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1186 XI. Das manisch-depressive Irresein.

Vorläufig tritt uns als nächstliegender Einteilungsgrund die Ver- schiedenheit der Zustandsbilder entgegen, aus denen sich das Leiden zusammenzusetzen pflegt. In der Regel verläuft die Krankheit in einzelnen, mehr oder weniger scharf voneinander oder von der Ge- sundheit sich abhebenden Anfällen, die entweder einander gleichen oder verschieden sind, sehr häufig sogar geradezu vollkommene Gegensätze darstellen. Wir unterscheiden demnach vor allem manische Zuständemit den wesentlichen Krankheitszeichen der Ideenflucht, der gehobenen Stimmung und des Betätigungsdranges, und melancholische oder depressive Zustände mit trauriger oder ängstlicher Verstimmung sowie Erschwerung des Denkens und Handelns. Diese beiden gegensätzlichen Gestaltungen des klinischen Bildes haben der Krankheit den Namen gegeben. Daneben aber beobachten wir noch klinische "Mischformen", in denen sich Er- scheinungen der Manie und der Melancholiemiteinander verknüpfen, so daß Bilder entstehen, die sich zwar aus den gleichen Krank- heitszeichen zusammensetzen wie jene ersteren, aber weder der einen noch der anderen zwanglos eingeordnet werden können. Bevor wir jedoch an die Schilderung der mannigfaltigen, den kli- nischen Gesamtverlauf zusammensetzenden Zustände gehen, wird es zweckmäßig sein, einen allgemeinen Überblick über die dem manisch-depressiven Irresein eigentümlichen psychischen Einzel- Störungen zu gewinnen. Die Auffassung äußerer Eindrücke ist in der Manie regelmäßig beeinträchtigt, bisweilen sogar sehr erheblich; nur bei ganz leichten Formen des Leidens finden wir Werte, die etwa niederen Leistungen Gesunder entsprechen, aber doch entschieden hinter dem Durch- schnitt zurückbleiben. Paton erhielt bei Sensibilitätsprüfungen manischer Kranker auffallend schlechte Angaben. Wolfskehl, der die tachistoskopische Wahrnehmung von Buchstabenreihen untersuchte, fand, daß die Kranken etwa durchschnittlich um 1/4 weniger richtige Angaben lieferten, als die gesunden Vergleichs- personen. Bemerkenswert war dabei die verhältnismäßig große Zahl der begangenen Fehler, die allerdings nicht im entferntesten so hoch war wie bei der Dementia praecox, aber doch die Falschlesungen Gesunder um 3/4 überstieg. Eine Darstellung dieses Verhältnisses gibt der erste Stab der Figur 209, in der die richtigen und falsche; Angaben Gesunder und manischer Kranker vergleichsweise dar-

Allgemeine Krankheitszeichen.

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gestellt sind. Die Kranken fassen anscheinend flüchtig und ungenau auf; andererseits aber sprechen einzelne Erfahrungen dafür, daß ihr Rededrang sie leicht dazu verführt, auch da Angaben zu machen, wo sie eigentlich nichts gesehen haben. Öfter steht die Stärke der Auffassungsstörung in merkwürdigem Gegensatze zu der Gering- fügigkeit der klinischen Erscheinungen. Eine wesentliche Rolle spielt bei der Mangelhaftigkeit der Auf- fassung gewiß die außerordentliche Ablenkbarkeit der Auf - merksamkeit. Den Kranken geht die Fähigkeit zur Auswahl und Ordnung der Eindrücke mehr und mehr verloren; jeder auf-

Ordnung der Eindrücke mehr und mehr verloren; jeder auf- Gesunde 1.49+0.77 1,48+0,94 1 , 5 2

Gesunde

1.49+0.77

1,48+0,94

1,52+1,00

1.63 + 0.94

Manische 1.19+1.33

1.15+1.54

1.10 +1.81

1.19+1.75

Fig. 209.

Zahl der tachistoskopisch aufgefaßten und gemerkten Buchstaben bei Gesunden und Manischen.

fallende Sinnesreiz drängt sich ihnen mit einer gewissen Gewalt

auf, so daß sie sich ihm sofort zuzuwenden pflegen. Wenn man daher auch meist imstande ist, ihre Aufmerksamkeit durch Vor- zeigen von Gegenständen, Zurufen von Worten rasch anzuziehen, so schweift sie doch ungemein leicht wieder auf irgendeinen neuen Reiz ab. Das Bild der Umgebung und der Ereignisse bleibt darum für den Kranken unzusammenhängender und lückenhafter, als es durch die Beeinträchtigung des Wahrnehmungsvorganges an sich bedingt sein würde.

