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SCHIZOPHRENIE

Beiträge zu Forschung,
Therapie und
psychosozialem Management

Jahrgang 20 November 2004

Inhalt

J. Klosterkötter, S. Ruhrmann, F. Schultze-Lutter


Pharmakologische und psychologische Frühintervention bei Personen
mit erhöhtem Psychoserisiko: Erste Ergebnisse kontrollierter Studien

J. Fuchs, T. Steinert
Einweisungswege, Inanspruchnahme professioneller Hilfe und Dauer
der unbehandelten Psychose

H. Häfner
Substanz- und Alkoholmissbrauch als Risikofaktoren für Ausbruch und
Verlauf der Schizophrenie

W. Höhl, C. Kirchhoff, G. Längle, J. Bailer, H.J. Salize, W. Machleidt,


K.Wiedl, W. Weig
Psychiatrische Arbeitsrehabilitation bei schizophreniekranken Menschen
Darstellung vorhandener empirischer Ergebnisse zur Evaluation und zur
Vorhersage von Rehabilitationsverlauf und Outcome
Vorstellung einer aktuellen Studie aus dem Kompetenznetz Schizophrenie

H. Hofmann
„Supported Employment“
Ein neuer Weg zur Teilhabe am Arbeitsleben auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt

Mitteilungsorgan der gfts


Impressum:

Herausgeber: Vorstand der “Gesellschaft zur Förderung empi-


risch begründeter Therapieansätze bei schizo-
phrenen Menschen”, gfts e.V.
Bezirkskrankenhaus Haar

Redaktionsteam: W. Bender, Bezirkskrankenhaus Haar


V. Dittmar, Bezirkskrankenhaus Regensburg
U. Franz, Krankenhaus f. Psychiatrie Schkeuditz

Gestaltung: R. Haider, Bezirkskrankenhaus Haar

ISSN – Nr. 0938 – 2720


SCHIZOPHRENIE

INHALT

Seite

Kongressankündigungen 4

J. Klosterkötter, S. Ruhrmann, F. Schultze-Lutter


Pharmakologische und psychologische Frühintervention bei Personen
mit erhöhtem Psychoserisiko: Erste Ergebnisse kontrollierter Studien 5

J. Fuchs, T. Steinert
Einweisungswege, Inanspruchnahme professioneller Hilfe und Dauer
der unbehandelten Psychose 15

H. Häfner
Substanz- und Alkoholmissbrauch als Risikofaktoren für Ausbruch und 24
Verlauf der Schizophrenie

W. Höhl, C. Kirchhoff, G. Längle, J. Bailer, H.J. Salize, W. Machleidt,


K.Wiedl, W. Weig
Psychiatrische Arbeitsrehabilitation bei schizophreniekranken Menschen
Darstellung vorhandener empirischer Ergebnisse zur Evaluation und zur
Vorhersage von Rehabilitationsverlauf und Outcome
Vorstellung einer aktuellen Studie aus dem Kompetenznetz Schizophrenie 37
H. Hofmann
„Supported Employment“
Ein neuer Weg zur Teilhabe am Arbeitsleben auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt 49

Neues auf dem Büchermarkt 53

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 3
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE Kongressankündigungen

KONGRESSANKÜNDIGUNGEN

05.11.04-07.11.04
55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für 02.04.05-06.04.05
Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und 13th AEP Congress - Association of European
Tiefenpsychologie (DGPT) Psychiatrists München
Berlin

05.11.04-07.11.04 21.05.05-26.05.05
5. Balinttagung der DGB - Deutsche Balint-Gesellschaft Annual Meeting of the APA - American Psychiatric
e.V. Homburg/Saar Association Atlanta/GA USA

28.06.05-03.07.05
08.11.04-09.11.04 8th World Congress of Biological Psychiatry
Fortbildung der DGSP - Selbstbefähigung fördern! Wien Österreich
Freiburg i.Br.
10.09.05-15.09.05
10.11.04-10.11.04 XIII. World Congress of Psychiatry - 5000 Years of
Jahrestagung der Deutsch-Niederländischen Gesell- Science & Care
schaft für Psychiatrie Kairo Ägypten
Nijmegen Niederlande
16.09.05-18.09.05
12.11.04-13.11.04 56. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
6. Tagung der ÖGPB - Österreichische Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und
Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychia- Tiefenpsychologie DGPT e.V.
trie Lindau/Bodensee
Wien Österreich

16.11.04-17.11.04 23.11.05-26.11.05
9. Paderborner Forum Psychiatrie und Psychotherapie DGPPN-Kongress 2005 der Deutschen Gesellschaft für
Paderborn Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
Lübeck
20.11.04-20.11.04
BNP-Tagung - Bund Niedergelassener Neurologen,
Nervenärzte, Psychiater und Ärztlicher Psychotherapeu-
ten Berlin

24.11.04-27.11.04
DGPPN Kongress 2004 - Deutsche Gesellschaft für
Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
Berlin

02.12.04-02.12.04
WiT - Störung des sozialen Verhaltens (T10)
Tübingen

02.12.04-02.12.04
Symposium - Perspektiven der psychiatrischen Therapie
2004/2005 Zürich Schweiz

17.03.05-18.03.05
VII. Internationales Schiziophrenie-Symposium Bern
Info/Anmeldung: Frau F. Perret, UPD Bern,
Bolligenstraße 111, CH-3000 Bern 60,
Tel. 0041 31 930 99 15 Schweiz

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Jahrgang 20 (2004)
J. Klosterkötter, S. Ruhrmann, F. Schultze-Lutter SCHIZOPHRENIE
Pharmakologische und psychologische Frühintervention bei Personen mit erhöhtem
Psychoserisiko: Erste Ergebnisse kontrollierter Studien

Joachim Klosterkötter, Stephan Ruhrmann, Frauke Schultze-Lutter


Klinikum der Universität zu Köln, Klinik und Poliklinik für Neurologie und Psychiatrie – Psychiatrie und
Psychotherapie

„Man beobachtet bei vielen Individuen, die Funktionseinbrüche (Pantelis et al. 2003) zu re-
man noch nicht geradezu geisteskrank nen- duzieren und den Krankheitsverlauf möglicher-
nen kann, einen solchen Hochstand der weise durchgreifend zu verbessern.
psychischen Erregung, dass es nur eines
geringen Anlasses bedarf, damit wirkliche Frühverlauf schizophrener Ersterkrankungen
Alienation entstehe. Wir nennen diess die Neben dem offensichtlichen Leidensdruck, der
p s y c h i s c h e Vu l n e r a b i l i t ä t , und die diese Patienten psychologische oder psychiatri-
meisten Gelegenheitsursachen, welche die sche Hilfe suchen lässt (Addington et al. 2002),
Geisteskrankheit ins Daseyn rufen, finden wird die Forderung nach einer frühzeitigen geziel-
bereits diese Prädisposition vor.“ (Canstatt, ten Intervention durch Befunde der Mannheimer
1843, S. 329) ABC-Studie (ABC = Age, Beginning, Course;
Häfner et al. 2002) zur retrospektiven Erfassung
Die Tatsache, dass schizophrene Psychosen in des frühen Verlaufs bei stationär behandelten
der Mehrheit der Fälle kein plötzliches Ereignis Patienten mit einer schizophrenen Erstmanifesta-
darstellen, sondern bereits im Vorfeld der akuten tion gestützt: Bei 73% der Patienten zeigte sich
Erkrankung oftmals über Jahre hinweg bereits hiernach eine prodromale Phase von durch-
Auffälligkeiten bestehen, ist Klinikern und For- schnittlich fünf Jahren, die durch eine kontinuier-
schern schon lange bekannt. Dennoch blieb der liche oder häufig wiederkehrende unspezifische
Frühverlauf der Erkrankung – nicht zuletzt we- Symptomatik und/oder Negativsymptomatik ge-
gen der schweren Behandelbarkeit der akuten kennzeichnet war. Die Prodromalphase begann
Erkrankung und dem postulierten der Dementia in 77% aller Fälle vor dem 30. Lebensjahr, in 4%
praecox immanenten progredienten Verlauf - für sogar vor dem zehnten Lebensjahr. Dabei fan-
fast ein Jahrhundert nach der Definition der Schi- den sich als häufigste erste Anzeichen der Stö-
zophrenie durch Emil Kraepelin (1896) und Eu- rung in 22 bis 14% der Fälle Konzentrations- und
gen Bleuler (1908) weitgehend unbeachtet. Die- subjektive Denkstörungen (teilweise vergleichbar
se Lage änderte sich vor allem durch Studien in mit Basissymptomen), Antriebsverlust und Ver-
den 90er Jahren, die einen Zusammenhang zwi- langsamung, Misstrauen und sozialer Rückzug
schen der Dauer der unbehandelten Psychose sowie Angst im Sinne einer Veränderung gegen-
(DUP) und einem ungünstigeren Erkrankungsver- über der prämorbiden Phase. Im Anschluss an
lauf (Malla & Norman 1999, Norman & Malla 2001) die Prodromalphase zeigte sich eine durchschnitt-
sowie ein Auftreten sozialer Defizite bereits durch- lich einjährige psychotische Vorphase, deren
schnittlich ein Jahr vor dem ersten psychotischen Beginn durch das Auftreten des ersten positiven
Symptom (Häfner et al. 1995) zeigten und damit Symptoms definiert war und in der es zu einer
zu dem Schluss führten, dass sich der Krank- deutlichen Zunahme der Positivsymptomatik kam.
heitsverlauf um so günstiger gestaltete, je früher Im Schnitt zwei Monaten nach Erreichen der
die Behandlung einsetzte (Klosterkötter 1998, maximalen Ausprägung der Positivsymptomatik
McGlashan & Johannessen 1996, Norman & Malla erfolgte eine stationäre Aufnahme. Die Erhebung
2001). Mit einer Früherkennung und -behandlung des sozialen Funktionsniveaus zwei Jahre nach
wird daher heute die Erwartung verknüpft, die für der Ersthospitalisierung zeigte einen deutlichen
ungünstige Krankheitsverläufe verantwortlichen Zusammenhang mit dem prämorbiden sozialen
psychologischen, sozialen und biologischen

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Status, wobei Defizite in der sozialen Rollenan- Kombinationen aus Risikofaktoren, wie einer fa-
passung in der Hauptsache während der Prodro- miliären Belastung oder einer schizotypen
mal- und der psychotischen Vorphase entstan- Persönlichkeitsstörung, und einem signifikanten
den. Der im Vergleich zu Frauen eher ungünsti- Absinken des globalen Funktionsniveaus für die
gere langfristige Verlauf bei Männern wurde auf Definition eines initialen Prodroms herangezogen,
den durchschnittlich drei bis vier Jahre früheren wobei deren Operationalisierung aber vielfach
Krankheitsbeginn und die dadurch früher und variiert (Schultze-Lutter in press).
umfangreicher gestörte soziale Anpassung zu-
rückgeführt. Diese Ergebnisse verdeutlichen nach Transiente psychotische Symptome (BLIPS)
Häfner und Kollegen (1995) die Dringlichkeit der Unter die transienten psychotischen Symptome
Frage nach einem früheren Einsatz therapeuti- fallen Wahnideen, Halluzinationen oder formale
scher und rehabilitativer Maßnahmen, um der Denkstörungen, die nur vorübergehend und nicht
Entstehung und Verfestigung sozialer Defizite länger als eine Woche vorhanden sind und spon-
entgegen zu wirken. tan remittieren. Damit unterscheiden sie sich nicht
phänomenologisch, sondern nur hinsichtlich ih-
Früherkennung beginnender Psychosen rer Dauer von psychotischen Symptomen, die für
Im DSM-III und DSM-III-R (APA 1980, 1987) wa- die Diagnose einer manifesten Psychose heran-
ren bereits bestimmte, Residualsymptomen gezogen werden (Phillips et al. 2000).
gleichgesetzte Prodromalsymptome einer Schi-
zophrenie definiert und für die Diagnosestellung Attenuierte psychotische Symptome (APS)
mit heran gezogen worden. Die Melbourner Ar- Abgeschwächte psychotische Symptome sind
beitsgruppe um Patrick D. McGorry führte hierzu angelehnt an die revidierten DSM-IV-Kriterien ei-
zahlreiche Untersuchungen zur Reliabilität und ner schizotypischen Persönlichkeitsstörung und
Validität dieser neun Symptome durch (Jackson umfassen Beziehungsideen, eigentümliche Vor-
et al. 1994, 1995, 1996, McGorry et al. 1995), aus stellungen oder magisches Denken, ungewöhn-
denen sie schlussfolgerten, dass die Streichung liche Wahrnehmungserlebnisse, eine eigenarti-
der DSM-III-R-Prodromalkriterien bei der Erstel- ge Denk- und Sprechweise sowie paranoide Ide-
lung des DSM-IV (APA 1994) empirisch berech- en. Damit ähnelt diese teilweise den DSM-III-R-
tigt gewesen sei, da trotz ihrer möglicherweise Prodromalsymptomen identische Symptomatik
bestehenden Validität ihre Erfassung zumindest bereits den Symptomen der ersten
bei Patienten mit schizophrener Erstmanifestation psychotischen Episode und tritt am Ende der
nur relativ unreliabel erfolgen könne. Aufgrund der initialen Prodromalphase auf, was durch erste
unbestritten der Mehrheit schizophrener Erst- Ergebnisse prospektiver Studien mit einer durch-
erkrankungen vorangehenden, lang andauernden schnittlichen Übergangsrate von 36,7% innerhalb
Prodromalphase solle vielmehr statt der bisheri- eines Jahres nach Studieneinschluss weitgehend
gen beobachtbaren Prodromalsymptome nach aufgrund von APS und unter Außerachtlassung
einer alternativen Konzeptualisierung von von Gruppen mit antipsychotischen Interventio-
Prodromen gesucht werden (Jackson et al. 1996). nen deutlich machen (Schultze-Lutter, in press).
Die meisten der auf diesem Gebiet tätigen Arbeits-
gruppen gingen bis vor kurzem noch davon aus, Risikofaktoren und Funktionseinbußen
dass Psychose-prädiktive Symptome erst im Zur Definition eines erhöhten Risikos für die Ent-
späteren Verlauf des Prodroms auftreten und wicklung einer manifesten Psychose bei Perso-
bereits eine phänomenologische Ähnlichkeit mit nen ohne Psychose-ähnlicher, sondern mit aus-
psychotischen Symptomen aufweisen. In Über- schließlich unspezifischer Symptomatik wurde
einstimmung mit den von der Melbourner Grup- zudem eine Kombination von Vorliegen eines
pe definierten Kriterien (Phillips et al. 2000) wer- bekannten Risikofaktors und einer kürzlichen,
den heute attenuierte (abgeschwächte, APS) und deutlichen Verschlechterung im globalen Huber
transiente psychotische Symptome (brief limitted G. Reine Defektsyndrome und Basisstadien en-
intermittent psychotic symptoms, BLIPS) sowie dogener Psychosen. Fortschr Neurol Psychiat

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Persönlichkeitsstörung und Schwangerschafts- höher, eine positive prädiktive Stärke von minde-
und Geburtskomplikationen auf ein erhöhtes stens 0,70 und darüber hinaus falsch-positive
Erkrankungsrisiko hinzuweisen (McGlashan & Vorhersageraten von unter 7,5% (Klosterkötter et
Johannessen 1996). al. 2001): Gedankeninterferenz, -perseveration, -
drängen und blockierung, Störung der rezeptiven
Basissymptome Sprache, Störung der Diskriminierung von Vorstel-
Das Basissymptom-Konzept wurde in den 1960er lungen und Wahrnehmungen bzw. Phantasiein-
Jahren von Gerd Huber (Huber 1966, 1986) ent- halten und Erinnerungen, Eigenbeziehungsten-
wickelt. Es hat seinen Ursprung in der Beobach- denz, Derealisation, optische und akustische
tung von Beschwerden, die schon Jahre oder Wahrnehmungsstörungen. Diese sich phänome-
Jahrzehnte vor der ersten akuten Episode sowie nologisch klar von psychotischen Symptomen
im Vorfeld schizophrener Rezidive als auch in der unterscheidenden und bereits früh in Verlauf auf-
akuten Episode und der Remission auftraten, von tretenden Symptome erscheinen damit für eine
den Betroffenen selbst wahrgenommen und re- Früherkennung schizophrener Psychosen bereits
trospektiv berichtet wurden (Huber et al. 1979). relativ zu Beginn des Prodroms gut geeignet.
Diese milden, meist subklinischen, aber nichts-
destotrotz häufig starken Beschwerdedruck ver- Frühintervention bei beginnender Psychose
ursachenden Selbstwahrnehmungen von Störun- Nicht nur in der Früherkennung, sondern auch bei
gen des Antriebs, des Affekts, der Denk- und Studien zur Frühbehandlung sind die durch die
Sprachprozesse, der Wahrnehmung, der Pro- Melbourner Arbeitsgruppe definierten Kriterien von
priozeption, der Motorik und zentral-vegetativer APS, BLIPS und Kombination von Risikofaktor
Funktionen wurden von Huber unter dem Termi- und Funktionseinbußen international bisher haupt-
nus technicus Basissymptome beschrieben und sächlich verwandt worden.
in der Cologne Early Recognition, CER-Studie auf
ihre Vorhersagefähigkeit für schizophrene Psy- Vor kurzem wurden die ersten kontrollierten In-
chosen prospektiv untersucht (Klosterkötter et al. terventionsstudien mit diesen Einschlusskriteri-
2001). In der CER-Studie wurden 160 von initial en zu atypischen Neuroleptika und/oder kognitiv-
385 Patienten, die zum Zeitpunkt der Erstunter- verhaltenstherapeutischer Intervention an der
suchung noch niemals psychotische Symptome “Personal Assessment and Crisis Evaluation
gezeigt hatten und sich weder in ihrer Psychopa- (PACE) Clinic“ in Melbourne (McGorry et al. 2002),
thologie noch in ihren soziodemographischen der PRIME-Gruppe in Nordamerika (McGlashan
Merkmalen von der Gesamtstichprobe unter- et al. 2003, Woods et al. in press) und in Man-
schieden, im Durchschnitt 9,6 Jahre später auf chester, England, abgeschlossen (Morrison et al.
die zwischenzeitliche Ausbildung einer Schizo- 2002). Darüber hinaus wird in der New Yorker
phrenie hin nachuntersucht. 79 Patienten (49,4%) „Recognition and Prevention (RAP) Program and
hatten im Katamneseintervall nach einer durch- Clinic at Hillside Hospital” vorwiegend Olanzapin
schnittlichen Prodromalphase von 5,6 (±5,1) Jah- in einem offenen klinischen Behandlungsversuch
ren und durchschnittlich 1,9 (±2,5) Jahre nach der unter weitgehender Berücksichtigung der Mel-
Erstuntersuchung eine schizophrene Erkrankung bourner Kriterien erprobt (Cornblatt 2002).
entwickelt, nur zwei von ihnen hatten bei der Erst- In der randomisierten kontrollierten PACE-Studie
untersuchung kein Basissymptom berichtet. Für an Hochrisikopatienten (McGorry et al. 2002) er-
zehn Basissymptome aus dem Bereich der In- hielt die Experimentalgruppe eine spezifische
formationsverarbeitungsstörungen zeigte sich kognitive Psychotherapie sowie Risperidon in klei-
jeweils eine für diagnostisch relevante Sympto- nen bis mittleren Dosierungen (durchschnittlich
me als ausreichend anzusehende Häufigkeit (An- 1,3 mg), die Kontrollgruppe dagegen ausschließ-
dreasen & Flaum 1991) bei der Erstuntersuchung lich eine supportive Psyhotherapie in Form eines
von mindestens 25%, Spezifitäten von 0,85 und nicht-spezifischen klinischen Managements, wo-
bei auch je nach Symptomatik Antidepressiva und

