Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
Their current status
Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und
parodontaler Therapie
Eine aktuelle Standortbestimmung
Christoph Reichert1, Martin Hagner2, Søren Jepsen3, Andreas Jäger1
Abstract
The contextual relationships between orthodontics and period-
ontology are diverse and complex. While the consequences of or-
thodontic tooth movements are discussed in terms of possible
damage and improvements in the long-term health of periodon-
tal tissues orthodontic treatment of adults is a routine clinical pro-
cedure nowadays, even in patients presenting already-damaged
periodontal tissues. As developments in both fields have been so
rapid, there is a constant need for evidence-based concepts in this
interdisciplinary field.
The goal of this review was to discuss the latest aspects of interdis-
ciplinary treatment and to reflect on the latest developments in
research. A treatment scheme is also presented which aims to fa-
cilitate coordination of the orthodontic treatment of patients with
periodontal diseases.
Keywords
Interdisciplinary treatment · Orthodontic therapy ·
Periodontal­therapy · Periodontal breakdown
Introduction
Without evidence-based therapeutic concepts, the orthodontic
treatment of patients with periodontal diseases represents a
huge challenge for dentists and orthodontists. In this review
we consider several important issues concerning interdiscipli-
nary therapy and discuss the interactions between the physiol-
ogy and pathology of the dental attachment apparatus, with
particular attention paid to orthodontic therapy. Periodontal
findings with particular relevance to orthodontics are debated.
1
Department of Orthodontics, University of Bonn, Germany
2
Private Practice, Bonn, Germany
3
Department of Periodontology, Operative and Preventative Dentis-
try, University of Bonn, Germany
Received: January 24, 2011; accepted: March 10, 2011
Review article
Zusammenfassung
Die inhaltlichen Zusammenhänge zwischen den Fächern Kiefer-
orthopädie und Parodontologie sind mannigfaltig. Zum einen
werden die Auswirkungen einer kieferorthopädischen Bewegung
von Zähnen sowohl im Sinne einer möglichen Schädigung, aber
auch im Sinne einer Verbesserung bezüglich der langfristigen Ge-
sundheit der Parodontalgewebe diskutiert. Andererseits ist die
kieferorthopädische Behandlung von erwachsenen Patienten
auch bei einer Vorschädigung der parodontalen Gewebe heutzu-
tage eine klinische Routinemaßnahme. In Anbetracht der schnel-
len Entwicklung beider Fächer stellt sich jedoch regelmäßig die
Frage nach aktuellen evidenzbasierte Konzepten für diesen inter-
disziplinären Bereich.
Ziel dieser Arbeit ist es, aktuelle Aspekte in der interdisziplinären
Therapie zu diskutieren und den derzeitigen Stand der Forschung
wiederzugeben. Weiterhin wird ein Therapieschema vorgestellt,
welches die Koordination einer kieferorthopädischen Therapie
parodontal erkrankter Patienten erleichtern soll.
Schlüsselwörter
Interdisziplinäre Behandlung · Kieferorthopädische Behand-
lung · Parodontale Behandlung · Parodontaler Abbau
Einleitung
Die kieferorthopädische Behandlung parodontal erkrankter
Patienten stellt bei Abwesenheit evidenzbasierter Therapie-
konzepte eine große Herausforderung für die zahnärztliche
und die kieferorthopädische Praxis dar. In dieser Übersichts-
arbeit sollen einige wichtige Fragestellungen an die interdiszi-
plinäre Therapie reflektiert werden. Es werden Wechselbezie-
hungen zwischen der Physiologie und Pathologie des Zahn-
halteapparates mit besonderem Augenmerk auf die Kieferor-
thopädie diskutiert. Parodontale Befunde mit besonderer Re-
J Orofac Orthop 2011; 72:165-186
DOI 10.1007/s00056-011-0023-6
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 165
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung
Possibilities and limitations of orthodontic treatment in denti-
tions presenting periodontal damage are reflected. In addition,
we discuss new regenerative periodontal treatment measures
and perspectives on interdisciplinary treatment. Many inter-
disciplinary treatment measures are not supported by scien-
tific evidence as such, rather by clinical experience, whose ef-
fects have only been compared and analyzed infrequently.
Nomenclature
It is vitally important that the different disciplines involved use
standardized nomenclature in interdisciplinary treatment.
Outdated nomenclature is even found in the latest orthodontic
publications. A classification system for periodontal diseases
and conditions was developed in 1999 during an international
consensus conference of the American Academy of Periodon-
tology. Its use has since been agreed upon internationally [3].
According to the new classification system, diseases are no
longer primarily defined in the initial diagnosis according to
the patient's age, but according to the clinical, radiological and
anamnestic criteria that characterize independent manifesta-
tions of periodontal disease (Table 1).
Interactions – periodontal health and orthodontic
measures
Orthodontic forces induce the re-orientation and remodeling
of periodontal tissue during tooth movement. The appropriate
use of force can illicit the tissue reaction desired. On the other
hand, orthodontic forces applied incorrectly can have a de-
structive effect on those tissues. Tooth movements in patients
suffering from reduced but healthy periodontium occur under
the same biological conditions as in patients with intact perio-
dontium [8]. We therefore need to take special consideration
when treating these patients because:
a) of the danger of further bone loss,
b) of further degradation of the periodontium, which can lead
to tooth loss,
c) these patients often suffer from complex malocclusions, and
d) reduced periodontium requires treatment modifications
concerning mechanics and retention [32].
Inflammatory alterations in the gingiva and periodontium
A local increase in the number of signalling molecules can
occur as a result of mechanical loads occurring during ortho-
dontic tooth movement. These signalling molecules also play a
vital role in periodontal diseases (e.g. interleukin, tumor
necrosis factor, prostaglandin [47, 49, 67]). As a consequence,
the theoretical risk of a patient developing periodontitis must
exist in conjunction with any form of orthodontic treatment.
Periodontitis is a multifactorial disease whose development
and progression are affected by a multitude of cofactors [34,
47]. Oral hygiene is a perfect example, as this ultimately influ-
ences the bacterial biofilm responsible for infection. Whereas a
periodontal infection must have been preceded by a gingival
infection, not every gingival disease must end in periodontitis.
166 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel
levanz für die Kieferorthopädie sowie Möglichkeiten und
Grenzen einer kieferorthopädischen Behandlung im parodon-
tal vorgeschädigten Gebiss werden erörtert. Zudem werden
neuere Therapiemaßnahmen der regenerativen Parodontolo-
gie dargelegt und Perspektiven der interdisziplinären Behand-
lung diskutiert. Viele Maßnahmen dieser interdisziplinären
Therapie sind weniger durch wissenschaftliche Evidenz belegt,
sondern basieren vielmehr auf klinischen Erfahrungen, und
ihre Effekte sind bisher nur selten vergleichenden Analysen
unterzogen wurden.
Nomenklatur
In einer interdisziplinären Therapie ist es entscheidend, dass
die beteiligten Fachrichtungen eine einheitliche Nomenklatur
verwenden. Selbst aktuelle Publikationen der Kieferorthopädie
bedienen sich einer veralteten Nomenklatur. Im Jahr 1999
wurde im Rahmen einer internationalen Konsensuskonferenz
von der American Academy of Periodontology eine Klassifika-
tion parodontaler Erkrankungen entwickelt, mittlerweile hat
sie einen internationalen Konsens gefunden [3]. Nach der
neuen Klassifikation werden Krankheitsformen nicht mehr
primär aufgrund des Alters des Patienten bei der Erstdiagnose
definiert, sondern basieren auf klinischen, radiologischen und
anamnestischen Kriterien, welche eigenständige Formen paro-
dontaler Erkrankungen beschreiben (Tabelle 1).
Wechselbeziehungen – Gesundheit des Zahnhalte-
apparates und kieferorthopädische Maßnahmen
Kieferorthopädische Kräfte können während der Zahnbewe-
gung eine Neuorientierung und einen Umbau der parodonta-
len Gewebe induzieren. Angemessen dosierte Kräfte ermögli-
chen es, die gewünschten Gewebereaktionen hervorzurufen.
Auf der anderen Seite können falsch verwendete Kräfte auch
einen destruktiven Effekt auf die beteiligten Gewebe zur Folge
haben. Zahnbewegungen bei Patienten mit reduziertem, aber
gesundem Zahnhalteapparat finden unter gleichen biologi-
schen Bedingungen wie bei Patienten mit intaktem Parodont
statt [8]. Dennoch erfordert die Behandlung dieser Patienten
eine gesonderte Betrachtung, da
a) eine Gefahr von weiterem Knochenverlust besteht;
b) ein weiterer Abbau von Parodont den Verlust von Zähnen
nach sich ziehen kann;
c) diese Patienten häufig komplexe erworbene Malokklusio-
nen aufweisen;
d) das reduzierte Parodont erfordert Modifikationen in der
Behandlung, bezüglich der Mechanik und der Retention
[32].
Entzündliche Veränderungen der Gingiva und des
Parodonts
Induziert durch die mechanischen Belastungen, welche im
Verlauf einer kieferorthopädischen Zahnbewegung auftreten,
kommt es zu einer lokalen Erhöhung von Signalmolekülen,
die auch im Rahmen entzündlicher Parodontopathien eine
 Reichert C et al. Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
Table 1.  Current nomenclature for periodontal diseases according to
Armitage [3]
Tabelle 1.  Aktuelle Nomenklatur parodontaler Erkrankungen nach
Armitage [3]
1) Gingival diseases
a) Dental plaque-induced gingival diseases
b) Non-plaque-induced gingival lesions
2) Chronic periodontitis
a) Localized
b) Generalized
3) Aggressive periodontitis
a) Localized
b) Generalized
4) Periodontitis as a manifestation of systemic diseases
a) Haematological disorders
b) Genetic disorders
c) Not otherwise specified
5) Necrotising periodontal diseases
a) Necrotizing ulcerative gingivitis
b) Necrotizing ulcerative periodontitis
6) Abscesses of the periodontium
a) Gingival abscess
b) Periodontal abscess
c) Pericoronal abscess
7) Periodontitis associated with endodontic lesions
Combined periodontic-endodontic lesions
8) Developmental or acquired deformities and conditions
a) Localized tooth-related factors that modify or predispose
to plaque-induced gingival diseases/periodontitis
b) Mucogingival deformities and conditions around teeth
c) Mucogingival deformities and conditions on edentulous ridges
d) Occlusal trauma
Periodontitis [3] becomes chronic as a result of the interac-
tion between subgingival plaque, the immune system and the
time available for interactive reactions [64]. After a certain pe-
riod of time, poor oral hygiene leads to gingivitis through the
increasing accumulation of bacterial plaque [52], which can
thus develop into periodontitis through tissue alterations caused
by the infection [31].
Experimental studies have shown that mechanical load alone
rarely leads gingivitis to develop into periodontitis [51]. That
being so, every gingival infection presented by orthodontic pa-
tients poses a risk of consequential periodontal damage.
In their studies, Zachrisson et al. [102, 105] and Kloehn and
Pfeifer [45] examined the influence of orthodontic appliances
on the gingiva. Their studies were carried out using complete
multiband appliances, which have been replaced by multibrack-
et appliances, but molar bands are, however, still routinely used.
They demonstrated that the gingiva can become inflamed
shortly after band insertion, even when oral hygiene is excellent
[102, 105]. However, 48 hours after band removal, the signs of
inflammation decreased significantly [45]. The treatment
zentrale Rolle spielen (z. B. Interleukin, Tumornekrosefaktor,
Prostaglandin u.a.m. [47, 49, 67]). Folglich müsste bei jeder
kieferorthopädischen Therapie das theoretische Risiko be-
stehen, dass der Patient eine Parodontitis entwickelt. Die Paro-
dontitis aber ist eine multifaktorielle Erkrankung, für deren
Entstehung und Progression eine Vielzahl von Kofaktoren eine
Rolle spielt [34, 47]. Exemplarisch hierfür steht die Mundhygi-
ene, denn letztlich beeinflusst sie den für die Entzündung ver-
antwortlichen bakteriellen Biofilm. Während einer parodonta-
len Infektion obligat eine gingivale Erkrankung vorangeht,
muss nicht jede gingivale Erkrankung in einer Parodontitis
enden.
Die chronische Parodontitis [3] entwickelt sich aus dem Zu-
sammenspiel von subgingivaler Plaque, Immunantwort des In-
dividuums und der Zeit, die für wechselseitige Reaktionen zur
Verfügung steht [64]. Unzureichende Mundhygiene führt nach
einiger Zeit durch zunehmende Ansammlung bakterieller Be-
läge zu Gingivitis [52], die sich im Anschluss wiederum durch
entzündlich hervorgerufenen Gewebeumbau zur Parodontitis
weiterentwickeln kann [31].
Experimentelle Arbeiten haben gezeigt, dass eine mechani-
sche Belastung per se nur selten Ursache für den Übergang einer
Gingivitis in eine Parodontitis ist [51]. Dennoch birgt jede gin-
givale Entzündung bei kieferorthopädischen Patienten ein
potenzielles Risiko für parodontale Folgeschäden.
Zachrisson et al. [102, 105] sowie Kloehn u. Pfeifer [45] unter-
suchten in ihren Arbeiten den Einfluss von kieferorthopädi-
schen Apparaturen auf die Gingiva. Diese wurden zwar unter
Verwendung von kompletten Multibandapparaturen durchge-
führt, welche heute durch Multibracketapparaturen abgelöst
wurden, doch auch heute werden Molarenbänder noch routine-
mäßig verwendet. Es wurde gezeigt, dass selbst bei exzellenter
Mundhygiene kurze Zeit nach Insertion der Bänder Entzün-
dungen der Gingiva auftreten können [102, 105]. Jedoch wur-
den bereits 48 Stunden nach Entfernung deutliche Verbesserun-
gen der Entzündung beobachtet [45]. Der Behandler muss sich
bewusst sein, dass jede intraorale kieferorthopädische Appara-
tur lokale Veränderungen in der Mikroflora durch vermehrte
Plaqueretention hervorrufen kann. Dies birgt das Risiko, das
sich das intraorale Keimspektrum von vermehrt gram-positi-
ven Kokken zu den parodontal pathogenen gram-negativen an-
aeroben Bakterienformen verändert [96]. Eine parodontale
Entzündung wird insbesondere dann begünstigt, wenn die Ap-
paratur in subgingivale Regionen ausgedehnt ist. Dies sollte
durch den Kieferorthopäden möglichst vermieden werden.
Eines der größten Probleme ist eine vielfach zu beobachtende
Schwellung der Gingiva als Reaktion auf mechanische oder che-
mische Irritationen, vor allem mit festsitzenden Behandlungs-
geräten. Diese reduziert die Hygienefähigkeit. Zuvor supragin-
givale lokalisierte Plaque befindet sich jetzt in subgingivalen
Regionen und kann dort eine pathogene Wirkung entfalten
[100]. Da durch Hypertrophie bedingte Pseudotaschen von
dem Patienten nicht mehr eigenständig gereinigt werden kön-
nen, sollte bei Auftreten eines solchen Befundes konsequenter-
weise eine engmaschige professionelle Reinigung und gegebe-
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 167
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung

Figure 1. A patient treated with a palatal implant to anchor the space closure in the teeth 14 and 24 areas reported pain in region 26.
Precise clinical inspection revealed gingivitis and a pseudopocket with a 6 mm probing depth caused by unfavorable contours of the
transpalatal arch. The treatment stipulated the appliance removal and consistent cleaning until the gingivitis had completed healed
Abbildung 1. Eine Patientin, behandelt mit einem Gaumenimplantat zur Verankerung des Lückenschluss regio 14, 24 stellte sich mit
Schmerzen im Bereich 26 vor. Eine genauere klinische Inspektion ergab eine Gingivitis sowie die Bildung einer Pseudotasche von 6 mm
Sondierungstiefe, verursacht durch den ungünstigen Verlauf des Transpalatinalbogens. Die Therapie sah eine Entfernung der Apparatur
und eine konsequente Reinigung bis zur vollständigen Ausheilung des Befundes vor

provider must be aware that every intraoral orthodontic appli-
ance can cause local modifications in the microflora through
increased plaque retention. This poses the risk that the intraoral
bacterial spectrum changes into periodontally pathogenic,
gram-negative anaerobic bacteria due to an increase in gram-
positive cocci [96]. Periodontal inflammation is especially fa-
cilitated when the appliance extends into the subgingival region,
something the orthodontist should avoid, especially in perio-
dontal patients.
One of the biggest problems here is frequent swelling of the
gingiva in reaction to mechanical or chemical irritations, espe-
cially with fixed appliances. This also hampers the patient's abil-
ity to maintain adequate oral hygiene. Plaque previously sited in
the supragingival region can then be found in subgingival re-
gions and can become pathogenic [100]. The patient cannot
clean pseudopockets caused by hypertrophy without assistance.
When this occurs, the teeth should be consistently and fre-
quently cleaned professionally and, if necessary, orthodontic
treatment interrupted (Figure 1).
The benefits and disadvantages of orthodontic treatment
As an orthodontic appliance can have a direct influence on
gingival and periodontal health, it is not surprising that the
benefits of such treatment are so frequently discussed [27, 96].
Yet the potential disadvantages of an orthodontic appliance are
associated with a host of advantages. A meta-analysis from
Bollen et al. [5] showed that damage to the periodontium is
more common in patients with untreated malocclusions, such
as crowding or an increased overjet, than in patients who have
undergone orthodontic treatment. However, they also failed to
observe a direct causal relationship among malocclusions, per-
iodontal destruction and improvement through orthodontic
treatment. Glans et al. [28] described a significant improve-
nenfalls sogar eine Unterbrechung der kieferorthopädischen
Therapie folgen (Abbildung 1).
Kieferorthopädische Therapie Schaden – Nutzen
Da eine kieferorthopädische Apparatur einen direkten Einfluss
auf die gingivale und parodontale Gesundheit nehmen kann,
ist es nicht verwunderlich, dass der Benefit einer solchen The-
rapie vielfach diskutiert wird [27, 96]. Den potenziell nachteili-
gen Wirkungen einer kieferorthopädischen Apparatur steht
aber auch eine Reihe von Vorteilen gegenüber. Eine Metaana-
lyse von Bollen et al. [5] zeigte, dass bei Patienten mit unbe-
handelten Malokklusionen, wie Engstand oder vergrößerter
sagittaler Stufe häufiger ein geschädigtes Parodont als bei be-
handelten Patienten vorliegt. Dennoch weist die Arbeits-
gruppe darauf hin, dass ein direkter, kausaler Bezug zwischen
den Anomalien, einer parodontalen Destruktion und der Ver-
besserung durch eine kieferorthopädische Therapie nicht ein-
deutig nachweisbar ist. Glans et al. [28] beschrieben eine signi-
fikante Verbesserung von Messparametern der gingivalen Ge-
sundheit nach Auflösen eines Engstandes. Sallum et al. [84]
berichteten über einen langfristig positiven Effekt der kieferor-
thopädischen Therapie auf Parameter der gingivalen Gesund-
heit, z. B. Blutungsindex, aber auch auf parodontale Parameter,
wie die Sondierungstiefe.
Auch die approximale Schmelzreduktion wird hinsichtlich
möglicher Langzeiteffekte auf die parodontale Gesundheit kon-
trovers diskutiert. Als Vorteile der Schmelzreduktion werden
eine Verbesserung der Zahnform und der gingivalen Ästhetik
bei zuvor fehlender Papille, sowie ein Platzgewinn im Zahnbo-
gen ohne Änderung der Inklination von Zähnen, mit einer hö-
heren Chance auf eine Stabilität des kieferorthopädischen Be-
handlungsergebnisses gesehen [94]. Als nachteilig werden ein
Verlust von marginalem Knochen und parodontale Schäden

