Sie sind auf Seite 1von 12

leitlinien für die praxis

Wien Klin Wochenschr (2019) 131 [Suppl 1]:S91–S102


https://doi.org/10.1007/s00508-018-1419-8

Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019)


Alexandra Kautzky-Willer · Jürgen Harreiter · Yvonne Winhofer-Stöckl · Dagmar Bancher-Todesca ·
Angelika Berger · Andreas Repa · Monika Lechleitner · Raimund Weitgasser

Online publiziert: 12. April 2019


© Der/die Autor(en) 2018

Zusammenfassung Gestationsdiabetes (GDM) wird 4500 g in früheren Schwangerschaften; Adipositas,


als Glukosetoleranzstörung definiert, die erstmals in metabolisches Syndrom, Alter über 35 Jahre, bei Ge-
der Schwangerschaft entdeckt wird. GDM ist mit einer fäßerkrankungen, Auftreten von Diabetessymptomen
erhöhten fetomaternalen Morbidität sowie Langzeit- wie Glukosurie, ethnische Zugehörigkeit zu Gruppen
komplikationen bei Mutter und Kind assoziiert. Frau- mit hohem Risiko [arabisch, S- und SO-Asien, Latein-
en, die die Kriterien eines manifesten Diabetes bereits amerika]) empfohlen (Evidenzklasse B). GDM wird
in der Frühschwangerschaft erfüllen (Nüchternplas- durch einen oralen Glukosetoleranztest (OGTT) oder
maglukose >126 mg/dl, Spontanglukosemessung über durch Nüchternplasmaglukosekonzentrationen über
200 mg/dl oder HbA1c > 6,5 % vor der 20. Schwan- 92 mg/dl diagnostiziert. Bei hohem Risiko kann ein
gerschaftswoche), sollen als Schwangere mit mani- OGTT (120 min; 75 g Glukose) bereits im ersten Tri-
festem Diabetes klassifiziert und ebenso behandelt menon sinnvoll sein, ist aber in jedem Fall bei allen
werden. Ein Screening auf unerkannten Typ-2-Dia- Schwangeren mit bis dahin unauffälligen Glukosewer-
betes bei der ersten pränatalen Kontrolle wird be- ten zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche
sonders bei Frauen mit hohem Risiko (Anamnese vorgeschrieben (Evidenzklasse B). Auf Basis der „Hy-
eines GDM oder Prädiabetes; Fehlbildungen, Totge- perglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)
burt, wiederholte Aborte oder Geburtsgewicht über study“ und nach den aktuellen WHO-Empfehlungen
liegt ein GDM vor, wenn der Nüchternplasmagluko-
sewert 92 mg/dl, der 1-Stunden-Wert 180 mg/dl oder
A. Kautzky-Willer () · J. Harreiter · Y. Winhofer-Stöckl
Gender Medicine Unit, Klinische Abteilung für
der 2-Stunden-Wert 153 mg/dl überschreiten (OGTT;
Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Internationale Konsensuskriterien). Ein einziger er-
Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien, höhter Wert ist für die Diagnose ausreichend und be-
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich darf bereits einer strikten Stoffwechselkontrolle. Nach
alexandra.kautzky-willer@meduniwien.ac.at bariatrischer Operation wird aufgrund der Gefahr ei-
D. Bancher-Todesca ner postprandialen Hypoglykämie die Durchführung
Klinische Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale eines OGTT nicht empfohlen. Alle Frauen mit GDM
Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, erhalten eine Ernährungsberatung und müssen ih-
Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich re Blutzuckerwerte regelmäßig kontrollieren. Ebenso
A. Berger · A. Repa sollte, falls nicht kontraindiziert, die körperliche Akti-
Klinische Abteilung für Neonatologie, Pädiatrische vität erhöht werden. Falls die Blutzuckerspiegel nicht
Intensivmedizin und Neuropädiatrie, Universitätsklinik für im Therapiebereich liegen (nüchtern <95 mg/dl und
Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität 1 h nach den Mahlzeiten <140 mg/dl) soll als erste
Wien, Wien, Österreich Wahl eine Insulintherapie initiiert werden. Neben der
M. Lechleitner mütterlichen Stoffwechselüberwachung ist auch ein
Interne Abteilung, Landeskrankenhaus Hochzirl – Natters, fetales Monitoring notwendig, um die mütterliche
Hochzirl, Österreich und fetale/neonatale Morbidität und die perinatale
R. Weitgasser Mortalität möglichst gering zu halten. Alle Frauen
Abteilung für Innere Medizin, Privatklinik mit GDM müssen 4 bis 12 Wochen nach der Entbin-
Wehrle-Diakonissen, Salzburg, Österreich dung neuerlich einen OGTT (75 g; WHO-Kriterien)

K Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) S91


leitlinien für die praxis

durchführen lassen, um ihre Glukosetoleranz neu zu ing (OGTT international consensus criteria). A sin-
klassifizieren. Bei Normalbefund soll der OGTT al- gle increased value is sufficient for the diagnosis and
le 2 Jahre wiederholt werden (Evidenzklasse B). Alle a strict metabolic control is mandatory. After bariatric
Frauen müssen über ihr (7-fach erhöhtes relatives) surgery an OGTT is not recommended due to the
Risiko informiert werden, im weiteren Verlauf einen risk of postprandial hypoglycemia. All women with
Typ-2-Diabetes zu entwickeln, sowie über mögliche GDM should receive nutritional counselling, be in-
Präventionsmaßnahmen. Dazu gehören Gewichtsre- structed in self-monitoring of blood glucose and to
duktion bei Übergewicht, gesunde Ernährung und increase physical activity to moderate intensity levels,
ausreichend körperliche Aktivität. Auch die Kinder if not contraindicated. If blood glucose levels can-
sollen hinsichtlich einer unauffälligen Entwicklung not be maintained in the therapeutic range (fasting
regelmäßig nachuntersucht werden, und die ganze <95 mg/dl and 1 h postprandial <140 mg/dl) insulin
Familie soll über Lebensstilmaßnahmen zur Auf- therapy should be initiated as first choice. Mater-
rechterhaltung/Verbesserung der Gesundheit infor- nal and fetal monitoring is required in order to mini-
miert werden. Die regelmäßige Durchführung von mize maternal and fetal/neonatal morbidity and peri-
geburtshilflichen Kontrollen sowie Ultraschallunter- natal mortality. After delivery all women with GDM
suchungen wird empfohlen. Im Rahmen der neonata- have to be re-evaluated by a 75 g OGTT (WHO crite-
len Untersuchungen müssen bei Neugeborenen von ria) 4–12 weeks postpartum to reclassify the glucose
GDM-Müttern Blutzuckerkontrollen erfolgen und bei tolerance and every 2 years in cases of normal glu-
Erfordernis geeignete Maßnahmen eingeleitet wer- cose tolerance (evidence level B). All women have to
den. be informed about their (sevenfold increased relative)
risk of developing type 2 diabetes (T2DM) at follow-up
Schlüsselwörter Gestationsdiabetes · Diabetische Fe- and possible preventive measures, in particular weight
topathie · Typ-2-Diabetes mellitus · Schwangerschaft · management, healthy diet and maintenance/increase
Schwangerschaftskomplikationen of physical activity. Monitoring of the development of
children and recommendations for a healthy lifestyle
Gestational diabetes mellitus (Update 2019) are necessary for the whole family. Regular obstet-
ric examinations including ultrasound examinations
Summary Gestational diabetes mellitus (GDM) is de- are recommended. Within the framework of neona-
fined as a glucose tolerance disorder with onset during tal care, neonates of GDM mothers should undergo
pregnancy and is associated with increased feto-ma- blood glucose measurements and if necessary appro-
ternal morbidity as well as long-term complications priate measures should be initiated.
in mother and child. Women who fulfil the crite-
ria of a manifest diabetes in early pregnancy (fast- Keywords Gestational diabetes mellitus · Diabetic fe-
ing plasma glucose >126 mg/dl, spontaneous glucose topathy · Type 2 diabetes mellitus · Pregnancy · Preg-
level >200 mg/dl or HbA1c > 6.5% before 20 weeks of nancy complications
gestation) should be classified as having manifest di-
abetes in pregnancy and treated as such. Screening Grundsatzstatement
for undiagnosed type 2 diabetes at the first prenatal
visit (evidence level B) is particularly recommended Frauen mit in der Schwangerschaft erstmals aufge-
in women at increased risk (history of GDM or predi- tretener oder diagnostizierter Glukosetoleranzstörung
abetes, malformation, stillbirth, successive abortions haben gegenüber Schwangeren mit normaler Gluko-
or birth weight >4500 g in previous pregnancies, obe- setoleranz ein höheres Risiko an perinataler Morbi-
sity, metabolic syndrome, age >35 years, vascular dis- dität und Mortalität, eine höhere Rate an operativen
ease, clinical symptoms of diabetes, e. g. glucosuria, or Entbindungen und ein höheres Risiko, postpartal
ethnic groups with increased risk for GDM/T2DM, e.g. einen Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) zu entwi-
Arabian countries, south and southeast Asia and Latin ckeln [1, 2]. Frauen mit Gestationsdiabetes (GDM)
America). A GDM is diagnosed by an oral glucose und strikter metabolischer Kontrolle haben bessere
tolerance test (OGTT) or a fasting glucose concentra- Schwangerschaftsergebnisse als Frauen mit GDM, die
tion ≥92 mg/dl. Performance of the OGTT (120 min, nicht behandelt werden [3, 4]. Patientinnen, bei denen
75 g glucose) may already be indicated in the first sich während der Schwangerschaft ein Typ-1-Diabetes
trimester in high risk women but is mandatory be- mellitus manifestiert, sowie solche mit einem bereits
tween 24–28 gestational weeks in all pregnant women präkonzeptionell oder zu Schwangerschaftsbeginn
with previous non-pathological glucose metabolism bestehenden, aber erst in der Gravidität diagnosti-
(evidence level B). Based on the results of the Hy- ziertem anderen Diabetestyp sollen wie Patientinnen
perglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) mit präkonzeptionell bekanntem Diabetes mellitus
study and following the recent WHO recommenda- behandelt und überwacht werden (s. Leitlinie: Gravi-
tions, GDM is present if the fasting plasma glucose dität bei vorbestehendem Diabetes). Ein präkonzep-
level exceeds 92 mg/dl, the 1 h level exceeds 180 mg/dl tionell bestehender T2DM kann angenommen wer-
or the 2 h level exceeds 153 mg/dl after glucose load- den, wenn bereits vor der 20. Schwangerschaftswoche

