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Differentialdiagnose

Thoraxschmerz
Prof. Dr. med. Hugo A. Katus
Kardiologie, Angiologie,
Pneumologie
Thoraxorgane und Innervation
Thoraxschmerz: Nozizeptoren

Haut/ Pleura/ Perikard

Aδ Mechanische Reizung stechend,


PUNZANTE
lokalisiert

C Hitze + Chemische Reize brennend, kalt, warm

Myokard
OPRESOR, DOLOROSO
Aδ Mechanisch, Chemisch Druck, Schwere
Wundgefühl
Fallbeispiel 1
Hay que auscultar y perutir para ver si hay
líquido pleural

• 73- jähriger Patient Si hay entzündung, wassergeräusche

• 180 cm, 75 kg
• atemabhängiger rechtsthorakaler Schmerz
• seit 2 Tagen mit Husten und Fieber
Fallbeispiel 1: Differentialdiagnose

Klinischer Verdacht:
- Beteiligung von Pleura oder Thorax
- Beteiligung der Luftwege
- Erkrankung mit Entzündung

Was sind mögliche Diagnosen ?

Welche weiteren Maßnahmen sind zu


ergreifen?
Röntgen Thorax

INFILTRATION
Broncograma aéreo
POSITIVO
CT Thorax
Mit einer klinischen Untersuchung kann man schon gut diagnostizieren

Se ve la infiltración
Makroskopischer Befund

Auch ein tumor hat entsprechende Entzündung

Anschnitt
Tumor

Lymphknoten-
metastase

Kleinzelliges Bronchialkarzinom mit


Bronchialobstruktion und LN-Metastase
Fallbeispiel 2
RAUCHER mit EMPHISEM,
Emphysema is a lung condition that causes shortness of breath. In people with
emphysema, the air sacs in the lungs (alveoli) are damaged. Over time, the inner walls of
the air sacs weaken and rupture — creating larger air spaces instead of many small ones
CO2 alto - Pink puffer
• 78- jähriger Patient, Raucher
• Bekanntes Lungenemphysem
• Heller Thoraxschmerz
• danach zunehmende Atemnot
• kein Fieber, kein vermehrter Husten

Pneumothorax Ihre Verdachtsdiagnose ?


https://www.amboss.com/de/library#xid=vh0Aff&anker=Z3ac67f125de9e5f9fc8086b170080388
-Siguiente paso: percutir, buscar hypersonore Geräuschen (timpánico)

-Pneumotorax a tensión (spannend thorax) -> insuficiencia cardíaca derecha por la


hipotensión e hipoxemia, taquicardia. Se ve esto mirando a las yugulares
(halsvenen)
Röntgen Thorax
Formen des Pneumothorax

ABIERTO

A TENSIÓN
conocer las consecuencias

presión sobre corazón

hipoxemia
Fallbeispiel 3

• 45- jährige Patientin


• punktuell lokalisierter Schmerz
• kurz und stechend punzante

• verstärkt durch Kompression


aumenta
auf den Thorax
• kein Fieber, keine Inflammation

Ihre Verdachtsdiagnose ?
Schmerzlokalisation
Schmerzfasern der Thoraxwand
Ossäre Destruktion bei Neoplasie
TUMORAZO
Fallbeispiel 4

• 55- jähriger Patient


• nie ernsthaft krank
ardiente opresivo
• retrosternales Brennen und Drücken
• belastungsunabhängig
• verstärkt nachts

Ihre Verdachtsdiagnose ?
Fallbeispiel 4

DORMIR CON COJINES

reflujo esofágico
Veränderungen bei Reflux-Ösophagitis
(nach Savary Miller)

Stadium I Stadium III

Stadium II Stadium IV
II

III

aVF
akute herzinfart (ver en amboss)
completo
Normal Infarto

Hay que hacer vasodilatación


Nitraten para que no se haga irreversible
Fallbeispiel 5

• 45- jährige Patientin


• asthenischer Habitus
• Arterielle Hypertonie
• Heftige Schmerzen zwischen den Schulterblättern
• Gießendes Sofortdiastolikum, Decrescendocharakter
p.m. Erb`scher Punkt

Ihre Verdachtsdiagnose ?
Aneurisma? Miramos el pulso.
Cuando hay aneurisma de aorta, hay dolor desde los hombros hacia alante.
https://www.amboss.com/de/library#xid=M50Mkg&term=Aneurysma
CT Thorax

