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Es wird Sie interessieren, was mit Ihren Informationen geschieht, zumal die meisten Fragen
sehr persnlich sind. Selbstverstndlich sind alle Therapieunterlagen und persnlichen
Informationen absolut vertraulich.
KEIN AUSSENSTEHENDER (auch nicht nahe Verwandte oder Ihr Hausarzt) ERHLT OHNE
IHRE ERLAUBNIS ZUGANG ZU DIESEN INFORMATIONEN!
Wenn Sie eine Frage nicht beantworten wollen, so machen Sie einfach einen Strich.
(Quellenangabe: nach A. A. Lazarus, bersetzt und erweitert von D. Zimmer, L. Echelmeyer, G. Grlitz u.
H. Mck)
Datum:..................................................................
Name:....................................................................Vorname:...................................................
Adresse:....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Alter:......................................................................Telefon:.....................................................
Berufsausbildung:.....................................................................................................................................
Art der gegenwrtigen Beschftigung:......................................................................................................
Vollzeit/Teilzeit/arbeitslos/in Ausbildung/erwerbslos (bitte einkreisen)
Wer hat Sie hierher empfohlen?.................................................................................................................
Mit wem leben Sie derzeit zusammen (bitte fhren Sie alle Leute auf)?
.................................................................................................................................................................
Leben Sie in einer Wohnung, einem Apartment, zur Untermiete, im eigenen Haus? Wie viele Rume bzw.
Quadratmeter stehen Ihnen zur Verfgung?
...................................................................................................................................................................
Wenn verheiratet:
seit wann:......................... Name des Partners:..........................................................................................
Alter des Partners:......................Beschftigung des Partners:......................................................................
Religionszugehrigkeit: a) whrend der Kindheit:.....................................................
b) heute:
Religise Aktivitt:
.......................................................
ja
ja
nein
nein
Beschreiben Sie mit eigenen Worten, weshalb Sie eine Behandlung wnschen bzw. was Sie in meine Praxis
fhrt?:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Was mchten Sie durch die Behandlung fr sich erreichen?
1.................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................................
Beschreiben Sie kurz Geschichte und Entwicklung Ihrer Beschwerden bzw. Ihres Problems:
Wann genau (!) und wie begannen diese? Welche anderen wichtigen Lebensereignisse und Umstnde haben
zu dieser Zeit fr Sie eine wichtige Rolle gespielt?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wie haben sich die Beschwerden bis heute weiterentwickelt? ......................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wie hufig und unter welchen Bedingungen treten die Beschwerden jetzt auf? ...........................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wie reagiert Ihre Umwelt (Partner, Eltern, Kinder, Arbeitskollegen, Arbeitgeber, Freunde) auf Ihre
Beschwerden?.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wie erklren Sie sich selbst die Entstehung und Bedeutung der Beschwerden? Was vermuten Sie?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wie erklrt sich Ihre Umwelt Entstehung und Bedeutung der Beschwerden?...............................................
...................................................................................................................................................................
Wer mchte auer Ihnen noch, dass Sie sich in Therapie begeben?...............................................................
Wer steht einer solchen Behandlung eher ablehnend gegenber?..................................................................
Was verhindert Ihr Problem? Was macht es in Ihrem Leben unmglich?......................................................
...................................................................................................................................................................
Was msste geschehen, damit Ihr Problem von selbst verschwindet?............................................................
...................................................................................................................................................................
Bitte schtzen Sie auf der folgenden Skala ein, fr wie schwerwiegend Sie Ihr Problem halten?
leicht strend
mittel schwer
sehr schwer
extrem schwer
total untertrglich
Was haben Sie bislang selbst gegen die Beschwerden bzw. Ihr Problem unternommen?
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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Vielleicht wissen Sie, dass in jeder Krise auch eine Chance und ein positiver Sinn liegt. Welchen mglichen
Sinn knnte Ihr Problem haben?
Fr Sie:.......................................................................................................................................................
Fr andere:..................................................................................................................................................
Benutzen Sie Ihre Probleme auch schon mal als Ausrede? Was sagen Sie dann............................................
...................................................................................................................................................................
Wen haben Sie bislang wegen Ihrer momentanen Beschwerden um Rat oder Behandlung gebeten?
Monat/Jahr
Praxis/Einrichtung/Klinik
Einnahme seit
Kaffee (Koffein)
Zigaretten/Zigarren/Pfeife
Alkohol
Alptrume
Daumenlutschen
ngste
Bettnssen
Ngelkauen
glckliche Kindheit
Schlafwandeln
Stottern
Unglckliche Kindheit
Sonstige Aufflligkeiten:.............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Gesundheitszustand whrend der Kindheit:.................................................................................................
