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XI. Das manisch-depressive Irresein.

Vorlufig tritt uns als nchstliegender Einteilungsgrund die Verschiedenheit der Zustandsbilder entgegen, aus denen sich das Leiden zusammenzusetzen pflegt. In der Regel verluft die Krankheit in einzelnen, mehr oder weniger scharf voneinander oder von der Gesundheit sich abhebenden Anfllen, die entweder einander gleichen oder verschieden sind, sehr hufig sogar geradezu vollkommene Gegenstze darstellen. Wir unterscheiden demnach vor allem manische Zustnde mit den wesentlichen Krankheitszeichen der Ideenflucht, der gehobenen Stimmung und des Bettigungsdranges, und melancholische oder depressive Zustnde mit trauriger oder ngstlicher Verstimmung sowie Erschwerung des Denkens und Handelns. Diese beiden gegenstzlichen Gestaltungen des klinischen Bildes haben der Krankheit den Namen gegeben. Daneben aber beobachten wir noch klinische "Mischformen", in denen sich Erscheinungen der Manie und der Melancholie miteinander verknpfen, so da Bilder entstehen, die sich zwar aus den gleichen Krankheitszeichen zusammensetzen wie jene ersteren, aber weder der einen noch der anderen zwanglos eingeordnet werden knnen. Bevor wir jedoch an die Schilderung der mannigfaltigen, den klinischen Gesamtverlauf zusammensetzenden Zustnde gehen, wird es zweckmig sein, einen allgemeinen berblick ber die dem manisch-depressiven Irresein eigentmlichen psychischen EinzelStrungen zu gewinnen. Die Auffassung uerer Eindrcke ist in der Manie regelmig beeintrchtigt, bisweilen sogar sehr erheblich; nur bei ganz leichten Formen des Leidens finden wir Werte, die etwa niederen Leistungen Gesunder entsprechen, aber doch entschieden hinter dem Durchschnitt zurckbleiben. Paton erhielt bei Sensibilittsprfungen manischer Kranker auffallend schlechte Angaben. Wolfskehl, der die tachistoskopische Wahrnehmung von Buchstabenreihen untersuchte, fand, da die Kranken etwa durchschnittlich um 1/4 weniger richtige Angaben lieferten, als die gesunden Vergleichspersonen. Bemerkenswert war dabei die verhltnismig groe Zahl der begangenen Fehler, die allerdings nicht im entferntesten so hoch war wie bei der Dementia praecox, aber doch die Falschlesungen Gesunder um 3/4 berstieg. Eine Darstellung dieses Verhltnisses gibt der erste Stab der Figur 209, in der die richtigen und falsche; Angaben Gesunder und manischer Kranker vergleichsweise dar-

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gestellt sind. Die Kranken fassen anscheinend flchtig und ungenau auf; andererseits aber sprechen einzelne Erfahrungen dafr, da ihr Rededrang sie leicht dazu verfhrt, auch da Angaben zu machen, wo sie eigentlich nichts gesehen haben. fter steht die Strke der Auffassungsstrung in merkwrdigem Gegensatze zu der Geringfgigkeit der klinischen Erscheinungen. Eine wesentliche Rolle spielt bei der Mangelhaftigkeit der Auffassung gewi die auerordentliche Ablenkbarkeit der Auf merksamkeit. Den Kranken geht die Fhigkeit zur Auswahl und Ordnung der Eindrcke mehr und mehr verloren; jeder auf-

Gesunde 1.49+0.77 1,48+0,94 Manische 1.19+1.33 1.15+1.54

1,52+1,00
1.10 + 1.81

1.63 + 0.94 1.19+1.75

Fig. 209.

Zahl der tachistoskopisch aufgefaten und gemerkten Buchstaben bei Gesunden und Manischen.

fallende Sinnesreiz drngt sich ihnen mit einer gewissen Gewalt auf, so da sie sich ihm sofort zuzuwenden pflegen. Wenn man daher auch meist imstande ist, ihre Aufmerksamkeit durch Vorzeigen von Gegenstnden, Zurufen von Worten rasch anzuziehen, so schweift sie doch ungemein leicht wieder auf irgendeinen neuen Reiz ab. Das Bild der Umgebung und der Ereignisse bleibt darum fr den Kranken unzusammenhngender und lckenhafter, als es durch die Beeintrchtigung des Wahrnehmungsvorganges an sich bedingt sein wrde. In den Depressionszustnden scheint die Auffassung vielfach weniger stark gestrt zu sein; besonders fehlt im allgemeinen die

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XI. Das manisch-depressive Irresein.