In den Depressionszuständen

scheint

die Auffassung vielfach

weniger stark gestört zu sein; besonders fehlt im allgemeinen die

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Neigung zu falschen Lesungen. Franz und H a mi1ton fanden bei gehemmten Kranken die Schwellenwerte für Berührungs-, Druck- und Schmerzreize erhöht. Ferner findet sich nach den oft sehr kennzeichnenden Äußerungen der Kranken augenscheinlich in schwereren Fällen regelmäßig eine Verlangsamung und Erschwerung des Erkennens, die auf dem mangelnden Widerhall der äußeren Ein- drücke im Bewußtsein beruht. Beim Auffassungsvorgange tauchen nicht rasch und zahlreich jene Erinnerungsbilder auf, die uns so- fort die Anknüpfung des Wahrgenommenen an frühere Erfahrungen, die glatte Eingliederung in geläufige Vorstellungskreise ermöglichen. Die Kranken werden dadurch mehr oder weniger unfähig, ihre Er- lebnisse geistig zu verarbeiten, zu begreifen; sie erklären oft, dsie trotz aller Anstrengung den Sinn des Gelesenen nicht zu ver- stehen, einer Auseinandersetzung nicht zu folgen imstande seien. "Wie ein Nebel legt es sich über alles", klagte ein Kranker, und ein anderer meinte, er sei "nicht mehr so auffassungsvermögend" wie früher. Bei den schwersten Graden der Störung, in Stuporzu- ständen, können die Kranken der Außenwelt ganz verständnislos gegenüberstehen, auch wenn die einzelne sinnliche Wahrnehmung selbst noch leidlich gut vonstatten geht. Dazu kommt, daß in der Regel auchdie Beweglichkeitder Aufmerk- samkeit deutliche Störungen erleidet. Die Kranken sind nicht im- stande, ihre Aufmerksamkeit leicht und rasch beliebigen Eindrücken

oder Vorstellungen zuzuwenden, vermögen weder aufzupassen noch sich den in ihnen auftauchenden oder von außen in ihnen angeregten Vorstellungen aus eigener Macht zu entziehen, Aller- dings zeigt diese Gebundenheit der Aufmerksamkeit die weitesten Abstufungen. Das Bewußtsein der Kranken ist bei den schwereren Formen des Leidens regelmäßig etwas getrübt. Auf der Höhe der Erregung werden die Eindrücke und Vorstellungen unklar und verschwommen. Infolgedessen leidet die Klarheit der Orientierung; die Kranken wissen nicht recht, wo sie sich befinden. Alles ist verzaubert, "nicht das richtige"; sie sind im "Freimaurerhause", im "Auferstehungs- hause", unter der Erde, im Fegefeuer, im Himmel, "ganz von der

Welt weg".

für Geister, den Arzt für den Teufel, eine Bettnachbarin für die

Mutter Gottes, eine frühere Geliebte des Mannes, für den Mann

Sie verkennen die Personen, halten die Pflegerinnen

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selbst, begrüßen Ärzte und Mitkranke mit dem Namen von Ange- hörigen oder Bekannten. Diese Verkennungen knüpfen bisweilen an entfernte Ähnlichkeiten an; in anderen Fällen erscheinen sie mehr als ein scherzhaftes Spiel, in dem der Kranke sich gefällt, halb und halb der Willkürlichkeit seiner Bezeichnung sich bewußt. Das tritt namentlich bei Abnahme der Erregung hervor, wenn die falschen Bezeichnungen noch festgehalten werden, während aus dem sonstigen Benehmen und gelegentlichen Außerungen des Kran- ken hervorgeht, daß er über Aufenthaltsort und Personen seiner Umgebung durchaus im klaren ist. Auch in den Depressionszustän- den begegnen wir mehr oder weniger tiefen Bewußtseinstrübungen bis zum ausgebildeten Dämmerzustande. Hie und da entwickelt sich eine eigentümlich traumhafte Benommenheit, in welcher der Kranke die abenteuerlichsten, verworrensten deliriösen Schicksale durchlebt. Das Gedächtnis wird durch die Krankheit nicht dauernd beein- trächtigt; wohl aber verlieren die Kranken häufig zeitweise die Herrschaft über ihren Vorstellungsschatz. Namentlich in den De- pressionszuständen sind sie vielfach unbesinnlich, vermögen sich bisweilen die einfachsten Erinnerungen und Kenntnisse nicht ins Bewußtsein zu rufen. Sie müssen lange nachdenken, bis sie eine Zahlenangabe machen, ein Erlebnis erzählen können, wissen bis- weilen ihr Geburtsjahr, die Namen ihrer Kinder nicht zu nennen, verwickeln sich in grobe Widersprüche, die dann allerdings oft nach ganz kurzer Zeit wieder berichtigt werden. Die Merkfähigkeit ist bei manischen Kranken nach Wolf s- kehls Untersuchungen in ähnlicher Weise gestört wie die Auf- fassungsfähigkeit. Ein Bild davon gibt Figur 209, in der sich die Merkwerte für Buchstaben bei Gesunden und Kranken nach einer Zwischenzeit von 5,20 und 40 Sekunden dargestellt finden. Man erkennt, daß die Zahl der richtigen Angaben bei Kranken regel- mäßig geringer, diejenige der Fehler dagegen erheblich größer ist, als bei den Gesunden, namentlich nach den längeren Zwischen- zeiten. Offenbar kommen hier Fehlervorgänge zur Entwicklung, die eine Verfälschung der Erinnerungsbilder bedingen. Wie die Untersuchung der Fehler lehrt, spielt das Abschweifen auf sprach- liche Anknüpfungen dabei eine gewisse Rolle. Nicht unwichtig ist vielleicht auch die Tatsache, daß die Durchschnittswerte der mani-

