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- Anlage zum Antrag auf Bewilligung der Prozesskostenhilfe; die notwendigen Belege sind beizufgen. Die Prozesskostenhilfe wird beantragt von (Name, Vorname, ggf. Geburtsname):
Beruf, Erwerbsttigkeit
Geburtsdatum Familienstand
Antragstellende Partei wird gesetzlich vertreten von (Name, Vorname, Anschrift, Telefon):
Nein
Familienverhltnis
Name, Vorname (Anschrift nur, wenn sie von Ihrer Anschrift abweicht)
den/geschiedenen
Ehegatten
BelegNr.
Nein
Nein
Nein
Nein
BelegNr.
1
2
3
4
5
Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Bundessoziaihilfegesetz beziehen und den letzten Bescheid des Sozialamtes beifgen, sind Angaben
zu (E) bis (J) entbehrlich, sofern das Gericht nicht etwas anderes anordnet.
Bruttoeinnahmen
Nein
Nein
Nein
nichtselbstndiger Arbeit?
Bitte unbedingt
beachten:
Die notwendigen
Belege (z. B. Lohnbescheinigung der
Arbeitsstelle) mssen
beigefgt werden.
BelegNr.
Nein
nichtselbstndiger Arbeit?
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja,
Kapitalvermgen?
Kapitalvermgen?
Nein
Kindergeld?
Kindergeld?
Nein
Wohngeld?
Andere Einnahmen (auch einmalige oder unregelmige)?
Wohngeld?
Nein
Ja,
und zwar
EUR brutto
und zwar
EUR brutto
EUR brutto
EUR brutto
EUR brutto
EUR brutto
Falls zu den Einnahmen alle Fragen verneint werden: Auf welche Umstnde ist dies zurckzufhren? Wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt?
Abzge
Pflichtbeitrge
Lebensversich.
Fahrt zur Arbeit ... km
einfache Entfernung
Die notwendigen
Belege mssen
beigefgt werden.
BelegNr.
EUR mtl.
[2] Sozialversicherungsbeitrge
EUR mtl.
[2] Sozialversicherungsbeitrge
EUR mtl.
EUR mtl.
EUR mtl.
EUR mtl.
EUR mtl.
[1] Steuern
[1] Steuern
EUR mtl.
A
B
G Ist Vermgen
vorhanden?
Grundvermgen?
Verkehrswert
Guthabenhhe,
Betrag in EUR
In dieser Spalte mit Grobuchstaben bitte jeweils angeben, wem der Gegenstand gehrt:
A = mir allein B = meinem, Ehegatten allein C = meinem Ehegatten und mir gemeinsam
oder
BelegNr.
(z. B. Grundstck,
Familienheim, Wohnungseigentum, Erbbaurecht)
Nein
Ja
Bausparkasse, voraussichtlicher oder feststehender Auszahlungstermin, Verwendungszweck:
Bausparkonten?
Nein
Ja
Nein
Ja
Fahrzeugart, Marke, Typ, Bau-, Anschaffungsjahr:
Kraftfahrzeuge?
Nein
Kreditinstitut, Guthabenart:
Ja
Bezeichnung der Gegenstnde:
Sonstige
Vermgenswerte,
Lebensversicherung,
Wertpapiere, Bargeld,
Wertgegenstnde,
Forderungen, Auenstnde?
Nein
Ja
H Wohnkosten
Angaben sind zu belegen
Gesamtbetrag
EUR mtl.
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
Gesamtbetrag
EUR mtl.
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
Genaue Einzelangaben zu der Belastung aus Fremdmitteln (z. B. ,, ... % Zinsen, ... % Tilgung aus Darlehn der
Sparkasse ... fr Kauf des Eigenheims; Zahlungen laufen bis...''):
Restschuld EUR
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
Sonstige Zahlungsverpflichtungen Bitte angeben an wen, wofr, seit wann die Zahlungen geleistet werden und bis wann sie
Restschuld EUR
Ehegatte zahlt
EUR mtl.
laufen (z.B. "Ratenkredit der ... Bank vom ... fr Kauf eines Pkw; Raten laufen bis ..."):
Anzahl
BelegNr.
Wenn Sie den Raum als Eigentmer, Miteigentmer, Erbbauberechtigter o. dgl. bewohnen
II
Gre in qm
Aufgenommen:
Unterschrift der Partei oder der Person, die sie gesetzlich vertritt
Unterschrift, Amtsbezeichnung
BelegNr.
BelegNr.
Hinweisblatt
zum Vordruck fr die Erklrung
ber die persnlichen und wirtschaftlichen
Verhltnisse bei Prozesskostenhilfe
- Bitte bewahren Sie dieses Blatt bei Ihren Prozessunterlagen auf -
Allgemeine Hinweise
Wozu Prozesskostenhilfe?