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Benzodiazepine zugelassen waren. Nach einer Das Ergebnis der Veröffentlichung wird allerdings
sechsmonatigen Behandlung erfolgte noch eine dadurch limitiert, dass eine Unterscheidung zwi-
Beoachtung des Verlaufs über weitere sechs Mo- schen dem Effekt der medikamentösen und psy-
nate. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 abgebil- chotherapeutischen Behandlung kaum zu treffen
det. Dabei zeigte sich nach dem Behandlungs- ist. Zudem wurde die Kontrollgruppe sehr viel
zeitraum zunächst ein deutlicher Unterschied besser und intensiver betreut als es sonst in die-
zwischen der Experimentalgruppe und der sem Bereich üblich ist. Außerdem besteht guter
Kontrollgruppe: Während von den 28 Individuen Grund für die Annahme, dass eine Behandlung
der Kontrollgruppe zehn in eine psychotische Erst- über einen längeren Zeitraum, bis ein bestimm-
manifestation übergegangen waren, entwickelten ter Risikozeitraum überschritten ist, durchaus
in der spezifisch behandelten Gruppe nur drei von sinnvoll sein könnte. Diese Einschränkungen der
31 Personen eine Psychose. Dieses viel verspre- als erste Pilotstudie zu wertenden Untersuchung
chende Ergebnis wurde allerdings dadurch ab- sollen jetzt in neueren Studien ausgeglichen wer-
geschwächt, dass im weiteren Beobachtungsver- den.
lauf drei weitere Personen aus der Interventions- Auch die achtwöchigen Zwischenergebnisse der
gruppe eine Psychose entwickelten. Eine detail- multizentrischen PRIME-Studie (Woods et al. in
liertere Analyse zeigte dennoch nach dem 12- press), einer doppel-blinden, Plazebo-kontrollier-
Monats-Zeitraum einen klaren signifikanten Grup- ten Interventionsstudie mit variablen Dosierungen
penunterschied, wenn nur diejenigen Personen von Olanzapin zwischen 5 und 15 mg täglich zei
betrachtet werden, die in diesem 6-monatigen zeigten bereits eine signifikante symptomatische
Behandlungszeitraum hinsichtlich der Medikati- Verbesserung der mit Olanzapin behandelten
on kompliant waren. Aus dieser Gruppe von 14 Gruppe im Vergleich zur Gruppe mit Placebo, wo-
voll komplianten Personen erkrankte nur einer, bei allerdings auch eine signifikant höhere Ge-
während bei den weiteren fünf psychotisch wichtszunahme in der Medikamentengruppe
gewordenen Personen der Interventionsgruppe
keine oder nur eine partielle Medikamenten-
einnahme erfolgt war (Tabelle 1) Tab. 1 Ergebnisse der Melbourner
Pilotstudie mit Risperidon

Nach 6-monatiger Behandlung Nach 6-monatigem Follow-up

Inter-
vention Übergänge in Anzahl Signifikanz Übergänge in Anzahl Signifikanz
Psychosen Psychosen
Anzahl (%) Anzahl (%)

NSI 10 (35,7%) 28 10 (35,7%) 28


SI 3 (9,7%) 31 vs. NSI 6 (19,4%) 31
SI-NP 2 (11,8%) 17 5 (29,4%) 17
SI-F 1 (7,1%) 14 1 (7,1%) 14 vs. NSI

NSI: Unspezifisches klinisches Management, Antidepressiva und Benzodiazepine nach Bedarf


SI: Spezifische kognitive Psychotherapie und Risperidon (mittlere Dosis 1,3 mg),
Antidepressiva und Benzodiazepine nach Bedarf
SI-NP: Nicht oder nur partiell kompliant
SI-F: Voll kompliant

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zu verzeichnen war. Geburts- und Schwangerschaftskomplikationen
Kein signifikanter Gruppenunterschied hinsicht- als Risikofaktoren definiert.
lich der Übergangsraten in eine Psychose nach
12 Monaten fand sich bei einem Vergleich von
Hochrisikopatienten, die eine kognitiv-verhaltens- Tab. 2 Einschlusskriterien der
therapeutischen Behandlung oder eine Standard-
Frühinterventionsstudien
behandlung erhielten (Morrison et al. 2002).
Kriterien eines psychosefernen Prodroms:
Projektverbund ”Früherkennung und Frühinterven-
tion” des Kompetenznetzes Schizophrenie I. Prodromalsymptome:
Im Jahre 2000 startete mit Fördermitteln des Bun-
desministeriums für Forschung und Technologie a. Mindestens eines der folgenden
in Deutschland das groß angelegte „Kompetenz- Symptome mit einem ERIraos-Score von
netz Schizophrenie“ (KNS, www.kompetenznetz- ≥ 1:
schizophrenie.de; Wölwer et al. 2003), das u.a. - Gedankeninterferenz
den Projektverbund „Früherkennung und Frühin- - Zwangsähnliches Perseverieren
tervention“ und ein übergreifendes Awareness- bestimmter Bewusstseininhalte
Projekt zur umfangreichen Öffentlichkeitsarbeit - Gedankendrängen, Gedankenjagen
und Aufklärung beinhaltet (Klosterkötter et al. - Gedankenblockierung
2003). - Störung der rezeptiven Sprache
- Störung der Diskriminierung von
Die Hauptziele in den KNS-Projekten zur Früher- Vorstellungen und Wahrnehmungen,
kennung und -intervention sind neben der Ent- Phantasieinhalten und Erinnerungen
wicklung eines evaluierten Instrumentes zur Ab- - Eigenbeziehungstendenz
schätzung des individuellen Psychoserisikos die (”Subjektzentrismus”)
Entwicklung von Leitlinien zur präventiven Früh- - Derealisation
intervention bei Personen mit einem erhöhten - Optische Wahrnehmungsstörungen
Psychoserisiko sowie der Nachweis von poten- - Akustische Wahrnehmungsstörungen
ziellen Vulnerabilitätsindikatoren und funktionellen
Hirnabweichungen, die den Beginn einer schizo- b. Mehrfaches Auftreten über einen
phrenen Erkrankung anzeigen könnten. In Erwei- Zeitraum von mindestens einer Woche
terung der internationalen Forschung wird im
KNS-Projektverbund zur Früherkennung und -in- II. Psychischer Funktionsverlust und
tervention zwischen einem psychosenahen und Risikofaktoren:
einem psychosefernen Prodrom unterschieden
(Tab. 2; Klosterkötter et al. 2003). Während sich a. Reduktion des GAF-M-Scores (Global
die Definition des psychosenahen Prodroms über Assessment of Functioning gemäß DSM-
APS und BLIPS eng an die international gebräuch- IV) um mindestens 30 Punkte über
lichen Definitionskriterien der Melbourner PACE- mindestens einen Monat
Gruppe anlehnt, stützt sich die Definition des psy- plus
chosefernen Prodroms auf die Ergebnisse der
CER-Studie und umfasst zudem die in den Mel- b. Mindestens ein erstgradiger Angehöriger
bourner Kriterien enthaltene symptomatisch un- mit Lebenszeitdiagnose einer
spezifische Risikogruppe mit der Kombination von Schizophrenie oder prä- und perinatale
Risikofaktor und Funktionseinbußen (Tab. 2). Hier- Komplikationen
bei wurden im KNS die genetische Belastung und

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boten. Hierbei wird eine 12-monatige multimoda-


le psychologische Intervention bestehend aus
Kriterien eines psychosenahen Prodroms Einzeltherapie mit Psychoedukation sowie Sym-
ptom- und Stressmanagement, Gruppentherapie
I. Attenuierte psychotische Symptome: mit Training sozialer Kompetenzen und von Pro-
blemlösefertigkeiten, kognitivem, Computer ge-
a. Mindestens eines der folgenden stützten Training und Beratung der Familien und
Symptome mit einem ERIraos-Score von Bezugspersonen mit einem unspezifischen kli-
≥ 1: nischen Management verglichen.
- Beziehungsideen Sind die Patienten bereits in einem psychosena-
- Eigentümliche Vorstellungen oder hen Prodrom – berichten also bereits über APS
magisches Denken und/oder BLIPS, wird den Betroffenen die Teilnah-
- Ungewöhnliche me an einer pharmakologischen Interventionsstu-
Wahrnehmungserlebnisse die angeboten. Hierbei wird die alleinige supporti-
- Eigenartige Denk- und Sprechweise ve psychologische Intervention mit ihrer Kombi-
- Paranoide Ideen nation mit einer Pharmakotherapie mit dem nied-
b. Mehrfaches Auftreten über einen rig dosierten atypischen Neuroleptikum Amisulp-
Zeitraum von mindestens einer Woche rid über zwei Jahre verglichen. Die supportive In-
tervention beinhaltet dabei stützende Gespräche
II. Brief Limited Intermittent Psychotic mit Betroffenen und ggf. Angehörigen, psychoedu-
Symptoms (BLIPS): kative Aspekte sowie psychologische Kriseninter-
ventionen.
a. Mindestens eines der folgenden Der Einsatz von einem atypischen Neuroleptikum
Symptome in dieser Hilfe suchenden Patientengruppe mit
- Halluzinationen (PANSS P3 ³ 4) attenuierten und transienten psychotischen Sym-
- Wahn (PANSS P1, P5 oder P6 ³4) ptomen scheint nicht nur durch die vorliegenden
- Formale Denkstörungen (PANSS P2 ³ Ergebnisse zu den jährlichen hohen Übergangs-
4) raten in eine Psychose und zu einer neurolepti-
b. Dauer der BLIPS weniger als 7 Tage und schen Intervention der Melbourner PACE- und der
nicht häufiger als 2 mal pro Woche in 1 PRIME-Gruppe gerechtfertigt, sondern es wird
Monat hiervon auch eine Einsparung von Kosten und
c. Spontane Remission von Neuroleptika im Langzeitverlauf erwartet. Hier-
zu wird mit der Dosierung auf einem sehr niedri-
ERIraos=Early Recognition Instrument based on the gen Niveau unterhalb der klinischen Dosierung
Instrument for the Retrospective Assessment of the bei einer manifesten schizophrenen Psychose
Onset of Schizophrenia;PANSS=Positive and begonnen und entsprechend dem Symptomver-
Negative Syndrome Scale
lauf aufdosiert, wodurch ein flexibles Eingehen auf
Ergeben sich in der anfänglichen umfassenden die Problematik über die Dosierung erfolgt. Die-
diagnostischen Untersuchung keine Hinweise auf ses Vorgehen soll für den Patienten transparent
ein erhöhtes Psychoserisiko, erfolgt eine ausführ- sein und so zur Förderung seiner Medikamen-
liche Beratung. Ergeben sich jedoch bereits Hin- tenkomplianz beitragen. Damit sich diese Strate-
weise auf ein psychosefernes Prodrom, so dass gie langfristig bewähren kann, wird sie über ei-
nach den bisherigen Studienergebnissen (Kloster- nen langen Zeitraum günstige Effekte auf die Ko-
kötter et al. 2001) damit zu rechnen ist, dass in- gnition, Depressivität, Negativsymptomatik, Af-
nerhalb von zwei bis drei Jahren eine psychoti- fektsschwankungen usw. erzielen müssen.
sche Erstmanifestation auftritt, wird den Ratsu- schenergebnisse der pharmakologischen
chenden die Teilnahme an einer Symptom-orien-
tierten psychologischen Interventionsstudie ange-

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Zwischenergebnisse der Wie aus Abbildung 1 zu ersehen ist, sanken die


pharmakologischen Interventionsstudie Gesamtmittelwerte der attenuierten positiven
des KNS Symptome (APS) sowie der PANSS-Subskalen
‘Positivskala’, ‘Negativskala’ und ‘Skala der Ge-
nerellen Psychopathologie’ und das Ausmaß an
Mittlerweile liegen erste Ergebnisse der pharma-
Depessivität gemessen an der Montgomery-
kologischen Interventionsstudie bei psychosena-
Asberg-Depression-Rating-Scale, MADRS, signi-
hen Prodromen vor (Klosterkötter et al. 2003). In
fikant im zwölfwöchigen Behandlungszeitraum ab,
die die ersten 12 Wochen umfassende Zwischen-
während das globale Funktionsniveau (GAF) si-
analyse gingen die ersten 15 Patienten ein, die in
gnifikant zunahm. Dabei wurde für die drei aus-
die Behandlungsgruppe mit Amisulprid und stüt-
geschiedenen Patienten bei der Analyse der Da-
zendem klinischen Management eingeschlossen
ten die letzte Beobachtung in die zwölfte Woche
wurden. Hierbei handelte es sich um elf Männer
fortgeschrieben. Die Amisulprid-Dosierung lag im
und vier Frauen im Alter von durchschnittlich 25,1
Mittel bei 204±136 mg, im Median bei 200 mg.
(±4,9) Jahren. Ziel dieser Zwischenauswertung
Diese ersten Ergebnisse deuten darauf hin, dass
war eine Machbarkeitsprüfung des Studiendesigns
der Einsatz von atypischen Neuroleptika in die-
sowie eine Prüfung der Tolerierung der Behand-
ser frühen Phase der Erkrankung viel verspre-
lung von Seiten der Patienten. Drei Patienten
chend zu sein scheint. Obwohl die Datenlage
(20%) beendeten die Studienteilnahme während
abschließend noch nicht zu beurteilen ist, stim-
dieser ersten 12 Wochen: Zwei brachen den Kon-
men die Zwischenauswertungen des Projekt-
takt nach acht Behandlungswochen ab, ein wei-
verbunds ”Früherkennung und Frühintervention”
terer entschloss sich nach dreiwöchiger Behand-
des Kompetenznetzes Schizophrenie und die
lung zu einer Fortsetzung der medikamentösen
vorliegenden Ergebnisse internationaler Studien
Behandlung im stationären Rahmen in der Nähe
jedoch optimistisch.
seines Elternhauses, das für eine weitere Studi-
enteilnahme zu weit entfernt lag. Damit zeigten
Ethisch-rechtliche FrageniEthisch-rechtliche
sich das Studiendesign und der Behandlungsan-
h-rechtliche Fragenthisch-rechtliche Fragen
satz insgesamt als machbar und tolerierbar.
In der Öffentlichkeit und auch von vielen Angehö-
rigen wird eine medikamentöse Behandlung von
Abbildung 1: Zwischenergebnisse der Personen mit Hinweisen auf das Vorliegen eines
erhöhten Psychoserisikos im Vorfeld der Erkran-
pharmakologischen Interventionsstudie kung oftmals sehr kritisch beurteilt. Es ist daher

80
p < 0,01
70

60

50
p < 0,05
40
p < 0,01
30
p < 0,05
20 p < 0,05
p < 0,01
10

0
APS PANSS-P PANSS-N PANSS-G MADRS GAF
Gesamtwert

Baseline 12 Wochen
SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 11
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE J. Klosterkötter, S. Ruhrmann, F. Schultze-Lutter

noch einmal zu betonen, dass es hierbei nicht Schlussfolgerung


um den Versuch einer Primärintervention geht,
sondern um eine indizierte und selektive Sekun- Die ersten Ergebnisse der Studien zur Früh-
därprävention bei Personen, die von sich aus intervention und Frühdiagnostik sind bereits Er-
wegen psychischer Beschwerden Hilfe suchen. folg versprechend: Durch den Einsatz von
Die Ziele des Projektverbunds I des KNS zur Früh- Früherkennungssystemen scheinen Hochrisiko-
erkennung und -intervention liegen daher in er- patienten spezifisch erkannt werden zu können,
ster Linie in einer Verbesserung der aktuellen und eine phasenspezifische Behandlung mit ei-
Symptomatik und einer Vermeidung sozialer Be- ner speziell zugeschnittenen Psychotherapie oder
hinderungen, darüber hinaus aber auch in der mit atypischen Neuroleptika vermag unter Um-
Prävention oder zumindest Verzögerung und Ab- ständen die Entstehung einer psychotischen Er-
schwächung erster psychotischer Episoden. krankung zu vermeiden helfen und damit langfri-
Dabei ist die Befähigung zur informierten Einwil- stig immense Kosten einzusparen. Für ein end-
ligung Voraussetzung für den Einschluss in die gültiges Fazit müssen jedoch erst die Ergebnis-
Interventionsstudien. se groß angelegter Studien abgewartet werden.
Nach den vorliegenden Studienergebnisse stel-
len die verwandten Einschlusskriterien zudem ein
hohes Risiko und eine niedrige Rate (<20%, oft
sogar unter 10%) an falsch positiven Einschät-
zungen sicher. Zudem werden die psychosozia-
len und medikamentösen Behandlungsangebote
phasenspezifisch auf das individuelle Risiko zu-
geschnitten, so dass ein günstiges Kosten-Nut-
zen-Verhältnis entsteht.
Zudem wird heute in fast allen spezialisierten
Zentren anstelle des diskriminierenden Schizo-
phreniebegriffs zur Vermeidung von Stigmatisie-
rungen ein breiteres und positiver besetztes Psy-
chose-Konzept verwandt. Die Verwendung des
Begriffs „Psychose“ erfolgt aber nicht nur zur
Vermeidung des stärker stigmatisierten Begriffs
der „Schizophrenie“, sondern auch einfach aus
dem rein sachlichen Grund, dass der Übergang
in eine psychotische Erstepisode nicht in jedem
Fall mit einer schizophrenen Erkrankung gleich-
zusetzen sein wird.

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 12
Jahrgang 20 (2004)
J. Klosterkötter, S. Ruhrmann, F. Schultze-Lutter SCHIZOPHRENIE
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SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 14
Jahrgang 20 (2004)
J. Fuchs, T. Steinert SCHIZOPHRENIE
Einweisungswege, Inanspruchnahme professioneller Hilfe und Dauer
der unbehandelten Psychose

Julia Fuchs und Tilman Steinert


Zentrum für Psychiatrie Weissenau, Abteilung Psychiatrie I der Universität Ulm

Dr. Julia Fuchs, Dipl. Psych.


Zentrum für Psychiatrie Weissenau de für ein Viertel der Patienten erst sehr spät initi-
Abt. Psychiatrie I der Universität Ulm iert. Dies lag nicht an der verspäteten Reaktion
Postfach 2044 der professionellen Helfer, sondern daran, dass
88190 Ravensburg diese Patienten erst sehr spät professionelle Hil-
E-mail: Julia.Fuchs@ZfP-Weissenau.de fe aufsuchten. Im Gegensatz zu Studien aus an-
deren Ländern, in denen eine Hauptanlaufstelle
der Allgemeinarzt war, wählten nur 18% der be-
Zusammenfassung: fragten Patienten diesen als erste Anlaufstelle. In
Einhergehend mit der Erkenntnis, dass der sta- Deutschland sollten Früherkennungsprogramme
tionären Erstaufnahme psychotischer Patienten somit weniger auf den Allgemeinarzt fokussieren
eine langjährige, möglicherweise pathophysiolo- und spezifisch im Hinblick auf die Erreichbarkeit
gische und prognostisch entscheidende, Krank- der Patientengruppe entwickelt werden, die tat-
heitsentwicklung vorausgeht, befassen sich zu- sächlich erst sehr spät professionelle Hilfe in An-
nehmend mehr Forschungsprojekte mit dem spruch nimmt.
Frühverlauf von Psychosen. Die Ergebnisse zei-
gen, dass einige Patienten erst nach einer lan-
gen Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) Einleitung
in die psychiatrische Klinik kommen und erstmals Der Fokus von Erstaufnahmestudien bei Patien-
medikamentös behandelt werden. Es ist somit ten mit psychotischen Erkrankungen hat sich in
von besonderem Interesse, Kenntnisse über die den letzten Jahren von einer ausschließlich pro-
Inanspruchnahme professioneller Hilfe und Ver- spektiven Betrachtungsweise mit der Untersu-
zögerungen auf dem Weg in die stationäre psych- chung von Verlaufsprädiktoren hin zu gemischt
iatrische Behandlung zu erlangen. In der vorlie- retrospektiv-prospektiven Studien verlagert. Ein-
genden Studie wurden 66 Patienten mittels des hergehend mit der Erkenntnis, dass der statio-
Interviews zur Retrospektiven Einschätzung des nären Erstaufnahme eine langjährige, möglicher-
Erkrankungsbeginns bei Schizophrenie (IRAOS) weise pathophysiologische und prognostisch
zur DUP und zur Inanspruchnahme professionel- entscheidende, Krankheitsentwicklung voraus-
ler Hilfe vor Aufnahme befragt. Abweichend von geht, befassen sich zunehmend mehr For-
dem häufig berichteten Befund einer langen DUP schungsprojekte mit dem Frühverlauf von Psy-
kamen 53% der Patienten bereits nach längstens chosen. Die Ergebnisse zeigen, dass einige Pa-
8 Wochen (Medianwert) unbehandelter positiver tienten erst nach einer langen Dauer der unbe-
psychotischer Symptome in die stationäre psych- handelten Psychose (DUP) in die psychiatrische
iatrische Behandlung, wenngleich der Mittelwert Klinik kommen und erstmals medikamentös be-
der DUP in guter Übereinstimmung mit anderen handelt werden [1 , 2 , 3 ]. Aufgrund der Hypothe-
Untersuchungen auch bei uns bei 71 Wochen lag. se, dass sich die Prognose mit zunehmender
Bei der Darstellung der Verzögerung des Behand- Länge der DUP verschlechtert [4 , 5 ], wurden in
lungsbeginns erwies sich demnach das verwen- mehreren Ländern Früherkennungs- und Frühin-
dete statistische Maß (Median oder Mittelwert) als terventionszentren für Patienten mit psychoti-
sehr bedeutsam. Insgesamt setzte die Versor- schen Erkrankungen gegründet, wenngleich die-
gung von Patienten mit einer schizophrenen Er- se Hypothese nicht unumstritten ist [6 ]. Wenn
krankung nicht generell zu spät ein, sondern wur- systematische Maßnahmen zur Verbesserung