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schen Kranken bei kürzeren Merkzeiten weit deutlicher, als die der Gesunden, eine Abnahme der richtigen Werte (von 1.19 - 1.10) zeigen ein Verhalten, das bei einzelnen Kranken noch viel stärker hervortritt. Gewisse Erfahrungen sprechen dafür, daß wir darin ein Zeichen stärkerer Aufmerksamkeitsschwankungenzu erblicken haben. Entsprechend den Ergebnissen des Versuches begegnen wir bei den Kranken, besonders den manischen, nicht selten deutlichen Erinnerungsfälschungen. Bisweilen zeigen sie in ausgespro- chener Weise die Neigung zu wahnhaftem Fabulieren, zur Ausmalung abenteuerlicher Erlebnisse aus der Vergangenheit, die von ihnen mehr oder weniger ernsthaft geglaubt werden. Die Erinnerung an die Krankheitszeit selbst ist meist eine etwas verschwommene, be- sonders nach schwerer manischer Erregung oder nach Dämmer- zuständen. Erlebnisse aus der Krankheit werden öfters dauernd in gutem Glauben wesentlich anders dargestellt, als sie sich in Wirk- lichkeit zugetragen haben, ein Umstand, der die Kranken dann auch nach der Genesung nicht die richtige Stellung zu ihrem eigenen Verhalten und demjenigen ihrer Umgebung finden Iäßt. Vielfach und in den verschiedensten Zuständen beobachtet man einzelne Sinnestäuschungen ,wenn sie auch nicht gerade häufig stärker in den Vordergrund treten. Meist handelt es sich um illusio- näre Vorgänge, wie sie durch die Unvollkommenheit und Flüchtig- keit der Wahrnehmungen, namentlich aber durch die der Krank- heit eigenen lebhaften Gemütsbewegungen begünstigt werden. Der Inhalt der Täuschungen steht daher auch regelmäßig in nahen Be- ziehungen zu den Gedankengängen und Stimmungen der Kranken. Ihnen erscheint die Umgebung verändert; die Gesichter sind doppelt,

dunkel, das eigene Antlitz im Spiegel schwarz; sie sehen Licht- schein, weißen Dunst, "Opium-Morphium-Chloroformnebel", Flim-

mern, den Schatten eines Mannes am Fenster, eine Gestalt in der Ecke. Die Menschen verwandeln sich, sehen aus wie "Scheinge- stalten"; die Kinder erscheinen verwechselt; der Arzt ist "nur so

ein Gebilde'' oder der Teufel. Die Stühle bewegen sich; die Bilder winken mit den Augen; ein braunes Stück Papier verwandelt sich in den Totenkopf einer Prinzessin. Der Kranke hört ein Gemurmel und Wispern, Sausen, das Knistern der Hölle; er hört jemanden

die Stiege heraufkommen, auf

dem Speicher gehen, "den Teufel in

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den Wänden spuken", den Tod in der Mauer mit den Zähnen knir- schen, Geräusche, "wie wenn eine Leiche aus dem Fenster geworfen würde", Rumoren im Kamin, wie wenn ein Mann einsteigen wollte. Im Kopf surrt es; es klingt wie Glockenläuten und Meeresrauschen, wie Hilferufe, Schießen, Röcheln und Stöhnen, Schreien und Plär-

ren, Weinen, Bitten und Wehklagen, Poltern und Fluchen. "In allen Geräuschen liegt etwas," meinte sehr bezeichnend ein Kranker. Geister summen umeinander; andere brummen etwas, was sich auf den Kranken bezieht. Bisweilen knüpfen sich die Trugwahr- nehmungen an be- stimmte Eindrücke an. Die Vögel rufen den Namen des Kranken, pfeifen:

"Emilie komm!"; die Uhr spricht: "Du Hund, bist noch da, hastdeinen Vaterins Irrenhaus gebracht, bist der Teufel, eine Sau"; das rhythmi- sche Gefäßgeräusch imOhre wird zu dem Vorwurfe "schlecht, schlecht" oder

Fig. 210. Halluzinierte Fratze.
Fig. 210.
Halluzinierte Fratze.

der

dann dem Teufel zu-

geschrieben wird.

"Hur',

Hur",

Neben diesen, ihre

Beeinflussung durch Gemütsbewegungen deutlich verratenden, illu- sionären Trugwahrnehmungen treten jedoch oft genug auch wirkliche Halluzinationen auf. Nachts kommen vermummte Gestalten insZim- mer; dem Kranken erscheint ein offenes Grab, die verstorbene Frau, der Apostel Paulus mit guten Engeln, der Heiland am Kreuz, die Mutter Gottes, Jesus mit Rosen, das Auge Gottes, der Teufel. Er sieht Leichen, Totengerippe, "traurige Geister", Untiere, die abge- schnittenen Köpfe seiner Kinder an der Wand, feurige Ringe, die seine Sünden bedeuten. Auch bei Tage tauchen vor ihm Fratzen,

