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heiten nachgewiesen werden, bei den jüngeren der Sensorik, wie Schwerhörigkeit oder Seh-
Alten zwischen 70 und 84 Jahren dagegen nur und Sprachstörungen, wird die Beurteilung
bei einem Drittel [114]. Bei Betrachtung der und Interpretation von Symptomen weiter er-
durchschnittlichen Anzahl von Erkrankungen schwert.
pro Patient in einer bestimmten Altersgruppe Aber auch die Gewöhnung an Symptome chro-
als »Multimorbiditätsindex« [107] ist bei Patien- nischer Krankheiten ist möglich. Dadurch wer-
ten in den mittleren Lebensjahren (30–50 Jahre) den Beschwerden lange nicht bewusst bzw. ab-
mit zwei bis drei Krankheiten zu rechnen, in der geschwächt oder erst sehr spät wahrgenommen.
Gruppe der über 70-Jährigen sind es dagegen sie- Erste Klagen sind dann allgemein und uncharak-
ben bis neun Krankheiten. teristisch: Schwäche, Gewichtsverlust, Müdigkeit,
Konzentrationsmangel, Schwindel, Palpitati-
Aus »innerer Krankheitsdisposition« [108] entsteht onen, Ohrgeräusche, Nykturie, Beinschwellungen
behandlungsbedürftige Multimorbidität dann, wenn oder depressive Verstimmungen. Fähigkeiten in
der bis dahin »gesunde« Allgemeinzustand durch der Mobilität, dem Gedächtnis oder im Antrieb
zusätzliche akute Krankheiten, aber auch durch gehen verloren. Häufiger ist eine zuverlässige Zu-
Veränderungen im psychosozialen Umfeld oder ordnung einer einzigen klinischen Symptomatik,
durch Therapiemaßnahmen, wie durch Operation, beispielsweise Verwirrtheit bei Harnverhalt, nicht
belastet wird. Es können bedrohliche Krankheits- möglich und schon gar nicht bei einer aktivierten
kaskaden entstehen. Multibeschwerdesymptomatik [26], wie z. B. ein
kachektischer, verwirrter oder somnolenter Pati-
Wenn beispielsweise ein älterer Mensch auf- ent mit Pneumonie etwa nach Herzinfarkt oder
grund einer Inkontinenz weniger trinkt, können durch Malnutrition. Grundsätzlich erhöht jeder
durch die sich abzeichnende Exsikkose zerebrale, Beschwerdevortrag, welcher Art auch immer, die
kardiale oder renale Störungen durch Hypovol- Wahrscheinlichkeit für das Bestehen einer mani-
ämie und Hypotonie ausgelöst werden. Die sich festen Krankheit [51, 72].
einstellende Schwäche begünstigt das Auftreten Die wechselseitige Überlagerung verschiedener
von Pneumonien und Harnwegsinfekten. Dieser Erkrankungen mit typischer oder atypischer
Ablauf kann zur Immobilität mit raschem Abbau Symptomatologie erschwert Diagnostik und The-
von Muskulatur und Knochen, Entwicklung von rapie. Akribie ist notwendig, um eine schlüssige
chronischen Schmerzen oder Bildung eines De- Korrelation herstellen zu können. Auch wenn
kubitus führen. beispielsweise ein apoplektischer Insult häufig
Zusammenfassend findet sich in Tabelle 3-49 gleichzeitig mit arterieller Hypertonie, Herzin-
eine Aufstellung der von der geriatrischen Fach- suffizienz oder Diabetes mellitus besteht, sind
gesellschaft für klinische Belange definierten immer auch soziale oder psychosoziale Begleit-
Multimorbidität. umstände wie Vitalitätsverlust mit nächtlicher
Verwirrtheit nach dem Tod des Partners oder
Symptomatologie krankheitsbedingte Fähigkeitsstörungen zu be-
Die die Lebensqualität beeinträchtigenden Sym- rücksichtigen. Diese nicht unabhängig voneinan-
ptome werden oft eher mit Nachdruck vorge- der zu sehenden Probleme verlangen nach einer
tragen als möglicherweise sogar vitalitätsbedro- diagnostischen Prozedur, die multidimensional
hende. Beispielsweise wird vehement über die und interdisziplinär ausgerichtet sein muss.
lange bestehende schmerzhafte Gelenksarthrose
geklagt, während die seit kurzem bestehende Geriatrisches Assessment
Luftnot als Folge einer koronaren Herzkrankheit Mithilfe des geriatrischen Assessments [81] kön-
bzw. eines Herzinfarktes nur am Rande erwähnt nen spezielle Probleme eines älteren Menschen
wird. systematisch als strukturierter und interdiszipli-
Durch kognitive Störungen von Konzentration närer Prozess erfasst werden. Dabei sind weder
und Aufmerksamkeit sowie durch Störungen das chronologische Lebensalter noch die »Schwe-
822 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen
re« der Erkrankungen im konventionellen Sinn ten Behandlungsplan wird eine gezielte, medizi-
entscheidend. Vielmehr wird hinterfragt, inwie- nische und therapeutische Therapie eingeleitet.
