Akutes Skrotum

Maximilian Stehr

Inhalt
1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2 Ätiologie und Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2.1 Hodentorsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2.2 Epididymitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
2.3 Hydatidentorsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
4.2 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4.3 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
4.4 Szintigrafie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4.5 Weiterführende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
6 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

" Bei einem akuten Skrotum handelt es sich um einen Symp- schwellung, harte Konsistenz, fehlender Kremasterreflex,
tomenkomplex bestehend aus einer Rötung, Schmerz und hohe Skrotallage sowie begleitende Übelkeit oder Erbre-
Schwellung einer oder beider Skrotalhälften. Das akute chen beurteilt. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung der
Skrotum ist immer als Notfall zu betrachten, da eine Hoden als zusätzliche apparative Untersuchungstechnik
Hodentorsion als mögliche Ursache unverzüglich operati- gehört heute zum klinischen Alltag in der Differenzialdia-
ver Therapie bedarf. Dennoch kommt diese in lediglich gnostik.
10–30 % der Fälle vor. Herausforderung bei der Behand-
lung des akuten Skrotums ist also nach wie vor das Erken-
nen der richtigen Differenzialdiagnose, ohne zu häufig
operativ explorieren zu müssen. Klinisch bewährt hat sich 1 Definition
der sog. TWIST-Score (Testicular Workup for Ischemia and
Suspected Torsion) mit einem hohen Vorhersagewert für Das akute Skrotum beschreibt ein Krankheitsbild mit den
oder gegen das Vorliegen einer Hodentorsion. Dabei wer- Symptomen Rötung, Schmerz und Schwellung einer oder
den die klinischen Zeichen bzw. Befunde wie Hoden- beider Skrotalhälften (Abb. 1).

" Cave: Wegen der Möglichkeit einer Hodentorsion gilt das

akute Skrotum immer als Notfall.
M. Stehr (*)
Kinderchirurgie und Kinderurologie, Cnopf’sche Kinderklinik,
Nürnberg, Deutschland
E-Mail: Maximilian.Stehr@DiakonieNeuendettelsau.de

# Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2018 1

D. von Schweinitz, B. Ure (Hrsg.), Kinderchirurgie, Springer Reference Medizin,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-53390-1_80-1
2 M. Stehr
2 Ätiologie und Inzidenz
Hinter einem akuten Skrotum können sich ganz unterschied-
liche Differenzialdiagnosen verbergen (Tab. 1). In keinem
Fall darf dabei eine Hodentorsion übersehen werden, da
diese unmittelbar einer chirurgischen Behandlung bedarf,
um den betreffenden Hoden erhalten zu können. Eine Hoden-
torsion ist in 10–30 % der Fälle Ursache eines akuten Skro-
tums. Am häufigsten bedingen entzündliche Prozesse wie die
Epididymitis, gefolgt von der Hydatidentorsion im Kindes-
alter ein akutes Skrotum (Stehr und Boehm 2003; Sachwitz
et al. 2012). Gelegentlich gelingt eine sichere Diagnose nicht,
und im Zweifel bzw. bei nicht sicher möglichem Ausschluss
Abb. 1 Klinisches Bild des akuten Skrotums
Tab. 1 Differenzialdiagnose des akuten Skrotums und Differenzialtherapie
Differenzialdiagnose
Hodentorsion
Hydatidentorsion
Epididymitis
Orchitis
Leistenhernie (inkarzeriert)
Hydrozele – Hämatozele
Spermatozele
Trauma
Insektenstich, -biss
Tumor
Idiopathisches Skrotalödem
Postinflammatorisch reaktiv (z. B. Mittelmehrfieber)
einer vorliegenden Hodentorsion muss die operative
Exploration erfolgen. Bis heute ist es für den behandelnden
Arzt eine Herausforderung, die richtige Differenzialdiagnose
zu stellen und eine dementsprechende Therapie einzuleiten.
