Anamnesebogen

Nachname Vorname Alter Beruf

Gewicht Größe Familienstand Kinder

Wohnhaft

Waren Sie schon einmal in unserem Krankenhaus? Ja Nein

Beschwerden: Vorerkrankungen:

Seit wann: Medikamente:

Wo:

Schwere: Impfungen:

Auslöser:
Impfpass dabei:
Begleitsymptome:

Auslandsaufenthalt:

Familie/Arbeit gleiche Symptome:

Urin: Nikotin: pack years

Stuhlgang: Alkoholkonsum:

Fieber: Drogenkonsum:

Schüttelfrost: Allergien:

Nachtschweiß:
Schwangerschaft:
Gewicht Zu-/Abnahme:

Eltern: Verdachtsdiagnose:

Geschwister: Differenzialdiagnose:

Kinder: Therapievorschlag: (im Kurz-Arztbrief beschreiben)

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