AUSDRUCK IHRES ONLINE-ANTRAGS

Die PAYBACK American Express® Karte

Referenz-
nummer 20221486900019023

PERSÖNLICHE ANGABEN HERR ✔ FRAU PROF. DR.

Vorname Serkan
Nachname Rusenov
Name auf der
Karte Serkan Rusenov
Geburtsdatum
(Mindestalter 18 T 7
0 T M
1M J 0
1 9 J
Jahre)

E-Mail-Adresse rusenov.s@gmx.de

KONTAKTDETAILS ANGABEN ZUM ARBEITSVERHÄLTNIS

Telefon Ihr derzeitiger

(mobil) 15783748479 Berufsstand Angestellte:r oder Beamter/Beamtin in Vo
Telefon
In welcher
(privat)
Branche sind
Baugewerbe & Ingenieurwesen
Straße/Nr. Durlacherstr 41 Sie tätig?

PLZ/Ort 7 5 1 7 2 Pforzheim
Sie sind
zur Miete ✔ Haus/Wohnungseigentum Sonstiges Aktuelle
wohnhaft
Position Sonstige
Persönliches
Kennwort Angelova Einnahme-
(Geburtsname
der Mutter) quelle Regelmäßiges Einkommen (Regelmäßige

FINANZIELLE ANGABEN SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT

Verfügen Sie bereits über eine American Express Karte? Ich ermächtige American Express Europe S.A. (Germany
Ja
branch), („American Express“), Zahlungen von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Karten-
nummer 3 7 Kreditinstitut an, die von American Express auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend

Möchten Sie diese Karte behalten oder kündigen? Behalten Kündigen mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Name der
Bank Fidor Gläubiger-Identifikationsnummer:
Ihre IBAN DE19ZZZ00000437097
DE 2 6 7 0 0 2 2 2 0 0 0 0 7 7 0 4 1 4 4 3 Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
BIC F D D O D E MM X X X Sie erhalten monatlich eine Kartenabrechnung online.
Bitte unbedingt gültige E-Mail-Adresse angeben.

UNSERE KOMMUNIKATION MIT IHNEN

Machen Sie das Beste aus Ihrer American Express Mitgliedschaft und geben Sie uns mit einem Click Ihr Einverständnis, Sie über Leistungen Ihrer Karte und attraktive Angebote wie
Konzerttickets, Reisen, Extrapunkte etc. von American Express Gesellschaften und Akzeptanzpartnern zu informieren. Wir werden Ihre Kontaktdaten niemals für Werbezwecke
weitergeben und Sie können jederzeit Ihre Zustimmung telefonisch, schriftlich oder über Ihren persönlichen Online-Zugang widerrufen.

✔ per E-Mail ✔ telefonisch

ZUSATZKARTE HERR FRAU PROF. DR.

Vorname Nachname
Mobile Telefon-
Geburtsdatum
(Mindestalter 18 Jahre) T T MM J J nummer Zusatz-
karteninhaber:in

E-Mail-Adresse Zusatz-
karteninhaber:in

Berufsstand

Branche Position
Stand: November 2021

American Express Europe S.A. (Germany branch), Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB 112342. Geschäftsleitung Deutschland:
Fabiana Mingrone (Vorsitzende), Linh-Xuan Bergen-Peters. Zweigniederlassung einer Aktiengesellschaft (Sociedad Anónima) nach spanischem Recht mit Sitz in Madrid, eingetragen im
Registro Mercantil de la Provincia de Madrid, Hoja M-257407, Tomo 15348, Folio 204 | Direktoren: Rafael Márquez García (Vorsitzender), Carlos Carriedo de María y Campos, Samuel
Lesaulnier, Juan Orti Ochoa de Ocáriz, Juan Castuera Pérez, Lucy Fenwick, Tomás Fernández Salido, Diego Rodríguez Sacristán, Fredrik Sauter. American Express Europe S.A. hält eine
Erlaubnis der Banco de España mit Sitz in Spanien zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten; Referenznummer 6.837.
UNSERE KOMMUNIKATION MIT IHNEN

Nachfolgend können Sie unsere Kommunikation mit Ihnen auswählen. Da es sich bei dem von Ihnen gewählten Produkt um eine Partner-Kreditkarte handelt, fragen wir Ihre Auswahl aus
datenschutzrechtlichen Gründen für American Express und PAYBACK getrennt ab.

