Name

________________________________

ChecklistePersnlicheDaten
Partner: Familienname Geburtsname Titel+Vorname Geburtsdatum Staatsangehrigkeit Beruf Ttigkeitsstatus: angestellt angest. ffentl. Dienst selbstndig Beamter Privatadresse angestellt angest. ffentl. Dienst selbstndig Beamter Kind1 Vorname Geburtsdatum Geschftsadresse Ausbildung/Beruf Familienstand TelefonundeMail privat: geschftlich: Fax: eMail: Steuerberater VeranlagungderEinkommenssteuer alleine gemeinsam Kind2 Kirchensteuer 8 Prozent 9 Prozent keine Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet

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Anlageziele

WelcheZieleverfolgenSiebeiIhrer/IhrenVermgensanlage/n(Mehrfachnennungenmglich)? KurzfristigeVerfgbarkeitdesGeldes(Laufzeitbis1Jahr,z.B.Liquidittsreserve,Konsumkauf,etc.) MittelfristigzweckgebundeneAnlage(Laufzeitbis5Jahre,z.B.Immobilienerwerb,Zielsparen,etc.) LangfristigzweckgebundeneAnlage(Laufzeitber5Jahre) FesterZins RegelmigeEinnahmen ErzielunghoherKursgewinne

SonstigeZiele:_______________________________________________________

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EinkommenundVermgen

Vernderungen Einkommenssteigerung1.5.Jahr Preissteigerung

inProzent

Bankverbindungen(inkl.BLZ,Kto.Nr.)

Arbeitgeber(Anschrift,APPersonalbro)

WiehochistihrgesamtesVermgen(Bankguthaben,Wertpapiere,Immobilien,Bausparen,RckkaufswerteausLebensversicherungen,etc.)? bis 25.000 25.000 - 50.000 50.000 - 125.000 125.000 - 250.000 ber 250.000 Nettovermgen: __________________________

WiehochsindIhreVerbindlichkeiten(Hypotheken,Kredite,Brgschaften,etc.)? keine bis 25.000 25.000 - 50.000 50.000 - 125.000 125.000 - 250.000 ber 250.000

WiehochistIhrdurchschnittlichesJahreseinkommen(Gehalt,bzw.Rente+ZinsundMieteinnahmen+sonstigeEinkfte)? bis 25.000 25.000 - 50.000 50.000 - 75.000 75.000 - 100.000 ber 100.000

WiehochistIhrjhrl.ZurfreienVerfgungstehendesEinkommen(Einkfteabzgl.AusgabenwieLebenserhaltung,Miete,KFZ,Unterhalt,Versicherungen,etc)? bis 2.500 2.500 - 5.000 5.000 - 10.000 ber 10.000

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Kapital/Rentenversicherungen,Fondspolicen,Bausparvertrge Todes fall leistg.

Gesellschaft

Vers.Nr.

Kommentar

Vertragssumme

BUZ

Beginn

Ablauf

Ablauf leistung

Rckkaufs wert

Beitrag

Dynamik (%)

Verwendungs zweck

SUMME

0,00

0,00

0,00

0,00

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Bankkonten,Depots,Fonds

Art

Institut

Beginn

Ablauf

Zielkapital

Zinssatz (%)

Wertent wicklung (%)

Sparratepro Monat

AktuellerWert

Verwendungs zweck

SUMME

0,00

0,00

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NutzungstaatlicherFrdermittel Interessent Vermgenswirksame LeistungenArtundVertrag Zuschussdes Arbeitgebers RiesterVertrag Gesellschaft RrupVertrag Gesellschaft

Gesellschaft,Daten

Gesellschaft,Daten

Direktversicherung

Gesellschaft,Daten

betrieblicheAltersvorsorge

Gesellschaft,Daten

Partner Vermgenswirksame LeistungenArtundVertrag Zuschussdes Arbeitgebers RiesterVertrag Gesellschaft RrupVertrag Gesellschaft

