Bahnhofplatz 5 Telefon 052 267 01 01

Postfach 2210 www.permanence-winterthur.ch

8401 Winterthur permanence-winterthur@hin.ch

Coronatest-Anmeldeformular für Selbstzahler

Ich habe keine coronatypischen Symptomen
Testung täglich OHNE vorherige Terminvereinbarung möglich von 7-22Uhr
im Corona-Test-Center der Permanence Winterthur Stadtor 2.Stock (BHF-Gebäude)
è Ein Dringlichkeitszuschlag von 45Fr wird ab 19Uhr sowie an Wochenenden erhoben.
è Die Testkosten werde ich selber übernehmen.

Bitte füllen Sie alle obligatorischen Felder (*) aus:

Nachname* _________________________Vorname* __________________________
Geburtsdatum* ____________ Mobile* ____________________________

E-Mail*

Ich bestätige, dass ich keine Arztkonsultation benötige*.

Der Test wird benötigt für z.B. Arbeitgeber oder Reise
Ich hatte Kontakt mit einer COVID19-infizierten Person. Bisher ist kein Contact Tracing
erfolgt**

Kosten (Selbstzahler)
Testentnahme CHF 50.- (vor Ort zu bezahlen, Testresultate erst nach Bezahlung erhältlich)
a. Laborkosten bei PCR-Test zusätzlich CHF 106.- (Rechnung)
b. Laborkosten bei Antigen-Schnelltest zusätzlich CHF 25.-, bei positivem Schnell-Test ist zusätzlich ein PCR-
Test nötig für CHF 156.-
Mo-Fr nach 19 Uhr, an Sa, So und Feiertagen ist eine Dringlichkeitspauschale von CHF 45.- zu bezahlen
**Wird Ihnen durch das Tracing ein Test empfohlen, so werden die Kosten meist nachträglich übernommen.

Hiermit bestätige ich, dass ich einverstanden bin, dass mir das Coronatestresultat
auf obige E-Mail-Adresse geschickt wird*.

Das Testresultat wird Ihnen direkt vom Labor Synlab innert 48h zugesendet.
Haben Sie nach 48h kein Resultat erhalten, so schreiben Sie eine E-Mail an permanence-
winterthur@hin.ch. Bitte rufen Sie uns nicht an.

Ich bestätige die Richtigkeit obiger Angaben*.

Ort* _________________________
Datum* ______________________

Weitere Informationen erhalten Sie unter:

bag-coronavirus.ch - 0800 044 1 17 Hotline des Kt. Zürich - 058 463 00 00 BAG