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Anlage EK

Einkommenserklrung zur Feststellung der Einkommensverhltnisse jeder in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person (zu Abschnitt 4 des Hauptantrages)
Diese Anlage ist Bestandteil des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II. Fllen Sie diese Anlage bitte (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben fr jede Person der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren aus. Beachten Sie bitte auch die Ausfllhinweise.

Nummer der Bedarfsgemeinschaft Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers


Angaben zu der weiteren Person der Bedarfsgemeinschaft, auf die sich die Angaben in dieser Einkommenserklrung beziehen: Familienname/ggf. Geburtsname, Vorname Geburtsdatum 1. Angaben zum Einkommen der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der zur Bedarfsgemeinschaft gehrenden weiteren Person 1a Erzielen Sie bzw. erzielt o. g. Person Arbeitsentgelt aus einer oder mehreren Beschftigung/en? Wenn ja, bitte ggf. aktuelle auf der Lohnsteuerkarte eingetragene Steuerklasse angeben (Hinweis: Sie knnen vom Leistungstrger aufgefordert werden, eine fr Sie gnstigere Lohnsteuerklasse eintragen zu lassen.) Lassen Sie bitte die Einkommensbescheinigung/en vom/von den Arbeitgeber/n ausfllen. Geben Sie bitte Namen und Firmensitz der/des Arbeitgeber/s an: Wurde bzw. wird die Ttigkeit whrend der Schulferien (zwischen zwei Schuljahren) ausgebt? *) 1b ben Sie bzw. bt o. g. Person eine selbstndige Ttigkeit aus? Wenn ja, fllen Sie bitte Anlage EKS aus (die Abschnitte 5 bis 7 dieser Anlage sind in diesem Fall nicht mehr auszufllen). 1c Erhalten Sie bzw. erhlt o. g. Person Arbeitslosengeld (Alg I) nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)? Wenn ja, Bemessungsentgelt Hhe Euro tglich Euro tglich. (Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid Arbeitslosengeld von der Agentur fr Arbeit vor.) 1d Beziehen Sie bzw. bezieht o. g. Person Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Rente wegen Alters oder Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente), Betriebsrenten oder Pensionen? Wenn ja, bitte Rentenart angeben Hhe Euro monatlich. (Legen Sie bitte eine Kopie des letzten Rentenbescheides vor.) 1e Erhalten Sie bzw. erhlt o. g. Person Kindergeld? Wenn ja, in Hhe von Euro monatlich (Kindergeld fr Kinder unter 15 Jahren bitte in Abschnitt 4 angeben.) 1f Beziehen Sie bzw. bezieht o.g. Person Einkommen aus Vermietung/Untervermietung oder Verpachtung aus Land- und Forstwirtschaft? Wenn ja, Art der Leistung Hhe Euro monatlich. Ja Euro monatlich. Ja Ja Euro monatlich. Ja Euro monatlich. Nein Nein Nein Euro monatlich. Nein Ja Nein

Ja Ja

Nein Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

sonstige Entgeltersatzleistungen wie bergangsgeld, Krankengeld usw.? Wenn ja, Art der Leistung Hhe Wenn ja, Art der Leistung Wenn ja, Art der Leistung Wenn ja, Art der Einnahmen Hhe Hhe Hhe

Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opferentschdigungsgesetz? Wohngeld, Sozialhilfe nach dem Zwlften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)? Sonstige laufende Einnahmen z. B. Elterngeld, Pflegegeld, Trinkgelder?

Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid bzw. sonstige entsprechende Nachweise vor. Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vergleiche auch Kapitel 18 des Merkblattes). Nach 60 Absatz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) hat derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhlt, alle Tatsachen anzugeben, die fr die Leistung erheblich sind. Hilfebedrftigkeit liegt nicht vor, wenn Sie ber ausreichendes Einkommen oder Vermgen verfgen. Die Pflicht zur Erteilung von Ausknften betreffend Einkommen oder Vermgen der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft ergibt sich aus 60 SGB I. BA ALG II - Anlage EK - 04.2011 Seite 1 von 4

1g Haben Sie bzw. hat o. g. Person Einkommen, das nicht regelmig erzielt wird (z. B. Steuerrckerstattung, Insolvenzgeld, Zinsen, Kapitalertrge)? *) Einkommensart Einkommenshhe Euro Euro Euro Euro Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. 1h Haben Sie bzw. hat o. g. Person sonstige Einnahmen oder Einkommen in Form von Sachbezgen? Wenn ja, Art der Einnahmen Hhe Euro monatlich

Ja

Nein

Datum des Zuflusses

Ja

Nein

2. Ansprche gegenber Sozialleistungstrgern/Familienkassen *) Haben Sie bzw. hat o. g. Person (eine) andere Leistung/en beantragt oder beabsichtigen Sie einen entsprechenden Antrag zu stellen? Wenn ja, Art der Leistung Sozialleistungstrger beantragt am 3. Ansprche gegenber Arbeitgeber Erheben Sie oder erhebt o. g. Person Ansprche gegen den letzten Arbeitgeber fr noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen (z. B. bei Zahlungsunfhigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder gegen einen ehemaligen Arbeitgeber fr Zeiten nach dem Ausscheiden (z. B. bei noch ausstehenden Abfindungen)? Wenn ja, Anschrift des Arbeitgebers Grund Gericht/AZ Ja Nein fr die Zeit ab Ja Nein

4. Einkommen der Kinder unter 15 Jahren in Ihrer Bedarfsgemeinschaft 4a Werden fr Kinder unter 15 Jahren innerhalb der Bedarfsgemeinschaft Leistungen (z. B. Kindergeld, Waisenrente, Unfall-/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem SGB XII, Zinsen oder Kapitalertrge) gewhrt? Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben Name Vorname Geburtsdatum Einkommensart Ja Nein

Einkommenshhe Euro Euro Euro Euro Euro Euro Euro

Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. 4b Wurden fr das Kind Sozialleistungen beantragt? Wenn ja, welche? Wann und bei wem erfolgte die Beantragung? *) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen. Seite 2 von 4 BA ALG II - Anlage EK - 04.2011 Ja Nein

5. Aufwendungen durch das Arbeitsverhltnis, die nicht vom Arbeitgeber oder Dritten erstattet werden Die mit Erzielung des Einkommens aus unselbstndiger Erwerbsttigkeit verbundenen notwendigen Ausgaben (Werbungskosten) werden pauschal bercksichtigt. Der Absetzungsbetrag entspricht monatlich einem Sechzigstel der steuerrechtlichen Werbungskostenpauschale. Entstehende Aufwendungen fr die Fahrt zur Arbeitssttte werden zustzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt. Entstehen hhere notwendige Ausgaben, mssen diese nachgewiesen werden. 5a Die krzeste Straenverbindung zwischen Wohnung und Arbeitssttte in betrgt zurckgelegt. 5b Entstehen Ihnen bzw. o. g. Person hhere Aufwendungen, z. B. fr eine Monatskarte bei Benutzung ffentlicher Verkehrsmittel? Wenn ja, bitte erlutern Ja Nein km (einfache Entfernung). Diese Strecke wird regelmig an Arbeitstagen je Woche

Fgen Sie bitte entsprechende Nachweise bei. 5c Werden Zuschsse zu den Fahrkosten von Dritten (Arbeitgeberzuschuss/Fahrkostenbeihilfe) gewhrt? Wenn ja, in Hhe von Euro monatlich Ja Nein

Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid oder sonstige Nachweise vor. 5d Wurden Zuschsse zu den Fahrkosten bei Dritten beantragt? 5e Haben Sie bzw. o. g. Person sonstige Aufwendungen durch das Arbeitsverhltnis (z. B. doppelte Haushaltsfhrung)? Wenn ja, geben Sie bitte die Art und die Hhe der Aufwendungen an. (Sollten mehrere verschiedene Aufwendungen vorliegen, fhren Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt auf und tragen hier die Gesamtsumme ein.) in Hhe von Euro Ja Ja Nein Nein

