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820 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

3.4 Geriatrische Krankheitsbilder


Norbert Wrobel und Hartmut Niefer

Inhaltsübersicht Fähigkeiten einschließlich der Aufrechterhaltung


Einleitung der Homöostase. Dieser Prozess ist unter natür-
Multimorbidität lichen Bedingungen irreversibel und endet mit
Geriatrisches Problemfelder und Syndrome dem Tod des Individuums [125]. Diese für einen
Spezielle Krankheitsbilder alternden Menschen uneingeschränkt geltenden
Aspekte werden durch eine beträchtliche inter-
Apoplektischer Insult
und intraindividuelle Variabilität als Ausdruck
PAVK
differenziellen Alterns [6] überlagert. Auch das
Osteoporose individuelle Krankheits- oder Gesundheitsemp-
Degenerative Gelenkerkrankungen finden variiert stark. Vor allem wird das subjekti-
Differenzierte Demenzformen ve Gesundheitsempfinden von älteren Menschen
meist anders und häufig günstiger eingeschätzt
[69], als es aus objektiven ärztlichen Befunden
angenommen werden könnte.
In der Rangfolge »harter« Krankheiten dominie-
Einleitung ren bei über 65-Jährigen [59, 114] die
 Herz-Kreislauf-Erkrankungen, gefolgt von

Therapeutisch-rehabilitative Zielsetzung in der  Erkrankungen des Bewegungsapparates,

Geriatrie ist die Erhaltung oder Wiederherstel-  Tumorerkrankungen,

lung von Selbstständigkeit. Mit diesem komple-  chronisch-degenerative Erkrankungen und

xen Behandlungsansatz soll ein älterer Mensch in  Stoffwechselerkrankungen.

die Lage versetzt werden, ein eigenverantwortli-


ches und seinen bisherigen Lebensformen und Treten zu akut somatischen zusätzlich psychi-
Vorstellungen möglichst angeglichenes Leben zu sche oder psychosoziale Störungen auf, kann das
führen. In Kombination mit einer Häufung aku- bisher stabile, jedoch störanfällige Gefüge leicht
ter Krankheiten entsteht eine multidimensionale auseinanderbrechen [108]. Funktionsminderun-
Problematik, die nach einer inter- und multidis- gen und abnehmende Organleistungen werden
ziplinären Betreuung verlangt. Geriatrie, Dia- manifest und führen zum typischen Bild einer
gnostik und Therapie erfordern daher ein Team, behandlungsbedürftigen Multimorbidität. Die
in dem neben Ärzten und Pflege zusätzlich auch palliativmedizinische Betreuung muss sich daran
Mitarbeiter aus Physiotherapie, Logopädie, Er- orientieren, das Leben unter diesen Umständen
gotherapie, Neuropsychologie und Sozialdienst lebenswert und leidensarm bis hin zum Tode zu
tätig sind. Kurativ und präventiv werden die gestalten.
Akutkrankheiten möglichst nach evidenzbasier-
ten Gesichtspunkten behandelt. Belastende Sym-
ptome infolge chronisch bestehender Krankhei-
ten werden bestmöglich gelindert. Multimorbidität
»Altern« ist mit einer immer stärkeren Ein-
schränkung der Adaptationsfähigkeit der Zel- Bei alternden Menschen besteht eine epidemio-
len, Organe und des Gesamtorganismus an die logisch gehäufte Multimorbidität [114]. Unter
Umgebungsbedingungen verbunden. Das führt den sehr Alten (85–105 Jahre) konnten bei über
zu einer kontinuierlichen Einschränkung der der Hälfte mehr als sieben somatische Krank-
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 821

heiten nachgewiesen werden, bei den jüngeren der Sensorik, wie Schwerhörigkeit oder Seh-
Alten zwischen 70 und 84 Jahren dagegen nur und Sprachstörungen, wird die Beurteilung
bei einem Drittel [114]. Bei Betrachtung der und Interpretation von Symptomen weiter er-
durchschnittlichen Anzahl von Erkrankungen schwert.
pro Patient in einer bestimmten Altersgruppe Aber auch die Gewöhnung an Symptome chro-
als »Multimorbiditätsindex« [107] ist bei Patien- nischer Krankheiten ist möglich. Dadurch wer-
ten in den mittleren Lebensjahren (30–50 Jahre) den Beschwerden lange nicht bewusst bzw. ab-
mit zwei bis drei Krankheiten zu rechnen, in der geschwächt oder erst sehr spät wahrgenommen.
Gruppe der über 70-Jährigen sind es dagegen sie- Erste Klagen sind dann allgemein und uncharak-
ben bis neun Krankheiten. teristisch: Schwäche, Gewichtsverlust, Müdigkeit,
Konzentrationsmangel, Schwindel, Palpitati-
Aus »innerer Krankheitsdisposition« [108] entsteht onen, Ohrgeräusche, Nykturie, Beinschwellungen
behandlungsbedürftige Multimorbidität dann, wenn oder depressive Verstimmungen. Fähigkeiten in
der bis dahin »gesunde« Allgemeinzustand durch der Mobilität, dem Gedächtnis oder im Antrieb
zusätzliche akute Krankheiten, aber auch durch gehen verloren. Häufiger ist eine zuverlässige Zu-
Veränderungen im psychosozialen Umfeld oder ordnung einer einzigen klinischen Symptomatik,
durch Therapiemaßnahmen, wie durch Operation, beispielsweise Verwirrtheit bei Harnverhalt, nicht
belastet wird. Es können bedrohliche Krankheits- möglich und schon gar nicht bei einer aktivierten
kaskaden entstehen. Multibeschwerdesymptomatik [26], wie z. B. ein
kachektischer, verwirrter oder somnolenter Pati-
Wenn beispielsweise ein älterer Mensch auf- ent mit Pneumonie etwa nach Herzinfarkt oder
grund einer Inkontinenz weniger trinkt, können durch Malnutrition. Grundsätzlich erhöht jeder
durch die sich abzeichnende Exsikkose zerebrale, Beschwerdevortrag, welcher Art auch immer, die
kardiale oder renale Störungen durch Hypovol- Wahrscheinlichkeit für das Bestehen einer mani-
ämie und Hypotonie ausgelöst werden. Die sich festen Krankheit [51, 72].
einstellende Schwäche begünstigt das Auftreten Die wechselseitige Überlagerung verschiedener
von Pneumonien und Harnwegsinfekten. Dieser Erkrankungen mit typischer oder atypischer
Ablauf kann zur Immobilität mit raschem Abbau Symptomatologie erschwert Diagnostik und The-
von Muskulatur und Knochen, Entwicklung von rapie. Akribie ist notwendig, um eine schlüssige
chronischen Schmerzen oder Bildung eines De- Korrelation herstellen zu können. Auch wenn
kubitus führen. beispielsweise ein apoplektischer Insult häufig
Zusammenfassend findet sich in Tabelle 3-49 gleichzeitig mit arterieller Hypertonie, Herzin-
eine Aufstellung der von der geriatrischen Fach- suffizienz oder Diabetes mellitus besteht, sind
gesellschaft für klinische Belange definierten immer auch soziale oder psychosoziale Begleit-
Multimorbidität. umstände wie Vitalitätsverlust mit nächtlicher
Verwirrtheit nach dem Tod des Partners oder
Symptomatologie krankheitsbedingte Fähigkeitsstörungen zu be-
Die die Lebensqualität beeinträchtigenden Sym- rücksichtigen. Diese nicht unabhängig voneinan-
ptome werden oft eher mit Nachdruck vorge- der zu sehenden Probleme verlangen nach einer
tragen als möglicherweise sogar vitalitätsbedro- diagnostischen Prozedur, die multidimensional
hende. Beispielsweise wird vehement über die und interdisziplinär ausgerichtet sein muss.
lange bestehende schmerzhafte Gelenksarthrose
geklagt, während die seit kurzem bestehende Geriatrisches Assessment
Luftnot als Folge einer koronaren Herzkrankheit Mithilfe des geriatrischen Assessments [81] kön-
bzw. eines Herzinfarktes nur am Rande erwähnt nen spezielle Probleme eines älteren Menschen
wird. systematisch als strukturierter und interdiszipli-
Durch kognitive Störungen von Konzentration närer Prozess erfasst werden. Dabei sind weder
und Aufmerksamkeit sowie durch Störungen das chronologische Lebensalter noch die »Schwe-
822 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

Tab. 3-49 Definition Multimorbidität


Merkmalkomplex ICD-10-Kategorie
Immobilität, Immobilisierung  nach medizinischen Maßnahmen
 morbiditäts- und/oder altersbedingt
Sturzneigung und Schwindel  Gangunsicherheit
 Stürze
 Schwindel und Taumel
Kognitive Defizite  Demenz
 organisches amnestisches Syndrom
 Delir (organisch bedingt)
 minimales kognitives Impairment (MCI)
 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung (organisch bedingt)
Inkontinenz  Harninkontinenz
 Stressinkontinenz
 Drang-, Reflex-, Überlaufinkontinenz
 Stuhlinkontinenz
Dekubitalulzera  Dekubitus
 Ulcus cruris (venosum)
 chronisches Ulkus der Haut
Fehl- und Mangelernährung  Kachexie
 alimentärer Marasmus
 Protein-Kalorien-Mangelernährung
 Dysphagie
Störungen Flüssigkeits- und  Dehydratation (Exsikkose)
Elektrolythaushalt  sonstige Störungen
 Ödem
Depression, Angst  depressive Episode
 affektive Störung
 phobische Störung
Chronischer Schmerz  schlecht lokalisierbar
 lokalisierbar
Sensibilitätsstörungen  Neuropathie
Herabgesetzte Belastbarkeit, Gebrechlichkeit  Altersschwäche (frailty)
Seh- oder Hörbehinderung  Visusverlust
 Hörverlust
 Presbyakusis
 Presbyopie
Medikationsprobleme  Arzneimittelnebenwirkung
 akzidentelle Vergiftung
Hohes Komplikationsrisiko  vorausgegangene OP
 künstliche Körperöffnungen
 Zustand nach Fraktur
 Komplikationen nach medizinischen Maßnahmen
 Dialysepflichtigkeit
 verzögerte Rekonvaleszenz
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 823

