§ 66 SGB V)
desausschuss hat nun diese wissenschaft-
Arbeitsunfähigkeit
liche Institution in Form einer privaten
Heilmittelverordnungen: z. B. manuelle Lymphdrainage
Stiftung errichtet. Dem Institut für Qua-
Abgrenzung medizinisch notwendiger Maßnahmen von rein kosmetischen Maßnahmen
lität und Wirtschaftlichkeit im Gesund-
samen Bundesausschusses) und durch die stab (EBM) abrechenbar oder „außerver- heitswesen (IQWiG) obliegt künftig die
aktuelle Rechtsprechung des Bundessozi- traglich“ ist. wissenschaftliche Bewertung des medi-
algerichts (BSG), z. B. im sog. „Off-La- In der GKV sind „Neue Untersu- zinischen Nutzens, der Qualität und der
bel-Urteil“ vom 19.03.2002 (Az.: B 1 KR chungs- und Behandlungsmethoden“ als Wirtschaftlichkeit von Leistungen auf
37/00 R). solche ärztliche Leistungen definiert, der gesetzlichen Grundlage, die im § 139a
Zahlreiche neue Entwicklungen verän- F die noch nicht als abrechnungsfähige SGB V dargestellt ist. Aufgabe des Insti-
dern derzeit die Gesetzliche Krankenver- ärztliche Leistungen im EBM enthal- tuts ist es, auf diesen Gebieten durch die
sicherung. Mit Bezug auf die Dermatolo- ten sind oder Abgabe von Empfehlungen den Gemein-
gie stellt dieser Artikel einige aktuelle As- F die als ärztliche Leistungen im EBM samen Bundesausschuss in der Wahrneh-
pekte aus sozialmedizinischer Sicht dar. aufgeführt sind, deren Indikation mung seiner gesetzlichen Aufgaben zu
aber wesentliche Änderungen oder unterstützen. Die genaue Rollenverteilung
Neue Untersuchungs- und Erweiterungen erfährt. zwischen G-BA, IQWiG, MDK/MDS und
Behandlungsmethoden weiteren Beteiligten wird sich erst in der
Gemeinsamer Bundesausschuss Praxis zeigen.
Die medizinischen Fortschritte in der – BUB-Richtlinie Der G-BA beschließt nach § 92 SGB V
Dermatologie haben in den letzten Jah- „die zur Sicherung der ärztlichen Versor-
ren zunehmend auch in der GKV zu Kos- Neue Untersuchungs- und Behandlungs- gung erforderlichen Richtlinien“. Hierzu
tenübernahmeanträgen für neue Untersu- methoden sind in der ambulanten Versor- zählt u. a. die „Richtlinie zur Bewertung
chungs- und Behandlungsmethoden ge- gung grundsätzlich so lange von der Leis- medizinischer Untersuchungs- und Be-
führt. Beispielhaft zählen hierzu u. a. Me- tungspflicht der Gesetzlichen Kranken- handlungsmethoden (BUB-Richtlinie)“.
thoden der Laser- oder Lichttechnologie versicherung ausgeschlossen, bis der Ge- Der G-BA prüft sowohl neue, zur Aufnah-
und Verfahren der UV-Bestrahlung (z. B. meinsame Bundesausschuss (G-BA) sie als me in die vertragsärztliche Versorgung
UVA-1). Andererseits werden bei derma- zweckmäßig anerkannt hat. In der ambu- anstehende Verfahren als auch die bisher
tologischen bzw. allergologischen Erkran- lanten vertragsärztlichen Versorgung gilt bereits zu Lasten der Gesetzlichen Kran-
kungen auch „unkonventionelle“ bzw. für neue Methoden somit ein Erlaubnis- kenversicherung erbrachten vertragsärzt-
„traditionelle“ Verfahren beantragt wie vorbehalt des G-BA. Hingegen gilt in der lichen Leistungen hinsichtlich
Bioresonanz, Eigenblutbehandlung, Aku- stationären Krankenhausbehandlung für F des diagnostischen und therapeu-
punktur und viele andere. neue Methoden ein Verbotsvorbehalt des tischen Nutzens,
Bei der sozialmedizinischen Bewer- G-BA: Als Krankenhausbehandlung dür- F der medizinischen Notwendigkeit
tung von ärztlichen Untersuchungs- und fen diejenigen Methoden nicht zu Lasten und
Behandlungsmethoden wird in der GKV der GKV erbracht werden, die vom G- F der Wirtschaftlichkeit.
nicht zwischen neu oder traditionell, kon- BA ausdrücklich ausgeschlossen worden
ventionell oder unkonventionell, natur- sind. Dies führt zu zahlreichen Inplausi- Die Unterlagen zur jeweiligen Methode
heilkundlich oder „High-Technology“ un- bilitäten an der Schnittstelle ambulant – werden hinsichtlich ihrer Qualität beur-
terschieden [12]. Im ambulanten vertrags- stationär und z. T. auch zu nicht gewoll- teilt, in Anlehnung an internationale Evi-
ärztlichen Sektor ist für den Leistungsan- ten Verschiebungen vom ambulanten in denzkriterien vereinbarten Evidenzstu-
spruch einzelner gesetzlich Krankenver- den stationären Sektor. fen zugeordnet und in den Bewertungs-
sicherter bzgl. ärztlicher Leistungen allei- Nach den Vorgaben des „GKV-Mo- prozess einbezogen. Der MDK ist bera-
ne relevant, ob ein Verfahren vertraglich dernisierungsgesetzes“ hat der G-BA seit tend in Unterausschüssen und Arbeits-
nach dem Einheitlichen Bewertungsmaß- Anfang 2004 die bisherigen Bundesaus- gruppen des G-BA tätig. Ablauf und In-

412 | Der Hautarzt 5 · 2006


Tab. 2 Verfahren in der Anlage B der
BUB-Richtlinie (vom G-BA negativ be-
wertete Verfahren, Auswahl)
Hochdosierte, selektive UVA1-Bestrahlung
Selektive UVA1-Bestrahlung
Kombinierte Balneophototherapie (z. B.