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 15
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE J. Fuchs, T. Steinert

der Früherkennung und Frühbehandlung unter- schizoaffektiven Störungen, organisch bedingten


nommen werden, ist es von besonderem Inter- Psychosen, geistigen Behinderungen oder nur
esse, Kenntnisse über das Hilfesuchverhalten der geringen deutschen Sprachkenntnissen wurden
Patienten, die Einweisungswege und Verzögerun- nicht in die Stichprobe aufgenommen.
gen zu erlangen.
Gater und Goldberg [7 ] führten in South Manche- Messinstrumente
ster eine durch die WHO koordinierte Studie Die Patienten wurden möglichst bald nach Ab-
durch. Sie untersuchten der psychiatrischen Be- klingen der psychotischen Symptome anhand
handlung vorausgegangene Kontakte und Einwei- des Interviews zur Retrospektiven Einschätzung
sungswege an einer Stichprobe von 250 Patien- des Erkrankungsbeginns bei Schizophrenie
ten unterschiedlicher Diagnosen, die das erste (IRAOS) zum Frühverlauf der psychotischen Er-
Mal Kontakt zu Einrichtungen der psychiatrischen krankung befragt. Dieses Instrument wurde von
Versorgung aufgenommen hatten. Dabei zeigte Häfner et al [1 ] entwickelt und ermöglicht eine
sich, dass zwei Drittel der Patienten direkt durch differenzierte und operationalisierbare Erhebung
den Allgemeinarzt überwiesen wurden. Lincoln, des Beginns und der frühen Entwicklung schizo-
Harrigan und McGorry [8 ] untersuchten eine Grup- phrener Erkrankungen. Die Patienten werden
pe von erstmals aufgenommenen psychotischen zunächst zu Lebensereignissen und Eckdaten
Patienten in Melbourne bezüglich der Inanspruch- aus ihrer Vorgeschichte befragt, diese dienen
nahme professioneller Hilfe und Behandlungsver- dann als „Ankerreize“ für die genauere zeitliche
zögerungen. Die Hälfte der befragten Patienten Einordnung von Krankheitssymptomen. Zur Ent-
hatte bei ihrer Hilfesuche Kontakt zu einem Allge- wicklung des IRAOS wurden viele andere Instru-
meinarzt und für ungefähr ein Drittel war er die mente hinzugezogen, unter anderen die „Present
erste Anlaufstelle gewesen. In Deutschland gibt State Examination“ (PSE) für die Symptomlisten
es im Gegensatz zu den Ländern, in denen die und die „Disability Assessment Schedule“ (DAS)
oben beschriebenen Studien durchgeführt wur- zur Erfassung der psychischen Behinderung. Die
den, eine flächendeckende ambulante psychia- IRAOS-Interviews wurden alle von einer Person
trische Versorgung (flächendeckend vor allem von (J.F.) durchgeführt. Es wurden sowohl die Daten
niedergelassenen Ärzten für Psychiatrie und Psy- aus dem IRAOS-Interview als auch aus den
chotherapie durchgeführt). Eine Übertragbarkeit Krankenakten berücksichtigt und hinsichtlich der
der Ergebnisse ist schon aus diesem Grund nicht Diagnose zwischen Interviewer und behandeln-
zu erwarten. dem Arzt übereinstimmend ermittelt (ICD-10-Kri-
Ein Ziel der hier dargestellten Studie war es des- terien). Die Patienten wurden weiterhin ausführ-
halb, herauszufinden, über welche Kontakte Pa- lich zur Inanspruchnahme professioneller Hilfe-
tienten in die psychiatrische Klinik kommen und kontakte vor Aufnahme befragt. Bei Aufnahme
wo Verzögerungen in der Behandlung auftreten. wurde von dem behandelnden Arzt bezüglich der
Ausprägung der Psychopathologie ein Rating
Methode mittels der Positiv- und Negativ-Syndrom-Skala
(PANSS) [2 ] durchgeführt. Für die aufnehmen-
Einschlusskriterien den Ärzte wurden bezüglich der PANSS im Rah-
Die Untersuchungsgruppe umfasste Patienten, men anderer Forschungsprojekte wiederholt
die zwischen Februar 1999 und August 2000, Rater-Trainings angeboten.
sowie Dezember 2000 und Mai 2001 das erste
Mal mit der Diagnose Schizophrenie oder akute Statistische Verfahren
psychotische Störung am Zentrum für Psychia- Die statistische Auswertung wurde mit dem Pro-
trie Weissenau (Einzugsgebiet 460000 Einwoh- grammpaket STATISTICA durchgeführt. Je nach
ner) stationär aufgenommen wurden und schrift- Stichprobenverteilung wurde für Gruppen-
lich in die Teilnahme einwilligten. Patienten mit vergleiche entweder ein t-Test oder der Mann-
Whitney-U-Test gerechnet.

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 16
Jahrgang 20 (2004)
J. Fuchs, T. Steinert SCHIZOPHRENIE

Ergebnisse Wie die hohen Standardabweichungen deutlich


machen, gab es starke Schwankungen in der
Dauer der unbehandelten Symptome. Dass die
Patientenstichprobe
Medianwerte sehr viel niedriger sind als die Mit-
Insgesamt wurden 66 Patienten befragt. Weitere
telwerte, wird bedingt durch eine vergleichswei-
30 Patienten und somit 31% der Gesamt-
se kleine Gruppe von Patienten mit sehr langer
stichprobe waren nicht bereit, am Interview teil-
DUP. Bezüglich der unbehandelten positiven Sym-
zunehmen. 74% der befragten Patienten erhiel-
ptome zeigt sich der Einfluss der starken Schwan-
ten die ICD-10 Diagnose Schizophrenie (F20),
kungen am deutlichsten. 53% der Patienten ka-
26% die Diagnose akute psychotische Störung
men bereits innerhalb von 8 Wochen nach Auf-
(F23). Der Anteil männlicher Patienten betrug
treten der ersten positiven Symptome in die
59%, der Anteil weiblicher Patienten 41%. Im
psychiatrische Klinik. Nur 24% unserer Stichpro-
Median waren die Patienten 26 Jahre (14 -51 Jah-
re) alt. Von den befragten Patienten bekamen sie- be hatten eine DUP länger als ein Jahr.
ben bereits vor der stationären Aufnahme eine
ambulante medikamentöse Behandlung, jedoch
Inanspruchnahme professioneller Hilfekontakte
nicht länger als vier Wochen.
vor der stationären Aufnahme
Von den befragten Patienten hatten 50 (76%) vor
Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
der stationären Aufnahme in die psychiatrische
Bei der Dauer der unbehandelten Symptome
Klinik bereits Kontakte mit Allgemeinärzten, nie-
wurde die jeweilige Dauer der unbehandelten
dergelassenen Psychiatern/Psychotherapeuten,
unspezifischen, negativen und positiven Sympto-
Krankenhäusern (Diagnosen: Suizidversuche,
me differenziert. Tabelle 1 zeigt die verschiede-
affektive Störungen, Entgiftungen und Zwangs-
nen Werte für alle drei Symptomgruppen. Die
störungen), Beratungsstellen, anderen Fachärz-
Dauer wurde in Wochen vom ersten Symptom
ten oder Heilpraktikern. Abbildung 1 zeigt die un-
bis zur stationären Aufnahme erfasst. Die Be-
terschiedlichen Kontaktstellen und Wege in die
zeichnung „unbehandelte“ Zeitdauer bezieht sich
psychiatrische Klinik mit der jeweiligen Anzahl an
auf die Zeit vor der stationären Aufnahme.
Patienten.

Tabelle 1: Dauer der unbehandelten Sympto-


me in Wochen (n = 66)

Symptomgruppe Median Mittelwert Standardabweichung


Standardabweichung

Unspezifische 122 225 291


Symptome
Negative Symptome 68 132 158
Positive Symptome 8 71 166

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 17
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE J. Fuchs, T. Steinert

Erster Kontakt Zwi schenkontakte, Letzter Kontakt


mit Hil fesystem unterschi edliche Anl aufstel len vor Aufnahme

3 2
12 Al l ge me i na r zt 7
1
5
2
4
3

Be r a t ungs s t e l l e ,
5 a nde r e r Fa c h a r zt 9
ode r He i l pr a kt i ke r

3 1 Psychi atri sche


2
Kl i ni k
Kr a nke nha us
( a nde r e
1
7 8
Di a gnos e n)

4 8
4

Ni e de r ge l a s s e ne r
26 Ps yc h i a t e r /
Ps yc hot he r a pe ut 26
1 4

16 1

Abbildung 1: Wege in die psychiatrische Klinik tiker. Von 13 Zwangseinweisungen fanden sich
(die Zahlen beziehen sich auf die Anzahl an sechs bei Patienten, die vor der stationären Auf-
Personen, n = 66) nahme keine professionelle Hilfe in Anspruch ge-
nommen hatten. Die restlichen sieben Zwangs-
Insgesamt hatten 29% der Patienten Kontakt mit einweisungen verteilten sich auf Patienten, die
einem Allgemeinarzt, 42% hatten Kontakte zu den ersten Kontakt mit einem Allgemeinarzt, ei-
mehr als einer Anlaufstelle. In Abbildung 1 sind nem niedergelassenen Psychiater oder einem
diese Wechsel zwischen verschiedenen Kontakt- Krankenhaus (andere Diagnose) hatten.
stellen im mittleren Kasten (1-5 Kontakte) dar-
gestellt. Von allen Kontakten insgesamt entfielen Zeitdauer vom ersten Symptom bis zum ersten
46% auf niedergelassene Psychiater/Psychothe- professionellen Hilfekontakt und bis zur stationä-
rapeuten, 20% auf Allgemeinärzte, 18% auf Kran- ren Aufnahme.
kenhäuser (andere Diagnosen) und 16% auf Be- Die jeweilige Zeitdauer vom ersten unspezifischen
ratungsstellen, andere Fachärzte oder Heilprak- Symptom bis zum ersten Kontakt mit Allgemein-

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 18
Jahrgang 20 (2004)
J. Fuchs, T. Steinert SCHIZOPHRENIE

ärzten, niedergelassenen Psychiatern/Psychotherapeuten, Krankenhäusern (andere Diagnosen),


Beratungsstellen, anderen Fachärzten oder Heilpraktikern und vom ersten professionellen Hilfekontakt
bis zur stationären Aufnahme in die psychiatrische Klinik ist in Medianwerten in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2: Zeitdauer (Median in Wochen) vom ersten unspezifischen Symptom


bis zum ersten professionellen Hilfekontakt und vom ersten professionellen
Hilfekontakt bis zur stationären Aufnahme (n = 66)

Professioneller Hilfekontakt Zeitdauer Zeitdauer


(Wochen, Median) (Wochen,Median)
vom ersten unspezif. vom ersten Hilfe-
Symptom bis kontakt bis zur
erster Hilfekontakt stat. Aufnahme

Allgemeinarzt 31 4

Beratungsstelle u.a. 260 68

Krankenhaus (andere Diagnose) 284 60

Niederg. Psychiater/
Psychotherapeut 65 28

Der Weg über den Allgemeinarzt als erste Anlauf- chen, die bei der stationären Aufnahme eine DUP
stelle war der zeitlich schnellste Weg in die psych- kürzer als ein Jahr hatten. Es gab keine signifi-
iatrische Klinik. Insgesamt dauerte es am läng- kanten Unterschiede bezüglich Alter bei Aufnah-
sten, wenn die Patienten als erste professionelle me, Geschlecht, Ausbildung, Familienstand,
Kontaktstelle ein Krankenhaus (andere Diagno- Substanzmissbrauch und Wohnsituation (alleine
se) angaben. Die Zeit vom ersten positiv oder mit Familie/Wohngemeinschaft).
psychotischen Symptom bis zum esten profes-
sionellen Hilfekontakt war in der Mehrzahl der Fälle
kurz. Sie lag im Median bei fünf Wochen.

Patienten mit einer Dauer der unbehandelten po-


sitiven Symptome länger als ein Jahr Insgesamt
16 von 66 befragten Patienten hatten bei der sta-
tionären Aufnahme bereits positive psychotische
Symptome länger als ein Jahr. Die DUP erstreckte
sich von 72 Wochen (1,4 Jahre) bis 1092 Wo-
chen (21 Jahre). In Tabelle 3 werden diese 16
Patienten mit den anderen 50 Patienten vergli-

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 19
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE J. Fuchs, T. Steinert

Tabelle 3: Unterschiede zwischen Patienten mit einer DUP kürzer und länger als ein Jahr

DUP < 1 Jahr DUP > 1 Jahr Z, X², t-Wert p

Dauer positiver Symptome 5 182 Z = -5,99 .00**


Dauer negativer Symptome 44 288 Z = -3,71 .00**
Dauer unspezif. Symptome 70 218 Z = -2,55 .01*
PANSS (bei Aufnahme) 94 95 t = -0,19 .85
DAS (bei Aufnahme) 13 21 t = -3,89 .00**
Dauer erstes unspezif.
Symptom –
erster Hilfekontakt 34 182 Z = -2,13 .03*
Dauer erstes positives
Symptom –
erster Hilfekontakt 2 98 Z = -3,49 .00**
Dauer erster Hilfekontakt –
stationäre Aufnahme 4 24 Z = 1,51 .13

* p < .05; ** p < .01

Im Hinblick auf die generelle Inanspruchnahme wären vermutlich generelle Aufklärungskampag-


professioneller Hilfe vor der stationären Aufnah- nen über typische Symptome, besonders aber
me gab es keine statistisch signifikanten Unter- unspezifische Symptome einer psychotischen
schiede zwischen den beiden Gruppen. Es wen- Entwicklung hilfreich.
dete sich nur ein Patient (6% der Gruppe) mit ei-
ner langen DUP im Vergleich zu 11 Patienten (22% Die in der internationalen Literatur häufig ange-
der Gruppe) mit einer kurzen DUP als erste An- gebene lange DUP von durchschnittlich einem
laufstelle an den Allgemeinarzt. Jahr, wie bei McGlashan [1 ], bei Häfner et al [2]
oder bei Loebel et al [4], bezieht sich in diesen
Studien auf den Mittelwert als statistisches Maß.
Diskussion Die Dauer der unbehandelten psychotischen
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, Symptome lag in der von uns befragten Patienten-
dass es ungefähr eineinhalb Jahre dauerte, bis stichprobe vergleichbar dazu bei einem Mittelwert
die Patienten nach dem ersten Auftreten unspe- von 71 Wochen, aber einem Medianwert von 8
zifischer Symptome professionelle Hilfe in An- Wochen. Für diesen großen Unterschied war eine
spruch nahmen. Bis zur stationären Aufnahme kleine Gruppe von Patienten mit sehr langer DUP
vergingen dann nochmals ungefähr fünf Monate. verantwortlich. 53% der Patienten kamen inner-
Der Zeitraum zwischen ersten positiven psycho- halb von 8 Wochen nach Beginn der positiven
tischen Symptomen und einer ersten Inanspruch- psychotischen Symptome und nur 24% der Pati-
nahme professioneller Hilfe lag dagegen bei nur enten kamen erst nach einer DUP von über ei-
fünf Wochen. Relativ lang ist somit der Zeitraum nem Jahr in stationäre psychiatrische Behand-
zwischen ersten unspezifischen Veränderungen lung. Wie Tabelle 4 zeigt, berichten auch andere
und der Entscheidung, professionelle Hilfe in An- Autoren ähnliche Ergebnisse.
spruch zu nehmen. Um diese Zeit zu verkürzen

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 20
Jahrgang 20 (2004)
J. Fuchs, T. Steinert SCHIZOPHRENIE

Tabelle 4: Ergebnisse anderer Studien zur Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)

Studie Anzahl DUP Mittelwert DUP Median


Patienten (Wochen) (Wochen)

DUP Median (Wochen)


Barnes et al. [12] 53 59 26
Beiser et al. [1] 72 56 8
Black et al. [13] 19 83 57
Drake et al. [14] 248 38 12
Ewards et al. [15] 227 30 4
Häfner et al. [2] 232 57 -
Ho et al. [16] 74 61 14
Larsen et al. [3] 43 114 26
Loebel et al. [4] 70 52 -
Szymanski et al. [17] 36 166 -
Verdoux et al. [18] 65 159 12

Um Verzögerungen des Behandlungsbeginns kant stärkere Ausprägung sozialer Behinderung


darzustellen, ist das verwendete statistische Maß bei Patienten mit einer DUP länger als ein Jahr,
(Mittelwert oder Median) sehr bedeutsam. jedoch keine stärker ausgeprägte Psychopatho-
Abweichend von dem häufig berichteten Befund logie.
einer besorgniserregend langen DUP ist für Im Gegensatz zu den Studien von Gater und
unsere Stichprobe (und auch die meisten Goldberg [7] und Lincoln, Harrigan und McGorry
anderen, in denen der Medianwert mitgeteilt [8], die herausfanden, dass 76% der Patienten in
wurde, s.o.) festzuhalten, dass bei der Mehrzahl England und 50% der Patienten in Australien vor
der Patienten positive Symptome meist richtig als Aufnahme Kontakt zu einem Allgemeinarzt hat-
psychotische Symptome erkannt und relativ ten, gaben nur 29% der von uns befragten Pati-
rasch behandelt wurden. enten Kontakte mit einem Allgemeinarzt an. Le-
Zwischen den Patienten mit einer kurzen und ei- diglich 18% unserer Patientenstichprobe initiier-
ner langen DUP zeigte sich bezüglich der gene- te den ersten Kontakt mit einem Allgemeinarzt,
rellen Inanspruchnahme professioneller Hilfe kein dieser führte im Gegensatz zu Erstkontakten mit
signifikanter Unterschied. Patienten mit einer lan- anderen Anlaufstellen aber am schnellsten zu ei-
gen DUP nahmen jedoch wesentlich später nach ner stationären Aufnahme. Von den befragten
Beginn der unspezifischen und positiven psycho- Patienten mit einer langen DUP wählte aus-
tischen Symptome professionelle Hilfe in An- schließlich einer von 16 Patienten den Allgemein-
spruch. Hingegen ließen sich zwischen beiden arzt als erste Anlaufstelle. In Deutschland haben
Gruppen keine signifikanten Unterschiede in der Allgemeinärzte wegen der flächendeckenden
Zeitdauer vom ersten Hilfekontakt bis zur statio- Versorgung mit gut zugänglichen Fachärzten hin-
nären Aufnahme finden. Somit scheint der Grund sichtlich der Früherkennung psychotischer Er-
für die lange unbehandelte Psychose nicht darin krankungen einen anderen Stellenwert als bei-
zu liegen, dass die professionellen Helfer nicht spielsweise in England oder Australien.
rechtzeitig reagierten, sondern darin, dass die Immerhin 39% der von uns befragten Patienten
Patienten keine professionelle Hilfe aufsuchten. suchten bereits als erste Anlaufstelle einen nie-
Auch fand sich bereits bei Aufnahme eine signifi- dergelassenen Psychiater/Psychotherapeuten