weit die aktuelle Krankheit einschließlich aller Realisiert wird diese durch die Spezialisten des
Fähigkeitsstörungen eine weitere selbstbestimm- Behandlungsteams [83]. Der Behandlungsum-
te Lebensführung zulassen. fang richtet sich dabei nach der von dem Patien-
Dazu werden physische, psychische, kognitive, ten vorgegebenen Ressource, die durch beliebige
emotionale, ökonomische, psychosoziale und Fähigkeitsstörungen, aber auch durch fehlende
soziale Parameter bewertet. Erhaltene und verlo- Motivation eingeschränkt sein kann [34].
rengegangene Fähigkeiten entscheiden über die Der im Vergleich zu jüngeren Menschen länger
wieder erlangbare Selbstständigkeit. dauernde Genesungsprozess und die verminder-
Ein umfassendes geriatrisches Assessment schließt te Anpassungsfähigkeit physiologischer Systeme,
die strukturierte medizinische Anamnese ein, die wie Wasser-, Elektrolythaushalt oder Blutdruck,
auf unterschiedliche Dimensionen, etwa soziale müssen bei jeder Therapieüberlegung bedacht
Unterstützung, oder auf geriatrische Syndrome, werden. Eine notwendige medikamentöse The-
wie Stürze oder Inkontinenz, fokussiert. Es fol- rapie muss zwingend altersabhängige Verän-
gen körperliche Untersuchung und Zusatzunter- derungen der Pharmakokinetik und -dynamik
suchungen wie Labor-Screening oder weiterfüh- berücksichtigen, ebenso unerwünschte Wech-
rende apparative Diagnostik. Schließlich werden selwirkungen (Interferenzen) oder Medikamen-
spezielle Funktionstests und Befragungen einge- ten-Compliance [11, 54]. Nicht selten lassen sich
setzt, beispielsweise Aktivitäten des täglichen Le- geriatrietypische Symptome allein auf die be-
bens (ADL) [73] oder die kognitive Leistungsfä- stehende Multimedikation zurückführen, die zu
higkeit im Mini-Mental-Test [23]. Verwirrtheit, Depression, Stürzen, Obstipation,
Bei der klinischen Bewertung der vielen sich er- Harninkontinenz oder Parkinsonismus [39] ge-
gebenden Einzelbefunde gilt es, jeweils Einflüsse führt hat. Jede Medikamentenzusammenstellung
von akuten und chronischen Krankheiten zu er- muss daher sehr kritisch erfolgen.
kennen und zu gewichten. Eine Sprunggelenks- Eine aufwändige Multimedikation sollte prin-
fraktur hat danach eine größere Bedeutung als zipiell vermieden werden [8], jedoch sollte eine
eine Hypercholesterolämie. Geriatrische Exper- Behandlung aller die Lebensqualität beeinträch-
tise ist bei differenzialdiagnostischen Überle- tigenden Symptome, insbesondere Schmerzen,
gungen vorteilhaft, beispielsweise um hinter ei- konsequent erfolgen. Auch Kompetenz und Ge-
ner vermuteten, aktivierten Arthrose tatsächlich schäftsfähigkeit des Patienten müssen berück-
eine Fraktur herauszuarbeiten oder Beinödeme sichtigt werden. Dies gilt insbesondere für eine
nicht einer Rechtsherzinsuffizienz, sondern ei- Erweiterung oder Reduktion der bisherigen Me-
ner Malnutrition zuzuordnen. Bei ausgeprägter dikation oder für eine künstliche Ernährung, et-
oder weit fortgeschrittener Multimorbidität ist wa parenteral oder per Sonde.
erfahrungsgemäß mit einer erhöhten Quote an
Fehldiagnosen zu rechnen.
onen präsentieren sich in der Praxis als vielge- Stürze mit oder ohne Verletzungsfolgen sind
staltige Symptomenkomplexe. häufig und einschneidend im Leben älterer Men-
schen. Sie sind gleichermaßen Ursache und Fol-
ge von Krankheiten und Behinderungen. Sehr
Inkontinenz unterschiedliche Bedingungen führen zu einem
Inkontinenz hat in der Geriatrie eine zentrale Sturz. Nach ihrer vermuteten Ursache lassen sich
Bedeutung als Begleiterscheinung des Alters, der Stürze in folgende drei Gruppen klassifizieren:
Multimorbidität, bei Hirnleistungsstörung und Sturz als Folge einer massiven äußeren Ursa-
bei fast jeder akuten Erkrankung des älteren Pa- che, z. B. bei Unfall (= extrinsischer Sturz)
tienten. Dieser facettenreiche Symptomenkom- Sturz als Folge einer bewusstseinseinschrän-
gen Allgemeinbevölkerung bei etwa 20–30 %, bei fähigkeit bei normalen Umgebungsbedingun-
über 80-Jährigen bei 40 % und bei institutionali- gen (= lokomotorischer Sturz)
sierten, älteren Menschen bei 60–80 %. Es lassen
sich folgende vier Hauptgruppen klassifizieren, Bei einem Drittel der Menschen über 65 Jahren
die eine differenzierte Therapiestrategie erlau- ist mit einem Sturz pro Jahr zu rechnen [12]. Bei
ben [91]: über 90-Jährigen liegt die jährliche Prävalenz
Dranginkontinenz schätzungsweise bei über 50 %.
