Patientenvorstellung

- Guten Tag Herr Oberarzt / Frau Oberärztin ! Heute haben wir eine neue Patientin / einen neuen Patienten
und den Fall möchte ich gerne mit Ihnen besprechen.
Darf ich Ihnen zuerst die Patientin, den Patienten vorstellen?

N/V/A :
Herr/ Frau Schneider ist ... Jahre alt.
LS :
✓ WAS? WO?
Er / Sie hat sich bei uns (in unserer Notfallaufnahme) wegen seit .... bestehender Schmerzen im rechten / linken
…. VORGESTELLT.
✓ WANN? +- Auslöser = Zeit:
Der / die P. berichtet, dass die Schmerzen plötzlich/langsam …..(während Tennisspielen / nach dem Verzehr von …)
aufgetreten sind und sich im Laufe der Zeit verschlimmert/verbessert haben.
✓ WIE? :
Die Schmerzen sind (Qualität : stecken, drückend, dumpf..) ,(Intensität : eine Höhe von ... haben), (Verlauf :
progradirend, persistierend, wellenförmig..) im Verlauf, und strahlen in … aus.
….. lindert und …. verstärkt die Schmerzen.

BS + VA :
Frau / Herr …. hat außerdem folgende Begleitsymptome bemerkt: Fieber (gestern mit 39°C gemessen),
trockenes Husten / Dyspnoe sowie Schüttelfrost …,ungewollter Gewichtsverlust von circa ... Kilogram innerhalb von
... Wochen, Übelkeit und 2-Mal bisher Erbrechen .

VE :
Bei den Vorerkrankungen sind bekannt : einen MI seit 10J, behandelt mit Stent, ein Mammarkarzinom vor 5J
chemotherapeutisch behandelt…..
VOP :
Der Patient ist vor ... Jahren wegen …. operiert worden, die komplikationslos verlief.
Der Patient ist 2006 die Tonsillektomie unterzogen worden.

MED:
➢ Reg: In Bezug auf die Medikation nimmt der / die P …… regelmäßig ein.
➢ b.B : Der Patient nimmt bei Bedarf …..
➢ Keine : Der Patient nimmt zurzeit keine Medikamente regelmäßig ein.
➢ Bis auf Kontrazeptivum…., nimmt die Patientin keine weiteren Medikamente ein.

ALL:
Herr / Frau ... hat eine Allergie gegen Pollen und gegen Pflaster, die sich mit Pruritus... äußert.

NOXEN:
 Nikotin:
✓ Raucher : Er / Sie raucht seit ... Jahren ungefähr ... Zigaretten (eine Schachtel) täglich (pro Tag).
✓ Aufgehört : Vor …. habe er mit dem Rauchen aufgehört, aber früher habe er für … Jahre … Zig.
pro Tag geraucht.
✓ Er / Sie ist Nichtraucher.
  Alkohol :
✓ Er / Sie trinkt keinen Alkohol.
✓ Er / Sie trinkt gelegentlich (occasionellement) / selten (rarement) Alkohol, meistens (nur) am Wochenende
- 2 Glas Wein / Woche..
 Drogen :
✓ Der Konsum nach Drogen wurde verneint.

FA:
Die Familienanamnese hat ergeben, dass …
✓ Verstorben : der Vater / die Mutter …. ein Pankreaskarzinom/ …. hatte, und daran verstorben ist.
✓ Akute : ..… hat vor 2J / …. an eine Schlaganfall / MI … erlitten.
✓ Chronisch : ….. leide an AH / Hyperthyreose ….
✓ Operiert : …. wurde an (+D) einem gutartigen Gehirntumor operiert

SA:
Der / die P. ist (nicht) verheiratet/ geschieden, als / in (+D) …. arbeitet, hat 2 Kinder, lebt mit …… in einer
Wohnung…

Verdachtdiagnose :
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf (+akk) …. hin.

DD:
Differenzialdiagnostisch kommen in Betracht : …., …., …., sowie …, …. .

Diagnostische Maßnahmen:
Zur weiteren Abklärung empfehle ich :
✓ eine körperliche Untersuchung
✓ eine Laborunteruschung :
→ Blutbild, Entzündungsparameter, Cholestaseparameter, Leberfunktionswerte (GOT, GPT,
Bilirubin, Lipase, Amylase), Nierenfunktionswerte (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure),
Herzenzyme ( Troponin, CK MB), Blutkultur, Sputum-kultur, Elektrolyte, Blutgasanalyse,
Schilddrüsenwerte (TSH, FT4, FT3).

✓ eine apparative Untersuchung :

→ EKG, Herzkatheter Untersuchung, Abdomensonographie, Röntgen Abdomen, ERCP, Röntgen
Thorax, Bronchoskopie, CT, MRT

➢ ……, um ….. auszuschließen

➢ Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule (Hals, Brust), Skelettszintigraphie, um nach Metastasen zu
suchen.
➢ …… zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose

Therapie :
Für die Behandlung des Patienten empfehle ich : …..