Sheet1

TANGGAL NO RM TEMPAT LAYANAN NAMA PASIEN KTP L/P KUNJ B/

03-01-2022 0020687 Pusk KESAMBEN RAFASYA ZAFRAN AL FARISQI 3517120904L Baru
03-01-2022 0004390 Pusk KESAMBEN M ERGIK SETIAWAN 3517122104L Baru
04-01-2022 0027286 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD ALMAN MUAZZAM 3517121611L Baru
04-01-2022 0014007 Pusk KESAMBEN CANTIKA ARSELIN NAFISA 3517122009P Baru
04-01-2022 0006576 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD WILDAN 3517120804L Baru
04-01-2022 0023791 Pusk KESAMBEN GRACE LIDIA SISWANTO 35171 P Baru
05-01-2022 0026232 Pusk KESAMBEN ZELINE NAYYIRA YUMNA 3517124503P Baru
06-01-2022 0018795 Pusk KESAMBEN SHAQILA PUTRI AHMAD 351 P Baru
06-01-2022 0018764 Pusk KESAMBEN DANIA APRILIA 3517122210P Baru
06-01-2022 0016016 Pusk KESAMBEN M AZIZ HAFIDZ RAMADHAN 3517122201L Baru
06-01-2022 0004766 Pusk KESAMBEN LATIFA SYAFIRA ELHAKIM ASSYAM3517120307P Baru
06-01-2022 0027196 Pusk KESAMBEN ADAM DIRGA ALFARENDA 351 L Baru
06-01-2022 0013468 Pusk KESAMBEN SALWA 351 P Baru
06-01-2022 0026232 Pusk KESAMBEN ZELINE NAYYIRA YUMNA 3517124503P Lama
07-01-2022 0025978 Pusk KESAMBEN MUTIARA NUR RAHMADHANIA PR 3517126805P Baru
07-01-2022 0013806 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD ARFA DIKTAMA PUTR3517121407L Baru
08-01-2022 0025354 Pusk KESAMBEN AYU DWI AGHNIA ZAHRA 351712 P Baru
08-01-2022 0027389 Pusk KESAMBEN AISYAH AZKADYNA 3573037110P Baru
08-01-2022 0013337 Pusk KESAMBEN NETA 351 P Baru
08-01-2022 0025729 Pusk KESAMBEN SALSABILLA VANIA RAHMADANI 3517126805P Baru
09-01-2022 0012404 Pusk KESAMBEN DEVINA SHOFIYAH AZAHRA 3517125606P Baru
10-01-2022 0005382 Pusk KESAMBEN DANENDRA RASENDRIA ANHAR 3517040703L Baru
10-01-2022 0025978 Pusk KESAMBEN MUTIARA NUR RAHMADHANIA PR 3517126805P Lama
10-01-2022 0019032 Pusk KESAMBEN RAKATA RAHAYU WIRANANTHA 3517124106P Baru
10-01-2022 0021717 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD ZAINUL ARIFIN 3517121111L Baru
10-01-2022 0022000 Pusk KESAMBEN SATRIO DWI CAHYO 3517 L Baru
11-01-2022 0027413 Pusk KESAMBEN M HAFIZ REVAN ALFAHRI 3517102406L Baru
11-01-2022 0022613 Pusk KESAMBEN MYESHA ALIFIA DEVANI 3517124609P Baru
11-01-2022 0021186 Pusk KESAMBEN ABRAHAM MUCHLISAH 3517122201L Baru
11-01-2022 0021789 Pusk KESAMBEN GIBRAN NAFIZA AL FARUQ 3517122201L Baru
11-01-2022 0021791 Pusk KESAMBEN INDIRA CAHYA RAMADHANI 3517124605P Baru
12-01-2022 0016675 Pusk KESAMBEN RAFA 3517 L Baru
12-01-2022 0027424 Pusk KESAMBEN RAFFASYA 351 L Baru
12-01-2022 0019677 Pusk KESAMBEN ADITAMA ELVAN SAHREZA 3517121110L Baru
13-01-2022 0014422 Pusk KESAMBEN AZAM PUTRA AZZAINI 3517122011L Baru
13-01-2022 0027433 Pusk KESAMBEN SALWA 3517 P Baru
13-01-2022 0019407 Pusk KESAMBEN JIHAN VANISCA 3517125406P Baru
13-01-2022 0027435 Pusk KESAMBEN ZELMIRA MAHEMA DINAL 3517 P Baru
14-01-2022 0027436 Pusk KESAMBEN DWI ARYA HAFIZ PRADANA 3517122606L Baru
14-01-2022 0027439 Pusk KESAMBEN REZA MUHAMMAD APRILIO 3517122404L Baru
14-01-2022 0020163 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD ALFREDO SANJAYA 3517122904L Baru
14-01-2022 0025175 Pusk KESAMBEN ACHMAD ISYAD DWI VIRENDRA 3517122011L Baru
14-01-2022 0014861 Pusk KESAMBEN ARKA MAULANA AL FARABI 3517122507L Baru
14-01-2022 0009747 Pusk KESAMBEN BOY RAMADANI 3517123005L Lama
15-01-2022 0025354 Pusk KESAMBEN AYU DWI AGHNIA ZAHRA 351712 P Lama
15-01-2022 0021871 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD GAVIN AL FARIQ 3517122809L Baru
15-01-2022 0008657 Pusk KESAMBEN RASYA PUTRA ROCHMANUDIN 3517120705L Baru
15-01-2022 0027449 Pusk KESAMBEN NADHIRAH ADIBAH A. 3517 P Baru
15-01-2022 0016672 Pusk KESAMBEN AzKAYRA SEPTIYANA PUTRI 3517120009P Baru
15-01-2022 0025354 Pusk KESAMBEN AYU DWI AGHNIA ZAHRA 351712 P Lama
16-01-2022 0020140 Pusk KESAMBEN ANINDYA RIZKI FITRIANI 3517124506P Baru
17-01-2022 0008657 Pusk KESAMBEN RASYA PUTRA ROCHMANUDIN 3517120705L Lama