S92 Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) K


leitlinien für die praxis

DM
Therapie siehe Kapitel
präkonzeptioneller DM

Erstvorstellung: Hohes Risiko?


(vorangehend: GDM, IGT, IFG, habitueller Abortus, Kind
>4500 g, Totgeburt, Fehlbildung, Diabetes-Symptome, Möglichst früh
Adipositas, metabolisches Syndrom, vaskuläre Er- (1. Trimenon)
krankung, T2DM bei erstgradigen Verwandten, HbA1c, NüBG oder SpontanBG, ev. oGTT
Schwangerschaft

Ethnizität mit hohem Risiko, Alter >35 Jahre)


DM?
DM-Diagnose anhand Standardkriterien
GDM? GDM-Diagnose
Klinischer Verdacht? sofort
(Makrosomie, Glukosurie, Diabetes-Symptome)

GDM-Screening: Alle Frauen 24.-28. SSW nein


(außer bekannter GDM, DM)
GDM? Keine Therapie

OGTT (75 g):


venöses Plasma: Glukose (mg/dl)
nüchtern: ≥92
1 h: ≥180
ja 2 h: ≥153
ab 1 Wert = GDM

Therapie

Abb. 1 Flussdiagramm Gestationsdiabetes (GDM) – Risi- störte Nüchternglukose, SSW Schwangerschaftswoche,


koevaluierung und Diagnose. DM Diabetes mellitus, GDM Ge- OGTT oraler Glukosetoleranztest, NüBG Nüchternglukose,
stationsdiabetes, IGT gestörte Glukosetoleranz, IFG ge- HbA1c Langzeitzucker, BG Blutglukose

die Kriterien für einen manifesten Diabetes erfüllt  Kongenitale fetale Fehlbildung in einer früheren
werden (Nüchternblutzuckerwert ≥126 mg/dl oder Schwangerschaft
Spontanmessungen über 200 mg/dl; bzw. 2-h-Wert im  Geburt eines Kindes >4500 g
oralen Glukosetoleranztest [OGTT] ≥200 mg/dl) oder  Totgeburt
ein HbA1c ab 6,5 % gemessen wird. Frauen mit GDM  Habitueller Abortus (>3 Fehlgeburten hintereinan-
haben postpartal ein deutlich erhöhtes Risiko für die der)
Entwicklung eines T2DM und sollen deshalb über  Diabetes-Symptome
Präventionsmaßnahmen informiert und lebenslang  Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2)
überwacht werden.  Alter über 35 Jahre
 Metabolisches Syndrom
Risikoevaluierung und Diagnose  Vaskuläre Erkrankung (koronare Herzkrankheit
[KHK], Insult, periphere arterielle Verschlusskrank-
Bei Erstvorstellung beim Frauenarzt wird die Schwan- heit [PAVK])
gere bezüglich ihres Risikos für GDM oder Diabe-  Familienanamnese von T2DM bei erstgradigen Ver-
tes mellitus eingestuft. Bei Vorliegen eines höheren wandten
Risikos soll die Frau möglichst früh hinsichtlich ei-  Ethnizität (arabisch, S- und SO-Asien, Lateinameri-
ner Glukosestoffwechselstörung untersucht werden: ka)
Dies kann durch eine Nüchternglukosemessung, ei-
ne Spontanglukosemessung, eine HbA1c-Bestimmung Bei Auftreten von diabetesspezifischen Symptomen
und/oder Durchführung eines OGTT erfolgen. oder klinischen Auffälligkeiten (vermehrter Durst, Po-
Hohes Risiko für GDM bzw. Risiko für vorbestehen- lyurie, Glukosurie; Makrosomie) ist ein Test – auch
de, unerkannte Stoffwechselstörung (Prädiabetes oder bei unauffälligem Vorbefund und unabhängig von der
Diabetes): Schwangerschaftswoche – unmittelbar durchzuführen
 GDM in einer früheren Schwangerschaft (Abb. 1).
 Prädiabetes in der Anamnese (gestörte Glukosetole- In der Austrian Gestational Diabetes Study (AGDS)
ranz und/oder Nüchternglukose ≥100 mg/dl) waren ein GDM in einer früheren Schwangerschaft,
das Auftreten einer Glukosurie, Übergewicht (präkon-

K Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) S93


leitlinien für die praxis

zeptioneller BMI > 27 kg/m2), ein Alter über 30 Jah- Tab. 1 Bewertung: OGTT 75 g (nach WHO- und IADPSG-
re und der Verdacht auf Makrosomie im Ultraschall Empfehlung [10, 48]). OGTT oraler Glukosetoleranztest,
die besten unabhängigen Prädiktoren für einen GDM WHO „World Health Organization“, IADPSG „International
Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups“
[5], wobei das Risiko bei vorangegangenem GDM fast
Zeitpunkt Venöses Plasma (mg/dl)
3-fach, ansonsten ungefähr 2-fach erhöht war. Eine
frühe Manifestation eines GDM ist v. a. durch eine Adi- Nüchtern ≥92
positas-bedingte Insulinresistenz verursacht [6]. Eine 1h ≥180
multizentrische europäische Studie zeigte, dass fast 2h ≥153
jede vierte adipöse Frau bereits vor der 20. Schwanger-
schaftswoche erhöhte Blutzuckerwerte im Sinne eines
GDMs nach IADPSG/WHO 2013-Kriterien und Para- Um möglichst exakte OGTT-Resultate zu erhalten,
meter des metabolischen Syndroms aufwies [7]. ist es erforderlich, gewisse Standards zu berücksichti-
Alle Schwangeren müssen in der 24. bis 28. Schwan- gen [9]. Diese sind wie folgt (abgeleitet nach [9]):
gerschaftswoche mittels eines 75 g OGTT auf GDM un-  Messungen aus venösem Plasma und nicht aus Ka-
tersucht werden (Abb. 1). Ausgenommen sind Frauen pillarblut.
mit bereits vorher diagnostiziertem GDM oder Diabe-  Messung in einem zertifizierten Labor nach zertifi-
tes bzw. wenn der unmittelbar gemessene Nüchtern- zierten Methoden, da eine Einschränkung der Aus-
wert (venöse Plasmaglukose) 92 mg/dl oder höher ist, sagekraft durch präanalytische Fehler sehr wahr-
da bei diesen Frauen bereits eine Behandlungsbedürf- scheinlich ist.
tigkeit gegeben ist und auf eine weitere Glukosebelas-  Am Testtag ist vor dem Test eine Einnahme kon-
tung verzichtet werden kann. Der OGTT ist im Mut- trainsulinärer Medikamente (Thyroxin, Progeste-
ter-Kind-Pass verankert und verpflichtend für den Er- ron, Glukokortikoide, Sympathomimetika) vor dem
halt des vollen Kinderbetreuungsgelds. Ebenfalls aus- OGTT zu vermeiden.
genommen von der Durchführung eines OGTT sol-  Nach Einleitung der fetalen Lungenreife mittels
len Frauen nach metabolischer Chirurgie werden, da Glukokortikoiden sollte man bis zur Testdurchfüh-
das Risiko einer postprandialen Hypoglykämie (Dum- rung mindestens 5 Tage zuwarten.
ping-Phänomen) nach der Ingestion der Glukoselö-  Bei Fieber, akuten Erkrankungen oder verordneter
sung besonders hoch ist [8]. Nach bariatrischer Opera- Bettruhe ist der Test bis zur vollständigen Genesung
tion werden daher regelmäßige Blutzuckerselbstkon- zu verschieben.
trollen zur Diagnose eines GDM herangezogen. Eben-  Bei operativen Eingriffen am Magen-Darm-Trakt
so ist die Verwendung eines Continuous Glucose Mo- (z. B. bariatrische Operation) ist die Aussagekraft
nitoring Systems (CGMS) in diesem Fall denkbar [8] eines OGTT limitiert. Zudem besteht die Gefahr ei-
(Evidenzklasse C). nes Dumping-Syndroms. In diesem Fall sollte eine
Blutzuckerselbstmessung über mehrere Tage erfol-
Methodik: Diagnostischer 75 g oraler Glukose- gen, und Blutzuckerprofile sollten zur Bewertung
toleranztest (OGTT) herangezogen werden.
 Bei Hyperemesis gravidarum oder stärkerer Schwan-
Der Test soll bei allen Frauen mit bisher unauffälligen gerschaftsübelkeit ist der Test um einige Tage zu
oder unbekannten Blutglukosewerten in der Schwan- verschieben.
gerschaft zwischen 24. und 28. Schwangerschafts-
woche morgens nach mindestens achtstündiger Nah- Die internationale Klassifikation (Tab. 1; [10, 11]) be-
rungskarenz durchgeführt werden. Eine Änderung der ruht auf evidenzbasierten (= aus der HAPO-Studie für
Ernährung oder Diäten vor dem Test bzw. eine Re- kindliche Komplikationen abgeleiteten) Blutzucker-
duktion der Kohlenhydrate sollten vermieden werden. grenzwerten [12, 13]. Ab einem pathologischen Wert
Ebenso sollten vor dem Test keine außergewöhnli- ist ein GDM diagnostiziert.
chen körperlichen Belastungen erbracht werden. Der Anhand von Auswertungen der Schwangerschaft-
Testbeginn sollte zwischen 6.00 und 9.00 h erfolgen, sergebnisse an 5 österreichischen Zentren konnten
da die Glukosetoleranz tageszeitlichen Änderungen auch ein einfacher Algorithmus und Risikoscore zur
unterliegt. Die Schwangere soll die Glukoselösung Vorhersage des GDM entwickelt werden, der auf der
(75 g Glukose in 300 ml Wasser) innerhalb von 5 min Messung der Nüchternplasmaglukose beruht und im
trinken, während des Testes sitzen (liegende Position Einzelfall herangezogen werden kann [14].
vermeiden, keine unnötige körperliche Aktivität) und
nicht rauchen. Zur GDM-Diagnostik sollen Blutgluko- Prävention
sewerte ausschließlich mit einer qualitätsgesicherten
Methode in venösem Plasma direkt gemessen werden Die Prävention von GDM wurde in zahlreichen Stu-
oder in venösem Vollblut gemessen und mit einem dien untersucht und dabei an verschiedenen Risiko-
Faktor von 1,11 (+11 %) in venöse Plasmawerte um- gruppen getestet. Bei Frauen mit Adipositas konnte
gerechnet werden. in den bisherigen großen Studien mit Lebensstilinter-
vention weder eine Verbesserung im fetalen Outcome

S94 Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) K


leitlinien für die praxis

Abb. 2 Flussdiagramm
Gestationsdiabetes (GDM) –
Behandlung. BG Blutgluko-
se, RR Blutdruck, OGTT ora-
ler Glukosetoleranztest

(„large for gestational age“, LGA oder Makrosomie) Therapie


noch eine Verbesserung der mütterlichen Stoffwech-
selsituation oder GDM-Prävalenz erreicht werden 1) Diabetologische/internistische Betreuung
[15]. In der DALI-Studie konnte im Vergleich 3 ver-
schiedener Interventionsgruppen (gesunde Ernäh- Erstellung eines individuellen Therapieplans beste-
rung, körperliche Aktivität, Kombination aus beiden) hend aus einer Lebensstilmodifikation mit Ernäh-
eine signifikante Gewichtsabnahme in der kombinier- rungsempfehlungen, Bewegung und Blutglukose-
ten Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrolle selbstmessungen (Abb. 2):
gezeigt werden, dies hatte aber keinen Einfluss auf a) Ernährung: Je nach Körpergewicht und körperli-
die mütterlichen oder kindlichen Outcomes bei Ge- cher Aktivität ausgerichteter Diätplan (bei Normal-
burt [15]. Unklare Evidenz liegt bei Interventionen gewicht ca. 24–30 kcal/kg: 40–50 % Kohlenhydrate,
durch körperliche Aktivität vor. Bei adipösen Frau- 30–35 % Fett und 20 % Eiweiß). Auf schnell resor-
en konnten mit Ernährungsmaßnahmen das GDM- bierbare Kohlenhydrate sollte verzichtet werden.
Risiko sowie eine kindliche Makrosomie verringert Eine ballaststoffreiche Ernährung (ca. 30 g/Tag) ist
werden. Dies konnte bei körperlicher Aktivität nicht zu empfehlen. Die ausreichende Versorgung mit
beobachtet werden. Eine Supplementation mit Pro- Mineralstoffen und Vitaminen ist zu berücksich-
biotika und Myo-Inositol konnte das GDM-Risiko tigen (Eisen, Folsäure, Vitamin D, Kalzium, Vita-
verringern. Bei adipösen schwangeren Frauen konn- min B, Magnesium, Jod). Hier gelten die nationalen
te unter Gabe von Metformin keine Reduktion des Referenzwertempfehlungen für Nahrungszufuhr in
GDM-Risikos und keine Verbesserung des mütterli- der Schwangerschaft (D-A-CH Referenzwerte, www.
chen Stoffwechsels oder Geburtsoutcomes erreicht oege.at) Die täglich empfohlene Proteinzufuhr in
werden [15]. Die bisherigen Studien zeigen, dass der der Schwangerschaft entspricht der einer gesunden
Beginn einer Lebensstilmodifikation nach dem ersten Schwangerschaft (60–80 g/Tag). Eine Aufteilung der
Trimester zu spät ist. Dies wird in einer Übersichtsar- Mahlzeiten auf 3 kleine bis mittlere Hauptmahlzei-
beit bestätigt, die zeigt, dass ein Interventionsbeginn ten und 2 bis 4 kleine Zwischenmahlzeiten inklusi-
vor der Schwangerschaft effektiver ist als in der frühen ve Abendsnack sollte erfolgen [16]. Die Endocrine
Schwangerschaft [15]. Society empfiehlt bei Adipositas eine Kalorienre-
striktion um etwa ein Drittel, so keine deutliche
Gewichtsreduktion (bis maximal 5 kg) und Katabo-
lismus auftritt. Die minimale Aufnahme liegt zwi-
schen 1600 und 1800 kcal/Tag [16]. Eine Gewichts-

K Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) S95


leitlinien für die praxis

Tab. 2 Gewichtszunahme in der Schwangerschaft nach IOM-Empfehlungen [17]


BMI BMI-Limits (kg/m2) (WHO) Empfohlene Zunahme während Empfohlene Gewichtszunahme/Woche (kg/Woche)
der Schwangerschaft (kg) (2. + 3. Trimenon)
Untergewicht <18,5 13–18 0,51
Normalgewicht 18,5–24,9 11–16 0,42
Übergewicht 25,0–29,9 7–11 0,28
Adipositas ≥30,0 5–9 0,22
BMI „Body Mass Index“, WHO „World Health Organization“

Tab. 3 Einstellungsziele
d) Therapieziele und pharmakologische Therapie:
Zeitpunkt Kapilläres Vollblut (mg/dl) Bei unzureichender Einstellung durch Lebensstil-
Nüchtern (präprandial) 65–95 maßnahmen ist unmittelbar eine medikamentöse
1 h postprandial <140 Therapie einzuleiten. Insulin sollte gegenüber ora-
2 h postprandial <120 len glukosesenkenden Medikamenten aufgrund der
deutlich besseren Studienlage und keiner Plazenta-
gängigkeit bevorzugt eingesetzt werden [20].
kontrolle muss bei jedem Kontrollbesuch erfolgen Werden die Grenzwerte überschritten (Tab. 3), ist ei-
bzw. selbstständig wöchentlich von der Patientin ne individuell anzupassende Insulintherapie zu be-
dokumentiert werden. ginnen. Liegen Nüchternglukosewerte über 110 mg/
dl ist ein sofortiger Therapiebeginn mit Insulin
Die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft soll- empfehlenswert [9]. Die mütterlichen BG-Profile
te dabei den Empfehlungen des Institute of Medicine müssen auch während der Geburt im Zielbereich
folgen (Tab. 2; [17]). liegen (80–130 mg/dl), um neonatale Hypoglykä-
b) Schulung in Blutglukoseselbstmessung (BGSM). mien und Anpassungsstörungen zu vermindern.
Dokumentation der BG-Profile: mindestens 4 Mes- Der HbA1c-Wert ist für die Diagnose eines GDM un-
sungen täglich (nüchtern, 1 h [evtl. auch 2 h] post- geeignet, kann aber zur Verlaufskontrolle der Me-
prandial). Bei Beginn einer Insulintherapie sollte tabolik herangezogen werden und soll jedenfalls in
die Patientin über die Symptome und das Risiko einem Referenzbereich von HbA1c < 6 % angesiedelt
von Hypoglykämien sowie über das richtige Verhal- sein.
ten in dieser Situation von geeignetem Fachperso- Bei wiederholten Glukosewerten zwischen 90 und
nal geschult werden. Eine schlechte Adhärenz zu 95 mg/dl nüchtern/präprandial und/oder 130 und
regelmäßigen selbstständigen Blutzuckermessun- 140 mg/dl 1 h postprandial soll die fetale Biometrie
gen steht mit einem erhöhten Präeklampsierisiko zur Entscheidung, ob eine medikamentöse Thera-
in Zusammenhang und war in einer Studie mit pie begonnen werden muss, herangezogen werden.
Zugehörigkeit zu niedriger sozialer Klasse, nicht- Liegt eine fetale asymmetrische Wachstumssteige-
europäischer Herkunft und Diabetes in der Famili- rung vor und ist die abdominelle Zirkumferenz über
enanamnese assoziiert [18]. Hingegen konnten bei der 75. Perzentile des Gestationsalters, ist eine In-
guter Adhärenz mit guter Blutzuckereinstellung kei- sulinisierung zu empfehlen bzw. die Insulindosis zu
ne Unterschiede zwischen täglich 4 Messungen und steigern. Bei kindlicher Makrosomie oder Wachs-
Messungen jeden zweiten Tag in mütterlichen und tumsretardierung können auch individuell ange-
kindlichen Outcomes festgestellt werden [19]. Eine passte gering niedrigere oder höhere mütterliche
Reduktion der Blutzuckermessungen (Messung al- Blutglukosegrenzwerte gewählt werden [9].
le 2 Tage) kann bei guter Blutzuckereinstellung und Regelmäßige biometrische Kontrollen sollen indi-
fortgeschrittener Schwangerschaft überlegt werden. viduell, den Bedürfnissen der schwangeren Frauen
c) Bewegung: Bei einer unproblematischen Schwan- entsprechend, im Abstand von wenigen Tagen bis
gerschaft ist regelmäßige moderate körperliche Ak- 3 Wochen erfolgen. Dabei ist anhand der Blutglu-
tivität ein weiterer Bestandteil des Therapiekon- koseprofile eine Therapieanpassung (Insulindosis)
zepts. Die Aktivitätszeit sollte dabei mindestens je nach Erfordernis durchzuführen. Der Blutdruck
150 min pro Woche betragen und sollte in den und die Gewichtszunahme sollten kontrolliert und
Alltag integriert werden. Bei Ausübung von Sport ein Harnbefund durchgeführt werden.
sollten Sportarten gewählt werden, die mit einer
Insulin
Schwangerschaft vereinbar sind (kein Kontaktsport,
Kampfsport, Sportarten mit hoher Sturz- oder Ver- Für Insulin ist die derzeit vorliegende Datenlage am
letzungsgefahr) und dem jeweiligen Trainingszu- besten dokumentiert. Primär wird NPH-Insulin als
stand entsprechen. Basisinsulin verwendet. Auch andere Langzeitinsu-
line (Glargin, Glargin U300 oder Detemir) können
ohne Bedenken in der Schwangerschaft angewendet
werden, jedoch zeigt eine rezente Metaanalyse kei-

