MJB Mission News Volume 3 / ISSN 1999-8414

Uni-Medizin: War es eine verkeimte Glasflasche ?

Zwischen-Ergebnis: Leitender Staatsanwalt entlastet Mitarbeiter der Universitäts-Medizin –
Haar-Riss in verkeimter Glasflasche als mögliche Ursache für den Tod von drei Kleinkindern
in Mainz – Erste Zwischenergebnisse werden noch nachgeprüft

Von Andreas Klamm-Sabaot

Mainz. 27. August 2010. Nur wenige Tage nach dem Tod von drei Baby´s in der Folge
applizierter verkeimter Nähr-Infusions-Lösungen in der Universitätsmedizin in Mainz konnte
der Leitende Oberstaatsanwalt Klaus Peter Mieth der Staatsanwaltschaft Mainz ein erstes
Zwischen-Ergebnis bei einer Presse-Konferenz in Mainz am Freitagmorgen der Öffentlichkeit
vorstellen. Im Rahmen der Suche nach den möglichen tödlichen Ursachen haben die
Ermittlungs-Beamten eine zerbrochene Infusions-Glasflasche gefunden, die „auffällig hohe
Werte“ einer Verkeimung mit „Endotoxinen“ zum Ergebnis hat. Damit es es dem Leiter der
Ermittlungen gelungen die Mitarbeiter der Universitätsmedizin zu entlasten. Die Mitarbeiter
haben demnach keine Schuld am Tod der drei Kleinkinder auf der Kinder-Intensiv-Station.

Insgesamt zwischen 18 bis 25 Ermittlungs-Beamte und Beamtinnen (wir berichteten) arbeiteten mit
Hochdruck an der Suche nach den möglichen Ursachen, die zur tödlichen Verkeimung der
Infusions-Nährlösungen führten. Genauer geprüft wurden die Apparatur zur Mischung der
individuellen Nährlösungen und die Schlauchsysteme. Diese waren nicht mit den Darm-Baktieren
belastet, informierte der Leitende Oberstaatsanwalt.

Zwei Keime, die die Infusion-Nährlösungen verunreinigten hatten, konnten von Experten für
Mikrobiologie und Hygiene identifiziert werden. Bei den Keimen handelt es sich um die Bakterien
Enterobacter cloacae und um Escherichia hermanii. Menschen tragen diese Bakterien Milliarden-
fach im Verdaungstrakt im Körper. Im Darm sind diese Keime nützlich und nicht schädlich.
Gelangen diese Bakterien in die Blutbahn des Menschen, in offene Wunden, in die Lunge oder in
den Harn-Trakt, können diese Erreger zu einer tödlichen Gefahr für frühgeborene Baby´s,
Kleinkinder, Patienten mit Immunschwäche oder nach Transplantationen, Patienten mit chronischen
Erkrankungen oder auch ältere Menschen werden.

Das frühe Zwischenergebnis war nur deshalb so schnell möglich, „weil eine gute Zusammenarbeit
mit der Universitätsmedizin in Mainz möglich war.“, informierte Klaus Peter Mieth. In einer
Rekonstruktion versuchten Staatsanwaltschaft und Polizei den gesamten Herstellungs-Prozeß für

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die Infusions-Nährlösungen nachzustellen. Dabei waren die Behörden auf die Hilfe externer
Gutachter angewiesen. Die Behörden hätten versucht das Robert Koch Institut einzubinden. Dies
war nicht möglich. Doch Professor Martin Exner, Direktor des Instituts für Hygiene und öffentliche
Gesundheit am Bonner Uni-Klinikum und Präsident der Deutschen Gesellschaft für
Krankenhaushygiene (DGHK) und Mitglied der Kommission für Krankenhaushygiene des Robert-
Koch-Instituts konnte Staatsanwaltschaft und Polizei helfen. Die Untersuchungen sind noch nicht
komplett abgeschlossen. Zudem wurden weitere Experten in die Ermittlungen einbezogen. Die jetzt
vorliegenden Ergebnisse werden von Sachverständigen diskutiert.

Die Original-Infusionslösungen, das meint das „Ausgangs-Material das zur Herstellung der
Nährlösungen“ für die Kleinkinder diente und die Schlauch-Systeme wurden genau untersucht. Das
Ergebnis bestätigte, dass diese Komponenten im Herstellungs-Prozess nicht den Darm-Bakterien
verkeimt waren. Die Ermittler wurden auf eine zerbrochene Glas-Infusions-Flasche aufmerksam,
die nur im zerbrochenen Zustand der Polizei und der Staatsanwaltschaft vorliegt, so Klaus Peter
Mieth. Bei dieser zerbrochenen Glas-Flasche wurden die Ermittler fündig. Die Flasche ist mit
hohen Werten von Endotoxinen belastet. Daher schließe die Staatsanwaltschaft nicht aus, dass diese
Flasche, auch wenn dies nur selten vorkomme, „schadhaft geworden ist nach der eigentlichen
Produktion auf dem Transport-Weg“. Aufgrund einer sehr langen und sehr hohen Verkeimung dieser
Flasche gehe man davon aus, dass die Flasche mögliche Ursache für die Verkeimung der Infusions-
Nährlösungen sei. Daher werde diese Glas-Flasche jetzt auf mögliche Haarrisse untersucht.

Im Rahmen des Herstellungs-Prozesses könne ausgeschlossen werden, dass etwa Schmier-

Infektionen, Mitarbeiter der Universitätsmedizin oder die Misch-Apparatur für die Verkeimung der
Infusionslösungen verantwortlich sein könnten. Vielmehr würden die Mitarbeiter der
Universitätsmedizin jetzt mit diesem ersten Zwischenergebnis entlastet. Die einzelne, zerbrochene
Glas-Flasche wurde möglicherweise nach der Produktion auf dem Transportweg in das
Universitätsklinikum verkeimt. Der Zwischenbefund müsse jetzt noch nachgeprüft werden. Klaus
Peter Mieth sagte: „Wir können zur Zeit nicht davon ausgehen, dass einem Mitarbeiter oder einer
Mitarbeiterin der Universitätsmedizin in Mainz ein Vorwurf zu machen ist.“

Den Mitarbeitern sei es nicht möglich gewesenen eine mögliche Verkeimung der Glas-Flasche zu
erkennen oder eine Kontamination mit Keimen, die von der Glas-Flasche ausgehen könnte, zu
verhindern.

Die Ermittlungen wurden sehr intensiv und sehr genau geführt. Noch am Dienstag erklärte der
Leitende Oberstaatsanwalt der Staatsanwaltschaft in Mainz, Klaus Peter Mieth auf Anfrage unserer
Redaktion, „...Wir ziehen nach wie vor alle Möglichkeiten in Betracht. Es wird wegen des

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Verdachts einer fahrlässigen Straftat und Körperverletzung ermittelt. Ursprünglich waren am

Anfang 25 Ermittlungs-Beamte und Beamtinnen an der Ermittlung der möglichen Ursache beteiligt,
gestern ermittelten noch 18 Beamte und Beamtinnen“.

Klaus Peter Mieth dankte den an den Ermittlungen beteiligten Menschen: „Die Kriminalbeamten
machten ihren Job hervorragend.“ Er dankte auch dem Polizeipräsidium Mainz, der
Universitätsmedizin in Mainz, Professor Dr. Martin Exner und den weiteren Sachverständigen, die
an den Ermittlungen beteiligt sind.

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