Page 1
 Sheet1

17-01-2022 0011074 Pusk KESAMBEN FELIA 35171 P Baru

17-01-2022 0027459 Pusk KESAMBEN KENZO GIANDRA RIZKY BLRILIANT3517121911L Baru
17-01-2022 0027461 Pusk KESAMBEN REINAKA 3517 L Baru
17-01-2022 0012241 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD AZRIL RAHANDIKA AL3517123001L Baru
17-01-2022 0015040 Pusk KESAMBEN SALSABILA SAHIRA NIUR ARIFIN 3517 P Baru
17-01-2022 0011857 Pusk KESAMBEN AZKA SETYA PRANATA 3507300310L Baru
17-01-2022 0027465 Pusk KESAMBEN FASRI 3517 P Baru
18-01-2022 0015108 Pusk KESAMBEN NASYITHA NAURA KRASIVA 3517122201P Baru
18-01-2022 0016672 Pusk KESAMBEN AzKAYRA SEPTIYANA PUTRI 3517120009P Lama
18-01-2022 0013946 Pusk KESAMBEN AQILLA KHARISMA PUTRI 3517125807P Baru
18-01-2022 0021866 Pusk KESAMBEN BAYI NYONYA NIKMATUL RIZKA 3517120211P Baru
18-01-2022 0022484 Pusk KESAMBEN M FATTA NUR FALAQ 3517121903L Baru
19-01-2022 0025629 Pusk KESAMBEN GIEZKA ANINDHITA FAHRANI 3517125607P Baru
19-01-2022 0026685 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD DAFFI ALFARIZKY A 3517122008L Baru
19-01-2022 0025192 Pusk KESAMBEN ABYYU MUCHAMAT ARSYAD 3517121001L Baru
19-01-2022 0027209 Pusk KESAMBEN ASSYFA DWI AURA ZASKIA 3517126308P Baru
19-01-2022 0017833 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD TAQI RAMADHAN 3517122201L Baru
20-01-2022 0015010 Pusk KESAMBEN AHMAD HAFIS PUTRA WINARTO 3517121510L Baru
20-01-2022 0009488 Pusk KESAMBEN FIKRAN 3517120402L Baru
20-01-2022 0020163 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD ALFREDO SANJAYA 3517122904L Lama
20-01-2022 0019744 Pusk KESAMBEN SYELINDA MEI NUR RAHMADHANI 3517122811P Baru
21-01-2022 0018764 Pusk KESAMBEN DANIA APRILIA 3517122210P Lama
21-01-2022 0027493 Pusk KESAMBEN KEISHA INARA RIZKI PRAYUGA 3517141211P Baru
21-01-2022 0019032 Pusk KESAMBEN RAKATA RAHAYU WIRANANTHA 3517124106P Lama
21-01-2022 0012319 Pusk KESAMBEN RAMLAN NUR ADHIGANA 3517121051P Baru
21-01-2022 0018715 Pusk KESAMBEN AINA HUMAIRO IZZATI 351 P Baru