Er muss Patienten mit einer Hodentorsion rasch identifizie-
ren, ohne den anderen Patienten den primär möglichen kon-
servativen Therapieansatz zu verwehren.
2.1 Hodentorsion
Die Ätiologie der Hodentorsion ist letztlich unklar. Diskutiert
werden heftige Kremasterkontraktionen während des
Schlafs. Häufig finden sich in der Anamnese geringfügige
Traumen, die der Torsion vorausgegangen sind. Begünsti-
gend wirken sich eine mangelhafte Obliteration der Tunica
vaginalis im Bereich den Nebenhodens und des Samen-
strangs aus. Dadurch erreicht der Hoden eine hohe Beweg-
lichkeit innerhalb der Hodenhüllen (sog. „Bell-clapper“--
Deformität). Eine Torsion ereignet sich dann intravaginal.
Eine extra- oder supravaginale Torsion wird dagegen eher
durch eine mangelnde Fixation des Hodens durch das Guber-
nakulum begünstigt. Sehr selten findet sich eine isolierte
Hodentorsion gegen den Nebenhoden bei ausgeprägter
Hoden-Nebenhoden-Dissoziation (Abb. 2). Bei inkompletter
Torsion kommt es zunächst zur Drosselung des venösen
Abstroms mit konsekutiver Schwellung und schließlich
hämorrhagischen Infarzierung. Bei kompletter Torsion
(>360 ) kommt es durch die plötzliche Unterbrechung der
Blutzufuhr zum ischämischen Infarkt.
2.2 Epididymitis
Die Epididymitis ist meist bakteriell und kanalikulär
aszendierend verursacht. Hierbei kommt es zur Entzündung
durch Influx des Harns in den Ductus deferens (sog. deferen-
tialer Influx). Ein Keimnachweis gelingt allerdings nur selten.
Differenzialtherapie
Operativ möglichst innerhalb 6 h
Operativ, bei blander Klinik konservativ
Konservativ antibiotisch, in Ausnahmen operativ
Konservativ
Reposition, elektive Herniotomie; ggf. akut operativ
Konservativ
Ggf. elektiv operativ
Konservativ (operativ z. B. bei Ruptur)
Konservativ
Elektiv operativ
Konservativ
Konservativ
Akutes Skrotum
Abb. 2 Verschiedene Formen der Hodentorsion: extravaginal, intra-
vaginal und isoliert
Subvesikale Obstruktion z. B. bei hinteren Harnröhrenklappen
oder spastischem Sphinkter bei neurogener Blasenentleerungs-
störung begünstigen einen deferentialen Influx und damit eine
Epididymitis. Bei rezidivierenden Epididymitiden sollte
daher im Intervall dahingehend abgeklärt werden. Die iso-
lierte Orchitis ist hingegen meist hämatogen viral bedingt
(z. B. Mumps-Orchitis). Entzündliche Geschehen sind mit
>50 % die häufigste Ursache eines akuten Skrotums (Stehr
und Boehm 2003; Ciftci et al. 2004).
2.3 Hydatidentorsion
Eine Hydatide oder Appendix testis entspricht dem Rest der
zurückgebildeten Müller-Gänge und imponiert dem Neben-
hoden direkt benachbart meist am Hodenoberpol. Bei Tor-
sion kommt es zur Infarzierung.
3 Klinik
Die Klinik ist geprägt von der akuten Schmerzsymptoma-
tik. Die Art des Einsetzens des Schmerzes wie die Schmerz-
einschätzung selbst sind hier von Bedeutung: Ein in wenigen
Minuten rasch einsetzender Schmerz mit bis zu stärkster
Intensität deutet möglicherweise auf ein akutes ischämisches
Geschehen hin. Nicht selten, v. a. bei Vorliegen einer Hoden-
torsion, kommt es auch zum Erbrechen. Diese Patienten
suchen in aller Regel rasch ärztliche Hilfe. In einer retrospek-
tiven Analyse hatten 69 % der Patienten eine Hodentorsion,
wenn sie innerhalb der ersten 12 h nach Einsetzen der
Schmerzen ärztlich untersucht wurden. Erfolgte die ärztliche
Vorstellung und Untersuchung erst danach, waren es nur
noch zwischen 8 und 15 % (Kadish und Bolte 1998).