re« der Erkrankungen im konventionellen Sinn ten Behandlungsplan wird eine gezielte, medizi-
entscheidend. Vielmehr wird hinterfragt, inwie- nische und therapeutische Therapie eingeleitet.
weit die aktuelle Krankheit einschließlich aller Realisiert wird diese durch die Spezialisten des
Fähigkeitsstörungen eine weitere selbstbestimm- Behandlungsteams [83]. Der Behandlungsum-
te Lebensführung zulassen. fang richtet sich dabei nach der von dem Patien-
Dazu werden physische, psychische, kognitive, ten vorgegebenen Ressource, die durch beliebige
emotionale, ökonomische, psychosoziale und Fähigkeitsstörungen, aber auch durch fehlende
soziale Parameter bewertet. Erhaltene und verlo- Motivation eingeschränkt sein kann [34].
rengegangene Fähigkeiten entscheiden über die Der im Vergleich zu jüngeren Menschen länger
wieder erlangbare Selbstständigkeit. dauernde Genesungsprozess und die verminder-
Ein umfassendes geriatrisches Assessment schließt te Anpassungsfähigkeit physiologischer Systeme,
die strukturierte medizinische Anamnese ein, die wie Wasser-, Elektrolythaushalt oder Blutdruck,
auf unterschiedliche Dimensionen, etwa soziale müssen bei jeder Therapieüberlegung bedacht
Unterstützung, oder auf geriatrische Syndrome, werden. Eine notwendige medikamentöse The-
wie Stürze oder Inkontinenz, fokussiert. Es fol- rapie muss zwingend altersabhängige Verän-
gen körperliche Untersuchung und Zusatzunter- derungen der Pharmakokinetik und -dynamik
suchungen wie Labor-Screening oder weiterfüh- berücksichtigen, ebenso unerwünschte Wech-
rende apparative Diagnostik. Schließlich werden selwirkungen (Interferenzen) oder Medikamen-
spezielle Funktionstests und Befragungen einge- ten-Compliance [11, 54]. Nicht selten lassen sich
setzt, beispielsweise Aktivitäten des täglichen Le- geriatrietypische Symptome allein auf die be-
bens (ADL) [73] oder die kognitive Leistungsfä- stehende Multimedikation zurückführen, die zu
higkeit im Mini-Mental-Test [23]. Verwirrtheit, Depression, Stürzen, Obstipation,
Bei der klinischen Bewertung der vielen sich er- Harninkontinenz oder Parkinsonismus [39] ge-
gebenden Einzelbefunde gilt es, jeweils Einflüsse führt hat. Jede Medikamentenzusammenstellung
von akuten und chronischen Krankheiten zu er- muss daher sehr kritisch erfolgen.
kennen und zu gewichten. Eine Sprunggelenks- Eine aufwändige Multimedikation sollte prin-
fraktur hat danach eine größere Bedeutung als zipiell vermieden werden [8], jedoch sollte eine
eine Hypercholesterolämie. Geriatrische Exper- Behandlung aller die Lebensqualität beeinträch-
tise ist bei differenzialdiagnostischen Überle- tigenden Symptome, insbesondere Schmerzen,
gungen vorteilhaft, beispielsweise um hinter ei- konsequent erfolgen. Auch Kompetenz und Ge-
ner vermuteten, aktivierten Arthrose tatsächlich schäftsfähigkeit des Patienten müssen berück-
eine Fraktur herauszuarbeiten oder Beinödeme sichtigt werden. Dies gilt insbesondere für eine
nicht einer Rechtsherzinsuffizienz, sondern ei- Erweiterung oder Reduktion der bisherigen Me-
ner Malnutrition zuzuordnen. Bei ausgeprägter dikation oder für eine künstliche Ernährung, et-
oder weit fortgeschrittener Multimorbidität ist wa parenteral oder per Sonde.
erfahrungsgemäß mit einer erhöhten Quote an
Fehldiagnosen zu rechnen.

Therapeutische Möglichkeiten Geriatrische Problemfelder


Multimorbidität lässt sich nicht auf eine soma- und Syndrome
tische Behandlung allein reduzieren. Multimor-
bidität darf aber auch nicht einfach zu Multi-
medikation oder Polypragmasie führen. Die Die bisherigen Ausführungen haben deutlich ge-
Betreuung und Therapie älterer, multimorbider macht, dass Akutkrankheiten nicht die alleinigen
Patienten erfordert immer eine multi- und in- Determinanten einer nachhaltigen Beeinträchti-
terdisziplinäre Zusammenarbeit. Zielsetzung ist gung der Lebensqualität sind. Erst in Kombinati-
dabei eine restitutio ad optimum, weniger ad on mit Fähigkeitsstörungen wird die individuelle
integrum. Mit dem aus dem Assessment erstell- Selbstständigkeit bedroht. Solche Konstellati-
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onen präsentieren sich in der Praxis als vielge- Stürze mit oder ohne Verletzungsfolgen sind
staltige Symptomenkomplexe. häufig und einschneidend im Leben älterer Men-
schen. Sie sind gleichermaßen Ursache und Fol-
ge von Krankheiten und Behinderungen. Sehr
Inkontinenz unterschiedliche Bedingungen führen zu einem
Inkontinenz hat in der Geriatrie eine zentrale Sturz. Nach ihrer vermuteten Ursache lassen sich
Bedeutung als Begleiterscheinung des Alters, der Stürze in folgende drei Gruppen klassifizieren:
Multimorbidität, bei Hirnleistungsstörung und  Sturz als Folge einer massiven äußeren Ursa-

bei fast jeder akuten Erkrankung des älteren Pa- che, z. B. bei Unfall (= extrinsischer Sturz)
tienten. Dieser facettenreiche Symptomenkom-  Sturz als Folge einer bewusstseinseinschrän-

plex führt zu erheblichen sozialpsychologischen kenden Krankheitsattacke, z. B. durch Blut-


oder medizinische Auswirkungen. Die Inzidenz druckabfall (= intrinsischer Sturz)
für Urininkontinenz liegt bei der über 65-jähri-  Sturz bei Patienten mit eingeschränkter Geh-

gen Allgemeinbevölkerung bei etwa 20–30 %, bei fähigkeit bei normalen Umgebungsbedingun-
über 80-Jährigen bei 40 % und bei institutionali- gen (= lokomotorischer Sturz)
sierten, älteren Menschen bei 60–80 %. Es lassen
sich folgende vier Hauptgruppen klassifizieren, Bei einem Drittel der Menschen über 65 Jahren
die eine differenzierte Therapiestrategie erlau- ist mit einem Sturz pro Jahr zu rechnen [12]. Bei
ben [91]: über 90-Jährigen liegt die jährliche Prävalenz
 Dranginkontinenz schätzungsweise bei über 50 %.
 Stressinkontinenz Weitere Sturzfolgen sind Angst, Funktionsver-
 Überlaufinkontinenz luste und Institutionalisierung. Mehrere Sturz-
 funktionelle Inkontinenz Risikofaktoren (z. B. Muskelschwäche, Gleich-
gewichtsstörungen, Anzahl der Medikamente)
Stuhlinkontinenz tritt seltener auf, sie ist jedoch konnten bislang identifiziert werden, für die
für den Betroffenen wie für seine Pflegenden Präventivstrategien entwickelt worden sind. Mit
noch belastender. Schätzungen reichen von 1– speziellen Trainingsprogrammen lässt sich die
3 % der über 65-jährigen Allgemeinbevölkerung Sturzhäufigkeit signifikant senken.
bis zu 30 % bei gerontopsychiatrischen Patienten
[89].
Verwirrtheitszustände
Bei über 70-Jährigen mit mehreren Erkrankun-
Gleichgewichts- und gen steigt das Risiko, einen akuten Verwirrtheits-
zustand (= Delir) zu erleiden. In der häuslichen
Lokomotionsstörungen, Stürze Umgebung führt dies zu Malnutrition, Koope-
Mit zunehmendem Alter nehmen Lokomotions- rations-, Pflege- und Therapieproblemen. Etwa
störungen zu. Dahinter stehen muskuloskeletale 30–40 % der stationär aufgenommenen älteren
Erkrankungen wie Arthrose, Osteoporose oder Patienten sind akut verwirrt [13, 119].
Frakturen, neurologische Krankheiten infolge Die Symptomatologie ist äußerst vielfältig, etwa
zerebraler Ischämien, Hämorrhagien oder z. B. Unruhe, Bewusstseinstrübung, Aggressivität,
degenerativ als Parkinson-Syndrom, sensorische Sprachdrang oder Konfabulationen, und bei
Störungen bei Hören und Sehen, psychisch-emo- Kenntnis der Ursachen, wie Hypoxie, Infektion
tionale Störungen bei Depression oder Hirnleis- oder Medikamentennebenwirkung, reversibel
tungsstörungen bei Demenz. Zusätzlich können [68]. Demgegenüber kann sich akute Verwirrung
auch iatrogene Störungen, verursacht durch Ver- auch als erstes Symptom einer Demenz oder auch
bände oder unerwünschte Medikamentenwir- als chronische Verwirrtheit darstellen [32].
kungen, auftreten.
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 825