170 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel

 Reichert C et al. Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
ment in gingival health measurement parameters after resolv-
ing crowding. Sallum et al. [84] reported a long-term positive
effect of orthodontic treatment on gingival health parameters
(e.g. the gingival bleeding index) and periodontal parameters
(e.g. probing depth).
Interproximal enamel reduction is also controversial in terms
of its possible long-term effects on periodontal health. Benefits
of enamel reduction are better tooth shape and gingival esthetics
in patients who had lacked dental papillae, as well as space crea-
tion in the dental arch without modifying the inclination of the
teeth, raising the likelihood of stable orthodontic treatment re-
sults [94]. Drawbacks are marginal bone loss and periodontal
damage, especially if the distance to adjacent tooth roots is un-
der 0.8 mm [44]. There are few studies addressing the long-term
effects of enamel reduction with regard to iatrogenic damage to
the periodontium [104]. Even though enamel reduction has not
been proven to cause any damage, there are a variety of tech-
niques [82]. Due to the lack of significant studies and consensus
on the correct technique, the predictability of this treatment
measure has not been conclusively proven.
Tooth movement with periodontal defects
Obviously, as much freedom from periodontal infection as
possible should be guaranteed prior to initiating orthodontic
tooth movement. Thus the initial orthodontic intervention
must often be preceded by a periodontal treatment phase.
Mathews and Kokich stipulated detailed periodontal screen-
ing before any orthodontic treatment of adult patients [55].
They do not just recommend that adult patients be routinely
monitored. Best precaution advises continuous periodontal
screening (e.g. periodontal screening index (PSI) [60]) of all pa-
tients to be determined prior to and during treatment so that no
acute findings are overlooked (Figure 2). This type of screening
should continue during the orthodontic treatment also, espe-
cially in patients with pre-existing damage.
If periodontitis develops from gingival disease, anti-infective
periodontal treatment is mandatory. Once an infection has been
eliminated, there are certain aspects to consider if orthodontic
tooth movement is being planned. If the infection was control-
led using a mechanical cleaning method, that is, if the tooth
root's surface was polished, both periodontal-ligament and gin-
gival-epithelial cells will compete for the space created during
the healing phase. This usually leads to a long junctional epithe-
lium forming along the tooth-root surface. Subsequent tooth
movement can sometimes fail to occur in a bony location and, in
a worst-case scenario, lead to an increase in attachment loss [68,
100]. Therefore it is recommended that regenerative treatment
take place prior to tooth movement in a vertical bone defect
[41]. Surgical periodontal regenerative measures are recom-
mended for vertical bone defects more than 3 mm in depth [65].
The type of regenerative procedure and biomaterials applied
plays a minor role here [93]. After regenerative treatment, the
tooth should then be capable of movement into a satisfactory
bone bed. The issues here concern the optimum regenerative
technique, the materials to be used, and the amount of time re-
Figure 2. Marked periodontal defect diagnosed during active orthodontic
treatment. This could have been detected by a initial periodontal screening
prior to starting therapy
Abbildung 2. Ausgeprägter parodontaler Defekt diagnostiziert während akti-
ver kieferorthopädischer Therapie. Ein solcher Befund könnte durch ein initiales
parodontales Screening vor der Therapie entdeckt werden
diskutiert, insbesondere wenn der Abstand benachbarter Zahn-
wurzeln geringer als 0,8 mm wird [44]. Nur wenige Untersu-
chungen beschäftigten sich mit dem Langzeiteffekt der Schmelz-
reduktion bezüglich iatrogener Schäden auf das Parodont [104].
Auch wenn es scheinbar keine nachweisbaren Schäden durch
die Schmelzreduktion gibt, so existiert eine Vielzahl an Techni-
ken [82]. Aufgrund des Mangels an aussagekräftigen Studien
und einem fehlenden Konsens hinsichtlich der richtigen Tech-
nik ist die Unbedenklichkeit dieser Maßnahme bis heute nicht
abschließend nachgewiesen.
Zahnbewegung bei parodontalen Defekten
Als Maxime muss gelten, dass vor Beginn einer kieferorthopä-
dischen Zahnbewegung eine weitestgehende parodontale Ent-
zündungsfreiheit sichergestellt ist. Dies bedeutet, dass oftmals
vor der ersten kieferorthopädischen Intervention eine paro-
dontaltherapeutische Phase stehen muss.
Mathews u. Kokich [55] forderten ein eingehendes parodon-
tales Screening vor jeder kieferorthopädischen Therapie er-
wachsener Patienten. Doch nicht nur die Kontrolle erwachsener
Patienten, auch routinemäßiges Erheben des Parodontalen
Screening Index (PSI; [60]) aller Patienten vor und während
einer Therapie ist empfehlenswert, damit akut auftretende Be-
funde nicht übersehen werden (Abbildung 2). Ein solches
Screening sollte besonders bei bereits vorgeschädigten Patien-
ten auch während der kieferorthopädischen Therapie kontinu-
ierlich betrieben werden.
Wenn sich aus einer gingivalen Erkrankung eine Parodontitis
entwickelt, muss unabdingbar eine antiinfektiöse Parodontalt-
herapie stattfinden. Soll im Anschluss nach Beseitigung der
Entzündung eine kieferorthopädische Zahnbewegung erfolgen,
sind einige Besonderheiten zu berücksichtigen. Wurde die In-
fektionsbekämpfung durch eine mechanische Reinigung, also
ein Glätten der Wurzeloberfläche durchgeführt, so konkurrie-
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 171
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung
Figure 3. Examples of pathological tooth migrations caused by severe periodontal disease prior to and during orthodontic treatment
Abbildung 3. Beispiele pathologischer Zahnwanderungen, verursacht durch eine ausgeprägte Parodontopathie, vor und während der
kieferorthopädischen Therapie
quired before starting mechanical orthodontic therapy. A tried-
and-tested technique for preventing an epithelial healing fol-
lowing periodontal surgery is membrane application. These
membranes are classified as resorbable or non-resorbable ac-
cording to their biological properties [66]. There is evidence of
the successful implementation of membranes for treating man-
dibular molars with furcation defects up to degree II, vertical
two- and three-wall intraosseous defects or gingival recessions
[24, 37, 89]. The success of regenerative measures with mem-
branes is strongly dependent on the patient's oral hygiene, the
surgeon's experience, the topography of the hard and soft tis-
sues, and the technique used. A frequent complication of guid-
ed-tissue regeneration (GTR) is the membrane exposition [61].
Non-resorbable membranes must also be removed after a cer-
tain period of time.
Nowadays there is little use of membranes during the aug-
mentation procedure of defects and surgeons rely more on bone
transplants or bone-replacement material. Reynolds et al. [76]
confirmed that the correct application of autologous bone
grafts, DFDBAs (= demineralized, freeze-dried bone allografts)
and several allogenic transplants would make periodontal re-
generation possible and contribute to a larger increase in attach-
ment compared to a flap operation, whereas alloplastic materi-
als only allow reparation [88]. Whether a tooth can be moved in
a region subjected to pre-treatment measures to that extent is an
important question. There is too little evidence in this field to
allow a general recommendation [75]. However, based on expe-
rience to date, the success of regenerative measures with mem-
branes is strongly associated with the patient's oral hygiene, the
surgeon's experience, the topography of the hard and soft tis-
sues, and the technique used. The orthodontist and periodontist
should keep this fact in mind and revert to materials capable of
being resorbed or remodelled.
Due to encouraging results from clinical studies and the rela-
tive infrequency of complications compared to membrane treat-
ment, enamel matrix proteins (Emdogain®; Straumann, Basel,
Switzerland) are being increasingly used in regenerative perio-
172 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel
ren in der Heilungsphase Zellen des parodontalen Ligamentes
und epitheliale Zellen der Gingiva um den entstandenen Raum.
In der Regel kommt es zur Ausbildung eines langen Saumepi-
thels an der Wurzeloberfläche. Eine anschließende Zahnbewe-
gung findet unter Umständen nicht in ein knöchernes Lager
statt und kann im ungünstigen Fall zu einer Verstärkung des
Attachmentverlustes führen [68, 100]. Daher wird empfohlen,
dass vor der Zahnbewegung in einen vertikalen knöchernen
Defekt, im Vorfeld eine regenerative Therapie erfolgt [41]. Für
vertikale knöcherne Defekte mit einer Tiefe von mehr als 3 mm
werden parodontalchirurgisch regenerative Maßnahmen emp-
fohlen [65]. Dabei spielen die Art der regenerativen Verfahren
sowie die angewendeten Biomaterialien eine untergeordnete
Rolle [93]. Nach regenerativer Therapie sollte der Zahn dann in
ein ausreichendes Knochenlager bewegt werden können. Hier
stellt sich die Frage nach der optimalen regenerativen Technik,
den dabei zu verwendenden Materialien sowie nach dem be-
nötigten Zeitintervall bis zum Beginn der kieferorthopädischen
Mechanotherapie. Eine bewährte Technik zur Vermeidung
einer epithelialen Ausheilung nach der Parodontalchirurgie ist
der Einsatz von Membranen. Diese lassen sich aufgrund ihrer
biologischen Eigenschaften in resorbierbare und nichtresor-
bierbare Membranen einteilen [66]. Evidenz für ihren erfolg-
reichen Einsatz existiert bei der Therapie von Unterkiefermola-
ren mit Furkationsbefall bis Grad 2, vertikale intraossäre Defek-
te mit zwei oder drei Wänden und gingivale Rezessionen [24,
37, 89]. Der Erfolg einer regenerativen Maßnahme mit Memb-
ranen hängt stark von der Mundhygiene des Patienten, der Er-
fahrung des Operateurs, der Topographie der Hart- und Weich-
gewebe sowie der angewandten Technik ab. Eine häufige Kom-
plikation der GTR ist die Exposition der Membran [61]. Zudem
müssen nichtresorbierbare Membranen nach einer gewissen
Zeit wieder entfernt werden.
Alternativ besteht die Möglichkeit, bei der Defektaugmenta-
tion auf die Membran zu verzichten und auf Knochentransplan-
tate oder Knochenersatzmaterialien zurückzugreifen. Reynolds
et al. [76] bestätigten, dass bei richtiger Anwendung autologe
 Reichert C et al. Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
Figure 4. Mandibular front tooth with significant hard-
tissue loss (a); improvement following anti-inflamma-
tory periodontal treatment and targeted intrusion of
the affected tooth (b)
Abbildung 4. Unterkieferfrontzahn mit deutlichem
Hartgewebsverlust (a); Verbesserung der Situation
nach antiinflammatorischer Parodontaltherapie und
gezielter Intrusion des betreffenden Zahnes (b)
dontal therapy. These are a mixture of proteins mainly com-
posed of porcine amelogenin, a protein formed during tooth
development [30]. There are many clinical studies examining
the efficacy of enamel matrix proteins [25, 40, 93], and the basic
biological principles of their mode of action have been re-
searched at length [6]. There is even evidence of successful treat-
ment using enamel matrix proteins for mandibular molars suf-
fering from degree-II furcation [38, 39]. However, there is a lack
of evidence which describes the effect the application of enamel
matrix proteins has on orthodontic tooth movements [74]. An
experimental animal study by Diedrich et al. [20] showed that
teeth can be moved into a regenerated area using enamel matrix
proteins. In their study, periodontal defects in dogs were treated
using enamel matrix proteins, and one month following the sur-
gery, the teeth were intruded or moved into or out of the defect
with a translational force. Teeth with no orthodontic tooth
movement served as controls. Levels of root cement regenera-
tion similar to those visible in the control teeth were observed in
the intruded teeth and those moved translatorily away from the
defect. They also noted significant regeneration of the teeth