AMERICAN EXPRESS
Machen Sie das Beste aus Ihrer American Express Mitgliedschaft und geben Sie uns mit einem Click Ihr Einverständnis, Sie über Leistungen Ihrer Karte und attraktive Angebote wie
Konzerttickets, Reisen, Extrapunkte etc. von American Express Gesellschaften und Akzeptanzpartnern zu informieren. Wir werden Ihre Kontaktdaten niemals für Werbezwecke
weitergeben und Sie können jederzeit Ihre Zustimmung telefonisch, schriftlich oder über Ihren persönlichen Online-Zugang widerrufen.

✔ per E-Mail ✔ telefonisch

EINWILLIGUNG IN WERBUNG UND MARKTFORSCHUNG

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Partnerunternehmen, von dem ich meine Karte erhalten haben, und die PAYBACK GmbH mir per Post, bei der Nutzung eines
PAYBACK Kundenterminals und – soweit ich diese gesondert bestellt habe – in weiteren PAYBACK Services wie E-Mail, SMS/MMS oder in der PAYBACK App an mich gerichtete
Werbung (z. B. Extra-Punkte Chancen und besondere Werbeaktionen wie Sonderangebote, Rabattaktionen, Produkt- und Dienstleistungsinformationen) zusenden, die auf Basis
der folgenden Daten ausgewählt wird:
 
• Die angegebenen persönlichen Daten und freiwillige Angaben sowie ggf. meine E-Mail-Adresse und ggf. der Zeitpunkt meiner An- und Abmeldung für die
PAYBACK American Express Karte,
• die bei meiner Kommunikation mit PAYBACK über das PAYBACK Service Center, die PAYBACK Kundenterminals, die Internet-Seite PAYBACK.de, die PAYBACK App
oder bei Nutzung der PAYBACK Services E-Mail und SMS/MMS anfallenden Daten und
• meine Rabattdaten (Waren/Dienstleistungen, Preis, Rabattbetrag, Ort und Zeitpunkt des Vorgangs).
 
Somit erhalte ich Sonderangebote, spezielle Punkte-Aktionen und weitere attraktive Angebote.
 
Des Weiteren stehen diese Daten dem Partnerunternehmen und der PAYBACK GmbH für Zwecke der Marktforschung zur Verfügung, damit das Angebot des PAYBACK
Programms noch weiter verbessert werden kann.
 
Meine Daten können von der PAYBACK GmbH zudem genutzt werden, um mir individuell zugeschnittene Angebote zu unterbreiten, während ich beim
PAYBACK Service Center anrufe, die Internet-Seite PAYBACK.de oder die PAYBACK App besuche. Einzelheiten finde ich in Ziffer 3 der Hinweise zum Datenschutz unter
www.payback.de/info/hinweise-datenschutz.
 
Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen, z. B. online auf www.PAYBACK.de, telefonisch im PAYBACK Service Center oder schriftlich an PAYBACK GmbH,
Postfach 23 21 03, 85330 München

ANMELDUNG ZUR COUPON-MAIL

Ja, ich möchte E-Mails mit PAYBACK Coupons und an mich gerichtete Werbung bekommen. Absender sind die PAYBACK GmbH und das Partnerunternehmen, von dem ich meine
Karte erhalten habe. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Alles Weitere steht in den E-Mail-Datenschutzhinweisen unter www.payback.de/pb/nutzungsbedingungen.

