J. Banholzer, P.

Banholzer
BASICS Sonographie
Julia Banholzer, Peter Banholzer

BASICS
Sonographie

ELSEVIER
URBAN & FISCHER URBAN & FISCHER München
Zuschriften und Kritik bitte an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München

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Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben
große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung
und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Ver-
pflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch ab-
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I . Auflage 20 II
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II 12 13 14 15 5 4 3 2

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zes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen
und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Planung: Dr. Konstanze Knies, Inga Dopatka

Lektorat: Petra Eichholz
Redaktion und Register: Dr. Nikola Schmidt, Berlin
Herstellung: Rainald Schwarz, Elisabeth Märtz
Satz: Kösel, Krugzell
Druck und Bindung: Printer Trento, Trient, Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelfotografie: © DigitalVision/ Gettyimages, München
Gedruckt auf 100 g EuroBulk

Printed in ltaly
ISBN 978·3·437·42586-8

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com

Vorwort
"BASICS Sonographie" wendet sich an junge Ärzte und an-
gehende Mediziner, die im Klinikalltag schon bald in der Lage
sein sollten, Organe sicher aufzufinden, pathologische Ver-
änderungen zu erkennen, die wichtigsten und häufigsten
Diagnosen sicher zu erheben und typische Fallstricke zu ver-
meiden. Es eignet sich als Begleitbuch bei Ultraschallkursen
und beim systematischen Anwenden der Methode sowie zur
Prüfungsvorbereitung.
Langjährige Anwender des Ultraschalls können das Buch nut-
zen, um ihr Wissen aufzufrischen, ihre Untersuchungstechnik
zu vervollkommnen und ihr Untersuchungsspektrum zu
erweitern.
Der sehr knappe Text des "BASICS Sonographie" trägt der
Tatsache Rechnung, dass sowohl junge Ärzte in der Klinik als
auch niedergelassene Ärzte unter hohem Zeitdruck arbeiten
und Informationen in kurzer Zeit erfassen müssen.
Jedes Organkapitel beginnt mit einem kurzen Überblick über
die Sone-Anatomie. In einem zweiten Schritt werden Schnitt-
ebenen so gelegt, dass möglichst einfache, wiedererkennbare
Schnittbilder entstehen.
Diese charakteristischen Schnittbilder dienen als Leitstruk-
turen und werden bei der Untersuchung gezielt aufgesucht.
Sie ermöglichen damit eine einfache Orientierung, um
auch unter schwierigen Sichtbedingungen - sozusagen "im
Nebel"- die entscheidenden Strukturen wieder aufzufinden.
In einem Pathologie-Teil werden häufig vorkommende Er-
krankungen ausführlich vorgestellt. Sie werden mit klinisch
wichtigen Differenzialdiagnosen in Beziehung gesetzt,
sodass auch seltenere, aber wichtige Befunde besprochen
werden.
Autoren
Julia Banholzer ist Assistenzärztin in der Unfallchirurgie des
Klinikums Schwahing in München. Während ihres Studiums
an der Ludwig-Maximilians-Universität München beschäftigte
sie sich intensiv mit Sonographie, leitete das Seminar "Ultra-
schallanatomie" am Anatomischen Institut bei Prof. Dr. Dr.
Putz und unterrichtete regelmäßig PI-Studenten am Klinikum
Schwabing in München. Seit mehreren Jahren ist sie u. a.
Tutorin bei regelmäßig stattfindenden zertifizierten VItra-
schallkursen nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft
für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) und bei Refresher-
kursen der Bayerischen Landesärztekammer für Hausärzte.
IV IV
Es ist das Konzept der BASICS-Reihe, dass eine so knappe
Übersicht über ein Gebiet keinen Anspruch auf Vollständig-
keit erhebt, sondern einer subjektiven Auswahl des "Wich-
tigsten" entspricht. "Das Wichtigste" wurde von uns beiden
ausgewählt, einerseits aus dem Blickwinkel des jungen Arz-
tes, andererseits aus der Sicht des langjährigen Ultraschallers.
Die Lektüre soll anregen und Spaß machen. Für einen tiefe-
ren Einstieg in die Sonographie stehen unterschiedlich volu-
minöse Lehrbücher und Atlanten zur Verfügung oder auch
die ebenfalls vom Autor im Elsevier-Verlag erschienene Lehr -
CD-ROM "Abdominelle Sonographie", die eine interaktive
Exploration der einzelnen Sonobilder und damit eine spiele-
rische Einübung der Methode erlaubt.
Wir danken dem Elsevier-Verlagfür die Möglichkeit, der Rei-
he ein "BASICS Sonographie" hinzuzufügen und es mit einer
besonders reichhaltigen Ausstattung an Bildern und Grafiken
zu versehen. Frau Dopatka, Frau Dr. Knies und Frau Eichholz
danken wir für die kompetente Begleitung bei der Entstehung
des Buches, Frau Dr. Schmidt für die engagierte und einfühl-
same redaktionelle Betreuung, Herrn Dang! für die geduldige
Entwicklung der Grafiken, Lotte Lebmann für besonders
schöne Fotos und nicht zuletzt unserer Familie für ihre see-
lische und körperliche Unterstützung beim Schreiben mit viel
Geduld und Verständnis und vielen Espressi.
Wir hoffen, dass unsere Leser so viel Spaß an der Sonographie
haben werden wie wir selbst, die wir uns Medizin ohne
Sonographie nicht vorstellen können.
München, im Mai 2011
Julia und Peter Banholzer
Dr. med. Peter Banholzer ist Internist und langjähriger
Leiter der Zentralen Sonographieabteilung des akademischen
Lehrkrankenhauses München Schwabing, Seminarleiter
(Stufe III) der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der
Medizin (DEGUM) und Ausbilder der Kassenärzlichen Ver-
einigung (KV) . Er führt seit vielen Jahren regelmäßig Kurse
im Rahmen des dreiteiligen Kurssystems der DEGUM in
Zusammenarbeit mit der KV Bayern und der Bayerischen
Landesärztekammer durch.
 Inhalt
A Allgemeiner Teil ...... . ............ . 1-13 Nebennieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64-65
I Von der Physik zur Bildentstehung .. . . . . . . . . 2 I Nebennieren: Anatomie, Untersuchungstechnik
I Gerätetechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4 und Pathologie . . ..... . ........ . . . . . . .. . 0 64
I Farbmodus und Kontrastmittelsonographie ..... 6
I Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 • • • • • ••
8 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66-73
I Untersuchungstechnik 10
I Milz: Anatomie und Untersuchungstechnik . . . . 66
I Standardschnittebenen 12
I Diffuse Veränderungen der Milz .. ......... 0 68
I Fokale Veränderungen der Milz I ... .. . . . _. _ 0 70
B Spezieller Teil ...... . .............. . 14-97 I Fokale Veränderungen der Milz li . . . . . . . . . . . 72
Gefäße . . 16-25
Magen-Darm-Trakt .. . . . ... . ... . ... . .. . . 74-83
0 0 • • ••••• • •••• • •••• • ••••••••••