Neigung zu falschen Lesungen. Franz und H a mi1ton fanden bei gehemmten Kranken die Schwellenwerte fr Berhrungs-, Druck- und Schmerzreize erhht. Ferner findet sich nach den oft sehr kennzeichnenden uerungen der Kranken augenscheinlich in schwereren Fllen regelmig eine Verlangsamung und Erschwerung des Erkennens, die auf dem mangelnden Widerhall der ueren Eindrcke im Bewutsein beruht. Beim Auffassungsvorgange tauchen nicht rasch und zahlreich jene Erinnerungsbilder auf, die uns sofort die Anknpfung des Wahrgenommenen an frhere Erfahrungen, die glatte Eingliederung in gelufige Vorstellungskreise ermglichen. Die Kranken werden dadurch mehr oder weniger unfhig, ihre Erlebnisse geistig zu verarbeiten, zu begreifen; sie erklren oft, da sie trotz aller Anstrengung den Sinn des Gelesenen nicht zu verstehen, einer Auseinandersetzung nicht zu folgen imstande seien. "Wie ein Nebel legt es sich ber alles", klagte ein Kranker, und ein anderer meinte, er sei "nicht mehr so auffassungsvermgend" wie frher. Bei den schwersten Graden der Strung, in Stuporzustnden, knnen die Kranken der Auenwelt ganz verstndnislos gegenberstehen, auch wenn die einzelne sinnliche Wahrnehmung selbst noch leidlich gut vonstatten geht. Dazu kommt, da in der Regel auch die Beweglichkeit der Aufmerksamkeit deutliche Strungen erleidet. Die Kranken sind nicht imstande, ihre Aufmerksamkeit leicht und rasch beliebigen Eindrcken oder Vorstellungen zuzuwenden, vermgen weder aufzupassen noch sich den in ihnen auftauchenden oder von auen in ihnen angeregten Vorstellungen aus eigener Macht zu entziehen, Allerdings zeigt diese Gebundenheit der Aufmerksamkeit die weitesten Abstufungen. Das Bewutsein der Kranken ist bei den schwereren Formen des Leidens regelmig etwas getrbt. Auf der Hhe der Erregung werden die Eindrcke und Vorstellungen unklar und verschwommen. Infolgedessen leidet die Klarheit der Orientierung; die Kranken wissen nicht recht, wo sie sich befinden. Alles ist verzaubert, "nicht das richtige"; sie sind im "Freimaurerhause", im "Auferstehungshause", unter der Erde, im Fegefeuer, im Himmel, "ganz von der Welt weg". Sie verkennen die Personen, halten die Pflegerinnen fr Geister, den Arzt fr den Teufel, eine Bettnachbarin fr die Mutter Gottes, eine frhere Geliebte des Mannes, fr den Mann

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selbst, begren rzte und Mitkranke mit dem Namen von Angehrigen oder Bekannten. Diese Verkennungen knpfen bisweilen an entfernte hnlichkeiten an; in anderen Fllen erscheinen sie mehr als ein scherzhaftes Spiel, in dem der Kranke sich gefllt, halb und halb der Willkrlichkeit seiner Bezeichnung sich bewut. Das tritt namentlich bei Abnahme der Erregung hervor, wenn die falschen Bezeichnungen noch festgehalten werden, whrend aus dem sonstigen Benehmen und gelegentlichen Auerungen des Kranken hervorgeht, da er ber Aufenthaltsort und Personen seiner Umgebung durchaus im klaren ist. Auch in den Depressionszustnden begegnen wir mehr oder weniger tiefen Bewutseinstrbungen bis zum ausgebildeten Dmmerzustande. Hie und da entwickelt sich eine eigentmlich traumhafte Benommenheit, in welcher der Kranke die abenteuerlichsten, verworrensten delirisen Schicksale durchlebt. Das Gedchtnis wird durch die Krankheit nicht dauernd beeintrchtigt; wohl aber verlieren die Kranken hufig zeitweise die Herrschaft ber ihren Vorstellungsschatz. Namentlich in den Depressionszustnden sind sie vielfach unbesinnlich, vermgen sich bisweilen die einfachsten Erinnerungen und Kenntnisse nicht ins Bewutsein zu rufen. Sie mssen lange nachdenken, bis sie eine Zahlenangabe machen, ein Erlebnis erzhlen knnen, wissen bisweilen ihr Geburtsjahr, die Namen ihrer Kinder nicht zu nennen, verwickeln sich in grobe Widersprche, die dann allerdings oft nach ganz kurzer Zeit wieder berichtigt werden. Die Merkfhigkeit ist bei manischen Kranken nach Wolf skehls Untersuchungen in hnlicher Weise gestrt wie die Auffassungsfhigkeit. Ein Bild davon gibt Figur 209, in der sich die Merkwerte fr Buchstaben bei Gesunden und Kranken nach einer Zwischenzeit von 5,20 und 40 Sekunden dargestellt finden. Man erkennt, da die Zahl der richtigen Angaben bei Kranken regelmig geringer, diejenige der Fehler dagegen erheblich grer ist, als bei den Gesunden, namentlich nach den lngeren Zwischenzeiten. Offenbar kommen hier Fehlervorgnge zur Entwicklung, die eine Verflschung der Erinnerungsbilder bedingen. Wie die Untersuchung der Fehler lehrt, spielt das Abschweifen auf sprachliche Anknpfungen dabei eine gewisse Rolle. Nicht unwichtig ist vielleicht auch die Tatsache, da die Durchschnittswerte der mani-

