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2007 8:23 Uhr Seite 1

Fragebogen zum Antrag auf Haftpflicht- und Fahrzeugversicherung

Rotes Wechselkennzeichen für Oldtimer
Hinweise zum y Die Fragen sind vollständig zu beantworten. VD- / Agentur-Nr. Vordruckkennung
Ausfüllen des y Striche oder sonstige Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung.
Fragebogens y Der Vordruck wird maschinell gelesen. Beachten Sie daher bitte einige Hinweise: 0 9 9 1 1
y
y
Bei Ankreuzkästchen Y ist Zutreffendes durch ein großes X zu kennzeichnen; Beispiel
Beim Ausfüllen der Eingabefelder ist je Kästchen
✗Y
Fremdaktenzeichen
y nur eine Ziffer oder ein Großbuchstabe einzutragen.
y Bitte deutlich und in Blockschrift schreiben. Beispiel:
ABC–D123
Antragsteller / Zum Versicherungsnummer
Versicherungsnehmer
(VN) Y Neuantrag
Y Änderung
Antragsteller / Versicherungsnehmer (Vorname, Name, Firma)

Anschrift Straße und Hausnummer

LKZ PLZ Ort

Angaben zum
Wenn möglich, Gutachten oder Fotos des Fahrzeugs/der Fahrzeuge beifügen!
Fahrzeug
Fahrzeug 1: Fahrzeugart Baujahr/Erstzulassung Marktwert in EUR
Y PKW Y Krad Y Sonstige:
Wegfahrsperre Standort des Fahrzeugs Jahresfahrleistung
Y elektrisch Y mechanisch Y keine Y Einzel-/Sammelgarage Y Einzel-/Sammelcarport Y im Freien
Fahrzeug 2: Fahrzeugart Baujahr/Erstzulassung Marktwert in EUR
Y PKW Y Krad Y Sonstige:
Wegfahrsperre Standort des Fahrzeugs Jahresfahrleistung
Y elektrisch Y mechanisch Y keine Y Einzel-/Sammelgarage Y Einzel-/Sammelcarport Y im Freien
Fahrzeug 3: Fahrzeugart Baujahr/Erstzulassung Marktwert in EUR
Y PKW Y Krad Y Sonstige:
Wegfahrsperre Standort des Fahrzeugs Jahresfahrleistung
Y elektrisch Y mechanisch Y keine Y Einzel-/Sammelgarage Y Einzel-/Sammelcarport Y im Freien
Gesamtwert in EUR
Sind mehr als 3 Fahrzeuge zu versichern, bitte weiteren Fragebogen verwenden!

Oldtimer-Standort Y reines Wohngebiet Y reines Industriegebiet Y Wohn- und Industriegebiet Y Ortsrand Y außerhalb (nicht in Wohn-/Industriegebiet
Anschrift, falls abweichend von o.g. (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):

Umzäunung Y Mauer Y Holzzaun Y Maschendrahtzaun Y Stacheldrahtzaun Y Hecke Y ohne Umzäunung

des Grundstücks Höhe der Umzäunung cm verschließbare Tore Y nein Y ja

Beschaffenheit des Befindet sich ein Wasserlauf in Grundstücksnähe? Y nein Y ja (bitte Namen angeben)
Grundstücks in m Entfernung

Sicherungs- Wird das Grundstück überwacht? Y nein Y ja, und zwar durch
maßnahmen

Y Videoanlage Y ständige Innenüberwachung Y nein Y ja Y ständige Außenüberwachung Y nein Y ja

Durch diese Anlage überwachte Räume/Bereiche und Zeiten

Y Einbruchmeldeanlagen (Systembezeichnung bzw. Hersteller)

Art der Überwachung (z. B. Glasbruch-/Bewegungsmelder)

Welche Räume/Bereiche/Fahrzeuge werden überwacht?

Wie erfolgt die Alarmgabe?

Y örtlich Y Polizeinotruf Y andere Art
Ist das Grundstück bei Dunkelheit beleuchtet?
Y nein Y ja, Art der Beleuchtungseinrichtung
Welche Maßnahmen zur Feuerverhütung/-bekämpfung sind getroffen?
Y Feuerlöscher Y Brandschutztüren Y Feuermelder Y Sprinkleranlage

Unterschrift Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers Unterschrift des Antragstellers

Original für Gothaer · 1. Durchschlag für Vermittler · 2. Durchschlag für Antragsteller/Versicherungsnehmer 109911 – 05.2007