Ein Rechtsstreit vor einem Gericht kostet Geld. Wer eine Klage erheben will, muss fr das Verfahren
in der Regel Gerichtskosten zahlen. Schreibt das Gesetz eine anwaltliche Vertretung vor oder ist aus
sonstigen Grnden anwaltliche Vertretung notwendig, kommen die Kosten fr diese hinzu.
Entsprechende Kosten entstehen einer Partei, die sich gegen eine Klage verteidigt.
Die Prozesskostenhilfe will Parteien, die diese Kosten nicht aufbringen knnen, die Verfolgung oder
Verteidigung ihrer Rechte ermglichen.
Ausfllhinweise
Fllen Sie den Vordruck bitte in allen Teilen vollstndig aus. Wenn Fragen zu veneinen sind, kreuzen Sie bitte das
dafr vorgesehene Kstchen an. Wenn ein solches nicht vorgesehen ist, tragen Sie bitte das Wort ,,nein'' oder einen
waagerechten Strich ein.
Bitte bezeichnen Sie auch die Erwerbsttigkeit, aus der Sie Einnahmen (Abschnitt (E) des Vordrucks)
beziehen. Ihren Familienstand knnen Sie abgekrzt (l = ledig; vh = verheiratet; gtrl = getrennt lebend;
gesch = geschieden; verw = verwitwet) angeben.
Sollten Sie eine Rechtsschutzversicherung haben, prfen Sie bitte zuerst, ob diese die Kosten bernimmt.
Fgen Sie bitte in jedem Fall den Versicherungsschein bei. Fragen Sie im Zweifelsfall bei der Versicherung,
Ihrem Rechtsanwalt oder Ihrer Rechtsanwltin nach. Falls Ihre Versicherung die bernahme der Kosten ablehnt, fgen Sie bitte auch den Ablehnungsbescheid bei. Entsprechendes gilt, wenn die Kosten von einer anderen
Stelle oder Person (z. B. Haftpflichtversicherung, Arbeitgeber) bernommen werden oder wenn Sie eine kostenlose Prozevertretung durch eine Organisation (z. B. Mieterverein, Gewerkschaft) beanspruchen, knnen.
Die Frage ist auch dann zu bejahen, wenn Ihnen die Leistungen nicht als Unterhaltsrente, sondern als Naturalleistung (z. B. freie Wohnung, Verpflegung, sonstige Versorgung im elterlichen Haushalt; Leistungen des
Partners einer ehehnlichen Lebensgemeinschaft) gewhrt werden. Der Betrag dieser Leistungen ist unter
(E) "Andere Einnahmen" einzutragen.
Falls die unterhaltsverpflichtete Person Ihr getrennt lebender Ehegatte ist, oder mit Ihnen in gerader Linie
verwandt ist (z. B. Vater/Mutter) und Ihr Prozess eine persnliche Angelegenheit betrifft (z. B. Unterhaltsprozess, Scheidungssache), bentigt das Gericht zustzlich Angaben ber die persnlichen und wirtschaftlichen
Verhltnisse dieser Person. Fr den getrennt lebenden Ehegatten knnen die Angaben in den Abschnitten
(E) bis (J) dieses Vordrucks gemacht werden. In den brigen Fllen bitte ein Zweitstck dieses Vordrucks verwenden. Streichen Sie in diesem in der ersten Zeile unter (A) die Worte ,,Die Prozesskostenhilfe wird beantragt
von'' und schreiben Sie darber - je nachdem wer Ihnen den Unterhalt gewhrt - die fr Ihren Fall zutreffende
Bezeichnung [Eltern] [Vater] [Mutter] der Person, die Prozesskostenhilfe beantragt". Bitte lassen Sie es dann
von den Eltern bzw. dem Elternteil in den Abschnitten (A), (D) bis (J) ausfllen, und unterschreiben und fgen
Sie es Ihrer Erklrung bei.
Falls die unterhaltsverpflichtete Person die Mitwirkung ablehnt, geben Sie bitte den Grund der Weigerung
sowie das an, was Ihnen ber deren persnliche und wirtschaftliche Verhltnisse bekannt ist.
Wenn Sie Angehrigen Unterhalt gewhren, wird dies bei der Bewilligung der Prozesskostenhilfe bercksichtigt. Deshalb liegt es in Ihrem Interesse, wenn Sie angeben, welchen Personen Sie Unterhalt leisten, ob Sie
den Unterhalt ausschlielich durch Geldzahlungen erbringen und ob die Personen eigene Einnahmen haben.
