Guten Tag Herr Chefarzt......

wir haben einen neuen Patienten, nämlich Herrn Heinrich Schmidt und ich möchte Ihnen den
Patienten vorstellen.
Darf ich? („Ja")

Vielen Dank

Herr Schmidt ist ein 63-jähriger Patient, der sich auf unsrer Station per Überweisung vom Hausarzt
vorstellte.

Der patient befand sich in vermindertem AZ.

Er war zu Ort, Zeit und Person orientiert.

Herr Schmidt stellte sich mit Fatigue, Epistaxis und Arbeitsunfähigkeit vor.

Des Weiteren klagte er / sie über ...

Vorerkrankungen

Als Vorerkrankungen leide er an .........

Körperliche Unersuchung

Die Körperliche Untersuchung wurde durchgeführt, und ergab sich keine Auffälligkeiten bis auf

Laborchemisch zeigte sich ...................................

Vegitative Anamnese
Bis auf . . . sei die vegetative Anamnese unauffällig.

Vorerkrankungen

Medekamente
Bis auf ... mg b. B. nehme der Patient / die Patienten keine weiteren Medikamente ein.
Allergien
X-Allergie sei bekannt.

Naxon
Tabakabusus wurde mit ... pro...... bejaht.
Alkoholkonsum wurde mit ... pro ... bejaht.
Drogenabusus wurde verneint.

Familien Anamnese
Der Vater des Patienten / der Patientin habe an ... gelitten.

Sozial Anamnese
Der Patient / Die Patientin sei verheiratet / verwitwet / in einer Partnerschaft lebend / geschieden
usw. und wohne allein / mit senem man/ ihrem Partner / Partnerin / Ehefrau / Ehemann in einer
Wohnung / einem Haus, xy. Etage, mit / ohne Aufzug.
Er / Sie habe ein Kind. Er / Sie habe einen Hund. Herr / Frau X arbeite als ...

Verdacht und Differential Diagnose

Die Anamnese deutet auf ..... hin.
Aufgrund der erwähnten Angaben gehe ich von einer Verdachtsdiagnose auf.................aus.
Als Differentildiagnose kommen................... in Betracht

Untersuchungen
Die körperliche Untersuchung wurde durchgeführt.
der Patient / Die Patientin wurde stationär aufgenommen.
Bei V. a. ... wurde Blut abgenommen (BB, CRP, BSC, GOT, GPT, GGT, Krea usw.).
Urin und Stuhlprobe wurden entnommen.
EKG wurde geschrieben.
Röntgen-Thorax wurde angefertigt.
CT-Thorax-Abdomen wurde geplant.
Chirurgisches Konsil zur Mitbeurteilung / zur Optimierung der Therapie wurde angemeldet.
AA-Therapie wurde eingeleitet.
BB wurde verabreicht.
Sauerstoffgabe wurde angeordnet.
CC-Gelenk wurde fixiert.
DD erosion wurde geplant.
Der Patient / Die Patientin wurde darüber aufgeklärt:
Ein psychologisches Konsil wurde angemeldet.
Die Psychotherapie wurde geplant.
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