21-01-2022 0027496 Pusk KESAMBEN AKHTAR ZAVIR ATTAYAH 3517122309L Baru
22-01-2022 0027493 Pusk KESAMBEN KEISHA INARA RIZKI PRAYUGA 3517141211P Lama
22-01-2022 0011454 Pusk KESAMBEN SHEZA ALMEERA ANDREA 3517121511P Baru
22-01-2022 0016067 Pusk KESAMBEN ARSENIO ARDITIO 3517122807L Baru
22-01-2022 0021364 Pusk KESAMBEN LUTFIAH MANARINA SALMA 3517126912P Baru
22-01-2022 0027504 Pusk KESAMBEN ARSYA PUTRA KHARISMA 351 L Baru
22-01-2022 0027504 Pusk KESAMBEN ARSYA PUTRA KHARISMA 351 L Lama
23-01-2022 0027509 Pusk KESAMBEN RICHY AL YASA PUTRA 3517120303L Baru
23-01-2022 0016566 Pusk KESAMBEN ALVI NURIYAH 3517122680L Baru
24-01-2022 0017263 Pusk KESAMBEN MIKAYLA ECHA PUTRI H 3517124506P Baru
24-01-2022 0027516 Pusk KESAMBEN AQILA MARYAM SALSABILA 3517 P Baru
24-01-2022 0026460 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD ZANUAR MUSA AFRIZ3517 L Baru
24-01-2022 0020163 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD ALFREDO SANJAYA 3517122904L Lama
24-01-2022 0027196 Pusk KESAMBEN ADAM DIRGA ALFARENDA 351 L Lama
24-01-2022 0027522 Pusk KESAMBEN KIANDRA ANAIYA PUTRI AR RASYI3517124306P Lama
24-01-2022 0027526 Pusk KESAMBEN MUHAMAD NIKO PRATAMA 3517120402L Baru
25-01-2022 0013538 Pusk KESAMBEN M HISYAM SOLLY AZZIS 3517121204L Baru
25-01-2022 0025767 Pusk KESAMBEN AYRA NAILA SAKHI 3517120209P Baru
25-01-2022 0022487 Pusk KESAMBEN AQILA NADHIFA SALSABILA 3517124510P Baru
25-01-2022 0010563 Pusk KESAMBEN SABRINA SALWA 3517126009P Baru
25-01-2022 0016314 Pusk KESAMBEN DANENDRA ARDIANSYAH FAJAR S3517121411L Baru
26-01-2022 0016246 Pusk KESAMBEN ANDIRA 351 P Baru
26-01-2022 0019753 Pusk KESAMBEN YUKO ALENA RAGIL PRASETYO 351712 P Baru
26-01-2022 0025236 Pusk KESAMBEN KHUZAMA CANTIKA 3517137112P Baru
26-01-2022 0018764 Pusk KESAMBEN DANIA APRILIA 3517122210P Lama
27-01-2022 0018795 Pusk KESAMBEN SHAQILA PUTRI AHMAD 351 P Lama
27-01-2022 0014422 Pusk KESAMBEN AZAM PUTRA AZZAINI 3517122011L Lama