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 21
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE J. Fuchs, T. Steinert

auf. Von allen aufgesuchten Kontakten entfielen Literatur


insgesamt 46% auf niedergelassene Psychia-
ter/Psychotherapeuten und nur 20% auf Allge-
meinärzte. Die Zeitdauer vom ersten Kontakt mit
einem niedergelassenen Psychiater/Psychothe- 1 Beiser M, Erickson D, Fleming JAE, Iacono WG.
rapeuten bis in die psychiatrische Klinik war im Establishing the Onset of Psychotic Illness. Am
Vergleich zu Allgemeinärzten deutlich länger. Im J Psychiatry 1993; 150: 1349-1354
2 Häfner H, Maurer K, Löffler W, Nowotny B. Der
Hinblick auf das Gesundheitssystem ist dies gut
Frühverlauf der Schizophrenie. Z Med Psychol
erklärbar, da niedergelassene Psychiater/Psycho- 1996; 5: 22-31
therapeuten zunächst auch die Aufgabe und Kom- 3 Larsen TK, McGlashan TH, Moe LC. First-Episode
petenz haben, psychiatrisch auffällige Patienten Schizophrenia: I. Early Course Parameters. Schi-
ambulant zu versorgen. Dahingegen ist die lan- zophr Bull 1996; 22: 241-256
ge Zeitdauer zwischen ersten Kontakten mit Kran-
4 Loebel AD, Lieberman JA, Alvir JMJ, Mayerhoff DI,
kenhäusern, Beratungsstellen, anderen Fachärz- Geilser SH, Szymanski SR. Duration of Psycho-
ten oder Heilpraktikern und der stationären Auf- sis and Outcome in First-Episode Schizophrenia.
nahme in der psychiatrischen Klinik eher bedenk- Am J Psychiatry 1992; 149:9; 1183-1188
lich. 5 Wyatt R J. Neuroleptics and the natural course of
Die dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf schizophrenia. Schizophr Bull 1991; 17:325-351
eine Patientenstichprobe aus einer ländlich-klein- 6 Craig TJ, Bromet EJ, Fennig S, Tanenberg-Karant
städtischen Region (460000 Einwohner) in Süd- M, Lavelle J, Galambos N. Is There an Associati-
deutschland. Eine Verallgemeinerung dieser Da- on Between Duration of Untreated Psychosis and
ten für die generelle Versorgungssituation in ganz 24-Month Clinical Outcome in a First-Admission
Series? Am J Psychiatry 2000; 157: 60-66
Deutschland ist sicher mit Vorsicht zu handha-
7 Gater R, Goldberg D. Pathways to Psychiatric Care
ben. Die Übertragbarkeit unserer Ergebnisse auf in South Manchester. Br J Psychiatry 1991; 159:
andere Regionen in Deutschland ist unserer Mei- 90-96
nung nach jedoch größer als die von Studien aus 8 Lincoln C, Harrigan S, McGorry PD. Understanding
Ländern mit anders aufgebauten Gesundheits- the topography of the early psychosis pathways.
systemen. Somit sollten Früherkennungs- Br J Psychiatry 1998; 172; Suppl 33; 21-25
programme in Deutschland weniger auf den All- 9 Häfner H, Riecher A, Maurer K, Meissner S,
gemeinarzt fokussieren und spezifisch im Hin- Schmidtke A, Fätkenheuer B, Löffler W, an der
blick auf die Erreichbarkeit der Patientengruppe Heiden W. Ein Instrument zur retrospektiven Ein-
entwickelt werden, die tatsächlich erst spät in schätzung des Erkrankungsbeginns bei Schizo-
phrenie. Z Klin Psychol 1990; 19: 230-255
Behandlung kommt.
10 Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and
Negative Syndrom Scale (PANSS) for schizo-
phrenia. Schizophr Bull 1987; 13; 261-275
11 McGlashan, T H. Early detection and intervention
of schizophrenia: rationale and research. Br J
Psychiatry 1998; 172; Suppl 33: 3-6
12 Barnes TR, Hutton SB, Chapman MJ, Mutsatsa
S, Puri BK, Joyce EM: West London first-epi-
sode study of schizophrenia. Br J Psychiatry
177: 207-211 (2000)
13 Black K, Peters L, Rui Q, Milliken H, Whitehorn
D, Kopala LC: Duration of untreated psychosis
predicts treatment outcome in an early psycho-
sis program. Schizophr Res 47: 215-222 (2001)
14 Drake RJ, Haley DJ, Akhtar S, Lewis SW: Causes
and consequences of duration of untreated psy-
chosis in schizophrenia. Br J Psychiatry 177:
511-515 (2000)

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 22
Jahrgang 20 (2004)
J. Fuchs, T. Steinert SCHIZOPHRENIE

15 Edwards J, Maude D, McGorry PD, Harrigan SM,


Cocks JT: Prolonged recovery in first-episode
psychosis. Br J Psychiatry 172 (suppl 33): 107-
116 (1998)
16 Ho B-C, Andreason NC, Flaum M, Nopoulos P,
Miller D: Untreated Initial Psychosis: Its Relation
to Quality of Life and Symptom Remission in
First-Episode Schizophrenia. Am J Psychiatry
157: 808-815 (2000)
17 Szymanski SR, Cannon TD, Gallacher F, Erwin
RJ, Gur RE: Course of Treatment Response in
First-Episode and Chronic Schizophrenia. Am J
Psychiatry 153: 519-525 (1996)
18 Verdoux H, Liraud F, Bergey C, Assens F, Abalan
F, van Os J: Is the association between duration
of untreated psychosis and outcome
confounded? A two year follow-up study of first-
admitted patients. Schizophr Res 49: 231-241
(2001)

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 23
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Häfner

Substanz- und Alkoholmissbrauch als Risikofaktoren für Ausbruch und Verlauf der
Schizophrenie

H.Häfner, Mannheim
Beitrag auf der gfts-Tagung in Regensburg am 14.11.03

Der Missbrauch von Suchtdrogen mit stimulie- Ein weiterer Faktor, der beim Vergleich der Miss-
render, euphorisierender oder betäubender Wir- brauchshäufigkeit zu berücksichtigen ist, liegt in
kung (Alkohol, Nikotin, Cannabis) ist unter schi- der Verfügbarkeit illegaler Drogen in der unter-
zophren Erkrankten häufiger als unter gesunden suchten Bevölkerung. Angebot und Preis variie-
Kontrollen aber auch häufiger als bei anderen ren von Ort zu Ort beträchtlich, weshalb Präva-
psychischen Erkrankungen. Das Bedürfnis, Emp- lenzraten aus verschiedenen Orten und Ländern
finden und Erleben in gewünschter Weise zu kaum vergleichbar sind. Vergleichbar ist eher das
manipulieren, ist offenbar unter dem Eindruck der relative, auf die jeweilige Bevölkerung bezogene
Krankheitssymptome und des seelischen Zu- Exzess-Risiko, d.h. die über jene der vergleich-
stands bei Schizophrenie in verstärktem Maße baren Kontrollbevölkerung hinausgehende Miss-
entwickelt. Cannabis und Alkohol - Nikotin wer- brauchshäufigkeit. Studien, die zu vergleichbaren
den wir wegen seiner sehr unterschiedlichen Ri- Ergebnissen kommen sollen, sind deshalb auf
siken hier nicht behandeln – werden als Sucht- Kontrollen aus der Herkunftsbevölkerung der
mittel von Schizophreniekranken in den westli- Kranken angewiesen.
chen Ländern mit großem Abstand am häufigsten Der Missbrauch von Alkohol unterliegt in geringe-
eingenommen. rem Maße der unterschiedlichen Verfügbarkeit und
In einem Überblick über alle zwischen 1990 – 1996 unterschiedlichen Preisen. Deshalb sind regio-
veröffentlichten Studien zu Cannabismissbrauch nal unterschiedliche Häufigkeiten des Alkohol-
bei Schizophrenie fanden Strakowski et al. [9] missbrauchs etwas besser vergleichbar.
Lebenszeitprävalenzraten zwischen 8-42%. In
einer Studie, die nur Krankenhausinsassen mit Thema unserer Untersuchung sind die ursächli-
Schizophrenie befragte, hatten 86% der Kranken chen Zusammenhänge des Missbrauchs von
angegeben mindestens einmal im Laufe ihres Alkohol und Suchtdrogen mit Schizophrenie
Lebens mit Cannabis experimentiert zu haben [7]. in beiden Richtungen:
Die meisten Studien zur Häufigkeit von Alkohol- 1. der Auslösung der Krankheit durch den
mißbrauch bei Schizophrenie lieferten mit 12,3 - Missbrauch und
42,8 % ähnlich hohe Raten [8]. 2. der Ursachen und Folgen des Miss-
Trotz der enormen Unterschiede wird häufig über- brauchs bei bestehender Krankheit (Ko-
sehen, daß diese Missbrauchsraten bei gleich- morbidität)
zeitig bestehender Schizophrenie nicht vergleich- Die Untersuchungsperiode für die Hypothese der
bar sind. Abgesehen davon, daß die Studien gro- Auslösung ist die Vorgeschichte vor dem Aus-
ße methodische Unterschiede aufweisen, wer- bruch. Sie verbindet sich mit der Frage nach der
den ihre Ergebnisse auch durch objektive Fakto- Häufigkeit und natürlich auch den Folgen jenes
ren beeinflusst: da die Lebenszeitprävalenz von Missbrauchs, der dem Krankheitsausbruch vor-
Missbrauch kumulativ errechnet wird, steigt sie ausgeht. Die Untersuchungsperiode für die Fol-
naturgemäß mit der Expositionsdauer und damit gen des Substanzmissbrauchs ist das Frühsta-
erstens mit dem Lebensalter und zweitens mit dium der Krankheit und ihr weiterer symptombe-
der Dauer der Exposition gegenüber einem er- zogener und sozialer Verlauf.
höhten Risiko, womit die Krankheitsdauer ge-
meint ist. Mit zunehmender Dauer der Schizo- Die erste Frage, der wir uns zuwenden wollen,
phrenie nimmt deshalb der Missbrauch von Alko- befasst sich mit dem vorzeitigen Auftreten der
hol und illegalen Substanzen deutlich zu.

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 24
Jahrgang 20 (2004)
H. Häfner SCHIZOPHRENIE
Krankheit durch ihre Auslösung oder durch ihre Die höchste Dichte der CB-1 Rezeptoren ist
Verursachung. in Hirnarealen zu finden, die mindestens teil-
Zuvor sollen die neurobiologischen Mechanismen weise auch für die Symptome der Schizo-
der Cannabiswirkung kurz erwähnt werden. Da phrenie bedeutsam sind: im limbischen Sy-
die Mechanismen der Alkoholwirkung schon seit stem, Hippokampus, präfrontalem Kortex, in Ba-
langem bekannt sind, bedürfen sie hier keiner salganglien und dem Cerebellum (s. Abb. 1).
weiteren Darstellung. Der wirksame Bestandteil THC fördert die Synthese und die Freisetzung
in Cannabis ist Tetrahydrocannabinol (THC). THC von Dopamin und hemmt seine Wiederaufnah-
bindet an G1-Protein-gebundene Cannabinoidre- me. Diese Funktion von THC ist bevorzugt auf
zeptoren (CB-1). Er wirkt auf diesem Wege über Leitungsbahnen konzentriert, die auch für die
das körpereigene Cannabinoidsystem und ver- Symptome der Schizophrenie funktionell bedeut-
mittelt sowohl süchtiges Verhalten als auch the- sam sind. THC verstärkt außerdem die mesolim-
rapeutische Effekte der Schmerz- und Angstlin- bische Dopaminaktivität und die Dopaminwirkung
derung, insbesondere bei terminalen Erkrankun- im Nucleus accumbens. Mit dieser gezielten Wir-
gen. kung auf das Reward-System ist die Suchtpo-
tenz von THC verknüpft.
Abb. 1
Dopaminerge Leitungsbahnen, die bei schizophrenen Psychosen
(mit Ausnahme des Locus coeruleus) und bei Cannabis (THC-)Konsum aktiviert sind

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 25
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Häfner

Die klinischen Risiken von Cannabis sind seit tive Bevölkerungsstudien analysiert: durch
langem bekannt. Bei hinreichender Dosierung eine schwedische Studie, bei der 50.087
kann THC zu akuten schizophrenieähnlichen Rekruten im Alter von 18-20 Jahren bei
Psychosen führen, die in der Regel ohne schwere Gelegenheit der Musterung befragt wur-
Negativsymptomatik einhergehen und nach Ende den. Die nachfolgende Risikoperiode um-
der Intoxikation bald abklingen. Damit liegt die fasste 13 Jahre. Das Risiko ist mit Hilfe
Hypothese, Cannabis könne wegen seiner des Fallregisters als Erstaufnahme we-
neurobiologischen Eigenschaften und seiner gen Schizophrenie in ein Psychiatrisches
klinischen Wirkung Schizophrenie auslösen oder Krankenhaus während der Beobach-
erzeugen, unmittelbar nahe. tungsperiode registriert worden.
Für die Prüfung dieser Hypothesen kommen
Designs in Frage, die wir in der Reihenfolge ihrer Die israelische Rekrutenstudie untersuch-
Aussagekraft niedergelegt haben: te wie die schwedische Studie nur männ-
1. Erhöhte Prävalenzraten von Psycho- liche Rekruten im Alter von 16-17 Jahren.
sen bei Cannabis-Usern in Gemeinde- Die nachfolgende Risikoperiode war va-
Surveys. riabel, 4-10 Jahre. Das Risiko selbst wur-
Ein positives Ergebnis kann nur Hinwei- de ebenfalls durch ein landesweites
se, keine Nachweise eines ursächlichen psychiatrisches Fallregister erfasst, wor-
Zusammenhangs zwischen Cannabis- in alle Erstaufnahmen mit der Diagnose
missbrauch und Schizophrenie liefern. In Schizophrenie zur Notiz kamen.
der Regel können Gemeinde-Surveys kei-
ne präzisen Informationen über die zeitli-
che Abfolge von Beginn des Missbrauchs
und Ausbruch der Krankheit liefern. Des-
halb werden wir diese Designs hier nicht
weiterverfolgen.
2. Bei prospektiven kontrollierten Studi-
en ist ein erhöhtes Erkrankungsrisiko
für Schizophrenie unter Cannabis-
Usern nachweisbar.
Positive Ergebnisse geben einen starken
Hinweis auf den Zusammenhang zwi-
schen Missbrauch und Auftreten der Psy-
chose ohne zwischen vorzeitiger Auslö-
sung und Verursachung entscheiden zu
können.
3. Die Analyse der zeitlichen Abfolge des
Beginns von Substanzmissbrauch
und des Ausbruchs der Schizophre-
nie.
Dieses Design erlaubt die Richtung und
die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen
Zusammenhangs zu klären.
Prospektive Studien:
Das Risiko einer schizophrenen Erkran-
kung nach vorausgehendem Cannabis-
und Alkoholmissbrauch wurde auf epide-
miologischer Basis durch zwei prospek-

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 26
Jahrgang 20 (2004)
H. Häfner SCHIZOPHRENIE

Abb. 2
Prospektive Bevölkerungsstudien zum Substanzmissbrauch
ohne zeitliche Erfassung des Krankheitsausbruchs

L e b e n s z e itp r ä v a le n z RR
v o n M is s b r a u c h fü r s t a tio n ä r e
b e i E r s t u n te r s u c h u n g A u fn a h m e w e g e n
S c h iz o p h r e n ie
in d e r R is ik o p e r io d e

Is r a e lis c h e R e k r u te n s tu d ie : D r o g e n ( C a n n a b is ): 2
A lte r b e i E in s c h lu s s : 1 6 -1 7 J . 1 2 ,4 %
R is ik o p e rio d e : 4 -1 5 J a h re

S c h w e d is c h e R e k r u te n - D r o g e n (C a n n a b is ) : 2
s tu d ie : 1 4 ,0 %
A lte r b e i E in s c h lu s s :1 8 -2 0 J .
R is ik o p e rio d e : 1 5 J a h re A lk o h o l: 5 ,5 % 2

Die Abbildung 2 zeigt einmal die Miss- Auch die Erkrankungen, die nicht zur statio-
brauchshäufigkeit bei der Erstuntersu- nären Aufnahme führten, wurden nicht er-
chung für Cannabis und bei der schwe- fasst.
dischen Studie für Cannabis und Alko- Die Begrenzungen der Aussagemöglichkeit,
hol. Das relative Schizophrenierisiko die für die schwedische Studie formuliert
weist in allen Fällen im Vergleich mit wurden, gelten sinngemäß auch für die is-
den Kontrollen eine Quote von 2 und raelische Studie.
damit die Verdoppelung der Erstauf-
nahmen wegen Schizophrenie aus. Die Hypothese der Erstauslösung der Krankheit
In der schwedischen Studie wurde auf ist also grundsätzlich in zwei Versionen denkbar:
konfundierende Faktoren, nämlich fa-
miliäre Belastungen mit psychischer 1. Cannabismissbrauch führt zur vorzeiti-
Krankheit, Scheidung der Eltern, Miss- gen Auslösung der Krankheit Schizo-
brauch von anderen Substanzen - etwa phrenie, d.h. zum vorzeitigen Auftreten ih-
Lösungsmittel und Alkohol - kontrolliert. rer ersten Symptome und zum Anstoß des
Unter Berücksichtigung dieser Fakto- weiter verlaufenden Krankheitsprozesses.
ren erwies sich der Cannabismiss- 2. Cannabis führt zum vorzeitigen Auftre-
brauch immer noch als signifikanter ten psychotischer Symptome ohne die
aber mäßiger Risikofaktor für eine Erst- mit unspezifischen und negativen Sym-
aufnahme wegen Schizophrenie in der ptomen ablaufende Prodromalphase
Beobachtungsperiode. schizophrener Erkrankungen in Gang zu
Die Frage, ob Cannabismissbrauch die setzen.
Krankheit einschließlich ihres Prodro-
malstadiums – das nach Ergebnissen Analyse der zeitlichen Abfolge von Miss-
der ABC-Schizophreniestudie im Mittel brauch und Krankheit
4,8 Jahre dauert - oder nur die psycho- 1. Untersuchungsstichprobe und Methoden
tische Episode auslöst, kann auf die- Das Design der Analyse zeigt die Abbildung 3.
sem Wege nicht beantwortet werden.

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 27
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Häfner

Abb. 3:
Die ABC-Schizophreniestudie: Der mittelfristige Krankheitsverlauf

Design: Erstaufnahme

Retrospektiv Prospektiv
(IRAOS) (Querschnitte)

Ausbruch
N= 232 N=115 Erste Episoden

Bevölkerungsbezogene ½ 1 2 3 5 Jahre
erste Episoden
Schizophrenie
Studie

Der retrospektive Teil gründet auf einer bevöl- Entwicklung von Substanz- und Alkoholein-
kerungsbezogenen Stichprobe von 232 ersten nahme und von Ausbruch und Frühverlauf der
Krankheitsepisoden weit definierter Schizo- Krankheit erfolgte mit dem Instrument IRAOS
phrenie (ICD-9, 295, 297, 298.3 und 298.4) = [1, 3]
86% der konsekutiven Erstaufnahmen im Al- Definition von Alkoholmissbrauch = erhebli-
ter von 12-59 Jahren aus einer halb ländlichen/ ches Trinken, das zu Problemen mit der Fa-
halb städtischen deutschen Bevölkerung von milie, Versäumnissen am Arbeitsplatz und
etwa 1,5 Millionen (Mannheim, Ludwigshafen, Symptomen wie morgendliches Zittern
Heidelberg, Rhein-Neckarkreis und östliche (Shakes) geführt hat.
Pfalz). Eine detaillierte Beschreibung haben Definition von Drogenmissbrauch = Einnah-
wir an anderer Stelle veröffentlicht [2, 5]. me illegaler Drogen mindestens 2mal in der
Der prospektive Teil der Erhebung besteht aus Woche und mindestens über die Dauer ei-
einer Teilstichprobe von 115 ersten Krank- nes Monats. Diese Definitionen - aus dem
heitsepisoden der Ausgangsstichprobe, die PSE entnommen - decken sich annähernd
über 6 Querschnitte in 5 Jahren ab Erstauf- mit jenen der ICD-10.
nahme weiter untersucht wurden. 57 Erster-
krankte wurden mit 57 alters- und ge- Der weitere Verlauf wurde mit dem FU-HSD
schlechtsgemachten Kontrollen in der glei- [10]erfasst. Positive Symptome wurden mit
chen Stadt (Mannheim) verglichen, die mit PSE-9 [12],negative Symptome mit SANS
Zufallsauswahl aus dem Bevölkerungsregister [4]erfasst, soziale Behinderung mit dem DAS-
gezogen worden waren. M [6, 11]erhoben.
Die retrospektive Erfassung der prämorbiden

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 28
Jahrgang 20 (2004)
H. Häfner SCHIZOPHRENIE
Ergebnisse:
Von 232 Patienten mit ersten schizophrenen
Krankheitsepisoden wiesen – wie die Abbil-
dung 4 zeigt – zum Zeitpunkt der Erstaufnah-
me 55 eine Vorgeschichte mit Alkoholmiss-
brauch und 33 eine Vorgeschichte mit Dro-
genmissbrauch aus. Die Lebenszeitpräva-
lenzraten zum Zeitpunkt Erstaufnahme betru-
gen 23,7 % für Alkoholmissbrauch im Ver-
gleich mit 12,3 % der gematchten Kontrollen
und 14,2 % für Substanzmissbrauch im Ver-
gleich mit 7% bei den Kontrollen. Das relative
Risiko von 2 entsprach für beide Formen der
Komorbidität zum Zeitpunkt der Erstaufnah-
me den Ergebnissen der wenigen vergleich-
baren Studien.