Stressinkontinenz Weitere Sturzfolgen sind Angst, Funktionsver-
Überlaufinkontinenz luste und Institutionalisierung. Mehrere Sturz-
funktionelle Inkontinenz Risikofaktoren (z. B. Muskelschwäche, Gleich-
gewichtsstörungen, Anzahl der Medikamente)
Stuhlinkontinenz tritt seltener auf, sie ist jedoch konnten bislang identifiziert werden, für die
für den Betroffenen wie für seine Pflegenden Präventivstrategien entwickelt worden sind. Mit
noch belastender. Schätzungen reichen von 1– speziellen Trainingsprogrammen lässt sich die
3 % der über 65-jährigen Allgemeinbevölkerung Sturzhäufigkeit signifikant senken.
bis zu 30 % bei gerontopsychiatrischen Patienten
[89].
Verwirrtheitszustände
Bei über 70-Jährigen mit mehreren Erkrankun-
Gleichgewichts- und gen steigt das Risiko, einen akuten Verwirrtheits-
zustand (= Delir) zu erleiden. In der häuslichen
Lokomotionsstörungen, Stürze Umgebung führt dies zu Malnutrition, Koope-
Mit zunehmendem Alter nehmen Lokomotions- rations-, Pflege- und Therapieproblemen. Etwa
störungen zu. Dahinter stehen muskuloskeletale 30–40 % der stationär aufgenommenen älteren
Erkrankungen wie Arthrose, Osteoporose oder Patienten sind akut verwirrt [13, 119].
Frakturen, neurologische Krankheiten infolge Die Symptomatologie ist äußerst vielfältig, etwa
zerebraler Ischämien, Hämorrhagien oder z. B. Unruhe, Bewusstseinstrübung, Aggressivität,
degenerativ als Parkinson-Syndrom, sensorische Sprachdrang oder Konfabulationen, und bei
Störungen bei Hören und Sehen, psychisch-emo- Kenntnis der Ursachen, wie Hypoxie, Infektion
tionale Störungen bei Depression oder Hirnleis- oder Medikamentennebenwirkung, reversibel
tungsstörungen bei Demenz. Zusätzlich können [68]. Demgegenüber kann sich akute Verwirrung
auch iatrogene Störungen, verursacht durch Ver- auch als erstes Symptom einer Demenz oder auch
bände oder unerwünschte Medikamentenwir- als chronische Verwirrtheit darstellen [32].
kungen, auftreten.
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 825
krankungen an dritter Stelle aller Todesursachen aber auch Krankheitseinsicht können erheblich
in Deutschland. gestört sein.
Bei den 60- bis 64-Jährigen ist mit etwa 40 Bei einem Kleinhirninfarkt imponieren Sym-
Schlaganfällen pro 10 000 Einwohner innerhalb ptome wie okzipitale Kopfschmerzen, Ataxie,
eines Jahres zu rechnen. Mit zunehmendem Alter Koordinationsstörungen und breitbasiges Gang-
steigt die Häufigkeit, einen Schlaganfall zu erlei- bild. Initial können Bewusstseinsstörungen mit
den, auf etwa 130/10 000 Einwohner bei den über Hirndruckzeichen bestehen.
75-Jährigen. Noch vor etwa 20–25 Jahren führte Hirnstamminsulte treten schlagartig bei erhalte-
ein Schlaganfall nahezu immer zu einer Unter- nem Bewusstsein auf. Die Patienten klagen über
bringung in einem Pflegeheim. Durch ein besse- intensiven Drehschwindel, Schluckstörungen,
res Pathophysiologieverständnis mit Erkennen Heiserkeit sowie über Sehstörungen. Bei der Un-
der besonderen Bedeutung der Rehabilitation tersuchung finden sich Doppelbilder, Gesichts-
hat sich diese Situation grundsätzlich gewandelt. feldeinschränkungen oder ein Nystagmus sowie
ataktische Gehstörungen, gekreuzte Hirnnerven-
Symptomatologie ausfälle und Sensibilitätsstörungen.