Depression und Angst Sehstörungen, davon bei einem Zehntel Blind-


heit, bei 65 % fanden sich Hörstörungen. Eine
Die Depression ist mit einer Prävalenz von etwa
differenzierte Therapie [23] trägt im hohen Maß
15 % die häufigste psychiatrische Erkrankung
zum Kompetenzerhalt bei.
im höheren Alter [6, 64, 104]. Insbesondere der
Abbruch von familiären und sozialen Kontakten
und eingeschränkte Verwirklichungsmöglichkei- Schlafstörungen
ten [69] entwickeln sich zu den Determinanten
Etwa 30–50 % der über 65-Jährigen geben
depressiver Reaktionen im Alter [42]. Die Be-
Schlafstörungen an. Etwa 20 % aller älteren Pati-
handlung orientiert sich an den multidimen-
enten nehmen regelmäßig Schlafmittel ein [28].
sionalen und -faktoriellen Ursachen [69], der
Von echten Schlafstörungen (Insomnie, nichter-
medikamentöse Therapieansatz ist komplex und
holsamer Schlaf) sind die altersphysiologischen
schwierig [87]. Einfache Ängste älterer Menschen
Schlafabläufe abzugrenzen [94]. So reduziert sich
umfassen Angst vor Krankheit, Hilflosigkeit, Ab-
der Tiefschlafanteil auf unter 5 % gegenüber 15–
hängigkeit, Leistungseinbußen oder Armut. Ein
20 % in jüngeren Jahren. REM-Phasen verlän-
gemeinsames Auftreten von Angstzuständen und
gern sich in den Schlafzyklen nicht. Der Schlaf-
depressiven Syndromen ist häufig, ebenso der
wach-Rhythmus wird polyphasisch, es können
Übergang von Angst zur Depression [23].
60–150 Weckreaktionen (Arousals) registriert
werden (üblich sind ca. 5/Nacht) [28]. Echte
Schlafstörungen im engeren Sinne sind wichtige
Schwindel Leitsymptome psychiatrischer Erkrankungen im
Unter Schwindel wird im engeren Sinne eine höheren Lebensalter, vor allem bei Depression
subjektiv empfundene Scheinbewegung der Um- und Demenz. Bei allein lebenden Frauen sind
gebung verstanden. Je nach empfundener Schein- diese häufiger nachzuweisen [28].
bewegung werden Drehschwindel, Schwank-
schwindel oder Liftschwindel unterschieden.
Nicht selten wird jedes Unsicherheitsgefühl bei
Gleichgewichtsstörungen als Schwindel bezeich- Spezielle Krankheitsbilder
net [115]. Bei über 75-jährigen Patienten ist der
Schwindel eines der am häufigsten geschilderten Arteriosklerose, mit kardialer, zerebraler und
Symptome [112]. Die Mortalität und die Gefahr peripherer Manifestation, Osteoporose und
einer Institutionalisierung unterscheiden sich degenerative Gelenkerkrankungen sowie diffe-
nicht von denen bei gesunden alten Menschen, renzierte Demenzformen sind die Grundkrank-
jedoch drohen funktionelle Störungen durch heiten, die sowohl in ihrer Häufigkeit als auch
eine reaktiv verringerte körperliche Aktivität, in ihrer Konsequenz das höchste funktionsbe-
soziale Isolierung und Depression [112] sowie einträchtigende Potenzial aufweisen und damit
durch Stürze mit entsprechenden Folgen und zu wesentlichen Immobilitäts- und Abhängig-
Verletzungen. keitsdeterminanten werden. Gleichzeitig be-
steht dafür auch die höchste Therapiebedürftig-
keit.
Hör- und Sehstörungen
Schwerhörigkeit [64] und Sehstörungen [38] Arteriosklerotische
sind die häufigsten sensorischen Störungen im
Alter und bedeutende Determinanten spezifi- Folgekrankheiten
scher Funktionseinschränkungen wie Lokomo-
Apoplektischer Insult
tionsstörungen, Sturz, Malnutrition, Isolation
oder Depression. In einer über 85-jährigen Po- Nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und mali-
pulation fanden sich bei über 25 % erhebliche gnen Neoplasien stehen zerebrovaskuläre Er-
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krankungen an dritter Stelle aller Todesursachen aber auch Krankheitseinsicht können erheblich
in Deutschland. gestört sein.
Bei den 60- bis 64-Jährigen ist mit etwa 40 Bei einem Kleinhirninfarkt imponieren Sym-
Schlaganfällen pro 10 000 Einwohner innerhalb ptome wie okzipitale Kopfschmerzen, Ataxie,
eines Jahres zu rechnen. Mit zunehmendem Alter Koordinationsstörungen und breitbasiges Gang-
steigt die Häufigkeit, einen Schlaganfall zu erlei- bild. Initial können Bewusstseinsstörungen mit
den, auf etwa 130/10 000 Einwohner bei den über Hirndruckzeichen bestehen.
75-Jährigen. Noch vor etwa 20–25 Jahren führte Hirnstamminsulte treten schlagartig bei erhalte-
ein Schlaganfall nahezu immer zu einer Unter- nem Bewusstsein auf. Die Patienten klagen über
bringung in einem Pflegeheim. Durch ein besse- intensiven Drehschwindel, Schluckstörungen,
res Pathophysiologieverständnis mit Erkennen Heiserkeit sowie über Sehstörungen. Bei der Un-
der besonderen Bedeutung der Rehabilitation tersuchung finden sich Doppelbilder, Gesichts-
hat sich diese Situation grundsätzlich gewandelt. feldeinschränkungen oder ein Nystagmus sowie
ataktische Gehstörungen, gekreuzte Hirnnerven-
Symptomatologie ausfälle und Sensibilitätsstörungen.
Ein zerebraler Insult verursacht einen dauerhaf- Lakunäre Infarkte infolge von Verschlüssen
ten neurologischen Ausfall, meist in Form eines funktioneller Endarterien im Stammganglien-,
halbseitigen, neurologischen (motorische und Marklager- oder Hirnstammbereich verursachen
sensible Qualitäten) Funktionsausfalls. Aufgrund meist uncharakteristische Symptome wie moto-
einer vaskulären Ischämie oder Blutung kommt rische, sensible oder ataktisch-spastische Halb-
es zu fokalen oder globalen neurologischen Stö- seitensymptomatiken.
rungen.
Bildet sich die neurologische Symptomatik in- Art der Störungen
nerhalb von 24 Stunden zurück, kann eine TIA Neben den leichter zu erfassenden motorischen
(transitorische ischämische Attacke) angenom- oder sensiblen Ausfällen bestehen differenzierte,
men werden, bei Rückbildung innerhalb von neuropsychologische Störungen, die aufwändiger
bis zu 4 Tagen kann ein PRIND (prolongiertes zu diagnostizieren sind. Es handelt sich dabei um
reversibles ischämisches neurologisches Defizit) Abweichungen psychischer Funktionen wie In-
vorliegen. Die resultierenden neurologischen telligenz, Gedächtnis, Psychomotorik, Affektivi-
Defizite sind durch Läsionen im Bereich der ver- tät und speziellen Fertigkeiten in Orientierungs-,
schiedenen zerebralen arteriellen Versorgungsge- Wahrnehmungs- und Hirnleistungsstörungen.
biete sowie der Hemisphären definiert. Bei einer Apraxie ist die sinnvolle Ausführung
von Zweckbewegungen, Gesten oder Handlun-
Lokalisation gen gestört.
Am häufigsten sind Schlaganfälle im Großhirn- Bei einer Agnosie werden vertraute Gegenstände
bereich mit Hirnrinden- und/oder Stammgan- oder besondere Umstände, etwa die Krankheit an
glienschädigung zu verzeichnen. In der Akut- sich (= Anosognosie), nicht erkannt.
phase besteht meist eine komplette oder inkom- Bei visuokonstruktiven Störungen sind die Ori-
plette, sensomotorische Halbseitensymptomatik entierung im Raum und die räumliche Vorstel-
sowie häufig eine Blickdeviation zum Insultort. lung oder die Wahrnehmung zum eigenen Kör-
Es können leichte bis komatöse Bewusstseins- per gestört.
störungen auftreten, ebenso initial Krampfan- Bei einem Neglect wird die betroffene Körper-
fälle. Begleiterscheinungen sind Kopfschmerzen, seite vernachlässigt oder sie ist wie die Umgebung
Schwindel, Ohrensausen und Gleichgewichtsstö- dieser Seite für den Patienten einfach nicht mehr
rungen. Es können sich Sprach-, Sprech-, Kau- existent (Abb. 3-53). Bei einem Pusher-Syndrom
und Schluckstörungen entwickeln, ebenso kann (engl. to push = drücken, stoßen) (Neglect und
vorübergehend eine Stuhl- oder Urininkontinenz visuokonstruktive Störungen und Anosognosie
bestehen. Psyche, Intellekt, Selbstwertgefühl, und Apraxie) drückt der Patient mit der gesunden
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 827

Seite gegen seine gelähmte Seite und ist nicht in


der Lage, aufrecht zu stehen. Sein Gefühl für die
Körperlängsachse in der Senkrechten ist gestört.
Er empfindet die aufrechte Achse als schräg und
versucht einen Ausgleich durch Gegendrücken,
entsprechend seiner gestörten Wahrnehmung
zur gelähmten Seite. Die nach dem räumlichen
Empfinden versuchte Ausrichtung im Bett führt
gelegentlich zu geradezu chaotischen Verhält-
nissen mit einem durchwühlten Bett oder einer
absurden Liegeposition oder Aufstehversuchen,
auch über das Gitter.
Eine Aphasie ist eine zentral verursachte Sprach-
störung. Nicht nur das Sprechen kann beeinträch-
tigt sein, sondern auch Verstehen, Schreiben, Le-
sen und Umgang mit Zahlen. Bei der Wernicke-
Aphasie besteht häufig Sprechdrang. Die Worte
sind häufig unverständlich, sie bestehen oft nur
aus Wortneubildungen. Das Wortverständnis ist
dabei ebenfalls stark gestört. Dagegen äußern
sich Patienten mit einer Broca-Aphasie in einer
Art Telegrammstil mit stockenden, abgehackten Abb. 3-53 Zeichentest bei Neglect
Ein- bis Zweiwortsätzen, meist mit gut erhalte-
nem Sprachverständnis. Bei der globalen Apha-
sie sind alle Sprachfunktionen (Sprechen und
Verstehen) schwer gestört. Gelegentlich können rhagie differenzieren. 70–80 % der kompletten
Sprachautomatismen bestehen, mit immer wie- Schlaganfälle lassen sich auf Gefäßverschlüsse
derkehrende starre Äußerungen von Lauten. oder arterielle Blutungen zurückführen [106]
Vorwiegend Wortfindungsstörungen bei erhalte- (Abb. 3-54).
nem Sprachverständnis finden sich bei der am- Weitere Informationen ergeben sich durch dopp-
nestischen Aphasie. lersonographische Untersuchungen der extra-
Von den Aphasie wird eine Dysarthrie als eine und transkraniellen Hirngefäße (Stenosen oder
Sprechstörung durch ein nasal-verwaschenes Verschlüsse), durch ein transösophageales Echo-
und verlangsamtes Sprechen unterschieden. Die kardiogramm des linken Herzens (Emboliequel-
Ursache ist peripher bedingt durch muskuläre le) sowie durch eine Langzeit-EKG-Untersu-
Verziehungen an Rachenwand, Gaumensegel, chung (Herzrhythmusstörungen). Entzündliche
Zunge und Lippen, womit Stimm- und Lautge- Prozesse (Enzephalitis, Meningitis, Arteriitis)
bung beeinträchtigt sind. Das Sprachverständnis werden durch Labor- (Serum, Liquor) und mi-
ist hierbei nicht gestört. krobiologische Untersuchungen erfasst. Invasive,
angiographische Verfahren (Angiographie, DSA)
Diagnostisches Vorgehen haben nur bei etwaigen chirurgischen Interven-
Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese ein- tionen eine Bedeutung, beispielsweise für eine
schließlich des kardiovaskulären Risikoprofils, Thrombendarteriektomie der Arteria carotis
die klinische Symptomatologie (Tab. 3-50) und oder bei einer Subarachnoidalblutung.
eine sorgfältige körperliche Untersuchung. Mit-
tels kranieller Computertomographie (CT) oder Therapeutische Möglichkeiten
Kernspintomographieuntersuchung (MRT) las- Viele Patienten erholen sich vom Schlaganfall,
sen sich Schädigungsort, Ischämie oder Hämor- vollständige Heilungen sind jedoch selten. Die
828 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

