Nachname, Vorname

Herr Eduard
Lehmann

Alter Größe Gewicht

am 176 cm 80 kg
15.4.1995
geboren

Allergien/ Unverträglichkeiten
Allergie gegen Amoxicillin (Dyspnoe, Exanthem mit Pruritus)
Laktoseintoleranz (Meteorismus)

Genussmittel/Drogen (p/y)
Seit 4 Jahren – Nichtraucher (davor-seit seiner Jugend-15 Zigaretten am Tag)

Ein Glas Wein - gelegentlich

Drogenkonsum wurde verneint

Sozialanamnese
Schaffner von Beruf(arbeite bei Deutsche Bahn)
ledig(wohne zusammen mit seiner Lebenspartnerin)
eine Tochter( 3 Jahre Alt – Sehbehinderung)
Familienanamnese
(nicht gefragt)

Medikamente
Lidocain Gel – b.B
Aspirin
Koffein Tabletten
Eisentabletten
Kautabletten
Fetttsalbe

Anamnese

Der 27-jährige Patient stellte sich heute Morgen notfallmäßig wegen seit gestern
Nachmittag bestehender, stark ausgeprägter Schmerzen im linken Oberbauch bei uns vor.
Auf dem Rückweg von der Arbeit habe er einen Longboardunfall erlitten. Um einen Hund
auszuweichen, sei er mit seiner linken Körperseite gegen einen Hydrant geprallt und vom
Longboard gefallen. Diese Schmerzen seien 2 Stunden nach dem Sturz besser geworden,
aber vor 4 Stunden hätten sie sich verschlechtert. Diese Schmerzen, die er als stechend
beschrieb, hätten eine Intensität von 10 auf einer Schmerzskala von 1 bis 10. Er berichtete
über eine Ausstrahlung der Schmerzen in die linke Schulter. Er erwähnte, dass ihm
Gesichtsblässe aufgefallen sei. Des Weiteren klagte er über Hämatome am linken
Oberbauch, einen aufgeblasenen Bauch sowie eine Tachypnoe. Der Patient gab als
Begleitsymptome eine Hämaturie an. Er habe einen Schutzhelm getragen.
Die weitere vegetative Anamnese sei bis auf eine stressbedingte Insomnie sowie einen
Meteorismus unauffällig.

Folgende Vorerkrankungen seien bei ihm bekannt:

Seit langer Zeit leider er an Migräne, aber erleide sehr selten die Migräneanfälle.
Seit seiner Kindheit sei bei ihm eine Neurodermitis bekannt.
Vor 3 Jahren sei er wegen Hämorrhoiden einer Gummibandligatur unterzogen worden.
Vor 2 Jahren habe er sich bei einem Longboardunfall eine Sprunggelenksfraktur links
zugezogen, die operativ behandelt worden sei.
Vor einem Jahr habe er sich eine Kopfplatzwunde zugezogen, die konservativ behandelt
worden sei.
Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnosen
Aufgrund der erhobenen anamnestischen Angaben lautet meine Verdachtsdiagnose eine
Milzruptur.

Differentialdiagnostisch kommen ein stumpfes Thoraxtrauma sowie eine Rippenfraktur

links in Betracht.

Weiteres Vorgehen und Therapie

Fragen:
Wie werden Sie den Patienten am Anfang behandeln, weil der Patient unerträgliche
Schmerzen hat?
Unfallhergang beschreiben?
Was alt ist die Tochter? Ist sie gesund?
Was sind die Zeichen von Schock?
Was ist anaphylaktischer Schock?
Was ist die Ursache für Hämaturie in diesem Fall?
Warum nimmt der Patient Aspirin?
Fachbegriff für Blässe und Hautausschlag?
Wissen sie andere Methode zur Behandlung der Hämorrhoiden?
Wofür benützt der Patient Lidocain Gel?
Warum hat der Patient Insomnie?
Was macht der Patient beruflich? Was macht ein Schaffner?
Welche Differentialdiagnosen? Warum?
Was passiert mit der Kopfplatzwunde?(ich habe danach nicht gefragt)
Warum nimmt der Patient Eisentabletten?(ich habe danach nicht gefragt )
Was benützt man gegen Neurodermitis?
Auch andere Fragen über die Kleinigkeiten, aber ich kann daran nicht erinnern.