Ein zerebraler Insult verursacht einen dauerhaf- Lakunäre Infarkte infolge von Verschlüssen
ten neurologischen Ausfall, meist in Form eines funktioneller Endarterien im Stammganglien-,
halbseitigen, neurologischen (motorische und Marklager- oder Hirnstammbereich verursachen
sensible Qualitäten) Funktionsausfalls. Aufgrund meist uncharakteristische Symptome wie moto-
einer vaskulären Ischämie oder Blutung kommt rische, sensible oder ataktisch-spastische Halb-
es zu fokalen oder globalen neurologischen Stö- seitensymptomatiken.
rungen.
Bildet sich die neurologische Symptomatik in- Art der Störungen
nerhalb von 24 Stunden zurück, kann eine TIA Neben den leichter zu erfassenden motorischen
(transitorische ischämische Attacke) angenom- oder sensiblen Ausfällen bestehen differenzierte,
men werden, bei Rückbildung innerhalb von neuropsychologische Störungen, die aufwändiger
bis zu 4 Tagen kann ein PRIND (prolongiertes zu diagnostizieren sind. Es handelt sich dabei um
reversibles ischämisches neurologisches Defizit) Abweichungen psychischer Funktionen wie In-
vorliegen. Die resultierenden neurologischen telligenz, Gedächtnis, Psychomotorik, Affektivi-
Defizite sind durch Läsionen im Bereich der ver- tät und speziellen Fertigkeiten in Orientierungs-,
schiedenen zerebralen arteriellen Versorgungsge- Wahrnehmungs- und Hirnleistungsstörungen.
biete sowie der Hemisphären definiert. Bei einer Apraxie ist die sinnvolle Ausführung
von Zweckbewegungen, Gesten oder Handlun-
Lokalisation gen gestört.
Am häufigsten sind Schlaganfälle im Großhirn- Bei einer Agnosie werden vertraute Gegenstände
bereich mit Hirnrinden- und/oder Stammgan- oder besondere Umstände, etwa die Krankheit an
glienschädigung zu verzeichnen. In der Akut- sich (= Anosognosie), nicht erkannt.
phase besteht meist eine komplette oder inkom- Bei visuokonstruktiven Störungen sind die Ori-
plette, sensomotorische Halbseitensymptomatik entierung im Raum und die räumliche Vorstel-
sowie häufig eine Blickdeviation zum Insultort. lung oder die Wahrnehmung zum eigenen Kör-
Es können leichte bis komatöse Bewusstseins- per gestört.
störungen auftreten, ebenso initial Krampfan- Bei einem Neglect wird die betroffene Körper-
fälle. Begleiterscheinungen sind Kopfschmerzen, seite vernachlässigt oder sie ist wie die Umgebung
Schwindel, Ohrensausen und Gleichgewichtsstö- dieser Seite für den Patienten einfach nicht mehr
rungen. Es können sich Sprach-, Sprech-, Kau- existent (Abb. 3-53). Bei einem Pusher-Syndrom
und Schluckstörungen entwickeln, ebenso kann (engl. to push = drücken, stoßen) (Neglect und
vorübergehend eine Stuhl- oder Urininkontinenz visuokonstruktive Störungen und Anosognosie
bestehen. Psyche, Intellekt, Selbstwertgefühl, und Apraxie) drückt der Patient mit der gesunden
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 827
Symptome
Transitorische ischämische Attacken (TIA) als Prodrom sehr selten
Kopfschmerz keine oder leicht stark
Vigilanzstörung keine oder leicht mittel bis stark
Blutdruckerhöhung normal bis leicht stark
Beginn in Ruhe bei Aktivität
Kraniale Computertomographie (CCT) Infarktnachweis nach 3–4 Tagen Blutungsnachweis sofort
akute Apoplexie
intrazerebral
subarachnoidal
eines dreistündigen Zeitfensters kann grundsätz- Hand (Algodystrophie) [18], die unbehandelt zu
lich eine Lysetherapie in so genannten Stroke einer Fibrosierung mit Kontraktur führt.
Units durchgeführt werden [63]. Besonders vor- In der palliativmedizinischen Betreuung hat die
teilhaft ist die Lyse bei einem akuten Verschluss konsequente Lagerungs- und fortgeführte Phy-
der Arteria basilaris [63]. Alle weiteren Maßnah- siotherapie, unabhängig von einem analgetisch-
men, wie akute chirurgische Interventionen (Be- medikamentösen Therapieansatz, hohe Priorität.
seitigung eines arteriellen Strömungshindernis- Damit gelingt es am besten, Spastizität zu lösen
ses), Rheologie (Dilution) oder Hirnprotektion und dadurch Schmerzen zu reduzieren. Gleich-
(mittels Calciumantagonisten), sind in Nutzen zeitig können die in der Trophik gestörte Haut
und Wirkung nicht belegt. Die Wirksamkeit ei- geschont und bestehende Dekubiti druckentlas-
ner antiödematösen Therapie mit hyperosmola- tet werden.