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farbige Figuren, Gesichter auf, wie sie die Figur 210 nach der Zeichnung einer Kranken wiedergibt; sie grinsen ihm aus dem Buche, das er lesen will, vom Bettzeug, von der Wand her entgegen, schauen ins Fenster. Im Essen wimmeln Würmer, kleine abge- hauene Köpfe; ein Kranker sah einen Nagel mit einer Schlinge als Aufforderung, sich aufzuhängen. Durch Wand und Fenster tönen warnende Stimmen, Rufe, das Lachen des Teufels, dasWeinen der verstorbenen Mutter, Schreien der Kinder, Engelsgesang. Meist ist der Inhalt der Gehörstäuschungen ein unangenehmer, beängstigender. Man macht dem Kranken alle mög- lichen Sünden vor, wie wenn er ein Verbrecher wäre, will ihn zum Selbstmorde verleiten. "Tu dir was an!", "häng dich auf!", "wenn er sich doch nur einmal aufhängt; sonst müssen wir ihn noch 10 Jahre haben", "du Pfaffenhund, Preußenhund, Raubmörder", heißt es, "Wichser", "Giftmischerin, Wildsau", "Schwein", "du Stinktier, Kamel", "Scheusal", "Aschenbrödel, Rindvieh", "schlechtes Weibs- bild", "O,wie sie stinkt!" "du mußt verrecken", "du mußt mit", "tut ihn fort!" drohen die Stimmen, "du kommst in die Hölle", "mach, daß du weiter kommst, gehörst nicht hierher; Gott stirbt nicht", "jetzt wirst geholt", "da drüben läuft er; der kommt uns nimmer aus", "wir treiben sie hinaus und machen die Magd zur Herrin", "die darf jetzt nicht fort; die wird geschnitten", "dem tun wir halt was nein; da wird er schon schlafen". Weit seltener sind es angenehme Dinge, die von den Stimmen verkündet werden. Eine Kranke hörte singen, sie sei die Mutter Gottes; eine andere hörte, daß ihr Sohn Millionen gewonnen habe; ein Kranker vernahm "heilige Dinge von Gott". Auch die Gehörstäuschungen treten vielfach nur oder doch am stärksten in der Nacht hervor. Sie scheinen in der Regel keine volle sinnliche Deutlichkeit zu besitzen; es sind Stimmen "wie im Traum", "aus der Unterwelt", "Stimmen in der Luft, die von Gott kommen", seltener Grammophon- oder Telephonstimmen, draht- lose Telegraphie. Verhältnismäßig selten wird ihr Ursprung nach außen verlegt. Das Bett spricht; Gott spricht; die tote Schwester ruft; die Stimme Jesu ertönt; ein weißes Veilchen sagt: "Es ist der Wille Gottes"; der verstorbene Vater erklärt: "Ich bin hinter dir; ich spreche". Weit häufiger haben die Trugwahrnehmungen ihren Sitz im eigenen Körper. Es spricht im Magen, im linken Ohr;

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es sind flüsternde Worte im Innern. Der Teufel spricht aus dem Herzen des Kranken; er flucht in ihm; der Kranke hört ihn "inner- lich, nicht mit den Ohren". "Eine innere Stimme vom Herzen aus sagt Schweinereien über unsern Herrgott", meinte eine Kranke; eine andere hörte "Stimmen von innen heraus, die jammern"; "es redet im Kopfe mit" erklärte eine dritte. Die Stimmen stehen meist auch in innigster Beziehung zum sonstigen Bewußtseinsinhalte. Die Kranken erklären, man frage sie aus; ihnen würden die Gedanken nach 2- 3 Minuten laut nachgesprochen. Andere führen mit ihren Stimmen förmliche Zwiegespräche; eine Kranke berichtete, sie höre in ihrem Leibe reden und bekomme darauf Antworten, "mehr wie gedacht"; eine andere gab an, die Leute sagten, was sie selbst früher gesagt habe. Hier und da kommen auch befehlende Stimmen vor, meist im Sinne der Selbstvernichtung, wie oben angeführt. Da die Täuschungen in der Regel nicht die aufdringliche sinnliche

Deutlichkeit zu erreichen pflegen, wie etwa beim Alkoholwahnsinn oder bei der Dementia praecox, sind die Kranken bei längeren Sätzen gewöhnlich nicht imstande, den Wortlaut anzugeben, son- dern berichten nur den Inhalt. Allerdings schrieb eine Kranke, sie habe gehört, wie ihre Nachbarin sagte: "Das Blut zersetzt sich bei ihr, und alle Nahrung geht ins Fleisch, und dann wird ihr Ge- sicht aufgetrieben wie bei einem Schwein, und die Augen verschwin- den ganz", worauf eine andere hinzugefügt habe: "Das kann doch nicht von selbst kommen - das muß ja ein furchtbar schlechtes Mädchen gewesen sein - und die vielen jungen Leute, die immer

in dem Hause verkehrt haben".