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schen Kranken bei krzeren Merkzeiten weit deutlicher, als die der Gesunden, eine Abnahme der richtigen Werte (von 1.19 - 1.10) zeigen ein Verhalten, das bei einzelnen Kranken noch viel strker hervortritt. Gewisse Erfahrungen sprechen dafr, da wir darin ein Zeichen strkerer Aufmerksamkeitsschwankungenzu erblicken haben. Entsprechend den Ergebnissen des Versuches begegnen wir bei den Kranken, besonders den manischen, nicht selten deutlichen Erinner u ngsflsch u nge n. Bisweilen zeigen sie in ausgesprochener Weise die Neigung zu wahnhaftem Fabulieren, zur Ausmalung abenteuerlicher Erlebnisse aus der Vergangenheit, die von ihnen mehr oder weniger ernsthaft geglaubt werden. Die Erinnerung an die Krankheitszeit selbst ist meist eine etwas verschwommene, besonders nach schwerer manischer Erregung oder nach Dmmerzustnden. Erlebnisse aus der Krankheit werden fters dauernd in gutem Glauben wesentlich anders dargestellt, als sie sich in Wirklichkeit zugetragen haben, ein Umstand, der die Kranken dann auch nach der Genesung nicht die richtige Stellung zu ihrem eigenen Verhalten und demjenigen ihrer Umgebung finden It. Vielfach und in den verschiedensten Zustnden beobachtet man einzelne Sinnestuschungen , wenn sie auch nicht gerade hufig strker in den Vordergrund treten. Meist handelt es sich um illusionre Vorgnge, wie sie durch die Unvollkommenheit und Flchtigkeit der Wahrnehmungen, namentlich aber durch die der Krankheit eigenen lebhaften Gemtsbewegungen begnstigt werden. Der Inhalt der Tuschungen steht daher auch regelmig in nahen Beziehungen zu den Gedankengngen und Stimmungen der Kranken. Ihnen erscheint die Umgebung verndert; die Gesichter sind doppelt, dunkel, das eigene Antlitz im Spiegel schwarz; sie sehen Lichtschein, weien Dunst, "Opium-Morphium-Chloroformnebel", Flimmern, den Schatten eines Mannes am Fenster, eine Gestalt in der Ecke. Die Menschen verwandeln sich, sehen aus wie "Scheingestalten"; die Kinder erscheinen verwechselt; der Arzt ist "nur so ein Gebilde'' oder der Teufel. Die Sthle bewegen sich; die Bilder winken mit den Augen; ein braunes Stck Papier verwandelt sich in den Totenkopf einer Prinzessin. Der Kranke hrt ein Gemurmel und Wispern, Sausen, das Knistern der Hlle; er hrt jemanden die Stiege heraufkommen, auf dem Speicher gehen, "den Teufel in

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den Wnden spuken", den Tod in der Mauer mit den Zhnen knirschen, Gerusche, "wie wenn eine Leiche aus dem Fenster geworfen wrde", Rumoren im Kamin, wie wenn ein Mann einsteigen wollte. Im Kopf surrt es; es klingt wie Glockenluten und Meeresrauschen, wie Hilferufe, Schieen, Rcheln und Sthnen, Schreien und Plrren, Weinen, Bitten und Wehklagen, Poltern und Fluchen. "In allen Geruschen liegt etwas," meinte sehr bezeichnend ein Kranker. Geister summen umeinander; andere brummen etwas, was sich auf den Kranken bezieht. Bisweilen knpfen sich die Trugwahrnehmungen an bestimmte Eindrcke an. Die Vgel rufen den Namen des Kranken, pfeifen: "Emilie komm!"; die Uhr spricht: "Du Hund, bist noch da, hast deinen Vater ins Irrenhaus gebracht, bist der Teufel, eine Sau"; das rhythmische Gefgerusch imOhre wird zu dem Vorwurfe "schlecht, schlecht" oder "Hur', Hur", der dann dem Teufel zugeschrieben wird. Fig. 210. Halluzinierte Fratze. Neben diesen, ihre Beeinflussung durch Gemtsbewegungen deutlich verratenden, illusionren Trugwahrnehmungen treten jedoch oft genug auch wirkliche Halluzinationen auf. Nachts kommen vermummte Gestalten ins Zimmer; dem Kranken erscheint ein offenes Grab, die verstorbene Frau, der Apostel Paulus mit guten Engeln, der Heiland am Kreuz, die Mutter Gottes, Jesus mit Rosen, das Auge Gottes, der Teufel. Er sieht Leichen, Totengerippe, "traurige Geister", Untiere, die abgeschnittenen Kpfe seiner Kinder an der Wand, feurige Ringe, die seine Snden bedeuten. Auch bei Tage tauchen vor ihm Fratzen,

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XI. Das manisch-depressive Irresein.

