PT.

WASKITA KARYA (Persero) Tbk

PROYEK PENGAMANAN PANTAI
KEK TANJUNG LESUNG KAB. PANDEGLANG
(PAKET I)

LAPORAN MINGGUAN
HSE

PERIODE : 29-31 OKTOBER 2021

PROYEK PENGAMANAN PANTAI KEK TANJUNG LESUNG KAB. PANDEGLANG

(PAKET I)

ALAMAT : KP. CIPANON, DESA TANJUNG JAYA, KEC. PANIMBANG, KAB. PANDEGLANG, BANTEN
PHONE : -
EMAIL : wskt.tjlesung1@gmail.com
PROYEK PENGAMANAN PANTAI KEK TANJUNG LESUNG KAB. PANDEGLANG
(PAKET I)

ALAMAT : KP. CIPANON, DESA TANJUNG JAYA, KEC. PANIMBANG, KAB. PANDEGLANG, BANTEN
PHONE : -
EMAIL : wskt.tjlesung1@gmail.com
 PT. Waskita Karya (Persero) Tbk
INFRASTRUCTURE I DIVISON
PROYEK PENGAMANAN PANTAI KEK TANJUNG LESUNG
KAB. PANDEGLANG (PAKET I)

DAFTAR ISI
Periode : 29 -31 OKTOBER 2021
COVER
DAFTAR ISI

1. JUMLAH PERSONIL (Form PW-HSE-08-12)

2. JUMLAH JAM KERJA MINGGUAN PROYEK (Form PW-HSE-08-13)

3. KINERJA K3 MINGGUAN
- CATATAN KINERJA K3 (Form PW-HSE-08-03)

4. LAMPIRAN
- LAPORAN AWAL INSIDEN/KECELAKAAN/SAKIT AKIBAT KERJA/KETIDAKSESUAIAN (Form. PW-HSE-10-01)

- LAPORAN INVESTIGASI NEARMISS & KECELAKAAN KERJA (Form PW-HSE-10-02)

- LAPORAN TINDAKAN KOREKTIF (Form PW-HSE-10-03)
 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form. PW-HSE-08-12
Rev. 02, Juni 2021

V Unit Bisnis : Infrastructure I Division

V Proyek : Pengamanan Pantai KEK Tanjung Lesung Kab. Pandeglang (Paket I)

LAPORAN MINGGUAN JUMLAH TENAGA KERJA

PERIODE : 29 - 31 OKTOBER 2021
Jumlah Tenaga Kerja Pada Tanggal
No. Bagian
29 30 31 Keterangan
1 Waskita
1 PM 1 1 0 Suparta Jalil

3 3 2 M. Azwar Anas, Ahmad Agung

2 SCARM Triwibowo, M. Raden Barly
Hamsa, Didik Pariyanto, Randi
3 SAM 3 3 2 Maulana Massyaid,
Prakoso I Gede
Suadnyana Putra, Deni Eko
Putranto, Vito Julian Ros,
4 SESM 10 10 10 Immmanuel Nababan, Rio Nur
Desnanto, Endy N.R., Amirul,
5 SOM 1 1 1 I Kemal, Bela
Made Rasma
Sarif Hidayat, Benediktus Ade,
6 Superintendent 3 3 3 Mahfud Yuliawan
7 SPLEM 3 3 3 Iwa Kartiwa, Rapudin, Ega
Ruslan Abdul Hamid, Djatmika
8 HSE 2 2 1 Budi Waluya
9 Paramedis 1 1 0 Nestiyana
10 QC 2 2 2 Aris Adriawan, Alan
Awaludin, Nurrudin Arraniri, Iim
11 Survey 3 3 3 Imanudin
12 Elektrik 0 0 0
13 Mekanik 0 0 0
14 Satpam 2 2 1 Ugni, Robi
15 PAM 1 1 1 Isnadi, Ekin, Ade Bahrudin