moved into the defect, however, this was only 70 % of that ob-
served in the control.
Regenerative treatment should only be carried out after the
completion of anti-inflammatory therapy. There is unfortunate-
ly no reliable data at this time on the important issue of the right
time for tooth movement after regenerative treatment, but tooth
movement carried out promptly after regeneration does not
seem to be ruled out [11, 12, 14, 26, 62].
Specific findings of orthodontic relevance
In this context, esthetic aspects, for example, an inharmonious
gingival contour, “gummy smile”, or preprosthodontic meas-
ures such as molar realignment or premolar distalization as a
Knochen, DFDBA („demineralized freeze-dried bone all-
ograft“) und einige xenogene Transplantate eine parodontale
Regeneration ermöglichen und zu einem überlegenen Attach-
mentgewinn gegenüber der reinen Lappenoperation beitragen,
wohingegen alloplastische Materialien nur eine Reparation zu-
lassen [88]. Es ist eine wichtige Frage, ob ein Zahn in eine so
vorbehandelte Region bewegt werden kann. Die Evidenz für
diese Thematik ist noch zu gering, als dass allgemeingültige
Empfehlungen gegeben werden könnten [75]. Man kann aus
den bisher beschriebenen Erfahrungen allerdings schließen,
dass der Erfolg einer Zahnbewegung sehr stark von dem zuvor
implantierten Material abhängt. Der Kieferorthopäde und der
Parodontologe sollten sich dieser Tatsache bewusst sein und auf
Materialien zurückgreifen, welche das Potenzial besitzen, resor-
biert oder remodelliert zu werden.
Aufgrund guter Ergebnisse in klinischen Studien und der ge-
ringeren Komplikationshäufigkeit im Vergleich zu Membranen
werden im Bereich der regenerativen Parodontaltherapie ver-
mehrt Schmelz-Matrix-Proteine (Straumann-Emdogain®) ein-
gesetzt. Hierbei handelt es sich um ein Proteingemisch, das
hauptsächlich aus porcinem Amelogenin besteht, einem wäh-
rend der Zahnentwicklung gebildeten Protein [30]. Es gibt eine
große Zahl klinischer Studien zur Wirksamkeit der Schmelz-
Matrix-Proteine [25, 40, 93], und auch die biologischen Grund-
prinzipien ihrer Wirkweise wurden umfangreich erforscht [6].
Auch bei Furkationsgrad II befallenen Unterkiefermolaren
konnte Evidenz für eine erfolgreiche Therapie mit Schmelz-Ma-
trix-Proteinen gezeigt werden [38, 39]. Selten jedoch wurde
untersucht, ob und wie die Anwendung von Schmelz-Matrix-
Proteinen einen Einfluss auf kieferorthopädische Zahnbewe-
gungen nimmt [74]. Eine tierexperimentelle Studie von Die-
drich et al. [20] zeigte, dass es möglich ist, Zähne in ein Areal zu
bewegen, welches mit Schmelz-Matrix-Proteinen regeneriert
wurde. In dieser Arbeit wurden parodontale Defekte bei Hun-
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 173
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung
Figure 5. Example of an inflammatory gingival recession with inflamed mucosa
accompanied by a thin-scalloped gingiva and high frenulum
Abbildung 5. Beispiel einer entzündlichen gingivalen Rezession mit entzünd-
licher Mukosa bei Vorliegen einer dünnen Gingiva und hoch inserierendem
Frenulum
type of pre-implantological treatment should be considered
separate from periodontal diseases.
In periodontitis, pathological tooth migration or vertical po-
sitional changes often occur and post-treatment periodontitis
often leads to loss of the gingival papillae. Further findings often
discussed in close relation to orthodontic treatment are gingival
recessions and gingival invaginations. They are not primary in-
flammatory diseases of the periodontium and should therefore
be given special attention.
Pathological tooth migration.  “Pathological” tooth migra-
tion is often associated with advanced periodontal disease
(Figure 3). Possible causes are thought to be a disruption in the
balance between attachment and functional soft tissue, inflam-
matory pressure in intraosseous defects, tension phenomena
from periodontal fibers and occlusal influences [9]. It is up to
the orthodontist to recognize the etiopathogenic background
of these findings and, if necessary, have a dentist perform anti-
inflammatory treatment prior to the starting orthodontic ther-
apy. Individual cases have been known to improve spontane-
ously via this step alone [54, 86, 91]. However, periodontal de-
struction is often so severe that additional surgical or regener-
ative periodontal measures must be considered prior to tooth
movement.
Missing papillae.  A missing papilla between the central inci-
sors is usually due to one of three factors: divergent roots, ab-
normal tooth shape or periodontal destruction [46]. Accor-
ding to Kokich [46], there is a solution for each of those pro-
blems. With divergent roots, the brackets should be placed in a
suitable position, which usually causes a regular papilla to
form due to the corrected axial position of the teeth. If an ab-
normal tooth shape is the cause, i.e. extremely triangular teeth,
enamel reduction followed by gap closure can be the solution.
With advanced periodontal destruction, there may be no satis-
factory solution. If necessary, the situation may be improved
by recontouring the contact point followed by a space-closure
174 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel
den mit Schmelz-Matrix-Proteinen behandelt und anschlie-
ßend, ein Monat nach der Operation, die Zähne intrudiert so-
wie translatorisch in den Defekt hinein- oder herausbewegt.
Zähne ohne kieferorthopädische Zahnbewegung dienten als
Kontrolle. Sowohl bei den intrudierten als auch bei den trans-
latorisch entgegen dem Defekt bewegten Zähnen konnte eine
ähnliche Neubildung von Wurzelzement wie an den Kontroll-
zähnen beobachtet werden. Bei den Zähnen, die in den Defekt
bewegt wurden, wurde zwar auch eine deutliche Regeneration
verzeichnet, jedoch lag diese nur bei 70% im Vergleich zur Kon-
trolle.
Eine regenerative Therapie sollte erst nach abgeschlossener
antiinfektiöser Therapie folgen. Derzeit gibt es leider keine ver-
lässlichen Daten zu der wichtigen Frage vom richtigen Zeit-
punkt einer Zahnbewegung nach regenerativer Therapie, doch
scheint eine zeitnahe Zahnbewegung nicht ausgeschlossen zu
sein [11, 12, 14, 26, 62].
Spezielle Befunde mit kieferorthopädischer Relevanz
In diesem Zusammenhang sollten ästhetische Aspekte, z. B.
ein unharmonischer Gingivaverlauf oder ein „gummy smile“,
sowie präprothetische Maßnahmen, wie das Aufrichten von
Molaren oder die Prämolarendistalisation als präimplantologi-
sche Maßnahme, und Befunde, die auf eine parodontale Dest-
ruktion zurückgeführt werden können, getrennt voneinander
etrachtet werden.
Im Rahmen einer Parodontitis kommt es häufig zu pathologi-
schen Zahnwanderungen, vertikalen Positionsänderungen
oder, nach Therapie einer Parodontitis, oftmals zu einem Ver-
lust der Papillen. Weitere Befunde, welche häufig in engem Zu-
sammenhang mit der kieferorthopädischen Therapie diskutiert
werden, sind Rezessionen und Gingivaduplikaturen. Sie stellen
keine primär entzündlichen Erkrankungen des Parodonts dar
und sollten daher eine gesonderte Betrachtung erfahren.
Pathologische Zahnwanderungen.  Eine häufige Begleit-
erscheinung fortgeschrittener Parodontopathien sind „patho-
logische“ Zahnwanderungen (Abbildung 3). Als mögliche
Ursachen werden eine gestörte Balance zwischen Attachment
und funktionellem Weichgewebe, entzündlicher Druck in int-
raossären Defekten, Zugphänomene parodontaler Fasern
sowie ein Einfluss der Okklusion diskutiert [9]. Es ist die Auf-
gabe des Kieferorthopäden, den ätiopathogenetischen Hinter-
grund dieses Befundes zu erkennen und gegebenenfalls eine
antiinflammatorische Therapie durch den Zahnarzt einzulei-
ten, bevor eine kieferorthopädische Therapie begonnen wird.
Bereits dieser Schritt führt in Einzelfällen zu einer spontanen
Verbesserung der Situation [54, 86, 91]. Oftmals ist jedoch die
parodontale Destruktion so weit fortgeschritten, dass zusätz-
lich chirurgische oder regenerative parodontale Maßnahmen
vor der Zahnbewegung in Erwägung gezogen werden müssen.
Fehlende Papillen.  Eine fehlende Papille zwischen den zent-
ralen Inzisiven beruht meist auf einem von drei Gründen: di-
vergierende Wurzeln, abnorme Zahnform oder parodontale
 Reichert C et al. Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
Figure 6. Examples of the various gingival types: (a) thin-scalloped gingival, (b) normal gingival, (c) thick-flat gingiva
Abbildung 6. Beispiele für verschiedene Gingivatypen: (a) dünner Gingivatyp, (b) normaler Gingivatyp, (c) dicker Gingivatyp
procedure. There is also evidence that prior regenerative surgi-
cal periodontal treatment of the defects means a better initial
situation; thus the esthetic results could be enhanced by subse-
quent orthodontic treatment [11].
Vertical positional changes. Lost attachment can be re-
stored through intrusive tooth movements (Figure 4; [57, 58,
73]), allowing teeth with periodontal damage a better long-
term prognosis.
Recessions
Gingival recession is characterized by denuded root surfaces
exposed through apical displacement of the gingiva (Figure 5).
No pathogenetic causal factor has been identified, with the ex-
ception of trauma resulting from tooth-brushing [43]; how-
ever that has been called into question in systematic reviews
[69]. In fact there seems to be a variety of factors that play
some sort of role in the development of gingival recession. The
definitive primary causes are pre-existing periodontal disease
and mechanical trauma [43, 72]. Other co-factors are mechan-
ical irritation caused by labial or buccal frenula, tooth mala-
lignment, bone dehiscence and smoking [43, 92].
Whether recession develops through orthodontic treatment
probably also depends on certain patient-related factors, e.g.
gingival type, bone density and bone morphology. Gingival re-
cessions can lead to adverse esthetic effects, hypersensitivity,
root decay and abrasions [1, 92]. This is obviously a finding
which, if able to be caused by orthodontic treatment, should be
avoided.
Although controversial, labio-lingual orthodontic tooth
movement is discussed to be a cause of recession development.
Some authors support this position [4, 13, 22, 99], while others
see no relationship [21, 83, 103]. Tooth movement within the
defined bone boundaries seems to be common [99, 100]. Even
when the tooth is displaced out of its skeletal envelope, a reces-
sion is not necessarily expected [48, 98]. Retrospective studies
carried out on adult [59] and young patients [83] identified four
factors demonstrating a significant correlation with recession
development: an existing infection, a recession at baseline, the
width of the keratinized gingiva and the gingival biotype.
In contrast, there was no apparent correlation with the extent
of tooth movement. This leads to the conclusion that the perio-
Destruktion [46]. Laut Kokich [46] gibt es entsprechend den
drei Problematiken einen jeweiligen Lösungsansatz: Bei Wur-
zeldivergenz sollten die Brackets in eine adäquate Position ge-
setzt werden, was meist durch die Korrektur der Achsenstel-
lung der Zähne die Ausbildung einer regelgerechten Papille
bewirkt. Ist eine abnorme Zahnform die Ursache, z. B. bei sehr
dreieckigen Zähnen, kann eine Schmelzreduktion mit an-
schließendem Lückenschluss die Lösung sein. Bei fortgeschrit-
tener parodontaler Destruktion kann es sein, dass es keine zu-
friedenstellende Lösung gibt. Gegebenenfalls besteht die Mög-
lichkeit, die Situation durch eine Rekonturierung des Kontakt-
punktes mit anschließendem Lückenschluss zu verbessern.
Auch wurde beschrieben, dass durch vorherige regenerativ-
parodontalchirurgische Therapie der Defekte eine günstigere
Ausgangssituation geschaffen und durch anschließende kiefer-
orthopädische Therapie das ästhetische Ergebnis verbessert
werden konnte [11].
Vertikale Positionsveränderungen. Es wurde beschrieben,
dass durch intrusive Zahnbewegungen verlorenes Attachment
zurückerhalten werden kann (Abbildung 4; [57, 58, 73]) und
somit parodontal geschädigte Zähnen eine bessere Langzeit-
prognose erhalten.
Rezessionen
Gingivale Rezessionen sind gekennzeichnet durch freiliegende
Wurzeloberfläche bei apikaler Verlagerung der Gingiva (Ab-
bildung 5). Bis heute konnte, mit Ausnahme des Putztraumas,
kein singulärer Kausalfaktor in der Pathogenese identifiziert