Dennoch kann die Klinik in hohem Maße variieren! So
können entzündliche Prozesse gelegentlich durchaus klinisch
3
stärker imponieren als eine Hodentorsion. Im weiteren Ver-
lauf kommen zunehmende Schwellung und Rötung des
gesamten Skrotums hinzu, wodurch die klinische Untersu-
chung erschwert wird. Beim sog. idiopathischen Skrotalö-
dem steht die Hautsymptomatik dagegen von vornherein im
Vordergrund. Bei diesem Krankheitsbild handelt es sich um
eine akut einsetzende starke Schwellung einer oder beider
Skrotalhälften, wobei eine ausgeprägte Dolenz der Haut und
weniger des Hodens auffällt. Als Ursache kommt am ehesten
ein lokales allergisches Phänomen infrage, die Hoden selbst
sind nicht betroffen. Das Ödem klingt meist spontan inner-
halb von 2–3 Tagen wieder ab.
Bei einem akuten Skrotum beim Neugeborenen ist die
Symptomatik häufig unspezifisch und weniger eindrücklich.
Bei entzündlicher Genese fallen neben dem geröteten und
geschwollenen Lokalbefund Allgemeinsymptome wie Fieber
und eine Erhöhung der Entzündungsparameter auf. In mehr
als der Hälfte der Fälle liegt eine Hodentorsion vor, die
wiederum in mehr als der Hälfte der Fälle bereits intrauterin
stattgefunden hat (Whitaker 1982). Die Klinik ist dann häufig
nicht sehr ausgeprägt, der Lokalbefund zeigt im Wesent-
lichen eine wenig schmerzhafte, derbe Schwellung des
Hodens. Diese wird dann nicht selten erst in den nächsten
Tagen nach der Geburt bemerkt.
4 Diagnostik
Ein akutes Skrotum ist immer als Notfall anzusehen. Die
Diagnostik muss unverzüglich eingeleitet werden. Nach wie
vor ist neben der Erhebung der Anamnese die klinische
Untersuchung von größter Bedeutung. Eine apparative
Untersuchung mittels Doppler-Sonografie (seltener Hodens-
zintigrafie, ggf. MR nur ohne Zeitverlust) sollte immer durch-
geführt werden, um die Durchblutungssituation beurteilen zu
können (Aganovic und Cassidy 2012). Ein hohes Maß an
Erfahrung, aber auch eine moderne apparative Ausstattung
sind gerade bei der Sonografie Voraussetzung für die Beur-
teilung der verschiedenen Differenzialdiagnosen. Im Zweifel
muss, wie oben erwähnt, der Hoden freigelegt werden.
4.1 Anamnese
Die Anamnese kann Hinweise auf die verschiedenen Diffe-
renzialdiagnosen liefern. Die Hodentorsion hat zwei typische
Altersgipfel: in der Neugeborenperiode und peripubertär
(Kadish und Bolte 1998). Die Hodentorsion ereignet sich
häufig in den frühen Morgenstunden mit akut einsetzender
Symptomatik. Typischerweise steigert sich dabei der
Schmerz im weiteren Verlauf, nicht selten kommt es zum
Erbrechen. Dabei ist das Symptom Erbrechen bei akutem
Skrotum ein signifikanter klinischer Parameter für das Vor-
4 M. Stehr
liegen einer Hodentorsion mit einem positivem Vorhersage-
wert von 74 % (bei Vorliegen einer Torsion der Appendix
testis nur 18 %, bei einer Epididymitis lediglich 9 %, Ciftci
et al. 2004). Ein schleichender, subakuter Beginn über meh-
rere Tage spricht hingegen eher für ein entzündliches Gesche-
hen, auch werden hier oft intermittierende Schmerzen ange-
geben.