Gesundheitszustand whrend der Jugend:....................................................................................................
Bitte listen Sie in der folgenden Tabelle chronologisch alle wichtigen Krankheiten, Unflle, Verletzungen und
Operationen Ihres Lebens auf:
Jahr
Ihr Alter
Besuchten Sie einen Kindergarten und wie ging es Ihnen dort gegebenenfalls:.............................................
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Spiele und Interessen whrend der Kindheit:................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Interessen und Hobbys whrend der Jugendzeit:.........................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Sportliche Neigungen: frher:......................................................................................................................
heute:..........................................................................................................................................................
Momentane Hobbys und Interessen:...........................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Vereinsmitgliedschaften:.............................................................................................................................
Wie verbringen Sie den grten Teil Ihrer Freizeit?.....................................................................................
...................................................................................................................................................................
Was machen Sie am Wochenende?..............................................................................................................
Wie oft und wie lange machen Sie Urlaub? Wie gestalten Sie diesen?..........................................................
...................................................................................................................................................................
Wie zufrieden sind Sie mit Ihren Beziehungen zu anderen Menschen?..........................................................
...................................................................................................................................................................
Bitte tragen Sie in die folgende Tabelle Ihre Schullaufbahn und Ihre Berufsausbildung ein:
Von
bis
Ihr Alter
nutzlos
naiv
feindlich
aggressiv
einsam
verwirrt
attraktiv
ein Niemand
mache nichts
richtig
voller Ha
hlich
ungeliebt
ohne Zuversicht
intelligent
getrieben
unattraktiv
gelangweilt
voll Ablehnung
vernnftig
dumm
liege moralisch
falsch
selbstunsicher
abstoend
hoffnungslos
wertvoll
hoffnungsvoll
Anderes:.....................................................................................................................................................
Schreiben Sie Ihre fnf grten ngste auf:
1.................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................................
4.................................................................................................................................................................
5.................................................................................................................................................................
Dachten Sie schon einmal an Selbstmord? Wenn ja: wann und warum?........................................................
...................................................................................................................................................................
Hat jemand in Ihrer Familie oder Ihrem Freundeskreis einen Selbstmordversuch unternommen?
...................................................................................................................................................................
Schwindel
Schwcheperioden
Ohnmachten
Herzklopfen
Magenstrung
Verdauungsstrung
Appetitlosigkeit
Schlaflosigkeit
rgerzustnde
Beruhigungsmitteleinnah
me
Alptrume
Panikgefhle
Alkoholsucht
Spannungsgefhle
Konflikt
Zittern
Depressionen
Selbstmordgedanken
Drogeneinnahme
Minderwertigkeitskomplexe
berehrgeizig
unfhig, Freundschaften
zu schlieen
kann mich anderen
gegenber nicht mitteilen
Schwierigkeiten, mich zu
amsieren
Kaufsucht
finanzielle Probleme
unfhig zu
Entscheidungen
Essprobleme
Gedchtnisschwche
einsam
Von
Bis
Wie sehr befriedigt Sie die Ttigkeit, die Sie zur Zeit beruflich ausben:.....................................................
...................................................................................................................................................................
Worauf fhren Sie das zurck?....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Was verdienen Sie (netto)?..........................................................................................................................
Wie viel kostet ihr Lebensunterhalt?.............................................................................................................
Was streben Sie finanziell an? .....................................................................................................................
Was waren Ihre frheren Berufsziele?..........................................................................................................
Was sind Ihre heutigen Ziele?.....................................................................................................................
Angaben zur Sexualitt
Einstellung der Eltern zur Sexualitt:...........................................................................................................
Wurden Sie aufgeklrt?
In welcher Form?........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wann und durch wen haben Sie zum ersten mal von sexuellen Dingen gehrt?............................................
...................................................................................................................................................................
Wann und auf welche Weise wurden Ihnen zum erstenmal Ihre eigenen sexuellen Impulse bewusst?.............
Welche ngste oder Schuldgefhle haben Sie schon einmal aufgrund sexueller Gefhle (z.B. bei der
Masturbation) gehabt? Bitte beschreiben Sie diese.......................................................................................
...................................................................................................................................................................
Bitte beschreiben Sie wichtige Details Ihrer ersten sexuellen Erfahrungen:...................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Welche besonderen wichtigen hetero- oder homosexuellen Erfahrungen gibt es fr Sie?..............................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wie befriedigend ist Ihr momentanes Sexualleben?......................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wo liegen auf sexuellem Gebiet Ihre Hemmungen?......................................................................................
...................................................................................................................................................................
Gibt es sexuelle Anzglichkeiten oder Missbrauch in Ihrer Familie?..............................................................
Zur Menstruation
Alter bei der ersten Periode:........................................................................................................................