16 Supir 3 3 3 Cholil, Bustam, Rafiq

17 Ibu Masak 4 4 4 Rosita, Esih, Muntarsih, Sinta
Agus, Egi, Saeful, Rudi, Ruyani,
18 Helper Survey 6 6 6 Iin
19 Office Boy 2 2 2 Dede, Misnan
20 Magang PUPR 2 2 2 Latifah, Dara

Jumlah A 52 52 46 0 0 0 0

2 Mandor
1 0 0 0
2 0 0 0

Jumlah B 0 0 0 0 0 0 0

3 Sub Kontraktor
1 PT Dekade Prioritas 10 10 10 Kr. Mengpeuk Site
2 PT Reka Alamindo Utama 0 0 0 Legon Waru Site
3 PT Angkasa Pura Kargo 0 0 0 Sumber Jaya Site
4 PT Alam Pidie Makmur 20 20 20 Pantai Bodur Site

Jumlah C 30 30 30 0 0 0 0

Total Tenaga Kerja (Jumlah A+B+C) 82 82 76 0 0 0 0

 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-HSE-08-13

Rev. 02, Juni 2021

V Unit Bisnis : Infrastructure I Division

V Proyek : Proyek Pengamanan Pantai KEK Tanjung Lesung Kab. Pandeglang (Paket I)

LAPORAN MINGGUAN JUMLAH JAM KERJA

PERIODE : 29 - 31 OKTOBER 2021

KUMULATIF JAM
TANGGAL
NO URAIAN KERJA JUMLAH MINGGU INI
29 30 31
Jumlah Tenaga Pada Jam
A.
Kerja
1 Waskita - 52 52 46 0 0 0 0 150
2 Mandor - 0 0 0 0 0 0 0 -
3 Subkontraktor - 30 30 30 0 0 0 0 90

Jumlah Tenaga Pada Jam

B.
Lembur
1 Waskita - 0 0 0 0 0 0 0 -
2 Mandor - 0 0 0 0 0 0 0 -
3 Subkontraktor - 0 0 0 0 0 0 0 -

C. Jumlah Jam pada Jam kerja - 82 82 76 0 0 0 0 240

1 Jam kerja per hari 7 7 7 7 7 7 7 7
2 Jumlah Jam Kerja - 574 574 532 0 0 0 0 1,680

- 0 0 0 0 0 0 0 -
D. Jumlah Jam pada jam lembur
1 Jam Lembur per hari - 0 0 0 0 0 0 0 -
2 Jumlah Jam Kerja Lembur - 0 0 0 0 0 0 0 -
Total Jam Kerja - 1,680
Rata-rata Jam Kerja dalam
E. Rata-rata jumlah jam kerja 240 minggu ini =
Per Minggu Total Jam Kerja
=
Jlh Hari dalam seminggu

240
F. Jumlah Kasus
1 Near Misses 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Luka Ringan (FAC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Perawatan Dokter (MTC) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kehilangan Jam Kerja (LTI) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Meninggal (Fatal) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah Kasus Lingkungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kerusakan Harta Benda 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kasus Keamanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G. KEGIATAN K3LMP (√)

1 Rapat K3LMP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Inspeksi Harian 0 1 1 1 1 1 1 1 7
3 Inspeksi Mingguan 0 0 1 0 0 0 0 0 1
4 Kebersihan 0 1 1 1 1 1 1 1 7

Mengetahui, Di buat oleh,

Suparta Jalil Ruslan Abdul Hamid

Project Manager Site HSE Officer
KETERANGAN
√ DILAKSANAKAN Hari Biasa.
-- TIDAK DILAKSANAKAN Hari Minggu
□ TIDAK ADA KECELAKAAN Hari Besar lainnya
 Form PW-HSE-08-03
CATATAN KINERJA K3 (MINGGUAN)
PROYEK PENGAMANAN PANTAI KEK TANJUNG LESUNG Rev. 02, Juni 2021
KAB. PANDEGLANG (PAKET I)
PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk
PERIODE : 29 - 31 OKTOBER 2021