Psorimed/Psorisal, z. B. Tomesa)
Balneophototherapie (nichtsynchrone
Photosoletherapie, Bade-PUVA)
Bioresonanzdiagnostik und
Bioresonanztherapie
Anmerkung: Die Balneophototherapie steht
erneut zur Beratung durch den G-BA an (Stand:
April 2005).
halt der Beratungen des jeweiligen The-
mas fasst der Bundesausschuss in einem
umfassenden Abschlussbericht zusam-
men und macht diesen der interessierten
Öffentlichkeit z. B. über die Internet-Sei-
te http://www.g-ba.de zugänglich. Die ak-
tuellen Beratungsthemen und die einzel-
nen Entscheidungen des G-BA werden
jeweils im Bundesanzeiger veröffentlicht,
anschließend im Deutschen Ärzteblatt
nachgedruckt und sind ebenfalls im In-
ternet abrufbar (http://www.g-ba.de). Die
derzeit zur (z. T. erneuten) Überprüfung
durch den G-BA anstehenden, dermato-
logisch relevanten Verfahren sind (Stand:
April 2005):
F Hautkrebsscreening,
F Vakuumversiegelungstherapie
(V.A.C.) von Wunden in der ambu-
lanten Versorgung,
F Balneophototherapie bei dermatolo-
gischen Indikationen.
Diejenigen neuen Verfahren, die vom G-
BA bzw. seinen Vorgängern (ggf. unter be-
stimmten Voraussetzungen) positiv be-
wertet wurden (aufgeführt in der Anla-
ge A der BUB-Richtlinie), können den Ver-
sicherten als Sachleistung zur Verfügung
gestellt werden. Zu den vom G-BA positiv
bewerteten Verfahren, die ggf. dermato-
logisch relevant sein können, zählen u. a.:
F Viruslastbestimmung bei HIV-Infi-
zierten,
F genotypische HIV-Resistenztestung.
Die vom G-BA bzw. seinen Vorgängern
negativ bewerteten Verfahren sind in der
Anlage B der BUB-Richtlinie aufgeführt
und dürfen nicht als vertragsärztliche
Leistungen zu Lasten der Krankenkassen
414 | Der Hautarzt 5 · 2006
Übersicht
erbracht werden. Ein Ermessensspielraum
der Krankenkassen oder des MDK ist bei
Verfahren der Anlage B der BUB-Richtli-
nie generell ausgeschlossen [12]. Derzeit
(Stand: April 2005) befinden sich in der
Anlage B der BUB-Richtlinien auch meh-
rere, bei dermatologischen bzw. allergolo-
gischen Erkrankungen eingesetzte Thera-
pieverfahren (. Tab. 2).
Grundsatzberatung und
Einzelfallbegutachtung
Angesichts zahlreicher innovativer The-
rapieangebote in der Dermatologie be-
steht auf dem Gebiet der neuen Untersu-
chungs- und Behandlungsmethoden Be-
ratungsbedarf der gesetzlichen Kranken-
kassen sowohl zu grundsätzlichen Fragen
(z. B. im Kontext mit Entscheidungen des
Bundesausschusses) als auch zu Einzelfäl-
len. Die Entwicklung der BSG-Rechtspre-
chung und der Beratungsbedarf der ge-
setzlichen Krankenkassen in Bezug auf die
hohen methodischen Anforderungen der
BUB-Richtlinie des Bundesausschusses
haben dazu geführt, dass die grundsätz-
liche Beratung der medizinischen Dienste
wesentlich an Gewicht gewonnen hat. Im
Grundsatz geht das BSG davon aus, dass
alle neuen Verfahren vom Gemeinsamen
Bundesausschuss abschließend beurteilt
werden müssen [12]. Noch nicht abseh-
bar ist derzeit, ob sich bei den sehr sel-
tenen Erkrankungen („singuläre Erkran-
kungen“) eine Modifikation der Recht-
sprechung abzeichnet.
Stellen Versicherte bei ihrer gesetz-
lichen Krankenversicherung einen An-
trag auf Kostenübernahme für eine neue
ambulante Untersuchungs- oder Behand-
lungsmethode, über die der Gemeinsame
Bundesausschuss (bzw. seine Rechtsvor-
gänger) bisher nicht entschieden hat und
für die noch keine Methodenbewertung
durch eine Grundsatzstellungnahme der
MDK-Gemeinschaft vorliegt, darf die
Krankenkasse diese Leistung im Regelfall
nicht gewähren. Nur in besonderen Situ-
ationen, die das BSG festgelegt hat, kann
die Krankenkasse den MDK mit der Be-
gutachtung beauftragen.
Für die aktuelle Einzelfallbegutachtung
von neuen Methoden durch den MDK ist
die BSG-Rechtsprechung vom 16.09.1997
und vom 28.03.2000 maßgeblich. Ein zen-
traler Aspekt der BSG-Rechtsprechung ist
das Entscheidungskriterium des „System-
versagens“, wonach eine Leistungspflicht
der Krankenkasse ausnahmsweise dann
gegeben ist, wenn die fehlende Anerken-
nung einer Methode auf einem Mangel des
gesetzlichen Leistungssystems beruht [12].
Eine solche Situation könnte beispielswei-
se dann gegeben sein, wenn sich der G-BA
nicht rechtzeitig mit einem Verfahren be-
fasst hat oder wenn er dieses nicht ange-
messen zügig bearbeitet hat.
Die derzeit relevante BSG-Rechtspre-
chung wurde in eine Begutachtungsan-
leitung „Neue Untersuchungs- und Be-
handlungsmethoden (NUB)“ in der Fas-
sung vom 14.02.2002 umgesetzt. Sie ist für
die Gutachter des MDK und die Mitarbei-
ter der gesetzlichen Krankenkassen eine
verbindliche Richtlinie.