Waren Sie darauf vorbereitet und informiert, oder kam es als Schockerlebnis?.............................................
...................................................................................................................................................................
Wie regelmig sind die Perioden?..............................................................................................................
Dauer der Periode?.....................................................................................................................................
Haben Sie Schmerzen?................................................................................................................................
Wie beeinflusst die Periode Ihre Stimmung?.................................................................................................
Ehe/Partnerschaft:
Falls Sie nicht verheiratet sind, aber mit einem Partner zusammenleben, oder in einer engen Beziehung stehen,
fllen Sie bitte die Fragen fr diesen Partner aus.............................................................................
10
11
:..................................................................................................................................................................
Bitte beschreiben Sie kurz eventuelle frhere Ehen oder andere wichtige Partnerschaften:...........................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Zwischenzeitlich geschieden?.................................
Vater
Mutter
Geburtsjahr
Hochzeitsjahr
Alter bei Ihrer Geburt
Heutiges Alter
Beruf
Gesundheit, eventuelle
Schte
Falls verstorben: Todesj.
Todesursache
Wie alt waren Sie?
Typische Eigenschaften
des Elternteils
12
Erziehungsstil (Lob,
Strafen, Zuwendung,
Strenge)
Ihre Geschwister:
Gebur Vorname
tsjahr
Geschl Beruf
echt
Gesundheit
Charakter
Name, Alter, Geschlecht ihrer eigenen Kinder (in chronologischer Reihenfolge), welche Kinder stammen aus
frheren Ehen? Bitte fhren Sie auch Fehlgeburten. und Abtreibungen auf:
Gebur Name
tsjahr
13
Mutter
Vater
Vermitteln Sie einen Endruck von der Atmosphre zu Hause bzw. in der Familie, in der Sie aufgewachsen
sind. Wie kamen Ihre Eltern miteinander und mit den Kindern aus?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wie sehr konnten Sie Ihren Eltern vertrauen?..............................................................................................
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...................................................................................................................................................................
Wie fhlten Sie sich grundstzlich von Ihren Eltern geliebt und akzeptiert?.................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Falls Sie Stiefeltern hatten, wie alt waren Sie bei der Wiederheirat des einen Elternteils?.............................
Beschreiben Sie kurz Ihre religise Erziehung:............................................................................................
...................................................................................................................................................................
Falls Sie nicht bei Ihren Eltern aufgewachsen sind, von wem wurden Sie whrend welchen Zeitraums
erzogen?.....................................................................................................................................................
Wer (Eltern, Verwandte oder Freunde) hat sich in Ihre Ehe oder Ihren Beruf eingemischt?.........................
...................................................................................................................................................................
Welches sind die bedeutendsten Menschen in Ihrem Leben?........................................................................
...................................................................................................................................................................
Leidet jemand in Ihrer Familie an Alkoholsucht, Epilepsie oder irgend etwas, das man als
psychische Strungen oder Behinderung bezeichnen kann?..........................................................................
...................................................................................................................................................................
Gibt es irgendwelche anderen Mitglieder in Ihrer Familie, deren Krankheit oder hnliches interessant ist zu
wissen ?......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Bitte beschreiben Sie jegliche weiteren wichtigen Furcht- oder Stress auslsenden Erfahrungen, die Sie bis
jetzt noch nicht erwhnt haben:...................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Zhlen Sie beliebige Situationen auf, in denen Sie sich entspannen und wohl hlen:....................................
...................................................................................................................................................................
Wie sieht es aus, wenn Sie schon mal die Kontrolle ber sich verlieren (Weinkrampf, Wut- oder
Aggressionsflle) ? Beschreiben Sie dies bitte:.............................................................................................
15
...................................................................................................................................................................
Bitte fhren Sie alle Informationen auf, die dem Therapeuten zum Verstndnis und Beistand bei Ihren
Problemen weiterhelfen knnten, aber durch die bisherigen Fragen noch nicht abgedeckt worden sind:
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...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Bitte vergeben Sie die Schulnoten 1 bis 5 fr folgende Fragen:
1
Fr wie hilfreich halten Sie Psychotherapie?
Wie ist Ihr Gesamtbefinden?
Wie ist Ihre krperliche Gesundheit?
Wie ist Ihre psychische Gesundheit?
Wie sind Ihre Beziehungen?
sehr hilfreich
sehr gut
sehr gut
sehr gut
sehr gut
5
wenig hilfreich
sehr schlecht
sehr schlecht
sehr schlecht
sehr schlecht
nie
nie
nie
hufig
hufig
hufig
Selbstbeschreibung
Worin liegen Ihre Begabungen und Fhigkeiten?.........................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wofr erhalten Sie Lob und Anerkennung?.................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Was sind die Glanzleistungen Ihres Lebens?................................................................................................