Catatan Kumulatif Catatan Kumulatif

No. Keterangan Catatan Periode Ini
Periode Lalu Sampai Periode Ini

1 2 3 4 5
1. Jumlah Total Jam Kerja Orang (Jam Orang) 140,235 1,680 141,915
2. Jumlah Kasus
A. Hampir Celaka (Near Misses) 2 0 2
B. Kecelakaan (Accident)
B.1. Luka Ringan (FAC) 1 0 1
B.2. Perawatan Dokter (MTC) 0 0 0
B.3. Kehilangan Hari Kerja (LTI) 0 0 0
B.4. Kejadian Fatal (FATALITY) `
a. Cacat Permanen 0 0 0
b. Meninggal 0 0 0
3. FREQUENCY RATE 7.13 0.00 7.05
4. Jumlah Total Hari Yang Hilang *) (Hari) 0 0 0
5. Kecelakaan Terakhir (tgl/bln/thn) 06 Juli 2021 - 06 Juli 2021
6. Kecelakaan Fatal Terakhir (tgl/bln/thn) - - -
7. Jumlah Total Orang (Orang)
a. Cacat Permanen 0 0 0
b. Meninggal 0 0 0
Hari Tanpa Kecelakaan Fatal sejak Kecelakaan Fatal
8. (Hari) 332 3 335
Terakhir

3
FORMULA:
- FREQUENCY RATE = TOTAL (B1 + B2 + B3 + B4) x 1.000.000
Total Jam Kerja Orang
(Sesuai Lampiran I. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial & Pengawasan Ketenagakerjaan, KEP.84/BW/1998)

Pandeglang, 31 Oktober 2021

Mengetahui, Dibuat oleh,

Suparta Jalil Ruslan Abdul Hamid

Project Manager SHSEO

*) Lihat SK Dirjen Pembinaan Hub. Industrial & Pengawasan

Ketenagakerjaan Nomor KEP. 84/BW/1998 Tanggal 8 April 1998
 LAMPIRAN LAPORAN MINGGUAN HSE
PROYEK PENGAMANAN PANTAI KEK TANJUNG LESUNG KAB. PANDEGLANG
(PAKET I)
PERIODE : 29 - 31 OKTOBER 2021

Keterangan:

1. Lampiran berupa hasil laporan kecelakaan dari kecelakaan kerja yang terjadi di proyek (Laporan Awal
PW-HSE-10-01, Laporan Investigasi PW-HSE-10-02), untuk investigasi kecelakaan dengan kategori
Nearmiss, FAC dikirimkan bersama laporan mingguan ini setiap minggunya.

2. Untuk kecelakaan MTC dan LTI Laporan Awal Kecelakaan harus dilaporkan ke Unit Bisnis tidak lebih dari
1,5 x 24 jam, bersama dengan kronologis, dan Laporan Investigasi Kecelakaan.

3. Untuk kecelakaan fatal (meninggal/cacat permanen) Laporan Awal Kecelakaan harus dilaporkan ke Unit
Bisnis tidak lebih dari 1 x 24 jam, bersama dengan kronologis sementara, dan Laporan Investigasi
Kecelakaan sementara.

4. Setiap hasil investigasi harus dibuat Laporan Tindakan Korektif menggunakan form PW-HSE-10-03.
 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form. PW-HSE-10-01
Rev. 02 , Juni 2021

LAPORAN AWAL
INSIDEN/KECELAKAAN/SAKIT AKIBAT KERJA/KETIDAKSESUAIAN

No. Laporan:
Kepada Yth.:

Ketua P2K3LP Pusat

Ketua Unit K3LP Unit Bisnis

Dokter Perusahaan Proyek

PT. Waskita Karya (Persero) Tbk

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIHIL
Jabatan :

Perusahaan :

Melaporkan telah terjadi:

Nearmiss Kecelakaan/Accident Pencemaran Lingkungan

Ketidaksesuaian Produk Dugaan Sakit Akibat Kerja Kehilangan/kerusakan

Pada: Hari : Tanggal : Bulan : Tahun :