Abb. 4
Lebenszeitprävalenz von Alkohol- und Substanzmissbrauch bis
zum Alter bei Erstaufnahme wegen Schizophrenie
- Vergleich mit alters-, geschlechts- und nach Wohnort gematchten
Kontrollen aus dem Bevölkerungsregister -

An Schizophrenie Kontrollen RR
Erkrankte
n=232 n=57
Alkoholmissbrauch 23,7 % 12,3 % 2
(n=55) (n=7)

Substanzmissbrauch 14,2 % 7,0 % 2


(n=33) (n=4)

AB Schizophrenie
C Studie

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 29
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Häfner

Cannabismissbrauch stand mit 88% bei der und Substanzmissbrauch wie bei allen ein-
Mehrzahl der einschlägigen Studien gegen- schlägigen Studien deutlich erhöht.
über Alkoholmissbrauch mit 57% im Vorder- Die Abbildung „Vorzeitige Auslösung der Schi-
grund. Andere Drogen, insbes. Halluzinoge- zophrenie durch Cannabismissbrauch“ (Abb.
ne, spielten mit 8% eine zu vernachlässigen- 5) zeigt das Alter bei Ausbruch der Schizo-
de Rolle. In der Regel wurden sie zusammen phrenie. Hier wird deutlich, dass die Krank-
mit Alkohol und Cannabis konsumiert. heit bei Patienten mit Cannabis-Missbrauch
Die Lifetime-Prävalenz war bei Männern mit 8 Jahre, bei Patienten mit Alkohol-Missbrauch
39% gegenüber 22% bei Frauen für Alkohol- 4 Jahre früher ausgebrochen ist, als bei ab-
stinenten Patienten.
Abb. 5
Vorzeitige Auslösung der Schizophrenie durch Cannabismissbrauch

A lte r b e i A u s b ru c h d e r S c h iz o p h re n ie b e i:
C a n n a b is m is s b ra u c h 1 7 ,7 J a h re
A lk o h o lm is s b ra u ch 2 1 ,7 J a h re
A b s tin e n z 2 5 ,7 J a h re
A n n ä h e rn d g le ic h e A lte rs d iffe re n ze n b e i d e n n a c h fo l-
g e n d e n M e ile n s te in e n d e r K ra n k h e itse n tw ic k lu n g

A u s b ru c h d e r S c h iz o p h re n ie b e i
C a n n a b is m is s b ra u c h :
vo r B e g in n d e s M is s b ra u c h s 2 7 ,6 %
Im se lb e n M o n a t 3 4 ,6 %
N a c h B e g in n d e s M is s b ra u c h s 3 8 ,1 %

Bei den nachfolgenden Meilensteinen der sten Krankheitszeichens. Wie die Graphik
Krankheitsentwicklung – erstes negatives (Abb. 6) erkennen lässt geht der Beginn des
Zeichen, erstes positives Zeichen, Höhepunkt Missbrauchs dem Ausbruch der Krankheit in
der ersten Episode und stationäre Aufnahme etwa 28% voraus. Im Monat des Cannabis-
–finden sich annähernd gleiche Alters- missbrauchs findet sich ein hochsignifikan-
differenzen. ter Gipfel: 34,6% der Schizophrenien bei Can-
Dieses eindeutige Ergebnis legt bereits die nabisusern brechen im selben Monat aus. Die
Vermutung nahe, Cannabis und in geringe- Graphik zeigt oben den Monat des Beginns
rem Maße auch Alkohol, könnte die Schizo- von Cannabismissbrauch und den Anteil der
phrenie vorzeitig auslösen. im selben Monat ausbrechenden Erkrankun-
Um diese Hypothese exakt zu prüfen, ermit- gen im Vergleich auf Jahresbasis (5 Jahre
telten wir in zwei Schritten die zeitliche Abfol- vorher und 5 Jahre nach diesem Zeitpunkt).
ge des Beginns von Cannabismissbrauch Unten zeigt sie diesen Monat im Vergleich mit
und des Ausbruchs der Schizophrenie: 12 Monaten vorher und nachher. Der hochsi-
1. definiert als Monat des Auftretens des er- gnifikante Unterschied wird hier auch visuell
deutlich.

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 30
Jahrgang 20 (2004)
H. Häfner SCHIZOPHRENIE

Abb. 6
Abfolge des Beginns von Drogenmissbrauch und des ersten
Krankheitszeichens

Beginn des Missbrauchs vor Gleichzeitig Beginn des Missbrauchs nach


erstem Krankheitszeichen (im selben erstem Krankheitszeichen
Monat)
50
% 10,3% 17,3% 34,6% 20,8% 17,3%
40 ∗∗∗
30

20

10

0
Monat
Jahre >5 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 >5

Kumulativ: 27,5% Kumulativ: 37,9%

% 30

20 0,0% 34,6% 3,5%

10

Monate 12 9 6 3 1 0 1 3 6 9 12

2. bei der Prüfung des zeitlichen Zusammen-


hangs zwischen Cannabismissbrauch und
Ausbruch der psychotischen Symptome wird
überraschend das Fehlen eines zeitlichen
Zusammenhangs (Abb. 7) deutlich. Damit
besteht kein Zweifel mehr, dass Cannabis –
und vermutlich in geringerem Maße auch Al-
kohol – in der Lage ist, eine Schizophrenie
vorzeitig auszulösen. Aber in der Regel wird
nicht erst die psychotische Episode sondern
die Krankheit selbst ausgelöst. Wahrschein-
lich liegt der Prodromalphase derselbe
pathophysiologische Prozess zugrunde, der
beim weiteren Fortschreiten auch die positi-
ve Symptomatik und ihren Anstieg in der er-
sten psychotischen Episode hervorbringt.

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 31
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Häfner

Abb. 7
Abfolge des Beginns von Drogenmissbrauch und des ersten psyhotischen Symptoms

Beginn des Missbrauchs vor Gleichzeitig Beginn des Missbrauchs nach


erstem psychotischem Symptom (im selben erstem psychotischem Symptom
55 Monat)
50
%
40
55,2% 27,6% 3,5% 10,4% 3,5%
30

20
n.s.
10

0
Monat
Jahre >5 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 >5

Kumulativ: 82,7% Kumulativ: 13,8%

% 15

10 6,9% 3,5% 0,0%

Monate 12 9 6 3 1 0 1 3 6 9 12

Mit diesen Ergebnissen ist allerdings nur merisiken nach Cannabiskonsum bei 8433
die vorzeitige Auslösung und nicht die Männern aus der Provinz Stockholm analy-
Verursachung der Schizophrenie durch siert. Sie haben die ersten 5 Jahre der Risi-
den Missbrauch bewiesen. koperiode ausgeschlossen, um unseren Ein-
Die Autoren der schwedischen Studie gehen wand der Konfundierung mit Prodromalpha-
davon aus, dass ihre Ergebnisse eine Erhö- sen zu entkräften. Sie haben außerdem die
hung des Morbiditätsrisikos beweisen. Im Hin- Dosis-Wirkungsbeziehung im Vergleich von
blick auf die im mittel 4,8 Jahre dauernde Pro- vier Gruppen der Häufigkeit von Cannabiskon-
dromalphase haben wir eingewandt, dass ein sum analysiert (Abb. 8 ).
Teil der untersuchten Rekruten bereits zum
Zeitpunkt der Musterung in diesem Vorstadi-
um der Psychose waren und sich damit in
einem erhöhten Risiko sowohl für Substanz-
missbrauch als auch für Schizophrenie be-
fanden. Die schwedischen Autoren haben
daraufhin an einer Teilstudie die Erstaufnah-

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 32
Jahrgang 20 (2004)
H. Häfner SCHIZOPHRENIE

Abb. 8
Dosis-Wirkungs-Beziehung:
Teilstudie der schwedischen Rekrutenstudie: Häufigkeit von Cannabis-
konsum und Schizophrenieinzidenz bei 8433 Männern aus der
Provinz Stockholm
Häufigkeit von Rekruten An Schizophrenie Relatives Risiko
Cannabiskonsum n (%) erkrankt (n)
0 6188 (80,4) 28 1,0
1-10 911 (11,8) 5 1,2
11-50 276 (3,6) 3 2,4
>50 320 (4,2) 6 4,1
Quelle: Andreasson et al. 1989

Unter Ausschluss der ersten 5 Jahre der Risikoperiode - um unserem


Einwand der möglichen Konfundierung durch erhöhten Konsum bei nichterfassten
Prodromalphasen zu entkräften - fanden Zammit et al. (2002) nur eine geringe
Reduzierung der jeweiligen RRs und des Dosis-Wirkungs- Schizophrenie
Gradienten. ABStudie
C

Das Ergebnis war eine geringe Reduzierung Personen mit erhöhtem Schizophrenierisiko
der relativen Risiken durch den Ausschluss nachgegangen sind, beschäftigten uns im
der Prodromalphasen aber eine deutliche zweiten Teil unserer Studie die Folgen des
Dosis-Wirkungsbeziehung mit nahezu linear Missbrauchs nach Ausbruch der Schizophre-
zunehmendem relativen Risiko. Dieses Er- nie.
gebnis ist ein starkes Argument für den ur- Wir haben vier Hypothesen in diesem Zusam-
sächlichen Zusammenhang. Es beschränkt menhang formuliert und geprüft:
sich aber auf den Beweis der Auslösung. denn 1. Cannabis- und Alkoholmissbrauch im
das Risikoalter für die Erfassung des Prodromalstadium und im psychotischen
Erkrankungsrisikos betrug 31-33 Jahre. Es ist Vorstadium der Krankheit verstärken die
nicht auszuschließen, dass das Lebenszeit- Symptomatik von Schizophrenie im mit-
risiko für Schizophrenie bei Substanzmiss- telfristigen Verlauf
brauch und jenes bei Abstinenz bei unbe- 2. Cannabis- und Alkoholmissbrauch führen
grenzter, lebenslanger Risikobeobachtung zur Vermehrung psychotischer und zur
keine Unterschiede mehr aufweisen. Verminderung negativer Symptome
3. Sie vermindern Compliance mit Therapie
und Versorgungsmaßnahmen
Die Folgen von Alkohol- und Drogenmiss- 4. Sie führen zu ungünstigen sozialen Fol-
brauch im Frühverlauf auf dem mittelfri- gen im weiteren Verlauf
stigen Verlauf der Schizophrenie
Wegen der kleineren Zahl der Patienten in
Nachdem wir im ersten Teil unserer Studie unserem Verlaufssample, nämlich 115 Erst-
den Fragen nach dem erhöhten Risiko von episoden von Schizophrenie, die über 5 Jah-
Substanzmissbrauch schon vor Ausbruch der re in 6 Querschnitten untersucht wurden,
Schizophrenie – und damit einer entsprechen- mussten wir die Fälle von Cannabis- und Al-
den Substanzmissbrauchsdisposition von koholmissbrauch zusammenfassen. Die 29

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Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Häfner

Kranken, die diese Kriterien erfüllten, wurden führten Follow-Up Studien zum Thema über-
mit 29 abstinenten Kranken aus demselben ein: Substanz- und Alkoholmissbrauch im
Sample nach Alter und Geschlecht gemacht. Frühverlauf erhöhen nicht nur in der ersten
Die Prüfung der ersten Hypothese ist in Abb. akuten psychotischen Episode, sondern auch
9 in Form der Mittelwerte des CATEGO-DAH- über den gesamten 5Jahres-Verlauf hinweg
Scores, ein Maß psychotischer Symptoma- das Ausmaß psychotischer Symptomatik.
tik, im Vergleich der beiden Gruppen in 6 Damit ist eine Teilannahme unserer Hypothe-
Querschnitten über 5 Jahre dargestellt. Das se 2, nämlich die Vermehrung der psychoti-
Ergebnis stimmt mit den wenigen durchge- schen Symptome bewiesen.

Abb. 9
Verlauf positiver Symptome über 5 Jahre nach Erstaufnahme
bei schizophren Erkrankten mit und ohne Substanzmissbrauch
im Frühverlauf
Varianzanalyse mit Messwiederholung: Substanzmissbrauch versus Nichtmissbrauch: p=.003;
Zeit: p=.001; Interaktion Zeit x Substanzmissbrauch versus Nichtmissbrauch: p=.123

p<.003
DAH- 14
Score
12

10

6 p<.02

0
Erstaufn. 1/2 Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre
ABSchizophrenie
C Studie mit Substanzmissbrauch ohne Substanzmissbrauch

Wir haben weiter untersucht, welche der drei


Kategorien psychotischer Symptome beson-
ders beeinflusst werden. Wir prüften dazu die
Anzahl von Monaten/Jahr, die mit Halluzina-
tionen, Wahn oder psychotischen Denk-
störungen in der Verlaufsperiode von 5 Jah-
ren zugebracht wurden. Auch dieses Ergeb-
nis ist eindeutig. Die deutlichen Unterschiede
werden bei zwei von drei Kategorien – Hallu-
zinationen und Denkstörungen – signifikant
(Abb.10).

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 34
Jahrgang 20 (2004)
H. Häfner SCHIZOPHRENIE
Abb. 10
Der Einfluss von Substanzmissbrauch im Frühverlauf auf das
Ausmaß psychotischer Symptome im 5-Jahres-Verlauf

- Erste Krankheitsepisoden (n=29) mit Substanzmissbrauch im Vergleich


mit 29 alters- und geschlechtsgematchten abstinenten Kontrollen -

Monate mit 3
Symptomen p<.05
pro Jahr 2,5 p<.03

1,5

0,5

0
Halluzinationen Wahn Psychotische
Denkstörungen

Missbrauch Kein Missbrauch ABSchizophrenie


C Studie

Wir haben auch den Einfluss auf die Negativsymptomatik geprüft. Hier zeigt sich der Hypothese
gemäß eine leichte nicht signifikante Abnahme des SANS-Global-Scores (ein internationales Maß
der Negativsymptomatik) über die 5-Jahresperiode. Die Analyse der Teilskalen zeigt, dass dieser
Trend auf die Abnahme des Symptoms affektive Verflachung zurückgeht (Abb.11).

Abb. 11
Verlauf affektiver Verflachung über 5 Jahre nach
Erstaufnahme bei schizophren Erkrankten
mit (n=29) und ohne (n=29) Substanzmissbrauch

Mittlerer 1,2
Score
1 p<.03
0,8

0,6

0,4

0,2

0
Erst- 1/2 Jahr 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 5 Jahre
aufnahme
mit Missbrauch ohne Missbrauch.

ABSchizophrenie
C Studie

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 35
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Häfner

Die Therapie-Compliance wurde auf ähnliche 1. Berufstätig


Weise, diesmal kumuliert über die gesamte 2. In Ausbildung
5-Jahresperiode ermittelt. Die Gruppe mit 3. Arbeitslos
Substanzmissbrauch zeigte im Durchschnitt 4. In Rehabilitation
33,6 Monate und damit mehr als die Hälfte Wie die Tabelle (Abb.12) erkennen lässt, be-
der Verlaufsperiode unzureichende oder feh- steht bei der regulären Berufstätigkeit und in
lende Compliance im Vergleich zu den Kon- der Ausbildung noch kein signifikanter Unter-
trollen mit 24,6 Monaten. Die Anzahl der schied. Arbeitslos waren 57% der Patienten
Krankenhaustage pro Patient war erwar- mit Missbrauch gegenüber 28% der Ver-
tungsgemäß bei den Missbrauchsfällen mit gleichsgruppe. Dieser Unterschied fand eine
170 höher als bei den Kontrollfällen mit 131 unerwartete Erklärung in der Tatsache, dass
Tagen, ohne dass dieser Unterschied die 24% der Kontrollen aber nur 4,8% der Miss-
Signifikantsgrenze erreichte. Jedenfalls ist es brauchspatienten in Rehabilitation standen.
ein Hinweis auf einen höheren Bedarf an sta- Die Erklärung könnte einmal in einer schlech-
tionärer Behandlung und damit auch auf hö- teren Compliance der Patienten mit Substanz-
here Kosten der Versorgung schizophren Er- missbrauch liegen, die sich nicht nur in der
krankter mit Substanzmissbrauch. Therapie sondern auch bei Versorgungsmaß-
Als Indikator des sozialen Verlaufs und des nahmen äußert. Es ist aber auch nicht aus-
sozialen Outcomes haben wir nach 5 Jahren geschlossen, dass Patienten mit Substanz-
den Beschäftigungsstatus - eingeteilt in vier missbrauch in Einrichtungen zur Rehabilita-
Kategorien - ermittelt: tion eine höhere Ablehnungsquote erfahren,
weil Missbrauch mit ungünstigeren Progno-
sen verbunden ist.

Abb. 12
Substanzmissbrauch im Frühverlauf und beruflicher (Ausbildungs-)Status
5 Jahre nach Erstaufnahme

Patienten Berufstätig In Schule/ Arbeitslos In Reha-


Berufsaus- bilitation
bildung
mit Missbrauch 33,3 % 4,8 % 57,1 % 4,8%
(n=7) (n=1) (n=12) (n=1)

ohne 40,0 % 8,0 % 28,0 % 24,0 %


Missbrauch (n=10) (n=2) (n=7) (n=6)

p=.03

Schizophrenie
ABStudie
C

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 36
Jahrgang 20 (2004)
H. Häfner SCHIZOPHRENIE

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SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 37
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE W. Höhl, C. Kirchhoff at al

Psychiatrische Arbeitsrehabilitation bei schizophreniekranken Menschen


Darstellung vorhandener empirischer Ergebnisse zur Evaluation und zur Vorhersage von
Rehabilitationsverlauf und Outcome
Vorstellung einer aktuellen Studie aus dem Kompetenznetz Schizophrenie

W. Höhl, C. Kirchhoff, G. Längle, J. Bailer, H.J. Salize W. Machleidt, K. Wiedl, W. Weig

Zusammenfassung

Arbeitsrehabilitative Maßnahmen sind ein fester habilitationseinrichtungen für psychisch Kranke