6. Aufwendungen fr gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (auch bei sonstigem Einkommen) 6a Zahlen Sie bzw. o. g. Person eine Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teil-/Vollkasko)? Wenn ja, in Hhe von monatlich 1/4jhrlich 1/2jhrlich jhrlich Euro Ja Nein Ja Nein

6b Zahlen Sie bzw. o. g. Person weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung fr bestimmte Berufsgruppen)? Wenn ja, in Hhe von monatlich 1/4jhrlich 1/2jhrlich jhrlich Euro

6c Zahlen Sie bzw. o. g. Person gefrderte Altersvorsorgebeitrge nach 82 EStG (z. B. Beitrge zur "Riester-Rente" oder an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung, Unfallrente)? Wenn ja, in Hhe von monatlich 1/4jhrlich 1/2jhrlich jhrlich Euro

Ja

Nein

6d Zahlen Sie bzw. o. g. Person fr die gesetzliche Krankenkasse einen Zusatzbeitrag nach 242 SGB V? Wenn ja, in Hhe von monatlich 1/4jhrlich 1/2jhrlich jhrlich Euro

Ja

Nein

Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. Hinweis: Fr andere private Versicherungen, die nach Grund und Hhe angemessen sind und nicht zu den in Ziff. 6a - c genannten Versicherungen gehren (z. B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal 30 Euro abgesetzt. Fr diese Versicherungen brauchen Sie daher keine Nachweise vorzulegen. Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, knnen Beitrge zur Vorsorge fr den Fall der Krankheit, der Pflegebedrftigkeit und der Altersvorsorge vom Einkommen abgesetzt werden. Hierzu sind ggf. entsprechende Nachweise beizufgen.

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7. Weitere Absetzungsmglichkeiten 7a Hier knnen insbesondere Unterhaltsleistungen eingetragen werden, die ein Bezieher von Einkommen an unterhaltsberechtigte Personen auerhalb der Bedarfsgemeinschaft aufgrund eines Unterhaltstitels tatschlich erbringt. Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten

Verwandtschaftsverhltnis

Hhe der Unterhaltsleistungen Euro monatlich

Bitte Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) und Nachweis ber tatschlich erbrachte Unterhaltsleistungen vorlegen. *) 7b Sonstige Absetzungsmglichkeiten (z. B. Beitrge zur Arbeitsfrderung bei freiwilliger Weiterversicherung oder Einkommen, dass bereits bei der Feststellung von Ansprchen der Ausbildungsfrderung angerechnet wurde): Art der Absetzung Hhe Euro monatlich Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. 7c Entstehen Ihnen Mehraufwendungen fr Verpflegung wegen einer tglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden von Ihrer Wohnung bzw. Ihrem blichen Beschftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsfhrung vorliegt? Falls ja, an wie vielen Arbeitstagen im Monat? Tage Ja Nein

Die Richtigkeit der Angaben wird besttigt. Bei nderungen der Einkommenshhe oder der Aufwendungen einschlielich der Unterhaltsleistungen sind Sie verpflichtet, diese unverzglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen. Dies gilt insbesondere fr nderungen innerhalb des folgenden Bewilligungszeitraums, der in der Regel sechs Monate umfasst. Bei nderungen in der Hhe des Arbeitsentgelts legen Sie bitte eine neue Einkommensbescheinigung Ihres Arbeitgebers vor. Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen, mssen Sie nicht nur mit der Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus. Beachten Sie bitte, dass der Leistungstrger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B. ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet.

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zustndigen Trgers vorgenommenen nderungen bzw. Ergnzungen in den Abschnitten:

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

*) Nhere Erluterungen entnehmen Sie bitte den Ausfllhinweisen

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