werden [43], wobei selbst dies durch systematische Reviews in
Frage gestellt wird [69]. Stattdessen scheint eine Vielzahl von
Faktoren bei der Entstehung eine Rolle zu spielen. Primäre
Ursachen sind offensichtlich parodontale Vorerkrankungen
oder ein mechanisches Trauma [43, 72]. Als weitere Kofakto-
ren werden mechanische Irritationen durch Lippen- oder
Wangenbänder aber auch Zahnfehlstellungen, Knochendehis-
zensen und Rauchen diskutiert [43, 92]. Ob sich bei einem Pa-
tienten durch eine kieferorthopädische Therapie eine Rezes-
sion ausbildet, hängt vermutlich auch von einigen patienten-
spezifischen Faktoren ab, z. B. Gingivatyp, Knochendichte und
-morphologie. Da gingivale Rezessionen zu ästhetischen Be-
einträchtigungen, Überempfindlichkeiten, Wurzelkaries und
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 175
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung
dontal anatomy and oral hygiene are more important etiological
factors than the type of tooth movement [43]. The influence of
the biomechanics selected – in other words, the type of move-
ment and amount of force applied – seems plausible as a co-
factor in recession development [18], but evidence is lacking. As
there are four important factors which seem to influence the de-
velopment of recessions, the question arises as to how and when
optimal prophylaxis should be carried out in conjunction with
orthodontic treatment.
Pre-existing infections: These infections should always be
treated prior to the start of the intended tooth movement pro-
cedures, and monitored over the entire treatment course. A
pre-existing infection is combated by improved oral hygiene
[56], professional prophylaxis [87] and, if necessary, systematic
periodontal therapy [85].
Recession at baseline: In general, oral tooth movements within
the alveolar bone have been observed to lead to thickening of
the gingiva and consequently to an increase in soft and bony
tissues [98]. It was even shown in animal studies that tooth
movement to the lingual can cause vestibular bone regenera-
tion [42]. In contrast, movements in vestibular direction result
in a relative reduction of soft-tissue attachment [98]. Vestibu-
lar movement of affected teeth does not necessarily exert a sig-
nificant influence on recession in patients presenting an exist-
ing labial recession [59]. Therefore, in case of existing reces-
sions at teeth need to be moved orally, a connective tissue graft
should only be carried out after orthodontic treatment in
order to avoid unnecessary surgical interventions. Particular
restraint is necessary when considering these measures in chil-
dren or adolescents with mixed dentitions, as the situation can
improve on its own simply through growth [2].
Width of the keratinized gingiva: This finding has been inten-
sively studied, resulting in broad consensus. All authors rec-
ommend a connective tissue graft for prophylaxis before or-
thodontic treatment in patients with less than 2 mm of kerati-
nized gingiva [7, 13, 22, 55].
Gingival biotype: According to the classification of DeRouck et
al. [16], there are three types of gingiva: the thin-scalloped bio-
type, the thick-flat biotype, and a mixture of the two (Figure 6).
When considering the gingival type as a development factor in
recession, it is important that the soft-tissue thickness be exam-
ined, and not the width of the keratinized gingiva [98]. Accord-
ing to Yared et al. [101], gingival thickness is a more important
factor in recession development than is tooth inclination.
The current gold standard for treating recession is a free con-
nective-tissue graft [10, 63, 79], which has shown good long-
term results [81]. The application of enamel matrix proteins is
another therapy option [37]. Recession coverage is also a rea-
sonable measure during orthodontic treatment [36]. Unfortu-
nately, due to the lack of evidence, there are no clear guidelines
for connective-tissue grafts in orthodontics. However, a connec-
176 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel
Abrasionen führen können [1, 92] ist dies selbstverständlich
ein Befund, der, wenn er durch eine kieferorthopädische The-
rapie verursacht werden kann, vermieden werden sollte.
Die labiolinguale kieferorthopädische Zahnbewegung als
Ursache für eine Entstehung von Rezessionen wird kontrovers
diskutiert. Einige Autoren bestätigen dies [4, 13, 22, 99], andere
dagegen sehen keinen Zusammenhang [21, 83, 103]. Eine Zahn-
bewegung innerhalb der gegebenen knöchernen Grenzen
scheint unbedenklich [99, 100]. Selbst bei Durchtritt des Zahnes
aus der Alveole resultiert nicht zwangsläufig eine Rezession [48,
98]. Retrospektive Studien an erwachsenen [59] und an jugend-
lichen Patienten [83] fanden vier Faktoren, die signifikant mit
der Entstehung einer Rezession korrelierten. Dies waren eine
bestehende Entzündung, eine Rezession im Ausgangsbefund,
die Breite der keratinisierten Gingiva und der gingivale Biotyp.
Es gab dagegen keine relevante Korrelation mit dem Ausmaß
der Zahnbewegung. Dies lässt den Schluss zu, dass die parodon-
tale Anatomie und die orale Gesundheit wichtigere Entste-
hungsfaktoren sind als die Art der Zahnbewegung [43]. Der
Einfluss der gewählten Biomechanik, d. h. die Art der Bewe-
gung und die verwendete Kraftgröße, erscheint als Kofaktor für
die Entstehung einer Rezession plausibel [18], ist aber nicht ein-
deutig belegt. Da scheinbar vier wichtige Punkte die Rezessions-
entstehung beeinflussen, stellt sich die Frage wie und wann im
Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Therapie eine
optimale Prophylaxe durchgeführt werden kann.
Bestehende Entzündungen: Diese sollten in jedem Fall vor Be-
ginn der geplanten Zahnbewegung therapiert und über den
gesamten Zeitraum der Therapie kontrolliert werden. Einer
bestehenden Entzündung wird durch Verbesserung der
Mundhygiene [56], professionelle Prophylaxe [87] und gege-
benenfalls eine systematische antiinfektiöse Parodontalherapie
begegnet [85].
Rezession als Ausgangsbefund: Im Allgemeinen kann man be-
obachten, dass orale Zahnbewegungen innerhalb der knöcher-
nen Alveole zu einer scheinbaren Verdickung der Gingiva und
als Folge zu einem Gewinn von Weichgewebe und Knochen
führen [98]. Es wurde sogar im Tierexperiment gezeigt, dass
eine Zahnbewegung nach lingual eine Regeneration des vesti-
bulären Knochens bewirken kann [42]. Eine vestibuläre Bewe-
gung hingegen resultiert in einer relativen Reduktion des
weichgewebigen Attachment [98]. Bei bestehender labialer Re-
zession konnte gezeigt werden, dass eine Labialbewegung der
betroffenen Zähne keinen signifikanten Einfluss auf die Rezes-
sion haben muss [59]. Daher sollte, um unnötige chirurgische
Eingriffe zu vermeiden, wenn die Zähne oral bewegt werden
sollen, ein Bindegewebstransplantat bei bestehenden Rezessio-
nen erst nach der kieferorthopädischen Therapie durchgeführt
werden. Besondere Zurückhaltung für eine solche Maßnahme
ist bei Kindern und Jugendlichen im Wechselgebiss angezeigt,
da bei ihnen eine wachstumsbedingte Verbesserung des Be-
fundes eintreten kann [2].
 Reichert C et al. Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
Figure 7. Gingival invagination after premolar extraction with subsequent
space closure. Obvious increased probing depths hampering oral hygiene
Abbildung 7. Gingivale Duplikatur nach Extraktion eines Prämolaren gefolgt
von anschließendem Lückenschluss. Man erkennt deutlich erhöhte Sondie-
rungstiefen, die Reinigungsfähigkeit ist erschwert
tive-tissue graft has been recommended in patients presenting
less than 2 mm width of keratinized tissue combined with thin-
scalloped gingival biotype to prevent recession. Nevertheless,
the aforementioned restraint should be shown when treating
adolescents. Furthermore, there is evidence that recessions
which develop due to a traumatic deep bite can be improved
through orthodontic measures alone [106].
Gingival invaginations
Gingival invaginations are linear invaginations in the inter-
proximal tissue with specific mesial and distal orientation and
a depth of at least 1 mm (Figure 7, [78]). They often appear
when tooth extraction is followed by orthodontic space clo-
sure. About 35% of all extraction cases are at risk of developing
gingival invaginations [78]. Explanations how invaginations
develop range from increased connective tissue and epithelial
proliferation, to a change in bone topography and bone mor-
phology, impaired formation of free gingival and transseptal
fibers, and bone fracture during tooth extraction [77, 80, 97].
Consequently, there can be increased marginal bone loss in the
spaces of adjacent teeth, a loss in interdental bone height, and
additional time necessary for orthodontic space closure [97].
The long-term influence on periodontal health in these fields
has not been adequately documented. However, should gingi-
val invaginations be proven to have a negative effect on perio-
dontal health, every effort must be made to prevent their de-
velopment.
Interdisciplinary treatment
Unfortunately, there is no evidence-based orthodontic therapy
for patients with periodontal damage. Nevertheless, in this re-
Breite der keratinisierten Gingiva: Dieser Befund stand vielfach
im Fokus, mit einem sehr einheitlichen Konsens. Alle Autoren
empfehlen bei weniger als 2 mm keratinisierter Gingiva ein
prophylaktisches Bindegewebstransplantat vor der kieferor-
thopädischen Therapie [7, 13, 22, 55].
Gingivaler Biotyp: Nach einer Einteilung von DeRouck et al.
[16] kann man zwischen drei verschiedenen Gingivatypen
unterscheiden, einem dünnen: „thin-scalloped biotype“, einem
dicken: „thick-flat biotype“ und einer Mischform (Abbildung
6). Bei der Betrachtung des Gingivatyps als Entstehungsfaktor
einer Rezession ist es wichtig, die Weichgewebsdicke und nicht
die Breite der keratinisierten Gingiva zu untersuchen [98].
Nach Studien von Yared et al. [101] scheint die Dicke der Gin-
giva einen wichtigeren Faktor für die Rezessionsentstehung
darzustellen als die Inklination der Zähne.
Der heutige Goldstandard zur Therapie einer Rezession ist
das freie Bindegewebstransplantat [10, 63, 79], für das auch gute
Langzeitergebnisse vorliegen [81]. Alternativ kommt auch die
Anwendung von Schmelzmatrixproteinen in Betracht [37].
Auch während einer kieferorthopädischen Therapie kann eine
Durchführung einer Rezessionsdeckung sinnvoll sein [36]. Lei-
der kann man aufgrund mangelnder Evidenz zurzeit noch keine
eindeutigen Richtlinien für ein Bindegewebstransplantat im
Rahmen kieferorthopädischer Maßnahmen formulieren. Es
wird jedoch allgemein empfohlen, dass bei bestehender Rezes-
sion mit weniger als 2 mm keratinisierten Gewebe und dünnem
gingivalen Biotyp ein prophylaktisches Bindegewebstransplan-
tat hilfreich ist, wobei man, wie bereits erwähnt, beim wachsen-
den Patienten zurückhalten sein sollte. Ferner wurde gezeigt,
dass bei einer Rezession entstanden aus einem traumatischen
Tiefbiss, eine Verbesserung des Befundes alleinedurch kiefer-
orthopädische Maßnahmen resultieren kann [106].
Gingivaduplikaturen
Gingivaduplikaturen sind eine lineare Invagination des inter-
proximalen Gewebes mit definierter mesialer und distaler
Ausrichtung sowie Tiefe von mindestens 1 mm (Abbildung 7,
[78]). Sie sind häufig zu beobachten, wenn nach einer Zahnex-
traktion ein kieferorthopädischer Lückenschluss folgt. Das Ri-
siko einer Entstehung liegt bei ca. 35% aller Extraktionsfälle
[78]. Erklärungen zur Genese reichen von vermehrter binde-
gewebiger und epithelialer Proliferation, über eine Verände-
rung der Knochentopographie/-morphologie, bis hin zur Be-
einträchtigung der Ausbildung freier gingivaler und transsep-
taler Fasern oder die Fraktur von Knochen bei der Extraktion
der Zähne [77, 80, 97]. In der Folge kann es zu einem ver-
mehrten marginalen Knochenverlust an den Lücken begren-
zenden Zähnen, einer Reduktion der interdentalen Knochen-
höhe sowie einem erhöhten Zeitaufwand beim orthodonti-
schen Lückenschluss kommen [97]. Der langfristige Einfluss
auf die parodontale Gesundheit in diesen Bereichen ist nur
unzureichend dokumentiert. Sollte sich erweisen, dass Gingi-
vaduplikaturen sich negativ auf die parodontale Gesundheit
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 177
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung

Baseline exam
Patient history
PSI

healthy conditions chronic aggressive

periodontitis periodontitis

orthodontic Periodontal therapy referral to a

therapy periodontist

PSI PSI PSI * comprehensive

1/2 3/4 therapy

hygiene phase

anti-
inflammatory
therapy

Re-evaluation I

surgical
periodontal
therapy

Re-evaluation II

Orthodontic phase

Retention phase Figure 8. Flow diagram illustrating an interdisciplinary

therapeutic concept for orthodontic–periodontal
therapy
Abbildung 8. Flussdiagramm für ein mögliches inter-
Follow-up / Recall disziplinäres Behandlungskonzept einer kieferortho-
pädischen-parodontologischen Therapie

view we aimed to present ideas on how to coordinate such auswirken, müssen in jedem Fall vermehrt Anstrengungen
treatment between disciplines (Figure 8). unternommen werden, um ihre Entstehung zu vermeiden.

Initial examination Interdisziplinäre Therapie

The initial examination is a basic dental check-up, usually in-
cluding the determination of the patient's periodontal screen-
ing index (PSI) [60]. After documenting the patient's medical
history, the check-up and periodontal screening, the primary
diagnosis can be made: healthy periodontium, gingivitis or
periodontitis. The treatment parameters below first address
the diagnosis of “chronic periodontitis”. In patients with ag-
gressive periodontitis, orthodontic treatment should only be
started when adequate care has been assured by a specialized
periodontist or experienced periodontic center. A naive ap-
Leider gibt es kein etabliertes evidenzbasiertes Therapiekon-
zept für die kieferorthopädische Behandlung parodontal ge-
schädigter Patienten. Dennoch soll an dieser Stelle der Ver-
such unternommen werden, eine Hilfe bei der Koordinierung
einer solchen Behandlung zu geben (Abbildung 8).
Erstuntersuchung
Bei der Erstuntersuchung wird zunächst eine zahnärztliche
Grunduntersuchung durchgeführt, zu der in der Regel der PSI