Tab. 3-50 Hirninfarkt und Hirnblutung


Hirninfarkt Hirnblutung

Symptome
Transitorische ischämische Attacken (TIA) als Prodrom sehr selten
Kopfschmerz keine oder leicht stark
Vigilanzstörung keine oder leicht mittel bis stark
Blutdruckerhöhung normal bis leicht stark
Beginn in Ruhe bei Aktivität
Kraniale Computertomographie (CCT) Infarktnachweis nach 3–4 Tagen Blutungsnachweis sofort

akute Apoplexie

90% Infarkt 10% Hämorrhagie

intrazerebral
subarachnoidal

65% zerebrovaskulär 30% kardiogene 5% andere


Embolie

Thrombose Vorhofflimmern Hypotension


Herzinfarkt
Vitium
Endokarditis

Abb. 3-54 Schlaganfalltypen

medikamentösen Interventionsmöglichkeiten in zuckerspiegel muss normoglykämisch gehalten


der Akutphase haben sich zwar verbessert, in ei- werden. Der Blutdruck wird, wenn überhaupt,
ner Gesamtschau sind die Behandlungsergebnis- nur bei exzessiv hohen Werten > 200 mm Hg
se aber unverändert enttäuschend. Aufgrund der gesenkt. Erhöhte Körpertemperaturen werden
Begrenztheit akutmedizinischer Maßnahmen konsequent medikamentös und physikalisch ab-
haben Prävention und Rehabilitation weiterhin gesenkt, im Einzelfall auch deutlich unter 37 °C
einen herausragenden Stellenwert [102, 116]. [63]. Sonstige Symptome, etwa ein Krampfanfall,
Das Akut-Therapiemanagement unterscheidet werden spezifisch behandelt.
sich bei Älteren nicht von dem Jüngerer. In der Eine Antikoagulation mit Heparin hat bei kar-
Akutphase werden die Vitalfunktionen gesichert. dialen Emboliequellen eine Bedeutung für die
Die Patienten erhalten hochdosiert Sauerstoff, bei Prophylaxe von Reinsulten. Die Indikation zur
respiratorischer Insuffizienz wird eine mechani- operativen Intervention (z. B. bei intrazerebraler
sche Beatmung mit mäßiger Hyperventilation oder subarachnoidaler Blutung) ergibt sich durch
bei Hirndruckzeichen erforderlich. Der Blut- eine komplexe Einzelfallentscheidung. Innerhalb
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 829

eines dreistündigen Zeitfensters kann grundsätz- Hand (Algodystrophie) [18], die unbehandelt zu
lich eine Lysetherapie in so genannten Stroke einer Fibrosierung mit Kontraktur führt.
Units durchgeführt werden [63]. Besonders vor- In der palliativmedizinischen Betreuung hat die
teilhaft ist die Lyse bei einem akuten Verschluss konsequente Lagerungs- und fortgeführte Phy-
der Arteria basilaris [63]. Alle weiteren Maßnah- siotherapie, unabhängig von einem analgetisch-
men, wie akute chirurgische Interventionen (Be- medikamentösen Therapieansatz, hohe Priorität.
seitigung eines arteriellen Strömungshindernis- Damit gelingt es am besten, Spastizität zu lösen
ses), Rheologie (Dilution) oder Hirnprotektion und dadurch Schmerzen zu reduzieren. Gleich-
(mittels Calciumantagonisten), sind in Nutzen zeitig können die in der Trophik gestörte Haut
und Wirkung nicht belegt. Die Wirksamkeit ei- geschont und bestehende Dekubiti druckentlas-
ner antiödematösen Therapie mit hyperosmola- tet werden.
ren Lösungen wie Mannitol oder Glycerin mag in Spastizität lässt sich physikalisch durch Muskel-
Einzelfällen hilfreich sein. kühlung, beispielsweise mit Eis, senken [41], me-
In der postprimären Behandlung werden alle dikamentös durch Anwendung von Antispastika,
Maßnahmen zur Tertiärprävention wie Throm- wie z. B. Baclofen als GABA-B-Agonist oder Ben-
bozytenaggregationshemmung mit Acetylsali- zodiazepine als GABA-A-Agonisten, bzw. Tiza-
cylsäure oder eine Low-Dose-Marcumarisierung nidin, das die Freisetzung von Noradrenalin aus
beim Nachweis von Vorhofthromben bei Vor- dem Locus caeruleus vermindert. Positive Erfah-
hofflimmern einschließlich einer Thrombose-, rungen einer Schmerzlinderung über eine kon-
Dekubitus- und Infektionsprophylaxe und einer tinuierliche, intrathekale Baclofenzufuhr durch
inter- und multidisziplinären Rehabilitation ein- eine implantierte Pumpe liegen vor [82].
geleitet. Bei Schluckstörungen bestehen meist mit Flüs-
sigkeiten größere Probleme als mit festeren Nah-
Palliativmedizinische Betreuung rungsmitteln, sodass ein adäquater Flüssigkeits-
Ein besonderes Problem ist das durch den Betrof- ersatz peroral meist nicht möglich ist. Für diesen
fenen empfundene große Leid, gekennzeichnet Fall profitiert der Patient vermutlich mehr von
durch eine schwer beschreibbare Dysästhesie und einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie
Hyperalgesie (»Hemischmerz«), durch Schwierig- (PEG) als von einer dauerhaften Flüssigkeitszu-
keiten bei der Nahrungsaufnahme, fehlende Mik- fuhr intravenös oder per Magensonde.
tions- und Defäkationskontrolle, das Gefühl der Eine Rehabilitation ist erschwert, zum Teil sicher
Abhängigkeit sowie Verständnis- und Kommu- auch unmöglich, wenn schon vor einem apoplek-
nikationsschwierigkeiten. Die Stuhl- und Harn- tischen Insult ausgeprägte Hirnleistungsstörun-
inkontinenzrate bei diesem Krankheitsbild ist gen mit einer mittelschweren bis schweren De-
sehr hoch und besteht zu 50 % noch innerhalb menz bestanden hatten, das Gefäßsystem bereits
des ersten Monates nach dem Akutereignis. Zeichen schwerster Insuffizienz aufweist und der
Schluckstörungen in ca. 30 % der Fälle können prämorbide Status die Ziele einer Behandlung
zu Malnutrition und Dehydratation führen, zu- (Autonomie, soziale Integration, Erlebnisfähig-
sätzlich werden Aspirationspneumonien begüns- keit und Lebenszufriedenheit) überhaupt nicht
tigt. zulässt.
Unterlassene, zu spät begonnene oder erfolg- Ungünstige Prädiktoren für das Überleben, die
lose Therapie zur Tonusnormalisierung führt Wiederherstellung und den Verlauf sind in der
zur schmerzhafter Spastizität mit Kontrakturen akuten Phase schwere motorische Störungen und
(Ellenbogengelenk, Spitzfuß). Zwei Drittel aller länger anhaltende Bewusstlosigkeit. Im Verlauf
hemiparetischen Schlaganfallpatienten leiden sind es eine Nichtverbesserung funktioneller Fä-
sporadisch oder dauerhaft an Schulterschmerzen higkeiten, andauernde Verwirrung oder Apathie,
(Überdehnung, Mikrotraumatisierung, Über- Stuhl- und Harninkontinenz sowie extrazerebra-
lastung), etwa 12 % unter einer geschwollenen, le Komplikationen [35]. Negative Auswirkungen
häufig überwärmten, bläulich livide verfärbten haben zudem kognitive, visuokonstruktive und
830 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