S96 Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) K


leitlinien für die praxis

ne signifikanten Differenzen in Bezug auf mehrere der 20. Schwangerschaftswoche wurde eine niedrigere
maternale oder neonatale Parameter im Vergleich Rate schwerer neonataler Hypoglykämien, jedoch eine
zu NPH-Insulin [21]. Im Vergleich NPH zu Glargin höhere Frühgeburtenrate beobachtet [24]. Eine rezen-
gibt es keine Unterschiede im Geburtsgewicht sowie te Metaanalyse zeigt geringere maternale Gewichtszu-
vergleichbares Risiko für neonatale Komplikationen nahme in der Schwangerschaft und häufiger Geburten
und Malformationen. Ebenso sind die mütterlichen vor dem Geburtstermin bei Frauen mit Metforminthe-
Outcomes Präeklampsie und Schwangerschaftshy- rapie verglichen zu Insulintherapie [26]. Die Mütter
pertonie vergleichbar selten. Für Insulin Detemir ist in der Metformingruppe konnten bei der Nachunter-
das Risiko für LGA oder neonatale Hypoglykämie suchung postpartal eher ihr Ausgangsgewicht errei-
ebenso vergleichbar mit NPH-Insulin [21]. Für neuere chen als die insulinbehandelten Frauen; bezüglich des
Langzeitinsuline (z. B. Degludec) gibt es noch keine postpartalen Glukosetoleranzstatus bestanden keine
Evidenz. Randomisiert kontrollierte Studien zu In- Unterschiede [24]. Ein weiterer Grund für einen zö-
sulin Degludec werden erwartet, Fallbeschreibungen gerlichen Einsatz von Metformin sind fehlende Lang-
zeigen derzeit keine maternale oder kindliche Kom- zeitdaten zur kindlichen Entwicklung. Die MIG-Studie
plikationen in der Schwangerschaft [22]. zeigte, dass Kinder aus der Metformintherapiegruppe
Schnell wirksame Insuline werden zur Korrektur in der Schwangerschaft erhöhte subkutane Fettmasse
postprandialer Spitzen angewendet. Vielfach finden verglichen zur Insulingruppe aufwiesen – die Gesamt-
Insulin Lispro oder Aspart Anwendung und sollten körperfettmasse blieb jedoch vergleichbar [27]. Eine
gegenüber Humaninsulin auch aufgrund der einfa- rezente Studie konnte bei Nachkommen von Müttern,
cheren Handhabung vorgezogen werden. Zu Glulisin die bei PCOS 1700–2000 mg Metformin in der Schwan-
liegen derzeit nur Vigilanzdaten in der Gravidität gerschaft erhielten, 4 Jahre nach Entbindung ein deut-
vor [23], die keine besonderen Auffälligkeiten in der lich erhöhtes Risiko für Übergewicht und Adipositas
Schwangerschaft zeigen, jedoch sollte es derzeit auf- im Vergleich zur Placebogruppe feststellen [28].
grund der unzureichenden Datenlage nicht verwendet
werden. Die Analoga konnten aber bisher nur teilwei- Sulfonylharnstoff Bei Ablehnung einer notwendi-
se Überlegenheit gegenüber Normalinsulin zeigen gen Insulintherapie stellt eine Therapie mit Glibencla-
[21]. Der Vergleich von Aspart zu Humaninsulin zeigt mid eine mögliche, wenn auch hierzulande äußerst
keine Unterschiede bei Makrosomie oder Häufigkeit selten genutzte Alternative zur Behandlung eines
von Kaiserschnittgeburten. Lispro verglichen zu Hu- GDM dar. Eine Insulintherapie sollte aber allenfalls
maninsulin war mit niedrigerer Inzidenz für Ikterus präferiert werden, wenn der GDM bereits vor der
und weniger maternalen Hypoglykämien verbunden, 25. Schwangerschaftswoche besteht oder Glukose-
andererseits wurden in der Gruppe mit Lispro höhe- werte über 110 mg/dl vorherrschen [16] Vorteile von
re Inzidenzen für LGA und höheres Geburtsgewicht Metformin gegenüber Glibenclamid konnten in einer
berichtet. Das ultraschnell wirksame Insulin Aspart Metaanalyse gezeigt werden – unter Glibenclamidthe-
(Fiasp) ist in der Schwangerschaft zugelassen. Fiasp rapie konnten höhere maternale Gewichtszunahme
wird rascher resorbiert, ist daher schneller wirksam als sowie vermehrte Raten von fetaler Makrosomie und
bisherige Analoginsuline und wird zur Optimierung neonataler Hypoglykämie festgestellt werden [26].
postprandialer Hyperglykämien angewendet. Auch im Vergleich zu Insulin häufte sich unter Glib-
enclamid das Risiko für Makrosomien, neonatalen
Orale Antidiabetika Hypoglykämien und höherem Geburtsgewicht [26].
Der Sulfonylharnstoff Glibenclamid und das Biguanid Neugeborene aus Glibenclamid behandelten GDM-
Metformin werden in manchen Therapieempfehlun- Schwangerschaften weisen zudem höheres Risiko für
gen (z. B. NICE, ADA Guidelines, DDG-Leitlinien) als Geburtskomplikationen (Hypoglykämie, Atemnotsyn-
mögliche Alternativen oder zusätzlich zu Insulin in drom des Neugeborenen [RDS], Intensivstationsauf-
der Schwangerschaft genannt. Metformin (FDA Ka- enthalte, LGA) auf [29]. In einer rezenten randomisiert
tegorie B) und Glibenclamid sind plazentagängig. kontrollierten Studie konnte ein höheres Risiko an
Randomisierte kontrollierte Untersuchungen über kumulativ perinatalen Komplikationen (Makrosomie,
den Einsatz von Glibenclamid und Metformin (bei- Hypoglykämie, Hyperbilirubinämie) in der Glibencla-
de Evidenzklasse Ib, beide plazentagängig) [24, 25] midgruppe im Vergleich zu Insulin festgestellt werden
bei GDM zeigten keine wesentlichen Unterschiede [30]. Zwar konnten keine erhöhten Makrosomiera-
zwischen der oralen Behandlung und einer Insulin- ten im Vergleich Glibenclamid zu Insulin beobachtet
therapie. Bei Verwendung eines dieser Präparate in werden, jedoch waren die Hypoglykämieraten bei
der Schwangerschaft sollten die Patientinnen in die geringen Glibenclamiddosen von durchschnittlich
Therapieentscheidung mit einbezogen werden. 5,4 mg signifikant höher als unter Insulin. Aufgrund
dieser Datenlage ist die primäre Verwendung von In-
Metformin An die Gabe von Metformin sollte insbe- sulin zur Behandlung von GDM klar zu favorisieren
sondere bei übergewichtigen insulinresistenten Frau- [31].
en als Monotherapie oder in Kombination mit Insulin
gedacht werden [16]. Unter Gabe von Metformin ab

K Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) S97


leitlinien für die praxis

Abb. 3 Flussdiagramm
Blutzuckermanagement bei
Risikoneugeborenen. BZ Blut-
zucker, MD Maltodextrin,
pp postprandial, iv intrave-
nös

2) Geburtshilfliche Überwachung bidität vermieden werden. Vielmehr sollte eine prä-


natale Optimierung der Blutzuckerwerte erfolgen.
 Ein- bis dreiwöchentliche klinische Kontrollen Es ist bekannt, dass das Risiko für eine Schulter-
 Bei Hyperglykämie in Frühschwangerschaft: frühes dystokie ab einem Geburtsgewicht von 4250 g signifi-
Organscreening durch Ultraschall zum Ausschluss kant ansteigt [35]. Ab einem geschätzten Geburtsge-
von Fehlbildungen (v. a. Herz, Niere) wicht von 4500 g sollte deshalb bei einer Schwangeren
 Ultraschall (Biometrie, Fruchtwasser, evtl. Dopp- mit GDM eine Sectio empfohlen werden. Bei einem
ler), Wachstumskurven (v. a. Wachstumszunahme Schätzgewicht von 4000–4499 g sollte eine differen-
des Abdomens = asymmetrische Wachstumszunah- zierte Aufklärung der Schwangeren über individuell
me; Polyhydramnion) beachten erhöhtes Schulterdystokierisiko erfolgen, insbesonde-
 Achten auf erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer re bei ausgeprägter Kopf-Abdomen-Differenz.
Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie, Infek-
tionen 3) Überwachung und Management des
 Idealen Geburtstermin und Geburtsmodus festle- Neugeborenen
gen
Ein Routinemonitoring ist für eine Hochrisikopopu-
Schwangere mit GDM sollten in einem Krankenhaus lation an Neugeborenen sinnvoll (Abb. 3), zu denen
mit diabetologischer Erfahrung und angeschlossener Kinder aus diabetischen Schwangerschaften bzw. sol-
Neonatologie entbunden werden. Eine Überschrei- che, die aus einem anderen Grund einem erhöhten
tung des Geburtstermins sollte bei Schwangeren mit Risiko für die Entwicklung einer Hypoglykämie ausge-
insulinpflichtigem GDM vermieden werden. setzt sind, zählen (z. B. dystrophe Neugeborene; LGA-
Ob zwischen Schwangerschaftswoche 38 + 0 und Babys).
40 + 0 eine Geburtseinleitung stattfinden soll, soll Generell zu vermeiden sind prolongierte und rezi-
individuell entschieden werden. Dabei sollen der In- divierende Hypoglykämien, da diese mit akuten syste-
sulinbedarf, die Ultraschallbefunde (Kindsgewicht, mischen und neurologischen Langzeitkomplikationen
Doppler, Fruchtwasser), maternale Erkrankungen wie einhergehen können [36].
Präeklampsie und die vorausgegangenen Schwanger-
schaftsverläufe in die Entscheidung mit einbezogen Blutglukosebestimmungen nach Geburt
werden [32–34]. Eine Einleitung wegen schlechter Erste Messung: In Abhängigkeit vom Risikofaktor soll
Blutzuckereinstellung vor Schwangerschaftswoche bei zu erwartender Hypoglykämie 30–60 min nach
38 + 0 sollte wegen frühgeburtlichkeitsbedingter Mor- Geburt (bei schlecht eingestellter Gestationsdiabe-
tes), ansonsten innerhalb der ersten 2 Lebensstunden