" Cave: Allerdings ist auch eine intermittierende Hodentor-
sion mit spontaner Detorsion bekannt und mit in die
Differenzialdiagnose einzubeziehen.
4.2 Klinische Untersuchung
An erster Stelle steht die Beurteilung der Hodenlage (Brun-
nel-Zeichen): Bei einer Hodentorsion ist der Hoden hochs-
krotal, oft quer liegend zu tasten. Der Kremasterreflex ist
typischerweise aufgehoben. Ein hochskrotal quer zu tasten-
der Hoden ohne auslösbaren Kremasterreflex ist bei akutem
Skrotum mit einem positivem Vorhersagewert von > 80 %
verbunden (Ciftci et al. 2004). Eine orthotope Lage mit
intaktem Kremasterreflex spricht eher gegen eine Hodentor-
sion, allerdings sind die Untersuchungsbedingungen oft bei
hoher Schmerzhaftigkeit und fortgeschrittener Schwellung
eingeschränkt. Ebenso eingeschränkt beurteilbar ist das sog.
Prehn-Zeichen: Hierbei werden die Schmerzen im Falle
einer Epididymitis bei Anheben des Hodens gelindert, bei
einer Torsion bleiben sie unverändert bestehen. Bei Vorliegen
einer stielgedrehten Hydatide kann man bei nicht zu starker
Schwellung der Skrotalhaut diese schwarz und infarziert
hindurch schimmern sehen (sog. „Blue-dot“-Zeichen).
Folgende klinische Untersuchungsbefunde haben sich in
der Praxis zur Beurteilung eines akuten Skrotums bewährt
und werden im sog. TWIST-Score (Testicular Workup for
Ischemia and Suspected Torsion) zusammengefasst:
• Testikuläre Schwellung (2 Punkte) und harte Konsistenz
(2 Punkte),
• fehlender Kremasterreflex (1 Punkt),
• Übelkeit und Erbrechen (1 Punkt),
• hohe Skrotallage (1 Punkt).
Ein Wert < 2 Punkte bedeutet dabei ein niedriges Risiko,
>5 Punkte ein hohes Risiko für das Vorliegen einer Hoden-
torsion (Barbosa et al. 2013). Dabei liegt der negative Vor-
hersagewert in der Niedrigrisikogruppe bei 96,61 %, der
positive Vorhersagewert dagegen in der Hochrisikogruppe
bei 92,86 % (Manohar et al. 2018). Damit ist dieser Score
auch ohne zusätzliche apparative Untersuchung (z. B. wenn
keine Doppler-Sonografie verfügbar ist) von großem klini-
schem Wert und kann ebenso auch von nicht klinischem
Personal (z. B. Sanitäter, Pflegepersonal in der kinderchirur-
gischen Ambulanz) mit gleicher Genauigkeit angewendet
werden (Seth et al. 2016).
Bei hochgradigem Verdacht auf Vorliegen einer Hoden-
torsion kann eine manuelle Detorsion (nach lateral, da der
Hoden meist nach medial torquiert) insbesondere bei älteren
Patienten versucht werden. Auch bei Erfolg mit akuter
Schmerzlinderung ist die unverzüglich anschließende opera-
tive Freilegung obligat.
Wenn auch die Anamnese wie die körperliche Untersu-
chung die wichtigsten diagnostischen Schritte sind, gelingt
hierdurch allerdings eine korrekte Diagnose bei vorliegender
Hodentorsion nur in etwa 88 %, d. h. 12 % werden klinisch
fehldiagnostiziert. Hydatidentorsionen oder Epididymitiden
sind rein klinisch noch schwieriger zu diagnostizieren
(Mushtaq et al. 2003). Um eine explorative Hodenfreilegung
möglichst zu vermeiden, sollte das akute Skrotum daher
zusätzlich insbesondere in der intermediären Risikogruppe
(TWIST-Score 2–5) apparativ untersucht werden.