farbige Figuren, Gesichter auf, wie sie die Figur 210 nach der Zeichnung einer Kranken wiedergibt; sie grinsen ihm aus dem Buche, das er lesen will, vom Bettzeug, von der Wand her entgegen, schauen ins Fenster. Im Essen wimmeln Wrmer, kleine abgehauene Kpfe; ein Kranker sah einen Nagel mit einer Schlinge als Aufforderung, sich aufzuhngen. Durch Wand und Fenster tnen warnende Stimmen, Rufe, das Lachen des Teufels, das Weinen der verstorbenen Mutter, Schreien der Kinder, Engelsgesang. Meist ist der Inhalt der Gehrstuschungen ein unangenehmer, bengstigender. Man macht dem Kranken alle mglichen Snden vor, wie wenn er ein Verbrecher wre, will ihn zum Selbstmorde verleiten. "Tu dir was an!", "hng dich auf!", "wenn er sich doch nur einmal aufhngt; sonst mssen wir ihn noch 10 Jahre haben", "du Pfaffenhund, Preuenhund, Raubmrder", heit es, "Wichser", "Giftmischerin, Wildsau", "Schwein", "du Stinktier, Kamel", "Scheusal", "Aschenbrdel, Rindvieh", "schlechtes Weibsbild", "O, wie sie stinkt!" "du mut verrecken", "du mut mit", "tut ihn fort!" drohen die Stimmen, "du kommst in die Hlle", "mach, da du weiter kommst, gehrst nicht hierher; Gott stirbt nicht", "jetzt wirst geholt", "da drben luft er; der kommt uns nimmer aus", "wir treiben sie hinaus und machen die Magd zur Herrin", "die darf jetzt nicht fort; die wird geschnitten", "dem tun wir halt was nein; da wird er schon schlafen". Weit seltener sind es angenehme Dinge, die von den Stimmen verkndet werden. Eine Kranke hrte singen, sie sei die Mutter Gottes; eine andere hrte, da ihr Sohn Millionen gewonnen habe; ein Kranker vernahm "heilige Dinge von Gott". Auch die Gehrstuschungen treten vielfach nur oder doch am strksten in der Nacht hervor. Sie scheinen in der Regel keine volle sinnliche Deutlichkeit zu besitzen; es sind Stimmen "wie im Traum", "aus der Unterwelt", "Stimmen in der Luft, die von Gott kommen", seltener Grammophon- oder Telephonstimmen, drahtlose Telegraphie. Verhltnismig selten wird ihr Ursprung nach auen verlegt. Das Bett spricht; Gott spricht; die tote Schwester ruft; die Stimme Jesu ertnt; ein weies Veilchen sagt: "Es ist der Wille Gottes"; der verstorbene Vater erklrt: "Ich bin hinter dir; ich spreche". Weit hufiger haben die Trugwahrnehmungen ihren Sitz im eigenen Krper. Es spricht im Magen, im linken Ohr;

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es sind flsternde Worte im Innern. Der Teufel spricht aus dem Herzen des Kranken; er flucht in ihm; der Kranke hrt ihn "innerlich, nicht mit den Ohren". "Eine innere Stimme vom Herzen aus sagt Schweinereien ber unsern Herrgott", meinte eine Kranke; eine andere hrte "Stimmen von innen heraus, die jammern"; "es redet im Kopfe mit" erklrte eine dritte. Die Stimmen stehen meist auch in innigster Beziehung zum sonstigen Bewutseinsinhalte. Die Kranken erklren, man frage sie aus; ihnen wrden die Gedanken nach 2-3 Minuten laut nachgesprochen. Andere fhren mit ihren Stimmen frmliche Zwiegesprche; eine Kranke berichtete, sie hre in ihrem Leibe reden und bekomme darauf Antworten, "mehr wie gedacht"; eine andere gab an, die Leute sagten, was sie selbst frher gesagt habe. Hier und da kommen auch befehlende Stimmen vor, meist im Sinne der Selbstvernichtung, wie oben angefhrt. Da die Tuschungen in der Regel nicht die aufdringliche sinnliche Deutlichkeit zu erreichen pflegen, wie etwa beim Alkoholwahnsinn oder bei der Dementia praecox, sind die Kranken bei lngeren Stzen gewhnlich nicht imstande, den Wortlaut anzugeben, sondern berichten nur den Inhalt. Allerdings schrieb eine Kranke, sie habe gehrt, wie ihre Nachbarin sagte: "Das Blut zersetzt sich bei ihr, und alle Nahrung geht ins Fleisch, und dann wird ihr Gesicht aufgetrieben wie bei einem Schwein, und die Augen verschwinden ganz", worauf eine andere hinzugefgt habe: "Das kann doch nicht von selbst kommen - das mu ja ein furchtbar schlechtes Mdchen gewesen sein - und die vielen jungen Leute, die immer in dem Hause verkehrt haben". Es ist mir aber nach sonstigen Erfahrungen recht zweifelhaft, ob derartige uerungen, die hier die stndigen Selbstqulereien der Kranken wiedergaben, wirklich Wort fr Wort gehrt werden. Hinter den Trugwahrnehmungen des Gesichts und Gehrs treten diejenigen anderer Sinne vllig zurck. Es ist ein scharfer Geruch in der Wohnung; die Ausdnstung des Krpers stinkt frchterlich; die Nahrung schmeckt slich oder faulig, wie nach Menschenfleisch oder Abtrittjauche. Das Bett bewegt sich, wird von elektrischen Strmen durchzogen. Sehr reichlich und mannigfaltig pflegen dagegen Miempfindungen im Krper aufzutreten, die bisweilen das ganze Krankheitsbild beherrschen. Auerordentlich hufig sind Kopfschmerzen, Migrneanflle, dumpfer Druck, das Gefhl eines

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XI. Das manisch-depressive Irresein.