ren Lösungen wie Mannitol oder Glycerin mag in Spastizität lässt sich physikalisch durch Muskel-
Einzelfällen hilfreich sein. kühlung, beispielsweise mit Eis, senken [41], me-
In der postprimären Behandlung werden alle dikamentös durch Anwendung von Antispastika,
Maßnahmen zur Tertiärprävention wie Throm- wie z. B. Baclofen als GABA-B-Agonist oder Ben-
bozytenaggregationshemmung mit Acetylsali- zodiazepine als GABA-A-Agonisten, bzw. Tiza-
cylsäure oder eine Low-Dose-Marcumarisierung nidin, das die Freisetzung von Noradrenalin aus
beim Nachweis von Vorhofthromben bei Vor- dem Locus caeruleus vermindert. Positive Erfah-
hofflimmern einschließlich einer Thrombose-, rungen einer Schmerzlinderung über eine kon-
Dekubitus- und Infektionsprophylaxe und einer tinuierliche, intrathekale Baclofenzufuhr durch
inter- und multidisziplinären Rehabilitation ein- eine implantierte Pumpe liegen vor [82].
geleitet. Bei Schluckstörungen bestehen meist mit Flüs-
sigkeiten größere Probleme als mit festeren Nah-
Palliativmedizinische Betreuung rungsmitteln, sodass ein adäquater Flüssigkeits-
Ein besonderes Problem ist das durch den Betrof- ersatz peroral meist nicht möglich ist. Für diesen
fenen empfundene große Leid, gekennzeichnet Fall profitiert der Patient vermutlich mehr von
durch eine schwer beschreibbare Dysästhesie und einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie
Hyperalgesie (»Hemischmerz«), durch Schwierig- (PEG) als von einer dauerhaften Flüssigkeitszu-
keiten bei der Nahrungsaufnahme, fehlende Mik- fuhr intravenös oder per Magensonde.
tions- und Defäkationskontrolle, das Gefühl der Eine Rehabilitation ist erschwert, zum Teil sicher
Abhängigkeit sowie Verständnis- und Kommu- auch unmöglich, wenn schon vor einem apoplek-
nikationsschwierigkeiten. Die Stuhl- und Harn- tischen Insult ausgeprägte Hirnleistungsstörun-
inkontinenzrate bei diesem Krankheitsbild ist gen mit einer mittelschweren bis schweren De-
sehr hoch und besteht zu 50 % noch innerhalb menz bestanden hatten, das Gefäßsystem bereits
des ersten Monates nach dem Akutereignis. Zeichen schwerster Insuffizienz aufweist und der
Schluckstörungen in ca. 30 % der Fälle können prämorbide Status die Ziele einer Behandlung
zu Malnutrition und Dehydratation führen, zu- (Autonomie, soziale Integration, Erlebnisfähig-
sätzlich werden Aspirationspneumonien begüns- keit und Lebenszufriedenheit) überhaupt nicht
tigt. zulässt.
Unterlassene, zu spät begonnene oder erfolg- Ungünstige Prädiktoren für das Überleben, die
lose Therapie zur Tonusnormalisierung führt Wiederherstellung und den Verlauf sind in der
zur schmerzhafter Spastizität mit Kontrakturen akuten Phase schwere motorische Störungen und
(Ellenbogengelenk, Spitzfuß). Zwei Drittel aller länger anhaltende Bewusstlosigkeit. Im Verlauf
hemiparetischen Schlaganfallpatienten leiden sind es eine Nichtverbesserung funktioneller Fä-
sporadisch oder dauerhaft an Schulterschmerzen higkeiten, andauernde Verwirrung oder Apathie,
(Überdehnung, Mikrotraumatisierung, Über- Stuhl- und Harninkontinenz sowie extrazerebra-
lastung), etwa 12 % unter einer geschwollenen, le Komplikationen [35]. Negative Auswirkungen
häufig überwärmten, bläulich livide verfärbten haben zudem kognitive, visuokonstruktive und
830 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen
Gedächtnisstörungen sowie eine depressive Ver- lichen Stellenwert wie nach einem Schlaganfall
stimmung [52]. Rechtsseitige Insulte haben eine [120].
schlechtere Prognose als linksseitige und Stamm-
hirninsulte [77]. Symptomatologie
Die klinische Symptomatologie ist abhängig von
Periphere arterielle den betroffenen Gefäßen, der luminalen Einen-
gung und dem Ausmaß eines adäquaten Kolla-
Verschlusskrankheit (PAVK)
teralkreislaufes.