Tempat:

dan berpotensi atau telah menyebabkan kerusakan/kehilangan properti, ketidaksesuaian produk, cidera, kerugian materi
dan lingkungan:
Orang/Lingkungan : Orang

Perkiraan Cidera/Kerusakan : Properti Produk Kerugian Materi

Orang Lingkungan Keluhan Kesehatan

Perkiraan Keparahan *) : Ringan Sedang Berat

*) Perkiraan keparahan sesuai matriks tingkat risiko pada PW-QTY-01 dan PW-HSE-01

Demikian laporan ini saya buat agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Pelapor

• Semua karyawan yang mengetahui wajib melaporkan semua ketidaksesuaian, insiden (keamanan dan K3) & sakit, serta pencemaran lingkungan
yang terjadi di tempat kerja

• Laporkan ketidaksesuaian, insiden (keamanan dan K3) & sakit, serta pencemaran lingkungan secepat mungkin baik secara lisan maupun tulisan
dengan format laporan ini

• Jika ketidaksesuaian, insiden (keamanan dan K3) & sakit, serta pencemaran lingkungan yang terjadi di proyek, maka laporan kerugian & properti
dan cedera dengan tingkat sedang-fatal harus sampai ke PM paling lama 1 X 24 jam setelah insiden terjadi

• Laporan mengenai dugaan PAK (Penyakit Akibat Kerja) harus ditujukan kepada Dokter Perusahaan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
 PT. WASKITA KARYA (Persero) Tbk Form PW-HSE-10-02
Rev. 02 , Juni 2021

LAPORAN INVESTIGASI NEARMISS & KECELAKAAN KERJA

I. INFORMASI TEMPAT KERJA

No.Laporan. : Tempat insiden :
Perusahaan : Kondisi cuaca :
Wilayah : Pengawas lapangan :

II. INFORMASI KEJADIAN

- Berhubungan dg pekerjaan Ya Tidak

- Tgl/Bln/Thn

- Waktu (jam-menit)

III. INFORMASI KERUSAKAN

Manusia : Ya Tidak Potensi

Harta benda : Ya Tidak Potensi

Lingkungan : Ya Tidak Potensi

Proses : Ya Tidak Potensi

NIHIL
3A.1. MANUSIA

Nama : Jadwal kerja Masuk Libur

Jenis kelamin : Evakuasi Ya Tidak

Tempat, tgl lahir : Nama tenaga medis :

Kebangsaan :

Perusahaan : Keparahan : Fatal LTI

Jabatan : MTC FAC

Lama bekerja : Thn Bln

3A.2. BAGIAN YANG CIDERA

Kepala : kaki : Tangan :

Mata : Tungkai : Lengan :

Telinga : Jari kaki : Hand/wrist :

Leher : Dada : Jari tangan :

Pundak : Perut : Pernapasan :

Lainnya : ………………………
3B. KERUSAKAN HARTA BENDA

Peralatan : Kondisi Bisa dipakai Hilang

Pabrik pembuat : Bisa diperbaiki

No asset : Perkiraan biaya kerusakan Rupiah

Komponen yang rusak: Keparahan : Fatal Besar

………………………… sedang Kecil

3C. KERUSAKAN LINGKUNGAN

Lokasi kerusakan :
Jenis kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara

Rusak permanen

Perkiraan biaya perba: Rupiah

Keparahan : Fatal Besar

Sedang Kecil

(Continued) Laporan No.

3D. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : hari Jam Menit

Perkiraan kerugian : Rupiah

Keparahan : Fatal Besar

Sedang Kecil

IV. SKETSA / GAMBAR ( Bagian yang rusak, luka, benda dan atau denah tempat kejadian)

Catatan: Bisa dilengkapi dengan photo atau sketsa kejadian yang dilampirkan
V. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN

Penggalian Perawatan Forklift Lainnya:

Pengecatan Pengelasan Ducting ……………………….

Penanganan manual Menggerinda Piling ……………………….

Menyetir Crane Pengecoran ……………………….