Bestandteil der Versorgung schwer psychisch (RPK) etabliert. Parallel hierzu sind weitere Be-
kranker Menschen. Dieser Tatsache steht eine rufseingliederungsmaßnahmen unterschiedlicher
mangelhafte theoretische und empirische Fun- Konzeption von jeweils unterschiedlichen, teils
dierung im Rahmen einer wissenschaftlichen regionalen, teils überregionalen Trägerorganisa-
Erforschung gegenüber. In einzelnen, kontrollier- tionen entstanden. Im Bereich der langfristigen
ten Evaluationsstudien konnten erste Wirksam- Beschäftigungsangebote ist die Etablierung der
keitsbelege erbracht werden. Insgesamt ist die Selbsthilfefirmen und die Ausweitung des Ange-
Befundlage nicht einheitlich, unterschiedliche bots der Werkstätten für behinderte Menschen
methodische Voraussetzungen erschweren zu- auf das Klientel der psychisch kranken Menschen
dem die Vergleichbarkeit der Studien. Ein weite- zu verzeichnen. Da es sich bewährt hat, mit der
rer Forschungsschwerpunkt betrifft die Suche Rehabilitation möglichst früh zu beginnen (Reker
nach relevanten Prädiktoren einer erfolgreichen & Eikelmann, 1998), haben sich auch eine Reihe
beruflichen Wiedereingliederung. Variablen mit von Arbeitsrehabilitationsangeboten durchgesetzt,
der höchsten Konsistenz waren bislang soziale die bereits im Rahmen der stationären Behand-
Fertigkeiten, die allgemeine prämorbide Anpas- lung begonnen werden, so z.B. Praktika, Arbeits-
sung und die Diagnose bzw. psychiatrische Sym- versuche oder arbeitsrehabilitative Beratungs- und
ptomatik. Trainingsangebote, aber auch Arbeitstherapie und
Im Rahmen der vorgestellten multizentrischen, Belastungserprobung als Angebote psychiatri-
prospektiven Kontrollgruppenstudie werden in fünf scher Ergotherapie. Arbeitsrehabilitative Angebote
Zentren arbeitsrehabilitativer Angebote im (teil- haben sich überwiegend aus der Praxis heraus
stationären) Setting evaluiert. Der Rehabilitations- entwickelt, um Wünsche und Bedürfnisse von
verlauf an einer Stichprobe von 269 schizophre- Betroffenen und deren Angehörigen nach Tages-
nen Patienten anhand von drei-, sechs- und 24- struktur, sinnvollen Tätigkeiten und Aufgaben oder
Monats-Katamnesen analysiert. Erste Auswer- nach Teilhabe am Arbeitsleben aufzugreifen.
tungen werden derzeit durchgeführt und deuten Dem in der Praxis längst bewährten Einsatz die-
auf eine Bestätigung der Literaturbefunde hin. ser Angebote steht ein großes Theorie- und For-
schungsdefizit gegenüber. Reker und Eikelmann
(1994) beklagen z.B. das insgesamt nur fragmen-
Einleitung
tarische Vorhandensein empirischer Forschung
in diesem Bereich. Weig (1994) kritisiert die feh-
Im Bereich der psychiatrischen Versorgung ha-
lende theoretische und empirische Fundierung
ben sich in den letzten Jahrzehnten eine Reihe
psychiatrischer Ergotherapie.
arbeitsrehabilitativer Angebote entwickelt, die je-
Ganz aktuell zeichnet sich hier insbesondere im
weils an verschiedenen Stellen des Rehabilitati-
Bereich der psychiatrischen Ergotherapie eine
onsprozesses zum Tragen kommen. So haben
interessante Veränderung ab: Zum einen werden
sich im nahtlosen Anschluss an die Klinikbehand-
in Deutschland erstmals Modelle eines ergothe-
lung in den meisten Regionen Deutschlands Re-
rapeutischen Fachhochschulstudiums verwirk-

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W. Höhl, C. Kirchhoff et al SCHIZOPHRENIE
licht, zum anderen hat Ende der 90er Jahre ein unter denen im Wohnbereich und betrugen je
Prozess der aktiven Auseinandersetzung mit er- nach Untersuchung zwischen 36% und 76%. In
gotherapeutischen Theoriemodellen aus dem den einzelnen Studien wurden jeweils rehabilita-
westlichen Ausland begonnen. Parallel zu dieser tive Gesamtsettings untersucht. In welchem
Entwicklung in Richtung Theoriebildung und Aka- Umfang der Rehaerfolg auch auf den Baustein
demisierung der Berufsausbildung ist auch ein Arbeitstraining oder Arbeitstherapie zurückzufüh-
verstärktes Interesse an empirischer Forschung ren ist, wurde nicht berichtet.
erkennbar (Höhl & Großer, 2001). Diese Entwick- Bell und Lysaker (1996, 1997) fanden in einer
lung steht jedoch erst am Anfang. Eine Bereiche- kontrollierten Studie, dass Patienten, die einer
rung der arbeitsrehabilitativen Forschung durch arbeitswelttypischen Maßnahme (“paid work“)
Vertreter aus dem diesem Berufsfeld wird frühe- teilnahmen, einen günstigeren klinischen Verlauf
stens in einigen Jahren zu erwarten sein. nahmen als Patienten einer Kontrollgruppe (“non-
Wesentliche Forschungsfragen aus dem Bereich paid“) und im follow-up zu 75% beruflich integriert
der Arbeitsrehabilitation sind Fragen der Evalua- waren (vgl. Klieser, 1977).
tion vorhandener Maßnahmen und der Vorhersa- Längle und Welte (1997) berichteten über den
ge von Arbeitsrehabilitationsverlauf und -erfolg. Zu sog. “Therapeutischen Arbeitsversuch”, bei dem
diesen beiden Fragen werden im folgenden zu- Patienten während der stationären Behandlung
nächst eine Reihe vorhandener Ergebnisse aus bis zu 4 Stunden täglich in einem Betrieb außer-
empirischen Studien dargestellt. Im zweiten Teil halb der Klinik arbeiten, um so frühzeitig wieder
werden derzeitige Ansätze zur Bearbeitung die- den Kontakt zur Arbeitswelt zu finden. In einer klei-
ser Thematik aus einer laufenden Studie des nen Pilotuntersuchung mit 33 ehemaligen Pati-
Kompetenznetzes Schizophrenie vorgestellt. enten, die im Schnitt rund ein Jahr nach dem the-
rapeutischen Arbeitsversuch befragt wurden, fand
Bisherige Studien zur Evaluation man jeweils einen etwa gleichbleibenden Pro-
Im Bereich der Evaluation arbeitsrehabilitativer zentsatz beruflich Integrierter vor dem Arbeitsver-
Ansätze liegen einzelne empirische Wirksam- such (67%) und nach einem Jahr (64%). In der
keitshinweise vor. Allerdings wird die Situation auch Befragung zur subjektiven Bewertung der Pati-
hier insgesamt als lückenhaft und unbefriedigend enten und des therapeutischen Mitarbeiterteams
empfunden (Reker u. Eikelmann, 1994). wurde der therapeutische Arbeitsversuch durch-
Bekannt sind hier vor allem eine Reihe von Un- weg als sehr positiv bewertet. Im Rahmen einer
tersuchungen aus den 60er Jahren von engli- weiteren, nicht-kontrollierten Studie (Längle et al.,
schen Sozialpsychiatern wie Wing und Bennett 2000) wurden Zielkriterien wie die arbeitsrelevante
zur damaligen „Industrial Therapy“. Reker (1998) Leistungsfähigkeit, die Psychopathologie, die Ar-
hat diese Untersuchungen kurz zusammenge- beitsmotivation und die Patientenzufriedenheit
fasst. untersucht. Die Patienten wiesen am Ende des
Ciompi (1989) berichtet von fünf teilweise sehr TAV signifikante Veränderungen in Richtung hö-
umfangreichen Untersuchungen (zwischen 80 herer Lebenszufriedenheit, besserer sozialer
und 1271 untersuchten Patienten) seiner Berner Anpassung und verringerter psychopathologi-
Forschungsgruppe zur Rehabilitation psychisch scher Symptomatik auf.
Kranker. Der Rehabilitationserfolg wurde jeweils Bei der westfälischen multizentrischen Studie
anhand der sog. “Wohnachse” und der “Arbeit- (Reker et al., 1998), einer prospektiven Evaluati-
sachse” erhoben. Als Eingliederungserfolg im onsstudie, befanden sich nach drei Jahren von
Bereich “Arbeit” wurde ein regulärer Arbeitsplatz 112 untersuchten Patienten der ambulanten Ar-
des allgemeinen Arbeitsmarkts oder eine Arbeit beitstherapie 21% auf dem allgemeinen Arbeits-
in einem halbgeschützten Arbeitsmilieu gewertet, markt oder in schulischer Ausbildung, 13% wa-
was den beiden höchsten Stufen der 7-stufigen ren dauerhaft arbeitslos. Die restlichen Patien-
Arbeitsachse entspricht. Die so definierten Er- ten verblieben in der Arbeitstherapie (23%), wech-
folgsquoten im Bereich Arbeit lagen im Schnitt selten innerhalb des beschützten Arbeitsmarkts

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SCHIZOPHRENIE W. Höhl, C. Kirchhoff et al

(22%) oder befanden sich nach einem geschei- Abhängige Variablen waren die selbstbeurteilten
terten Integrationsversuch in einem weiter andau- sozialen Fähigkeiten, ein Fremdrating sozialer
ernden Rehabilitationsprozess ohne abschließen- Fähigkeiten im Rollenspiel, eine Motivations-
des Ergebnis (21%). Aufgrund der besonderen checkliste und die Beschäftigungssituation drei
Kostenträgersituation Westfalens sind dort die Monate nach Trainingsende.
Teilnehmer der ambulanten Arbeitstherapie zu Ein Vergleich der drei Gruppen nach dem Treat-
einem großen Teil Langzeitpatienten, die z. T. ment erbrachte bzgl. der selbstbeurteilten sozia-
überhaupt keine Rehabilitation anstrebten. Bezo- len Kompetenz und des Ratings des Rollenspiels
gen auf deren jeweilige subjektive Zielsetzung signifikante Unterschiede zwischen den drei Grup-
hatten 64% der Patienten nach 3 Jahren ihre ein- pen (p ≤ 0.05 bzw. 0.01). Dabei unterschieden
gangs geäußerten beruflichen Erwartungen er- sich die beiden Trainingsgruppen nicht voneinan-
reicht oder übertroffen, 36% wurden enttäuscht. der, sie waren jedoch beide der Kontrollgruppe
überlegen.
In einer Begleitstudie zu einer überwiegend von
Die Beschäftigungsraten nach einer Katamnese
Ergotherapeuten durchgeführten beruflichen von drei Monaten unterschieden sich ebenfalls
Rehabilitationsmaßnahme in einer regulären signifikant (p ≤ 0.001): in der Trainingsgruppe mit
Arbeitstherapie wurde festgestellt, dass von 42 anschließender Nachsorge lag die Quote der Er-
untersuchten Rehabilitanden 43% auf den allge- werbstätigen bei 46.7%, in der Trainingsgruppe
meinen Arbeitsmarkt, 29% in eine Behinderten- ohne Nachbereitung bei 23.1%. In der Kontroll-
werkstatt und 19% in eine Ausbildung oder Um- gruppe fand lediglich eine Person eine Arbeits-
schulung vermittelt wurden (Landschaftsverband stelle (2.4%).
Rheinland 1996). Die Autoren halten fest, dass das Training sozia-
Viele Evaluationsstudien beziehen sich auf die ler Kompetenz in Form des selbst entwickelten
Untersuchung der Wirksamkeit spezieller, häufig Programms insbesondere in Kombination mit ei-
eigens entwickelter Rehabilitationsmaßnahmen. ner anschließenden Nachsorge sehr hilfreich für
Tsang & Pearson (2001) beschäftigten sich mit eine traditionelle “hard-to-help“-Gruppe schizo-
der Evaluation eines von den Autoren entwickel- phrener Patienten ist. Für besonders wichtig hal-
ten dreistufigen Trainings sozialer Kompetenz, ten die Autoren die kontinuierliche Weiterführung
welches als Hauptbestandteil die Vermittlung ar- der ambulanten Unterstützung, da selbst eine
beitsbezogener sozialer Grundfähigkeiten (betref- geringe Frequenz von Kontakten mit den Thera-
fend die Arbeitssuche und Aufrechterhaltung der peuten eine große Wirkung zeigte. Zwei mögli-
Arbeitstätigkeit) beinhaltet. Das Hauptprogramm che wesentliche Wirkfaktoren werden diskutiert:
umfasste insgesamt 10 Gruppensitzungen und zum einen erhalten die Patienten eine konkrete
wurde von einem qualifizierten Ergotherapeuten Unterstützung bei der Bewältigung schwieriger
durchgeführt. Im Rahmen eines Drei-Gruppen- Situationen im Berufsleben, zum anderen mag
Prä-Post-Designs wurden 97 an einer Schizo- die emotionale Unterstützung durch die Thera-
phrenie erkrankte, arbeitslose Personen zwi- peuten und die übrigen Gruppenmitglieder, die
schen 18 und 50 Jahren randomisiert einer Grup- sich in einer ähnlichen Situation befinden, einen
pe mit Training und anschließender Nachsorge, positiven Effekt haben.
einer Gruppe mit Training ohne Nachsorge oder Evaluationsstudien zu dem Ansatz des “Suppor-
einer Kontrollgruppe mit einer Standardnachsor- ted employment“ beschreiben Pfammatter et al.
ge zugeteilt. Die Nachsorge beinhaltete eine drei- (2000) in einem Übersichtsartikel. Dieses Kon-
monatige Phase mit einem monatlichen, weni- zept entstand in den Achtziger Jahren im anglo-
ger strukturierten Treffen mit dem Therapeuten, amerikanischen Raum. Es beinhaltet die direkte
der zuvor auch das Trainingsprogramm durch- Platzierung eines Rehabilitanden auf dem freien
geführt hatte. Darüber hinaus gab es auch infor- Arbeitsmarkt unter Begleitung durch einen sog.
melle Kontaktaufnahmen seitens der Teilnehmer. “Job Coach“. Dieser Ansatz stellt einen Gegen-
pol dar zum verbreiteten Grundsatz, der Platzie-

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rung auf dem Arbeitsmarkt eine Qualifizierung in ratur gibt es bezüglich der relevanten Prädiktor-
geschütztem Rahmen voran zu stellen. Diese variablen unterschiedliche Befunde. Die frühen
Vorgehensweise, möglichst schnell mit der “Pra- Studien aus den 60er und 70er Jahren brachten
xis“ zu beginnen, die besondere Bedeutung der insgesamt sehr widersprüchliche Ergebnisse
sehr frühzeitigen (möglichst sofortigen) Zusam- hervor, die sich durch unterschiedliche methodi-
menarbeit mit Arbeitgebebern der realen Arbeits- sche Mängel begründen lassen. Massel et al.
welt (ggf. auch durch Praktika) anstelle von Übun- (1990) stellten z.B. eine unreliable Erhebung von
gen im geschützten Rahmen ist auch kennzeich- Diagnose und Symptomatik oder die unzureichen-
nend für einige neuere Maßnahmen im deutsch- de Festlegung des beruflichen Outcomes fest.
sprachigen Raum. Viele dieser Maßnahmen sind Zur Frage der Bedeutung von Diagnose und Sym-
Entwicklungen freier Träger in Zusammenarbeit ptomatik kamen Anthony und Jansen (1984) in
mit örtlichen Arbeitsämtern (jeweils auf lokaler einem frühen und viel beachteten Übersichtsarti-
Ebene), ohne dass jedoch der Begriff “suppor- kel zu dem Schluss, dass kein bedeutsamer Zu-
ted employment“ oder “unterstützte Beschäfti- sammenhang zwischen klinischen Prädiktoren
gung“ Verwendung findet. Dieser Begriff existiert (wie Diagnose oder psychopathologische Sym-
in Deutschland schwerpunktmäßig nur in Bezug ptomatik) und der beruflichen Situation feststell-
auf die Beratungsarbeit der sog. Integrationsfach- bar sei. Dies hatte weitreichende sozialpolitische
dienste. Diese Dienste, die behinderte Menschen Folgen und diente u.a. auch als Begründung da-
(auch körperlich- und geistig behinderte und sin- für, die finanzielle Förderung diagnosenbezoge-
nesgeschädigte Menschen) in Fragen der Berufs- ner Arbeitsrehabilitationsangebote einzuschrän-
eingliederung beraten und in diesem Rahmen ken (Lehmann, 1995). In der Folge der darauf ein-
auch Praktika vermitteln, arbeiten nicht nur sehr setzenden wissenschaftlichen Auseinanderset-
häufig nach dem Konzept der unterstützten Be- zungen ergab sich in den letzten Jahren ein diffe-
schäftigung, sondern nehmen auch explizit hier- renzierteres Bild. Im Zuge der vereinheitlichten
auf Bezug: Die meisten von ihnen sind zusam- Operationalisierung und der Unterscheidung zwi-
mengeschlossen in der Bundesarbeitsgemein- schen Positiv- und Negativsymptomatik (PANSS,
schaft für Unterstützte Beschäftigung BAG UB Kay et al., 1986) hat sich die Psychopathologie
(Thielicke, 1999). mittlerweile eher als zuverlässiger Prädiktor her-
Im angloamerikanischen Raum scheint dagegen ausgestellt, es zeigte sich vor allem ein Bezug
auch im Bereich der Maßnahmen für psychisch zur Negativsymptomatik (z.B. Hoffmann &
kranke Menschen das Konzept des “Supported Kupper, 1996, 1997; Bell & Lysaker, 1995.)
employment“-Modells zum feststehenden Begriff In der o.g. Studie von Hoffmann & Kupper (1996)
geworden zu sein. Maßnahmen dieser Art kön- wurden 38 schizophreniekranke Menschen, die
nen mittlerweile auf eine in mehreren Studien für eine Dauer von maximal 18 Monaten das
empirisch gut nachgewiesene Überlegenheit ge- Rehaprogramm nach Dauwalder und Hoffmann
genüber herkömmlichen arbeitsrehabilitativen (1992) durchliefen, untersucht. Hier erwies sich
Angeboten verweisen (Bond, 1992; Lehman, die Psychopathologie, speziell die Negativsym-
1995; Bond et al., 1997; Drake et al., 1999; Lehm- ptomatik als bester Prädiktor für die spätere Ar-
an et al., 2002). beitsfähigkeit (erhoben durch die Work Behavior
Assessment Scale, WBAS).
Studien zur Vorhersage von Rehabilitations-
verlauf und Outcome

Seit etwa 20 Jahren wird verstärkt die Frage un-


tersucht, welche Subgruppen psychisch kranker
Menschen im Verlauf ihrer Erkrankung bessere
bzw. schlechtere Beschäftigungsraten auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt aufweisen. In der Lite-

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Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE W. Höhl, C. Kirchhoff et al

In einer aktuellen Studie von Kupper und Hoffmann talisierungen, höhere Schulbildung, kürzerer Auf-
(2003) werden in Bezug auf die Studien von Cook enthalt in beschützten Arbeitsverhältnissen, nicht
und Razzano (2000) und Anthony und Jansen langes Zurückliegen der letzten Berufstätigkeit,
(1984) Prädiktoren im Rahmen des Schweizer weniger psychopathologische Symptome und ein
Programms zur beruflichen Wiedereingliederung höheres soziales Funktionsniveau. Entgegen der
untersucht. Die Autoren untersuchten 69 Perso- Erwartung stellten eine abgeschlossene Berufs-
nen mit chronischer Schizophrenie. Als abhängi- ausbildung und eine längere Berufserfahrung kei-
ge Variablen wurden der tatsächliche Rehaout- ne günstigen Faktoren dar. Ein weiterer subjekti-
come und das berufliche Funktionsniveau (erfasst ver Prädiktor waren die Ziele und Zukunftserwar-
über die WBAS) erhoben. Die Ergebnisse variie- tungen.
ren in Abhängigkeit von der abhängigen Variablen. Darüber hinaus spielen weitere Faktoren eine
Faktoren, die mit dem Rehaoutcome korrelierten, Rolle: es zeigte sich, dass auch die kognitive
waren: Negativsymptomatik, nonverbale Intelli- Leistungsfähigkeit des Patienten den späteren
genz, externale Kontrollüberzeugungen und die Beschäftigungsstatus vorhersagen kann. Neuro-
soziale Funktion. In Bezug auf das berufliche psychologische Beeinträchtigungen, erfasst z.B.
Funktionsniveau stellten das Arbeitsverhalten, die durch den Wisconsin Card Sorting Test (Informa-
Negativsymptomatik und soziale Beziehungen tionsverarbeitung, Konzeptbildung, Flexibilität des
wichtige Prognosefaktoren dar. abstrakten Denkens) konnten als Prädiktoren der
Ein weiterer, in vielen Studien konsistenter Prä- Arbeitsfähigkeit bestätigt werden (Lysaker et al.,
diktor ist die berufliche Vorgeschichte (z.B. 1995). Man geht davon aus, dass diese Faktoren
Strauss & Carpenter, 1974; Anthony & Jansen, in Zusammenhang mit der sozialen Kompetenz
1984; Beiser et al., 1994). Mueser et al. (2001) stehen, die im Berufsleben eine große Rolle spielt.
erklären die Bedeutung der beruflichen Vorge- Die hier dargestellten Befunde zur Vorhersage fin-
schichte als wesentlichem Prädiktor für den spä- den sich auch in einer besonders umfassenden
teren Beschäftigungsstatus über den Zusammen- und systematischen Analyse einer Arbeitsgrup-
hang mit verschiedenen anderen erhobenen Va- pe aus Hong Kong (Tsang et al., 2000) wieder.
riablen: ein schlechter beruflicher Werdegang Sie durchsuchten die gängigen Datenbanken
geht einher mit einem niedrigen prämorbiden (Medline, Psyclit) nach aktuellen empirischen Stu-
Funktionsniveau, einem geringen Alter bei der dien zur Vorhersage des späteren Beschäfti-
Ersterkrankung und -hospitalisierung und der gungsstatus (“employment outcome“). Sie fan-
Anzahl der zurückliegenden Hospitalisierungen. den 35 Arbeiten neueren Datums (nach 1986), in
Aber auch hier gibt es gegensätzliche Befunde: denen teils unterschiedliche, teils aber auch die
In einer Studie von Rogers et al. (1991) konnte gleichen Prädiktoren untersucht wurden (z.B.
z.B. kein Zusammenhang zwischen der prämor- soziale Fertigkeiten in 11 Studien oder psychiatri-
biden beruflichen Funktion und dem beruflichen sche Symptomatik in 10 Studien). Auf diese Wei-
Outcome gefunden werden. se fand man sowohl Prädiktoren, deren Vorher-
In neueren Studien wird verstärkt die Bedeutung sagekraft durch unterschiedliche Studien bestä-
der sozialen Fertigkeiten für die spätere berufli- tigt wurde, als auch solche, die ein unklares Bild
che Situation untersucht. Trotz unterschiedlicher abgaben oder mehrfach keinen signifikanten Zu-
Operationalisierungen (Verhaltensbeobachtun- sammenhang zum späteren Beschäftigungssta-
gen, Bewerbungsgespräche) scheint die immen- tus aufwiesen.
se prädiktive Qualität dieser Variable sicher (z.B. Die nach Tsang et al. (2000) am häufigsten be-
Bell & Lysaker, 1995; Carpenter & Strauss, 1991). stätigten fünf Prädiktoren werden in Tabelle 1 zu-
In der Studie von Reker et al. (1998) zeigten sich sammengefasst. Gegenübergestellt werden drei
folgende günstige Prognosefaktoren (Erfolgskri- ebenfalls häufig untersuchte Variablen, die jedoch
terium Rehaerfolg = Beschäftigung auf dem all- die geringste Bestätigung eines Zusammenhangs
gemeinen Arbeitsmarkt nach drei Jahren): kürzere zum späteren Beschäftigungsstatus aufwiesen.
Krankheitsverläufe, weniger und kürzere Hospi-

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Jahrgang 20 (2004)
W. Höhl, C. Kirchhoff et al SCHIZOPHRENIE
Tabelle 1: Gegenüberstellung der am häufigsten und am wenigsten bestätigten Prädiktoren aus der
Überblicksarbeit von Tsang et. al., 2000.