Gesellschaft,Daten

Gesellschaft,Daten

Direktversicherung

Gesellschaft,Daten

betrieblicheAltersvorsorge

Gesellschaft,Daten

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ErfahrungenundKenntnisse

WelcheWertpapiergeschftehabenSiebereitsgettigt? Nein Geldmarktanlagen/Geldmarktfonds FestverzinslicheWertpapiere/Rentenfonds OffeneImmobilienfonds GemischteFonds Aktien/Aktienfonds Brsentermingeschfte/Optionsscheine Fremdwhrungensanlagen SonstigeWertpapierprodukte InwelchemUmfanghabenSiebisherWertpapiergeschftegettigt? DurchschnittlicherUmfangderbisherigenGeschftejeAuftrag: DurchschnittlicheAnzahlderWertpapierkufeproJahr: WertpapiergeschfteaufKreditbasis: bis 5.000 0-5 ja 5.000 - 25.000 6 - 10 nein Ja,seitwenigerals5Jahren Ja,seitmehrals5Jahren

WelcheKenntnissehabenSieinBezugauffolgendeAnlageformen? Keine/ geringe Grundkenntnisse Gute/sehrguteKenntnisse

25.000 - 50.000 ber 10

ber 50.000

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Risikoklasse

WelcherAnlegertypentsprichtamehestenIhremAnlageverhalten? AnlegertypA:Sicherheit(Einlagengeschft) DieDiversifikationwirdberdieRisikoklasse1vorgenommen. AnlegertypB:Konservativ(KalkulierbareErtragserwartungenbeigeringemRisiko) DiekoservativeAnlagestrategieistauseinemmoderaten,kontinuierlichenWertzuwachaufGeldundKapitalmarktzinsniveauausgerichtet.ImVordergrundstehtder Substanzerhalt.WertverlusteaufJahressichtsolltenunwahrscheinlichsein.DieDiversifikationwirdberdieRisikoklassen1und2vorgenommen. AnlegertypC:Einkommen(HherenErtragserwartungenstehenmoderateRisikengegenber) BeidereinkommensorientiertenAnlagestrategieistdasKundenportfolioaufhhereGewinnchancenausgerichtet.ImVordergrundstehtdieErwirtschaftungeiner WertentwicklungberdemKapitalmarktzinsniveauunterAkzeptanzeineserhhtenWertverlustrisikos.DieDiversifikationwirdberdieRisikoklassen1bis3 vorgenommen.FinanzinstrumentederKlasse4knnengeringfgigbeigemischtwerden. AnlegertypD:Wachstum(HohenErtragserwartungenstehenhoheRisikengegenber) BeiderwachstumsorientiertenAnlagestragtegeistdasKundenportfolioaufberdurchschnittlicheGewinnchancenausgerichtet.ImVordergrundstehtdie ErwirtschaftungeinerWertentwicklungberdemKapitalmarktniveau.WertverlusteundvolatileAusschttungensindjederzeitmglich.DieDiversifikationwirdberdie Risikoklassen1bis4vorgenommen.FinanzintstrumentederKlasse5knnengeringfgigbeigemischtwerden. AnlegertypE:Chance(berdurchschnittlichernErtragserwartungenstehenhchsteRisikengegenber) BeiderchancenorientiertenAnlagestrategieistdasKundenportfolioaufberdurchschnittlicheGewinnchancenausgerichtet.ImVordergrundstehtdieErwirtschaftung berdurchschnittlicherZinsen,GewinnausschttungenundWertentwicklungen.ZurDiversifikationknnendieRiskikoklassen1bis5unbegrenztausgenutztwerden.Der TotalverlustdesAnlagebetragesistmglich. Hinweis: NhereInformationenzudenRisikoklassenfindenSieinder AnlegerinformationzumWertpapiergeschft.JekurzfristigerSie IhrVermgenanlegen,destoehersolltenSieeine sicherheitsorientierteStrategieverfolgen.JelangfristigerSie planen,destoeherknnenSievonchancenorientiertenAnlagen profitieren.