VERTRAGSBEDINGUNGEN UND FERNABSATZINFORMATIONEN

Hiermit bestätige ich, dass ich die gemäß den Bestimmungen zum Fernabsatz bereitgestellten Informationen, d. h. die Mitgliedschaftsbedingungen, die Teilnahmebedingungen
für das PAYBACK Programm, das Preis- und Leistungsverzeichnis, die Versicherungsbedingungen und die wichtigen Hinweise im Fernabsatz zur Kenntnis genommen und
ausgedruckt oder gespeichert habe und mit deren Geltung und den angegebenen Konditionen einverstanden bin.

Wir werden Ihnen außerdem auf Anforderung sämtliche Vertragsbedingungen zukommen lassen.

Hinweis: Im Fall der Ausübung Ihres Rechts zum Widerruf Ihrer Vertragserklärung sind Sie zur Zahlung von Wertersatz für die von uns bis zum Widerruf erbrachten Dienstleistungen
verpflichtet. Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen in Höhe der von Ihnen im Rahmen des Vertrags autorisierten Belastungen für den Zeitraum bis
zum Widerruf dennoch erfüllen müssen.

DATENSCHUTZRECHTLICHE INFORMATION/EINWILLIGUNG

American Express Europe S.A. (Germany branch), („American Express“), Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main übermittelt im Rahmen der Beantragung sowie ggf.
später im Rahmen eines Vertragsverhältnisses erhobene personenbezogene Daten über die Beantragung, die Durchführung und Beendigung der Geschäftsverbindung sowie Daten
über nicht vertragsgemäßes Verhalten oder betrügerisches Verhalten an die SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden. Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind
Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b und Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe f der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).

Ich berechtige American Express, die für die Ausstellung und Benutzung der Karte erforderlichen banküblichen Auskünfte bei meinem oben genannten Kreditinstitut einzuholen.
Stand: November 2021

American Express Europe S.A. (Germany branch), Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB 112342. Geschäftsleitung Deutschland:
Fabiana Mingrone (Vorsitzende), Linh-Xuan Bergen-Peters. Zweigniederlassung einer Aktiengesellschaft (Sociedad Anónima) nach spanischem Recht mit Sitz in Madrid, eingetragen im
Registro Mercantil de la Provincia de Madrid, Hoja M-257407, Tomo 15348, Folio 204 | Direktoren: Rafael Márquez García (Vorsitzender), Carlos Carriedo de María y Campos, Samuel
Lesaulnier, Juan Orti Ochoa de Ocáriz, Juan Castuera Pérez, Lucy Fenwick, Tomás Fernández Salido, Diego Rodríguez Sacristán, Fredrik Sauter. American Express Europe S.A. hält eine
Erlaubnis der Banco de España mit Sitz in Spanien zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten; Referenznummer 6.837.
BESTÄTIGUNG DES ANTRAGS

