Tuberkulose Einleitung/Public Health relevanz/stand der forschung

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11812-012-0018-2.pdf
https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/ending-tuberculosis-race-against-time-and-
drug-
resistance
ttps://www.bukopharma.de/images/pharmabriefspezial/2016/2016_01_spezial_TB.pdf
Tuberkulose ist eine außergewöhnlich komplexe Infektionskrankheit bei der auch Soziale
Faktoren einen großen Einfluss auf die Übertragung und Verbreitung haben. Die Tuberkulose
gilt in der Medizin auch als Chamäleon der Medizin aufgrund der langanhaltenden
Erregerpersistenz. Dadurch erkranken viele Patienten jedoch erst nach Jahrzehnten
(Postprimärtuberkulose). Die Primärinfektion der Tuberkulose kann symptomatisch
(Primärtuberkulose), aber auch klinisch stumm verlaufen (latente Tuberkulose). Darüber
hinaus sind die Klinischen Beschwerden der Tuberkulose äußerst vielfältig und prinzipiell
kann sich die Tuberkulose an jedem Organsystem manifestieren und auch der
Krankheitsverlauf variiert in Abhängigkeit von den Begleitumständen von foudroyant über
langsam progredient bis hin zu spontan regredient.
(https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11812-012-0018-2.pdf Z.3-11) Da die
Inzidenz Tuberkulose in Europa nach dem aktuellsten WHO/European Centre for Disease
Prevention and Control Report immer weiter sinkt und runter bis auf 19% geht fällt es den
Ärzten vor allem in Mitteluropa an Klinischen Erfahrungen und meistens beziehen sie sich
auf Informationen aus Fachlektüre. Tuberkulose ist weltweit die zweithäufigste zum Tode
führende Infektionskrankheit. Den ersten Platz belegt im Moment Covid-19 als eine
Infektiöse Krankheit mit einem tödlichen Krankheitsverlauf und hoher Arzneimittelresistenz.
Aufgrund von Covid-19 scheint der Kampf gegen Tuberkulose heftige Rückschritte zu
machen. Tuberkulose ist in Europa und vorallem in Mitteleuropa sehr selten geworden
kommt jedoch in anderen ärmeren Ländern noch sehr häufig vor. 80% aller TBC-
Erkrankungen werden in Afrika, Südostasien und dem westlichen Pazifik registriert. Die
Tuberkulose ist eine Krankheit die vorallem durch ihre vielfältigen Komplexen Klinischen
Beschwereden und der langanhaltenden Erregerpersistenz sehr gefährlich ist gerade ärmere
Länder scheinen besonders betroffen zu sein. Einer der Gründe hierfür sind soziale Faktoren
wie zum beispiel die hohe Urbaniserung, geographische / klimatische Faktoren
(Tropenkrankheit), soziodemographische Faktoren (insbes. Geschlecht / Gender) aber auch
 Gesundheist Kosten spielen eine Rolle wenn zujm Beispiel in Deutschland ein Mensch an
Tuberkulose Erkrankt bleibt er solange im Krankenhaus bis er nicht mehr ansteckend ist in
armen Ländern ist dies schon allein aus Kostengründen wenig sinnvoll.
(https://www.bukopharma.de/images/pharmabriefspezial/2016/2016_01_spezial_TB.pdf)

Tuberkulose Diagnostik/Pathologie

https://link.springer.com/article/10.1007/s00108-019-00685-z
https://www.infektionsschutz.de/erregersteckbriefe/tuberkulose/
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11812-012-0018-2.pdf
Die Tuberkulose wird durch Bakterien ausgelöst und vor allem durch Tröpfcheninfektionen
übertragen. Dabei kann Tuberkulose unterschiedliche Organe Befallen zum Beispiel die
Lunge (häufigster Fall) hier beginnt die Erkrankung mit unspezifischen Beschwerden wie
Müdigkeit und Abgeschlagenheit außerdem kann es zu Fieber, Appetitmangel mit
ungewolltem Gewichtsverlust und nächtliches Schwitzen führen. Typische Beschwerden sind
auch länger bestehender Husten und gelegentlich mit blutigem Auswurf und Schmerzen
beim Atmen. Die Krankheit kann aber auch andere Organe befallen was eher seltener
vorkommt in dem Fall breiten sich die Bakterien über die Lymph- oder Blutbahn im Körper
aus und befallen eben andere Organe wie zum Beispiel direkt die Lymphknoten, Rippenfell,
Nieren oder Harnwege. Seltener sind Knochen, Gelenke, Wirbelsäule, Verdauungstrakt oder
das zentrale Nervensystem betroffen. Die Seltenste aber auch die gefährlichste Art der
Tuberkulose ist die Miliartuberkulose und die tuberkulöse Hirnhautentzündung beide haben
eine sehr gefährliche Verlaufsform bei den mehrere Organen befallen werden. Besonders
gefährdet sind Säuglinge und Kleinkinder sowie Menschen mit einer Abwehrschwäche. Aber
eine rechtzeitig erkannte und richtig behandelte Tuberkulose heilt in aller Regel folgenlos
aus. (https://www.infektionsschutz.de/erregersteckbriefe/tuberkulose/#c1171)