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit Bei einer Claudicatio intermittens kann die Ex-
(PAVK) ist eine zu koronarer Herzkrankheit und tremität normal aussehen mit abgeschwächtem
zerebralen Durchblutungsstörungen koinzident oder fehlenden Puls. Die Symptomatologie rich-
zu verstehende Erkrankung mit Arteriosklerose tet sich nach der Etagenhöhe.
als gemeinsame Ursache. Das Risikoprofil, eine Ruheschmerzen, die in den distalen Abschnitten
PAVK zu entwickeln, unterscheidet sich gegen- des Gefäßes meist nachts und im Bereich des
über den anderen, oben aufgeführten Erkran- Vorfußes, der Akren sowie der Ferse beginnen,
kungen nur in der Rangfolge: Blutdruck, Rau- sind schwere Dauerschmerzen, die durch Anhe-
chen, Diabetes, Blutfette. Gegenüber 20- bis 40- ben der Extremität verstärkt werden können. Die
Jährigen steigt die Prävalenz um das 10fache bei Betroffen können nächtelang nicht schlafen. Zur
über 70-Jährigen. Jeder fünfte Patient verstirbt Linderung stehen sie auf oder hängen die Beine
innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestellung, über die Bettkante. Die durch eine Hydrostase
das Mortalitätsrisiko ist gegenüber Gesunden entstehenden Ödeme können die Symptomato-
doppelt so hoch. Arterienverschlüsse weisen ein logie durch Behinderung des arteriellen Einstro-
besonderes Verteilungsmuster mit Präferenz der mes weiter verstärken.
Oberschenkelarterien gegenüber Unterschen- Bei fortschreitenden Prozess ist die Extremität
kelarterien bei manifestem Diabetes mellitus schmerzhaft, kalt, blass und zunehmend taub,
(Tab. 3-51) auf. Die Amputationsrate 5 Jahre die Haut ist trocken und schuppig. Es finden sich
nach Diagnosestellung einer Claudicatio inter- häufig oberflächliche Defekte, Ulzerationen oder
mittens ist bei Diabetikern etwa 5fach höher als Nekrosen charakteristischerweise an Zehen oder
bei Nichtdiabetiker. Die perioperative Letalität Ferse, auch infolge eines Bagatelltraumas oder ei-
älterer Patienten bei Amputationen ist mit bis zu ner lokalen Infektion (z. B. nach einer Pediküre).
30 % sehr hoch, die Mortalität 3 Jahre nach einer Im Endstadium ist der betroffene Bereich öde-
Oberschenkelamputation liegt bei 50 % [124]. matös, gangränös und avital.
Die durch Amputation verursachten funktionel- Bei akuter Ischämie wird die Symptomatik be-
len und psychischen Störungen haben einen ähn- stimmt von der Lokalisation des Verschlusses
und der Kompensationsfähigkeit durch ein Kol-
lateralsystem. Typischerweise setzt ein plötzli-
cher, peitschenhiebartiger Schmerz ein. Die Haut
ist zunächst blass-marmoriert, später blass zya-
Tab. 3-51 Lokalisation von Arterienverschlüssen
notisch. Die Fußpulse lassen sich nicht mehr tas-
Typ Diabetiker Nicht- ten.
diabetiker
(%) (%) Diagnostische Überlegungen
Die Diagnose einer PAVK lässt sich ohne großen
Schulter-Arm-Typ 9,4 11,4 apparativen Aufwand durch Anamnese, Inspekti-
Becken-Typ 3,1 20,4 on, Palpation und Auskultation stellen. Einfache
Oberschenkel-Typ 18,8 45,5 Tests (Ratschow, Allen, Gehprobe) erlauben eine
weitergehende Abschätzung des Schweregrades.
Peripherer Typ 68,7 22,7 Mittels Oszillo- und Plethysmographie, doppler-
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 831
Knochen- und
Gelenkerkrankungen
Osteoporose
Die Osteoporose ist die häufigste Knochener-
krankung des älteren Menschen [95]. Verlust
oder Verminderung der Knochenmasse sowie
Änderung der Knochenstruktur und Knochen-
funktion [15] prädestinieren zu einer erhöhten
Frakturneigung. Konsekutive Fähigkeitsstörun-
gen sind in ihrer Auswirkung gleichrangig neben
Schlaganfallfolgen und degenerativen Gelenker-
Abb. 3-55 Beidseits ausgeprägte Gangrän krankungen zu sehen.
3.4 Geriatrische Krankheitsbilder 833
Symptomatologie
Aufgrund einer Habitus- und Haltungsänderung
infolge einer Knochensinterung (»man wird
kleiner«) mit ausgeprägter Rundrückenbildung
(»Witwenbuckel«) (Abb. 3-56) und Lendenhy-
perlordose mit konsekutiver Rumpfverkürzung
sowie vorgewölbter Bauchdecke und Kopfvor-
neigung (Abb. 3-57) besteht eine diffuse, chroni-
sche und in der Intensität wechselnde Schmerz-
symptomatik mit Betonung im Rückenbereich.
Zusätzlich bestehen schmerzbedingte Funktions-
und Bewegungseinschränkungen sowie Fehlstel-
lungen infolge von Frakturen (distaler Unterarm,
proximaler Oberschenkel, Wirbelsäule).