Welche Lebensanforderungen knnen Sie besonders schwer erfllen?..........................................................
...................................................................................................................................................................
Welche Schwchen sind Ihnen bewusst?.......................................................................................................
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Unter anderem fhle ich mich schuldig, weil..........................................................................................
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Wenn ich mir nicht solche Sorgen um mein Image machen wrde, wrde ich...............................................
...................................................................................................................................................................
Eine der Arten, wie andere mir weh tun, ist..................................................................................................
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Vater war immer.........................................................................................................................................
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Was ich von meinem Vater gerne gehabt htte, aber nicht bekommen habe, ist............................................
...................................................................................................................................................................
Wenn ich nicht Angst htte, ich selbst zu sein, wrde ich.............................................................................
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Eines der Dinge, ber die ich mich rgere, ist..............................................................................................
...................................................................................................................................................................
Was ich von meiner (m) Frau (Mann) brauche, aber nie erhalten habe, ist....................................................
...................................................................................................................................................................
Ein Weg, wie ich mir selber helfen knnte, es aber nicht tue, ist...................................................................
...................................................................................................................................................................
Einer der Vorzge dabei, mein Problem zu haben, ist..................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wenn ich mich trauen wrde, spontan zu sein, wrde ich............................................................................
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Zur Therapie:
Was an Ihrem momentanen Verhalten wrden Sie gerne ndern?.................................................................
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b) unangenehm fr Sie?............................................................................................................................
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Beschreiben Sie eine sehr angenehme Phantasie-Vorstellung:......................................................................
...................................................................................................................................................................
Beschreiben Sie eine sehr unangenehme Phantasie-Vorstellung:...................................................................
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Was halten Sie fr Ihren irrationalsten Gedanken oder Ihre unvernnftigste Idee?........................................
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Beschreiben Sie eine zwischenmenschliche Interaktion (oder Situation).......................................................
a) in der sich wohl fhlen:.......................................................................................................................
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b) die Sie traurig macht oder Ihnen sehr unangenehm ist:........................................................................
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Welche persnlichen Eigenschaften sollte Ihrer Meinung nach der ideale Therapeut haben?.........................
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Wie wrden Sie eine ideale Beziehung (Interaktion) mit einem Therapeuten beschreiben?
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19
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Wie stellen Sie sich den idealen Patienten vor?............................................................................................
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Was glauben Sie, davon nicht erfllen zu knnen?.......................................................................................
Was befrchten Sie im Kontakt zu Ihrem Therapeuten?...............................................................................
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Wie wrden Sie sich selbst als Mensch kurz beschreiben?............................................................................
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Wie wrde Sie Ihr (Ehe)Partner als Mensch kurz beschreiben?....................................................................
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Wie wrde Ihr bester Freund oder Ihre beste Freundin Sie kurz beschreiben?..............................................
...................................................................................................................................................................
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Wie wrde Sie jemand beschreiben, der Sie nicht leiden kann?.....................................................................
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Behandlungsplan
Wieviel Prozent (von 1 bis 100) der Verantwortung fr Ihr Problem tragen
Sie selbst:................Prozent
andere:.................Prozent
In welcher Form knnen Sie selbst zur Untersttzung Ihrer gewnschten Vernderung beitragen?
...................................................................................................................................................................
Welche Ihrer Bezugspersonen wren bereit, gelegentlich zu Therapiesitzungen mitzukommen?...................
...................................................................................................................................................................
20
Wieviel Zeit knnen Sie pro Tag fr therapeutische Aufgaben zur Mobilisierung Ihrer Selbsthilfekrfte
einplanen?...................................................................................................................................................
Wie haben Sie sich im Vorfeld der Therapie bereits mit Hilfsmglichkeiten beschftigt (z.B. Autogenes
Training, Lesen pychologischer Literatur, Selbsthilfegruppen usw.)?
...................................................................................................................................................................
Ist Ihnen beim Ausfllen des Fragebogens etwas deutlicher oder bewusster geworden, das Ihnen selbst helfen
knnte, die Probleme zu bewltigen?
...................................................................................................................................................................
Welche Vernderungsschritte kosten am wenigsten Mut?............................................................................
Welche am meisten?....................................................................................................................................
Was mchten Sie gerne mit der freien Zeit tun, die Sie mglicherweise dann haben, wenn Sie sich nicht
mehr mit Ihren Problemen beschftigen mssen?.........................................................................................
Vielen Dank fr Ihre Mitarbeit. Wenn es Ihnen gelungen ist, diesen Fragebogen offen und ehrlich bis hierher
auszufllen, dann ist dies bereits ein erster wichtiger therapeutischer Schritt.
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