Die Infektion kann meist 6 bis 8 Wochen nach der Übertragung nachgewiesen werden. Das
heißt aber nicht das man direkt erkrankt ist sondern das sich das Immunsystem mit dem
Erreger auseinandersetzt. 5 bis 10 Prozent der Jugendlichen und Erwachsenen erkranken
tatssächlich nach einer Ansteckung im gegensatz zu Kleinkindern und Menschen mit einer
ausgeprägten Abwehrschwäche sind es ca. 20 bis 40 Prozent. Das Problem ist bei der
Tuberkulose das nach der Ansteckung die Erreger schlummernd im Körper bleiben können
 und erst nach Jahren bis Jahrzehnte die Krankheit ausbricht sobald die Immunabwehr
nachlässt. Bei Infizierten Kindern bricht die Erkrankung häufiger und oft schon im ersten Jahr
nach der Ansteckung aus. Erkrankte Kinder haben oft keine typischen Beschwerden, sondern
fallen evtl. nur durch eine verzögerte Entwicklung auf. Allerdings kann die Krankheit auch
direkt ausbrechen und macht sich durch typische Beschwerden bemerkbar aber in der
Mehrheit der Fälle bricht die Krankheit nicht aus, weil die körpereigene Abwehr die Erreger
eindämmt oder unschädlich macht. Das Problem bei der Diagnose einer möglichen
Tuberkulose ist das es eine Vielzahl z.T. an vital bedrohlicher Erkrankungen gibt, welche TBC-
ähnliche Krankheitsbilder hervorrufen und im Einzelfall sofort oder zeitnah ausgeschlossen
werden müssen. Im umkehrschluss bedeutet das eine aktive TBC zur Vermediung von
unnötiger Exposition von Kontaktpersonen frühzeitig erkannt und behandelt werden aber
genau das wird bei der TBC zum Problem. Die Diagnose beruht auf einer Kombination aus
bildgebenden, mikrobiologischen, molekularbiologischen und selten auch immunologischen
Untersuchungsmethoden. (https://link.springer.com/article/10.1007/s00108-019-00685-z)

Je nach dem wie hoch die TBC-Wahrscheinlichkeit ist hängt auch die Therapie davon ab. Um
diese TBC-Wahrscheinlichkeit zu errechnen wurden verschiedene TBC-Indikatoren und
Scores entwickelt. Deren Werte sind abhängig von der TBC-Prävalenz. Bei einer niedrigen
TBC-Prävalenz (5%),negativen TBC-Indikatoren, ZN-negativem Sputum oder einer
gesicherten Alternativdiagnose ist eine Lungentuberkulose sehr unwahrscheinlich (NPV >
99%) und eine Unterdruckisolation zunächst nicht erforderlich. Je nach dem welche
beschwerden der Patient zeigt werden Therapieverfahren ausgeschlossen bzw. die Art der
 Tuberkulose eingeengt.

In der Mikrobiologischen Diagnostik V.a. bei der Lungentuberkulose wird wenn möglich als

erstes Sputum untersucht. Dabei werden unter Isolationsbedingungen 3 separate Sputa im

