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VERKEHRSUNFALLBERICHT

1. Datum des Unfalls Zeit 2. Plz./Ort 3. Verletzte, einschl. Leichtverletzte nein 4. Sachschden an anderen Fahrzeugen als A und B: nein ja anderen Gegenstnden als Fahrzeugen: nein ja 5. Zeugen: Namen, Anschriften, Telefon ja

FAHRZEUG A
6. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung) NAME Vorname Anschrift Postleitzahl Telefon oder E-Mail 7. Fahrzeug
KRAFTFAHRZEUG ANHNGER

12. UNFALLUMSTNDE A
Kreuzen Sie jeweils das entsprechende Feld an, um die Skizze zu przisieren.
Nichtzutreffenden Text streichen

FAHRZEUG B
6. Versicherungsnehmer/Versicherter (siehe Versicherungsbescheinigung) NAME Vorname Anschrift Postleitzahl Telefon oder E-Mail 7. Fahrzeug
KRAFTFAHRZEUG ANHNGER

1
Land

parkte / hielt verlie einen Parkplatz / ffnete eine Wagentr parkte ein

1 2 3

2 3 4 5

Land

verlie einen Parkplatz, 4 ein privates Grundstck, einen Weg begann, in einen Parkplatz, ein privates Grundstck, einen Weg einzufahren fuhr in einen Kreisverkehr ein fuhr in einem Kreisverkehr Richtung und in der gleichen Kolonne auf das Heck auf 5

Marke, Typ Amtliches Kennzeichen Land der Zulassung Amtliches Kennzeichen Land der Zulassung

Marke, Typ Amtliches Kennzeichen Amtliches Kennzeichen Land der Zulassung

6 7

6 7

Land der Zulassung

8. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung) NAME Vertragsnummer Nummer der Grnen Karte Versicherungsbescheinigung oder Grne Karte gltig vom Geschftsstelle (Bro oder Makler) NAME Anschrift Land Telefon oder E-Mail bis

8 prallte beim Fahren in der gleichen 8 9 10 11 12 13 14 16


9 10 11 12 13 14

8. Versicherungsunternehmen (siehe Versicherungsbescheinigung) NAME Vertragsnummer Nummer der Grnen Karte Versicherungsbescheinigung oder Grne Karte gltig vom Geschftsstelle (Bro oder Makler) NAME Anschrift Land Telefon oder E-Mail bis

fuhr in der gleichen Richtung und in einer anderen Kolonne wechselte die Kolonne berholte bog nach rechts ab bog nach links ab setzte zurck kam von rechts (auf einer Kreuzung) eine rote Ampel missachtet

Sind die Sachschden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert? nein ja


9. Fahrer (siehe Fhrerschein) NAME Vorname Geburtsdatum Anschrift Land Telefon oder E-Mail Fhrerschein-Nr. Klasse (A, B, ...) Fhrerschein gltig bis 10. Markieren Sie die ursprngl. Aufprallstelle am Fahrzeug A durch einen Pfeil

15 wechselte auf die Gegenfahrbahn 15


16

Sind die Sachschden am Fahrzeug aufgrund des Vertrags versichert? nein ja


9. Fahrer (siehe Fhrerschein) NAME Vorname Geburtsdatum Anschrift Land

17 hatte ein Vorfahrtszeichen oder 17

Geben Sie die Anzahl der angekreuzten Felder an

Unbedingt von BEIDEN Fahrern zu unterzeichnen


Stellt keine Anerkennung der Haftung dar, sondern eine Feststellung der Identitt und der Umstnde, die der Beschleunigung der Regulierung dient.

Telefon oder E-Mail 13. Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des Aufpralls 13. Fhrerschein-Nr.
Bitte angeben: 1. den Verlauf der Fahrspuren 2. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge A, B (durch Pfeile) 3. ihre Position zum Zeitpunkt des Aufpralls 4. die Verkehrszeichen 5. die Straennamen

Klasse (A, B, ...) Fhrerschein gltig bis 10. Markieren Sie die ursprngl. Aufprallstelle am Fahrzeug B durch einen Pfeil

14. Eigene Bemerkungen

15.

Unterschriften der Fahrer

15.

14. Eigene Bemerkungen

...... Schutz der persnlichen Daten und EDV-Datei ......

11. Sichtbare Schden am Fahrzeug A

11. Sichtbare Schden am Fahrzeug B

Europischer Unfallbericht

Gebrauchsanweisung fr den Unfallbericht Dieser Unfallbericht entspricht dem vom Comit Europen des Assurances (CEA) geschaffenen Modell. Fr alle Autounflle brauchbar Wie ist der Unfallbericht auszufllen? Am Unfallort 1. Verwenden Sie nur einen Satz fr 2 beteiligte Fahrzeuge (2 fr 3 beteiligte Fahrzeuge etc.). Es spielt keine Rolle, wer das Formular liefert oder ausfllt. Verwenden Sie einen Kugelschreiber und schreiben Sie krftig, so da die Kopie leserlich wird. 2. Beachten Sie beim Ausfllen des Unfallberichtes folgendes: Beziehen Sie sich bei der Antwort auf die Fragen a) gem Ziff. 8 auf Ihre Versicherungsdokumente (Police oder Grne Karte) und b) gem Ziff. 9 auf Ihren Fhrerschein. Bezeichnen Sie genau den Punkt des Zusammenstoes (Ziff. 10). Bezeichnen Sie mit einem Kreuz jene Tatbestnde (117), die auf Ihren Unfall zutreffen (Ziff. 12), und geben Sie am Schlu die Anzahl der von Ihnen bezeichneten Felder an. Zeichnen Sie eine Unfallskizze (Ziff. 13). 3. Nennen Sie einen Unfallzeugen, insbesondere bei Meinungsverschiedenheiten. 4. Unterschreiben Sie den Unfallbericht, und lassen Sie ihn durch den anderen Lenker auch unterzeichnen. bergeben Sie ihm ein Blatt des Formularsatzes, und behalten Sie das andere. Zuhause Vergessen Sie nicht anzugeben, wo und wann Ihr Fahrzeug durch den Sachverstndigen besichtigt werden kann (Ziff. 14). Verndern Sie auf keinen Fall den Unfallbericht. bersenden Sie das Formular unverzglich Ihrer Versicherungsgesellschaft. Spezialflle Besitzt der andere Unfallbeteiligte das gleiche (vom Comit Europen des Assurances genehmigte) Formular, aber in einer anderen Sprache, so denken Sie daran, da die Formulare gleich sind und die einzelnen Fragen denselben Inhalt haben. Zu diesem Zweck sind die einzelnen Fragen nummeriert. Das vorliegende Formular dient auch fr Unflle ohne Drittschden, bei Kaskoversicherung zum Beispiel bei Sachschden am eigenen Fahrzeug sowie bei Schden durch Diebstahl oder Feuer.

Bitte hflich bleiben Bitte Ruhe bewahren

Copyright 1972 by C. E. A.

Bei Erhalt eines neuen Unfallberichts diesen bitte sofort in das Handschuhfach Ihres Fahrzeuges legen.

Hinweise zur Handhabung