4.3 Sonografie
Die Sonografie steht im Rahmen der apparativen Untersu-
chungen des akuten Skrotums an erster Stelle. Moderne
Technik mit gepulstem Doppler-Modus, ein Linearschallkopf
mit mindestens 10 MHz mit dementsprechend hoher Auflö-
sung sowie große Erfahrung seitens des Untersuchers sind
hierbei Voraussetzung. Im B-Mode lassen sich der Hoden
und Nebenhoden auf die Größe und Echotextur gut untersu-
chen, eine stielgedrehte Hydatide kann oft dargestellt werden
(Abb. 3). Der Hoden selbst muss auf etwaige Tumoren oder
Infiltrate (z. B. leukämisch) hin untersucht werden. In der
Duplex-Sonografie wird die Perfusion im Nebenhoden und
im Hodenparenchym beurteilt. Bei entzündlichen Geschehen
wie einer Epididymitis zeigt sich eine deutliche Hyperperfu-
sion des Nebenhodens wie auch eine als reaktiv zu bezeich-
nende Hyperperfusion des Hodens selbst (Abb. 4).
Es sollten nicht nur die perfundierten Gefäße selbst dar-
gestellt, sondern die Blutflussgeschwindigkeiten exakt
systolisch (Vmax) und enddiastolisch (Vdiast) gemessen wer-
den. Aus diesen Werten lässt sich der Resistive-Index
(RI) errechnen, der ein Maß für den Gewebewiderstand und
damit für eine suffiziente Perfusion darstellt. Werte <0,7
gelten als normal, darüber als pathologisch. Bei Werten
>0,7 wird der Gewebewiderstand z. B. ödembedingt so hoch
bzw. die enddiastolische Blutflussgeschwindigkeit so niedrig,
dass hier lediglich nur noch eine insuffiziente „Pendelperfu-
sion“ vorliegt. Ebenso muss der Untersucher darauf achten,
Gefäße möglichst zentral im Hodenparenchym zu messen.
Gefäße am Hodenrand entsprechen oft Arterien der Hoden-
hüllen, die auch bei vorliegender Hodentorsion eine Per-
fusion aufweisen können (Abb. 5). Ebenso dürfen Reperfu-
Akutes Skrotum
sionsphänomene, die nach lange bestehender Hodentorsion
(>24 h) beobachtet werden können, nicht zu einem falsch-
positiven Befund führen. Mit einer Sensitivität von etwa
92 % und einer Spezifität von etwa 98 % kann sonografisch
und dopplersonografisch eine Hodentorsion als ischämische
Ursache des akuten Skrotums diagnostiziert bzw. ausge-
schlossen werden (Stehr und Boehm 2003).
Abb. 3 Sonografie des Hodens bei stielgedrehter Hydatide testis
Abb. 4 Reaktive Hyperperfusion des Hodenparenchyms bei entzündlicher Genese
5
" Cave: Wegen der Möglichkeit eines falsch-positiven Ultra-
schallbefundes (falsch dargestellte Perfusion bei vorliegen-
der Ischämie) darf das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung
nicht alleine ausschlaggebend sein für die Entscheidung,
weiter konservativ oder operativ vorzugehen.
Vielmehr muss die Sonografie mit dem klinischen Ein-
druck übereinstimmen:
• Besteht klinisch der Verdacht auf Hodentorsion und zeigt
sich dopplersonografisch keine Perfusion, ist die sofortige
Hodenfreilegung sicher indiziert.
• Besteht klinisch allerdings der Verdacht, dass es sich eher
nicht um eine Hodentorsion handelt und zeigt sich dopp-
lersonografisch eine gut darstellbare Perfusion des
Hodens, kann konservativ z. B. durch Antibiotikagabe
bei Verdacht auf Epididymitis vorgegangen werden.