Page 2
 Sheet1

27-01-2022 0006576 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD WILDAN 3517120804L Lama

28-01-2022 0027565 Pusk KESAMBEN INES ANANDHITA 3517125812P Baru
28-01-2022 0025773 Pusk KESAMBEN AQILA BAGISYA HASNA 3516146201P Baru
28-01-2022 0020575 Pusk KESAMBEN MUHAMMAD HANAN AZFEER 3517122702L Baru
29-01-2022 0027120 Pusk KESAMBEN KHEYRA ASKADINA 3517 P Baru
29-01-2022 0024176 Pusk KESAMBEN ANINDYA KHAIRA LUTFI 3517122603P Baru
30-01-2022 0021186 Pusk KESAMBEN ABRAHAM MUCHLISAH 3517122201L Lama
31-01-2022 0027582 Pusk KESAMBEN ADIBA SALWA ZAHRANI 3517242121P Baru
31-01-2022 0020298 Pusk KESAMBEN GALANG MUSYAFFAH SURYA EFEN
3517122506L Baru
31-01-2022 0006819 Pusk KESAMBEN NAYLA ALISTYA UTOMO 3517121710P Baru
31-01-2022 0009329 Pusk KESAMBEN DIMAS 351712 L Baru
31-01-2022 0023682 Pusk KESAMBEN BAYI NYONYA MUFARIKHAH 3517125104P Lama

Page 3
 Sheet1

TGL LAHIR NAMA KK KEC

2019-09-18 SUHERMAN KESAMBEN
2017-04-22 PONIMAN KESAMBEN
2020-11-16 SUNOTO KESAMBEN
2019-02-14 MUSLIMIN KESAMBEN
2017-04-08 SURYO TIRTO KESAMBEN
2020-07-14 ERIKH SISWANTO KESAMBEN
2020-03-05 CAHYO WIDODO KESAMBEN
2019-04-15 FAUZIN AHMAD KESAMBEN
2019-04-25 WATIYO KESAMBEN
2018-05-22 M AZIZ KURNIAWAN KESAMBEN
2017-03-22 LUKMAN KESAMBEN
2020-04-03 TOTOK SETIAWAN KESAMBEN
2017-09-20 MUHARTONO KESAMBEN
2020-03-05 CAHYO WIDODO KESAMBEN
2017-05-28 HERU PRASETYO KESAMBEN
2018-07-14 DIKI ARI SETIAWAN KESAMBEN
2020-08-13 SUBARI KESAMBEN
2020-10-31 DANA LUAR JOMBANG
2017-04-06 SUPARTO KESAMBEN
2019-05-28 SUPARNO KESAMBEN
2018-05-02 SODIKIN KESAMBEN
2017-05-12 ANHAR KESAMBEN
2017-05-28 HERU PRASETYO KESAMBEN
2017-06-01 AHMAD EKO BUWONO KESAMBEN
2019-11-11 BAHRUL ULUM KESAMBEN
2020-01-27 A ARIFIN KESAMBEN
2017-06-24 M IFANTO PETERONGAN
2019-09-06 AMINUDDIN KESAMBEN
2019-11-09 ABDUL MUKLIS KESAMBEN
2019-10-12 NGADERI KESAMBEN
2019-05-06 M YASIR KESAMBEN
2018-02-08 ROHMAN KESAMBEN
2019-06-22 MOHAMAD YAKUB KESAMBEN
2017-10-11 SAIFUL ANWAR KESAMBEN
2017-11-20 A KUJAINI KESAMBEN
2020-03-27 SIGIT ARIF KESAMBEN
2017-06-14 SAIFUL ANAM KESAMBEN
2019-06-11 DANNY IRAWAN KESAMBEN
2019-06-26 M IRFAN KESAMBEN
2018-04-24 KUSWANTO KESAMBEN
2019-04-29 AINUR MUTAQIN KESAMBEN
2020-11-20 ACHMAD FADHOLI KESAMBEN
2018-09-28 GESANG KESAMBEN
2017-05-30 M AMRI KESAMBEN
2020-08-13 SUBARI KESAMBEN
2019-09-28 KHAMAL AHMADA KESAMBEN
2017-05-08 ROHMANUDIN KESAMBEN
2020-12-26 ADHI WIJAYA KESAMBEN
2018-09-26 ANDIKA KHOIRUL ANWAR KESAMBEN
2020-08-13 SUBARI KESAMBEN
2019-06-05 WAHYUDI KESAMBEN
2017-05-08 ROHMANUDIN KESAMBEN