Abstand von mindestens 8 Stunden gesammelt (optimal ist Morgensputum) und das
Material mikroskopisch, kulturell und mindestens eine Probe mittels PCR untersucht.
Alternativ bietet sich aber auch eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage ggf.
transbronchialen Biopsien an. Darüber hinaus ist die Bronchoskopie wichtig, weil dadurch
andere Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden können (z.B. Lungenkarzinom). Eine
 elementare Säule der TBC-Diagnostik ist die Färbung und Mikroskopie da sie schnell,
preisgünstig und flächendeckend verfügbar. Der Nachweis säurefester Stäbchen ist aber
immer ein hartes Indiz für das Vorliegen einer TBC. Zur Differenzierung zwischen NTM und
M. tuberculosis ist jedoch eine PCR-Bestätigung bzw. die kulturelle Bestätigung notwendig.
Die mykobakterielle PCR hingegen stellt ein hochsensitives, sehr spezifisches, jedoch
aufwendiges Verfahren zum sofortigen Nachweis einer TBC dar. Durch die PCR wird die
Sensivität der Sofortdiagnostik in Ergänzung zur ZN-Färbung verdoppelt und die Ergebnisse
liegen i.d.R. nach 24 Stunden vor. Zusätzlich erfolgt mittels PCR die Differenzierung zwischen
NTM und M, tuberculosis Komplex, wenn in den angelegten Kulturen ymkobakterielles
Wachstum nachweisbar ist. Der Kulturelle Nachweis von M. tuberculosis in Fest- und
Flüssigmedien ist der Goldstandard der TBC-Diagnostik und unerlässlich für die spätere
Resistenztstung und die Therapiekontrolle. Dann wären noch zuletzt der Mendel-amntoux-
Test (MMT) und die Interferon Gamma Release Assays (IGRAs) bei beiden wird eine T-
Lymphozyten-abhängige Immunantwort auf mykobakterielle Antigen untersucht. Dabei
handelt es sich um eine allergische Typ-IV-Reaktion auf mykobakterielle Antigene.
Vereinfacht gesagt werden bei den IGRAs die T-Lymphozyten in vitro mit M. tuberculosis-
spezifischen Peptiden inkubiert. Neben praktischen Gesichtspunkten haben IGRAs
gegenüber dem MMt folgende Vorteile: sensiitver bei erkrankten und immunsupprimierten
Personen und eine höhere Spezifität vor allem bei BCG-Geimpften.

Wann bricht die Krankheit aus und wie lange ist man ansteckend?

Die Infektion kann meist 6 bis 8 Wochen nach der Übertragung nachgewiesen werden. Dies
bedeutet aber nicht, dass man erkrankt ist, sondern nur dass das Immunsystem sich mit dem
Erreger auseinandersetzt. Nur etwa 5 bis 10 % der Jugendlichen und Erwachsenen erkranken
nach einer Ansteckung. Bei Kleinkindern und Menschen mit ausgeprägter Abwehrschwäche
sind es ca. 20 bis 40 %. Nach einer Ansteckung mit Tuberkulose-Erregern gibt es drei
Möglichkeiten:

1. In der Mehrheit der Fälle bricht die Krankheit nicht aus, weil die körpereigene Abwehr die
Erreger eindämmt oder unschädlich macht.

2. Die Erreger verbleiben zunächst schlummernd im Körper. Lässt jedoch die Immunabwehr
nach, kann die Erkrankung auch erst nach Jahren bis Jahrzehnten ausbrechen. Bei infizierten
Kindern bricht die Erkrankung häufiger und oft schon im ersten Jahr nach der Ansteckung
aus. Erkrankte Kinder haben oft keine typischen Beschwerden, sondern fallen evtl. nur durch
eine verzögerte Entwicklung auf.
3. Die Krankheit bricht aus.

Ansteckend sind Patienten mit einer offenen Lungentuberkulose, solange sie

vermehrungsfähige Erreger mit dem Husten ausscheiden und diese im Auswurf nachweisbar
sind. Bei der Einnahme von wirksamen Medikamenten sind Erkrankte meist nach 2 bis 3
Wochen nicht mehr ansteckend. komprimieren & Umformulieren

https://www.infektionsschutz.de/erregersteckbriefe/tuberkulose/#c1171

Apparative Diagnostik:

Das Röntgenbild und die Computertomographie des Thorax zeigten angedeutet bipulmonale
Mikronoduli, ein flächiges Infiltrat links perihilär sowie eine mediastinale Lymphadenopathie
(Abb. 1a, b). Aufgrund des radiologischen Verdachts auf eine Tuberkulose unter Therapie mit
einem TNF-Antagonisten wurde eine Magnetresonanztomographie des Kopfs durchgeführt,
bei der keine Tuberkulose-suspekten Herde zur Darstellung kamen. In den Sputumproben
sowie in einer bronchoalveolären Lavage wurden mikroskopisch keine säurefesten Stäbchen
nachgewiesen (Kinyoun- und Auraminfärbung). Ein Nukleinsäureamplifikationstest erbrachte
den Nachweis von Mycobacterium-tuberculosis-Komplex-DNA im Sputum ohne Hinweise
auf eine Rifampicinresistenz.

(https://link.springer.com/article/10.1007/s00108-019-00685-z)

TBC-Verdacht und Indikationen zur TBC-DiagnostikEine aktive TBC sollte im Interesse des
Patienten, aber auch zur Vermeidung unnötiger Exposition von Kontaktpersonen
frühzeitig erkannt und behandelt werden . Dabei existie-ren typische TBC-verdächtige
Krankheitsbilder, bei denen differentialdiagnostisch im-mer an eine TBC gedacht werden
sollte (Tab. 3), und patientenassoziierte TBC-Risiko-faktoren (Tab. 2), welche die
Prätestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer aktiven TBC deutlich erhöhen

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11812-012-0018-2.pdf