Aufbauend auf der BSG-Rechtspre-
chung wird den gesetzlichen Kranken-
kassen und den Gutachter/innen des
MDK bei der Beurteilung neuer Metho-
den im ambulanten Sektor eine Abfolge
von Fragestellungen vorgegeben. Als ers-
ter Schritt ist demnach zu prüfen, ob im
betreffenden Einzelfall eine Gerichtsent-
scheidung (oder eine Entscheidung des
Bundesausschusses) wegen einer akut le-
bensbedrohlichen Situation nicht abge-
wartet werden kann. Eine solche Situati-
on wird – bereits in weiterer Auslegung
der BSG-Rechtsprechung – nur dann ge-
sehen, wenn ohne Anwendung der bean-
tragten Methode in wenigen Wochen vor-
aussichtlich eine weitere Verschlimme-
rung mit Todesfolge eintritt (oder der Tod
wahrscheinlich ist) oder eine schwere ir-
reversible Behinderung (z. B. Erblindung)
oder Pflegebedürftigkeit eintritt [12, 18].
Nur wenn diese Frage bejaht wird, sind
im Rahmen der sozialmedizinischen Be-
gutachtung weitere Fragen zu prüfen, u. a.
zu vertraglichen Behandlungsalternativen
und zur indikationsbezogenen Wirksam-
keit anhand wissenschaftlicher Kriterien
(„ausreichende Anzahl von Fällen auf-
grund wissenschaftlich einwandfrei ge-
führter Statistiken“).
Angesichts der Komplexität der sozi-
alrechtlichen Vorgaben kann die Vorge-
hensweise bei der Einzelfallbegutachtung
von neuen Methoden im ambulanten Sek-
tor hier nur verkürzt und angedeutet dar-
gestellt werden. Detailliertere Informati-
 Zusammenfassung · Abstract

onen, auch zur NUB-Begutachtungsan- Hautarzt 2006 · 57:411–422 DOI 10.1007/s00105-005-0989-3

leitung, sind u. a. auch in der Sozialme- © Springer Medizin Verlag 2005
dizinischen Informationsdatenbank für
B. Luther · M. Grimmel · G. von Mittelstaedt
Deutschland (SINDBAD) im Internet ab-
Aufgaben und Funktion des Medizinischen Dienstes
rufbar (http://www.mds-ev.org).
der Krankenversicherung (MDK). Aktuelle Aspekte in
der Dermatologie aus sozialmedizinischer Sicht
Auswirkungen für die Praxis

In der gutachterlichen Praxis bedeuten

Zusammenfassung stellt. Thematische Schwerpunkte dieses Arti-
die engen Vorgaben der BSG-Rechtspre-
Der Medizinische Dienst der Krankenversi- kels sind: neue Untersuchungs- und Behand-
chung: Es besteht lediglich ein sehr schma- cherung (MDK) wirkt an der Seite der Gesetz- lungsmethoden, Arzneimittel („off-label-
ler Korridor für eine Kostenerstattung bei lichen Krankenversicherung (GKV) als interes- use“), ambulante und stationäre dermatolo-
neuen ambulanten Untersuchungs- und senunabhängiger sozialmedizinischer Bera- gische Rehabilitation sowie Krankenhausbe-
Behandlungsmethoden, die der G-BA tungs- und Begutachtungsdienst an der Ge- handlung.
noch nicht beurteilt hat [11, 18]. Die oben staltung des Gesundheitswesens mit. Derzeit
verändern zahlreiche neue Entwicklungen Schlüsselwörter
dargestellten sozialrechtlichen Vorgaben
die GKV. Die komplexen sozialmedizinischen Medizinischer Dienst der Krankenversiche-
bei neuen Methoden verdeutlichen, dass Rahmenbedingungen und Grundlagen für rung (MDK) · Gesetzliche Krankenversiche-
bei zahlreichen dermatologischen Krank- die Arbeit des MDK werden mit Bezug auf ak- rung · Sozialmedizin · Beratung und Begut-
heitsbildern, die im Sinne der BSG-Recht- tuelle Themen in der Dermatologie darge- achtung · Dermatologie
sprechung nicht als „akut lebensbedroh-
lich“ einzustufen sind, bereits auf der ers-
Tasks and function of the German Medical Review
ten Stufe der sozialmedizinischen Be-
Board of the Statutory Health Insurance (MDK). Latest
gutachtung eine Empfehlung durch den
aspects in dermatology in view of social medicine
MDK nicht möglich ist.
In vielen Konstellationen besteht für
die Gutachter des MDK keinerlei Ermes-
Abstract issues in dermatology. The article focuses on:
sensspielraum, selbst bei persönlichem
The German Medical Review Board of the new diagnostic and therapeutic methods,
Verständnis für die Anwendung eines be- Statutory Health Insurance (MDK) is a socio- drugs (off-label-use), out-patient and in-pa-
antragten Verfahrens. medical service for impartial medical opinion tient dermatological rehabilitation and hospi-
Die aktuelle Diskussion um „Individu- and consultation. Together with the statuto- tal treatment.
elle Gesundheitsleistungen“ (IGeL) und ry health insurance companies it takes part in
der z. T. heftig diskutierte Beschluss des shaping the public health care system. Many Keywords
recent developments are changing the ger- German Medical Review Board of the Statuto-
Bundesausschusses der Ärzte und Kran-
man health insurance system. This article il- ry Health Insurance (MDK) · Statutory health
kenkassen zur ambulanten Balneopho- lustrates the complex sociomedical frame- insurance · Social medicine · Medical opinion
totherapie vom 10.12.1999 (Anlage B der work of MDK’s activities in relation to current and consultation · Dermatology
BUB-Richtlinien) machen auch deutlich,
dass die teils vehement verfochtene For-
derung, einzelne neue Verfahren in den
Leistungskatalog der GKV aufzunehmen,
unter wirtschaftlichen Aspekten für die
Anwender durchaus zwiespältige Folgen
haben könnte [12].