Gedächtnisstörungen sowie eine depressive Ver- lichen Stellenwert wie nach einem Schlaganfall
stimmung [52]. Rechtsseitige Insulte haben eine [120].
schlechtere Prognose als linksseitige und Stamm-
hirninsulte [77]. Symptomatologie
Die klinische Symptomatologie ist abhängig von
Periphere arterielle den betroffenen Gefäßen, der luminalen Einen-
gung und dem Ausmaß eines adäquaten Kolla-
Verschlusskrankheit (PAVK)
teralkreislaufes.
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit Bei einer Claudicatio intermittens kann die Ex-
(PAVK) ist eine zu koronarer Herzkrankheit und tremität normal aussehen mit abgeschwächtem
zerebralen Durchblutungsstörungen koinzident oder fehlenden Puls. Die Symptomatologie rich-
zu verstehende Erkrankung mit Arteriosklerose tet sich nach der Etagenhöhe.
als gemeinsame Ursache. Das Risikoprofil, eine Ruheschmerzen, die in den distalen Abschnitten
PAVK zu entwickeln, unterscheidet sich gegen- des Gefäßes meist nachts und im Bereich des
über den anderen, oben aufgeführten Erkran- Vorfußes, der Akren sowie der Ferse beginnen,
kungen nur in der Rangfolge: Blutdruck, Rau- sind schwere Dauerschmerzen, die durch Anhe-
chen, Diabetes, Blutfette. Gegenüber 20- bis 40- ben der Extremität verstärkt werden können. Die
Jährigen steigt die Prävalenz um das 10fache bei Betroffen können nächtelang nicht schlafen. Zur
über 70-Jährigen. Jeder fünfte Patient verstirbt Linderung stehen sie auf oder hängen die Beine
innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestellung, über die Bettkante. Die durch eine Hydrostase
das Mortalitätsrisiko ist gegenüber Gesunden entstehenden Ödeme können die Symptomato-
doppelt so hoch. Arterienverschlüsse weisen ein logie durch Behinderung des arteriellen Einstro-
besonderes Verteilungsmuster mit Präferenz der mes weiter verstärken.
Oberschenkelarterien gegenüber Unterschen- Bei fortschreitenden Prozess ist die Extremität
kelarterien bei manifestem Diabetes mellitus schmerzhaft, kalt, blass und zunehmend taub,
(Tab. 3-51) auf. Die Amputationsrate 5 Jahre die Haut ist trocken und schuppig. Es finden sich
nach Diagnosestellung einer Claudicatio inter- häufig oberflächliche Defekte, Ulzerationen oder
mittens ist bei Diabetikern etwa 5fach höher als Nekrosen charakteristischerweise an Zehen oder
bei Nichtdiabetiker. Die perioperative Letalität Ferse, auch infolge eines Bagatelltraumas oder ei-
älterer Patienten bei Amputationen ist mit bis zu ner lokalen Infektion (z. B. nach einer Pediküre).
30 % sehr hoch, die Mortalität 3 Jahre nach einer Im Endstadium ist der betroffene Bereich öde-
Oberschenkelamputation liegt bei 50 % [124]. matös, gangränös und avital.
Die durch Amputation verursachten funktionel- Bei akuter Ischämie wird die Symptomatik be-
len und psychischen Störungen haben einen ähn- stimmt von der Lokalisation des Verschlusses
und der Kompensationsfähigkeit durch ein Kol-
lateralsystem. Typischerweise setzt ein plötzli-
cher, peitschenhiebartiger Schmerz ein. Die Haut
ist zunächst blass-marmoriert, später blass zya-
Tab. 3-51 Lokalisation von Arterienverschlüssen
notisch. Die Fußpulse lassen sich nicht mehr tas-
Typ Diabetiker Nicht- ten.
diabetiker
(%) (%) Diagnostische Überlegungen
Die Diagnose einer PAVK lässt sich ohne großen
Schulter-Arm-Typ 9,4 11,4 apparativen Aufwand durch Anamnese, Inspekti-
Becken-Typ 3,1 20,4 on, Palpation und Auskultation stellen. Einfache
Oberschenkel-Typ 18,8 45,5 Tests (Ratschow, Allen, Gehprobe) erlauben eine
weitergehende Abschätzung des Schweregrades.
Peripherer Typ 68,7 22,7 Mittels Oszillo- und Plethysmographie, doppler-
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 831

sonographischer Verschlussdruckmessung oder oder Gefäßplastik) oder interventionell (Lysethe-


farbkodierter Duplexsonographie lassen sich rapie, PTA) behandelt [44, 37]. Die infolge der
kritische Perfusionsdrücke oder pathomorpho- PAVK entstandenen Nekrosen werden schonend
logische Strukturen (Plaques, Aneurysmen, Ge- exzidiert, vorhandene Ulzerationen und Wunden
fäßverläufe) erfassen. Detailinformationen über werden wie ein Dekubitus behandelt. Im Einzel-
Lokalisation und Ausmaß eines Verschlusses fall wird über eine Hautplastik, über eine Grenz-
werden durch angiographische Verfahren (trans- zonenamputation oder Amputation einzelner
luminale Aortographie, digitale Subtraktionsan- Zehen entschieden.
giographie) ermittelt.
Amputation
Therapie Eine Amputation wird unvermeidlich bei einer
Basismaßnahmen zielen auf eine Beeinflussung unbeherrschbaren Infektion, unkontrollierba-
der ermittelten Risikofaktoren (z. B. Hypertonie- rem Ruheschmerz und progredienter Gangrän.
einstellung, diätetische Maßnahmen, Rauchver- Dabei sollte so weit wie möglich distal, schonend
zicht). Alle Begleiterkrankungen (z. B. Herzin- und vorausschauend (Prothesenanpassung) rese-
suffizienz, Diabetes mellitus) müssen konsequent ziert werden. Nach einer vollzogenen Amputati-
behandelt werden. Ein wesentlicher therapeuti- on können ausgeprägte Wundheilungsstörungen
scher Ansatz ist ein Intervallmuskeltraining mit oder Phantomschmerzen bestehen.
viel Bewegung (nicht in den Stadien III und IV Der Verlust einer Gliedmaße ist für einen Be-
nach Fontaine). troffenen ähnlich schwerwiegend wie bei einem
Die medikamentöse Therapie zielt auf Senkung Schlaganfall. Es müssen Bewegungen neu gelernt
des Kollateralwiderstandes sowie Beeinflussung und Alltagssituationen geprobt werden. Diese ge-
der Fließeigenschaften des Blutes und der Mikro- rade bei älteren Patienten frühzeitig einzuleiten-
zirkulation (Prostaglandin [PGE1] oder Prostacy- den Rehabilitationsmaßnahmen können durch
clin [PGI2], ASS, Hämodilution, Buflomedil, Naf- Wundheilungsstörungen und durch Phantom-
tidrofuryl, Pentoxifyllin) [19, 93]. Neben der re- schmerzen beeinträchtigt werden. Rehabilitation
konstruktiven Arterienchirurgie [37, 124] werden ist nicht automatisch gleichzusetzen mit einer
interventionelle Verfahren eingesetzt, wie eine Anpassung einer Prothese und Übung. Die Er-
perkutane transluminale Angioplastie (PTA), per- fahrung zeigt, dass eine erfolgreiche und dau-
kutane Atherektomie, Laser-Angioplastie (PTLA) erhafte Prothesenbenutzung von Amputations-
oder Einsatz von Endoprothesen (Stents) [44]. höhe, körperlicher Verfassung, Motivation und
Ferner kann unter Umständen und bei Fehlen insbesondere von den kognitiven Fähigkeiten des
akutchirurgischer Intervention beim akuten Ver- Betroffenen abhängt.
schluss eine lokale oder systemische Lysetherapie Besonders aber Krankheitsverarbeitung, Akzep-
indiziert sein. tanz der Prothese und Prothesenhandling spielen
Als Prophylaxe [7] dient die Thrombozytenfunk- bei geriatrischen Patienten eine immer wieder
tionshemmung (z. B. ASS 100–300 mg, Clopido- unterschätzte Rolle. Sie erfordert für diese Grup-
grel) zur sekundären Prävention der Arterioskle- pe die längste Behandlungs- und Therapiedauer.
rose und zur Rezidivprophylaxe nach Angioplas- Bestehen jedoch Zweifel an einer aktiven Prothe-
tie und nach chirurgischer Thrombendarteriek- sennutzung, profitiert der Patient weitaus mehr
tomie. Die orale Antikoagulation (Marcumar®, von einer optimalen Hilfsmittelversorgung,
low/high-dose) ist indiziert bei der PAVK und beispielsweise mit einem Rollstuhl. Wird eine
absoluter Arrhythmie nach Lysetherapie, bei re- Prothesenanpassung geplant, muss der Stumpf
zidivierenden Embolien und bei femorodistalen frühzeitig abgehärtet und geformt werden. Dazu
Bypässen [5]. muss er konsequent gewickelt oder ein Stumpf-
Akute Arterienverschlüsse werden als Notfall, strumpf angepasst werden.
je nach Ursache, operativ (Embolektomie, TEA
832 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

Palliativmedizinische Betreuung eine Therapie der Begleiterkrankungen, z. B. eine


Besondere Komplikation und Probleme ergeben optimale Blutzuckereinstellung beim diabeti-
sich bei kritischer Ischämie in den Stadien III–IV schen Fuß.
und der Situation, dass weitere therapeutische Ist unter diesen Maßnahmen eine Schmerzfrei-
Maßnahmen (konservativ, chirurgisch, interven- heit nicht zu erreichen, sollte zusätzlich an eine
tionell) aufgrund einer dekompensierten Multi- Katheter-Peridural-Daueranästhesie oder eine
morbidität nicht möglich sind, dass der Gefäß- Analgesie durch Elektrostimulation der Hinter-
zustand eine Intervention (chirurgisch, interven- stränge der entsprechenden Spinalsegmente ge-
tionell) [124] nicht erlaubt oder dass der Patient dacht werden.
eine weiterführende angiologische Diagnostik Wenn möglich, sollten Nekrosen in der Hoffnung
und Therapie nicht zulässt. Neben einer konse- auf eine Demarkierung des betroffenen Areals
quenten Schmerztherapie [92] sollten alle mög- trocken behandelt werden. Zerfallende Gangräne
lichen durchblutungssteigernden Möglichkeiten werden abgedeckt. Entstehende Gerüche lassen
mit dem Ziel einer Linderung der ischämisch sich durch eine Metronidazolbehandlung unter-
bedingten Ruheschmerzen ausgeschöpft werden. drücken, besser geeignet ist jedoch die Verwen-
Dazu gehören eine Tieflagerung der betroffenen dung von Aktivkohleverbänden. Ein kurativer
Extremität und Anlage eines Watteverbandes Therapieverzicht ergibt sich bei zunehmendem
zum Hautschutz und gegen Wärmeverluste, eine Nieren- oder Herzversagen (Crush-Niere, Sep-
permanente oder kurzzeitige Sympathikusblo- sis), bei einer Verschlusssymptomatik einer wei-
ckade, medikamentöse Therapien, die im Einzel- teren Extremität oder bei starker Schmerzhaf-
fall auch für PGE1 [19, 123] möglich sind, sowie tigkeit bei Manipulationen an der betroffenen
Extremität.
Weitere Probleme entstehen bei einer länger
anhaltenden, akuten Ischämie und Ablehnung
einer unumgänglich werdenden Amputation.
In diesen Fällen ist mit einem Tourniquet-Com-
partment-Syndrom mit konsekutivem Nieren-
versagen und/oder einem septischen Syndrom
zu rechnen.
In all diesen Situationen muss stets die Ge-
schäftsfähigkeit des Patienten überprüft und ge-
gebenenfalls eine Betreuung eingerichtet werden
(Abb. 3-55).

