1000 ps PEMA oKoOK YIN TOTY 219 Ot 770 5621 0854 K558 11 1876 6965 AM Lebensbescheinigung / Life Certificate | Certificat de vie 2021 Traute Kukula-Ongkowidjaja Jalan. Janur Elok | Blok QE2 No.6 414240 JAKARTA INDONESIEN Dear Ms/ ‘Sehr goshite Frau / Dear Mr. Sehr geohrter Herr ‘anbel erhalten Sie de jahrche Please find attached the annul ite Magame, Monsieur, Vous trowverez en PJ certficat de vie anruel {lebensbescheinigung. ‘cortfeate Bitte oberprufen Sie die Daten zu Iner Person Please check your personal detals or _Veuilez veri les données vous concernant ou ‘000 2u" Person derides Renlenberecntigien the personel dete of he pension ‘concemant e tule de a pension et signer ia Und unterschrelben Sie im Toll Ao recbiont and sign the form in Part. patie Adu formulaire. Formlar. ‘Auch Im Jahr 2021 ist wegen der SARS-CoV- As in the previous year, no official En 2024 aussi, en raison dela pandémie de 2.Virus-Pandemie keine amiiche ‘confirmation is required in 2021, due coronavirus SARS-CoV-2, aucune attestation Bostatigung erforderticn. fo the SARS-CoV-2 virus pandemic. officielle rest requiee. Senden Sie de unterschisbene Please retum the signed ifecerticate to Veullez renvoyer ie certicat de vie signé avant LLebensbescheinigung bite bis 2um 20.08.2021 us by August 20, 2024. Je 20/08/2021 dernier cla. zurek, Unsere Kontakidaten finden Sle aut der ‘You can find our contect details onthe ‘reverse. Unfortunately we are unable Vous trowverez nos coordonnées au verso. Un ‘accusé de réception n'est malhaureusernent Racksatte. Eine Eingangsbestatigung ist fo provide confirmation of receipt. _pas possible. Jeider nicht mégiich. ‘The Iie certificate is a prerequisite for Le cetificat de vie est indspensable pour que Die Lebensbescheiniung ist Voraussetzung fur continuing fo receive your pension. We vous continulez & touche votre pension. Nous den weltren Bezug Ihrer Rente, Wir werden dle wil have fo dscontinve the payment i _cesserons le paiement sie formulaire ddment Zanlung einstolen,fals uns cas voistandlg the fuly completed form hes ot been rempline nous parvent pas a temps. ‘ausgefulte Formular nicht rechizaig zugeht. subrited fous in due time, Tell A/ Part A/ Partie A Daten des Rentenberechtigten / Information regarding the pension recipient / Données du bénéficiaire de pensions Gespeicherte Daten: Teh tall Thnen folgende Anderung mit Information on record: | would like fo inform you that the following has changed: Données mémorisées: Je vous communique les changements sulvants: | \VordNachnama, Geburacium, Gebutaname / Fist nametSumame, Oat of Dh, Matson nae /PrenorNom, date de alsance, nom ge alsance Traute Kukuia-Ongkowisaja. 21.08.1954; Kukula ‘Nees Araovn/ Gument adress Asrenen aeuela alan, Janur Zlok | Blok QE2 No.5 14240 JAKARTA INDONESIEN “Jalan Janur Elo A | Blok Q&2 Nos t | Stassangenorinet/Natonety /Netonai | ceutscn Ul e pensions. Bitte die Ruckssite beachton LAQ4 Deutsen, Englisch, Franzbeisch x _Trowmle Wala, O-fuendties Please note the reverse side ‘Unterschaft und Datum derides Rentenberecttigten/ Signature and date of the pension recipient Signature et date dulce la benéfeiaire A9 August 2dr x | Veuillez lire les remarques au verso