Die Kenntnis der sozialmedizinischen
Rahmenbedingungen kann viele unnö-
tige Auseinandersetzungen ersparen. Ei-
ne häufige Quelle von Auseinanderset-
zungen ist die irrtümliche Gleichset-
zung des arztrechtlich vertretbaren Han-
delns („Therapiefreiheit“) mit einer Leis-
tungspflicht der Gesetzlichen Kranken-
versicherung, wobei die zahlreichen Ein-
schränkungen durch Sozialgesetz, Recht-
sprechung und Richtlinien nicht berück-
sichtigt werden. Ebenso wird teilweise
nicht bedacht, dass allein die Meinungs-
bildung von Expertengruppen, die Plau-

Der Hautarzt 5 · 2006 | 415


sibilität pathophysiologischer Hypothe-
sen oder die Herkunft eines Verfahrens
aus der universitären Medizin noch kei-
ne Grundlage für eine Leistungspflicht der
GKV sind [3, 10].
Arzneimittel
Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG),
das zum 01.01.2004 in Kraft getreten
ist, beinhaltet im Hinblick auf die Leis-
tungsansprüche der Versicherten zahl-
reiche Veränderungen. Hierzu zählt u. a.
der Grundsatz, dass nicht verschreibungs-
pflichtige Arzneimittel (OTC) – von Aus-
nahmen abgesehen – nicht mehr Leistung
der GKV sind. Ausnahmen hiervon sind:
F Kinder bis zum vollendeten 12. Le-
bensjahr und Jugendliche bis zum
vollendeten 18. Lebensjahr mit Ent-
wicklungsstörungen,
F nicht verschreibungspflichtige Arz-
neimittel, die vom G-BA als The-
rapiestandard bei schwerwie-
genden Erkrankungen anerkannt
wurden und in die sog. OTC-Liste
[s. “Arzneimittel-Richtlinien“ (AMR)
Punkt F. 16.4.1ff] aufgenommen wur-
den.
Aus der Gruppe der nicht verschreibungs-
pflichtigen Arzneimittel, die für die Der-
matologie u. a. in Frage kommen kön-
nen, sind vom G-BA in der OTC-Liste
bislang positiv bewertet worden und so-
mit zu Lasten der GKV verordnungsfähig
(Stand: April 2005):
F Antihistaminika:
1 nur in Notfallsets zur Behandlung
bei Bienen-, Wespen-, Hornissen-
allergie,
1 nur zur Behandlung schwerer, rezi-
divierender Urtikarien,
1 nur bei schwerwiegendem, anhal-
tendem Pruritus;
F Antimykotika nur zur Behandlung
von Pilzinfektionen im Mund- und
Rachenraum;
F salizylsäurehaltige Zubereitungen in
der Dermatotherapie als Teil der Be-
handlung der Psoriasis und hyperke-
ratotischer Ekzeme;
F topische Anästhetika und/oder An-
tiseptika nur zur Selbstbehandlung
schwerwiegender generalisierter bla-
senbildender Hauterkrankungen
416 | Der Hautarzt 5 · 2006
Übersicht
(z. B. Epidermolysis bullosa, heredita-
ria; Pemphigus).
Die Auswirkungen des GMG für Pati-
enten mit dermatologischen und aller-
gologischen Erkrankungen werden un-
ter Patienten und Ärzten intensiv disku-
tiert, insbesondere bezüglich des G-BA-
Beschlusses, dass Harnstoffexterna nicht
mehr zu Lasten der GKV verordnungsfä-
hig sind. Seit In-Kraft-Treten der OTC-
Liste ist eine medizinische Beurteilung
von diesbezüglichen Einzelverordnungen
durch den MDK entbehrlich, da die Liste
eine abschließende Aufzählung der zuläs-
sigen Ausnahmen darstellt. Die OTC-Lis-
te unterliegt ständigen Änderungen, da-
her empfiehlt sich jeweils die aktuelle In-
formation (http://www.g-ba.de). Sämt-
liche, nicht explizit in der OTC-Liste auf-
geführten, nicht verschreibungspflich-
tigen Arzneimittel sind (jenseits des 12.
bzw. 18. Lebensjahres, s. oben) zu Lasten
der GKV nicht verordnungsfähig.
Auch für verschreibungspflichtige Arz-
neimittel ist zu berücksichtigen, dass es
Ausschlüsse von der Versorgung zu Las-
ten der GKV gibt. Für Versicherte, die das
18. Lebensjahr vollendet haben, sind nach
§ 34 SGB V in Verbindung mit (i. V. m.)
den AMR (Punkt 17) u. a. folgende ver-
schreibungspflichtige Arzneimittel, die
ggf. dermatologisch relevant sein können,
von der Verordnungsfähigkeit zu Lasten
der GKV ausgenommen: Mund- und Ra-
chentherapeutika, ausgenommen bei Pilz-
infektionen, geschwürigen Erkrankungen
der Mundhöhle und nach chirurgischen
Eingriffen im Hals-, Nasen-, Ohrenbe-
reich.
Von der Versorgung zu Lasten der
GKV sind nach § 34 SGB V i. V. m. den
AMR außerdem Arzneimittel ausge-
schlossen, bei deren Anwendung eine Er-
höhung der Lebensqualität im Vorder-
grund steht (sog. Life-style-Arzneimittel).
Hierzu zählen in der Dermatologie u. a.
Arzneimittel, die zur Verbesserung des
Haarwuchses dienen, wie die Wirkstoffe
Minoxidil, Finasterid u. a. (s. Punkt 18.2
der AMR, als Übersicht in Anlage 8 der
AMR zusammengestellt).
Im Kontext mit Hauterkrankungen ist
darüber hinaus zu beachten, dass nicht
apothekenpflichtige Arzneimittel, Kosme-
tika, Nahrungsergänzungsmittel und na-
hezu alle dermatologisch genutzten Subs-
tanzen, die Medizinprodukte sind, weiter-
hin generell von der Leistungspflicht der
GKV ausgeschlossen bleiben.
Arzneimittel, die aufgrund der Arz-
neimittelrichtlinien (AMR) zu Lasten der
GKV verordnungsfähig sind, sind gene-
rell vom Vertragsarzt auf Muster 16 („Kas-
senrezept“) zu verordnen (Ziffer 9 AMR).