178 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel

Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung
proach with these individuals can quickly lead to a negative
outcome for the patient and orthodontist.
The PSI as a treatment indicator: The PSI is ascertained on a
sextant-by-sextant basis by circular probing of the teeth with a
WHO probe. The index contains 4 scores, as well as a “*” score
for certain special features:
– 0 = healthy gingiva
– 1 = bleeding during probing, indication of gingivitis
– 2 = tartar or defect filling margins
– 3 = probing depth ≥ 3.5 mm
– 4 = probing depth ≥ 5.5 mm
– * = involvement of furcation, tooth mobility, mucogingival
problems or recessions = 3.5 mm
A patient with a PSI score of 0 exhibits a healthy periodon-
tium. Patients with scores 1 and 2 have gingival disease or have
suffered from gingival alterations and already require therapy
consisting of improving oral hygiene. This needs to be done by
qualified dental staff giving instructions on how to brush and/
or by removing tartar or performing filling therapy.
Patients scoring 3 or 4 require comprehensive, systematic
periodontal treatment. The * score can occur in conjunction
with all the other scores or with healthy gingiva. In a patient with
a high PSI and an asterisk, the “asterisked” regions must be treat-
ed in the context of systematic periodontal therapy. Such find-
ings can only be treated solitary when the gingiva is healthy.
Periodontal treatment phase
The periodontal treatment phase includes anti-infectious perio-
dontal treatment and an initial re-evaluation which may lead to
corrective (usually surgical) therapy and a second re-evaluation.
Anti-inflammatory periodontal treatment: In this phase, all
procedures are applicable that contribute to combating supra-
or subgingival soft (biofilm) and hard (tartar and calculus) de-
posits and thus towards inhibiting the infection. The conven-
tional quadrant-by-quadrant approach leads to results similar
to those following “full mouth” treatment concepts [23]. This
treatment phase also involves extracting those teeth not worth
preserving, motivating the patient to practice better oral hy-
giene, instructions on good oral hygiene, and professional
tooth cleaning. Any remaining filling margins should be re-
paired by replacing fillings or, if possible, by finishing. Pro-
truding crown margins must be removed and, if necessary, re-
placed by long-term temporaries. Although the periodontal
treatment phase is in full swing at this point, it is important
that there is an interdisciplinary conference between the or-
thodontist and the periodontist in advance so that it is clear
which teeth have hopeless, questionable and safe prognoses.
This is because the compromised teeth can usually be put to
good use during orthodontic treatment, as teeth for anchorage
that are removed afterwards, for example. However, it is im-
portant to emphasize that, as when planning tooth replace-
180 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel
gehört [60]. Nach Anamnese, Befund und parodontalem
Screening lässt sich primär die Diagnose stellen: parodontal
gesund, Gingivitis oder Parodontitis. Der im Folgenden vorge-
stellte Therapierahmen verfolgt zunächst die Diagnose „chro-
nische Parodontitis“. Bei aggressiven Parodontitiden sollte eine
kieferorthopädische Therapie nur dann begonnen werden,
wenn eine adäquate Betreuung des Patienten durch einen spe-
zialisierten Parodontologen oder ein entsprechendes Zentrum
gewährleistet ist. Eine naive Herangehensweise an dieses Pa-
tientengut kann sehr schnell in einem negativen Ergebnis für
den Patienten und den Behandler enden.
PSI als Therapieindikator: Der PSI wird sextantenweise durch
zirkuläres Sondieren der Zähne mit einer WHO-Sonde erho-
ben. Unterschieden werden vier Codes sowie durch „*“ ge-
kennzeichnete Besonderheiten:
– 0 = gesunde Gingiva
– 1 = Blutung auf Sondierung, d. h. Gingivitis
– 2 = Zahnstein oder defekte Füllungsränder
– 3 = Sondierungstiefe ≥3,5 mm
– 4 = Sondierungstiefe ≥5,5 mm
– * = Furkationsbeteiligung, Lockerung, mukogingivale Prob-
leme oder Rezessionen = 3,5 mm
Ein Patient mit PSI Code 0 ist ein parodontal gesunder Patient.
Code 1 und 2 geben gingivale Erkrankungen oder Verände-
rungen an, die bereits therapiebedürftig sind. Die Behandlung
besteht in einer Verbesserung der Mundhygiene nach Instruk-
tion oder einer Kausaltherapie durch zahnärztliches Fachper-
sonal, z. B. Zahnsteinentfernung oder Füllungstherapie.
Patienten mit PSI Code 3 oder 4 bedürfen einer umfassenden
systematischen Parodontaltherapie. Der *-Code kann im Zu-
sammenhang mit allen anderen Codes auftreten oder auch bei
gesunder Gingiva vorliegen. Bei erhöhtem PSI-Code und vor-
liegendem „*“ sollten die durch „*“ markierten Regionen im
Zusammenhang mit einer systematischen Parodontitistherapie
behandelt werden. Nur bei gesunder Gingiva lassen sich die ent-
sprechenden Befunde isoliert behandeln.
Parodontaltherapeutische Phase
Die parodontaltherapeutische Phase umfasst die antiinfektöse
Parodontaltherapie sowie eine erste Reevaluation, welcher ggf.
eine korrektive, zumeist chirurgische Therapie mit einer zwei-
ten Reevaluation folgen kann.
Antiinfektiöse Parodontalherapie: In dieser Phase können
grundsätzlich alle Verfahren zur Anwendung kommen, die zur
Beseitigung supra- und subgingivaler weicher (Biofilm) und
harter (Zahnstein und Konkremente) Auflagerungen und
somit zur Entzündungsreduktion beitragen. Konventionelles
quandrantenweises Vorgehen führt dabei zu vergleichbaren
Ergebnissen wie „Full-Mouth“-Behandlungskonzepte [23]. Zu
dieser Phase der Behandlung gehört auch die Extraktion nicht
erhaltungswürdiger Zähne, Mundhygienemotivierung, Mund-
hygieneinstruktion, und professionelle Zahnreinigung. Über-
 Reichert C et al. Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
ment, any tooth with a poor midterm prognosis should not be
included in the overall concept.
A comprehensive clinical study revealed that premolars are
lost less often than molars due to periodontitis [35], a fact that
should also be considered when deciding which teeth to extract
for orthodontic reasons. Handelman [32] advises against
premolar extraction in patients suffering from periodontal
damage, suggesting extraction of the mandibular front teeth as
an alternative in patients presenting dental crowding. This is be-
cause of the extensive tooth movements necessary that are as-
sociated with the risk of iatrogenic bone loss or root resorption,
the difficulty of performing bodily movements in a periodontal-
ly-damaged dentition, and the prolonged treatment time in-
volved.
Re-evaluation I: A re-evaluation should always be made after
anti-inflammatory treatment. To correctly assess treatment
success, periodontal healing should be complete as far as pos-
sible, ideally 6 to 10 weeks after subgingival debridement [90],
which is when the oral tissues' structure and health are
checked, along with the patient's compliance and motivation,
and thus the success of non-surgical periodontal treatment.
Complete re-evaluation also includes noting the status of the
full periodontal probing chart. Periodontal therapy is finished
in many patients after this phase. However, there is a great dan-
ger of relapse if probing depths of ≥6 mm remain [56]. In that
case, periodontal treatment is incomplete and should be aug-
mented by surgery.
If patients presenting periodontal disease are now to undergo
orthodontic treatment, they must first be accurately assessed.
Patient compliance plays a decisive role in the success of perio-
dontal therapy and thus of orthodontic treatment. Davis et al.
[15] emphasized the vital importance of oral prophylaxis in the
prevention and therapy of periodontal disease. Therefore, it
makes sense to assess the patient's compliance during the peri-
odontal treatment [71]. There is often a close correlation be-
tween patient compliance and treatment success.
Surgery: If a patient has received the proper pre-treatment and
displays good compliance, corrective therapy with the inten-
tion of further pocket reduction can be considered. Should re-
generative treatment be required, regenerative periodontal
surgery, i.e. the membrane technique, bone transplants, the ad-
ministration of enamel matrix proteins, or a combination of
the above are possible. In addition, it can be advantageous to
fit the patient with passive archwires before surgery to stabilize
the teeth.
Re-evaluation II: Machtei [53] maintains that results from re-
generative surgery should be re-evaluated no earlier than six
months after the surgical intervention so that periodontal re-
generation is not impaired by probing. Treatment completion
after periodontal surgery, as well as assessing risk to determine
the recall interval after successful periodontitis treatment, can
thus only be done six months after the last surgery at the earli-
stehende Füllungsränder sollten durch Erneuerung der Fül-
lungen oder falls möglich durch Finieren beseitigt werden. Ab-
stehende Kronenränder müssen entfernt werden und ggf.
durch Langzeitprovisorien ersetzt werden. An diesem Punkt
muss angemerkt werden, dass, obwohl man sich noch in der
parodontaltherapeutischen Phase befindet, eine Diskussion
der beteiligten Fachgebiete im Vorfeld sinnvoll ist und eine
Unterscheidung zwischen Zähnen mit hoffnungsloser, fragli-
cher und sicherer Prognose erfolgt. Denn in manchen Fällen
können auch kompromissbehaftete Zähne einen sinnvollen
Beitrag, z. B. zur Verankerung während der kieferorthopädi-
schen Behandlung, leisten und sollten dann erst im Anschluss
entfernt werden. Dennoch ist es wichtig hervorzuheben, dass,
ähnlich wie bei der Planung für Zahnersatz, ein Zahn mit mit-
telfristig schlechter Prognose eher nicht in das Gesamtkonzept
einbezogen werden sollte.
Eine umfassende klinische Studie dokumentierte, dass Prämo-
laren seltener durch eine Parodontitis verloren werden als Mola-
ren [35]. Diese Tatsache sollte unter Umständen auch bei der Aus-
wahl der aus kieferorthopädischen Gründen zu extrahierenden
Zähne berücksichtigt werden. Aufgrund der erforderlichen ex-
tensiven Zahnbewegungen mit Gefahr von iatrogenem Kno-
chenverlust oder Wurzelresorptionen, der Schwierigkeit körper-
liche Zahnbewegungen im parodontal reduzierten Gebiss durch-
zuführen und der verlängerten Behandlungszeit rät Handelmann
[32] von Prämolarenextraktionen bei parodontal geschädigten
Patienten ab und schlägt als Alternative bei Engständen die Ex-
traktion von Frontzähnen des Unterkiefers vor.
Reevaluation I: Im Anschluss an die antiinfektiöse Therapie
sollte immer eine Reevaluation erfolgen. Um den Therapie-
erfolg richtig einzuschätzen, sollte die parodontale Heilung
weitestgehend abgeschlossen sein. Der ideale Zeitpunkt ist
daher 6 bis 10 Wochen nach subgingivalem Debridement [90].
Zu diesem Zeitpunkt werden die Struktur und Gesundheit der
oralen Gewebe, die Mitarbeit und Motivation des Patienten
und somit der Erfolg der nichtchirurgischen Parodontalther-
apie überprüft.
Zur vollständigen Reevaluation gehören wieder der Attach-
mentstatus sowie die Dokumentation des Plaque- und des Blu-
tungsindex. In vielen Fällen ist die Parodontaltherapie nach dieser
Phase abgeschlossen. Verbleiben jedoch Restsondierungstiefen
≥6 mm besteht eine erhöhte Rezidivgefahr [56]. In diesen Fällen
ist die Parodontaltherapie noch nicht beendet, sondern sollte
durch eine chirurgische Therapie ergänzt werden.
Soll der parodontal vorerkrankte Patient nun einer kieferor-
thopädischen Therapie zugeführt werden, ist es erforderlich,
ihn vor der Weiterbehandlung richtig einzuschätzen. Die Mit-
arbeit des Patienten spielt eine entscheidende Rolle beim Erfolg
der Parodontaltherapie und in Folge natürlich ebenfalls bei der
kieferorthopädischen Therapie. Davies et al. [15] betonten, dass
die orale Prophylaxe einen wesentlichen Stellenwert bei Vorsor-
ge und Therapie von Parodontalerkrankungen hat. Deshalb ist
es sinnvoll, die Mitarbeit des Patienten während der parodonta-
len Therapie zu bewerten [71]. Häufig ist eine Übereinstim-
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 181
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung
est by determining the periodontal attachment's status and
documenting plaque and bleeding indices. This time interval
also applies after mucogingival surgical interventions [10].
Orthodontic phase: Orthodontic treatment should not be
started in the presence of inflammation as the risk of perio-
dontal deterioration is too high. The only exception to this is if
not all the infections can be eliminated because of unfavorable
tooth positions. In such situations, the situation may be im-
proved by local orthodontic measures.
During orthodontic therapy, the orthodontist must monitor
oral health while the periodontist conducts regular check-ups.
Even if periodontal treatment is being overseen by a dentist, the
orthodontist should also take co-responsibility for the patient's
periodontal status during the treatment and retention phases.
Ideally, the PSI should be regularly determined to identify any
early relapses of acute conditions. In the presence of any anoma-
lies, the orthodontist must take additional measures. Moreover,
should the patient present an acute condition, the removal of all
potentially damaging attachments or devices should be consid-
ered.
As a rule, treatment planning for dentitions presenting peri-
odontal damage should refer closely to the main diagnosis. In
individual cases it may be necessary to perform only sub-tasks,
keeping what is usually reduced anchorage in mind. “Experi-
mental” tooth movements should be avoided in such cases. Any
necessary supplementary treatment measures and problems oc-
curring during treatment should be discussed with the perio-
dontist, and the patient must be fully informed about the overall
treatment and its risks.
If periodontal surgery has incorporated regenerative meas-
ures, the teeth can sometimes be moved into the regenerated
area, even if there is little evidence for this procedure [11, 20].
The key here is good communication. It is important that the
periodontist keep the orthodontist informed about the patient's
attachment status so that he or she is fully aware of the exact
extent of the bone defects requiring therapy, and so that the vol-
ume of the regions that have undergone regenerative treatment
can be assessed.
Orthodontic treatment
When patients presenting periodontal damage undergo ther-
apy, tooth movements should be as well-targeted and well-
controlled as possible under the application of light forces. The
best technique for achieving this is via fixed appliances. When
planning treatment, teeth should be divided into two groups:
those whose position is to be corrected and those whose posi-
tion and occlusion should be preserved.
The latter are then grouped together segment by segment to
form an anchorage block. Orthodontic anchorage implants and
