EP I.

1
2. Penetapan Jenis
BAB I Pelayananan LANTIP 1. dr.M.HABIB MUZAKKI
2. drg.RIZKI PRISTIWANTARI
3. dr.IKE NOVIERIYANA
4. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH
5. SRI ASTUTIK
6. ENY SUSIANI
7. ARIS TEJO SISWANTO
8. NAILUL MAQOSIDI
9. KHOLILAH

1. Akses Pengguna 1. LANTIP

KHOLILAH
Layanan 2. MOCH. RISQI FAISHAL AMMAR
3. RIO ISKANDAR
4. M. RISKAN ARIFIN

EP I.2 2. Struktur
Organisasi
dr.M.HABIB
MUZAKKI
1. LANTIP
2. drg.RIZKI PRISTIWANTARI
3. SITI LAILATUL MAQFIROH
4. NURUL FAJRINANDA 5. JUNAIDI

1. Dokumen 1. SITI LAILATUL 3. JUNAIDI

Regulasi
LANTIP
2. NURUL FAJRINANDA 4. WINDY

NURUL CHUSNUL 1. dr.M.HABIB MUZAKKI

3. Pengelolaan
Jaringan & FATIMAH 2. ENDANG ERWATININGSIH
Jejaring 3. KRISTIN YULIANA 4. ENY SUSIANI
 5. Sistem Informasi 1. MOCH. RISQI FAISHAL AMMAR
KHOLILAH 2. RIO ISKANDAR
PUSKESMAS
3. M. RISKAN ARIFIN

1. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH

4. Pertimbangan 2. dr.IKE NOVIERIYANA
dr.M.HABIB
Etis Pelayanan
MUZAKKI 3. STELLA CALISTA PARAMITA
UKM & UKP
4. SRI ASTUTIK
5. SULISTIYANI

NURUL 1. SITI LAILATUL MAQFIROH

EP I.3 4. Ketersediaan
SDM FAJRINANDA 2. LANTIP
3. JUNAIDI 4. WINDY R.

1. SITI LAILATUL MAQFIROH

3. Uraian Tugas LANTIP 2. NURUL FAJRINANDA
3. WINDY 4. JUNAIDI

1. SITI LAILATUL MAQFIROH

2. Pengembangan
Ilmu LANTIP 2. NURUL FAJRINANDA
Pengetahuan 3. JUNAIDI 4. NAILUL

1. File Dokumen 1. SITI LAILATUL 3. JUNAIDI

LANTIP
Kepegawaian 2. NURUL FAJRINANDA 4. WINDY R.

5. Orientasi 1. SITI LAILATUL MAQFIROH

LANTIP
Pegawai 2. NURUL FAJRINANDA 4. JUNAIDI
 6. Penyelenggara NORMA DWI 1. RENY BADARIYAH ULFA
K3 LESTARI 2. M. GHUFRON
3. SULISTIYANI
4. OKVIA TRIWULANDARI

EP I.4 4. Program MKF dr. RINDA 1. dr.M.HABIB MUZAKKI

2. KHOLILAH
AMINTARA
DEWI AMINAH 3. STELLA CALISTA PARAMITA
4. ABDURRAHMAN

3. Program 1. EKO RAHMAN CAHYONO

Keselamatan SULISTIYANI
2. DIMAS APRIDIAN TRI WARDANA
Keamanan 3. ARIS TEJO SISWANTO
4. JAMILATUS SOFIAH

2. Program B3 dan
M. GHUFRON 1. GUNAWAN RAHMAD ROMADHAN
Limbah B3 2. EDY A. 3. ANDASYANTO

1. Program Tanggap RENY 1. EKO RAHMAN CAHYONO

Bencana BADARIYAH 2. DEMAS TRI ATMAJA
ULFA
5. Program ARIS TEJO 1. AULIA RADITYASARI
Rencana & SISWANTO 2. NAILUL MAQOSIDI
Penangkal
3. JAMILATUS SOFIAH
Kebakaran
 6. Program
Jaminan EKO RAHMAN 1. DIMAS APRIDIAN TRI WARDANA
Ketersediaan CAHYONO 2. JAMILATUS SOFIAH
Alat 3. EKA ANDRI

8. Program 1. DIMAS APRIDIAN TRI WARDANA

JAMILATUS
Ketersediaan 2. JAMILATUS SOFIAH
SOFIAH
Utilitas 3. EKA ANDRI

1. DIMAS APRIDIAN TRI WARDANA

EKO RAHMAN 2. JAMILATUS SOFIAH
7. Diklat MKF 3. FLORESIA DIBYA 4. EKA ANDRI
CAHYONO

1. KHOLILAH
1. Melaksanakan
EP I.5 Manajemen
ARIS TEJO
SISWANTO
2. RIRIS INDAYANI
3. NAILUL MAQOSIDI
Keuangan

1. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH

dr.M.HABIB 2. dr.IKE NOVIERIYANA
EP I.6
Pengawasan,
Pengendalian, MUZAKKI 3. LANTIP
Penilaian Kinerja 4. SRI ASTUTIK

dr. RINDA 1. SRI ASTUTIK

1. Indikator Kinerja AMINTARA 2. dr.IKE NOVIERIYANA
DEWI AMINAH 3. LANTIP
 1. dr.M.HABIB MUZAKKI
3. Lokakarya Mini LANTIP 2. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH
3. SRI ASTUTIK
4. NAILUL MAQOSIDI
5. SITI LAILATUL MAQFIROH

1. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH

2. Audit Internal dr.IKE 2. drg.RIZKI PRISTIWANTARI
dan PTM NOVIERIYANA 3. SRI ASTUTIK
4. LANTIP
 1. M. GHUFRON 5. FIKA NOVALITA
IZMU LAELY
BAB II EP II.1 Perencanaan UKM
Secara Terpadu FEBRIYANTI
2. ENI KUSNIAWATI
3. ISTIYANA

Akses Pelayanan ROAYETUR

EP II.2 UKM RUSDIYAH
1. MITRA AFRIONITA WIJAYA
2. DARU SUPRANTOKO 3. RIZQI AMALIYA

Pergerakan dan
EP II.3 Pelaksanaan VIRA YUNITA 1. EKO RAHMAWATI RUSTIANA DEWI
Pelayanan Umum

Pelayanan Umum SISKA 1. EKO YUDHA SATRIA

EP II.4 Dengan Metode
Pembinaan Secara
PUSPITASARI 2. LINA KURNIA WIJAYANTI
Berjenjang
1. AGUNG SISWOYO
Pelayanan UKM 2. ELLY EKA CIPTANING ASMARANI
dr.IKE
EP II.5 Diperkuat Dengan
PIS PK
NOVIERIYANA
3. JUNAIDI
4. YUDISTIRA NGLARAS BAGASKARA

1. GUNAWAN RAHMAD ROMADHAN

EP II.6 Penyelenggaraan
UKM Esensial
AULIA
RADITYASARI 2. ENDANG ERWATININGSIH
3. ADRIYANSYAH RIZAL MAULA
4. EKO RAHMAN C. 5. DWI WAHYUNI

Penyelenggaraan
EP II.7 UKM
Pengembangan
PEBRIANA 1. NURUL CHUSNUL FATIMAH
2. SULISTIYANI 3. RIA ANGGRAENI
 Pengawasan, 1. ILHAM MAULUDIYANTO
EP II.8 Pengandalian,
Penilaian Kinerja
RAHMAD
SANTOSO
2. VIVIN VERLIANA
3. SULIYANAH
UKM
PUSKESMAS
4. NUR AFNI
 1. MOCH. RISQI FAISHAL AMMAR
1.Penyelenggaraan
BAB III EP III.1 Pelayanan klinis KHOLILAH 2. RIFKI SURYA
3. FITRIA NINGRUM
4. MUHAMMAD RISKAN ARIFIN
5. RIO ISKANDAR
6. JUNAIDI

1. SITI MURTADIYAH
2. Pengkajian, SINTESA FITRA
EP III.2 Rencana Asuhan, HARDIANA
2. FAIKHATUS SHOLEHA
3. DRG.RIZKI PRISTIWANTARI
dan Pemberian
4. NORMA DWI LESTARI
Asuhan
5. DEWI RATIH SEKARNINGRUM
6. ENI KUSNIAWATI
7. RAHMAD SANTOSO
8. SULIYANAH
9. GUNAWAN RAHMAD ROMADHAN
10. HUSNUL HOTIMAH

1.Asesmen dan RENY 1. AHMAD AL ARIF BILLA

EP III.3 Pelayanan Pasien BADARIYAH 2. MUHAMMAD NUR HIDAYATULLAH
ULFA 3. DEMAS TRI ATMAJA 4. WAHYU ANDI

1.Pelayanan RENY 1. EKO RAHMAN CAHYONO

EP III.4 Anestesi lokal BADARIYAH 2. FLORESIA DIBYA 3. FATMAWATI
ULFA
1.Pelayanan Terapi ADRIYANSYAH 1. AULIA RADITYASARI
EP III.5 Gizi RIZAL MAULA 2. ENY SUSIANI 3. ANA AZIZAH
ULFA
 1.Prosedur SANTI 1. EKA ANDRI H. 3. ACHMAD H.
EP III.6 Pemulangan dan LARANTIKA W 2. DIMAS APRIDIAN 4. AGUNG W.
Tindak Lanjut P

NURUL 1. JAMILATUS SOFIAH

EP III.7 1.Pelaksanaan
Rujukan CHUSNUL 2. FEBRI ANDRIYANTO
3. ROHMATUL MAULA
4. ANIS MAHDI
5. SYAFIUDIN
6. ABDURRAHMAN 7. ABDUL GHONI

1.Tata Kelola
1. KHOLILAH
MOCH. RISQI
EP III.8 Rekam Medis
FAISHAL
2. RIO ISKANDAR
3. FITRIA NINGRUM
AMMAR 4. RIFKI SURYA
5. MUHAMMAD RISKAN ARIFIN

