Universität Bielefeld

Fakultät für Gesundheitswissenschaften

BSc21a Grundlagen der Sozial- und Gesundheitspolitik
6. Semester
Prüfer: Phillip Florian Schmidt

Auswirkung der diagnosebezogenen Fallpauschalen im

Krankenhaus auf die Versorgungsqualität

Welche Auswirkungen der Vergütungsreform zeigen sich im Bereich der

Qualität der Patientenbehandlung?

Philipp Konstantin Lissel

Martrikelnummer: 3113242
Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung…………………………………………………………………………...3

2. Definition DRG……………………………………………………………………..4

3. Theoretischer Hintergrund der Einführung der DRGs…………………………4

4. Auswirkungen des Fallpauschalen-System auf die Versorgungsqualität…...5

4.1 Auswirkungen auf die Aufnahme……………………………………………5

4.2 Auswirkungen auf die Behandlung………………………………………….6

4.3 Auswirkungen auf die Entlassung…………………………………………..7

5. Diskussion………………………………………………………………….………8

6. Fazit………………………………………………………………….……………..8

Literatur- und Quellenverzeichnis…………………………………………………..10

Eigenwörtliche Erklärung…………………………………………………………….11
1. Einleitung
Den Anlass dieser Hausarbeit bildet das sich in den letzten zwei Jahrzehnten
grundlegend veränderte Finanzierungs- und Abrechnungs-System von
Krankenhäusern in Deutschland. Bis zum Jahr 2003 wurde die Finanzierung von
Gesundheitsleistungen über krankenhausindividuelle Sätze berechnet. (vgl.
Bundesgesundheitsministerium o. J.) Das Grundproblem der bisherigen Vergütung
waren die fehlenden Anreize für die Krankenhäuser ihre Ressourcen effizient
einzusetzen. Dadurch stiegen die Kosten der Krankenhäuser und es kam zur
befürchteten “Kostenexplosion”. Um dem entgegenzuwirken begann die USA bereits
im Jahre 1967 “Diagnose bezogene Gruppen” zu entwickeln. (vgl. Eckmair 2008: 23)
Diagnosebezogenen Fallpauschalen, insbesondere deren Wirkung auf die
Versorgungsqualität der Krankenhäuser, bilden die grundlegende Thematik dieser
Ausarbeitung. Konkreter geht die vorliegende Hausarbeit der Leitfrage nach: „Welche
Auswirkungen der Vergütungsreform zeigen sich im Bereich der Qualität der
Patientenbehandlung?“ Kritiker betonen bereits, dass aus diesem neuen
Vergütungssystem Probleme resultieren würden. Zu den zu erwartenden
Auswirkungen des Fallpauschalen-Systems gehören unter anderem die Verkürzung
der Verweildauer, die Reduzierung von belegten Krankenhausbetten sowie die
wirtschaftliche Ausrichtung der Kliniken. (vgl. Braun 2014) Das Wohlergehen des
Patienten würde immer mehr in den Hintergrund weichen, und der Gewinn in den
Vordergrund rücken, so die Befürchtung. Somit weist das neue DRG-
Vergütungssystem eine hohe Relevanz für wissenschaftliche Ausarbeitungen auf.
Denn nur auf Grundlage wissenschaftlicher Arbeiten, kann eine realistische Bewertung
der Auswirkungen der DRG-Reform auf die öffentliche Gesundheit erfolgen. Dies ist für
die Public Health notwendig, um empirisch fundierte Aussagen über die
Gesundheitsförderung der DRG-Reform zu treffen. Somit ist es relevant für die
öffentliche Gesundheitspflege zu bewerten, wie sich das DRG-System auf die
Gesundheit der Menschen auswirkt. Diese Hausarbeit trägt einen Teil dazu bei. Damit
die Leitfrage hinreichend beantwortet werden kann, ergibt sich folgender Aufbau der
Hausarbeit: Zunächst wird das Akronym DRG definiert und dessen theoretischer
Hintergrund dargelegt. Dabei werden die Gründe der Einführung sowie die Grundzüge
des neuen Vergütungssystems genauer beleuchtet. Das nächste Kapitel, der Hauptteil
der Arbeit, befasst sich mit den tatsächlichen Auswirkungen des Fallpauschalen-
Systems auf die Versorgungsqualität. Um die Auswirkungen auf die
Versorgungsqualität differenzierter zu analysieren, werden in den Unterkapiteln die