Datum, Unterschriften

__________________________________ Berater

__________________________________ Mandant(en)

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GrneFragen DieVermeidungdieserPunkteistmirwiewichtig? Kinderarbeit Rstung Waffen Prostitution Atomenergie Agrochemie Genmanipulation CO2Ausstoss Alkoholproduktion Tabakproduktion Glckspiel Pornographie garnicht einwenig wichtig sehrwichtig

WelcheThemenmchteichmitmeinerGeldanlagebesondersfrdern? VersorgungderBevlkerungmitWasser SozialeProjekte EmergingMarkets Solarenergie Windenergie BioEnergie BaumInvestments

garnicht

einwenig

wichtig

sehrwichtig

Unterschriften

__________________________________ Berater

__________________________________ Mandant(en)

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Datenschutz

1Prambel
DerKundewnschtdieVermittlungund/oderVerwaltungseinerVertragsverhltnissegegenberVersicherernund/oderKapitalanlagegesellschaftenaufgrunddervereinbartenRegelungen(Auftrag/Maklervertrag)mitdem/denVermittler(n).Zuderen Umsetzung,insbesonderederVertragsvermittlungundverwaltung,sollderVermittleralleinBetrachtkommendenDatendesKundenerhalten,speichernundweitergebendrfen.

2EinwilligungnachdemBundesdatenschutzgesetz
DerKundewilligtausdrcklichein,dassallepersonenbezogenenDaten,wieauchinsbesonderedieGesundheitsdatenderzuversicherndenPersonen,imRahmendergesetzlichenRegelungendesBundesdatenschutzgesetzes(BDSG)vondem/den Vermittler(n)gespeichertundzumZweckederVermittlungundVerwaltungandiedemKundenbekannten,kooperierendenUnternehmungen(vgl.7)weitergegebenwerdendrfen,soweitdieszurErfllungderVereinbarunggemderPrambel sachdienlichist. DieseEinwilligunggiltunabhngigvomZustandekommendesbeantragtenVertragesundauchfrdieentsprechendePrfungbeianderweitigzubeantragendenVersicherungsvertrgenoderbeiknftigenAntragstellungendesKunden.DieKundendaten werdennachKndigungderZusammenarbeitimRahmendergesetzlichenBestimmungengelscht. Der/dieVermittlerdrfendieKundendaten,insbesondereauchdieGesundheitsdatendesKunden,zurEinholungvonStellungnahmenundGutachten,sowiezurrechtlichenPrfungvonAnsprchenanvonBerufswegenzurVerschwiegenheitverpflichtete Personen(z.B.AnwlteundSteuerberater)weitergeben.

3BefugnisderVersicherer(derVertragspartner)
DerKundehatKenntnis,dasssmtlicheInformationenundDaten,welchefrdenvonihmgewnschtenVersicherungsschutzvonBedeutungseinknnten,andenpotenziellenVertragspartner(z.B.Versicherer)weitergegebenwerdenmssen.Diese potenziellenVertragspartnersindzurordnungsgemenPrfungundweiterenVertragsdurchfhrungberechtigt,dievertragsrelevantenDateninsbesondereauchdieGesundheitsdatenimRahmendesVertragszweckeszuspeichernundzuverwenden. SoweitesfrdieEingehungundVertragsverlngerungerforderlichist,drfendieseDaten,einschlielichderGesundheitsdaten,anRckversichereroderMitversichererzurBeurteilungdesvertraglichenRisikosbermitteltwerden.

4Anweisungsregelung
DerKundeweistseinebestehendenVertragspartner(z.B.Versicherer)an,smtlichevertragsbezogenenDatenauchdieGesundheitsdatenanden/diebeauftragtenVermittlerunverzglichherauszugeben.DiesinsbesonderezumZweckeder Vertragsbertragung,damitderVermittlerdieberprfungdesbestehendenVertragesdurchfhrenkann.

5Widerrufsregelung
DieEinwilligungzurVerwendung,SpeicherungundWeitergabeallergesammeltenundvorhandenenDateneinschlielichderGesundheitsdatenkanndurchdenKundenjederzeitwiderrufenwerden.DieanderVertragsvermittlungund/oderverwaltung beteiligtenUnternehmenwerdensofortberdenWiderrufinformiertundverpflichtet,unverzglichdiegesetzlichenRegelungendesBundesdatenschutzgesetzes(BDSG)umzusetzen.FhrtderWiderrufdazu,dassderinderPrambelgeregelte Vertragszwecknichterflltwerdenkann,endetautomatischdievereinbarteVerpflichtungder/desVermittler(s)gegenberderdemWiderruferklrendenPersonoderFirma.