Erfahrungen recht zweifelhaft, ob derartige Äußerungen, die hier die ständigen Selbstquälereien der Kranken wiedergaben, wirklich Wort für Wort gehört werden. Hinter den Trugwahrnehmungen des Gesichts und Gehörs treten diejenigen anderer Sinne völlig zurück. Es ist ein scharfer Geruch in der Wohnung; die Ausdünstung des Körpers stinkt fürchterlich; die Nahrung schmeckt süßlich oder faulig, wie nach Menschen- fleisch oder Abtrittjauche. Das Bett bewegt sich, wird von elektri-

schen Strömen durchzogen. Sehr reichlich und mannigfaltig pflegen dagegen Mißempfindungen im Körper aufzutreten, die bisweilen das ganze Krankheitsbild beherrschen. Außerordentlich häufig sind Kopfschmerzen, Migräneanfälle, dumpfer Druck, das Gefühl eines

Es ist mir aber nach sonstigen

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Reifens um die Stirn, eines schweren Helms, einer Bleiplatte. Auch im übrigen Körper machen sich Schmerzen aller Art bemerkbar; Schröder konnte sie in 62% seiner Fälle beobachten. Die Zunge ist empfindlich; der Rücken schmerzt, wie wenn er auseinander- gegangen wäre; von der Harnröhre bis zum Kehlkopfe ziehen Schmerzen; im Leibe wütet's und brennt's. Bei einer meiner Kran- ken begann das Leiden mit so heftigen Kreuzschmerzen, daß man beim Versagen aller anderen Mittel durch Entfernung des Steiß- beins Linderung zu verschaffen suchte. Dazu kommen Krabbeln, Zerren, Klopfen im Kopfe, Ziehen in den Beinen, Krachen in den Därmen, Angst und "schändliche Gefühle" im Unterleibe. Ich gebe zur Erläuterung folgendes Bruchstück aus der Selbstschilderung einer Kranken, die sich durch Onanie eine schlechte Krankheit (Syphillis) zugezogen zuhaben glaubte:

,,

"Vor 1/2 Jahr wachte die Kranke von zwei heftigen Schlägen im Körper auf; zugleich heftiges Klopfen im Leib, Herz, Rückgrat und Hinterkopf, Zittern an Händen und Füßen, an denen die Adern stark anschwollen. Bleiartige Blässe des Gesichts; Blähungen. Nach einigen Wochen verflachten sich die Adern, und an den Händen und besonders an den Gelenken Stechen wie von 1000 Nadelstichen. Die Haut an den Händen wurde schrumplig und lederartig, besonders im Bad wie zum Abziehen. Beim Stechen und Schneiden kam kaum Blut zum Vorschein, manchmal ein weißlicher Saft, Heftiges Brennen an den Augenlidern, Lippen, Zunge und Gaumen, danach Flecken und Löcher in der Haut, wie mit einem glühenden Griffel gemacht. Rote kleine Fleckchen wie bei alten Leuten. Dann im ganzen Körper ein Sickern, wie wenn der Lebenssaft gerinne, und in den Gelenken wie von glü- hendem Blei. Weißer Fluß. Unregelmäßige Periode, die lange aussetzte, und als sie wiederkam, war das Blut dünner wie sonst, als hätte das Blut keinen Klebstoff. Erst starker Uringang, dann sehr gering und Stuhlgang nur nach Einlauf. Später starker Urin- und Kotgeruch, und die Füße, die meist kalt und schrumplig, wie abgestorben waren, schweißten zeitweise sehr mit demselben Geruch. Das Pulsieren des Blutes und das starke Klopfen nahm zu, aber besonders beängstigend wirkte schließlich ein Knattern im Kopf, als ob etwas eintrockne; in den Ohren Ticken wie von einer Uhr, so daß das Liegen auf dem Kissen zur Qual wurde. Das Zittern an den Händen und Armen vermehrte sich sehr. Große Abmagerung des Unterkörpers, Ein- sinken des Brustkastens. Beim Liegen der Körper heiß wie Blei. Abnahme des Augenlichtes. Fleisch welk. Die Haut schält sich in kleinen Flecken ab. Manchmal leichter Brandgeruch an der Haut. Das Blut ist so heiß, als ob es verkoche. Seit einiger Zeit nimmt Pat. zu an Körpergewicht - scheinbar geht aber alles in das Fleisch und nichts in das Blut, denn die Adern ver- schwinden immer mehr. An den Ellenbogen schmerzt das Fleisch, als wolle es sich vom Knochen lösen. Der Puls am Handgelenk verhärtet sich. An

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den Schläfen das Gefühl, als lege sich eine heiße Hand an. Zunehmende Gleichgültigkeit. In der Haut keine Tätigkeit. Beim Schwitzen an den Händen zeigen sich kleine Absonderungen wie Glassplitterchen usf ."