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Bereiche Aufnahme, Behandlung und Entlassung von Patienten separat erläutert.
Abschließend werden die Ergebnisse der vorherigen Kapitel interpretiert. Daraufhin
werden die gesammelten Ergebnisse in einem kurzen Fazit präsentiert und darauf
aufbauend die Leitfrage beantwortet.

2. Definition DRG
Die Abkürzung DRG steht für Diagnosis Related Groups. Die DRGs stellen ein
pauschalierendes und leistungsorientiertes Vergütungssystem für Leistungen in
Krankenhäusern dar. Ziel von dem Fallpauschalen-System ist es, ein Gleichgewicht
zwischen ärztlichen und ökonomischen Aspekten herzustellen. Es werden deshalb
kostenhomogenen Patientengruppen gebildet, die je nach Behandlungsaufwand
diagnostisch und therapeutisch einen ähnlichen Ressourcenverbrauch während des
Klinikaufenthaltes aufweisen. (vgl. Eckmair 2008: 23) Damit setzt das DRG System die
beiden Faktoren der Fallhomogenität und der Kostenhomogenität in Beziehung zu
einander. Als Ergebnis erhält jeder Patient pro Krankenhausaufenthalt eine DRG
Zuordnung. Die drei wichtigsten Gruppierungskriterien im DRG- System sind unter
anderem die ärztliche Diagnose, die chirurgischen und diagnostischen Prozeduren
sowie das Alter und das Geschlecht des Patienten. Diese Grunddaten werden in den
sogenannten “Grouper” eingegeben und dieser berechnet dann die DRG. (vgl. Eckmair
2008: 23). Der DRG-Code gibt dann Auskunft über die Liegezeit oder die eingesetzten
Ressourcen an. Falls es bei der Behandlung über die vom DRG-Code berechneten
Kosten kommt, muss das Krankenhaus draufzahlen.

3.Theoretischer Hintergrund der Einführung der DRGs

Hintergrund für die Einführung der DRGs waren die immer höher werdenden Kosten
der Krankenhäuser und intransparente und uneinheitliche Leistungen. Um auf die
stetig steigenden Kosten des Gesundheitssystems zu antworten, wurde das DRG-
System Ende der Siebziger in den USA als eines der drei Patientenklassifikations-
Systeme aus ärztlich-ökonomischer Sicht entwickelt. (vgl. Eckmair 2008: 23) Davor
wurden die Leistungen durch ein Mischsystem aus Fallpauschalen, Pflegesätzen und
Sonderentgelten vergütet. Ab 2003 führte Deutschland, zunächst auf freiwilliger Basis,
die Abrechnung nach dem DRG-System ein. (vgl. Bundesgesundheitsministerium o. J.)
Ein Jahr später wurde es dann für alle allgemeinen bzw. somatischen verpflichtend und
stufenweise eingeführt. (vgl. Gabler 2019) Das Ziel, mit welchem die DRGs eingeführt
wurden, war es die Ressourcen möglich effizient einzusetzen und unnötige Kosten

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dabei zu vermeiden. Konkrete Zielformulierungen sind zum Beispiel „die Verkürzung
der Liegezeiten, die Senkung des Anteils der Ausgaben für stationäre Versorgung an
den gesamten Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
(…),die Reduzierung der Anzahl von Krankenhäuser und die Verbesserung der
Qualität durch den Standardisierungsdruck.“ (vgl. Braun 2020)