Mit Anklicken des Buttons „Verbindlich bestellen“

• bestätige ich die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben.
• beantrage ich verbindlich die Ausstellung einer PAYBACK American Express Karte. Die Jahresgebühr für die PAYBACK American Express Karte entfällt. Eventuelle Vorteile gelten je
nach Angebot.
• (nur für den Fall, dass unter „Zusatzkarte“ Angaben gemacht wurden) beantrage ich außerdem die Ausstellung einer Zusatzkarte. Für alle Ihre PAYBACK American Express
Zusatzkarten ist keine Jahresgebühr zu entrichten. Alle Belastungen der Zusatzkarte erfolgen auf das Kartenkonto der Hauptkarte. Ich bestätige, dass ich dem Zusatzkarteninhaber
die Bestimmungen zum Fernabsatz, d. h. die Mitgliedschaftsbedingungen einschließlich der SCHUFA-Klausel, das Preis- und Leistungsverzeichnis inklusive den Hinweisen zum
Widerrufsrecht, die Versicherungsbedingungen sowie die „Datenschutzerklärung für Karteninhaber“ zur Verfügung stelle.
• Der Vertrag über die Zusatzkarte kommt zwischen mir als Hauptkarteninhaber:in und American Express durch Zusendung der Zusatzkarte an mich zustande. Zwischen dem/der
Zusatzkarteninhaber:in und American Express kommt kein Vertragsverhältnis zustande. Mit der Aushändigung der Zusatzkarte an den/die Zusatzkarteninhaber:in bevollmächtige
ich den/die Zusatzkarteninhaber:in, als mein/e Bevollmächtigte:r mittels der Zusatzkarte Autorisierungen von Belastungen zulasten meines Kartenkontos vorzunehmen. Alle
Belastungen der Zusatzkarte/n erfolgen auf das Kartenkonto der Hauptkarte. Gemäß Teil 2, Ziffer 16 der Mitgliedschaftsbedingungen hafte ich als Hauptkarteninhaber:in allein für
alle durch die Nutzung der Zusatzkarte durch den/die Zusatzkarteninhaber: in und jeden, dem diese die Nutzung des Kreditkartenkontos erlauben, verursachten Transaktionen und
Belastungen des Kartenkontos. Das heißt, ich muss für alle von diesen getätigten Transaktionen aufkommen. Der/Die Zusatzkarteninhaber:in haften nicht. Ich bestätige, dass der
Zusatzkarteninhaber sein Einverständnis erklärt hat, dass ich American Express seine Daten zum Zwecke der Beantragung der Zusatzkarte auf seinen Namen übermitteln darf.
• bin ich damit einverstanden, dass für Fremdwährungsumrechnung und für Bargeldbezug gesonderte Entgelte gemäß dem Preis- und Leistungsverzeichnis anfallen.
• hafte ich vorbehaltlich Teil 2, Ziffer 11d) und e) der Mitgliedschaftsbestimmungen als Hauptkarteninhaber:in für alle Kartenbelastungen, die mit der American Express Karte bis zu
ihrer Rückgabe verursacht werden.
• erkläre ich, im Sinne des Geldwäschegesetzes im eigenen wirtschaftlichen Interesse, auf eigene Rechnung und nicht auf fremde Veranlassung zu handeln.
• erkläre ich mich außerdem damit einverstanden, dass American Express vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Dienstleistung beginnt. Im Fall der Ausübung meines
Rechts zum Widerruf der Vertragserklärung bin ich zur Zahlung von Wertersatz für die von American Express bis zum Widerruf erbrachten Dienstleistungen verpflichtet. Dies kann
dazu führen, dass ich die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen in Höhe der von mir im Rahmen des Vertrages autorisierten Belastungen für den Zeitraum bis zum Widerruf erfüllen
muss.
• habe ich zur Kenntnis genommen, dass die im Antrag erhobenen Daten, die zur Identifizierung notwendig sind (vollständiger Name und Adresse, sowie ihre Mobilfunknummer und
E-Mail-Adresse), nach Abschluss des Antrags zu diesem Zweck an die Deutsche Post AG übermittelt werden.

DATUM UND UHRZEIT DES ABSENDENS DES ANTRAGS DURCH KLICKEN AUF „VERBINDLICH BESTELLEN“ MIT FOLGENDER IP-ADRESSE:

Datum und
Uhrzeit T 8
2 T M
0M5 2J 2J 09 47
IP-Adresse 46.114.148.11

Stand: November 2021

American Express Europe S.A. (Germany branch), Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB 112342. Geschäftsleitung Deutschland:
Fabiana Mingrone (Vorsitzende), Linh-Xuan Bergen-Peters. Zweigniederlassung einer Aktiengesellschaft (Sociedad Anónima) nach spanischem Recht mit Sitz in Madrid, eingetragen im
Registro Mercantil de la Provincia de Madrid, Hoja M-257407, Tomo 15348, Folio 204 | Direktoren: Rafael Márquez García (Vorsitzender), Carlos Carriedo de María y Campos, Samuel
Lesaulnier, Juan Orti Ochoa de Ocáriz, Juan Castuera Pérez, Lucy Fenwick, Tomás Fernández Salido, Diego Rodríguez Sacristán, Fredrik Sauter. American Express Europe S.A. hält eine
Erlaubnis der Banco de España mit Sitz in Spanien zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten; Referenznummer 6.837.