Bitte um Zusendung des

„Fragebogens zur schulungsbezogenen

Gesundheitskompetenz chronisch Kranker“
(HELP-Fragebogen)
als PDF-Datei per Mail

Bitte unterschrieben per Post zurücksenden oder faxen an:

Universitätsklinikum Freiburg
Institut für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin
Prof. Dr. Erik Farin-Glattacker
Engelbergerstr. 21
79106 Freiburg
FAX 0761 / 270-73310

Ich bitte um kostenfreie Zusendung des HELP-Fragebogens (HELP = health education literacy of
patients with chronic diseases) in digitaler Form (Adobe PDF-Datei).
Ich verpflichte mich, den Originalfragebogen inhaltlich nicht zu verändern, nicht ohne Einverständnis
der Autoren an andere Nutzer weiterzugeben und bei Veröffentlichungen oder Vorträgen, die Daten
des HELP-Bogens enthalten, die Autoren des Instruments bzw. eine relevante Literaturstelle (z.B.
Farin, E., Ullrich, A. & Nagl, M. (in press) Health education literacy in patients with chronic musculo-
skeletal diseases: development of a new questionnaire and sociodemographic predictors. Health
Education Research) zu zitieren.

Name ______________________________________________________________________

Organisation ______________________________________________________________________

Straße ______________________________________________________________________

PLZ und Ort ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Ort, Datum und Unterschrift

Bitte senden Sie den Fragebogen an folgende Email-Adresse (bitte deutlich und in Druckbuchstaben
schreiben schreiben, ein Zeichen pro Kästchen !)