Knochen- und
Gelenkerkrankungen
Osteoporose
Die Osteoporose ist die häufigste Knochener-
krankung des älteren Menschen [95]. Verlust
oder Verminderung der Knochenmasse sowie
Änderung der Knochenstruktur und Knochen-
funktion [15] prädestinieren zu einer erhöhten
Frakturneigung. Konsekutive Fähigkeitsstörun-
gen sind in ihrer Auswirkung gleichrangig neben
Schlaganfallfolgen und degenerativen Gelenker-
Abb. 3-55 Beidseits ausgeprägte Gangrän krankungen zu sehen.
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 833

Aufgrund uneinheitlicher Definition einer Os- chendichtemessungen mit unterschiedlichen


teoporose liegen gesicherte Inzidenz- und Prä- Verfahren (Photonenabsorptionsmetrie, quanti-
valenzraten in Deutschland weiterhin nicht vor. tative Computertomographie) haben in der Ver-
Es wird mit 4–6 Millionen Betroffenen [99] ge- laufsbeobachtung ihre Bedeutung [30].
rechnet. Schätzungsweise haben 20–30 % der Neben der primären Typ-I- und Typ-II-Osteo-
über 60-jährigen Frauen eine Osteoporose (Typ porose müssen sekundäre Formen (endokrin,
I) [17, 100]. Etwa 40–100 % der hochbetagten z. B. Diabetes mellitus, Hyperparathyreoidismus;
Menschen haben eine senile Osteoporose (Typ gastrointestinal, z. B. infolge Mangelernährung
II) [86, 111]. Osteoporose des älteren Menschen oder Malabsorption; maligne, z. B. Skelettmeta-
ist nicht assoziiert mit Mortalität, sondern mit stasierung, Plasmozytom; iatrogen, z. B. Cortico-
chronischen Schmerzen, Immobilität sowie er- id- oder Heparin-Langzeittherapie; Immobilisa-
höhter Hilfsbedürftigkeit und Abhängigkeit bis tion), eine Osteomalazie [24] und eine Osteodys-
hin zur Heimeinweisung [50]. trophia deformans [96] abgegrenzt werden.

Symptomatologie
Aufgrund einer Habitus- und Haltungsänderung
infolge einer Knochensinterung (»man wird
kleiner«) mit ausgeprägter Rundrückenbildung
(»Witwenbuckel«) (Abb. 3-56) und Lendenhy-
perlordose mit konsekutiver Rumpfverkürzung
sowie vorgewölbter Bauchdecke und Kopfvor-
neigung (Abb. 3-57) besteht eine diffuse, chroni-
sche und in der Intensität wechselnde Schmerz-
symptomatik mit Betonung im Rückenbereich.
Zusätzlich bestehen schmerzbedingte Funktions-
und Bewegungseinschränkungen sowie Fehlstel-
lungen infolge von Frakturen (distaler Unterarm,
proximaler Oberschenkel, Wirbelsäule).

Diagnostisches Vorgehen
Anamnese, körperliche Untersuchung und ge-
zielte Laboruntersuchungen erlauben eine Diffe-
renzierung der Osteoporoseform [47]. Als Risi-
kofaktoren gelten geringe Knochenausgangsmas-
se (PBM), geringe körperliche Aktivitäten, eine
familiäre Belastung bzw. Häufung von Osteopo-
rosefällen in der Familie, Östrogenmangel bzw.
frühe Menopause, Bewegungsarmut, graziler
Körperbau, Malnutrition, Alkohol- und Nicotin-
abusus [1, 86, 103]. Mit einer zusätzlichen, kon-
ventionellen Röntgendiagnostik von Brust- und
Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen lässt sich das
pathomorphologische Korrelat dokumentieren
(Platt-, Keil-, Fischwirbelausbildungen) [46].
Gelegentlich werden zur definitiven Klärung
eine Beckenkammbiopsie sowie Knochenszinti-
graphie und Kernspintomographie bei differen- Abb. 3-56 78-jährige Patientin mit ausgeprägter
zialdiagnostischen Fragestellungen nötig. Kno- Osteoporose
834 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

Abb. 3-57 Haltungs- und Habitusänderung bei Osteoporose

Therapie Basistherapie umfasst calciumreiche Ernährung


Bei manifester Osteoporose stehen in der Akut- [96] mit additiver Calciumgabe von 1000 mg in
phase Frakturbehandlung und Schmerzbe- Kombination mit Vitamin D3 500–1000 IE [14,
kämpfung im Vordergrund. Eine konsequente 88]. Präventiv oder bei bereits nachweisbaren
Immobilisation sollte dabei ausdrücklich ver- Spontanfrakturen lassen sich Bisphosphonate
mieden werden. Geeignete Maßnahmen sind einsetzen [86].
entlastende Lagerungen, Thermo-, Elektro-, Ul-
traschall-, TENS- und manuelle Therapie, später Hüftgelenksnahe Oberschenkelbrüche
isometrische und isotonische Übungen sowie Oberschenkelbrüche stellen im fortgeschrittenen
Haltungs- und Rückenschulung (Hockergym- Lebensalter die weitaus häufigste Fraktur dar.
nastik), gefolgt von Bewegungsablaufübungen. Die Inzidenz liegt bei 2 Frakturen/10 000 in der
Mittels Schnürstützmieder [17] kann die Wir- Altersgruppe der 45- bis 54-Jährigen und steigt
belsäule aufgerichtet werden, allerdings wird da- auf 150/10 000 bei über 85-Jährigen [67], wobei
mit die dringend nötige, aktive Bewegung weiter Frauen zwei- bis dreimal häufiger betroffen sind
eingeschränkt, was bei dessen Einsatz kritisch [20]. Die schlechteste Prognose haben über 75-
überdacht werden muss. Eine medikamentöse jährige Männer mit einer Überlebensrate im ers-
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 835

ten Jahr nach proximaler Femurfraktur von nur druckentlastenden Matratzen oder Mikroglas-
38 % [7, 36]. kugelliegesystemen an.
Bedeutsam ist dabei nicht allein die Osteoporose,
sondern die im Alter zunehmende Sturzhäufig-
Degenerative Gelenkerkrankungen
keit. Es lassen sich dafür wenigstens 20 Ursachen
ermitteln, wobei Faktoren wie Medikamenten- Eine Arthrose ist eine degenerative, chronisch-
einnahme, Reaktionsvermögen, Aufmerksamkeit progressive Erkrankung, die zu Schmerzen, De-
oder Hör- und Sehvermögen eine wesentliche formitäten, eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit
Rolle spielen. Grundsätzlich sollte bei älteren Pa- und zu konsekutiver Immobilität führt (Abb. 3-
tienten auch an eine pathologische Fraktur infol- 58). Die Inzidenz der Arthrosen korreliert hoch-
ge eines Malignoms bzw. einer Metastase gedacht signifikant mit dem Alter [56], jedoch ohne kau-
werden. salabhängigen Zusammenhang [84]. Sie ist als
Bei einer Schenkelhalsfraktur ist typischerweise eine alternde, multifaktorielle Krankheit auf-
das Bein außenrotiert und verkürzt, verbunden zufassen [65, 121]. Ganz generell ist die Präva-
mit starken Schmerzen und eventuell kompliziert lenzrate bei Frauen gegenüber Männern höher
durch ein großes Hämatom. Man unterscheidet [48]. Bedeutsam ist die Tatsache, dass zwischen
mediale, laterale sowie pertrochantäre Frakturen. Osteoporose und Arthrose keine Koexistenz be-
Je nach Bruchform erfolgt eine endoprothetische steht und diese somit als zwei Krankheitsentitä-
Versorgung (TEP), eine Nagelung (classic nail) ten aufzufassen sind [16, 105].
oder eine Verschraubung (dynamische Hüft-
schraube). Ziel der operativen Therapie ist eine Symptomatologie
frühzeitige Stabilisierung für eine möglichst ra- Bei der klinisch relevanten Arthrose ist der
sche postoperative Mobilisation [7]. Schmerz das charakteristische und führende
Symptom. Zu Beginn treten Schmerzen belas-
Palliativmedizinische Betreuung tungsabhängig mit reflektorischer Muskelver-
Besondere Komplikationen und Probleme er- spannung auf. Später ist der Bewegungs- und
geben sich durch die rezidivierenden Frakturen Anlaufschmerz typisch, bis schließlich in Ruhe
und eine veränderte Körperhaltung. Sinterung Schmerzen bestehen. Begleitend können Gelenk-
mit bizarren Habitusveränderungen können zu schwellungen und -ergüsse auftreten (aktivierte
schmerzhaftesten Knochenreibungen führen, Arthrose). Die Inkongruenz der Gelenkflächen
wie beispielsweise ein reitender Rippenbogen führt zu Achsenfehlstellungen mit Ausbildung
auf dem Beckenkamm oder aneinander reibende von Muskelverkürzungen und nachfolgender
Dornfortsätze (Baastrup-Phänomen) bei einer
übermäßigen Lendenlordose. Tritt die Hyper-
lordose im Lumbalbereich bei bereits verengtem
Spinalkanal auf, ist mit einer Claudicatio spinalis
zu rechnen. Durch Einbruch in den Spinalkanal
resultiert im schlimmsten Fall eine Querschnitts-
lähmung. Bei Frakturen ist mit ausbleiben-
der Konsolidierung sowie mit Ausbildung von
Pseudarthrosen zu rechnen.
Eine Linderung der Schmerzsymptomatik ist nur
mit großem medizinisch-analgetischem und phy-
sikalisch-physiotherapeutischen Aufwand mög-
lich. Medikamentös lässt sich das analgetisch-
synergistisch wirksame Calcitonin (100 IE/d)
ergänzen. Bei nicht möglicher Mobilisierbarkeit Abb. 3-58 Ausgeprägte Arthrose beider Kniegelen-
und Dekubitusgefahr bietet sich der Einsatz von ke
836 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