Reifens um die Stirn, eines schweren Helms, einer Bleiplatte. Auch im brigen Krper machen sich Schmerzen aller Art bemerkbar; S c h r d e r konnte sie in 62% seiner Flle beobachten. Die Zunge ist empfindlich; der Rcken schmerzt, wie wenn er auseinandergegangen wre; von der Harnrhre bis zum Kehlkopfe ziehen Schmerzen; im Leibe wtet's und brennt's. Bei einer meiner Kranken begann das Leiden mit so heftigen Kreuzschmerzen, da man beim Versagen aller anderen Mittel durch Entfernung des Steibeins Linderung zu verschaffen suchte. Dazu kommen Krabbeln, Zerren, Klopfen im Kopfe, Ziehen in den Beinen, Krachen in den Drmen, Angst und "schndliche Gefhle" im Unterleibe. Ich gebe zur Erluterung folgendes Bruchstck aus der Selbstschilderung einer Kranken, die sich durch Onanie eine schlechte Krankheit ,, (Syphillis) zugezogen zu haben glaubte:
"Vor 1/2 Jahr wachte die Kranke von zwei heftigen Schlgen im Krper auf; zugleich heftiges Klopfen im Leib, Herz, Rckgrat und Hinterkopf, Zittern an Hnden und Fen, an denen die Adern stark anschwollen. Bleiartige Blsse des Gesichts; Blhungen. Nach einigen Wochen verflachten sich die Adern, und an den Hnden und besonders an den Gelenken Stechen wie von 1000 Nadelstichen. Die Haut an den Hnden wurde schrumplig und lederartig, besonders im Bad wie zum Abziehen. Beim Stechen und Schneiden kam k a u m Blut zum Vorschein, manchmal ein weilicher Saft, Heftiges Brennen an den Augenlidern, Lippen, Zunge und Gaumen, danach Flecken und Lcher in der Haut, wie mit einem glhenden Griffel gemacht. Rote kleine Fleckchen wie bei alten Leuten. Dann im ganzen Krper ein Sickern, wie wenn der Lebenssaft gerinne, und in den Gelenken wie von glhendem Blei. Weier Flu. Unregelmige Periode, die lange aussetzte, und als sie wiederkam, war das Blut dnner wie sonst, als htte das Blut keinen Klebstoff. Erst starker Uringang, dann sehr gering und Stuhlgang nur nach Einlauf. Spter starker Urin- und Kotgeruch, und die Fe, die meist kalt und schrumplig, wie abgestorben waren, schweiten zeitweise sehr mit demselben Geruch. Das Pulsieren des Blutes und das starke Klopfen nahm zu, aber besonders bengstigend wirkte schlielich ein Knattern im Kopf, als ob etwas eintrockne; in den Ohren Ticken wie von einer Uhr, so da das Liegen auf dem Kissen zur Qual wurde. Das Zittern an den Hnden und Armen vermehrte sich sehr. Groe Abmagerung des Unterkrpers, Einsinken des Brustkastens. Beim Liegen der Krper hei wie Blei. Abnahme des Augenlichtes. Fleisch welk. Die Haut schlt sich in kleinen Flecken ab. Manchmal leichter Brandgeruch an der Haut. Das Blut ist so hei, als ob es verkoche. Seit einiger Zeit nimmt Pat. zu an Krpergewicht - scheinbar geht aber alles in das Fleisch und nichts in das Blut, denn die Adern verschwinden immer mehr. An den Ellenbogen schmerzt das Fleisch, als wolle es sich vom Knochen lsen. Der Puls am Handgelenk verhrtet sich. An

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den Schlfen das Gefhl, als lege sich eine heie Hand an. Zunehmende Gleichgltigkeit. In der Haut keine Ttigkeit. Beim Schwitzen an den Hnden zeigen sich kleine Absonderungen wie Glassplitterchen usf ."