Man erkennt hier, daß es sich vielfach um eine einfache Überempfindlichkeit gegenüber den Wahrnehmungen aus dem eigenen Körper, sodann aber auch um wahnhafte Deutung;an sich unverfänglicher Empfindungen handelt. Sehr deutlich wird das, wenn die Kranken davon sprechen, daß sie spüren, wie die Nahrung sofort in die Adern geht, die ganze Schleim- und Drüsen- haut aufgefressen ist, daß sich die Nerven lösen, im Blute das Fett und Mark und Eiweiß fehlt, der Körper nach innen arbeitet, weiße Würmer alles im Körper ausziehen und zwischen den einzelnen Häuten herumkriechen. Diese gesteigerte Empfindlichkeit für die Vorgänge im eigenen Körper steht in lebhaftem Gegensatze zu der Herabsetzung der zentralen Erregbarkeit in den manischen Zuständen. Wir beobach- ten hier eine ganz auffallende Unempfindlichkeit der Kranken gegen Hitze und Kälte, Hunger und Durst, Schmerzen und Ver- letzungen. Sie setzen sich stundenlang dem glühendsten Sonnen- brande aus, entkleiden sich bei Wintertemperatur, vergessen Essen und Trinken, reißen schonungslos die Verbände von ihren Wunden und mißhandeln ihre kranken Körperteile oder gebrochenen Glieder, ohne irgendein Zeichen des Unbehagens zu äußern. Auch die durch die Sachlage vollauf berechtigten Befürchtungen für Gesundheit und Leben tauchen bei ihnen nicht auf oder werden ohne weiteres in den Wind geschlagen. Sehr wichtige und ausgeprägte Störungen bietet regelmäßig der Vorstellungsverlauf unserer Kranken dar. In den Erregungs- zuständen vermögen sie nicht, einen bestimmten Gedankengang planmäßig zu verfolgen, sondern sie springen immerfort von einer Vorstellungsreihe auf eine ganz andere über um auch diese sofort wieder fallen zu lassen. Eine beliebige Frage wird zunächst viel- leicht ganz richtig beantwortet, aber es knüpfen sich daran eine Menge von Nebenbemerkungen, die nur in sehr lockerem oder bald in gar keinem Zusammenhange mehr mit dem Ausgangspunkte stehen. Infolge dieser fortwährenden Einschiebsel und Zwischen- fälle sind die Kranken ganz außerstande, etwa allein irgendein ver- wickelteres Erlebnis zu erzählen, wenn man sie nicht durch stete

Kraepelin,

Psychiatrie III.

8. Aufl.

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Unterbrechungen und Zwischenfragen immer von neuem auf den angefangenen Weg zurückführt. Der Vorstellungsverlauf wird so- mit nicht mehr, wie beim Gesunden, durch eine Gesamtvorstellung beherrscht, die zurzeit nur einebestimmte Richtung der Gedanken- verknüpfung zuläßt und alle nebensächlichen und zufälligen Ein-

Nicht die von dem ganzen Zusammenhange geforder-

ten, sondern die durch allgemeine Denkgewohnheiten begünstigten Vorstellungen gewinnen daher in jedem Augenblicke die Oberhand. Dadurch kommt es zum Abschweifen von einer Vorstellung auf andere ähnliche oder häufig damit verbundene, ohne Rücksicht auf das Ziel des ursprünglichen Gedankenganges. Der Zusammenhang des Denkens lockert sich mehr und mehr; es entsteht jene Störung,

als ideenflüchtige Verwirrtheit.kennen gelernt haben.

fälle hemmt.

die wir

Der eigenen Wahrnehmung der Kranken macht sich die Ideen- ffucht oft sehr deutlich bemerkbar. Sie klagen, daß sie sich nicht konzentrieren, ihre Gedanken nicht zusammenfassen können. Die Gedanken kommen von selbst, drängen sich auf, berichten sie; "ich kann die Gedanken nicht alle fassen, die sich drängen", meinte ein Kranker. "Es ist so stürmisch im Kopf", erklärte ein anderer; "alles geht durcheinander". "Die Gedanken sind ganz zerrissen", "ich bin nicht Herr über die Gedanken", "ein Gedanke jagt den andern; sie schwinden nur so hin" - das sind weitere Aussprüche, die uns einen Einblick in diese Vorgänge gewähren. Auch bei deprimierten Kranken besteht nicht ganz selten Ideen- flucht, allerdings, ohne in den spärlichen Reden der wortkargen Kran- ken recht erkennbar zusein; manchmal tritt sie in reichlichen schrift- lichen Äußerungendeutlich hervor. Die Kranken klagen, daß sie "so viel Gedanken im Kopfe haben", daß sie nicht beten, nicht arbeiten können, weil ihnen andere Gedanken, "Einschübe", da- zwischen kommen, daß sie "keine beständigen Gedanken" haben, an alles mögliche denken müssen. Auch ein unvermittelter Wechsel zwischen Ideenflucht und der später zu besprechenden Denkhem- mung scheint öfters vorzukommen. "Die Gedanken stehen still", klagte eine Kranke; "dann kommen sie wieder von selber und laufen, wohin sie wollen". Da die Ideenflucht nur eine Teilerscheinung der erhöhten Ab- lenkbarkeit darstellt, beobachten wir gewöhnlich, daß ideenflüch- tige Kranke, soweit sie überhaupt für äußere Eindrücke zugänglich

