PanTum Detect® Vorsorgefragebogen | Entwurf Version 5.

PanTum Detect® VORSORGEFRAGEBOGEN

Vor- und Nachname: __________________________________________________________

Alter: _______

BMI: _______

Derzeit eingenommene Medikamente?  nein  ja

wenn ja, welche / wann: __________________________________________________________

Bekannte Medikamentenunverträglichkeit?  nein  ja

wenn ja, welche / wann: __________________________________________________________

Vorerkrankungen/vorherige Operationen?  nein  ja

wenn ja, welche / wann: __________________________________________________________

Familienanamnese/-vorgeschichte (Krebs/Tumore)?  nein  ja

wenn ja, welche / wann: __________________________________________________________
Verwandtschaftsgrad: ____________________________________________________________

„Kopf bis Fuß“-Schema

• Episoden von Krampfanfällen oder Krämpfen  nein  ja
• Schwierigkeiten beim Denken, Sprechen oder  nein  ja
Wortfindungsstörung
• Schwäche, Taubheit oder Lähmung von Körperteilen  nein  ja Kopf/allgemein

• Gleichgewichtsverlust, Schwindel oder Unruhe  nein  ja

• Müdigkeit oder extreme Müdigkeit, die sich  nein  ja
durch Ruhe nicht bessert
• Verlust des Hörvermögens  nein  ja
 PanTum Detect® Vorsorgefragebogen | Entwurf Version 5.0

• Schilddrüse (Knoten/Zyste)  nein  ja

• Raucher?  nein  ja Thorax

• Asthma/chronischer Husten?  nein  ja

• Nahrungsmittelunverträglichkeit (Glut./Lakt./Frukt.)  nein  ja Bauchspeicheldrüse

• Diabetes (Bauspeicheldrüse)?  nein  ja

• Reflux (Sodbrennen)  nein  ja Magen (Abdomen)

• Magen-/Schleimhaut  nein  ja
• Durchfall  nein  ja
• Polypen bekannt (Darm)  nein  ja Darm (Abdomen)

• Hämorrhoiden  nein  ja

• Leber/Niere/Galle (Knoten/Zyste/Steine)  nein  ja

• Harnleiter  nein  ja Abdomen

• Blase  nein  ja

• Hautveränderungen wie Erhebungen Einblutungen  nein  ja

• Neuer Leberfleck oder Veränderung eines Leberflecks  nein  ja Haut

• Wunden, die nicht heilen  nein  ja

• Gelbliche Farbe der Haut oder der Augen  nein  ja
• Veränderungen des Sehvermögens  nein  ja

Mann: Prostata/Hoden (Knoten/Zyste/Verhärtungen)  nein  ja Urologisch

wenn ja, welche / wann: __________________________________________________________

Frau: Brust/Eierstöcke/Gebärmutter (Knoten/Zyste/Myome)  nein  ja Gynäkologisch

wenn ja, welche / wann: __________________________________________________________