Muster

Berichtsbogen – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Spengler, Luca

Alter Größe Gewicht

13.1.1961
Jahre 161 cm 76 kg
(62J)

Hier alles in Stichwörtern:

Allergien / Unverträglichkeiten

Allergien: Keine
Unverträglichkeiten: Keine

Genussmittel / Drogen
Nikotinabusus: 5py
Alcohol: 1-2 Bier tgl, am WE mehr
Drogenkonsum: keine

Sozialanamnese
Beruf: Gesundheit und Krankenpfleger
Familienstand: verheiratet, lebe mit seinem Man, keine Kinder

Familienanamnese
Mutter: Coxarthrose
Vatter: akute lymphoblastische Leukämie (vor 2J daran verstorben)
Geschwister: 1 gesunde Schwester

Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines

Berichts mit Anamnese/ Verdachtsdiagnose/ Vorschlägen zur weiteren
Diagnostik und Therapievorschlägen.A ngaben der ersten Seite müssen hier
nicht wiederholt werden.

Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen und benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!

VE: Coxarthrose
Medikation: Ibuprofen 400-60mg b.B
VOp: Keine
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Berichtsbogen – Fachsprachprüfung
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

Herr Luca Spengler ist ein 62-jähriger Patient, der sich heute mit erstmaligen starken
(7/10 NRS), brennenden Schmerzen im Thorax mit Ausstrahlunhg in den Hals
vorstellte. Die Schmerzen habe er schon seit einiger Zeit gehabt, aber leichter als
heute. Der Patient berichtete, die Schmerzen seien vor allem nach Einnahme von
fetthaltigen Speisen oder beim Liegen aufgetreten und dagegen habe er in der letzten
2 Wochen Ibuprofen 600 mg 3-mal pro Tag eingenommen.

Die vegetative Anamnese war unauffällig, bis auf eine leichte Inappetenz aufgrund
der Beschwerden . Die Fragen nach B- Symptomatik und Probleme beim Stuhlgang
sowie bei der Miktion wurden verneint.

Die Reiseanamnese ist leer, der Impfstatus laut dem Patient vollständig

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf
Gastroöophageale Refluxkrankheit aus.

Alternativ kommen auch folgende Differentialdiagnose in Betracht:

- Ösophagitis
- Angina pectoris oder KHK
- Ösophaguskarzinom
- Magenulcus

Zur weiteren Abklärung der Beschwerden würde ich folgende diagnostische

Maßnahmen vorschlagen:
- probatorische Therapie mit PPI
- Nitratgabe – Differenzialdiagnose Angina pectoris
- Gastroösophagoskopie
- Langzeit-pH-Metrie

Sollte sich die VD bestätigen, empfehle ich folgende Therapie:

- Allgemeinmaβnahmen: Tabak und Alkoholkarenz, Gewichtsreduktion, mehr
Bewegung, nicht zu viel essen, sich nicht hinlegen nach dem Essen, 2 Kissen
beim Schlafen (Oberkörper hoch)
- PPI 4–6 Wochen, ggf. langfristig in reduzierter Dosis, ggf. + Prokinetika
- Ultima Ratio Fundoplikatio nach Nissen

Mit freundlichen Grüßen

Yessica Guerra Restrepo