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sind, durch sie zu einer neuen Wendung ihres Gedankenganges veranlaßt werden können, die sich dann in ihren Reden widerspiegelt. Ein Gegenstand, auf den ihr Blick fällt, eine Aufschrift, ein zufälliges Geräusch, ein Wort, das an ihr Ohr klingt, wird sofort in ihre Reden verflochten und kann eine Reihe ähnlicher, oft auch nur durch sprachliche Gewöhnung verknüpfter oder klangverwandter Vor- stellungen hervorrufen. Die Fähigkeit, zu beobachten und aufzu- fassen, ist dabei keineswegs erhöht. Vielmehr pflegen die Kranken nur sehr flüchtig und ungenau wahrzunehmen und sich um die Vorgänge in der Umgebung nicht sonderlich zu kümmern. Aber wenn sie etwas bemerken, so wird dadurch sofort ihr Gedanken- gang und in der Regel auch ihr Redefluß beeinflußt; sie fassen ihre Wahrnehmung in Worte und lassen sich von dem dadurch gegebenen Anstoße ziellos weitertreiben. Sehr wichtige Aufschlüsse über den Gedankengang ideenflüch- tiger Kranker haben die Assoziationsversuche geliefert, wie sie hauptsächlich von Aschaffenburg und Isserlin 1 ) durchgeführt worden sind. Aschaffenburg konnte zeigen, daß die Assoziations- zeiten bei manischen Kranken, entgegen der Vorstellung, die dem Ausdrucke "Ideenflucht" ursprünglich zugrunde lag, keineswegs be- schleunigt, öfters sogar geradezu verlangsamt sind. Dem entspricht die Erfahrung, daß ausgesprochene Ideenflucht nicht ganz selten auch bei ganz langsamem Reden beobachtet wird. Auch Franz kam zu dem gleichen Ergebnisse. Isserlin hat besonders die Dauer der Vorstellungen bei manischen Kranken untersucht. Er fand, daß die Assoziationen bei ihnen eine erhöhte Ablenkbarkeit in der Neigung zum "Weiterschweifen" erkennen lassen, zum Fortspinnen des angeregten Vorstellungskreises und Abspringen auf andere, eine Erscheinung, die in hohem Maße der Manie eigentümlich ist. Kilian und Gutmann betonen außerdem noch die häufige Wiederholung des Reizwortes. Isserlin konnte ferner mit Hilfe fortlaufender Assoziationen feststellen, daß ein Richtungswechsel des Gedanken- ganges bei gesunden Personen etwa alle 5 - 6 Sekunden, bei einer manischen Kranken dagegen schon nach 1,6 - 1,7 Sekunden statt- fand. Die Dauer einer einzelnen Vorstellung im Bewußtsein ließ sich auf Grund von phonographischen Aufschreibungen für die ge- nannte Kranke auf etwa 1 Sekunde berechnen, während sie für

1)

Isserlin, Monatsschr. f. Psych. U. Neurol., XXII,

302.

34*

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zwei Gesunde zwischen 1,2 - 1,4 Sekunden schwankte. Das wesent- liche Kennzeichen des manischen Gedankenganges ist somit vor allem die F1ücht igk eit der einzelnen auftauchendenVorstellungen; sie haften nicht im Bewußtsein, sondern entschwinden sehr rasch wieder, nachdem sie kaum zur Entwicklung gelangt sind. "Meine Gedanken sind so schnell, daß ich sie gar nicht festhalten kann", sagte ein Kranker.

Das

genaue Gegenstück zur Ideenflucht scheint die Denk -

hemmung zu bilden, die wir, bald stärker, bald schwächer aus- geprägt, fast überall in der Depression, ferner in gewissen manisch- stuporösen Mischzuständen und mit ihnen verwandten Formen

der manischen Erregung beobachten. Die Kranken zeigen eine oft von ihnen selbst sehr peinlich empfundene Unfähigkeit, über ihre eigenen Vorstellungen nach Bedarf zu verfügen. Wie es scheint, entwickeln sich die einzelnen Vorstellungen langsam und nur auf sehr kräftige Anregungen hin. Infolgedessen weckt ein Eindruck nicht von selbst rasch und leicht eine Menge von Assoziationen, zwischen denen nur die Wahl zu treffen wäre. Die Anknüpfung ge- schieht daher meist nach dem Inhalte der Vorstellungen, nicht nach äußerlichen, sprachlichen oder klanglichen Beziehungen. Gewöhn- lich fällt den Kranken zunächst durchaus nichts ein, und der Ge- dankengang muß mühsam durch besondere Willensanstrengung fortgesponnen werden. So entsteht eine große Schwerfälligkeit und Verlangsamung des Denkens, Unbesinnlichkeit bei der Beantwor- tung einfacher Fragen, Verständnislosigkeit, Ideenarmut. Das Den- ken geht nicht mehr, ich kann mir nichts mehr vorstellen, über nichts mehr nachdenken, es ist leer im Kopfe, klagen die Kranken, die geistigen Fähigkeiten gehen zurück, ich bin wie geistig abge- storben, "ich bin wie im Traum, apathisch, und alles weiß ich nicht." Bisweilen verbindet sich damit noch die Klage, daß die Vorstellungen farblos und abgeblaßt seien, daß die Kranken sich außerstande fühlen, sich irgendeinen Eindruck, ein Erlebnis, eine Landschaft, ein Gemälde, die Gestalt ihrer Lieben in die Erinnerung zurückzurufen. Sie wissen wohl, wie die Dinge aussehen, und können sie auch beschreiben, aber ihnen fehlt das sinnlich gefärbte Erinnerungsbild. Solche Kranke fördern nur eine auffallend dürftige Zahl von Vor- stellungen zutage, auch wenn sie augenscheinlich am Aussprechen

