Nachname, Vorname

Alfred Hanh

Alter Größe Gewicht

46 175cm 75kg
(12.04.1977)

Allergien/ Unverträglichkeiten
Pferdehaare  Pruritis
Diclofenac  Exzanthem

Genussmittel/Drogen (p/y)
Nikotinkonsum: nicht mehr seit 9 Jahren, davor 20 p/ y
Alkoholkonsum: 1-2 Flaschen Bier
Drogenkonsum wurde verneint

Sozialanamnese
Er sei Forstner als Beruf, sei verheiratet aber seine Frau habe ihn verlassen. Er habe einen
Sohn, der 7 Jahre alt sei. Der Sohn leide an Lissenzephalie.

Familienanamnese
der Vater leide an Morbus Addisson.
die Mutter habe an Myokartinfakt gelitten, sich eine By-pass Operation unterzogen.
 der Bruder leide an Kolonkarzinom, habe sich Hemikolektomie unterzogen,
bekomme gerade Chemothreapie.

Medikamente
Ketazolin
Lactulose Syrup
ASS 500
Ibuprofen
Lavendalöl Kapsel

Anamnese
Der Patient stellte sich bei uns wegen seit heute morgen bestehender, plötzlich aufgetretener
Gesichtsödeme vor. Dem Patienten zufolge seien diese Beschwerden in 3 Monaten Schritt
zu Schritt aufgetaucht und im Laufe der Zeit schlimmer geworden. Als Begleitsymptome
seien dem Patienten Fatigue, trockene und kalte Hände, brüchige Nagel, Dysphonie,
Effluvium, Konzentrationsstörung aufgefallen.
Die vegetative Anamnese sei unauffällig bis auf Gewichtszunahme (4 kg in 3 Monaten),
Obstipation, Insomnie.
An Vorerkrankungen seien bei dem Patienten die Folgenden bekannt:
Zervikalgie seit Langem
Cephalgie seit einem Jahr
Kopfekzem seit Kindheit
Schlaf-Apnoe Syndrom seit 4 Jahren. CPAP-Therapie habe keine Hilfe gebracht.
Polypen in der Nase
Im Jahr 2012 sei er wegen Skaphoidfraktur Z.n. einem Inline-Skater Unfall operiert worden.

Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnosen

 Meine Verdachtsdiagnose lautet auf Hypothyreose aber als Differentialdiagnose
kommen Anämie und Depression in Betracht.

Weiteres Vorgehen und Therapie

Als erste Maßnahme würde ich den Patienten körperlich untersuchen, zu den
weiteren Abklärungen werden die folgenden Maßnahmen durchgeführt.
Laborchemie: Kleines BB, Nieren-Leber-Entzündungswerte, freies T3, T4, TSH,
TSH- Antikörper
Sonographie der Schilddrüse
Feinnadelpunktion

Wenn meine Verdachtsdiagnose bestätigt ist, würde ich Hormonersatztherapie

empfehlen.