Atrophie. Zusätzlich können sich Bandinstabili- rungen, z. B. Varikosis; sonstige Störungen, z. B.


täten entwickeln, die die Gebrauchsfähigkeit des Hämochromatose). Anhand des Befallsmusters
Gelenkes stark herabsetzen. Schließlich ist die (große/kleine Gelenke) lässt sich die Dynamik
Gelenkfunktion aufgrund einer Deformierung des Prozesses abschätzen [70, 113].
mit knöcherner Destruktion und muskulärer Unverzichtbar in der Diagnostik sind Röntgen-
Kontraktur völlig aufgehoben [2]. aufnahmen in mehreren Ebenen [126], die für
Bei einer Koxarthrose besteht initial eine Ein- sich allein genommen aber kein verlässlicher Pa-
schränkung von Innenrotation und Abduktion rameter für Schweregrad oder Progressionsten-
mit einem Schonhinken. Die sich entwickelnde denz einer Arthrose sind. Gerade bei älteren Pa-
Hüftbeugestellung führt zu einer kompensato- tienten findet sich immer wieder wenig Überein-
rischen Hyperlordosierung der Wirbelsäule und stimmung zwischen klinischem Bild, den geklag-
zur leichten Beugung in den Kniegelenken, was ten Schmerzen und dem pathomorphologischen
zu einem unbeholfenen, im Bewegungsausmaß Ausmaß der Erkrankung im Röntgenbild. Zu-
eingeschränkten, stampfenden Gang führt. Um sätzlich sind Laboruntersuchungen (Abklärung
Schmerzen zu vermeiden, werden Spontanbewe- sekundärer Ursachen, Entzündung) einschließ-
gungen unterlassen. Infolge eines Überlastungs- lich einer Synovia-Analyse, für weiterführende
syndroms im gesamten Beckengürtel und Rücken Fragestellungen auch sonographische, szintigra-
entstehen dort zusätzlich Schmerzen. phische oder magnetspintomographische Unter-
Bei der Gonarthrose bestehen anfänglich in suchungen, nötig.
Ruhe nachlassende Bewegungsschmerzen mit In die differenzialdiagnostischen Überlegungen
nachweisbarem Streckdefizit. Es entwickelt sich müssen die verschiedenen Arthritisformen (klas-
eine deutliche Achsabweichung mit äußerlich sische primäre chronische Polyarthritis [PCP],
erkennbaren Knochendestruktionen. Die Omar- eine mit einem Sjögren-Syndrom assoziierte
throse führt im Schultergelenk zur verminderten Form, eine Form mit Beginn im Schulter- und
Abduktion und Außenrotation mit bewegungs- Beckengürtel und eine subakute benigne öde-
abhängigen Schmerzen. matöse Polyarthritis) [43, 71], die Polymyalgia
Die Spondylarthrose äußert sich durch Wurzel- rheumatica [55] und die Kristallarthropathien
reizsymptome mit segmentalen chronischen oder [31] einbezogen werden.
phasenhaften Schmerzen und Ausfallerscheinun-
gen (motorisch, sensorisch). Bei der Polyarthrose Therapie
sind die distalen und proximalen Interphalan- Die Arthrosetherapie muss die Multidimensi-
gealgelenke sowie das Daumensattelgelenk be- onalität der pathologischen Veränderungen be-
troffen. Typisch sind die (Heberden-)Knoten an rücksichtigen und ganzheitlich ausgerichtet sein.
den Endgelenken [21, 105]. Beim Belastungsschmerz werden in erster Linie
erkannte Ursachen, z. B. Achsenfehlstellung (An-
Diagnostisches Vorgehen passung Schuhwerk) oder metabolische Störun-
Nach einer sorgfältigen Schmerzanalyse und gen (z. B. Übergewicht), beseitigt. Physiothera-
einer gründlichen klinischen Untersuchung peutisch werden Bewegungsabläufe und Koordi-
einschließlich einer Ganganalyse, der Funkti- nation trainiert, verkürzte Muskeln gedehnt oder
onsüberprüfung des Gelenkspiels, Muskelketten gekräftigt. Entlastungen und Lockerungen sind
und neurophysiologischer Koordination müssen im Bewegungsbad oder durch lokale Thermo-
sekundär an der Arthrose beteiligte Faktoren therapie (bei akut entzündlicher Genese: Kälte;
ermittelt werden (mechanische Überbelastung, bei chronisch-entzündlicher Problematik: Wär-
z. B. Achsenfehler; Traumata, z. B. Luxation; me- me) möglich. Beim Bewegungsschmerz wird die
tabolische Störungen, z. B. Gicht; Entzündung, Therapie mit topischen und/oder oralen nicht-
z. B. bakterielle Arthritis; endokrine Störungen, steroidalen Antiphlogistika und/oder Analgetika
z. B. Hyperparathyreoidismus; neurale Störun- erweitert.
gen, z. B. diabetische Neuropathie; vaskuläre Stö-
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 837

Der physiotherapeutische Schwerpunkt umfasst Differenzierte Demenzformen


Gelenkentlastung (Bandage, Schiene) und Wie-
Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Demenzinzi-
derherstellung der muskulären Balance [110].
denz exponentiell an, die Prävalenz verdoppelt
Bei aktivierter Gelenkreaktion (Erguss, synovia-
sich alle 5 Jahre. Während weniger als 2 % der 60-
le Schwellung, Überwärmung) ist eine Gelenk-
bis 70-Jährigen betroffen sind, steigt die Rate der
punktion mit anschließender intraartikulärer
über 85-Jährigen auf 25 % [10, 53]. Etwa 60 %
Corticosteroidinjektion oder Hyaluronidase
der Demenzen sind vom Alzheimer-Typ [58],
sinnvoll [33]. Bei beginnender Fehlstellung oder
30 % vom Multiinfarkt- oder vaskulär-degene-
Deformierung muss eine Arthroskopie oder eine
rativen Typ [40], 10 % sind sekundärer Art [53,
Korrekturosteotomie erwogen werden. Bei Ru-
58]. Einige Risikofaktoren sind inzwischen iden-
heschmerz wird die Therapie zusätzlich ergänzt
tifiziert (Apo E, Bluthochdruck, Ernährung) [10,
– physikalisch durch Kryo- oder diadynamische
22]. Neben den DSM-IV-R-Kriterien lassen sich
Stromtherapie, medikamentös mit systemischen,
im Rahmen eines Assessments durch Tests wie
nichtsteroidalen Antiphlogistika und chirurgisch
dem Mini-Mental State Examination (MMSE)
durch Indikationsstellung für differenzierte ope-
[23] erste Hinweise auf demenzielle Prozesse ge-
rative Verfahren (Pridie-Bohrung, Umstellungs-
winnen. Die Versorgung und Behandlung müs-
osteotomie, Resektionsarthroplastik). Insbeson-
sen nach den psychosozialen Möglichkeiten und
dere der Gelenkersatz des Hüft- und Kniegelen-
der Restfunktionalität ausgerichtet werden [29],
kes hat selbst bei Hochbetagten sehr erfolgreich
wobei 22 % einer älteren Bevölkerungsgruppe
Einzug gehalten, was im Einzelfall Wiedererlan-
im Alltag auf pflegerische Hilfe bzw. Betreuung
gung der Selbstständigkeit bedeuten kann [105].
angewiesen sind [49].
Palliativmedizinische Betreuung
Symptomatologie
Bei fortgeschrittenen Arthrosen entwickelt sich
In der Beschreibung psychoorganischer Hirnleis-
eine völlige Obliteration des Gelenkspaltes mit
tungsminderung werden folgende drei Schwere-
Gelenksteifigkeit und knöchernem Umbau, eine
grade unterschieden [49, 60, 125]:
Subluxationsstellung, z. B. des Femurs gegenüber
 mild: einschränkend bei Haushaltsverrichtun-
der Tibia, und eine Inaktivitätsosteoporose. Der
gen oder sozialen Aktivitäten, aber selbststän-
Patient wird immobil und hilfeabhängig. Es be-
dige persönliche Hygiene und Urteilsfähigkeit
stehen häufig große Schmerzen.
 mittelschwer: selbstständiges Leben mit Selbst-
Die Physiotherapie wird nur noch passiv möglich
gefährdungspotenzial, intermittierende Über-
sein (Lagerung, isometrische Spannungsübun-
wachung ist erforderlich
gen, schmerzfreie aktiv-passive Bewegungsübun-
 schwer: dauernde Überwachung und Betreu-
gen), wobei die Schmerzgrenze strikt respektiert
ung ist erforderlich
werden muss. Physikalische Maßnahmen (z. B.
Kryotherapie, resorbierende Strombehandlung)
Dabei sind als kognitive Störungen aufzufassen
orientieren sich nur an der Leidlinderung. Neben
[49]:
einer konsequenten Schmerztherapie sind intra-
 Gedächtnis- und Lernstörungen
artikuläre Steroid- und Anästhetika-Instillati-
 Störungen in der Orientierung oder räumlich-
onen möglich. Die Fortführung einer Therapie
konstruktiv, Sprachstörungen, insbesondere
mit nichtsteroidalen Antiphlogistika wird durch
mit Wortfindungsstörungen
die Magenverträglichkeit limitiert. Mortalitäts-
 Probleme in der Lösung komplexer Aufgaben
statistiken sind über degenerative Gelenkerkran-
(z. B. in Küche, Haushalt oder Beruf)
kungen erwartungsgemäß nur gering vorhanden
 Probleme bei der Handhabung von Gegen-
[66]. Ungünstige Prädiktoren sind in Analogie
ständen (Kleider, Werkzeug, Küchengeräte)
zur Situation bei Osteoporose zu sehen.
 Veränderung der Affektkontrolle, des Antriebs

und des Sozialverhaltens


838 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

Neben den rein kognitiven Störungen, insbeson- Parkinson-Syndrom, Creutzfeldt-Jakob-Krank-