Schon aus forensischen Gründen sind vor der Ära dieser
zusätzlichen Untersuchungsmöglichkeit wesentlich mehr
Hodenfreilegungen (bis nahe 100 %) bei akutem Skrotum
durchgeführt worden, worin der eigentliche Wert dieser
Untersuchungsmethode erkennbar wird.
4.4 Szintigrafie
Die Hodenszintigrafie ist hinsichtlich der Aussagekraft über
die Perfusionssituation der Hoden prinzipiell sicher gleich-
6 M. Stehr
Abb. 5 Doppler-Sonografie bei Hodentorsion: Intraparenchymal sind keine Flussmuster mehr ableitbar. Beachte die mögliche Restperfusion der
Hodenhüllen am oberen Bildrand
wertig zur Sonografie anzusehen. Aufgrund der höheren
Invasivität, des größeren apparativen Aufwandes und einer
schlechteren Verfügbarkeit hat diese Untersuchungsmethode
heute weitgehend an Bedeutung verloren.
4.5 Weiterführende Diagnostik
Bei entzündlicher Ätiologie kann das Blutbild dementspre-
chend verändert sein. Meist ist es aber unspezifisch. Eine
Epididymitis ist ggf. mit einer Harnwegsinfektion vergesell-
schaftet. Eine Urinkultur sollte vor Therapiebeginn gewon-
nen werden. Ein Keimnachweis gelingt dabei allerdings nur
selten.
Bei rezidivierenden Epididymitiden sollte zum Aus-
schluss einer Harnröhrenpathologie eine Röntgen-Miktions-
zysturethrografie (MCU) durchgeführt werden. Auch kann
ein Zystomanometrie (CMM) in Fällen neurogener oder
nichtneurogener Blasenentleerungsstörung wertvolle Hin-
weise liefern.
5 Therapie
Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie (Tab. 1). Obers-
tes Gebot ist es, eine Hodentorsion nicht zu übersehen und so
rasch wie möglich operativ freizulegen. Dem inguinalen
Zugang ist gegenüber dem skrotalen der Vorzug zu geben.
Die Übersicht ist wesentlich besser, und ein gleichzeitig nicht
obliterierter Processus vaginalis kann mit versorgt werden.
Nach Freilegung und Detorquierung wird intraoperativ die
Erholung des Hodens beurteilt (Abb. 6). Manchmal ist es
sinnvoll, die Hodenkapsel und das Parenchym zu inzidieren.
Nach einiger Zeit kann ggf. eine Blutung aus dem Parenchym
als Zeichen der Reperfusion gesehen werden (Abb. 7).
Bei sichtbarer Erholung erfolgt die Orchidopexie, bei
kompletter Infarzierung die Ablatio testis. Die Entscheidung
hierbei ist oft nicht einfach. Gegen einen zu großzügig indi-
zierten Erhaltungsversuch sprechen die Gefahr der Abszedie-
rung und die Möglichkeit der sog. sympathischen Orchido-
pathie (s. unten). Für den Erhalt auch teilgeschädigter Hoden
spricht die Tatsache, dass die Leydig-Zwischenzellen wesent-
lich robuster sind und eine Hormonproduktion später noch
erwartet werden kann. Bei einer Hodentorsion muss zudem
die Gegenseite prophylaktisch pexiert werden, bei starker
begleitentzündlicher Reaktion des Skrotums spätestens im
Intervall nach etwa 4 Wochen.
Obwohl bei geringsten Zweifeln an der Diagnose (Aus-
schluss Hodentorsion) die Hodenfreilegung durchzuführen
ist, darf dennoch an dieser Stelle der unkritischen Operation
nicht das Wort geredet werden. Bei dementsprechender
Erfahrung, Untersuchung und apparativer Diagnostik müssen
etwa 30 % aller Fälle eines akuten Skrotums operiert werden.
70 % der Fälle können also konservativ behandelt werden.
