2015 Saln Form

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########Revised as of January 2015 Per CSC Resolution No. 15 00088Promulgated on
January 23, 2015 SWORN STATEMENT OF ASSETS, LIABILITIES AND NET WORTH As of
________________________________(Required by R.A. 6713)Note: Husband and wife who
are both public officials and employees may file the required statements jointly or
separately.( Joint Filing ( Separate Filing ( Not Applicable
DECLARANT:#####POSITION:####(Family Name)#(First
Name)#(M.I.)##AGENCY/OFFICE:###ADDRESS:#####OFFICE
ADDRESS:###################SPOUSE:#####POSITION:####(Family Name)#(First
Name)#(M.I.)##AGENCY/OFFICE:########OFFICE ADDRESS:############UNMARRIED CHILDREN
BELOW EIGHTEEN (18) YEARS OF AGE LIVING IN DECLARANT � S HOUSEHOLD##NAME##DATE OF
BIRTH##AGE###########################ASSETS, LIABILITIES AND NETWORTH(Including
those of the spouse and unmarried children below eighteen (18) years of age living
in declarant � s household)1. ASSETSa. Real Properties*DESCRIPTION (e.g. lot,
house and lot, condominium and improvements)#KIND(e.g. residential, commercial,
industrial, agricultural and mixed use)#EXACT LOCATION#ASSESSED VALUE#CURRENT FAIR
MARKET VALUE #ACQUISITION#ACQUISITION COST#####(As found in the Tax Declaration of
Real Property)#YEAR#MODE############################################Subtotal:###b.
Personal Properties*DESCRIPTION#YEAR ACQUIRED#ACQUISITION
COST/AMOUNT###################Subtotal :####TOTAL ASSETS (a+b):###* Additional
sheet/s may be used, if necessary.
LIABILITIES* NATURE#NAME OF CREDITORS#OUTSTANDING BALANCE###################TOTAL
LIABILITIES:###NET WORTH : Total Assets less Total Liabilities =###* Additional
sheet/s may be used, if necessary.BUSINESS INTERESTS AND FINANCIAL CONNECTIONS(of
Declarant /Declarant � s spouse/ Unmarried Children Below Eighteen (18) years of Age
Living in Declarant � s Household)( I/We do not have any business interest or
financial connection.NAME OF ENTITY/BUSINESS ENTERPRISE#BUSINESS ADDRESS#NATURE OF
BUSINESS INTEREST &/OR FINANCIAL CONNECTION#DATE OF ACQUISITION OF INTEREST OR
CONNECTION######################RELATIVES IN THE GOVERNMENT SERVICE(Within the
Fourth Degree of Consanguinity or Affinity. Include also Bilas, Balae and Inso)
( I/We do not know of any relative/s in the government service)NAME OF
RELATIVE#RELATIONSHIP#POSITION#NAME OF AGENCY/OFFICE AND
ADDRESS########################### I hereby certify that these are true and
correct statements of my assets, liabilities, net worth, business interests and
financial connections, including those of my spouse and unmarried children below
eighteen (18) years of age living in my household, and that to the best of my
knowledge, the above-enumerated are names of my relatives in the government within
the fourth civil degree of consanguinity or affinity. I hereby authorize the
Ombudsman or his/her duly authorized representative to obtain and secure from all
appropriate government agencies, including the Bureau of Internal Revenue such
documents that may show my assets, liabilities, net worth, business interests and
financial connections, to include those of my spouse and unmarried children below
18 years of age living with me in my household covering previous years to include
the year I first assumed office in government.Date:
______________________________#####(Signature of Declarant)##(Signature of
Co-Declarant/Spouse)########Government Issued ID: ###Government Issued ID:###ID
No.:###ID No.:###Date Issued: ###Date Issued:######### SUBSCRIBED AND SWORN to
before me this day of , affiant exhibiting to me the above-stated
government issued identification card.
_______________________________________(Person Administering Oath)####Page #
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January 23, 2015 SWORN STATEMENT OF ASSETS, LIABILITIES AND NET WORTH As of
________________________________(Required by R.A. 6713)Note: Husband and wife who
are both public officials and employees may file the required statements jointly or
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