Diagnostisches Vorgehen
Anamnese, körperliche Untersuchung und ge-
zielte Laboruntersuchungen erlauben eine Diffe-
renzierung der Osteoporoseform [47]. Als Risi-
kofaktoren gelten geringe Knochenausgangsmas-
se (PBM), geringe körperliche Aktivitäten, eine
familiäre Belastung bzw. Häufung von Osteopo-
rosefällen in der Familie, Östrogenmangel bzw.
frühe Menopause, Bewegungsarmut, graziler
Körperbau, Malnutrition, Alkohol- und Nicotin-
abusus [1, 86, 103]. Mit einer zusätzlichen, kon-
ventionellen Röntgendiagnostik von Brust- und
Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen lässt sich das
pathomorphologische Korrelat dokumentieren
(Platt-, Keil-, Fischwirbelausbildungen) [46].
Gelegentlich werden zur definitiven Klärung
eine Beckenkammbiopsie sowie Knochenszinti-
graphie und Kernspintomographie bei differen- Abb. 3-56 78-jährige Patientin mit ausgeprägter
zialdiagnostischen Fragestellungen nötig. Kno- Osteoporose
834 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen
ten Jahr nach proximaler Femurfraktur von nur druckentlastenden Matratzen oder Mikroglas-
38 % [7, 36]. kugelliegesystemen an.
Bedeutsam ist dabei nicht allein die Osteoporose,
sondern die im Alter zunehmende Sturzhäufig-
Degenerative Gelenkerkrankungen
keit. Es lassen sich dafür wenigstens 20 Ursachen
ermitteln, wobei Faktoren wie Medikamenten- Eine Arthrose ist eine degenerative, chronisch-
einnahme, Reaktionsvermögen, Aufmerksamkeit progressive Erkrankung, die zu Schmerzen, De-
oder Hör- und Sehvermögen eine wesentliche formitäten, eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit
Rolle spielen. Grundsätzlich sollte bei älteren Pa- und zu konsekutiver Immobilität führt (Abb. 3-
tienten auch an eine pathologische Fraktur infol- 58). Die Inzidenz der Arthrosen korreliert hoch-
ge eines Malignoms bzw. einer Metastase gedacht signifikant mit dem Alter [56], jedoch ohne kau-
werden. salabhängigen Zusammenhang [84]. Sie ist als
Bei einer Schenkelhalsfraktur ist typischerweise eine alternde, multifaktorielle Krankheit auf-
das Bein außenrotiert und verkürzt, verbunden zufassen [65, 121]. Ganz generell ist die Präva-
mit starken Schmerzen und eventuell kompliziert lenzrate bei Frauen gegenüber Männern höher
durch ein großes Hämatom. Man unterscheidet [48]. Bedeutsam ist die Tatsache, dass zwischen
mediale, laterale sowie pertrochantäre Frakturen. Osteoporose und Arthrose keine Koexistenz be-
Je nach Bruchform erfolgt eine endoprothetische steht und diese somit als zwei Krankheitsentitä-
Versorgung (TEP), eine Nagelung (classic nail) ten aufzufassen sind [16, 105].
oder eine Verschraubung (dynamische Hüft-
schraube). Ziel der operativen Therapie ist eine Symptomatologie
frühzeitige Stabilisierung für eine möglichst ra- Bei der klinisch relevanten Arthrose ist der
sche postoperative Mobilisation [7]. Schmerz das charakteristische und führende
Symptom. Zu Beginn treten Schmerzen belas-
Palliativmedizinische Betreuung tungsabhängig mit reflektorischer Muskelver-
Besondere Komplikationen und Probleme er- spannung auf. Später ist der Bewegungs- und
geben sich durch die rezidivierenden Frakturen Anlaufschmerz typisch, bis schließlich in Ruhe
und eine veränderte Körperhaltung. Sinterung Schmerzen bestehen. Begleitend können Gelenk-
mit bizarren Habitusveränderungen können zu schwellungen und -ergüsse auftreten (aktivierte
schmerzhaftesten Knochenreibungen führen, Arthrose). Die Inkongruenz der Gelenkflächen
wie beispielsweise ein reitender Rippenbogen führt zu Achsenfehlstellungen mit Ausbildung
auf dem Beckenkamm oder aneinander reibende von Muskelverkürzungen und nachfolgender
Dornfortsätze (Baastrup-Phänomen) bei einer
übermäßigen Lendenlordose. Tritt die Hyper-
lordose im Lumbalbereich bei bereits verengtem
Spinalkanal auf, ist mit einer Claudicatio spinalis
zu rechnen. Durch Einbruch in den Spinalkanal
resultiert im schlimmsten Fall eine Querschnitts-
lähmung. Bei Frakturen ist mit ausbleiben-
der Konsolidierung sowie mit Ausbildung von
Pseudarthrosen zu rechnen.