dere mit Orientierungs- oder Gedächtnisstörun- heit, BSE).
gen, lassen sich folgende, im Wesentlichen nicht-
kognitive Störungen unterscheiden [49, 60]: Spezielle Probleme in der geronto-
 Wahn psychiatrischen Behandlung und Pflege
 Halluzinationen 85–90 % der Demenzen sind primär degenerativ
 Aggressivität oder vaskulär bedingt und medikamentös nicht
 psychomotorische Unruhe kausal behandelbar. Mittels zentral wirksamer
 Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus Acetylcholinesterasehemmer lässt sich das Fort-
 affektive Störungen (im Wesentlichen depres- schreiten des demenziellen Prozesses bestenfalls
sives Syndrom) verzögern. Der Einsatz dieser Medikamente ist
 Ängste und Ängstlichkeit, phobische Sym- vor allen Dingen im milden Stadium indiziert.
ptome, Godot-Syndrom (Erwartung, dass Im mittelschweren und schweren Stadium steht
etwas passiert) die Behandlung der nichtkognitiven Störungen
im Vordergrund [49, 61].
Diagnostik Grundsätzlich wird eine Kombination aus Psy-
Eine Demenz wird durch Verlaufsbeobachtung chotherapie, Milieutherapie, Entlastung von An-
und nach den Kriterien der DSM-IV-R gesichert. gehörigen und Betreuung der Familie angewen-
Zur Abgrenzung der reversiblen akuten Ver- det. Die sehr anspruchsvolle Milieutherapie kann
wirrtheit (Delir) müssen Symptome wenigstens in der Therapie der nichtkognitiven Störungen
6 Monate persistieren. Eine Familien- wie auch entscheidend sein. Dabei müssen sowohl Über-
eine Fremdanamnese sind erforderlich. Vorer- als auch Unterforderung vermieden werden. Eine
krankungen und Medikamentenanamnese gehö- optimale Anpassung der Umwelt an die kogniti-
ren zu den Pflichtfragen. Aufgrund einer parti- ven Defizite kann die Entstehung von nichtko-
ellen oder vollständigen Reversibilität bei einer gnitiven Störungen verhindern. Nichtkognitive
Behandlung muss bei einer sekundären Demenz Störungen sind für Angehörige und Betreuer oft
die Primärdiagnostik sofort erfolgen [48, 60]. schwerer zu ertragen als die kognitiven Defizite
Differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden und führen häufig zur Institutionalisierung [49].
müssen dabei:
 Normaldruckhydrozephalus Medikamentöse Therapie der
 Vitamin-B -Mangel
12 nichtkognitiven Störungen
 Pseudodemenz bei Depression Die Therapie erfolgt symptomatisch bei psy-
 akute Psychosen chomotorischer Unruhe, aufgehobenem Tag-
 infektiöse Ursachen (insbesondere Neuro- Nacht-Rhythmus und Aggressivität mit niedrig
borreliose oder Neurosyphilis) potenten Neuroleptika wie Melperon oder Pi-
 Delir (Alkohol, Medikamente, Intoxikati- pamperon. Bei Wahn und Halluzination ist die
onen) zusätzliche Gabe eines atypischen hochpotenten
 Schilddrüsenüberfunktionen und -unter- Neuroleptikums in niedriger Dosierung, wie
funktionen beispielsweise mit Risperidon, möglich. Sowohl
 Schädel-Hirn-Trauma, subdurales Häma- Risperidon als auch Pipamperon oder Melperon
tom erzeugen im Gegensatz zu älteren Neuroleptika
 Hirntumoren eine geringere anticholinerge Aktivität. Mit die-
sem Medikamentregime lässt sich meist eine gute
Weitere zu beachtende, primär-degenerative Besserung der Symptomatik herbeiführen. Affek-
Formen, die nicht wirkungsvoll antidementiv tive Störungen sowie Angststörungen werden mit
behandelt werden können, müssen in der Praxis Antidepressiva behandelt. Hierbei sind selektive
nicht weiter differenziert werden (beispielswei- Serotoninantagonisten wie Sertralin zu bevor-
se vaskuläre Demenz, Vaskulitiden, Demenz bei zugen. Diese Präparate sind nebenwirkungsarm
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 839

und mindern durch die fehlende anticholinerge men Absprache mit dem Betroffenen und seines
Wirkung nicht zusätzlich die Hirnleistung. legitimierten Betreuers.

Milieutherapie
Es wird davon ausgegangen, dass ein Patient im-
mer Teil seines Milieus ist und mit ihm dauernd Kernaussagen
interagiert. Bei Demenzkranken entstehen Prob-
leme dann, wenn sich das Milieu nicht patien-  Einleitung: Ziel des therapeutisch-rehabili-
tengerecht anpassen kann. Die Therapie erfolgt tativen Behandlungsansatzes ist es, einen äl-
in mehreren Schritten. Zunächst ist eine Situati- teren Menschen in die Lage zu versetzen, ein
onsanalyse (beispielsweise mittels geriatrischem eigenverantwortliches und seinen bisherigen
Assessment) mit detaillierter Informierung der Lebensformen und Vorstellungen möglichst
Angehörigen wie auch des Patienten selbst erfor- angeglichenes Leben zu führen.
derlich. Gemeinsam wird das Vorgehen in häus-
licher Umgebung geplant.  Multimorbidität: Aufgrund der Vielzahl der
Als weiterer Schritt wird eine Strategie zur Kom- möglichen Erkrankungen und der gleichzei-
pensation der Defizite sowie das Bezeichnen von tigen Gabe verschiedener Medikamente lassen
verzichtbaren Funktionen erarbeitet. Die Pflege- sich Kausalitäten häufig nur schwer herleiten.
last wird in der Familie verteilt. Zur Vermeidung Eine akribische und interdisziplinäre Diagnos-
von Überforderung des Hauptbetreuenden ist tik ist notwendig. Ein geriatrisches Assessment
das Miteinbeziehen von systematischen Entlas- schließt neben Anamnese, körperlicher Un-
tungsangeboten erforderlich. Im Weiteren erfolgt tersuchung, Labor-Screening und apparativer
die Aktivierung vorhandener Ressourcen (Toilet- Diagnostik auch die Überprüfung der Leis-
tentraining, Haushaltstraining usw.). tungsfähigkeit mittels Funktionstests und Be-
Als letzter Schritt erfolgt die Anpassung der Um- fragungen ein. Die Therapie darf nicht auf die
gebung: Gas- oder Elektroherd unter Umständen ausschließliche somatische Behandlung redu-
abklemmen, Heißwasser und andere Gefahren- ziert werden oder zu Multimedikation führen.
stellen deutlich kennzeichnen. Abends Vorhänge
zuziehen und Spiegel entfernen (Patient erkennt  Geriatrische Problemfelder und Syndrome:
sich unter Umständen nicht mehr selbst und Die unterschiedlichen Formen der Inkon-
erschrickt am Spiegelbild und denkt an Einbre- tinenz lassen sich differenziert therapieren.
cher). Nachts Licht brennen und Türen offen Gleichgewichts- und Lokomotionsstörungen
lassen, da nächtliches Umherirren auf der Suche sowie Stürze müssen bezüglich ihrer Ursache
nach der Toilette eine Unfallgefahr birgt [49]. eruiert werden, da ihre Folgen gravierend sein
können. Verwirrtheitszustände können ver-
Palliativmedizinische Betreuung schiedene Ursachen haben, die differenzialdia-
Demenzkranker gnostisch abgeklärt werden müssen. Depressi-
Die Betreuung erfolgt nach den Grundsätzen des on und Angst verstärken die Hilflosigkeit. Sie
vorangegangenen Kapitels zur Gerontopsych- können anhand von Tests besser eingeschätzt
iatrie. Das wesentliche Problem bei Einleitung werden. Schwindel wird häufig schon von den
von Palliativmaßnahmen besteht in der Ge- Patienten angegeben, wenn sie unter einem
schäftsfähigkeit des Betroffenen. In den über- Unsicherheitsgefühl leiden. Schlafstörungen
wiegenden Fällen kann mit einer eingerichte- sind von altersphysiologischen Veränderun-
ten Betreuung für den medizinischen Bereich gen des Schlafrhythmus abzugrenzen.
gerechnet werden. Wenn sie fehlt, muss sie un-
verzüglich eingeholt werden. Medizinische oder  Spezielle Krankheitsbilder:
invasive Eingriffe im palliativen Behandlungs- Apoplektischer Insult: Vollständige Heilung
prozess bedürfen grundsätzlich einer gemeinsa- von den Schlaganfallfolgen ist selten, jedoch
840 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen

sind die Therapieoptionen deutlich besser als ferenzialdiagnostisch müssen Normaldruck-


noch vor einigen Jahren, speziell in der Terti- hydrozephalus, Vitamin-B12-Mangel, Pseudo-
ärprävention. Besondere Probleme sind das demenz bei Depression, Psychosen, infektiöse
durch den Betroffenen empfundene große Ursachen, Delir, Traumata, Hirntumoren und
Leid (»Hemischmerz«) und die Komplikati- endokrine Ursachen ausgeschlossen werden.
onen durch Immobilisation. Neben der an- Im mittelschweren und schweren Stadium
algetisch-medikamentösen Therapie haben steht die Behandlung der nichtkognitiven Stö-
die konsequente Lagerungs- und Physiothera- rungen im Vordergrund. Neben Psycho- und
pie in der Palliativmedizin große Bedeutung. Milieutherapie und der Entlastung von Ange-
PAVK: Bis zum Stadium II nach Fontaine be- hörigen kommen Neuroleptika und Antide-
steht ein wesentlicher therapeutischer Ansatz pressiva zum Einsatz. Bei Letzteren sind die
in dem Intervallmuskeltraining mit viel Bewe- selektiven Serotoninantagonisten zu bevorzu-
gung. Die medikamentöse Therapie zielt auf gen.
die Beeinflussung des Kollateralwiderstandes,
der Fließeigenschaften des Blutes und der Mi-
krozirkulation. Operative oder angiologische
Interventionen können indiziert sein. Bei Am- Literatur
putationen ist vorausschauend vorzugehen
und eine Prothesenversorgung gegen die Un- 1. Allaway SL, Robinson D, Bailey AR, Hale AC.
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typisch, bis schließlich ein Ruheschmerz be- sellschaftliche Entwicklung. Berlin, New York:
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Therapie auch chirurgische Eingriffe (Umstel-
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zur Verfügung. Auch bei Hochbetagten kann mining inappropriate medication use in nurs-
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