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 Ärztliche Stellungnahme
Postanschrift Weitere Abgabe- oder
Kontaktmöglichkeiten:

Technische Universität Clausthal per Tel.

Studienzentrum (+49) 0 53 23 / 72 – 3043
Steiger-College
Postfach 1253 per E-Mail:
steiger-college@tu-clausthal.de
38670 Clausthal-Zellerfeld

ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ÜBER DIE SPORTTAUGLICHKEIT

(Darf nicht älter als 3 Monate sein)

Allgemeine Angaben:

Nachfolgende Patientin/nachfolgender Patient ist/war [ ] erstmalig / [ ] dauerhaft in meiner

Behandlung:

Name:
Vorname:
Geburtsdatum: weiblich / männlich
(Zutreffendes bitte ankreuzen)

Beurteilung: sporttauglich eingeschränkt sportfähig z. Z. nicht sportfähig

Behandlung erforderlich: ja nein

Anmerkung/Empfehlung:

Arztstempel:

Datum, Unterschrift

>> Bitte sonstige Anmerkungen auf der Rückseite des Formulars oder als Anlage beifügen! <<
 Medical Statement
Postal Address Further Submission or Contact
Options:

Clausthal University of Technology Telephone

Study Center (+49) 0 53 23 / 72 – 3043
Steiger-College
Postfach 1253 Email:
steiger-college@tu-clausthal.de
38670 Clausthal-Zellerfeld

MEDICAL STATEMENT REGARDING SPORTS PHYSICAL EXAMINATION

(must not be more than 3 months old)

General information:

The following patient is/was [ ] for the first time / [ ] permanently treated by me:

Name:
First name:
Date of birth: female / male
(Please tick as appropriate)

Medical evaluation: For the patient, it is safe partially safe

currently not safe

: yes no

Comments/Advice:

Doctor’s personal seal:

Date, Signature:

>> Please give further remarks on the back of the form or enclose them separately! <<