S98 Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) K


leitlinien für die praxis

gemessen werden. Der Einfachheit halber kann aber 6–8 mg/kg/min als kontinuierliche Infusion. Es wird
für die gesamte Population der Zeitpunkt 1 h nach eine schrittweise Reduktion der intravenösen Gluko-
Geburt festgelegt werden. Eine Ausnahme ist hier sezufuhr unter Beginn der enteralen Ernährung und
nur die Indikation schlecht eingestellter Schwan- präprandialen Blutzuckerkontrolle empfohlen.
gerschaftsdiabetes der Mutter – hier sollte die erste Kinder von Frauen mit GDM haben ein höheres Ri-
Messung eher bereits nach 30 min erfolgen. siko, im späteren Leben übergewichtig zu werden und
Weitere Messungen: Zumindest 2-mal vor den ein metabolisches Syndrom bis hin zu einem Diabetes
nächsten beiden Mahlzeiten (ca. nach 3 und 6 h, zu entwickeln [38]. Deshalb sollte bei allen – und be-
evtl. auch nach 12 h z. B. bei mütterlichem Diabe- sonders bei makrosomen – Kindern auf eine norma-
tes, grenzwertigen Messungen). Ende der Messungen: le Gewichtsentwicklung geachtet werden (s. „Nachbe-
Es sollen zumindest 2 normale präprandiale Gluko- treuung der Kinder“).
sewerte hintereinander dokumentiert sein, um die
Messungen beenden zu können. Nachbetreuung der Mutter
Messung nach Intervention: Bei enteraler oder in-
travenöser Intervention aufgrund einer Hypoglykämie Falls nach der Geburt normale Blutzuckerwerte erho-
erfolgt eine Kontrolle 1 h nach Intervention. ben werden (nüchtern <100 mg/dl und unabhängig
Die Bestimmung der Blutglukose muss unmittelbar von Mahlzeiteneinnahme <200 mg/dl) ist keine wei-
nach der Blutabnahme erfolgen. Bei Verwendung von tere Diättherapie oder Blutzuckerselbstmessung not-
Schnelltests (Glukometer) weisen diese im hypoglyk- wendig. Allerdings muss 4 bis 12 Wochen nach der
ämischen Bereich unter 45 mg/dl Glukose in Abhän- Geburt eine Reklassifizierung der mütterlichen Glu-
gigkeit vom Hersteller Ungenauigkeiten auf. Ein mit kosetoleranz mittels Standard-OGTT (2 h-75 g OGTT)
dieser Messmethode ermittelter hypoglykämischer erfolgen. Bei pathologischem Befund müssen Thera-
Wert sollte durch eine laborchemische Bestimmung pieempfehlungen erfolgen (s. allgemeine Lebensstil-
kontrolliert werden. Dies sollte aber zu keiner Verzö- intervention, Diabetestherapie). Im Fall eines post-
gerung der Therapie führen. partal bestehenden Prädiabetes (gestörte Glukosetole-
ranz [2-h-Wert 140–199 mg/dl] im OGTT oder erhöh-
Interventionsgrenzen und therapeutische Zielwerte ter Nüchternglukose [100–125 mg/dl]) ist eine Diät zu
Aufgrund interindividueller Schwankungen gibt es verordnen und vermehrte körperliche Aktivität (Aus-
keine absoluten Grenzwerte für die Behandlung dauertraining) anzuraten. Eine Subanalyse des Diabe-
der Hypoglykämie des Neugeborenen. Vorgeschla- tes Prevention Programs zeigte, dass bei vergleichba-
gen werden pragmatische „Interventionsgrenzen“ bei rer Ausgangslage bezüglich Glukosetoleranzstatus und
denen eine Intervention in Erwägung gezogen wer- Insulinresistenz Frauen mit Anamnese eines GDM ein
den sollte (siehe Intervention: <25 mg% intravenös, doppelt so hohes Risiko für die Progression zu ei-
25–35 mg% enteral). nem manifesten Diabetes aufwiesen wie jene Frau-
Die „therapeutischen Zielwerte“ beinhalten einen en, die eine unauffällige Schwangerschaft hatten und
Sicherheitsabstand. dass diese Gruppe von einer Therapie mit Metfor-
min besonders profitierte [39]. Diese wurde im 10-
Ernährung des Säuglings nach Geburt Jahres-Follow-up erneut bestätigt: Lebensstilmaßnah-
Insbesondere Kinder aus diabetischer Schwanger- men und Metformin konnten das Diabetesrisiko um
schaft sollen bereits innerhalb der ersten Lebens- 35–40 % verglichen zu Placebo verringern [40]. Eine
stunde angelegt werden. Nahrung aus der Flasche Analyse des Wiener GDM-Programms zeigte dass ein
(Anfangsmilch) soll nur angeboten werden, wenn 2-h-Blutzuckerwert im ersten OGTT post partum über
Stillen nicht möglich/erwünscht ist bzw. als Interven- 140 mg/dl, ein HDL unter 50 mg/dl und ein Alter über
tion bei zu niedrigem Blutzucker (s. „Intervention“) 35 Jahre die wichtigsten unabhängigen Risikofaktoren
[37]. für die Entwicklung eines manifesten Diabetes inner-
halb von 10 Jahren darstellten [41].
Intervention Alle Patientinnen müssen außerdem über ihr er-
Enteral: Nur bei asymptomatischer Hypoglykämie höhtes Risiko für die Entwicklung eines T2DM, eines
25–35 mg% → Verabreichung von 10–20 ml Säuglings- GDM-Rezidivs (20–50 %) bei neuerlicher Schwan-
milch oder Maltodextrinlösung 15 %. Eine Verabrei- gerschaft, ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko sowie
chung von reiner Glukoselösung wird ausdrücklich über Möglichkeiten der Diabetesprävention infor-
nicht empfohlen. miert werden.
Intravenös: Bei extremer Hypoglykämie <25 mg%, Bei unauffälligem Erstbefund sollen die Frauen al-
symptomatischen Kindern <45 mg% oder persistie- le 2 bis 3 Jahre mittels OGTT oder zumindest mittels
render Hypoglykämie (falls die Kontrolle 1 h nach Messung der Nüchternglukose und des HbA1c nach-
Intervention <45 mg% ist, oder falls trotz zweima- untersucht werden (WHO-Kriterien).
liger enteraler Intervention weiter korrekturbedürf- Diabetische Schwangere sollen, wenn immer es
tige präprandiale Blutzuckerwerte gemessen wer- möglich ist, ihr Kind stillen, da protektive Effekte
den) → 2 ml/kg Glukose 10 % als i.v.-Bolus, gefolgt von in Studien gezeigt werden konnten [16]. Bei einer

K Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) S99


leitlinien für die praxis

Stilldauer von mehr als 3 Monaten weisen stillende war v. a. in Risikogruppen der Erfolg der bisherigen
Mütter eine um bis zu 10 Jahre verzögerte Progression GDM-Präventionsstudien bescheiden oder nicht vor-
von GDM zu T2DM auf als nicht stillende Frauen [42]. handen [15]. Kinder von Frauen mit GDM haben ein
Eine bestehende Metformintherapie bei stillenden höheres Risiko, selbst übergewichtig zu werden und
diabetischen Müttern sollte fortgeführt werden, falls Stoffwechselstörungen zu entwickeln.
dies erforderlich ist [16].
Funding Open access funding provided by Medical Univer-
Frauen nach GDM sollen reine Gestagenpräparate sity of Vienna.
insbesondere in der Stillzeit vermeiden, da sich da-
durch das Risiko für die Manifestation eines T2DM er- Interessenkonflikt A. Kautzky-Willer hat von folgenden Un-
höhen könnte [43]. Außer auf eine Glukosestoffwech- ternehmen, die teils auch fördernde Mitglieder der ÖDG
sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare er-
selstörung soll auch auf weitere kardiovaskuläre Ri-
halten: AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline
sikoparameter wie Dyslipidämie und Hypertonie un- Pharma, Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo
tersucht werden, da Frauen nach GDM ein höheres Nordisk, Roche, Sanofi-Aventis. J. Harreiter hat von folgen-
kardiovaskuläres Risiko aufweisen [44]. den Unternehmen, die teils auch fördernde Mitglieder der
ÖDG sind, Forschungsunterstützungen und/oder Honorare
erhalten: AstraZeneca, Novo Nordisk, Takeda. Y. Winhofer-
Nachbetreuung der Kinder
Stöckl hat von folgenden Unternehmen, die auch fördern-
de Mitglieder der ÖDG sind, Forschungsunterstützungen/
Bei Nachkommen von GDM-Schwangerschaften ist Honorare erhalten: Sanofi Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca,
ein erhöhtes Risiko für Übergewicht/Adipositas und Novartis. M. Lechleitner hat von folgenden Unternehmen,
T2DM bekannt [45]. Ein gesunder Lebensstil und re- die auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind, Honorare er-
gelmäßige Gewichtskontrollen sind zu empfehlen. Bei halten: AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Germania Phar-
Hinweisen auf Hyperglykämie ist eine sofortige Abklä- mazeutika, GlaxoSmithKline Pharma, Eli Lilly, Medtronic,
rung empfohlen (cave: keine HbA1c-Testung bei Kin- Merck Sharp & Dome, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Sano-
fi-Aventis, Takeda. R. Weitgasser hat von folgenden Unter-
dern und Jugendlichen zur Diagnosestellung [s. auch
nehmen, die teils auch fördernde Mitglieder der ÖDG sind,
Leitlinie Definition, Diagnosescreening]). Ein T2DM- Forschungsunterstützungen und/oder Honorare erhalten:
Screening sollte bei asymptomatischen Kindern und Abbott, Allergan, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Eli
Jugendlichen mit Adipositas (BMI > 95. Perzentile, ge- Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Roche, Sanofi-
schlechts- und altersadjustiert) oder mit Übergewicht Aventis, Servier, Takeda. D. Bancher-Todesca, A. Berger und
(BMI > 85. Perzentile) und mütterlichem GDM in der A. Repa geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Schwangerschaft des Kindes erfolgen [46]. Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Com-
mons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://
Evidenzlage creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffent-
licht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Ver-
Gesichert ist, dass eine mütterliche Hyperglykämie im breitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format
1. Trimenon mit einem höheren Risiko für die Ent- erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und
die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative
wicklung einer diabetischen Embryopathie, im 2. und Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen
3. Trimenon für die Entwicklung einer diabetischen vorgenommen wurden.
Fetopathie mit erhöhter Morbidität und Mortalität as-
soziiert ist [2]. Die „Hyperglycemia and adverse preg-
nancy outcome (HAPO)“ Studie zeigte des Weiteren, Literatur
dass ein kontinuierlicher Zusammenhang zwischen
der Höhe der mütterlichen Blutzuckerwerte im OGTT 1. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Type 2 diabetes
und den kindlichen Komplikationen besteht [12]. mellitus after gestational diabetes: a systematic review and
meta-analysis. Lancet. 2009;373(9677):1773–9. https://doi.
Während eine Diättherapie alleine nicht eindeu-
org/10.1016/S0140-6736(09)60731-5.
tig zu besseren fetalen Ergebnissen in Metaanalysen 2. Reece EA, Leguizamon G, Wiznitzer A. Gestational
führt, ist die Verbesserung der postprandialen Blut- diabetes: the need for a common ground. Lancet.
glukosewerte unter Insulintherapie mit einer geringe- 2009;373(9677):1789–97. https://doi.org/10.1016/S0140-
ren Morbidität verbunden. Neue Studien konnten be- 6736(09)60515-8.
legen, dass eine Behandlung (Diät, Insulin bei Bedarf) 3. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment
des GDM das Risiko für schwere kindliche Komplika- of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes.
N Engl J Med. 2005;352(24):2477–86. https://doi.org/10.
tionen im Vergleich zu unbehandelten Frauen signifi-
1056/NEJMoa042973.
kant reduzieren konnte [3, 4]. 4. Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational
Es konnte klar gezeigt worden, dass Frauen nach diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2009; https://doi.
GDM ein besonders hohes Risiko für die Entwicklung org/10.1002/14651858.CD003395.pub2.
eines T2DM haben [1] und auch ein höheres Risiko für 5. Kautzky-Willer A, Bancher-Todesca D, Weitgasser R, et al.
folgende kardiovaskuläre Erkrankungen vorliegt [47]. The impact of risk factors and more stringent diagnostic
Lebensstiländerungen im Sinne der Diabetespräventi- criteriaof gestational diabeteson outcomesin central Euro-
pean women. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1689–95.
on führen zu einer deutlichen Verringerung der Diabe- https://doi.org/10.1210/jc.2007-2301.
tesmanifestationsrate [39, 40]. In der Schwangerschaft