Man erkennt hier, da es sich vielfach um eine einfache berempfindlichkeit gegenber den Wahrnehmungen aus dem eigenen Krper, sodann aber auch um wahnhafte Deutung; an sich unverfnglicher Empfindungen handelt. Sehr deutlich wird das, wenn die Kranken davon sprechen, da sie spren, wie die Nahrung sofort in die Adern geht, die ganze Schleim- und Drsenhaut aufgefressen ist, da sich die Nerven lsen, im Blute das Fett und Mark und Eiwei fehlt, der Krper nach innen arbeitet, weie Wrmer alles im Krper ausziehen und zwischen den einzelnen Huten herumkriechen. Diese gesteigerte Empfindlichkeit fr die Vorgnge im eigenen Krper steht in lebhaftem Gegensatze zu der Herabsetzung der zentralen Erregbarkeit in den manischen Zustnden. Wir beobachten hier eine ganz auffallende Unempfindlichkeit der Kranken gegen Hitze und Klte, Hunger und Durst, Schmerzen und Verletzungen. Sie setzen sich stundenlang dem glhendsten Sonnenbrande aus, entkleiden sich bei Wintertemperatur, vergessen Essen und Trinken, reien schonungslos die Verbnde von ihren Wunden und mihandeln ihre kranken Krperteile oder gebrochenen Glieder, ohne irgendein Zeichen des Unbehagens zu uern. Auch die durch die Sachlage vollauf berechtigten Befrchtungen fr Gesundheit und Leben tauchen bei ihnen nicht auf oder werden ohne weiteres in den Wind geschlagen. Sehr wichtige und ausgeprgte Strungen bietet regelmig der Vorstellungsverlauf unserer Kranken dar. In den Erregungszustnden vermgen sie nicht, einen bestimmten Gedankengang planmig zu verfolgen, sondern sie springen immerfort von einer Vorstellungsreihe auf eine ganz andere ber um auch diese sofort wieder fallen zu lassen. Eine beliebige Frage wird zunchst vielleicht ganz richtig beantwortet, aber es knpfen sich daran eine Menge von Nebenbemerkungen, die nur in sehr lockerem oder bald in gar keinem Zusammenhange mehr mit dem Ausgangspunkte stehen. Infolge dieser fortwhrenden Einschiebsel und Zwischenflle sind die Kranken ganz auerstande, etwa allein irgendein verwickelteres Erlebnis zu erzhlen, wenn man sie nicht durch stete
Kraepelin,

Psychiatrie III.

8. Aufl.

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Unterbrechungen und Zwischenfragen immer von neuem auf den angefangenen Weg zurckfhrt. Der Vorstellungsverlauf wird somit nicht mehr, wie beim Gesunden, durch eine Gesamtvorstellung beherrscht, die zurzeit nur eine bestimmte Richtung der Gedankenverknpfung zult und alle nebenschlichen und zuflligen Einflle hemmt. Nicht die von dem ganzen Zusammenhange geforderten, sondern die durch allgemeine Denkgewohnheiten begnstigten Vorstellungen gewinnen daher in jedem Augenblicke die Oberhand. Dadurch kommt es zum Abschweifen von einer Vorstellung auf andere hnliche oder hufig damit verbundene, ohne Rcksicht auf das Ziel des ursprnglichen Gedankenganges. Der Zusammenhang des Denkens lockert sich mehr und mehr; es entsteht jene Strung, die wir als ideenflchtige Verwirrtheit.kennen gelernt haben. Der eigenen Wahrnehmung der Kranken macht sich die Ideenffucht oft sehr deutlich bemerkbar. Sie klagen, da sie sich nicht konzentrieren, ihre Gedanken nicht zusammenfassen knnen. Die Gedanken kommen von selbst, drngen sich auf, berichten sie; "ich kann die Gedanken nicht alle fassen, die sich drngen", meinte ein Kranker. "Es ist so strmisch im Kopf", erklrte ein anderer; "alles geht durcheinander". "Die Gedanken sind ganz zerrissen", "ich bin nicht Herr ber die Gedanken", "ein Gedanke jagt den andern; sie schwinden nur so hin" - das sind weitere Aussprche, die uns einen Einblick in diese Vorgnge gewhren. Auch bei deprimierten Kranken besteht nicht ganz selten Ideenflucht, allerdings, ohne in den sprlichen Reden der wortkargen Kranken recht erkennbar zusein; manchmal tritt sie in reichlichen schriftlichen uerungen deutlich hervor. Die Kranken klagen, da sie "so viel Gedanken im Kopfe haben", da sie nicht beten, nicht arbeiten knnen, weil ihnen andere Gedanken, "Einschbe", dazwischen kommen, da sie "keine bestndigen Gedanken" haben, an alles mgliche denken mssen. Auch ein unvermittelter Wechsel zwischen Ideenflucht und der spter zu besprechenden Denkhemmung scheint fters vorzukommen. "Die Gedanken stehen still", klagte eine Kranke; "dann kommen sie wieder von selber und laufen, wohin sie wollen". Da die Ideenflucht nur eine Teilerscheinung der erhhten Ablenkbarkeit darstellt, beobachten wir gewhnlich, da ideenflchtige Kranke, soweit sie berhaupt fr uere Eindrcke zugnglich