Variablen (nach Tsang et. al., 2000), die sich Variablen (nach Tsang et.al., 2000), die in mind.
in mehr als drei Studien als signifikante 3 Studien keinen signifikanten Zusammenhang
Prädiktoren bestätigten. zum späteren Beschäftigungsstatus aufwiesen.

1. Soziale Fertigkeiten (11 / 0)* 1. Bildung (0 / 3) *


(stärkster Prädiktor, war in 11 Studien
signifikant)
2. Allgemeine prämorb. Anpassung (6 / 0)* 2. Geschlecht (2 / 5)*
3. Prämorb. berufliche Performanz (7 / 3)* 3. Diagnose (3 / 5)*
4. Psychiatrische Symptomatik (10 / 6)*
5. Kognitives Funktionsniveau (4 / 2)*

*= (Anzahl der Studien in denen sich ein signifikanter Zusammenhang bestätigte /


Anzahl der Studien in denen kein signifikanter Zusammenhang gefunden wurde)

Die in der o.a. Tabelle dargestellten fünf am häu- setzungen, motivationaler Hintergrund, Selbstbild
figsten bestätigten Prädiktoren stellen nur einen oder subjektive Rehakonzepte bearbeitet, da hier-
Teil der von Tsang et al (2000) zusammengestell- von in der Praxis ein spezifischerer Bezug zum
ten Variablen dar; die anderen ca. 30 Prädiktoren späteren Ergebnis der Arbeitsrehabilitation ange-
finden nur jeweils in einer oder zwei Studien Be- nommen wird. Übertragen auf die künftige Unter-
stätigung. Hier wäre in weiteren Schritten zu über- suchung weiterer Prädiktoren würde dies dafür
prüfen, in wie weit auch diese Prädiktoren durch sprechen, Variablen dieser Art (z.B. Selbstwirk-
weitere Studien bestätigt werden können. Dar- samkeit, motivationale Faktoren, subjektive Theo-
über hinaus könnte auch mit der Gliederung und rien, Kontrollüberzeugungen, persönliche Ziele
Zusammenstellung der bereits empirisch gut be- usw.) schrittweise und systematisch einer Über-
stätigten Prädiktoren im Hinblick auf diagnostische prüfung deren Vorhersagekraft zu unterziehen.
Anwendungen begonnen werden. Für die weite- Eine Studie von Regenold et al. (1999) beschrei-
re zusammenfassende Darstellung vorhandener tet diesen Weg: In einer Untersuchung mit Teil-
Befunde zur Prädiktion wäre es sinnvoll, auch den nehmern eines Supported Employment Pro-
Begriff des „Beschäftigungsstatus“ weiter nach gramms (N = 60) erwies sich eine speziell auf
den in den einzelnen Studien verwendeten unter- den beruflichen Bereich zugeschnittene Selbst-
schiedlichen Outcome-Kriterien zu differenzieren. wirksamkeitsvariable (Career Search Efficacy
Ebenfalls notwendig ist die Suche nach neuen erhoben mit der Career Search Efficacy Scale
Prädiktoren, insbesondere auch da es sich bei von Solberg, Good, Nord et. al 1994) als der be-
den bisher untersuchten Variablen überwiegend ste Prädiktor des Erfolgskriteriums “bezahlte Voll-
um sehr umfassende Konstrukte (prämorbide oder Teilzeitarbeit“. Andere Prädiktoren wie
Anpassung, psychiatrische Symptomatik etc.) zu Symptomatik oder Variablen zur Berufsvor-
handeln scheint, die einen eher allgemeinen in- geschichte zeigten einen geringeren und teilwei-
haltlichen Bezug zu Outcome-Konstrukten wie sen auch keinen signifikanten Zusammenhang.
Berufserfolg oder -misserfolg, erfolgreiche Ein- Angesichts eines steigenden öffentlichen Be-
gliederung, spätere Probleme am Arbeitsplatz wusstseins für die Kosten Arbeitsmarkt bezogener
usw. aufweisen. In der angewandten rehabilitati- Maßnahmen gewinnen Einschätzungen über
ven Arbeit mit Klienten werden Themen wie Ziel-

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 43
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE W. Höhl, C. Kirchhoff et al

Erfolgsaussichten arbeitsrehabilitativer Maßnah-


men zunehmend an Bedeutung. Vor diesem Diese Untersuchung ist Bestandteil des Kompe-
Hintergrund wäre es von hohem praktischen Nut- tenznetzes Schizophrenie und wird vom Bundes-
zen, spezifischere Prädiktoren mit stärker inhalt- ministerium für Bildung und Forschung (BMBF)
lichem Bezug zu speziellen Outcome-Variablen gefördert (Kennzeichen: 01 GI 9932).
kennen zu lernen, um später in einem zweiten
Schritt daraus Eingangskriterien, Instrumente zur Methode
arbeitsrehabilitativen Eingangsdiagnostik, Leitlini-
en für arbeitsrehabilitative Eingangs- und Bera- In einem randomisierten Kontrollgruppendesign
tungsgespräche oder auch Hypothesen über ver- wurden insgesamt 269 Patienten aus 5 Zentren
laufsbestimmende Faktoren arbeitsrehabilitativer einerExperimentalbedingung (Arbeitsrehabilitati-
Verläufe ableiten zu können. ve Maßnahme, N=165) und einer Kontrollbedin-
gung (Kreatives Ergotherapieangebot, N=104)
Die arbeitsrehabilitativen Teilprojekte im Rahmen zugewiesen. Nach der Eingangsbefragung (T0)
des Kompetenznetzes Schizophrenie wurde der weitere Verlauf nach vier Wochen (T1),
nach drei (T1) bzw. sechs Monaten (T2) und nach
Um die o.g. eher fragmentarische Befundlage zwei Jahren (T4) erhoben (vgl. Tabelle 2).
besonders im deutschsprachigen Raum im Be-
reich der psychiatrischen Arbeitsrehabilitation zu
verbessern, wurde im Rahmen des vom BMBF
geförderten Kompetenznetzes Schizophrenie
eine multizentrische Untersuchung zur Evaluati-
on arbeitsrehabilitativer Maßnahmen und zur Un-
tersuchung des Verlaufs bzw. zur Ermittlung aus-
sagekräftiger Prädiktoren durchgeführt.

Stichprobe T0 Treatment T1 T2 T3 T4

Outcomevariablen: Experimental-
gruppe:
Befindlichkeit/Psycho- Arbeitstherapie
pathologie (N=165)
wird zur Zeit
Arbeitsfähigkeit/berufliche abgeschlossen erhoben
269 (teil-)
stationäre Zukunftsperspektive
Patienten mit
F2-Diagnose in Berufliche Integration
postakuter
Krankheitsphase Soziale Fertigkeiten Kontrollgruppe:
Kognitive Leistungs- kreatives Ergo-
fähigkeit therapieangebot
(N = 104)
Teilnahmemotivation

Selbstwirksamkeit

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 44
Jahrgang 20 (2004)
W. Höhl, C. Kirchhoff et al SCHIZOPHRENIE
Teilnehmer - Das Berliner Lebensqualitätsprofil (BeLP,
Priebe & Hoffman, 1996) erfasst die Zufrie-
Jeder schizophrene Patient, für den eine Indikati- denheit in verschiedenen Lebensbereichen.
on zu einer arbeitsrehabilitativen Maßnahme be- - Der Fragebogen “Teilnahmemotivation”
steht, wird auf Basis der Freiwilligkeit in der post- wurde in Düsseldorf entwickelt und beinhal-
psychotischen Phase randomisiert in die Studie tet die Skalen “Problembewusstsein” und “all-
einbezogen. Die Einschlusskriterien für die Aus- gemeine Einstellung zu Maßnahmen dieser
wahl der Patienten sind ein Alter zwischen 18 und Art”. Während die erstgenannte Skala die Ein-
60 Jahre, eine F2-Diagnose nach ICD-10 (Schi- sicht in die Problematik der Erkrankung er-
zophrenie und wahnhafte Störungen), eine post- fassen, bezieht sich die zweite Skala auf die
akute Krankheitsphase und die Relevanz berufli- subjektive Auffassung darüber, wie hilfreich
cher Rehabilitation. Patienten mit einer Alkohol- eine regelmäßige Beschäftigung im Rahmen
oder Drogenabhängigkeit sind von einer Teilnah- der Bewältigung einer psychischen Erkran-
me ausgeschlossen. kung ist.
- Der Fragebogen zur krankheitsspezifi-
Eingesetzte Fragebögen und Messinstrumente schen Selbstwirksamkeitsüberzeugung
(Wiedl & Flessner, 1996, Osnabrück) beinhal-
- Das Arbeitsfähigkeitenprofil (AFP, Wiedl et tet die Skalen SEBE (Umgang mit krankheits-
al., 2000) ist ein überprüftes Messinstrument, bezogener Belastung) und SEPU (Fähigkeit
das die Subskalen Lernen, soziale Kommu- zu persönlicher Umorientierung).
nikationsfähigkeit und Anpassungsfähigkeit - Die Erfassung der psychopathologischen
umfasst. Symptomatik erfolgt über die Skalen Positi-
- Der Fragebogen zur beruflichen Zukunfts- ve and Negative Symptom Scale (PANSS,
perspektive (Selbstentwicklung Düsseldorf, Kay et al., 1987) und die Symptom Check-
1999) erfasst und beinhaltet zum einen die list SCL-90-R (Derogatis, 1977).
Einschätzung der langfristig angestrebten - Die Erfassung der sozialen Funktion erfolgt
Beschäftigungsform (anspruchsvolle Tätigkeit über die Skalen GAF und SOFA-S (DSM-IV,
auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, einfache 1994).
Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, - Der in Düsseldorf entwickelte Fragebogen
anspruchsvolle Tätigkeit in einer Werkstatt für zur retrospektiven Bewertung der Maß-
Behinderte, einfache Tätigkeit in einer Werk- nahme beinhaltet die Bewertung der jeweili-
statt für Behinderte, Leben ohne Erwerbs- gen Maßnahme (zutreffend sowohl für die
arbeit). In einer Fremdbeurteilungsversion gibt arbeitstherapeutische als auch die kreativi-
der Interviewer ebenfalls ein Urteil ab, welches tätsbezogene Maßnahme).
in Form eines bestimmten Algorithmus ge-
schieht, der fünf Kriterien beinhaltet, die in der Derzeitiger Stand
praktischen Beratungsarbeit mit Patienten
relevant sind. In der ersten Förderphase fanden die Rekrutie-
- Der Fragebogen zur schulischen und rung, die randomisierte Zuteilung zur EG und KG,
beruflichen Entwicklung bzw. beruflichen die T0-Untersuchung, Durchführung des Treat-
Integration (Selbstentwicklung Mannheim, ments und die T1 (direkt nach dem Treatment)
1999) erfasst das Bildungsniveau und die und die T2 und T3 (nach 3 bzw. 6 Monaten) statt.
berufliche Vorgeschichte. In der jetzigen zweiten Förderphase laufen die 2-
- Der Zahlenverbindungstest (ZVT, Oswald Jahres-Katamnese (T4), Auswertungen zu Grup-
& Roth, 1997) erfasst die aktuelle kognitive penunterschieden, beginnende Auswertungen zur
Leistungsfähigkeit. Verlaufsvorhersage und zwei Pilotstudien in den
- Die Interest-Checklist (Kielhofner, 1995) Zentren Osnabrück und Düsseldorf (s.u.).
dient der Erfassung des Interessenspek-
trums.

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 45
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE W. Höhl, C. Kirchhoff et al

Ergebnisse
bekannten Prädiktoren (soziale Anpassung, prä-
morbide berufliche Performanz, psychiatrische
Zentrenübergreifende Auswertungen im Prä-Post-
Symptomatik) ein kombiniertes Instrument zur
Vergleich ergaben in den arbeitsrelevanten Fähig-
Vorhersage des späteren Beschäftigungsstatus
keiten nur geringe Veränderungen über die Zeit
erprobt. In einem ersten Schritt wird der Nutzen
sowie leichte Unterschiede zwischen den Grup-
eines solchen Instruments über einen direkten
pen, die zugunsten der kreativitätsbezogenen In-
Vergleich mit der subjektiven Vorhersage des
tervention ausfielen. In den psychopathologischen
Patienten verglichen. Es kommt also zu einer
Maßen und der sozialen Anpassung zeigte sich
doppelten Vorhersage des späteren Beschäfti-
in beiden Gruppen erwartungsgemäß zwar eine
gungsstatus, einerseits durch das o.g. Instrument,
Verbesserung über die Zeit, jedoch keine Unter-
andererseits durch die subjektive Prognose des
schiede zwischen den Gruppen.
Patienten. Erste Auswertungen deuten darauf hin,
Drei- und Sechs-Monats-Katamnesen erbrach-
dass nur das Vorhersageinstrument, nicht aber
ten ein ähnliches Bild bzgl. der Psychopathologie
die subjektive Vorhersage des Patienten einen
und der sozialen Anpassung. Auch die berufliche
signifikanten Zusammenhang zu dem späteren
Integration betreffend gab es keinen Unterschied
Beschäftigungsstatus aufweist.
zwischen den Gruppen. Diese ersten Ergebnis-
Bei weiterer Bestätigung erfolgt eine Veröffentli-
se müssen in weiteren Untersuchungsschritten,
chung dieser Befunde unter (Höhl et al., 2004, in
insbesondere unter Einbeziehung zentreninterner
Vorbereitung).
Auswertungen, überprüft werden. Zum jetzigen
Zeitpunkt kann nicht von einer Überlegenheit ei-
Weitere Vorgehensweise
ner der Interventionen bezüglich der Zielkriterien
ausgegangen werden
Die fehlende Überlegenheit der arbeitstherapeu-
Erste Auswertungen zum Verlauf werden derzeit
tischen gegenüber der nicht-arbeitsweltorientier-
in verschiedenen Zentren durchgeführt. In Mann-
ten Maßnahme lässt sich durch verschiedene
heim und Tübingen erfolgen allgemeine Verlaufs-
methodische Probleme erklären. Es wird ange-
auswertungen, in Osnabrück solche mit dem
nommen, dass der Beobachtungszeitraum zu
Schwerpunkt “Arbeitsfähigkeit“ (erfasst durch das
kurz ist und die Wirkung des Treatments durch
in Osnabrück weiter entwickelte Arbeitsfähigkei-
parallele Therapieangebote im stationären Set-
tenpropfil, AFP) und in Düsseldorf solche mit dem
ting sowie Vorerfahrungen der Patienten mit ar-
Schwerpunkt “motivationale Aspekte“ und “Selbst-
beitsrehabilitativen Maßnahmen weniger deutlich
und Fremdeinschätzung der Rehabilitationsper-
hervortritt. Aus diesem Grund finden an den Zen-
spektive“. Zu den Verlaufsuntersuchungen liegen
tren Osnabrück und Düsseldorf Pilotstudien mit
noch nicht alle Daten vor, erste vorläufige Ergeb-
entsprechend optimierten Treatments statt.
nisse aus Düsseldorf sprechen jedoch für eine
Pilotstudie Düsseldorf: Gegenstand der Untersu-
hohe Relevanz der hier untersuchten Prädikto-
chung ist die Evaluation eines Reha-Manage-
ren.
ments im Hinblick auf die Realisierung der im Ein-
Zum einen wurde der subjektive Rehabilitionser-
zelfall indizierten Rehabilitationsziele. Es handelt
folg (erhoben durch den Fragebogen zur retro-
sich um eine randomisierte 2x2-Kontrollgruppen-
spektiven Bewertung der Maßnahme) unmittelbar
studie im ambulanten Bereich mit einem länger-
im Anschluss an die vierwöchige Maßnahme vor-
fristigen Treatment, einer Leerkontrollgruppe und
hergesagt. Hier zeigte sich erwartungsgemäß die
zwei Erhebungszeitpunkten (zu Beginn der Un-
o.g. hohe Relevanz motivationaler Faktoren. Die
tersuchung und 10 Monate später). Der Umfang
Teilnahmemotivation, erfasst durch den in Düs-
der Stichprobe beträgt N = 40. Einbezogen wer-
seldorf diesbezüglich entwickelten Fragenbogen,
den kurz vor der Entlassung stehende Patienten
scheint sich als bester Prädiktor heraus zu kri-
der Arbeitstherapie, die einen weitergehenden
stallisieren.
Beratungsbedarf bzgl. beruflicher Rehabilitations-
Zum anderen wurde ausgehend von den bereits

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 46
Jahrgang 20 (2004)
W. Höhl, C. Kirchhoff et al SCHIZOPHRENIE
maßnahmen haben. Das Treatment beinhaltet die Literatur
Heranführung in Form eines langfristigen,
manualgestützten Reha-Managements an jeweils Anthony, W.A. & Jansen, M.A. (1984): Predicting
unterschiedliche, im Einzelfall indizierte Maßnah- the vocational capacity of the chronically mentally
men aus dem in der Region vorhandenen Spek- ill – research and policy implications. American
trum rehabilitativer Angebote. Wie im ersten Teil Psychologist, 39: 537-544.
des Projekts werden neben einer verbesserten
Beiser, M.; Bean, G.; Erickson, D.; Zhang, J.;
beruflichen Wiedereingliederung positive Auswir-
Iacono, W.G. & Rector, N.A. (1994): Biological and
kungen u.a. auf die psychopathologische Befind-
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lichkeit, die kognitive Leistungsfähigkeit, die
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Selbstwirksamkeit und die Lebenszufriedenheit
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erwartet.
Bell, M.D. & Lysaker, P.H. Milstein, R.M. (1996):
Pilotstudie Osnabrück: Im Zentrum dieser Pilot- Clinical benefits of paid work activity in schizo-
studie steht der Vergleich des unter theoretischen phrenia. Schizophrenia Bulletin, 22 (1): 51-67.
und Evidenzgesichtspunkten optimierten arbeits-
therapeutischen Programms mit dem herkömm- Bell, M.D. & Lysaker, P.H. (1997): Clinical bene-
lichen, im Rahmen des Teilprojektes 2.3.4.1 be- fits of paid work activity in schizophrenia: 1-Year
reits untersuchten praxisbasierten Programm hin- Follow-up. Schizophrenia Bulletin, 23 (2): 317-
sichtlich seiner kurzfristigen Wirksamkeit auf sta- 328.
tionärer Ebene. Verwendet wird ein quasi-experi- Bond, G.R. (1992): Vocational rehabilitation. In:
mentelles 2-(Gruppen)- x 2 (Zeitpunkte)-Kontroll- R.P. Liberman (Ed.): Handbook of Psychiatric
gruppendesign. Als Kontrollgruppe fungiert die im Rehabilitation. New York: Macmillan Press, 244-
ersten Projektabschnitt untersuchte arbeitsthera- 263.
peutische Untersuchungsgruppe. Der Stichpro-
benumfang beträgt N=30. Das Treatment beinhal- Bond, G.R.; Drake, R.E.; Mueser, K.T. & Becker,
tet ergotherapeutische Maßnahmen, die Einfluss D.R. (1997): An update on supported employment
auf Motivation, kognitive Fähigkeiten und Sympto- for people with severe mental illness. Psychiatric
matik, welche wiederum in einem Zusammen- Services, 48: 335-346.
hang mit der Arbeitsfähigkeit stehen, haben.
Carpenter, W.T. & Strauss, J.S. (1991): The pre-
diction of outcome in schizophrenia: IV. Eleven-
Ausblick
year follow-up of the Washington IPSS cohort.
The Journal of Nervous and Mental Disease, 17:
Das Forschungsgebiet der Arbeitsrehabilitation
517-25.
bedarf auch in Zukunft im Hinblick auf eine opti-
mierte Versorgung schwer psychisch erkrankter Ciompi, L. (1989): Resultate und Prädiktoren der
Menschen eine verbesserte methodische Heran- Rehabilitation. In: H. Hippius, .H. Lauter, D. Ploog,
gehensweise u.a. im Sinne einer Standardisie- H. Bieber & L. van Hout: Rehabilitation in der Psy-
rung der Erhebungsinstrumente einerseits und chiatrie. Berlin, Springer: 20-26
einer Erweiterung von Evaluationskriterien (sub-
jektive Erfolgsmaße, qualitative Erhebungen) an- Cook, J.A. & Razzano, L. (2000): Vocational
dererseits. Letztendliches Ziel ist ein theoretisch rehabilitation for persons with schizophrenia:
und empirisch gesichertes Wissen um differen- recent research and implications for practice.
tiell wirksame Faktoren arbeitsrehabilitativer Maß- Schizophrenia Bulletin, 26:87-103.
nahmen, welches eine gezielt Anwendung in der Dauwalder, J.P. & Hoffmann, H. (1992): Chronic
Praxis ermöglicht und damit die Wiedereinglie- psychoses and rehabilitation: an ecological
derung schizophreniekranker Menschen in die perspective. Psychopathology, 25: 139-146.
(Arbeits-)Gesellschaft begünstigt.