4. Auswirkungen des Fallpauschalen-Systems auf die Versorgungsqualität

Aus den theoretischen Grundlagen der ersten Kapitel geht hervor, dass sich das neue
Vergütungssystem an den individuellen Diagnosen orientiert und dabei Anreize gibt,
die festgestellte Diagnose mit möglichst geringen Ressourcen Einsatz zu behandeln.
Dadurch sollen Dienstleistungen sparsamer und zweckmäßiger erbracht und
überzogene Mitteleinsätze gestrichen werden. (vgl. Eckmair 2008: 23) Entsprechend
der DRG Standards müssen sich Krankenhäuser und deren Behandlung von Patienten
anpassen. Soziale Bedürfnisse und zwischenmenschliche Kommunikation mit
Patienten kann dadurch in den Hintergrund geraten. Um hinsichtlich der Leitfrage die
Auswirkungen der DRG auf die Qualität der Patientenbehandlung analysieren zu
können, muss zunächst festgestellt werden, wie sich die Behandlungsqualität
grundlegend zusammensetzt. Die Versorgungsqualität beinhaltet hauptsächlich die
Aufnahme, die Behandlung und die Entlassung. (vgl. Braun et al. 2009: 23) Um die
Auswirkungen der DRG-Reform auf die Versorgungsqualität tiefgreifender analysieren
zu können, werden diese in die drei Bereiche aufgeteilt und im Folgenden einzeln
beleuchtet. Als empirische Grundlage dienen verschiedene Studien aus den Jahren
2009 und 2014.

4.1 Auswirkungen auf die Aufnahme

Als erstes werden die Auswirkungen auf den Bereich der Patienten-Aufnahme
analysiert. Dem Aufnahmevorgang und insbesondere der Erstellung einer Diagnose
kommt durch die Einführung des DRG Systems eine wichtigere Rolle zu. Denn das
DRG gibt Krankenhäuser Anreize besonders schnell und differenziert festzustellen,
woran der Patient erkrankt ist und wie der Schweregrad dieser Erkrankung ausgeprägt
ist. Die DRG beeinflusst die Aufnahme insofern, als dass bereits finanzielle Verluste
bei der Aufnahme von Patienten entstehen können, wenn zum Beispiel die
Krankenkasse die Aufnahme nicht akzeptiert. Wenn eine Patientenakte beim
Erstkontakt jedoch vollständig vorliegt, können Arbeitsabläufe geplant und verbessert
und die Verweildauer verkürzt werden. Der Qualifikationsanspruch an Ärzte, die eine

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Diagnose erstellen ist jedoch nicht deutlich gestiegen. Laut Studie gaben 43% der
Ärzte an, dass in ihrem Erfahrungsbereich bei der regulären Aufnahmeroutine ist als
Mindestqualifikation eines Arztes ein Arzt im Praktikum-Status (AiP-Status)
ausreichend ist. Weniger als 10% geben an, dass ein Facharztstatus in der
Notaufnahme verpflichtend für Diensthabende ist. Und in 24% der Fälle entscheidet
primär oder allein ein Facharzt, in 34% der Fälle ein Ober- oder Chefarzt, d.h. etwa
58% der Krankenhäuser sorgen dafür, dass qualifizierte Ärzte diese wirtschaftlich
bedeutende Entscheidung treffen. (vgl. Auswirkungen des DRG-Entgeltsystems auf
Arbeitsbedingungen von Krankenhausärzten und die Versorgungsqualität in deutschen
Krankenhäusern: Zusammenfassung der Ergebnisse und Dokumentation der Daten
einer Befragung Hessischer Krankenhausärzte im Jahre 2004 o. J.)