Page 4
 Sheet1

2017-10-14 SUGIYAT KESAMBEN

2018-11-19 SAYIK ROZIKIN KESAMBEN
2020-09-16 BAHTIAR CANDRA KESAMBEN
2018-04-20 ANTOK NASRULLOH KESAMBEN
2018-10-15 MIFTAHOL ARIFIN KESAMBEN
2017-10-03 AGUNG PRASETYA KESAMBEN
2020-09-17 - KESAMBEN
2018-10-04 EDI SUWITO KESAMBEN
2018-09-26 ANDIKA KHOIRUL ANWAR KESAMBEN
2018-07-18 SISTONI KESAMBEN
2020-01-02 AMINUDIN KESAMBEN
2019-03-19 BEJO UNTUNG EFENDI KESAMBEN
2018-07-16 SUBHAN KESAMBEN
2019-08-20 RIFAL KESAMBEN
2018-01-10 ANDIK SUSANTO KESAMBEN
2018-03-23 MURTADLO KESAMBEN
2018-05-17 SUPRIYANTO KESAMBEN
2018-10-05 EKO WINARTO KESAMBEN
2017-08-31 A SHOLEH KESAMBEN
2019-04-29 AINUR MUTAQIN KESAMBEN
2019-05-07 NURUL ROHMAN KESAMBEN
2019-04-25 WATIYO KESAMBEN
2017-08-31 DITA PRAYUGA KESAMBEN
2017-06-01 AHMAD EKO BUWONO KESAMBEN
2018-05-31 ABD LATIF KESAMBEN
2019-04-26 BAGUS DWI RAHARJO KESAMBEN
2019-09-23 EDI PURWANTO KESAMBEN
2017-08-31 DITA PRAYUGA KESAMBEN
2018-02-28 JAYANANDA EKO KESAMBEN
2017-07-28 PARDI KESAMBEN
2018-12-29 MUNIB KESAMBEN
2017-03-26 NIKO PETERONGAN
2017-03-26 NIKO PETERONGAN
2017-03-03 TEGAR KESAMBEN
2017-06-26 KHOIRUL ANAM KESAMBEN
2018-06-05 WULIYO KESAMBEN
2019-12-28 I WAYAN NURDIN KESAMBEN
2021-01-02 ABD ROZAK KESAMBEN
2019-04-29 AINUR MUTAQIN KESAMBEN
2020-04-03 TOTOK SETIAWAN KESAMBEN
2019-06-03 M MUKHIYI ABDULLAH KESAMBEN
2017-02-04 NASERUL ROSADI KESAMBEN
2017-04-12 MAJID KESAMBEN
2018-07-31 IMAM GHOZALI KESAMBEN
2018-10-05 AAN KAMIL KESAMBEN
2017-09-20 MUHARTONO KESAMBEN
2018-12-17 M SAIFULLOH KESAMBEN
2018-05-02 YUDA KESAMBEN
2018-01-24 DEDI KESAMBEN
2019-12-31 HERMANTO KESAMBEN
2019-04-25 WATIYO KESAMBEN
2019-04-15 FAUZIN AHMAD KESAMBEN
2017-11-20 A KUJAINI KESAMBEN

Page 5
 Sheet1

2017-04-08 SURYO TIRTO KESAMBEN

2020-12-18 ANDIK PRIYANTO KESAMBEN
2021-01-22 M ZULHAM EFENDI KESAMBEN
2019-04-16 MISAJI KESAMBEN
2019-06-03 DIMAS BAGUS KESAMBEN
2020-06-20 M SARIF HIDAYATULLOH KESAMBEN
2019-11-09 ABDUL MUKLIS KESAMBEN
2019-12-02 M AFID ZAKARIA KESAMBEN
2019-06-25 MOH SADAM HUSEN EFENDI KESAMBEN
2017-06-14 SETYO BUDI KESAMBEN
2017-10-30 DEPRIMA KESAMBEN
2020-06-16 MARGIANTO KESAMBEN

