Arzt-Brief

Sehr geehrte(r) Frau/Herr Dr.....,

nachfolgend berichte ich über unsere(n) gemeinsame(n)

Patient(in)/(en),Frau(Herr,....),....Jahre alt,wohnhaft ......,die/der sich
heute/am..../vom... bis zum... in unserer Ambulanz/Notaufnahme/stationären
Behandlung befand.

Frau/Herr ... stellt sich wegen (seit ... Tagen bestehender)/(vor... Stunden
plötzlich/langsam aufgetretener) (oberbauch) Schmerzen (rechts) vor.

Die Schmerzen seien nach (einer fetthaltigen Mahlzeit) aufgetreten und

würden(nirgendwohin)/in (den Rücken/den linken Arm.../die rechte Schulter
)ausstrahlen.

(Zunächst/vor ... Tagen ) habe sie/er die Schmerzen in ( im Epigastrium)

verspürt,dann seien sie ( seit ... ) in ( den rechten Unterbauch/die linke Seite)
gewandert.

Auf genaues Nachfragen beschrieb Frau/Herr... die Schmerzen als sehr stark
(gürtelförmig/kolikartig/stechend/brennend/dumpf/ziehend).

Laut des Patienten/der Patientin hätten sich die Schmerzen (im Verlauf der
Zeit)/ (bei/mit/durch ... ) verschlimmern. Sie/Er habe jedoch keine
bestimmten Auslöser für die Schmerzen bemerkt.

Es habe ihr/ihm (nicht) gelungen,den Schmerz mit (warmen Wickeln) zu

lindern./Die Schmerzen seien (nach einer Weile) unter der Einnahme von ....
abgeklungen,(aber sie seien seit etwa ... verstärkt wieder aufgetreten).

Auf einer Skala von 1 bis 10 seien die Schmerzen mit 10 angegeben.

Die Einnahme von Paracetamol und lbuprofen würde eine vorübergehende

Linderung herbeiführen.
Des weiteren seien die Schmerzen von( hohem Fieber/Übelkeit/Schüttelfrost)
begleitet.(Erbrochen habe sie/er aber nicht)./ (Fieber habe sie/er nicht
gehabt)./ (Er/sie habe eine Temperatur von ... gemessen).

Erbrechen wird auf Nachfrage verneint, allerdings glaubt sie, Fieber zu haben

Sie/Er berichtet über eine unbeabsichtigte /von selbst erfolgte,deutliche

Gewichtsabnahme (ca. ...kg in ... Monaten).

Zudem habe sie/er an Gewicht (verloren/zugenommen).Wie viel wisse er

nicht,aber mehrere Bekannte hätten sie/ihn schon darauf angesprochen.

Auf sein Körpergewicht habe er nicht geachtet.

Das Gewicht sei stabil.

Der Apetit sei unverändert gut.
Ansonsten ist die vegatative Anamnese unauffällig.

Vor... Monaten/Tagen habe sie/er schon ähnliche Schmerzen (häufig)

verspürt aber damals seien die Schmerzen jedoch weniger stark gewesen.

An Voerkrankungen ist/sind ..(r DM, e Hypertonie).... bekannt.( DM /

Hypertonie) ist mit (Insulin /Enalapril/...) gut behandelt/eingestellt.

Bezüglich (der aktuellen Beschwerden) nehme sie/er... ein.

An Vorerkrankungen sind ein( Diabetes mellitus Typ 2) bekannt, der mit

(Metfomin) eingestellt ist, sowie eine (Hypercholesterinämie), die mit
(Sinwastatin) behandelt wird.

Sie/Er ist vor ... wegen eines(...Fraktur)/einer (...entzündung) operiert

worden.

Im Alter von 20 Jahren sei er am Blinddarm operiert worden

Dem Patienten/Der Patientin wurde vor .... (die Gallenblase)

entfernt.Ansonsten sei sie/er immer kerngesund gewesen.
...., dass sich der Patient vor (... Jahren) bei (koronarer 3-Gefaßerkrankung)
einer (Bypass)-Operation unterziehen musste.

Abgesehen von einer/einem .... sind keine wesentlichen VE bekannt.

Die Frage nach Voerkrankungen wurde verneint.

Außer (einem oralen Kontrazeptivum/...) nimmt sie/er keine Medikamente

regelmäßig ein.