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ihrer Gedanken durchaus nicht gehindert sind. Sie werden dann ge- wöhnlich für sehr schwachsinnig gehalten, während der weitere Ver- lauf deutlich zeigt, daß es sich hier nur um eine Erschwerung des Denkens, nicht um eine Vernichtung des Vorstellungsschatzes ge- handelt hat. Andererseits werden die einmal entwickelten Vorstellungen nicht durch das Auftauchen neuer Gedankenreihen verdrängt, sondern sie verblassen langsam und haften oft mit großer Zähigkeit, namentlich, wenn sie in der Stimmungslage ihre feste Wurzel haben. Die Folge da- von ist dann eine außerordentliche EinförmigkeitdesVorstellungs- inhaltes. Die Kranken bringen immer wieder dieselben Gedanken vor, lassen sich nicht auf andere Gebiete ablenken, kehren nach jeder Zwischenfrage sofort zu den alten Klagen zurück. "Ich muß stundenlang grübeln über alltägliche Vorwürfe und Dinge", erklärte ein Kranker. Hier und da gewinnen die sich gegen den Willen der Kranken immer wieder aufdrängenden Ideen ganz das Gepräge von Zwangsvorstellungen. Die Kranken werden wider besseres Wissen von der steten Befürchtung gequält, daß sie jemanden umgebracht., ins Wasser gestoßen, Hostien zertreten, eine Nadel verschluckt, sich einen Splitter in den Fußgestoßen, den Abort verunreinigt hätten. Der Assoziationsversuch liefert bei den depressiven Kranken ein völlig anderes Bild, als bei den manischen. Einen guten Einblick in diese Verhältnisse gewährt die folgende, der Arbeit von Isserlin entnommene Zusammenstellung zweier Assoziationsversuche eines Kranken, der sich beim ersten, am 25. April, in manischem Zu- stande, beim zweiten, am 8. September, in einer Depression befand:

 

Innere Äußere Weiter-

Klang-

Reizwort-

Stellungs- Mittei-

Assoz. Assoz.

schweifen reaktion

wiederhol.

mittel

zone

25. April

18%

81,5%

56%

22,3%

43%

1,0"

0,2"

8. September

81%

17%

-

1,9%

-

5%

6%

Die Dauer der Assoziationszeit ist in der Depression auf das 5 fache gestiegen, und auch die "Mittelzone", die aus den gewonne- nen Werten die mittlere Hälfte herausschneidet und somit einen guten Begriff von der Streuung der Zahlen gibt, zeigt eine erheb- liche Vergrößerung; die Assoziationszeiten sind nicht nur länger, sondern auch viel ungleichmäßiger geworden. Das Verhältnis zwischen inneren und äußeren Assoziationen hat sich vollkommen umgekehrt; während in der Manie die Verknüpfungen nach äußer-

1200 XI. Das manisch-depressive Irresein.

lichen Beziehungen, insbesondere nach sprachlicher Einübung, stark überwiegen, treten sie bei den deprimierten Kranken zugunsten der inhaltlich bedingten Assoziationen stark zurück. Als ein weiterer Ausdruck dieser Verschiebung darf das fast völlige Verschwinden der reinen Klangassoziationen gelten, die in der Manie eine so große Rolle spielen. Ebenso fehlt der Depression völlig das für die Ablenkbarkeit der Manischen so kennzeichnende "Weiterschweifen" und endlich auch die bei diesen wohl besonders durch die Unauf- merksamkeit veranlaßten häufigen Wiederholungen des Reizwortes. Die geistigeLeistungsfähigkeit ist in der Manie regelmäßig herabgesetzt. Eine gewisseAusnahme bilden möglicherweise die aller- leichtesten Fälle manischer Erregung, bei denen die mit der Krank- heit einhergehende Willenserregung unter Umständen Kräfte frei- machen kann, die sonst durch allerlei Hemmungen gebunden sind. Namentlich die künstlerische Betätigung kann durch die unbe- kümmerte Hingabe an augenblickliche Einfälle, Stimmungen, die dichterische insbesondere durch die Erleichterung des sprachlichen Ausdrucks eine gewisse Förderung erfahren. Besonders auffallend pflegt diese günstige Wirkung gegenüber den Hemmungen der depressivon Zeiten hervorzutreten. Bei allen ausgesprocheneren For- men der manischen Erregung jedoch überwiegt der ungünstige Ein- fluß der gesteigerten Ablenkbarkeit und der Unstetigkeit des Willens. Man kann sich auch leicht davon überzeugen, daß die Kranken in ihren sprunghaften Gedankengängen keineswegs ideenreich, son- dern nur wortreich sind; oft genug kommt es zu recht eintönigen Wiederholungen. Auch die gelegentlichen Witze solcher Kranken sind fast immer einfache Wortspiele, wie sie eben durch die Neigung zu Klangassoziationen hervorgerufen werden. Wir begegnen ihnen wie der Sucht, in fremden Sprachen zu reden, und einer Reihe von ähnlichen Zügen im Alkoholrausche, bei dem die Lähmung der Ver- standestätigkeit mit voller Sicherheit nachgewiesen werden konnte. Trotzdem stoßen wir hier im Gegensatze zu dem Messungsergeb- nisse häufig auf die Selbsttäuschung einer Erhöhung der geistigen Leistungsfähigkeit. Sie hat ebensowenig Beweiskraft wie die aus dem manischen Wohlgefühl erwachsende Vorstellung besonderer geistiger Frische und Gesundheit. Demgegenüber ist in den Depressionszuständen öfters das Ge- fühl der geistigen Behinderung stärker, als die wirkliche Herab-