Page 6
 Sheet1

DESA ALAMAT KATEGORI

KESAMBEN PATUK GRATIS KTP
JOMBATAN CANDISARI BPJS
JATIDUWUR JATIDUWUR BPJS
KEDUNGMLATI INGASKEREP BAYAR/UMUM
PODOROTO NGEMPLAK BPJS
JOMBATAN JOMBATAN BAYAR/UMUM
JOMBATAN SAPON BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
CARANGREJO KEDUNGMULYO BPJS
POJOKREJO NGERCO BPJS
JATIDUWUR JATIDUWUR BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
JOMBATAN SAPON BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 1 BAYAR/UMUM
PODOROTO NGEMPLAK BPJS
WULUH BAHUDAN BAYAR/UMUM
LUAR JOMBANG KEDUNG KANDANG, KOTA MALANG BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN 2 BPJS
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
WULUH BABADAN BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 1 BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
PODOROTO KEDUNGBOTO BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
SUMBERAGUNG BANJARANYAR BAYAR/UMUM
PODOROTO GARU BPJS
PODOROTO NGEMPLAK BPJS
PODOROTO NGEMPLAK BPJS
KEDUNGMLATI KRANDEGAN BPJS
WULUH WULUH BAYAR/UMUM
WATUDAKON JUNGKIR BAYAR/UMUM
PODOROTO NGEMPLAK BPJS
POJOKREJO NGERCO BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 1 BAYAR/UMUM
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
BLIMBING PERUM ZAM ZAM BLOK F 22 KARANGRI BAYAR/UMUM
POJOKREJO NGERCO BPJS
WULUH WULUH BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN BPJS
PODOROTO NGEMPLAK BPJS
KEDUNGBETIK KALANGANYAR BPJS
KEDUNGBETIK KEDUNGBETIK BPJS
WULUH BAHUDAN BAYAR/UMUM
KEDUNGMLATI KRANDEGAN BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 3 BPJS
KESAMBEN NGEMBUL BAYAR/UMUM
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
WULUH BAHUDAN BAYAR/UMUM
JOMBATAN SAPON BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 3 BPJS

Page 7
 Sheet1

POJOK KULON SAMBIGELAR BAYAR/UMUM

PODOROTO GARU BPJS
KESAMBEN KESAMBEN BAYAR/UMUM
PODOROTO GARU BPJS
JATIDUWUR JATIDUWUR BPJS
KEDUNGBETIK KANDANG SAPI BPJS
KEDUNGMLATI KEDUNGMLATI BAYAR/UMUM
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
KEDUNGMLATI INGASKEREP BAYAR/UMUM
KEDUNGMLATI KEDUNGMLATI BPJS
KEDUNGBETIK NGEMPRAK BAYAR/UMUM
KESAMBEN KEDUNG SAMBI BPJS
PODOROTO KALIMATI BAYAR/UMUM
WATUDAKON REMBUGWANGI BPJS
PODOROTO KEDUNGDOWO BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN 2 BPJS
JOMBATAN CANDISARI BAYAR/UMUM
KESAMBEN KEDUNGSAMBI BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN BPJS
JOMBATAN CANDISARI BPJS
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 1 BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN 2 BAYAR/UMUM
PODOROTO KEDUNGBOTO BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN 2 BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 1 BPJS
JOMBATAN JOMBATAN BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN BPJS
KESAMBEN KEDUNGSAMBI BPJS
NGRANDULOR GEMPOLDAMPET BAYAR/UMUM
NGRANDULOR GEMPOLDAMPET BAYAR/UMUM
PODOROTO GARU GRATIS(KADER)
KEDUNGMLATI KEDUNGMLATI BPJS
KESAMBEN NGEMBUL BAYAR/UMUM
JATIDUWUR JATIDUWUR BAYAR/UMUM
KESAMBEN NGEMBUL BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN BPJS
JATIDUWUR JATIDUWUR BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 3 BPJS
JOMBATAN JOMBATAN BAYAR/UMUM
PODOROTO GARU BPJS
JOMBATAN JOMBATAN 3 BPJS
POJOKREJO GUDANG BPJS
PODOROTO PODOROTO BPJS
PODOROTO KEDUNGDOWO BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN BAYAR/UMUM
JATIDUWUR JATIPANDAK BAYAR/UMUM
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
PODOROTO GARU BAYAR/UMUM
POJOKREJO NGERCO BPJS