Ihr/Ihm sei keine Allergie bekannt.

Geraucht habe er nie./Er ist Nichtraucher/Er ist Ex-Raucher.

Sie/Er rauche seit ca.... Jahren etwa ...... Zigaretten/ eine Schachtel Zigaretten
pro Tag und trinke etwa .... pro Tag / nur gelegentlich,zu festlichen Anlässen,
Alkohol. (eine Flasche Bier oder ein Glas Wein)

Familienanamnestisch ist/sind Mütterlicherseits.... und Väterlicherseits .... zu

erwähnen.

Auf gezielte Nachfrage berichtet er, dass sein Vater an (einer Herzschwäche)
gelitten habe und im Alter von ( 45 Jahren) plötzlich und unerwartet
verstorben sei.

Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf ..... aus.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehsten auf .... hin.

In Betracht kommen als Diffentialdiagnose: 1- ... 2-... 3-.....

Das Fehlen von .... spricht gegen .....

Als erste Maßnahme würde ich gern den Patienten/die Patientin körperlich
untersuchen und zur Sicherung der Verdachtdiagnose sollten die folgenden
Maßnahmen durchgefürht werden:
Sollte sich der Verdacht auf .... bestätigen,empfiehlt sich eine Therapie mit
(einem Spasmolytikum und einem Analegtikum gegen die Schmerzen).

Ich danke Ihnen für die Weiterbetreuung der/des Patientin(en) und stehe für
Rückfragen jederzeit gerne zur Verfügung.

Mit kollegialen Grüßen

Ibrahim

Hilfreiche Sätze zur Erhebung der Anamnese

Allgemein:

- Sie wird (somnolent) in die Notaufnahme eingeliefert. Den Angaben der

( Eltern) zufolge habe sie am (Vorabend) über .... geklagt.
- Sie wurde mit( plötzlich) einsetzender ... notarztlich eingewiesen.
- Seit... fühle sie/er sich körperlich schwach und müde.
- ... klagt über eine Antrieblosigkeit(lethargy)/ abgeschlagenheit(fatigue)
- .. dass sie sich seit (einem halben Jahr) abgeschlagen fühle und
unbeabsichtigt 6kg an Gewicht verloren habe.
- ...,dass er seit einiger Zeit unter morgendlichen Kopfschmerzen leide.
- Die Beschwerden seien rechts schlimmer als links und manchmal so
heftig, dass er es nicht mehr im Bett aushalte.
- Die Patientin erinnert sich nicht genau an den Befund
- Er sei mehrfach kollabiert.
- Mit einem schmerzhaften Hautausschlag am Brustkorb.
- Eine beim Hausarzt durchgeführte Stuhlprobe sei negativ gewesen.
- Ein Engegefühl in der Brust, Bewusstseinsverlust oder Schwindel seien
noch nie aufgetreten.
 - Er leide unter nächtlichem Schwitzen, zuletzt sogar so stark, dass er
Bettwäsche und Schlafanzug habe wechseln müssen
- Ohnmächtig geworden sei sie noch nie.
- ,dass sie in der letzten Woche mehrfach das Bewusstsein verloren habe.
- Ihr sei "Schwarz vor Augen" geworden.
- ...Beschwerden, die er auf (die unregelmäßigen Arbeitszeiten und den
Stress) zurückführt.

Orthopaedie:

- Die Finger seien zeitweise geschwollen und überwärmt

- Außerdem würden das morgendliche Ankleiden und das Frühstück viel
Zeit in Anspruch nehmen, weil sich ihre Finger nach dem Aufstehen für
bis zu 2 Stunden steif anfühlten.

pAVK:

- Beim Gehen verspüre er nach einer Strecke von( 75 )Metern einen

brennenden Schmerz in der (rechten) Wade, der nach (150) Metern so
stark werde, dass er stehen bleiben müsse.
- Die Beschwerden würden dann abklingen, aber beim Weitergehen nach
kurzer Zeit erneut auftreten.

TVT:

Seit ... trage der Patient an... (am linken Unterschenkel) eine
Gipsschiene,da er sich bei einem Treppensturz (einen Bruch der/des
.../eine Verbandverletzung des oberen Sprunggelenks) zugezogen hat.