glass-fiber splints are good means of supporting the anchorage,
which is often reduced. If an occlusal trauma is eliminated, one
can selectively grind down the premature contacts, or raise the
bite using occlusal guide planes.
182 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel
mung zwischen der Mitarbeit des Patienten und dem Therapie-
erfolg festzustellen.
Chirurgische Therapie: Ist ein Patient entsprechend sorgfältig
vorbehandelt worden und zeigt eine gute Mitarbeit, so kann
die Behandlung mittels korrektiver Therapieverfahren zum
Ziel der weiteren Taschenreduktion erwogen werden. Sollte
ein Bedarf für regenerative Therapie bestehen, kommen rege-
nerative parodontalchirurgische Maßnahmen, wie die Memb-
rantechnik, der Einsatz von Knochentransplantaten oder
Schmelzmatrixproteinen oder aber Kombinationen dieser
Verfahren, zur Anwendung. Dazu kann es vorteilhaft sein, den
Patienten schon vor der chirurgischen Therapie mit passiven
Bögen zur Stabilisierung der Zähne zu schienen.
Reevaluation II: Die Reevaluation von chirurgisch regenerati-
ver Therapie sollte analog den Empfehlungen von Machtei
[53] frühestens sechs Monate nach dem chirurgischen Eingriff
erfolgen, um die parodontale Regeneration durch das Sondie-
ren nicht negativ zu beeinflussen. Ein Behandlungsabschluss
nach parodontalchirurgischen Maßnahmen sowie die Risiko-
beurteilung zur Festlegung des Recallintervalls nach erfolgrei-
cher Parodontitistherapie lässt sich somit erst sechs Monate
nach der letzten Operation durch Erhebung des parodontalen
Attachmentstatus und Dokumentation des Plaque- sowie Blu-
tungsindex feststellen. Dieser Zeitraum sollte auch nach mu-
kogingivalchirurgischen Eingriffen eingehalten werden [10].
Kieferorthopädische Phase: Eine kieferorthopädische Therapie
sollte nicht begonnen werden, wenn keine Entzündungsfrei-
heit vorliegt, da ein zu großes Risiko für eine Verschlechterung
des parodontalen Status besteht. Die einzige Ausnahme be-
steht dann, wenn bedingt durch ungünstige Zahnstellungen
eine Entzündungsfreiheit nicht herbeigeführt werden kann. In
diesen Situationen kann versucht werden, durch lokale kiefer-
orthopädische Maßnahmen die Situation zu begünstigen.
Während der kieferorthopädischen Therapie muss neben den
regelmäßigen Kontrollen bei dem behandelnden Parodontolo-
gen auch eine Überwachung der Mundgesundheit durch den
Kieferorthopäden erfolgen. Denn ist die parodontale Therapie
die Aufgabe des Parodontologen. so kann auch der Kieferortho-
päde die Verantwortung für den Parodontalzustand des Patien-
ten während der Therapie und der Retentionsphase nicht von
sich weisen. Ideal wäre hierbei das Erheben eines PSI, um mög-
liche erneut auftretende Akutzustände frühzeitig zu erkennen.
Bei Auffälligkeiten muss der Kieferorthopäde weiterführende
Maßnahmen veranlassen. Zudem sollte beim Auftreten von
Akutzuständen das Entfernen aller potenziell schädigenden Be-
festigungen oder Geräte erwogen werden.
Grundsätzlich sollte bei parodontal geschädigtem Gebiss die
Therapieplanung eng an den Leitbefund gekoppelt sein und im
Einzelfall auch nur kleine Teilaufgaben vorsehen, um der in der
Regel reduzierten Verankerung Rechnung zu tragen. Von „ex-
perimentellen“ Zahnbewegungen sollte man in einem solchen
Fall absehen. Sinnvolle Therapieergänzungen und Probleme in
 Reichert C et al. Interfaces between orthodontic and periodontal treatment
The appliance's design should have as few areas where plaque
can develop as possible. For example, band insertion should be
avoided if at all possible due to the inevitable gingival irritation,
and adhesive residues carefully removed. With a reduced at-
tachment, extrusive forces such as intermaxillary elastics are
counterproductive, and should be avoided if possible or only
used temporarily. Likewise, other intermaxillary devices such as
fixed class II appliances provide increased load on the anchor
teeth and should only be applied with great caution. Removable
appliances are problematic for treatment and retention purpos-
es, as they only permit tipping tooth movements and can strain
the periodontium through “jiggling” movements. While lingual
appliances should not be excluded, one must be aware of the fact
that that type of appliance makes oral hygiene very difficult.
While there is currently no standardized recommended treat-
ment technique, the efficacy of treatment with fixed appliances
(including segmented archwires, individual bends, and maxi-
mizing anchorage and intramaxillary force vectors) has been
proven [17]. As stated earlier, tooth movements are, in principle
at least, unlimited. They must, however, take place within cer-
tain biological limits, and the mechanics must be adapted to
each patient. The clinician should pursue realistic concepts and
not engage in experimental orthodontics.
Completion of orthodontics and retention
Providing patients with pre-existing periodontal damage with
fixed retention through soft wire material has, at least on a
temporary basis, proven to be successful. This type of reten-
tion involves splinting without hampering the physiological
mobility of the teeth [32]. Many authors recommend life-long,
permanent retention [33].
Removable devices should be avoided due to the increased
risk of “jiggling” and extrusive components during device re-
moval.
As permanent retainers can raise the risk of increased plaque
accumulation and hinder proper oral hygiene, the latter should
be monitored after treatment completion.
Follow-up care and recall
As a matter of course any patient with periodontal damage
should be regularly seen by his or her periodontist. Without
life-long, consistent follow-up care, the danger of relapse is
great and can seriously compromise the entire course of treat-
ment [33, 56]. Depending on the initial situation, the first fol-
low-ups should take place at intervals of three months. One
year after treatment the follow-ups should be extended to
every six months [70]. Periodontal risk assessment, which
should be done at the end of systematic periodontal treatment,
is a kind of individual risk evaluation and means of determin-
ing the recall interval [50]. Variables here are the bleeding
index, the number of probing depths ≥5 mm, tooth loss, bone
loss in relation to patient's age, systematic risks and environ-
mental influences, i.e. smoking. Using a diagram in the form
of a spider's web, Lang and Tonetti [50] developed a system
that enables the clinician to determine the area which shows
der Behandlung sind mit dem betreuenden Parodontologen zu
diskutieren, der Patient muss umfassend über das Gesamtkon-
zept sowie dessen Risiken informiert werden.
Sollten in der chirurgischen Parodontaltherapie regenerative
Maßnahmen durchgeführt worden sein, könnten gegebenen-
falls die Zähne frühzeitig in die regenerierten Bereiche hinein-
bewegt werden, auch wenn es für diese Vorgehensweise nur
wenig Evidenz gibt [11, 20]. Eine gute Kommunikation ist hier
unabdingbar. Um das genaue Ausmaß der therapierten knö-
chernen Defekte zu kennen und das Volumen der regenerativ
therapierten Regionen abschätzen zu können, ist es sinnvoll,
dass der Kieferorthopäde vom Parodontologen den Attach-
mentstatus des Patienten erhält.
Kieferorthopädische Therapie
Während der Therapie parodontal vorgeschädigter Patienten
sollten möglichst gezielte und gut kontrollierte Zahnbewegun-
gen mit leichten Kräften durchgeführt werden. Hierzu eignen
sich am ehesten festsitzende Apparaturen. Dabei sollte in der
Planung zwischen Zähnen unterschieden werden, deren Stel-
lung korrigiert werden soll, und denen, deren Position und
Okklusion bewahrt werden kann. Letztere werden dann im
Sinne einer segmentierten Vorgehensweise durch Zusammen-
fassen mehrerer Zähne zu einem Verankerungsblock zusam-
mengefasst. Kieferorthopädische Verankerungsimplantate und
Glasfasersplinte bieten hier eine sehr sinnvolle Ergänzung zur
Erweiterung der oft reduzierten Verankerung. Sollte ein ok-
klusales Trauma eliminiert werden, so bietet es sich an Vor-
kontakte selektiv einzuschleifen oder mittels okklusaler Auf-
bisse den Biss zu heben.
Das Design der Apparatur sollte möglichst wenig Retentions-
stellen für Beläge bieten. So sollte z. B. der Einsatz von Bändern
wegen der unweigerlichen Irritation der Gingiva möglichst ver-
mieden werden, und Klebereste sollten sorgfältig entfernt wer-
den. Extrusive Kräfte, wie intermaxilläre Gummizüge, sind bei
einem reduziertem Attachment eher kontraproduktiv und soll-
ten, wenn möglich, vermieden werden oder nur temporären
Einsatz finden. Ebenfalls stellen andere intermaxilläre Geräte,
wie z. B. festsitzende Klasse-II-Geräte, eine hohe Belastung der
Verankerungszähne dar und sollten nur mit größter Vorsicht
zum Einsatz kommen. Herausnehmende Apparaturen sind in
der Behandlung und der Retention kritisch zu betrachten wer-
den, da sie nur kippende Zahnbewegungen ermöglichen und
durch ein eventuelles „Jiggling“ das Parodont strapazieren kön-
nen. Lingualapparaturen sind nicht auszuschließen, man sollte
sich aber bewusst sein, dass eine Situation entsteht, die eine aus-
reichende Mundhygiene deutlich erschwert. Zwar gibt es keine
einheitlich empfohlene Behandlungstechnik, doch haben sich
festsitzende Apparaturen mit Segmenten, individuellen Biegun-
gen, Maximierung von Verankerung und intramaxillären Kraft-
vektoren in der Vergangenheit bewährt [17]. Wie bereits er-
wähnt, sind die Zahnbewegungen prinzipiell nicht limitiert, je-
doch muss sie in sinnvollen biologischen Grenzen stattfinden
und die Mechanik individuell abgestimmt werden. Es sollten
J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel 183
Reichtert C et al. Schnittstellen zwischen kieferorthopädischer und parodontaler Behandlung
the individual risk profile. Such resources can also be used
when communicating with the patient. During follow-up, it is
important to recommend that the patient continue to see a
qualified specialist should the patient move to a new location,
and that the clinician be well informed about the patient's pre-
vious treatment and/or any planned prophylactic measures.
Outlook
The aim behind this review and the interdisciplinary concept
we have proposed was to improve communication between
dentists active in both the orthodontic and periodontal disci-
plines and to facilitate interdisciplinary interaction via use of
the the periodontal probe and PSI (a key diagnostic tool and
standard examination index, respectively). As there is still so
little interdisciplinary orthodontic-treatment evidence for pa-
tients susceptible to periodontitis, the need remains for many
well-designed clinical studies [29] to further treatment safety
and establish better standards for planning, treatment and re-
tention. This is also particularly important considering the
current demographic trend, whereby the treatment of adult
patients with periodontal disease will present an increasingly
frequent challenge for orthodontists in the future.
Conflict of interest
The corresponding author states that there are no conflicts of
interest.
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184 J Orofac Orthop 2011 · No. 3 © Urban & Vogel
realistische Konzepte verfolgt und keine experimentelle Kiefer-
orthopädie betrieben werden.
Abschluss der Kieferorthopädie und Retention
Es hat sich bewährt, den parodontal vorgeschädigten Patien-
ten, zumindest temporär, mit einer festsitzenden Retention
durch weiche Drahtmaterialien zu versorgen. Bei dieser Reten-
tionsform besteht eine Schienung, ohne die physiologische Be-
weglichkeit der Zähne zu verhindern [32]. Viele Autoren emp-
fehlen eine lebenslange, permanente Retention [33].
Von herausnehmbaren Geräten sollte wegen der erhöhten
Gefahr eines „Jiggling“ sowie der extrusiven Komponente beim
Entfernen der Geräte Abstand genommen werden.
Da ein permanenter Retainer potenziell den Nachteil einer
erhöhten Plaqueakkumulation und einer reduzierten Mundhy-
gienefähigkeit birgt, sollte nach Abschluss der Therapie die
Überwachung hygienischer Verhältnisse erfolgen.
Nachsorge und Recall
Es ist selbstverständlich, dass ein parodontal geschädigter Pa-
tient in einem regelmäßigen parodontologischen Recall bei
dem behandelnden Parodontologen verbleiben sollte. Ohne
ein lebenslanges, konsequentes Nachsorgeprogramm besteht
die große Gefahr von Rezidiven, wodurch die gesamte Thera-
pie in Frage gestellt wird [33, 56]. Je nach Ausgangslage sollten
die ersten Nachsorgetermine in dreimonatigen Intervallen er-
folgen, frühestens nach einem Jahr sollte auf halbjährige Nach-
untersuchungen ausgedehnt werden [70]. Zur individuellen
Risikobeurteilung und Festlegung des Recallintervalles dient
die parodontale Risikobeurteilung, die am Ende der systemati-
schen Parodontaltherapie stehen sollte [50]. Einflussvariablen
sind der Blutungsindex, die Anzahl der Sondierungstiefen ≥5
mm, Zahnverluste, Knochenverlust in Relation zum Patienten-
alter, systemische Risiken und Umwelteinflüsse, bzw. das Rau-
chen. Lang und Tonetti [50] entwickelten eine Systematik, die
durch eine graphische Darstellung als Spinnennetz dem Be-
handler eine Fläche angezeigt, die das individuelle Risiko ab-
bildet. Solche Hilfsmittel können auch zur Kommunikation
mit dem Patienten genutzt werden. Im Rahmen der Nachsorge
ist es von besonderer Bedeutung, den Patienten bei einem
eventuellen Ortswechsel einen entsprechend ausgebildeten
Kollegen zu empfehlen und diesen über die bisherige Therapie
bzw. die geplanten Prophylaxemaßnahmen zu informieren.
Ausblick
Mit der vorliegenden Arbeit und dem vorgeschlagenen inter-
disziplinären Konzept wird die Absicht verfolgt, die Kommu-
nikation zwischen den kieferorthopädisch und den parodon-
tologisch tätigen Zahnmedizinern weiter zu verbessern und
mit Hilfe eines einfachen Diagnostiktools, der Parodontal-
sonde, und eines bekannten Untersuchungsindex, dem PSI,
die interdisziplinäre Schnittstelle zu vereinfachen. Da offenbar
für die kieferorthopädische Therapie parodontitisanfälliger
Patienten bis heute kaum Evidenz für die interdisziplinäre Be-
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handlung vorliegt, bedarf es noch einer Vielzahl von gut kon-
zipierten, hochwertigen klinischen Studien [29], damit eine
höhere Therapiesicherheit entsteht und bessere Standards für
Planung, Behandlung und Retention entwickelt werden kön-
nen. Dies ist insbesondere auch deshalb sehr wichtig, da in
Anbetracht der derzeitigen demographischen Entwicklung die
Therapie erwachsener Patienten mit parodontaler Vorerkran-
kung zukünftig eine zunehmend häufigere Herausforderung
für die Kieferorthopädie darstellen wird.
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessen-
konflikt besteht.
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Correspondence Address
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Poliklinik für Kieferorthopädie
Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
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53111 Bonn
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