Jln.

Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353

Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jln. Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DAFTAR HADIR
KEGIATAN PEMBINAAN PKPR DESA MOJOWONO
PADA TANGGAL : 22 Mei 2019
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7

8 8
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
Mojokerto,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Menik Mei Purwanti

NIP. 19810506 200901 2 009
 Jln. Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jln. Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT

NO NAMA JABATAN JUMLAH DITERIMA

1 EVI KURNIAWATI KADER KESEHATAN JAPANAN Rp 100,000

2 SUPATIMAH KADER KESEHATAN JAPANAN Rp 100,000
3 TAMI KADER KESEHATAN JAPANAN Rp 100,000
4 SAUDAH KADER KESEHATAN JAPANAN Rp 100,000
5 DARMI KADER KESEHATAN JAPANAN Rp 100,000
6 ZULIATUN KADER KESEHATAN JAPANAN Rp 100,000
7 HAYANI KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO Rp 100,000
8 HARMONI KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO Rp 100,000
9 DEWI MEY N.W KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO Rp 100,000
10 SULISTIANA KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO Rp 100,000
11 TITIN KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO Rp 100,000
12 SITI SHOLICHAH KADER KESEHATAN MOJOWATESREJO Rp 100,000
13 TRI AYU KADER KESEHATAN MOJOWATESREJO Rp 100,000
JUMLAH Rp 1,300,000

Menyetujui,
Kepala UPT Puskesmas Kemlagi

drg. Lailatul Istiqomah

NIP : 19771106 201001 2 001
Kode Pos 61353
r@gmail.com

AGI
Pos 61353
il.com

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mojokerto,
PPTK BOK UPT Puskesmas Kemlagi

Menik Mei Purwanti, A.Md Kep

NIP. 19810506 200901 2 009
 Jln. Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jln. Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DAFTAR TANDA TERIMA BAHAN PELATIHAN

KEGIATAN PEMBINAAN PKPR DESA MOJOWONO
PADA TANGGAL : 22 Mei 2019
NO NAMA ALAMAT BAHAN YANG DI TERIMA TANDA TANGAN

1 Bolpoint, Maps, Notes 1

2 Bolpoint, Maps, Notes 2
3 Bolpoint, Maps, Notes 3
4 Bolpoint, Maps, Notes 4
5 Bolpoint, Maps, Notes 5
6 Bolpoint, Maps, Notes 6
7 Bolpoint, Maps, Notes 7

8 Bolpoint, Maps, Notes 8

Mojokerto,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Menik Mei Purwanti

NIP. 19810506 200901 2 009
NO NAMA JABATAN
1 SRI UTAMI KADER KESEHATAN MOJODADI
2 HARTINI KADER KESEHATAN MOJODADI
3 MUSRIAH KADER KESEHATAN MOJODADI
4 EVI KURNIAWATI KADER KESEHATAN JAPANAN
5 SUPATIMAH KADER KESEHATAN JAPANAN
6 TAMI KADER KESEHATAN JAPANAN
7 SAUDAH KADER KESEHATAN JAPANAN
8 DARMI KADER KESEHATAN JAPANAN
9 ZULIATUN KADER KESEHATAN JAPANAN
10 HAYANI KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO
11 HARMONI KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO
12 DEWI MEY N.W KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO
13 SULISTIANA KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO
14 TITIN KADER KESEHATAN MOJOKUSUMO
15 SITI SHOLICHAH KADER KESEHATAN MOJOWATESREJO
16 TRI AYU KADER KESEHATAN MOJOWATESREJO
17 SUNAYAH KADER KESEHATAN MOJODOWO
18 ANIK K KADER KESEHATAN MOJODOWO
19 NANIK KADER KESEHATAN MOJOREJO
20 SUHENI KADER KESEHATAN MOJOREJO
21 HARTUTIK KADER KESEHATAN MOJOREJO
22 ARBAATIN KADER KESEHATAN MOJOKUMPUL
23 NUR SAADAH KADER KESEHATAN MOJOKUMPUL
24 WIWIK KADER KESEHATAN MOJOKUMPUL
25 RIPAH KADER KESEHATAN MOJOKUMPUL
26 HARTINIK KADER KESEHATAN MOJOPILANG
27 SUBRANTI KADER KESEHATAN MOJOPILANG
28 KARIANA KADER KESEHATAN MOJOPILANG
29 ULVIAH KADER KESEHATAN TANJUNGAN
30 ERLINA KADER KESEHATAN TANJUNGAN
31 IIS NARWATI KADER KESEHATAN TANJUNGAN
32 SUTARNI KADER KESEHATAN MOJOWONO
33 SUKENIK KADER KESEHATAN MOJOWONO
34 SUNARTI KADER KESEHATAN MOJOWONO
35 NANIK KADER KESEHATAN MOJOWONO
36 TRI WIDIATI KADER KESEHATAN PANDANKRAJAN
37 KHUSNAWATI KADER KESEHATAN PANDANKRAJAN
38 SRIATUN KADER KESEHATAN PANDANKRAJAN
39 NANIK KADER KESEHATAN PANDANKRAJAN
40 ASILAH KADER KESEHATAN KEMLAGI
41 SITI LAM'AH KADER KESEHATAN KEMLAGI
42 LIDAWATI KADER KESEHATAN KEMLAGI
43 ANIK TADLIYAH KADER KESEHATAN KEMLAGI
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jln. Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DAFTAR HADIR KEGIATAN

HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
NAMA KEGIATAN :

NO NAMA IBU NAMA BALITA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
Mojokerto,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
SUNGKONO, STP.M.MKES
NIP. 19640905 198803 1 013
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jln. Darmo Sugondo No 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.(0321)365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

DAFTAR HADIR KEGIATAN

HARI :
TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT :
NAMA KEGIATAN :

NO NAMA ALAMAT USIA UMUR KEHAMILAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

Mojokerto,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SUNGKONO, STP.M.Mkes
NIP. 19640905 198803 1 013