I Gefäße: Anatomie und Untersuchungstechnik I 16

I Magen-Darm: Anatomie und
I Gefäße: Anatomie und Untersuchungstechnik li 18
Untersuchungstechnik I. . ... . . ... . . . . . ... . 74
I Veränderungen der Arterien .............. . 20
I Magen-Darm: Anatomie und
I Veränderungen der Venen . ............... . 22
Untersuchungstechnik li . . ... . . 0 •••••••••• 76
I Veränderungen des Portalsystems 24
I Veränderungen des Magen-Darm-Trakts I . .... . 78
0 • •• • ••••••

I Veränderungen des Magen-Darm-Trakts li . .. . . 80

Leber . . 0 • • •• • • 0 • •• •• • •• • •••••••• • ••••• 26-35 I Veränderungen des Magen-Darm-Trakts III .. . . . 82
I Leber: Anatomie und Untersuchungstechnik ... 26
I Diffuse Leberparenchymveränderungen . . 0 •• • • 28 Unterbauch .. . . ............ . o • • • • • •••• • 84-89
I Veränderungen der Lebergefäße ........ 30
I Unterbauch: Anatomie und Untersuchungs-
0 • • • •

I Fokale Veränderungen der Leber I ...... . .. . . 32

technik ..... ... . ..... . . . . . . . .... . ... . . 84
I Fokale Veränderungen der Leber li ..... . ... . 34
I Veränderungen des Unterbauchs I . .. 0 •••••• • 86
I Veränderungen des Unterbauchs II ........ . . . 88
Gallenblase . . . . . . . . . . .. ............... . 36-43
I Gallenblase: Anatomie und Untersuchungs- Lymphknoten ... . . .. . ... . . .. 0 • •••••• • • • 90-93
technik ......... . .................... . 36
I Lymphknoten: Anatomie, Untersuchungstechnik
I Veränderungen der Gallenblase I ........... . 38
und Pathologie .............. . ... . . . . . . . 90
I Veränderungen der Gallenblase li ...... 40
I Lymphknoten: Pathologische Veränderungen .. . 92
0 •• • •