S100 Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) K


leitlinien für die praxis

6. Bozkurt L, Göbl CS, Pfligl L, et al. Pathophysiological et Gynecol. 2017;130(1):163–70. https://doi.org/10.1097/


characteristics and effects of obesity in women with AOG.0000000000002101.
early and late manifestation of gestational diabetes dia- 20. American Diabetes Association. 13. Management of dia-
gnosed by the International Association of Diabetes betes in pregnancy: standards of medical care in diabetes-
and Pregnancy Study Groups criteria. J Clin Endocrinol 2018. Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1):S137–S43. https://
Metab. 2015;100(3):1113–20. https://doi.org/10.1210/jc. doi.org/10.2337/dc18-S013.
2014-4055. 21. Lv S, Wang J, Xu Y. Safety of insulin analogs dur-
7. Harreiter J, Simmons D, Desoye G, et al. IADPSG and WHO ing pregnancy: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet.
2013 gestational diabetes mellitus criteria identify obese 2015;292(4):749–56. https://doi.org/10.1007/s00404-015-
women with marked insulin resistance in early pregnancy. 3692-3.
DiabetesCare.2016;39(7):e90–e2.https://doi.org/10.2337/ 22. Milluzzo A, Tumminia A, Scalisi NM, et al. Insulin degludec
dc16-0200. in the first trimester of pregnancy: report of two cases. J Dia-
8. Harreiter J, Schindler K, Bancher-Todesca D, et al. Ma- betes Investig. 2017; https://doi.org/10.1111/jdi.12721.
nagement of pregnant women after bariatric surgery. 23. Doder Z, Vanechanos D, Oster M, et al. Insulin glulisine
J Obes. 2018;2018:4587064. https://doi.org/10.1155/2018/ in pregnancy – experience from clinical trials and post-
4587064. marketing surveillance. Eur Endocrinol. 2015;11(1):17–20.
9. Deutsche Diabetes Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für https://doi.org/10.17925/EE.2015.11.01.17.
Gynäkologie und Geburtshilfe. S3-Leitlinie Gestationsdia- 24. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin ver-
betes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsor- sus insulin for the treatment of gestational diabetes.
ge. 2. Aufl. AWMF-Registernummer 057–008. 2018. N Engl J Med. 2008;358(19):2003–15. https://doi.org/10.
10. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al. International 1056/NEJMoa0707193.
association of diabetes and pregnancy study groups recom- 25. Ijas H, Vaarasmaki M, Morin-Papunen L, et al. Metfor-
mendations on the diagnosis and classification of hyper- min should be considered in the treatment of gesta-
glycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676–82. tional diabetes: a prospective randomised study. BJOG.
https://doi.org/10.2337/dc09-1848. 2011;118(7):880–5. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.
11. World Health Organization. Diagnostic criteria and clas- 2010.02763.x.
sification of hyperglycaemia first detected in pregnan- 26. Balsells M, Garcia-Patterson A, Sola I, et al. Glibenclami-
cy: a World Health Organization guideline. Diabetes Res de, metformin, and insulin for the treatment of gestatio-
Clin Pract. 2014;103(3):341–63. https://doi.org/10.1016/j. nal diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ.
diabres.2013.10.012. 2015;350:h102. https://doi.org/10.1136/bmj.h102.
12. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, 27. Rowan JA, Rush EC, Obolonkin V, et al. Metformin in
Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy out- gestational diabetes: the offspring follow-up (MiG TO-
comes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002.https://doi. FU): body composition at 2 years of age. Diabetes Care.
org/10.1056/NEJMoa0707943. 2011;34(10):2279–84. https://doi.org/10.2337/dc11-0660.
13. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, 28. Hanem LGE, Stridsklev S, Juliusson PB, et al. Metformin
Lowe LP, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Out- use in PCOS pregnancies increases the risk of offspring
come (HAPO) study: associations with neonatal anthro- overweight at 4 years of age: follow-up of two RCTs. J Clin
pometrics. Diabetes. 2009;58(2):453–9. https://doi.org/10. Endocrinol Metab. 2018;103(4):1612–21. https://doi.org/
2337/db08-1112. 10.1210/jc.2017-02419.
14. Göbl CS, Bozkurt L, Rivic P, et al. A two-step scree- 29. Camelo Castillo W, Boggess K, Sturmer T, et al. Asso-
ning algorithm including fasting plasma glucose mea- ciation of adverse pregnancy outcomes with glyburi-
surement and a risk estimation model is an accurate strat- de vs insulin in women with gestational diabetes. JA-
egy for detecting gestational diabetes mellitus. Diabetolo- MA Pediatr. 2015;169(5):452–8. https://doi.org/10.1001/
gia. 2012;55(12):3173–81.https://doi.org/10.1007/s00125- jamapediatrics.2015.74.
012-2726-7. 30. Senat MV, Affres H, Letourneau A, et al. Effect of glyburide
15. Harreiter J, Kautzky-Willer A. Sex and gender differences in vssubcutaneousinsulin on perinatal complicationsamong
prevention of type2 diabetes. FrontEndocrinol (Lausanne). women with gestational diabetes: a randomized clinical tri-
2018;9:220. https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00220. al. JAMA. 2018;319(17):1773–80. https://doi.org/10.1001/
16. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnan- jama.2018.4072.
cy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin 31. Kautzky-Willer A, Harreiter J. Needlebeatspill in gestational
Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227–49. https://doi.org/ diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2018; https://doi.
10.1210/jc.2013-2465. org/10.1038/s41574-018-0050-0.
17. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: 32. Sutton AL, Mele L, Landon MB, et al. Delivery timing and
reexamining the guidelines. 2009. http://iom.edu/~/ cesarean delivery risk in women with mild gestational
media/Files/Report%20Files/2009/Weight-Gain-During- diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(3):244
Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines/Report%20Brief e1–244 e7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.005.
%20-%20Weight%20Gain%20During%20Pregnancy.pdf. 33. Boulvain M, Irion O, Dowswell T, et al. Induction of labour at
Zugegriffen: 24. Juni 2015. or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Da-
18. Cosson E, Baz B, Gary F, et al. Poor reliability and poor tabase Syst Rev. 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.
adherence to self-monitoring of blood glucose are common CD000938.pub2.
in women with gestational diabetes mellitus and may be 34. Melamed N, Ray JG, Geary M, et al. Induction of labor
associated with poor pregnancy outcomes. Diabetes Care. before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean
2017;40(9):1181–6. https://doi.org/10.2337/dc17-0369. delivery in women with gestational diabetes mellitus. Am
19. Mendez-Figueroa H, Schuster M, Maggio L, et al. Ge- J Obstet Gynecol. 2016;214(3):364 e1–364 e8. https://doi.
stational diabetes mellitus and frequency of blood glu- org/10.1016/j.ajog.2015.12.021.
cose monitoring: a randomized controlled trial. Obst- 35. Langer O, Berkus MD, Huff RW, et al. Shoulder dysto-
cia: should the fetus weighing greater than or equal to

K Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) S101


leitlinien für die praxis

4000 g be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gyne- 42. Ziegler AG, Wallner M, Kaiser I, et al. Long-term protective
col. 1991;165(4 Pt 1):831–7. https://doi.org/10.1016/0002- effect of lactation on the development of type 2 diabetes in
9378(91)90424-P. women with recent gestational diabetes mellitus. Diabetes.
36. Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Inten- 2012;61(12):3167–71. https://doi.org/10.2337/db12-0393.
sivmedizin, Deutsche Gesellschaft für Perinatale Me- 43. Xiang AH, Kawakubo M, Kjos SL, et al. Long-acting injec-
dizin, Deutsche Diabetes Gesellschaft, et al.. Betreu- table progestin contraception and risk of type 2 diabetes
ung von Neugeborenen diabetischer Mütter. Frauenarzt. in Latino women with prior gestational diabetes mellitus.
2003;44(4):439–41. Diabetes Care. 2006;29(3):613–7. https://doi.org/10.2337/
37. Chertok IR, Raz I, Shoham I, et al. Effects of early breast- diacare.29.03.06.dc05-1940.
feeding on neonatal glucose levels of term infants born 44. Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of cardio-
to women with gestational diabetes. J Hum Nutr Diet. vascular disease in young women following gestational dia-
2009;22(2):166–9. https://doi.org/10.1111/j.1365-277X. betes mellitus. Diabetes Care. 2008;31(8):1668–9. https://
2008.00921.x. doi.org/10.2337/dc08-0706.
38. Hillier TA, Pedula KL, Schmidt MM, et al. Childhood obesity 45. Damm P, Houshmand-Oeregaard A, Kelstrup L, et al. Ge-
and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal stational diabetes mellitus and long-term consequences
hyperglycemia.DiabetesCare.2007;30(9):2287–92.https:// for mother and offspring: a view from Denmark. Diabeto-
doi.org/10.2337/dc06-2361. logia. 2016;59(7):1396–9. https://doi.org/10.1007/s00125-
39. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al. Prevention of 016-3985-5.
diabetes in women with a history of gestational diabetes: 46. American Diabetes Association. 2. Classification and diag-
effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin nosis of diabetes: standards of medical care in diabetes-
Endocrinol Metab. 2008;93(12):4774–9. https://doi.org/10. 2018. DiabetesCare. 2018;41(Suppl 1):S13–S27. https://doi.
1210/jc.2008-0772. org/10.2337/dc18-S002.
40. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, et al. The ef- 47. Harreiter J, Dovjak G, Kautzky-Willer A. Gestational diabe-
fect of lifestyle intervention and metformin on preven- tes mellitus and cardiovascular risk after pregnancy. Wo-
ting or delaying diabetes among women with and with- mens Health (Lond). 2014;10(1):91–108. https://doi.org/
out gestational diabetes: the Diabetes Prevention Pro- 10.2217/whe.13.69.
gram outcomes study 10-year follow-up. J Clin Endocri- 48. World Health Organization. Diagnostic criteria and clas-
nol Metab. 2015;100(4):1646–53. https://doi.org/10.1210/ sification of hyperglycaemia first detected in pregnan-
jc.2014-3761. cy. WHO reference number: WHO/NMH/MND/13.2.
41. Göbl CS, Bozkurt L, Prikoszovich T, et al. Early pos- 2013. 2013. http://www.who.int/diabetes/publications/
sible risk factors for overt diabetes after gestational Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/. Zugegriffen: 18. Mai
diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2011;118(1):71–8. htt- 2015.
ps://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318220e18 f.

S102 Gestationsdiabetes (GDM) (Update 2019) K