Ebenfalls ist zu beachten, dass nach dem
Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)
die Verordnung von Arzneimitteln in der
Verantwortung des Vertragsarztes liegt
und die Genehmigung von Arzneimit-
telverordnungen durch die Krankenkasse
unzulässig ist (vgl. § 29 Abs. 1 Satz 1 BMV-
Ä). Die Wirtschaftlichkeit der Verord-
nung kann durch die gemeinsamen Prü-
fungsausschüsse (§ 106 SGB V) im Nach-
hinein geprüft werden.
Bei der sozialmedizinischen Beurtei-
lung von Verordnungen für verschrei-
bungspflichtige Arzneimittel, z. B. bei der
Anwendung eines Arzneimittels außer-
halb einer in Deutschland zugelassenen
Indikation (sog. „off-label-use“), sind vom
MDK u. a. zu berücksichtigen:
F die gesetzlichen Rahmenbedingungen
[Arzneimittelgesetz (AMG), SGB V],
F die Konkretisierung gesetzlicher Vor-
gaben durch Rechtsverordnungen,
z. B. „Negativliste“ und durch Richtli-
nien, z. B. AMR,
F die BSG-Rechtsprechung.
Das BSG hat am 19.03.2002 (Az.: B 1 KR
37/00 R) ein Grundsatzurteil zum zulas-
sungsüberschreitenden Einsatz von Arz-
neimitteln („off-label-use“) gesprochen,
dessen Inhalte und Auswirkungen auch
in der dermatologischen Fachdiskussion
breit dargestellt wurden [1].
Bei neuen Arzneimitteln dominiert in
der Begutachtungspraxis des MDK neben
den Fragen der Begutachtung von Wirk-
samkeit und Wirtschaftlichkeit die Fra-
ge der Abgrenzung der Erprobung im
Sinne der AMR (Punkt 12 AMR) von der
Versorgung zu Lasten der GKV [11]. Die
Krankenkassen und der MDK werden da-
bei mit einer Vielzahl von Begriffen kon-
frontiert, die der Umschreibung von Arz-
neimitteln in der Erprobung dienen und
denen zum Teil weder Legaldefinitionen
noch allgemein anerkannte Begriffsbe-
stimmungen zugrunde liegen. Im Zusam-
menhang mit der Erprobung von Arznei-
mitteln wird auch gesprochen von:
F klinischer Prüfung,
F Anwendungsbeobachtung, Beobach-
tungsstudien,
F individuellem Heilversuch, Therapie-
versuch, „single patient use“, „named
patient project“, „compassionate use“,
F „off-label-use“,
F Therapieoptimierungsstudie, Thera-
piestudie, Studienprotokoll, systema-
tischer Heilversuch,
F „orphan medicinal products“, „or-
phan drug“,
F Versorgungsforschung.
Nach den Erfahrungen der Medizinischen
Dienste und der Krankenkassen besteht er-
heblicher Informationsbedarf zu den oben
genannten Begriffen. Der MDS und die
Spitzenverbände der Krankenkassen haben
hierzu „Gemeinsame Hinweise zur recht-
lichen Einordnung von Arzneimitteln in
der Erprobung“ herausgegeben, die eine
Bewertungshilfe mit einer Zusammenstel-
lung von Definitionen, gesetzlichen Grund-
lagen, Fundstellen, rechtlichen Hinwei-
sen etc. gibt. Die aktualisierte Fassung vom
01.07.2003 bezieht sowohl neue EU-Richt-
linien und europäische Entwicklungen als
auch die jüngste deutsche Rechtsprechung
(Bundessozialgericht) mit ein und ist eben-
falls in der sozialmedizinischen Datenbank
SINDBAD im Internet unter http://www.
mds-ev.org zugänglich.
Ambulante und stationäre
dermatologische Rehabilitation
Im Gegensatz zu anderen medizinischen
Fachgebieten (z. B. Orthopädie) hat sich
die ambulante Rehabilitation in der Der-
matologie bisher nicht in nennenswertem
Umfang etabliert.
Als Grundlage für den Ausbau einer
gemeinsamen, bedarfsgerechten ambu-
lanten Rehabilitationsstruktur und einer
an einheitlichen Grundsätzen orientierten
Leistungsgewährung haben in den letzten
Jahren die Spitzenverbände der Kranken-
versicherung, Rentenversicherung, Un-
fallversicherung und die Kassenärztliche
Bundesvereinigung nach Beratungen auf
der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation (BAR) unter Mitwir-
kung des MDS die Rahmenempfehlungen
Abb. 1 7 Das bio-psycho-
soziale Modell der Kompo-
nenten der Gesundheit
zur ambulanten medizinischen Rehabili-
tation von 1995 vollständig überarbeitet
und auch auf dermatologische Erkran-
kungen erweitert.
In den BAR-Rahmenempfehlungen
vom 22.01.2004 zur ambulanten derma-
tologischen Rehabilitation sind die we-
sentlichen Inhalte und Voraussetzungen
für eine ambulante dermatologische Re-
habilitation dargestellt [2].
Für den Bereich der GKV wurden
jüngst die Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses über Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation (Rehabili-
tationsrichtlinien) veröffentlicht, die am
01.04.2004 in Kraft getreten sind [9].
Sowohl für die ambulante als auch die
stationäre dermatologische Rehabilita-
tion ist zu berücksichtigen, dass sich ihr
Ansatz von der kurativen Dermatologie
unterscheidet. Auch wenn es eine strik-
te Trennung der verschiedenen Versor-
gungsbereiche nach den BAR-Rahmen-
empfehlungen nicht geben kann und soll,
sind doch die besonderen Schwerpunkte
und primären Ziele von Kuration und Re-
habilitation zu beachten. Schematisch be-
trachtet, ergeben sich demnach folgende
Unterschiede:
Die kurative Versorgung im Sinne des
SGB V ist im Unterschied zur medizi-
nischen Rehabilitation primär zentriert
auf das klinische Bild als Manifestation
einer Krankheit/Schädigung und zielt
F auf Heilung bzw. Remission (kausale
Therapie) oder bei Krankheiten mit
Chronifizierungstendenz auf Vermei-
dung einer Verschlimmerung sowie
Linderung der Krankheitsbeschwer-
den und
F auf Vermeidung weiterer Krankheits-
folgen ab.