6Rechtsnachfolger
DerKundewilligtein,dassdievondem/denVermittler(n)aufgrunddervorliegendenDatenschutzerklrungerhobenen,verarbeitetenundgespeichertenInformationen,DatenundUnterlagen,insbesondereauchdieGesundheitsdaten,aneinenetwaigen Rechtsnachfolgerdes/derVermittlerbzw.einenErwerberdesVersicherungsbestandesweitergegebenwerden,damitauchdieserseinevertraglichenundgesetzlichenVerpflichtungenalsRechtsnachfolgerdesVermittlerserfllenkann.

7Vermittler
VermittlerimSinnedieserDatenschutzerklrungsinddieGrnesGeldGmbH,Beineweg18,63864Aschaffenburg/Glattbachund Name,Vorname: Anschrift:

Datum, Unterschriften

__________________________________ Berater

__________________________________ Mandant(en)

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Selbstauskunft:

Fr Mandanten Wir sind gesetzlich verpflichtet, Ihnen beim ersten Geschftskontakt eine Selbstauskunft zu erteilen. 1. 2. Als selbststndiger Versicherungsmakler mit Erlaubnispflicht nach 34d Abs. 1 GewO sind wir im Maklerregister unter der Nummer: D-4P6I-HEBA1-31 von der IHK Aschaffenburg eingetragen. Sie knnen die Eintragung auf der Internetseite www.vermittlerregister.info berprfen oder Informationen einholen unter: DIHK e.V., Breite Str. 29, 10178 Berlin, Tel: 0180-5005850, Fax: 030203081000, infocenter@berlin.dihk.de Eine Vermgensschadenhaftpflichtversicherung besteht mit einer Deckungssumme je Schadenfall von 1.200.000,00 . Wir halten keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hlt keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Beschwerdestellen fr auergerichtliche Streitbeilegung: Versicherungsombudsmann e.V. Postfach 08 06 32 10006 Berlin (weitere Informationen unter: www.versicherungsombudsmann.de) Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin (weitere Informationen unter: www.pkv-ombudsmann.de) Bundesanstalt fr Finanzdienstleistungsaufsicht (BAFin) Graurheindorfer Strasse 108 53117 Bonn (weitere Informationen unter: www.bafin.de [Stichwort: Ombudsleute])

3. 4. 5. 6.

___________________________ Datum / Unterschrift Mandant

___________________________ Datum / Unterschrift Makler

Selbstauskunft:
Fr Grnes Geld Wir sind gesetzlich verpflichtet, Ihnen beim ersten Geschftskontakt eine Selbstauskunft zu erteilen. 1. 2. Als selbststndiger Versicherungsmakler mit Erlaubnispflicht nach 34d Abs. 1 GewO sind wir im Maklerregister unter der Nummer: D-4P6I-HEBA1-31 von der IHK Aschaffenburg eingetragen.. Sie knnen die Eintragung auf der Internetseite www.vermittlerregister.info berprfen oder Informationen einholen unter: DIHK e.V., Breite Str. 29, 10178 Berlin, Tel: 0180-5005850, Fax: 030203081000, infocenter@berlin.dihk.de Eine Vermgensschadenhaftpflichtversicherung besteht mit einer Deckungssumme je Schadenfall von 1.200.000,00 . Wir halten keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hlt keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Beschwerdestellen fr auergerichtliche Streitbeilegung: Versicherungsombudsmann e.V. Postfach 08 06 32 10006 Berlin (weitere Informationen unter: www.versicherungsombudsmann.de) Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin (weitere Informationen unter: www.pkv-ombudsmann.de) Bundesanstalt fr Finanzdienstleistungsaufsicht (BAFin) Graurheindorfer Strasse 108 53117 Bonn (weitere Informationen unter: www.bafin.de [Stichwort: Ombudsleute])

3. 4. 5. 6.

___________________________ Datum / Unterschrift Mandant

___________________________ Datum / Unterschrift Makler