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sind, durch sie zu einer neuen Wendung ihres Gedankenganges veranlat werden knnen, die sich dann in ihren Reden widerspiegelt. Ein Gegenstand, auf den ihr Blick fllt, eine Aufschrift, ein zuflliges Gerusch, ein Wort, das an ihr Ohr klingt, wird sofort in ihre Reden verflochten und kann eine Reihe hnlicher, oft auch nur durch sprachliche Gewhnung verknpfter oder klangverwandter Vorstellungen hervorrufen. Die Fhigkeit, zu beobachten und aufzufassen, ist dabei keineswegs erhht. Vielmehr pflegen die Kranken nur sehr flchtig und ungenau wahrzunehmen und sich um die Vorgnge in der Umgebung nicht sonderlich zu kmmern. Aber wenn sie etwas bemerken, so wird dadurch sofort ihr Gedankengang und in der Regel auch ihr Redeflu beeinflut; sie fassen ihre Wahrnehmung in Worte und lassen sich von dem dadurch gegebenen Anstoe ziellos weitertreiben. Sehr wichtige Aufschlsse ber den Gedankengang ideenflchtiger Kranker haben die Assoziationsversuche geliefert, wie sie hauptschlich von Aschaffenburg und Isserlin1) durchgefhrt worden sind. Aschaffen burg konnte zeigen, da die Assoziationszeiten bei manischen Kranken, entgegen der Vorstellung, die dem Ausdrucke "Ideenflucht" ursprnglich zugrunde lag, keineswegs beschleunigt, fters sogar geradezu verlangsamt sind. Dem entspricht die Erfahrung, da ausgesprochene Ideenflucht nicht ganz selten auch bei ganz langsamem Reden beobachtet wird. Auch Franz kam zu dem gleichen Ergebnisse. Isserlin hat besonders die Dauer der Vorstellungen bei manischen Kranken untersucht. Er fand, da die Assoziationen bei ihnen eine erhhte Ablenkbarkeit in der Neigung zum "Weiterschweifen" erkennen lassen, zum Fortspinnen des angeregten Vorstellungskreises und Abspringen auf andere, eine Erscheinung, die in hohem Mae der Manie eigentmlich ist. Kilian und Gutmann betonen auerdem noch die hufige Wiederholung des Reizwortes. Isserlin konnte ferner mit Hilfe fortlaufender Assoziationen feststellen, da ein Richtungswechsel des Gedankenganges bei gesunden Personen etwa alle 5 - 6 Sekunden, bei einer manischen Kranken dagegen schon nach 1,6 - 1,7 Sekunden stattfand. Die Dauer einer einzelnen Vorstellung im Bewutsein lie sich auf Grund von phonographischen Aufschreibungen fr die genannte Kranke auf etwa 1 Sekunde berechnen, whrend sie fr

1) Isserlin, Monatsschr. f. Psych. U. Neurol., XXII, 302.

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zwei Gesunde zwischen 1,2 - 1,4 Sekunden schwankte. Das wesentliche Kennzeichen des manischen Gedankenganges ist somit vor allem die F 1c h t i g k e i t der einzelnen auftauchenden Vorstellungen; sie haften nicht im Bewutsein, sondern entschwinden sehr rasch wieder, nachdem sie kaum zur Entwicklung gelangt sind. "Meine Gedanken sind so schnell, da ich sie gar nicht festhalten kann", sagte ein Kranker. Das genaue Gegenstck zur Ideenflucht scheint die Denk hemmung zu bilden, die wir, bald strker, bald schwcher ausgeprgt, fast berall in der Depression, ferner in gewissen manischstuporsen Mischzustnden und mit ihnen verwandten Formen der manischen Erregung beobachten. Die Kranken zeigen eine oft von ihnen selbst sehr peinlich empfundene Unfhigkeit, ber ihre eigenen Vorstellungen nach Bedarf zu verfgen. Wie es scheint, entwickeln sich die einzelnen Vorstellungen langsam und nur auf sehr krftige Anregungen hin. Infolgedessen weckt ein Eindruck nicht von selbst rasch und leicht eine Menge von Assoziationen, zwischen denen nur die Wahl zu treffen wre. Die Anknpfung geschieht daher meist nach dem Inhalte der Vorstellungen, nicht nach uerlichen, sprachlichen oder klanglichen Beziehungen. Gewhnlich fllt den Kranken zunchst durchaus nichts ein, und der Gedankengang mu mhsam durch besondere Willensanstrengung fortgesponnen werden. So entsteht eine groe Schwerflligkeit und Verlangsamung des Denkens, Unbesinnlichkeit bei der Beantwortung einfacher Fragen, Verstndnislosigkeit, Ideenarmut. Das Denken geht nicht mehr, ich kann mir nichts mehr vorstellen, ber nichts mehr nachdenken, es ist leer im Kopfe, klagen die Kranken, die geistigen Fhigkeiten gehen zurck, ich bin wie geistig abgestorben, "ich bin wie im Traum, apathisch, und alles wei ich nicht." Bisweilen verbindet sich damit noch die Klage, da die Vorstellungen farblos und abgeblat seien, da die Kranken sich auerstande fhlen, sich irgendeinen Eindruck, ein Erlebnis, eine Landschaft, ein Gemlde, die Gestalt ihrer Lieben in die Erinnerung zurckzurufen. Sie wissen wohl, wie die Dinge aussehen, und knnen sie auch beschreiben, aber ihnen fehlt das sinnlich gefrbte Erinnerungsbild. Solche Kranke frdern nur eine auffallend drftige Zahl von Vorstellungen zutage, auch wenn sie augenscheinlich am Aussprechen