4.2 Auswirkungen auf die Behandlung

Im Folgenden werden die Auswirkungen des Diagnosebezogenen Fallpauschalen-
System auf dem Bereich ‚Behandlung‘ analysiert. Durch die Einführung des DRG
Systems entstehen mehrere Anreize für ein Krankenhaus Behandlungsabläufe zu
beschleunigen. Dies wirkt sich insbesondere negativ auf die Versorgungsqualität von
multimorbiden Patienten, d.h. Patienten mit mehreren Behandlungsanlässen, aus. Aus
der Studie aus dem Jahr 2009 geht hervor, dass sich die Behandlungsqualität dieser
Art Patienten 2005 im Vergleich zu der des Jahres 2002, also vor der Einführung der
DRG-Vergütung, verschlechtert hat. (vgl. Braun et al. 2009: 23). Als einer der Gründe
für die Verschlechterung wird der zunehmende Trend der Fragmentierung der
Behandlungen genannt. (vgl. Versorgungsqualität im DRG-Zeitalter: erste Ergebnisse
einer qualitativen Studie in vier Krankenhäusern o. J.). Denn nach dem DRG-System
darf jeweils nur eine Hauptdiagnose abgerechnet werden. Für die Krankenhäuser ist es
also wirtschaftlich effizienter mehrere Erkrankungen eines Patienten nicht während
eines stationären Aufenthaltes zu behandeln, sondern auf mehrere zu verteilen oder an
nichtstationäre Einrichtungen weiterzuleiten. Dies betrifft sowohl Patienten mit
mehreren Leiden, welche unterschiedlich behandlungsbedürftig ausgeprägt sind, als
auch Patienten, die bei nur ein Krankheitsbild mit mehrere behandlungsbedürftigen
Stellen haben. Dies kann sich negativ auf Versorgungsqualität auswirken. Besonders
bei Kindern und älteren multimorbiden Patienten können diese Fragmentierungen zur
Last werden. Dies wird jedoch von den meisten Krankenhäusern nach Möglichkeit
vermieden. (vgl. Versorgungsqualität im DRG-Zeitalter: Erste Ergebnisse einer
qualitativen Studie in vier Krankenhäusern o. J.) Der Gesundheitswissenschaftler Dr.

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Bernard Braun betont, dass das DRG System eine Reihe von Anreizen gibt, welche
unter Umständen zu einer Unter-, Fehl- und Überversorgung der Patienten führen. So
kann zum Beispiel die mangelnde Abbildungsgenauigkeit einzelner Patientenfälle zu
„Risikoselektion, Rationierung medizinischer Leistungen und nicht leitliniengerechtem
Verhalten“ führen, schreibt Braun. (vgl. Braun 2020). Zu den positiven Auswirkungen
gehören unter anderem die Verringerung der Überversorgung innerhalb eines
Patientenfalles, indem nicht zielführende und unnötige Leistungen verstärkt vermieden
werden. Gleichzeitig provoziert die Betonung der Effizienz durch die Fallpauschalen
teilweise aber auch den Verzicht auf bestimmte Teilleistungen, was zu einer Minderung
der Behandlungsqualität führen kann. Positive Anreize zur Verbesserung der
Behandlungsqualität gibt das DRG-System, indem die Krankenhäuser vermeidbare
Komplikationen und Mängel aus der Pauschalvergütung finanzieren müssen. (vgl.
Lauterbach/Lüngen 2003: 23) Befürchtungen, dass die Versorgungsqualität durch die
Einführung der DRGs leidet, werden besonders für Patienten ausgesprochen, die
entweder mit hohen Beiträgen abgerechnet werden, schwierige Krankheitsbilder und
geringen Ressourceneinsatz besitzen oder für Patienten, die leichte Krankheitsbilder
sowie umfangreiche Prozeduren aufweisen.