I Veränderungen der Gallenblase III ...... 0 •• • • 42

44-47 FAST .. - - - ... . .... . . . . . . . . . .......... . 94-97
Gallenwege . ..... . .................... .
I FAST I . . . . .. . . ... . . . . . . ... . ......... . 94
I Gallenwege: Anatomie und Untersuchungs-
I FAST II . . . . .. 0 ••••••• 0 ••••••• • 0 •• • • • •• 96
technik .............. . ............... . 44
I Veränderungen der Gallenwege . .......... . . 46
C Fallbeispiele ....................... 98-105
Pankreas .......................... . . . . 48-55
I Fall I: Bauchschmerz I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
I Pankreas: Anatomie und Untersuchungstechnik I 48 I Fall 2: Bauchschmerz li . ....... ... 0 • • • • • • • 10 I
I Pankreas: Anatomie und Untersuchungstechnik li 50 I Fall 3: Ikterus . . ....... . ... . .... 0 • • • • • • • I02
I Pankreatitis ...... . ..... . ............. 0 • 52 I Fall 4: Stumpfes Bauchtrauma . . . . . . . . . . . . . . I04
I Fokale Veränderungen des Pankreas ....... 0 • 54

Nieren .. . . . .. .... ... . ............... 0. 56-63 D Anhang ...... ..... . .... . . .. .. ...... 106 - 112
I Nieren: Anatomie und Untersuchungstechnik 0 • 56 I Normwerte .......... 0 ••• 0 ••••• 108 - 109
0 • • •••••

I Diffuse Veränderungen der Nieren .. . ...... 0 • 58 I Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

I Nephrolithiasis und Harnstau . . . . .. ...... . . 60 I Register . ............ 0 ••••• • ••••• 110- 112 • •••••

I Fokale Veränderungen der Nieren ..... . ... 0 • 62

Abkürzungsverzeichnis VII VII

A.,Aa. Arteria, Arteriae Lig. Ligamentum

Abb. Abbildung
m Meter
B Brightness M.,Mm. Musculus, Musculi
bzw. beziehungsweise MEN multiple endokrine Neoplasien
ml Milliliter
ca. zirka mm Millimeter
ccc cholangiozelluläres Karzinom MRT Magnetresonanztomogramm, ·graphie
CE 1 zystische Echinokokkose
CFM Color Flow Mapping N.,Nn. Nervus, Nervi
CLL chronisch lymphatische Leukämie
cm Zentimeter PP! Parenchym-Pyelon Index
CPC-Schnitt Vena-cava-Vena-portae-Ductus-hepatochole-
dochus-Schnitt, Schulter-Nabel-Schnitt s Sekunden
CT Computertomogramm, -graphie s. a. siehe auch
CVI Color velocity imaging s. 0. siehe oben
Sono CT® Real-Time Compound Imaging
d.h. das heißt sog. sogenannte
DHC Ductus hepatocholedochus Sono MR® Micro Resolution
s. u. siehe unten
ERCP endoskopische retrograde Cholangio- ssw Schwangerschaftswoche
pankreatikographie
etc. et cetera TGC Time Gain Compensation
evtl. eventuell THI Tissue harmonic Imaging
THOLUUSE Thorax-, Trachea- and Lung-Ultrasound
FAST Focused abdominal Sonography for Trauma in Emergencies
FEER fokussierte echokardiographische Evaluation TIPS transjugulärer intrahepatischer porto-
bei Reanimation systemischer Stent-Shunt
FKDS farbkodierte Duplexsonographie TUR transurethrale Prostataresektion
FNH fokal noduläre Hyperplasie
u.a. unter anderem
ggf. gegebenenfalls u.U. unter Umständen
GIST gastrointestinale Stromatumoren
V. , Vv. Vena, Venae
HCC hepatozelluläres Karzinom v.a. vor allem
Hz Hertz vgl. vergleiche
VOD veneokklusive Erkrankungen
i. d. R. in der Regel
z.B. zum Beispiel
kg Kilogramm z. T. zum Teil
KG Körpergewicht
Inhalt
A Allgemeiner Teil ...... . ...... . ..... . 1-13 Nebennieren .......... . . . ...... . ... ... . 64-65
I Von der Physik zur Bildentstehung ....... . . . 2 I Nebennieren: Anatomie, Untersuchungstechnik
I Gerätetechnik ......................... . 4 und Pathologie ... . . . . .................. . 64
I Farbmodus und Kontrastmittelsonographie ... . . 6
I Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Milz ...... . .. . ... . ... . . . ... . . ... ..... . 66-73
I Untersuchungstechnik 10
12
I Milz: Anatomie und Untersuchungstechnik . . . . 66
I Standardschnittebenen
I Diffuse Veränderungen der Milz . . . . . ..... . . 68
I Fokale Veränderungen der Milz I ........... . 70
B Spezieller Teil ... .............. .... . 14-97 I Fokale Veränderungen der Milz II ..... . .... . 72
Gefäße .......... .. ....... .. . . ........ . 16-25
Magen-Darm-Trakt ....... ... . ... . ... . . . 74-83
I Gefäße: Anatomie und Untersuchungstechnik I 16
I Magen·Darm: Anatomie und
I Gefäße: Anatomie und Untersuchungstechnik I! 18
Untersuchungstechnik I. ... . . . ... ... . . . . . . 74
I Veränderungen der Arterien .. ..... ....... . 20
I Magen·Darm: Anatomie und
I Veränderungen der Venen ................ . 22
Untersuchungstechnik I! ... . ............. . 76
I Veränderungen des Portalsystems . ....... .. . 24
I Veränderungen des Magen·Darm·Trakts I . . . . . . 78
I Veränderungen des Magen·Darm·Trakts I! .... . 80
Leber .. . .. . . . ..... . ...... . ........... . 26-35 I Veränderungen des Magen·Darm·Trakts III .... . 82
I Leber: Anatomie und Untersuchungstechnik . . . 26
I Diffuse Leberparenchymveränderungen . .. .. . . 28 Unterbauch . ..................... . . . .. . 84-89
I Veränderungen der Lebergefäße .. ... . ..... . . 30
I Unterbauch: Anatomie und Untersuchungs·
I Fokale Veränderungen der Leber I .......... . 32
technik ... . ........... . ..... ... ...... . 84
I Fokale Veränderungen der Leber II ......... . 34
I Veränderungen des Unterbauchs I .......... . 86
I Veränderungen des Unterbauchs I! ........ . . . 88
Gallenblase ......... . ....... ..... ... .. . 36-43
I Gallenblase: Anatomie und Untersuchungs· Lymphknoten .. .. . .............. . ..... . 90-93
technik ........... ..... ... . .......... . 36
I Lymphknoten: Anatomie, Untersuchungstechnik
I Veränderungen der Gallenblase I ........... . 38
und Pathologie .... . . ..... ... . . ... . . . . . . 90
I Veränderungen der Gallenblase !I .......... . 40
I Lymphknoten: Pathologische Veränderungen .. . 92
I Veränderungen der Gallenblase III ......... . . 42