Kurative Versorgung ist a priori kausal
orientiert. Ihr konzeptionelles Bezugssys-
tem ist in der Regel das bio-medizinische
Krankheitsmodell und die entsprechende
Klassifikation die ICD (International Sta-
tistical Classification of Diseases and Re-
lated Health Problems, WHO).
Demgegenüber liegt der medizinischen
Rehabilitation ein bio-psycho-soziales
Modell von funktionaler Gesundheit
und deren Beeinträchtigung zugrunde
(. Abb. 1), das Gesundheit und Krank-
heit als Ergebnis des Ineinandergreifens
physiologischer, psychischer und sozialer
Vorgänge beschreibt [2].
Die Gesundheitsprobleme werden be-
schrieben als Schädigungen, Beeinträch-
tigungen der Aktivität sowie der Teilha-
be und in den Kontextfaktoren des Ver-
sicherten im Sinne der Begriffsbestim-
mung der Anlage 3 der neuen Rehabilita-
tionsrichtlinien. Konzeptionelle und be-
griffliche Grundlage sind
F die von der Weltgesundheitsorganisa-
tion (WHO) verabschiedete Internati-
onale Klassifikation der Funktionsfä-
higkeit, Behinderung und Gesundheit
(ICF),
F die Rahmenempfehlungen zur am-
bulanten medizinischen Rehabilitati-
on der Bundesarbeitsgemeinschaft für
Rehabilitation (BAR) sowie
F trägerspezifische Empfehlungen.
Auswirkungen für die Praxis
Mit den neuen Rehabilitationsrichtli-
nien haben Ärzte und Krankenkassen ein
auch für die dermatologische Rehabilita-
tion vorgegebenes, neues Instrumentari-
um zur Feststellung des Rehabilitations-
bedarfes geschaffen. Das Verfahren läuft
standardisiert in 2 Schritten ab [9, 16]:
1. Mit einem neuen Kurzformular weist
der Vertragsarzt die Krankenkas-
se darauf hin, dass die kurative Ver-
sorgung nicht ausreicht und mögli-
Der Hautarzt 5 · 2006 | 417

Abb. 2 8 Hierarchie der Versorgungsformen im SGB V (vereinfacht)
cherweise Leistungen zur Rehabilita-
tion indiziert sind. Die Krankenkasse
teilt daraufhin dem Arzt das Ergebnis
ihrer Prüfung auf Zuständigkeit und
bestehende Leistungsansprüche des
Versicherten mit.
2. Die Krankenkasse beauftragt den
Vertragsarzt mit der Durchführung
eines rehabilitationsmedizinischen
Kurzassessments, der Rehabilitations-
verordnung. Mit dem neu entwickel-
ten, strukturierten Verordnungsfor-
mular erhebt der Vertragsarzt – aus-
gehend von den rehabilitationsre-
levanten Diagnosen, der bisherigen
Therapie und wichtigen Kontextfak-
toren
1 die Rehabilitationsbedürftigkeit,
1 die Rehabilitationsfähigkeit und
1 eine Rehabilitationsprognose, bezo-
gen auf realistische, für den Versi-
cherten alltagsrelevante Rehabilita-
tionsziele.
Bisher war bei dermatologischen Rehabi-
litationsanträgen bisweilen eine Praxis zu
beobachten, die dermatologische Diagno-
se, Ausdehnung der Hauterkrankung und
die bisherige Therapie auf Grundlage des
bio-medizinischen Krankheitsmodells
darzulegen. Dies wird alleine nicht mehr
ausreichen, um den Vorgaben der neuen
Rehabilitationsrichtlinien zu genügen.
Die Verordnung von medizinischen
Leistungen zur Rehabilitation erfordert
spezielle Kenntnisse, u. a. zur Anwen-
dung der ICF. Daher knüpfen die neu-
en Rehabilitationsrichtlinien die Verord-
nungsberechtigung der Vertragsärzte an
den Nachweis spezieller rehabilitations-
wissenschaftlicher Kenntnisse, die auch
418 | Der Hautarzt 5 · 2006
Übersicht
im Rahmen einer entsprechenden 16-
stündigen Qualifikation erworben wer-
den können.
Dem MDK kommt bei der sozialmedi-
zinischen Begutachtung von Anträgen auf
Leistungen zur Rehabilitation in der GKV
eine wesentliche Rolle zu, da die Kran-
kenkasse nach § 275 SGB V verpflichtet
ist, die Notwendigkeit von Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation durch den
MDK auf der Grundlage der Begutach-
tungsrichtlinien „Vorsorge und Rehabili-
tation“ des MDS prüfen zu lassen.
Stationäre
Krankenhausbehandlung
Seit langem haben die gesetzlichen Kran-
kenkassen die Möglichkeit, im Einzelfall
die Notwendigkeit und Dauer der statio-
nären Behandlung – und damit auch die
Richtigkeit der Kodierung – zu überprü-
fen (§ 112 SGB V, § 275 SGB V). Die Kran-
kenkassen folgen dabei auch ihrem ge-
setzlichen Auftrag der Treuhänderpflicht
gegenüber Versichertengeldern.
Bei der Bewertung einer stationären
Verweildauer steht häufig der emotio-
nal besetzte Begriff der „Fehlbelegung“
im Fokus, der in der Diskussion jedoch
keineswegs mit „Fehlmanagement“ oder
gar „Fehlbehandlung“ verwechselt wer-
den darf.
Der Begriff der Fehlbelegung bezeich-
net eine – im Sinne gesetzlicher Vorgaben
– unangemessene Nutzung vollstationärer
Krankenhauskapazitäten. Sozialrechtlich
wird eine Hierarchie der Versorgungs-
formen festgelegt. Der Patient bzw. der
Versicherte hat nur dann Anspruch auf
eine Behandlung in der nächsthöheren
Versorgungsform, wenn diese ausrei-
chend und zweckmäßig ist und das Maß
des Notwendigen nicht übersteigt (ent-
sprechend § 12 SGB V). Die vollstationäre
Krankenhausbehandlung stellt in dieser
Hierarchie der Versorgungsformen die
höchste Stufe dar (. Abb. 2).