Akutes Skrotum
Abb. 6 Klinischer Befund einer vollständigen Hodentorsion vor Detor-
quierung
Abb. 7 Nach einer Erholungszeit von etwa 20 min nachweisbare
Reperfusion des Hodenparenchyms. Gegebenenfalls kann hierzu die
Hodenkapsel eröffnet werden
Hierbei kommen lokale Maßnahmen wie Umschläge und
Hodenbänkchen, ggf. Antibiotika und nichtsteroidale Anti-
phlogistika zum Einsatz. Die Epididymitis spricht in aller
Regel gut auf eine intravenöse Antibiotikatherapie an. Bei
präpubertären Knaben finden sich ganz überwiegend Enter-
obacteriaceae als auslösende Erreger, bei Jugendlichen selte-
7
ner auch Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae.
Eine Epididymitis kann auch postinfektiös reaktiv inflamma-
torisch bedingt sein. Als typisches Beispiel wäre hier das
Mittelmehrfieber zu nennen und bei betroffenen Knaben aus
diesen Ländern sollte daran gedacht werden. Analgetika und
Antiphlogistika sind in diesen Fällen ausreichend. Bei den
bakteriell bedingten Epididymitiden sind Cephalosporine
(z. B. Cephalexin) oder Amoxicillin/Clavulansäure Mittel
der ersten Wahl, bei Jugendlichen ab der Pubertät auch
Gyrasehemmer. Wegen der Gram-negativen Lücke sollte
Clindamycin nicht verabreicht werden.
Dabei kann es aber durchaus sinnvoll sein, auch eine
Epididymitis bei drohender Abszessbildung freizulegen und
zu spülen. Der Krankheitsverlauf wird günstig beeinflusst
und abgekürzt. Prinzipiell Gleiches gilt für die Hydatidentor-
sion: Bei dementsprechender Klinik sollte nicht konservativ
vorgegangen werden, sondern die stielgedrehte Hydatide
abgetragen werden. Die Kinder sind dann tags darauf oftmals
wieder beschwerdefrei.
6 Prognose
Bei einer Hodentorsion sind histologische Veränderungen
bereits nach etwa 2 h Ischämiezeit nachzuweisen. In der
Folge ist meist eine teilweise Hodenatrophie zu beobachten.
Die Spermiogenese ist dabei als erste betroffen, die Hormon-
produktion bleibt länger erhalten. Dennoch sind bei Patienten
nach Hodentorsion im Langzeitverlauf in bis zu zwei Drittel
der Fälle abnorme Werte für LH/FSH und Testosteron nach-
weisbar (Chiang et al. 2007). Während bei einer bis zu 5 h
andauernden Ischämiezeit der Hoden bei 80 % der Fälle
erhalten werden kann, gelingt dies nach 10 h nur noch bei
20 % (Melchior und Müller 2000). Eine Hodenatrophie ist
sichere Folge, und möglicherweise auch eine sympathische
Orchidopathie der Gegenseite, bei der der gesunde Hoden
durch zirkulierende Antikörper auf humoralem Weg geschä-
digt wird. Bei mehr als der Hälfte der Patienten nach Hoden-
torsion lassen sich auch Antikörper gegen körpereigene Sper-
mien nachweisen (Chiang et al. 2007). Nach 6 h Ischämiezeit
erscheint heute ein Organerhalt nicht mehr sinnvoll.
Trotz möglicherweise pathologischer Hormonwerte oder
auch pathologischem Spermiogramm ist die spätere Fertilität
nach einseitiger Hodentorsion (mit oder ohne Organerhalt)
klinisch nicht eingeschränkt. Ernst nehmen muss man die
Epididymitis hinsichtlich der Ausbildung späterer Sterilität.
Bei rezidivierenden Entzündungsprozessen muss mit einer
Vernarbung des Nebenhodens und des Ductus deferens
gerechnet werden.
8 M. Stehr
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