4.3 Auswirkungen auf die Entlassung

Der dritte Teilbereich der Versorgungsqualität umfasst die Entlassung des Patienten.
Auch hier hat das DRG-System direkte Auswirkungen, indem durch die vorgegebenen
Zeitkorridore Patienten so schnell wie möglich entlassen werden. Dadurch werden
auch hier schnellere Abläufe und Entlassungen durch ökonomische Anreize provoziert.
Die Betten- bzw. Kapazitätsauslastung wird künftig entscheidend sein. Zudem
verringern sich die Liegezeiten und der Heilungsprozess verlagert sich in den
nachstationären Bereich. Dies vermindert auch gleichzeitig die Versorgungsqualität
und gefährdet Patienten, die zu früh nach Hause entlassen werden. (vgl. Eckmair
2008: 23) Als Folge der DRGs wurde ein Anstieg dieser „blutigen“ Entlassungen
befürchtet. (vgl. Klinke 2006) Eine Studie von Braun et al. belegt, dass die DRG nicht
zu einem deutlichen Anstieg von zu frühen Entlassungen führt. Der Anteil der Ärzte, die
der Auffassung waren, Patienten würden durchgängig oder häufiger zu früh entlassen,
stieg von 24% (2004) auf 26% (2005), um dann auf 23% (2007) erneut abzusinken.
(vgl. Braun et al. 2009: 23) Eine andere empirische Studie, in Form von einer 2006
durchgeführten Ärztebefragung geht hervor, dass der Anteil von zu spät entlassenen
Patienten um 3% abnimmt und 2% der zum richtigen Zeitpunkt entlassenen Patienten

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zunimmt. Hier zeigt sich jedoch ein leichter Anstieg der befürchteten „blutigen“
Entlassung. (vgl. Klinke 2006)

5. Diskussion
In dem folgenden Kapitel werden die Ergebnisse aus dem Hauptteil interpretiert.
Zunächst einmal kommt man zu dem Ergebnis, dass die Einführung des DRG-Systems
in Deutschland auf jeden Fall einen Einfluss auf die Qualität der Patientenbehandlung
hat. Das System bietet viele verschiedene Anreize, die sich sowohl positiv als auch
negativ auf die Versorgungsqualität auswirken könnten. Auch die dargelegten
empirischen Studien im vierten Kapitel zeigen keine eindeutigen Ergebnisse. Eine
Aussage darüber zu treffen, ob sich das DRG-System positiv oder negativ auf die
Behandlungsqualität auswirkt, wäre zu kurzgedacht. Ein Grund für die nicht
homogenen Studienergebnisse, könnten andere Einflussfaktoren oder subjektive
Bedingungen sein, welche dafür sorgen, dass das Ergebnis verfälscht wird. (vgl. Braun
2014) Zudem existiert das DRG-System erst zwei Jahrzehnte und in dieser Zeit wurde
es erst stufenweisse in den Krankenhäusern eingeführt. Somit führt der
unterschiedliche Ausprägungsgrad des Systems in den Krankenhäusern ebenfalls zu
unterschiedlichen Ergebnissen. Der entscheidende Aspekt für die positive Auswirkung
des DRG-Systems ist also inwiefern sich das Krankenhaus dem DRG-System
angepasst hat und es konsequent durchsetzt. „Verlierer“ durch die Einführung der
DRGs wird es geben. Denn die DRGs werden Einrichtungen begünstigen, die sich
anpassen und von der Aufnahme bis zur Entlassung den geradlinigsten
Behandlungsweg im Sinne des Vergütungssystem wählen. Weiter ‚belohnt‘ das
System Einrichtungen mit guter und transparenter Kommunikation, indem es die
Kooperations- und Informationsstrukturen fördert. (vgl. Braun et al. 2009: 23)

6. Fazit
Abschließend kann man die Leitfrage „Welche Auswirkungen der Vergütungsreform
zeigen sich im Bereich der Qualität der Patientenbehandlung?“ wie folgt beantworten:
Die Auswirkungen DRGs im Bereich der Qualität der Patientenbehandlung zeichnen
sich vor allem durch eine Beschleunigung des gesamten Behandlungsablauf aus.
Zudem begünstigen die DRGs den Trend zur Fragmentierung von Behandlungen und
vermindern dabei die Versorgungsqualität vor allem bei multimorbiden Patienten. Des
Weiteren setzen die DRGs Anreize zur frühzeitigen Entlassung und durch die
beschleunigten Abläufe gehen die soziale zwischenmenschliche Beziehung von Arzt