Unspezifische Beschwerden
Druckgefühl in der Brust
Thorakale Rückenschmerzen
Abdominal- oder Flankenschmerz (kolikartig )
Spezifischere Beschwerden
Tastbarer pulsierender Tumor
Periphere Thrombosen als indirektes Zeichen
Einengung bzw. Irritation mediastinaler Strukturen
Stridor (Trachea)
Schluckbeschwerden (Ösophagus)
Obere Einflussstauung (V. cava superior)
Heiserkeit (N. laryngeus recurrens)
Horner-Syndrom (Grenzstrang), Ptosis, Miosis, Enophthalmus
Aortenklappeninsuffizienz
Fallbeispiel 6

• 58- jähriger Patient, Raucher


raucher

• 170 cm, 85 kg
• retrosternaler Druck bei Belastung, 5 min Dauer
• Cholesterin 220 mg/ dl viejo
fumar
coloresterol

• Blutdruck 150/ 85 mmHg


hipertenso
...
riesgos de un infarto

• klinischer Befund unauffällig


C

Ihre Verdachtsdiagnose ?
Se siente como un elefante en el pecho
Angina Pectoris - Charakterisierung:
TEORÍA POR FIN

Atemnot
Typische AP mirar síntomas de la angina
y completar Atypische AP
Dauer: Minuten Dauer: oft Stunden

Provokation: körperliche/ Provokation nicht eindeutig


psychische Belastung; zuzuordnen, oft aus Ruhe heraus
Rückgang in Ruhe

Lokalisation: retrosternal ggf. Lokalisation: wechselnd, nicht klar


Ausstrahlung in linke Schulter, zu erfragen oft sehr große
Arm, Finger, Hals, Unterkiefer Ausdehnung
seltener zwischen den Schulter- Auslösbar durch Druck oder andere
blättern, rechts sternal oder mechanisch/ statische
Oberbauch. Provokationen

Nitro: prompte Reaktion Nitro: in der Regel negativ oder


innerhalb von Minuten späte Reaktion nach 10-15 Minuten
Dermatome
HASTA AQUÍ DIO

Stabile Plaque
Koronarperfusion vs Stenosediameter
Die 6 Determinanten
der Myokarddurchblutung

1. Physikalische Determinanten

• Perfusionsdruck
• intramyokardialer Druck
• Blutfluidität

2. Biologische Determinanten
• myogener Gefäßtonus
• lokale Metaboliten
• autonomes Nervensystem
Determinante 1: Der Perfusionsdruck
Die ischämische Kaskade

Ischämie Erholung
Gleichgewicht
O2- Angebot/ Verbrauch

Angina Schmerzfreiheit

EKG-Veränderung EKG-Normalisierung
Systolische Normalisiereung der
Dysfunktion systolischen Funktion
Normalisiereung
Diastolische
der diastolischen
Dysfunktion
Funktion

Missverhältnis
O2- Angebot/ Verbrauch
Pathophysiologische Prozesse
bei Atherosklerose
Stadium der Plaque-Ruptur mit Thrombusbildung:

Plaque- Ausdünnung der Hämorrhagische


Ruptur fibrösen Deckplatte Mikrogefäße

Gefäßquerschnitt Rupturierte Plaque (Koronargefäß)


mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Davies, Circulation 94 (1996)
Braunwald Klassifikation der IAP
Klasse I Klasse II Klasse III
Crescendo- Ruheangina Akute Ruhe-
Angina > 48 h (< 30 Tage) angina < 48 h
Klinik

A: sekundäre Angina,
extrakardialer Auslöser IA II A III A
(Anämie, Fieber etc)

B: Primäre Angina, IB II B III B


kein Auslöser

C: nach AMI (< 14 Tage) IC II C III C


Gruppe 1: ohne anti-ischämische Therapie; Gruppe 2: unter anti-ischämischer Therapie;
Gruppe 3: trotz maximaler anti-ischämischer Therapie
Weitere Unterscheidung: mit/ohne ST-Streckenveränderung
ACS ohne ST- Hebung
= IAP oder NSTEMI
ST- Elevationsinfarkt
Achtung! Herzinfarktverdacht
Leit-
symptom
Schmerz

Arbeits-
Akutes Koronarsyndrom
diagnose

ST –
EKG ohne ST – Elevation
Elevation

Labor CK - MB Troponin Troponin neg

Endgültige
Diagnose
STEMI NSTEMI Instabile Angina