Eine Linderung der Schmerzsymptomatik ist nur
mit großem medizinisch-analgetischem und phy-
sikalisch-physiotherapeutischen Aufwand mög-
lich. Medikamentös lässt sich das analgetisch-
synergistisch wirksame Calcitonin (100 IE/d)
ergänzen. Bei nicht möglicher Mobilisierbarkeit Abb. 3-58 Ausgeprägte Arthrose beider Kniegelen-
und Dekubitusgefahr bietet sich der Einsatz von ke
836 3 Anwendung der Palliativmedizin in speziellen medizinischen Bereichen
und mindern durch die fehlende anticholinerge men Absprache mit dem Betroffenen und seines
Wirkung nicht zusätzlich die Hirnleistung. legitimierten Betreuers.
Milieutherapie
Es wird davon ausgegangen, dass ein Patient im-
mer Teil seines Milieus ist und mit ihm dauernd Kernaussagen
interagiert. Bei Demenzkranken entstehen Prob-
leme dann, wenn sich das Milieu nicht patien- Einleitung: Ziel des therapeutisch-rehabili-
tengerecht anpassen kann. Die Therapie erfolgt tativen Behandlungsansatzes ist es, einen äl-
in mehreren Schritten. Zunächst ist eine Situati- teren Menschen in die Lage zu versetzen, ein
onsanalyse (beispielsweise mittels geriatrischem eigenverantwortliches und seinen bisherigen
Assessment) mit detaillierter Informierung der Lebensformen und Vorstellungen möglichst
Angehörigen wie auch des Patienten selbst erfor- angeglichenes Leben zu führen.
derlich. Gemeinsam wird das Vorgehen in häus-
licher Umgebung geplant. Multimorbidität: Aufgrund der Vielzahl der
Als weiterer Schritt wird eine Strategie zur Kom- möglichen Erkrankungen und der gleichzei-
pensation der Defizite sowie das Bezeichnen von tigen Gabe verschiedener Medikamente lassen
verzichtbaren Funktionen erarbeitet. Die Pflege- sich Kausalitäten häufig nur schwer herleiten.
last wird in der Familie verteilt. Zur Vermeidung Eine akribische und interdisziplinäre Diagnos-
von Überforderung des Hauptbetreuenden ist tik ist notwendig. Ein geriatrisches Assessment
das Miteinbeziehen von systematischen Entlas- schließt neben Anamnese, körperlicher Un-
tungsangeboten erforderlich. Im Weiteren erfolgt tersuchung, Labor-Screening und apparativer
die Aktivierung vorhandener Ressourcen (Toilet- Diagnostik auch die Überprüfung der Leis-
tentraining, Haushaltstraining usw.). tungsfähigkeit mittels Funktionstests und Be-
Als letzter Schritt erfolgt die Anpassung der Um- fragungen ein. Die Therapie darf nicht auf die
gebung: Gas- oder Elektroherd unter Umständen ausschließliche somatische Behandlung redu-
abklemmen, Heißwasser und andere Gefahren- ziert werden oder zu Multimedikation führen.
stellen deutlich kennzeichnen. Abends Vorhänge
zuziehen und Spiegel entfernen (Patient erkennt Geriatrische Problemfelder und Syndrome:
sich unter Umständen nicht mehr selbst und Die unterschiedlichen Formen der Inkon-
erschrickt am Spiegelbild und denkt an Einbre- tinenz lassen sich differenziert therapieren.
cher). Nachts Licht brennen und Türen offen Gleichgewichts- und Lokomotionsstörungen
lassen, da nächtliches Umherirren auf der Suche sowie Stürze müssen bezüglich ihrer Ursache
nach der Toilette eine Unfallgefahr birgt [49]. eruiert werden, da ihre Folgen gravierend sein
können. Verwirrtheitszustände können ver-
Palliativmedizinische Betreuung schiedene Ursachen haben, die differenzialdia-
Demenzkranker gnostisch abgeklärt werden müssen. Depressi-
Die Betreuung erfolgt nach den Grundsätzen des on und Angst verstärken die Hilflosigkeit. Sie
vorangegangenen Kapitels zur Gerontopsych- können anhand von Tests besser eingeschätzt
iatrie. Das wesentliche Problem bei Einleitung werden. Schwindel wird häufig schon von den
von Palliativmaßnahmen besteht in der Ge- Patienten angegeben, wenn sie unter einem
schäftsfähigkeit des Betroffenen. In den über- Unsicherheitsgefühl leiden. Schlafstörungen
wiegenden Fällen kann mit einer eingerichte- sind von altersphysiologischen Veränderun-
ten Betreuung für den medizinischen Bereich gen des Schlafrhythmus abzugrenzen.
gerechnet werden. Wenn sie fehlt, muss sie un-
verzüglich eingeholt werden. Medizinische oder Spezielle Krankheitsbilder:
invasive Eingriffe im palliativen Behandlungs- Apoplektischer Insult: Vollständige Heilung
prozess bedürfen grundsätzlich einer gemeinsa- von den Schlaganfallfolgen ist selten, jedoch
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