Page 8
 Sheet1

PODOROTO NGEMPLAK BPJS

CARANGREJO CARANGPUSPO BPJS
PODOROTO KEDUNGDOWO BAYAR/UMUM
PODOROTO GARU BPJS
POJOKREJO GUDANG BAYAR/UMUM
KESAMBEN NGEMBUL BPJS
PODOROTO NGEMPLAK BPJS
POJOKREJO GUDANG BPJS
JOMBATAN JOMBATAN BAYAR/UMUM
JOMBATAN JOMBATAN BPJS
JOMBATAN JOMBATAN BAYAR/UMUM
GUMULAN GUMULAN BPJS

Page 9
 Sheet1

TUJUAN UNIT/POLI USIA KARCIS NO PESERTRETRIBUSI NO SERI PEKERJAAN

PENGOBATAN UGD 2 Karcis Gra0002892385 01 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002594204 0 21 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0003059495 0 95 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 26 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002240295 0 127 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 30 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 1 Karcis Gra0002925141 04 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 52 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002761082 0 252 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002435421 0 258 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002235170 0 266 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0003112790 0 298 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 4 Pemeriksaan umum / k 20,000 3 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0002925141 0 314 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 4 Pemeriksaan umum / k 20,000 14 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002745900 0 344 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 64 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0003057598 0 18296 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 65 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002767874 0 18323 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN KAMAR KELA 3 Karcis Gra0001959126 0 14 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002249276 0 18379 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002429909 0 18383 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 80 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002916458 0 18399 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 81 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 94 PELAJAR
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002890181 0 18479 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002905035 0 18520 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002898642 0 18538 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002908776 0 18541 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 3 Pemeriksaan umum / k 20,000 1 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 2 Pemeriksaan umum / k 20,000 20 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002456080 0 18568 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002313708 0 18634 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 114 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 116 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 2 Pemeriksaan umum / k 20,000 24 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002881395 0 18712 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan umum di 10,000 120 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002920040 0 18735 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0003098691 0 18738 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002495265 0 18776 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002681461 0 18780 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 131 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002901364 0 18818 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI GIGI 4 Karcis Gra0002865822 0 18824 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 137 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002494712 0 18853 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN KAMAR KELA 1 Pemeriksaan umum / k 20,000 10 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN KAMAR KELA 2 Karcis Gra0003055294 0 24 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002865822 0 18889 TIDAK BEKERJA

Page 10
 Sheet1

PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 151 TIDAK BEKERJA

PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002915302 0 18911 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 155 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002451642 0 18930 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002495655 0 18935 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002905799 0 18958 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 1 Pemeriksaan umum / k 20,000 32 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002477322 0 18983 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002494712 0 19001 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan Kesehata 10,000 52 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002914382 0 19039 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN KAMAR KELA 2 Pemeriksaan umum / k 20,000 34 PELAJAR
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002765458 0 19053 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 176 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002442619 0 19088 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan umum di 10,000 185 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 3 Karcis Gra0002459753 0 19 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan umum di 10,000 193 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 198 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002920040 0 19160 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002763388 0 19185 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002761082 0 19202 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002282369 0 19204 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 206 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan umum di 10,000 207 IBU RT
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 209 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002917336 0 19215 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002282369 0 19233 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan umum di 10,000 213 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002636219 0 19266 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002738077 0 19275 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 217 PELAJAR
PENGOBATAN KAMAR KELA 4 Pemeriksaan umum / k 20,000 37 PELAJAR
PENGOBATAN KAMAR KELA 4 Karcis Gra0003052127 0 37 PELAJAR
PENGOBATAN UGD 4 Karcis Gra0002621353 0 30 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan umum di 10,000 222 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 226 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 229 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002920040 0 19333 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0003112790 0 19347 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002778122 0 19349 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN KAMAR KELA 4 Pemeriksaan umum / k 20,000 40 SWASTA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002299449 0 19398 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002445518 0 19415 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002475253 0 19425 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002469638 0 19472 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Karcis Gra0002624050 0 19474 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 3 Pemeriksaan umum di 10,000 251 SWASTA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 253 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 256 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002761082 0 19546 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 267 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002313708 0 19617 TIDAK BEKERJA