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 47
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE W. Höhl, C. Kirchhoff et al

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 48
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SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 49
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE H. Hoffmann

„SUPPORTED EMPLOYMENT“
EIN NEUER WEG ZUR TEILHABE AM ARBEITSLEBEN AUF DEM ALLGEMEINENEN
ARBEITSMARKT

Holger Hoffmann

Adresse:
PD Dr. med. Holger Hoffmann
Leiter der Abteilung Sektorisierte Gemeinde- meist gering. Verschiedene Untersuchungen zei-
psychiatrie gen, dass bisherige berufliche Wiedereingliede-
Universitätsklinik für Sozial- und Gemeinde- rungsprogramme nur einer kleinen Zahl von psy-
psychiatrie chisch Behinderten eine nachhaltige Integration
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern in den allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen
Laupenstrasse 49, Postfach 52, CH - 3000 Bern (Hoffmann 1999). Die Zahl der in Arbeitsplätzen
10 des allgemeinen Arbeitsmarkts langfristig inte-
Tel. 0041 31 387 61 11, Fax. 0041 31 382 90 20 grierten psychisch Behinderten ließe sich mögli-
E-Mail: hoffmann@spk.unibe.ch cherweise erhöhen, wenn das aus den USA stam-
mende und gemäß mehrerer kontrollierter Studi-
Das an den Universitären Psychiatrischen Dien- en sehr erfolgreiche Supported Employment auf
sten Bern entwickelte JOB COACH PROJEKT ist ein europäische Verhältnisse adaptiert würde. Mit
Angebot zur nachhaltigen beruflichen Integration dem Berner JOB COACH PROJEKT soll ein solcher
psychisch kranker Personen auf den allgemei- Versuch unternommen werden. Auf einen weite-
nen Arbeitsmarkt. Es beruht auf der Idee des in ren Ausbau des besonderen Arbeitsmarktes könn-
den USA sehr erfolgreichen Supported Employ- te dadurch zukünftig verzichtet werden.
ment und wurde auf Schweizer Rahmenbedin-
gungen adaptiert. Im folgenden Beitrag wird die- Supported Employment in den USA
ser innovative Ansatz vorgestellt und über erste Das Konzept des Supported Employment beding-
Erfahrungen berichtet. te in den USA einen Paradigmawechsel, der in
folgenden Prinzipien zum Ausdruck kommt:
Die Anzahl gerade von jungen psychisch Kran- - Grundsätzlich gilt das Paradigma: „erst
ken, die eine Rente beziehen, hat in den letzten platzieren, dann trainieren“ anstatt wie
Jahren dramatisch zugenommen. Um sie den- bisher „erst trainieren, dann platzieren“.
noch am Arbeitsprozess teilhaben zu lassen, - Kompetitive Arbeit, d.h. die behinderten Arbeit-
wurde eine breite Palette von geschützten Ar- nehmerInnen arbeiten mindestens 20 Stun-
beitsangeboten - der so genannte zweite oder den pro Woche unter Wettbewerbsbedingun-
besondere Arbeitsmarkt - auf- und ausgebaut. Hat gen des allgemeinen Arbeitsmarktes als Voll-
eine psychisch kranke Person jedoch erst ein- zeit- oder Teilzeitarbeitskraft;
mal einen geschützten Arbeitsplatz auf dem be- - sie erhalten dafür zumindest den gesetzlich
sonderen Arbeitsmarkt (und dies gilt nicht nur für vorgeschriebenen Mindestlohn;
die ausgelagerte Arbeitstherapie und Werkstät- - der Arbeitsort ist in einem Betrieb des allge-
ten für Behinderte, sondern auch für die Zuver- meinen Arbeitsmarktes, in welchem die Mehr-
dienst- und Selbsthilfefirmen), ist dies für sie in heit der ArbeitnehmerInnen nicht behindert ist;
den meisten Fällen die „Endstation der Rehabili- - das Arbeitsverhältnis ist zeitlich nicht befristet
tation“, wie dies Eikelmann & Reker (1994) tref- und
fend formuliert haben. Die Chancen für eine Stel- - die behinderten ArbeitnehmerInnen werden an
le auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sind dann ihrem Arbeitsplatz zeitlich unbefristet durch
einen Job Coach begleitet.
1) deutsch: begleitetes Arbeitsverhältnis

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 50
Jahrgang 20 (2004)
H. Hoffmann SCHIZOPHRENIE
Die zentralen Aufgaben des Job Coachs sind: Behinderten nicht von der Firma in der freien Wirt-
- Akquisition geeigneter Arbeitsplätze, wobei die schaft, sondern vom Job Coach Projekt angestellt
Anstellung der Behinderten nach privatwirt- und entsprechend der erbrachten Leistung ent-
schaftlichen Grundsätzen erfolgt und nicht als lohnt. Das Anstellungsverhältnis entspricht also
Akt der Wohlfahrt; dem eines Personalvermittlungsunternehmens.
- Erarbeitung und Durchführung eines behin- Das Team des Job Coach Projekts setzt sich
dertenspezifischen Plans in Zusammenarbeit zusammen aus der Leiterin und mittlerweile drei
mit dem Betrieb, der behinderten Person und Job Coachs, die jeweils rund 10-15 Teilnehme-
ihrem unmittelbaren Umfeld; und rInnen begleiten und deren Umfeld am Arbeits-
- Heranziehung sonstiger Betreuungssysteme, platz in der freien Wirtschaft unterstützen Der Job
mit dem Ziel, den Behinderten den Arbeitsplatz Coach vereinbart regelmäßig Termine mit dem/
auf Dauer zu sichern. der TeilnehmerIn und dem/der Vorgesetzten, ist
Mittlerweile gibt es mehrere kontrollierte Studien in Krisensituationen jederzeit abrufbar, liefert In-
in den USA, die belegen, dass das Supported formationen zur Verbesserung des Verständnis-
Employment anderen Rehabilitationsprogram- ses psychischer Erkrankung/Behinderung und
men deutlich überlegen ist. So hatten gemäß deren Akzeptanz im Betrieb, steht in Kontakt mit
Cochrane Library (Crowther et al. 2000) nach 12 dem/der TherapeutIn sowie allen weiteren invol-
Monaten immer noch 34% der im Supported vierten Personen und achtet darauf, dass die Ter-
Employment Angestellten einen Arbeitsplatz in der mine beim Therapeuten und die verordnete Me-
freien Wirtschaft, gegenüber lediglich 12% der dikation eingehalten werden. All diese Aufgaben
Kontrollgruppen. Zudem war das zeitliche Ar- sind eminent wichtig, um so die Chance des Stel-
beitspensum signifikant höher und in drei von vier lenerhaltes nachhaltig zu erhöhen. Hierin liegt der
Studien erzielten die Behinderten ein signifikant meines Erachtens der entscheidende Unter-
höheres Einkommen. Als besonders erfolgreich schied zu allen bisherigen beruflichen Wiederein-
erweist sich die Arbeit des Job Coachs, wenn er gliederungsmaßnahmen. In herkömmlichen Inte-
Mitglied eines gemeindepsychiatrischen Teams grationsprogrammen endet die Begleitung des/
zur Langzeitbetreuung chronisch psychisch Kran- der RehabilitandIn mit oder kurze Zeit nach er-
ker ist (Becker & Drake 1994). folgter Integration in den Arbeitsplatz in der freien
Wirtschaft. Auch hier zeigt die Erfahrung, wie
auch die Ergebnisse mehrerer Studien, dass viele
Das JOB COACH PROJEKT der zunächst erfolgreich Integrierten ihre Stelle
Das Berner JOB COACH PROJEKT ist ein auf euro- bald wieder verlieren und dann in aller Regel kei-
päische Verhältnisse adaptiertes Supported ne zweite Chance mehr erhalten (s.a. Hoffmann
Employment-Programm. Entwickelt wurde es in 1999).
enger Zusammenarbeit mit der Invalidenversiche- In der Praxis gestaltet sich der Wiedereingliede-
rung des Kantons Bern und dem Bundesamt für rungsprozess im Job Coach Projekt folgender-
Sozialversicherung (BSV). Im September 2002 maßen: Die Zuweisung psychisch Kranker, de-
hat es seine Arbeit aufgenommen. Eine vom ren Ziel es ist, wieder in der freien Wirtschaft tä-
Schweizerischen Nationalfonds und dem BSV tig zu sein, erfolgt über die BerufsberaterInnen
sowie weiteren Sponsoren geförderte kontrollier- der Invalidenversicherung. Sie nehmen vorgän-
te Studie soll Aufschluss darüber geben, ob und gig eine Vortriage bezüglich Eignung für das Job
in welchem Umfang sich die positiven Ergebnis- Coach Projekt vor. Alle geeigneten psychisch
behinderten Personen werden in das neu ge-
Organisatorisch wird das Job Coach Projekt als schaffene Abklärungszentrum FIRSTEP zur Ab-
eine “virtuelle, dezentrale geschützte Werkstatt” klärung geschickt. Nicht geeignet sind Personen,
geführt, die Teil der Werkstätten + Ateliers unse- bei denen eine Suchtproblematik im Vordergrund
rer Klinik ist, einer geschützten Werkstatt mit ak- steht oder bei denen die zeitliche Belastungsmög-
tuell 110 Plätzen. Dabei werden die psychisch lichkeit keine Tätigkeit im Umfang von 20 Std. pro

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Woche zulässt. Im FIRSTEP werden die Teilneh- Erfahrungen nach den ersten 18 Monaten
merInnen vorgängig während zwei bis vier Wo- Die Berner Invalidenversicherung war von Anfang
chen hinsichtlich ihrer Ressourcen und Fähigkei- an von der Projektidee begeistert und hat – wie
ten im Büro- und handwerklichen Bereich sowie auch das Bundesamt für Sozialversicherung –
mittels testpsychologischer Untersuchungen ein- großes Interesse an den Forschungsergebnis-
gehend abgeklärt. Bei gut einem Drittel der Teil- sen. Die Befürchtungen einzelner geschützten
nehmerInnen zeigt sich bereits hier, dass das Ziel Werkstätten im Kanton Bern, das Job Coach Pro-
der beruflichen Integration in die freie Wirtschaft jekt nehme ihnen die attraktivsten Klienten weg,
aktuell als nicht realistisch erscheint (siehe Ab- legte sich schnell als im gemeinsamen Gespräch
bildung). Die Verbleibenden werden - sofern sich deutlich wurde, dass das Job Coach Projekt sich
nicht eine Ausbildung als sinnvolles Ziel heraus- nicht als Konkurrenz versteht, sondern als Erwei-
kristallisiert hat - nach dem Zufallsprinzip entwe- terung des bereits bestehenden Angebotes. Die
der der Job Coach-Gruppe oder der Kontrollgrup- von der Leiterin des Job Coach Projekts ange-
pe zugewiesen. Letztere absolviert eine berufli- fragten Firmen reagierten in der Regel – trotz
che Wiedereingliederungsmaßnahme im her- angespannter Wirtschaftslage – sehr positiv, nicht
kömmlichen Sinn in einer für sie geeigneten ge- zuletzt dank des umfassenden Dienstleistungs-
schützten Werkstatt im Kanton Bern. Diese Zu- angebotes durch das Job Coach Projekt und der
teilung nach dem Zufallsprinzip ist für die Dauer Tatsache, dass für sie kein finanzieller und admi-
des Forschungsprojektes unabdingbar, da an- nistrativer Mehraufwand entsteht (s.a. Baumgart-
dernfalls keine aussagekräftigen Forschungser- ner et al. 2004). Bisher konnten alle Teilnehme-
gebnisse erzielt werden können. rInnen vermittelt werden, auch wenn es manch-
mal länger als erwünscht dauerte. Die durch-
schnittliche Wartedauerzeit von 67 Tagen ist den-
noch kürzer als die in der amerikanischen Litera-
tur angegebene, die bei drei Monaten liegt (Bond
Abbildung: et al. 1997).
Verlauf des JOB COACH PROJEKTS nach
den ersten 18 Monaten

Anmeldung 109 11 = 10%


durch IV nicht geeignet oder nicht erschienen

FIRSTEP
3 98 36 = 38%
Voraussetzungen für berufliche
noch in Abklärung Massnahme nicht gegeben
Ÿ

59 = 62%

Kontrollgruppe JOB COACH PROJEKT


28 = 32%
31 10 ausgeschieden
ohne Arbeit
5 16 ohne Rente
= 31% 1 Anstellung
= 48%
2 9 12 2 4 4 mit
weiterer noch im Teilrente
Anstellung noch berufl. 10
ohne Rente Massnahme
Verlauf bisher Bewerbungs- noch berufl.
nicht bekannt Massnahme mit Vollrente
status

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 52
Jahrgang 20 (2004)
H. Hoffmann SCHIZOPHRENIE
Nach durchschnittlich neun Monaten sind 48% der Literatur
nach dem Zufallsprinzip dem JOB COACH PROJEKT Literatur
zugewiesen TeilnehmerInnnen in einer Stelle in
Baumgartner E., Greiwe S., Schwarb T. (2004)
der freien Wirtschaft angestellt. Ihr Lohn ist im
Die berufliche Integration von behinderten
Schnitt mehr als doppelt so hoch wie der in un-
Personen in der Schweiz. Soziale Sicherheit
serer geschützten Werkstatt. Vier (=13%) arbei-
2/2004: 113-115 (Kurzfassung unter
ten im Rahmen der gesprochenen beruflichen
www.bsv.admin.ch abrufbar)
Wiedereingliederungsaßnahme bereits in der frei-
Becker D.R., Drake R.E. (1994) Individual place-
en Wirtschaft, haben aber noch keine Festanstel-
ment and support: A community mental he-
lung. Bei 10 TeilnehmerInnnen (=32%) kam es
alth center approach to vocational rehabilita-
zum Abbruch, was der Zahl jener ohne Arbeit in
tion. Community Mental Health Journal 30:
der Kontrollgruppe entspricht. Da noch nicht ge-
193-206
nügend Nachuntersuchungen der Kontrollgruppe
Bond G.R., Drake R.E., Mueser K.T., Becker D.R.
durchgeführt werden konnten, lassen sich noch
(1997) An update on supported employment
keine gültigen Aussagen über deren Verlauf ma-
for people with severe mental illness. Psych-
chen. Unterschiede in der Integrationsrate zwi-
iatric Services 48: 335-346
schen den beiden Gruppen sind frühestens nach
Crowther R., Marshall M., Bond G., Huxley P.
zwei Jahren zu erwarten, da es sich erst dann
(2000) Vocational rehabilitation for people
zeigt, ob sich die Teilhabe psychisch Kranker am
with severe mental illness (Cochrane Re-
Arbeitsleben in der freien Wirtschaft durch den
view). In: The Chochrane Library, Issue 3.
Einsatz eines Job Coachs hat nachhaltig verbes-
Update Software, Oxford
sern lassen.
Eikelmann B., Reker Th. (1994) Rehabilitation
psychisch Behinderter in den Werkstätten für
Behinderte? Fakten, Ergebnisse, Empfehlun-
gen. Krankenhauspsychiatrie 5, 66-70
Hoffmann H. (1999) Berufliche Integration in den
allgemeinen Arbeitsmarkt - Ein realistisches
Ziel für chronisch psychisch Kranke? Psych-
iatrische Praxis 26: 211-217

SCHIZOPHRENIE
Mitteilungsorgan dergfts Seite 53
Jahrgang 20 (2004)
SCHIZOPHRENIE Neuerscheinungen

Buch-Neuerscheinungen gung. (Erfahrungsbericht)


“Schizophrenie” 2004/2005 Nienburg: Betzel, 1. Auflage, 2004

Arieti, Silvano: Moldzio, Andrea:


Schizophrenie. Schizophrenie – eine philosophische Erkran-
München: Piper, 8. Auflage, 2004 kung?
Würzburg: Königshausen und Neumann, 1.
Behrendt, Bernd: Auflage, 2004
Warnsignale. Psychoedukative Gruppen für
Angehörige schizophren oder schizoaffektiv Steffens, Tomas:
Erkrankter. (Komplettpaket; 3 Materialien und Familienmilieu und biographische Verläufe
CD-rom) psychisch Kranker. Fallanalysen zur sozialen
Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhal- Sinnstrukturiertheit schizophrener Erkrankun-
tenstherapie, 2004 gen
Frankfurt am Main: Humanities online, 1. Aufla-
Burkhardt-Neumann, Carola: ge, 2004
Wegweiser Schizophrenie. Ein Ratgeber für
Patienten und Angehörige. Matejek, Norbert [Hrsg.]:
München: Zenit, 1. Auflage, 2005 Symbolisierungsstörungen.
Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht, 1.
Baghai, Thomas / Frey, Richard / Kasper, Auflage, 2004
Siegfried / Möller, Hans J. [Hrsg.]:
Elektrokonvulsionstherapie. Klinische und
wissenschaftliche Aspekte.
Wien: Springer, 1. Auflage, 2004 ****************

Hell, Daniel / Schüpbach, Daniel:


Schizophrenien.
Berlin: Springer, 3., neubearbeitete Auflage,
2004

Hering, Wolfgang:
Schizoaffektive Psychose. Psychodynamik und
Behandlungstechnik.
Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht, 1.
Auflage, 2004

Kissling, Werner:
Besser leben mit Schizophrenie.
Stuttgart: Thieme, 1. Auflage, 2004

Lasar, Michael [Hrsg.]:


Kognition und Schizophrenie. Biopsychosoziale
Konzepte.
Lengerich: Pabst, 1. Auflage, 2004

Lindner, Heidi:
Psychose als Lebenskrise und ihre Bewälti-

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Mitteilungsorgan dergfts Seite 54
Jahrgang 20 (2004)