In der sozialmedizinischen Termino-
logie wird zwischen primärer und sekun-
därer Fehlbelegung unterschieden. Bei
der primären Fehlbelegung wäre bereits
die vollstationäre Krankenhausaufnahme
vermeidbar. Bei der sekundären Fehlbele-
gung ist die Aufnahmenotwendigkeit ge-
geben, die vollstationäre Verweildauer je-
doch zu lange.
Daneben hat der Gesetzgeber zusätz-
lich die Möglichkeit einer systematischen
Überprüfung von Krankenhausabtei-
lungen durch sog. Stichprobenprüfungen
gemäß § 17c Krankenhausfinanzierungsge-
setz (KHG) geschaffen. Im § 17c KHG sind
zunächst die Pflichten der Krankenhaus-
träger dargestellt, durch geeignete Maß-
nahmen eine Fehlbelegung, eine vorzei-
tige Verlegung oder Entlassung aus wirt-
schaftlichen Gründen zu vermeiden und
für die ordnungsgemäße Abrechnung zu
sorgen. Die Krankenkassen können durch
den MDK entsprechende Prüfungen vor-
nehmen lassen. Seit dem 15.04.2004 ist eine
gemeinsame Empfehlung der Deutschen
Krankenhausgesellschaft (DKG) und der
Krankenkassenspitzenverbände zum Prüf-
verfahren nach § 17c Abs. 1 KHG in Kraft.
Als Prüfmaßstab für die Notwendigkeit
der stationären Aufnahme wurde eine auf
deutsche Verhältnisse angepasste Fassung
des „Appropriateness Evalution Protocol“
(AEP) vereinbart, die als „German AEP (G-
AEP)“ zur Verfügung steht. Die MDK-Ge-
meinschaft war an der Anpassung der ur-
sprünglich in den USA entwickelten AEP-
Methodik auf deutsche Verhältnisse we-
sentlich beteiligt [17].
In dieser ersten Version ist der G-AEP-
Kriterienkatalog für die stationäre Auf-
nahme (primäre Fehlbelegung) die Platt-
form für zukünftige Diskussionen und
Weiterentwicklungen. Die Anwendung
der G-AEP-Kriterien dient dem Ziel, die
Entscheidung zur Krankenhausaufnah-
me objektivierbarer und transparenter zu
machen [6]. Das Instrument bietet Ablauf-
erleichterungen sowohl für den aufneh-
menden Krankenhausarzt als auch für

die MDK-Begutachtung. Der klinisch tä-
tige Arzt dokumentiert die Aufnahmenot-
wendigkeit anhand der explizit aufgeführ-
ten Kriterien, der MDK-Gutachter beur-
teilt anhand der Dokumentation und in
der „Ex-ante-Sicht“ die Begründung der
stationären Aufnahme.
Für bestimmte Situationen, in denen
entweder die Kriterien nicht eindeutig
zutreffen oder trotz Zutreffens der Kri-
terien die Aufnahmesituation sozialme-
dizinisch nicht nachvollziehbar abgebil-
det ist, hat der Gutachter die Möglichkeit,
die so genannte „Override Option“ zu
wählen und eine Einzelfallkonstellation –
trotz fehlender G-AEP-Kriterien – als sta-
tionär behandlungsbedürftig einzuschät-
zen (positive „Override Option“) oder im
umgekehrten Fall abzulehnen (negative
„Override Option“). Letzteres könnte u. a.
der Fall sein, wenn es sich um Leistungen
des Kataloges gemäß Vertrag nach § 115b
Abs. 1 SGB V (Ambulantes Operieren und
stationsersetzende Eingriffe im Kranken-
haus) handelt [6].
Mit der Einführung der Diagnosis Re-
lated Groups (DRG) erwartet auch die
Hautkliniken in Deutschland eine Pau-
schalierung in der Krankenhausfinanzie-
rung. Basis für das deutsche Fallpauscha-
lensystem German DRG (G-DRG) ist das
australische AR-DRG-System in der Ver-
sion 4.1. Unter den Bedingungen des auf
deutsche Verhältnisse angepassten G-
DRG haben die Krankenkassen die Mög-
lichkeit bzw. Pflicht, entweder im Sinne ei-
ner Einzelfallprüfung (nach Auffälligkeit)
oder im Sinne einer Stichprobenprüfung
(bezogen auf ganze Krankenhäuser oder
einzelne Krankenhausabteilungen) die
richtige Kodierung, die Vermeidung ei-
ner Fehlbelegung oder die Frage etwai-
ger vorzeitiger Verlegungen bzw. Entlas-
sungen zu prüfen [5].
Bei der Beurteilung von Fragen zur Ko-
dierung unter dem DRG-Fallpauschalen-
system geht es um
1. eine formale Bewertung der Einhal-
tung von Klassifikationsregeln der
ICD-10-GM und des OPS-301 sowie
der „Deutschen Kodierrichtlinien“
und
2. eine inhaltliche Bewertung, ob die ko-
dierte Leistung der erbrachten Leis-
tung entspricht.
420 | Der Hautarzt 5 · 2006
Übersicht
Nur eine korrekte Kodierung kann ei-
ne einheitliche Kodierqualität sowie eine
einheitliche Abbildung des Krankheits-
und Leistungsspektrums bzw. vergleich-
barer Krankenhausfälle in einer DRG als
Voraussetzung für eine sachgerechte Kal-
kulation und Vergütung sicherstellen.
Das DRG-Fallpauschalensystem stellt
sowohl die dermatologischen Kranken-
häuser als auch den MDK vor große Her-
ausforderungen. Hierbei ist zu berücksich-
tigen, dass der Gutachter des MDK nach
Aktenlage nur das beurteilen kann, was
in den Krankenblattunterlagen des Kran-
kenhauses dokumentiert ist. Die Akzep-
tanz der Systematik und das gegenseitige
Verständnis für die jeweiligen Notwen-
digkeiten unterstützen eine konstruktive
Atmosphäre bei der Bewältigung des Ge-
samtverfahrens.