Page 11
 Sheet1

PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002240295 0 19628 TIDAK BEKERJA

PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0003090709 0 19666 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Pemeriksaan umum di 10,000 284 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002622434 0 19699 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 289 PELAJAR
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0002938329 0 19748 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN UGD 2 Karcis Gra0002905035 0 34 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Karcis Gra0002909859 0 19766 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 2 Pemeriksaan umum di 10,000 302 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Karcis Gra0002239024 0 19801 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 4 Pemeriksaan umum di 10,000 305 TIDAK BEKERJA
PENGOBATAN POLI UMUM 1 Karcis Gra0002937746 0 19822 TIDAK BEKERJA

Page 12
 Sheet1

JENIS PESERTA NO.TELP JAPEL JASAR

PBI (APBD)
PBI (APBN)
PBI (APBN)
6,000 4,000
PEKERJA MANDIRI
6,000 4,000
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
PEGAWAI SWASTA
PEKERJA MANDIRI
PNS PUSAT
PEGAWAI SWASTA
12,000 8,000
PEGAWAI SWASTA
12,000 8,000
PBI (APBN)
6,000 4,000
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KER
6,000 4,000
PEKERJA MANDIRI
PEKERJA MANDIRI
PNS DAERAH
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
PBI (APBN)
6,000 4,000
6,000 4,000
PBI (APBN)
PBI (APBN)
PBI (APBN)
PEGAWAI SWASTA
12,000 8,000
12,000 8,000
PBI (APBD)
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
6,000 4,000
12,000 8,000
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
PRAJURIT AD
PEGAWAI SWASTA
PEGAWAI SWASTA
PBI (APBD)
6,000 4,000
PBI (APBN)
PBI (APBN)
6,000 4,000
PEGAWAI SWASTA
12,000 8,000
PBI (APBN)
PBI (APBN)

Page 13
 Sheet1

6,000 4,000
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
PBI (APBN)
PEKERJA MANDIRI
PEKERJA MANDIRI
12,000 8,000
PEKERJA MANDIRI
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
PBI (APBN)
12,000 8,000
PEKERJA MANDIRI
6,000 4,000
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
PBI (APBD)
6,000 4,000
6,000 4,000
PRAJURIT AD
PEKERJA MANDIRI
PEGAWAI SWASTA
PRAJURIT AL
6,000 4,000
6,000 4,000
6,000 4,000
PNS DAERAH
PRAJURIT AL
6,000 4,000
PBI (APBN)
PBI (APBD)
6,000 4,000
12,000 8,000
PEGAWAI SWAST082131994878
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
6,000 4,000
6,000 4,000
PRAJURIT AD
PEGAWAI SWASTA
PNS DAERAH
12,000 8,000
PEKERJA MANDIRI
PEKERJA MANDIRI
PEKERJA MANDIRI
PBI (APBN)
PBI (APBN)
6,000 4,000
6,000 4,000
6,000 4,000
PEGAWAI SWASTA
6,000 4,000
PEGAWAI SWASTA

Page 14
 Sheet1

PEKERJA MANDIRI
PEKERJA MANDIRI
6,000 4,000
PEKERJA MANDIR085806144312
6,000 4,000
PEKERJA MANDIRI
PBI (APBN)
PEKERJA MANDIRI
6,000 4,000
PEKERJA MANDIRI
6,000 4,000
PEKERJA MANDIRI

Page 15