Herz:

- Er habe vor etwa ... Wochen bei einer kleinen Wanderung erstmalig
Schmerzen und ein Druckgefühl in der Brust gehabt.
 - ... eine neu aufgetretene belastungsabhängig Atemnot,v.a. beim
Treppensteigen.
- Nachts müsse er/sie mehrmals zur Toilette.
- Ihm/ihr sei aufgefallen, dass die Füße angeschwollen seien.
- Neuerdings habe er außerdem Beinödeme und er müsse nachts
mehrfach Wasser lassen.
- Beim Treppensteigen müsse er nach jeder Etage kurz stehen bleiben.

Pneumonie:

- ... wegen eines seit ... Tagen bestehenden produktiven Hustens mit
(gelblich-bräunlichem) Auswurf.
- ... seien ihr/ihm Blutfäden in Sputum aufgefallen, die sie/ihn sehr
beunruhigen würden.
- Wenn er tief einatme,verpüre er einem (rechtbetonnen,stechenden
Schmerz) im Brustkorb.
- In den letzten ... Wochen sei es zudem vermehrt zu Husten mit
gelegentlichem Auswurf und nun zu erhöhten Körpertemperaturen bis
39 •c gekommen.
- Der Patient berichtet über einen seit Langem bekannten chronischen
Husten und morgendliche Dyspnoeattacken, die mit weißlichem
Auswurf einhergingen.
- Das Sputum habe sich zuletzt allergings gelblich-grün verfärbt.

Magen-Darm

- Seit dem Vorabend bestünden wässrige, übel riechende Durchlälle mit

krampfartigen Bauchschmerzen.
- Er/Sie habe seit... Stuhlunregelmäßigkeiten im Sinne von Durchfälle und
Obstipation bemerkt.
- Er habe zudem Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Diarrhö und
Obstipation bemerkt.
- Bei den letzten Toilettengängen seien ihm/ihr dunkelrote Blutspuren im
Stuhl aufgefallen,die sie/ihn sehr beunruhigen würden.
 - Die Durchfälle seien nicht blutig,sondern eher von schleimiger Kosistenz
und würden etwa ... mal täglich auftreten.
- ... klagt über eine erhohte Stuhlfrequenz/ 2-maliges Erbrechen.
- Er habe plötzlich größere Mengen frisches Blut erbrochen.
- ... Tage zuvor habe er schwarzen Stuhl abgesetzt.
- Er habe mehrfach Stuhl mit Blutbeimengungen abgesetzt
Nieren:

- rechtsseitige Flankenschmerzen
- Sie/Er trinke auffällig viel und würde ständig die Toillette benutzen.
- seit (ein paar) Tagen habe er kaum Wasser gelassen
- Auch die Augenlider seien besonders morgens nach dem Aufstehen
deutlich geschwollen.
- Außerdem klagt der Patient über Brennen beim Wasserlassen.

Thyroid:
- ...mit Gewichtsabnhame,Herzklopen(Palpitation),Tachykardie
(Herzrasen) und Belastungsdyspnoe.
- ... klagt über vermehrtes Schwitzen,Schlaflosigkeit und Durchfall.
-...gibt an,sich in letzter Zeiz häufig zittrig und innerlich unruhig zu füllen.
- Neuerdings sei er/sie leicht reizbar.

Menstruation:

Ihre Menstruation habe nach der Entbindung(delivery) noch nicht

wieder eingesetzt.

Blut:
-,dass er sich eine tiefe Schnittwunde des linken Zeigefingers zugezogen habe
und dabei viel geblutet habe.
- Er berichtet dass er schon bei leichtem Anstoßen einer Körperpartie zu
"blauen Flecken« neige und ihm häufiger "kleine rote Punkte"beider Füße und
der Unterschenkel aurgefallen seien.
 VE:
-In jungen Jahren habe sie (eine Lungenentzündung) durchgemacht. (
durchmachen : go through,pass through,expirence,undergro / Die Firma
machte schwere Zeiten durch.)

Medikamente Anamnese:
- Eine antibiotische Therapie habe keine Besserung gebracht.

Noxen:

- Der Nikotinkonsum liege seit ca. 2 Jahren bei etwa 10 Zigaretten/Tag.

- Vor (15 Jahren) habe er aufgehört zu rauchen (15 py).

- Der Zigarettenkonsum wurde vor ( 15 Jahren) eingestellt(stopped), davor

habe er viel geraucht (etwa 40 py).