Diesem Zweck dienen beispielsweise
auch die gemeinsamen Publikationen von
Klinikärzten und MDK-Autoren zu Ko-
dierbeispielen sowie die Durchführung
von gemeinsamen Informationsveranstal-
tungen; in Hessen z. B. durch die Landes-
ärztekammer, den MDK und leitende hes-
sische Krankenhausärzte zur „Verbesse-
rung der ärztlichen Zusammenarbeit bei
Prüfungen der Notwendigkeit stationärer
Behandlung anhand der G-AEP-Krite-
rien und der DRG-Kodierung durch den
MDK“ [7, 13].
Das G-DRG-System ist als ein ler-
nendes System angelegt. Der MDS und
die Medizinischen Dienste der Kranken-
versicherung arbeiten auf lokaler, regio-
naler und bundesweiter Ebene konstruk-
tiv daran, das G-DRG-System mit allen
daran Beteiligten weiterzuentwickeln.
Fazit für die Praxis
Die sozialmedizinischen Grundlagen
und Rahmenbedingungen für die Bera-
tung und Begutachtung durch den MDK
sind komplex und umfangreich. Die so-
zialrechtliche Richtschnur für die Ar-
beit des MDK sind die gesetzlichen Vor-
gaben des SGB V, die konkretisiert wer-
den durch untergesetzliche Normen,
z. B. die Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses, und durch die ak-
tuelle Rechtsprechung des Bundessozi-
algerichts. Zahlreiche neue Entwicklun-
gen in der GKV verändern derzeit sowohl
die ambulante, vertragsärztliche Derma-
tologie als auch die stationäre Derma-
tologie in Akut- und Rehabilitationskli-
niken. Die Kenntnis der aktuellen sozi-
almedizinischen Rahmenbedingungen
ist für dermatologisch tätige Ärzte in
Praxis und Klinik – auch angesichts der
Schnittstellen in der Patientenversor-
gung – gleichermaßen wichtig. The-
matische Schwerpunkte dieses Artikels
sind: neue Untersuchungs- und Behand-
lungsmethoden, Arzneimittel („off-label-
use“), ambulante und stationäre derma-
tologische Rehabilitation sowie Kranken-
hausbehandlung.
Korrespondierender Autor
Dr. B. Luther
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
in Hessen
Zimmersmühlenweg 23, 61440 Oberursel
b.luther@mdk-hessen.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma,
deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer
Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.
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rung (MDK). Z Ärztl Fortbild Qual Gesundhwes
98:477–480
Buchbesprechungen
Burg, G.; Kempf, W.; Michaelis, S.; Feit, J. schreibung des Erkrankungsverlaufes, der
Cutaneous Lymphomas erfolgten therapeutischen Maßnahmen,
Unusual Cases 2 einer kurzen Falldiskussion und relevanter
Darmstadt: Steinkopff 2006, 96 S., 236 Abb., Literaturangaben begleitet.
(ISBN 3-7985-1609-X), 106.95 EUR Das vorliegende Buch bietet somit dem
interessierten Dermatologen, Onkologen
Nach dem Erstlingswerk „Cutaneous Lym- und Histopathologen eine außerge-
phomas – Unusual Cases“ von 2001 im wöhnliche Sammlung von Fallbeispielen
selben Verlag liegt nun ein weiterer Band kutaner Lymphome, die zum einen die
dieser Sammlungen ungewöhnlicher Fälle Formenvielfalt dieser Erkrankungsgruppe
aus dem weiten Formenkreis der kutanen widerspiegelt und zum anderen den einen
Lymphome vor. oder anderen Wiedererkennungseffekt be-
Wie auch im vorangehenden Werk werden inhaltet und so zum Überdenken eigener
hier Einzelfallbeschreibungen kutaner Diagnosen anregen mag.
Lymphome von international herausra-
genden Experten präsentiert. Das Spek- S. Ugurel, Mannheim
trum der beschriebenen Krankheitsbilder
reicht von den T-und NK-Zell-Lymphomen
über die B-Zell-Lymphome bis hin zu
unreifzelligen hämatopoetischen Lympho-
men und umfasst sowohl Krankheitsbilder,
die nach der neuen WHO/EORTC-Klassifika-
tion einer eindeutigen Entität zuzuordnen
sind, wie z. B. das anaplastische großzellige
T-Zell-Lymphom oder das Sezary-Syndrom,
als auch Beschreibungen, auf die diese
Klassifikation (noch) nicht anwendbar ist,
wie z. B. ein Fall eines peripheren CD4+-
T-Zell-Lymphoms vom zytotoxischen Typ.
Wie von den Herausgebern im Vorwort
angedeutet, soll die vorliegende Fallsamm-
lung unter anderem auch dazu dienen,
durch den Vergleich der klinischen und
pathologischen Befunde sowie der Pati-
entenverläufe Gemeinsamkeiten festzu-
stellen und auf diese Weise neue Entitäten
herauszuarbeiten.
Die einzelnen dargestellten Fälle eignen
sich hierzu in hervorragender Weise, da sie
von qualitativ hochwertigem Bildmaterial,
sowohl der klinischen als auch der histopa-
thologischen Befunde, begleitet werden.
Es werden makroskopische Übersichts-
und Detailaufnahmen der Hautläsionen
gezeigt sowie Übersichten und Details
repräsentativer histologischer Präparate. In
fast allen Fällen werden dem Leser zusätz-
lich Abbildungen mehrerer verschiedener
immunhistologischer Färbungen von
Präparaten sowie nicht selten auch mole-
kulardiagnostischer Untersuchungen, wie
z. B. dem T-Zell-Rezeptorrearrangement,
präsentiert. Des Weiteren wird jeder Fall
von einer einseitigen prägnanten Be-
Der Hautarzt 5 · 2006 | 421