Zu den eigenen Einnahmen einer Person, der Sie Unterhalt gewhren, gehren z. B. auch Unterhaltszahlungen
eines Dritten, insbesondere diejenigen des anderen Elternteils fr das gemeinsame Kind, oder eine Ausbildungsvergtung, die ein unterhaltsberechtigtes Kind bezieht.
die auf das Einkommen entrichteten Steuern (auch Kirchen-, Gewerbesteuer, nicht Umsatzsteuer);
Beitrge zu ffentlichen oder privaten Versicherungen oder hnlichen Einrichtungen, soweit diese
Beitrge gesetzlich vorgeschrieben oder nach Grund und Hhe angemessen sind; bitte erlutern Sie Art
und Umfang der Versicherung auf einem besonderen Blatt falls dies nicht eindeutig aus den beizufgenden Belegen (z. B Versicherungsschein, Beitragsrechnung) hervorgeht;
Werbungskosten, d. h. die notwendigen Aufwendungen zur Erwerbung, Sicherung und Erhaltung der
Einnahmen (z. B. auch Berufskleidung, Gewerkschaftsbeitrag). Wenn Sie Kosten der Fahrt zur Arbeit
geltend machen, ist die einfache Entfernung in km anzugeben, bei Benutzung eines Pkw auch der Grund,
warum kein ffentliches Verkehrsmittel benutzt wird. Bei Einnahmen aus selbstndiger Arbeit hier bitte die
Betriebsausgaben angeben; soweit diese Aufwendungen zugleich unter (F) [1], [2] oder [3] oder unter
(J) fallen, drfen sie jedoch nur einmal abgesetzt werden.
Hier sind alle Vermgenswerte (auch im Ausland angelegte) anzugeben, die Ihnen und Ihrem Ehegatten
gehren. Sollten eine oder mehrere dritte Personen Miteigentmer sein, bitte den Anteil bezeichnen, der Ihnen
bzw. Ihrem Ehegatten gehrt.
Prozesskostenhilfe kann auch dann bewilligt werden, wenn zwar Vermgenswerte vorhanden sind, diese aber
zur Sicherung einer angemessenen Lebensgrundlage oder einer angemessenen Vorsorge dienen. Derartige
Vermgenswerte sind zum Beispiel:
Wenn Wohnkosten geltend gemacht werden, bitte Wohnflche und Art der Heizung angeben. Die Kosten
bitte wie im Vordruck vorgesehen aufschlsseln.
Mietnebenkosten sind auer den gesondert anzugebenden Heizungskosten die auf die Mieter umgelegten
Betriebskosten (Grundsteuer, Entwsserung, Straenreinigung, Aufzug, Hausreinigung, Gemeinschaftsantenne usw.).
Zu der Belastung aus Fremdmitteln bei Wohneigentum gehren insbesondere die Zins- und Tilgungsraten
auf Darlehn/Hypotheken/Grundschulden, die fr den Bau, den Kauf oder die Erhaltung des Familienheims aufgenommen worden sind. Nebenkosten sind auch hier auer den gesondert anzugebenden Heizungskosten
die Betriebskosten.
Sollten Sie sich den Wohnraum mit einer anderen Person als einem Angehrigen (oben (D)) teilen, tragen Sie
bitte nur die auf Sie entfallenden anteiligen Betrge ein.
Die notwendigen Belege (z. B. Mietvertrag, Darlehnsurkunden, Nebenkostenabrechnung) mssen beigefgt werden.
Auch ber die monatlichen Zahlungen und die derzeitige Hhe der Restschuld sind die notwendigen Belege
beizufgen, wenn die Zahlungsverpflichtung fr die Anschaffung eines unter (G) anzugebenden Vermgensgegenstandes eingegangen worden ist oder wenn sie unter (J) als besondere Belastung geltend gemacht wird.
Wenn Sie eine besondere Belastung geltend machen, bitte den Monatsbetrag oder die anteiligen Monatsbetrge angeben, die von Ihren Einnahmen bzw. den Einnahmen Ihres Ehegatten abgesetzt werden sollen.
Bitte fgen Sie auer den Belegen auf einem besonderen Blatt eine Erluterung bei. Eine Unterhaltsbelastung
des Ehegatten aus seiner frheren Ehe kann hier angegeben werden. Auch hohe Kreditraten knnen als
besondere Belastung absetzbar sein. Aus den Einzelangaben dazu unter (I) des Vordrucks mu sich ergeben,
wofr, seit wann und bis wann die Ratenverpflichtung besteht. Anzugeben ist ferner, ob Sie die Kreditraten
laufend begleichen. Ihre tatschlichen Zahlungen mssen Sie belegen.
Die Erklrung ist in der letzten Zelle von der Partei selbst bzw. der Person zu unterschreiben, die sie gesetzlich
vertritt.