1.Pelayanan FIFIN DWI

EP III.9 Laboratorium RAHAYU
1. FEBY DWI AYUNINGSIH

1.Pelayanan STELLA 1. KRISTIN YULIANA

EP III.10 Kefarmasian CALISTA 2. BUDI SANTOSO
PARAMITA 3. YUSI ERWANA
 ADRIYANSYAH 1. AULIA RADITYASARI
BAB IV EP VI.1 GIZI
RIZAL MAULA 2. ENY SUSIANI

ILHAM 1. DELLA NUARINTA

EP VI.2 IMUNISASI MAULIDIAYANTO 2. OKVIA TRIWULANDARI

ENDANG
EP VI.3 KIA ERWATININGSIH
1. FAIKHATUS SHOLEHA

ENI
EP VI.4 PTM
KUSNIAWATI
1. RAHMAD SANTOSO

JAMILATUS
EP VI.5 TB
SOFIAH
1. JUNAIDI
 drg.RIZKI 1. dr.IKE NOVIERIYANA
BAB V EP V.1.1 1. Sk Kebijakan
Mutu Dll
PRISTIWANTARI 2. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH
2. Sk Tim Mutu 3. SRI ASTUTIK
3. Pedoman 4. LANTIP
Ekternal Tata
Kelola Mutu
4. Pedoman
Internal Tata
Kelola Mutu
5. Rencana Kerja
Program
Peningkatan
Mutu
6. KAK
7. Visualisasi
Jadwal
Kegiatan
Program
Peningkatan
Mutu

drg.RIZKI 1. dr.IKE NOVIERIYANA

1. Kegiatan PRISTIWANTARI 2. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH
Rencana Kerja
Peningkatan
3. SRI ASTUTIK
Mutu 4. LANTIP

drg.RIZKI 1. dr.IKE NOVIERIYANA

1. Sosialisasi PRISTIWANTARI 2. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH
Program
3. SRI ASTUTIK
Peningkatan
Mutu
4. LANTIP
 drg.RIZKI 1. dr.IKE NOVIERIYANA
1. P1,P2,P3,
PRISTIWANTARI 2. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH
Peningkatan
Mutu 3. SRI ASTUTIK
4. LANTIP

1. Proses 1. NURUL FAJRINANDA

EP V.1.2 Penyusunan
LANTIP
2. SITI LAILATUL MAQFIROH
Indikator 3. ARIS TEJO SISWANTO
Mutu
2. Evaluasi Hasil
Analisa
Capaian
Indikator
Mutu
3. Rencana
Peningkatan
Kompetensi
Mutu
Kalakarya Ojt
Kaji banding

1. Pengumpulan drg.RIZKI 1. LANTIP

EP V.1.3 Data PRISTIWANTARI 2. SITI LAILATUL MAQFIROH
2. Falidasi data
3. Analisa data
3. WINDY RAHMAN
dengan
menejemen
informasi
4. Penyampaian
informasi
kinerja mutu
kepada
masyarakat
 drg.RIZKI 1. LANTIP
EP V.1.4 1. Rencana kerja
PRISTIWANTARI 2. SITI LAILATUL MAQFIROH
perbaikan
mutu dan 3. WINDY RAHMAN
keselamatan 4. ARIS TEJO SISWANTO
pasien
2. Evaluasi dan
tindak lanjut
3. Dokumentasi
perbaikan
4. Pelaporan ke
dinas
kesehatan

1. dr.IKE NOVIERIYANA
drg.RIZKI 2. dr. RINDA AMINTARA DEWI AMINAH
EP V.2.1 1. Dokumentasi
2. Register Resiko
PRISTIWANTARI 3. SRI ASTUTIK
4. LANTIP

1. Penyusunan STELLA 1. dr.IKE NOVIERIYANA

EP V.2.2 Program
CALISTA 2. FLORESIA DIBYA
Manajemen 3. AHMAD AL ARIF BILLA 4. LINA SRI U.
Resiko PARAMITA
 1. M. GHUFRON
1. Strategi
NORMA DWI 2. EKO RAHMAN CAHYONO
Reduksi Dan
LESTARI 3. JAMILATUS SOFIAH
Mitigasi 4. YUNIAR ASTUTIK
Resiko K3 5. ILHAM MAULIDIYANTO
Sapras Dan 6. DIMAS APRIDIAN TRI WARDANA
Infeksi 7. AULIA RADITYASARI
8. EKA ANDRI HERMAWAN

1. Pelaporan ke 1. VIVIN VERLIANA

DEWI
Dinas 2. LINA KURNIA WIJAYANTI
SEKARNINGRUM
3. NUR AFNI SULISIA

1. Fmea DELLA 1. GUNAWAN RAHMAD ROMADHAN

NUARINTA 2. JAKA FADILLAH 3. ISTIYANA

1. SK Keselamatan
DELLA 1. GUNAWAN RAHMAD ROMADHAN
Pasien
NUARINTA 2. JAKA FADILLAH 3. ISTIYANA