VI. ASAL ( NATURE )BAHAYA

Jatuh dari ketinggian yang sama Terperangkap/tertimbun
Jatuh dari ketinggian ≥ 2 m Terkena sengatan listrik
Kebakaran Terpapar (suhu,getaran,radiasi,cahaya,dll)
Tertabrak/menabrak Terkena benda tajam
Menghirup/menelan/menyerap zat berbahaya Lainnya:
Tenggelam ________________________________

VII. KRONOLOGI SINGKAT

VIII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN-INSIDEN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar Kerapian & keteraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dengan posisi yg tidak benar Temperatur ekstrim
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Paparan tekanan ekstrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Ventilasi tidak memadai
Lainnya Lainnya
…………………………….. ……………………………………………..
…………………………….. ……………………………………………..
……………………………. ……………………………………………..
Penyebab Dasar
Personal Factors Job Factors
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai
Kemampuan psikologi tidak memadai Design tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang ketrampilan Perkakas, material & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya …………………………… sasaran yang saling berbenturan kepentingan
………………………………………. Lainnya…………………………………….
………………………………………. ……………………………………..

Program Kontrol Manajemen

Program tidak memadai

Standar program tidak memadai

Kesesuaian dengan standar tidak memadai

*) Catatan : agar tidak terjadi kesalahan dalam analias penyebab kecelakaan boleh menggunakan metode invetigasi lain (root cause
analysis, fish bone, FMEA dll)

VIII. KESIMPULAN
(Urutan dari peyebab langsung, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)

IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Tindakan perbaikan & pencegahan yang sudah dilakukan

Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

(Urutannya adalah dari program kontrol manajemen, kemudian penyebab dasar & terakhir penyebab langsung)
(Masukkan ke CAR register dan ke program manajemen bila membutuhkan waktu & biaya yang besar untuk selalu dimonitor)
X. SAKSI
Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan
1 …………………………………………………………………………………………………………
2 ………………………………………………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………………………………………………….

XI. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Ditinjau & disetujui oleh:
1
2
3

( Tandatangan ketua Tim investigasi) ( Tandatangan & tanggal )

 PT. Waskita Karya (Persero) Tbk Form PW-HSE-10-03
Rev. 02 , Juni 2021

LAPORAN TINDAKAN KOREKTIF

(Corrective Action Report)
No. : CAR - … / … / Ketidaksesuaian Berasal Dari:

Tanggal : Audit Internal Komunikasi, Partisipasi & Konsultasi

Lokasi Temuan : Hasil Pengukuran, Pemantauan QHSE, Investigasi

Penanggung Jawab :
Standar Dokumen : Pasal :
Ref. Dok/Prosedur :

Rincian Temuan Ketidaksesuaian

Dibuat oleh:

( _______________ )
Auditor/Inspector/P2K3LM/
Unit QHSE

Mengetahui:

NIHIL
( ______________ )
Penanggung Jawab Area

Akar Permasalahan A. Tindakan Perbaikan

Eksternal Internal

B. Tindakan Pencegahan
Eksternal Internal

Evaluasi Efektifitas Tindakan Korektif

Ditindaklanjuti oleh : ( ____________ ) Tanggal Penyelesaian :

Penanggung Jawab Area

Bukti Verifikasi

Perlu Pemantauan Lebih Lanjut Selesai (Diisi oleh Auditor/Inspector/P2K3LM/ Unit QHSE)

Catatan:
1. Nomor CAR khusus yang berasal dari Audit internal dibuat dan dipisahkan penomorannya dengan CAR yang berasal dari temual pengukuran,
pemantauan , komunikasi, konsultasi K3LMP dan hasil investigasi kecelakaan.
Contoh: CAR-IA/01……. (Untuk CAR dari Hasil Internal Audit)

2. Jawaban rencana tindakan perbaikan & pencegahan harus diserahkan ke auditor, inspector, unit K3LMP/P2K3LMP paling lambat 1 (satu)
minggu setelah pelaksanaan audit.
3 Melampirkan evaluasi root cause analysis yang dilakukan untuk menentukan akar permasalahan utama