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ihrer Gedanken durchaus nicht gehindert sind. Sie werden dann gewhnlich fr sehr schwachsinnig gehalten, whrend der weitere Verlauf deutlich zeigt, da es sich hier nur um eine Erschwerung des Denkens, nicht um eine Vernichtung des Vorstellungsschatzes gehandelt hat. Andererseits werden die einmal entwickelten Vorstellungen nicht durch das Auftauchen neuer Gedankenreihen verdrngt, sondern sie verblassen langsam und haften oft mit groer Zhigkeit, namentlich, wenn sie in der Stimmungslage ihre feste Wurzel haben. Die Folge davon ist dann eine auerordentliche Einfrmigkeit desVorstellungsinhaltes. Die Kranken bringen immer wieder dieselben Gedanken vor, lassen sich nicht auf andere Gebiete ablenken, kehren nach jeder Zwischenfrage sofort zu den alten Klagen zurck. "Ich mu stundenlang grbeln ber alltgliche Vorwrfe und Dinge", erklrte ein Kranker. Hier und da gewinnen die sich gegen den Willen der Kranken immer wieder aufdrngenden Ideen ganz das Geprge von Zwangsvorstellungen. Die Kranken werden wider besseres Wissen von der steten Befrchtung geqult, da sie jemanden umgebracht., ins Wasser gestoen, Hostien zertreten, eine Nadel verschluckt, sich einen Splitter in den Fu gestoen, den Abort verunreinigt htten. Der Assoziationsversuch liefert bei den depressiven Kranken ein vllig anderes Bild, als bei den manischen. Einen guten Einblick in diese Verhltnisse gewhrt die folgende, der Arbeit von Isserlin entnommene Zusammenstellung zweier Assoziationsversuche eines Kranken, der sich beim ersten, am 25. April, in manischem Zustande, beim zweiten, am 8. September, in einer Depression befand:
Innere uere Weiter- Klang- Reizwort- Stellungs- MitteiAssoz. Assoz. schweifen reaktion wiederhol. mittel zone

25. April 8. September

18% 81%

81,5% 17%

56% -

22,3% 1,9%

43% -

1,0" 5%

0,2" 6%

Die Dauer der Assoziationszeit ist in der Depression auf das 5 fache gestiegen, und auch die "Mittelzone", die aus den gewonnenen Werten die mittlere Hlfte herausschneidet und somit einen guten Begriff von der Streuung der Zahlen gibt, zeigt eine erhebliche Vergrerung; die Assoziationszeiten sind nicht nur lnger, sondern auch viel ungleichmiger geworden. Das Verhltnis zwischen inneren und ueren Assoziationen hat sich vollkommen umgekehrt; whrend in der Manie die Verknpfungen nach uer-

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XI. Das manisch-depressive Irresein.

lichen Beziehungen, insbesondere nach sprachlicher Einbung, stark berwiegen, treten sie bei den deprimierten Kranken zugunsten der inhaltlich bedingten Assoziationen stark zurck. Als ein weiterer Ausdruck dieser Verschiebung darf das fast vllige Verschwinden der reinen Klangassoziationen gelten, die in der Manie eine so groe Rolle spielen. Ebenso fehlt der Depression vllig das fr die Ablenkbarkeit der Manischen so kennzeichnende "Weiterschweifen" und endlich auch die bei diesen wohl besonders durch die Unaufmerksamkeit veranlaten hufigen Wiederholungen des Reizwortes. Die geistige Leistungsfhigkeit ist in der Manie regelmig herabgesetzt. Eine gewisse Ausnahme bilden mglicherweise die allerleichtesten Flle manischer Erregung, bei denen die mit der Krankheit einhergehende Willenserregung unter Umstnden Krfte freimachen kann, die sonst durch allerlei Hemmungen gebunden sind. Namentlich die knstlerische Bettigung kann durch die unbekmmerte Hingabe an augenblickliche Einflle, Stimmungen, die dichterische insbesondere durch die Erleichterung des sprachlichen Ausdrucks eine gewisse Frderung erfahren. Besonders auffallend pflegt diese gnstige Wirkung gegenber den Hemmungen der depressivon Zeiten hervorzutreten. Bei allen ausgesprocheneren Formen der manischen Erregung jedoch berwiegt der ungnstige Einflu der gesteigerten Ablenkbarkeit und der Unstetigkeit des Willens. Man kann sich auch leicht davon berzeugen, da die Kranken in ihren sprunghaften Gedankengngen keineswegs ideenreich, sondern nur wortreich sind; oft genug kommt es zu recht eintnigen Wiederholungen. Auch die gelegentlichen Witze solcher Kranken sind fast immer einfache Wortspiele, wie sie eben durch die Neigung zu Klangassoziationen hervorgerufen werden. Wir begegnen ihnen wie der Sucht, in fremden Sprachen zu reden, und einer Reihe von hnlichen Zgen im Alkoholrausche, bei dem die Lhmung der Verstandesttigkeit mit voller Sicherheit nachgewiesen werden konnte. Trotzdem stoen wir hier im Gegensatze zu dem Messungsergebnisse hufig auf die Selbsttuschung einer Erhhung der geistigen Leistungsfhigkeit. Sie hat ebensowenig Beweiskraft wie die aus dem manischen Wohlgefhl erwachsende Vorstellung besonderer geistiger Frische und Gesundheit. Demgegenber ist in den Depressionszustnden fters das Gefhl der geistigen Behinderung strker, als die wirkliche Herab-