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zu Patienten teilweise verloren. Außerdem ist es aufwendiger für die Pfleger die
Qualität der Behandlung unter der neuen Reform beizubehalten. In der Theorie geben
die DRGs Anreize die Qualität der Patientenbehandlung in den Hintergrund und die
Wirtschaftlichkeit in den Vordergrund zu rücken. Aber angesichts der Betrachtung der
Studienergebnisse aus dem Hauptteil, zeigt sich, dass die Befürchtungen sich nicht
bewahrheitet haben. Generell hat das System keine enormen Auswirkungen, obwohl
das Fallpauschalen-System die Krankenhäuser zu einem wirtschaftlicheren Denken
anregt. Das Pflege- und Kommunikationsmanagement rücken in den Vordergrund und
Pfleger und Angestellte im Krankenhaus erhalten gleichzeitige die Chance und
Herausforderung bei den gesundheitsstrukturellen Veränderungen mitzuwirken.
Zukünftig wird es immer bedeutender für Krankenhäuser sich interdisziplinär
aufzustellen und ökonomisch gesamtprozessorientiert zu denken und dabei trotzdem
Beziehungsarbeit mit den Patenten zu leisten. Um das DRG-System tiefgreifender
bewerten zu können und die Auswirkungen noch genauer zu bestimmen, bedarf es
weiterer empirischer Studien. Zudem ist erst ein homogenes Datenbild zu erwarten,
wenn alle Krankenhäuser sich gänzlich auf das DRG-System umgestellt und
angepasst haben.

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Literatur- und Quellenverzeichnis

1. Braun, Bernard / Petra Buhr / Sebastian Klinke / Rolf Müller / Rolf Rosenbrock
(2009): Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler: Auswirkungen der
DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, Bern,
Schweiz: Hogrefe AG.
2. Braun B. (2014) Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und
Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. In: Manzei A., Schmiede R. (eds) 20
Jahre Wettbewerb im Gesundheitswesen. Gesundheit und Gesellschaft.
Springer VS, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-02702-5_4
3. Eckmair, Sabine (2013): DRG- das Ende professioneller Pflege?: Auswirkung
und Bedeutung des Fallpauschalen Systems für das Pflegemanagement-
aufgezeigt an einem Beispiel zur Qualitätssicherung durch Case Management,
Saarbrücken, Deutschland: VDM Verlag

4. Klinke, S. (2006): Auswirkungen des DRG-Entgeltsystems auf

Arbeitsbedingungen von Krankenhausärzten und die Versorgungsqualität in
deutschen Krankenhäusern: Zusammenfassung der Ergebnisse und
Dokumentation der Daten einer Befragung Hessischer Krankenhausärzte im
Jahre 2004, Berlin: Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung.
5. Manzei, Alexandra / Rudi Schmiede (2014): 20 Jahre Wettbewerb im
Gesundheitswesen: Theoretische und empirische Analysen zur
Ökonomisierung von Medizin und Pflege (Gesundheit und Gesellschaft)
(German Edition), 2014. Aufl., Wiesbaden, Deutschland: Springer VS.

Internetquellen
1. Bundesgesundheitsministerium (o. J.): Krankenhausfinanzierung, [online]
https://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenhausfinanzierung.html
[10.08.2020].
2. Gabler Wirtschaftslexikon (2019): Krankenhaus, [online]
https://wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/krankenhaus-38617 [10.08.2020].

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 3. Buhr (o. J.): Auswirkungen des DRG-Entgeltsystems auf die
Arbeitsbedingungen von Krankenhausärzten und die Versorgungsqualität in
deutschen Krankenhäusern: Zusammenfassung der Ergebnisse und
Dokumentation der Daten einer Befragung Hessischer Krankenhausärzte im
Jahre 2004,
[online] https://www.ssoar.info/ssoar/bitstream/handle/document/11457/ssoar-
2006-klinke-auswirkungen_des_drg-
entgeltsystems_auf_arbeitsbedingungen.pdf?
sequence=1&isAllowed=y&lnkname=ssoar-2006-klinke-auswirkungen_des_drg-
entgeltsystems_auf_arbeitsbedingungen.pdf [10.08.2020].

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