Gallenwege . . ......... . .... . ...... . .. . .

FAST . .. ... . ...................... . .. . 94-97
44-47
I FAST I .. ... . . ..... . ....... . ..... . ... . 94
I Gallenwege: Anatomie und Untersuchungs·
I FAST II .. ... .. ...... . ... . ... . . . . . ... . . 96
technik .... .... ...................... . 44
I Veränderungen der Gallenwege ........... . . 46
C Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98-105
Pankreas ........ .. .... ...... .. ....... . 48-55
I Fall 1: Bauchschmerz I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
I Pankreas: Anatomie und Untersuchungstechnik I 48 I Fall 2: Bauchschmerz II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
I Pankreas: Anatomie und Untersuchungstechnik II 50 I Fall 3: Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
I Pankreatitis ............ ... . .... ....... . 52 I Fall 4: Stumpfes Bauchtrauma . . . . . . . . . . . . . . 104
I Fokale Veränderungen des Pankreas ...... .. . 54

Nieren ................ . . . ... . ..... . . . . 56-63 D Anhang ................... ......... 106-112

I Nieren: Anatomie und Untersuchungstechnik .. 56 I Normwerte . .... . . . . .... . ..... . ... . .... 108- 109
I Diffuse Veränderungen der Nieren .... . ..... . 58 I Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
I Nephrolithiasis und Harnstau . ... ... ...... . 60 I Register . . ... . ................. ..... ... 110- 112
I Fokale Veränderungen der Nieren .. . ....... . 62
Abkürzungsverzeichnis VI lVII

A., Aa. Arteria, Arteriae Lig. Ligamentum

Abb. Abbildung
m Meter
B Brightness M.,Mm. Musculus, Musculi
bzw. beziehungsweise MEN multiple endokrine Neoplasien
ml Milliliter
ca. zirka mm Millimeter
ccc cholangiozelluläres Karzinom MRT Magnetresonanztomogramm, -graphie
CE 1 zystische Echinokokkose
CFM Color Flow Mapping N.,Nn. Nervus, Nervi
CLL chronisch lymphatische Leukämie
cm Zentimeter PPI Parenchym-Pyelon Index
CPC-Schnitt Vena-cava-Yena-portae-Ductus-hepatochole-
dochus-Schnitt, Schulter-Nabel-Schnitt Sekunden
CT Computertomogramm, -graphie s. a. siehe auch
CVI Color velocity imaging s.o. siehe oben
Sono CT® Real-Time Compound Imaging
d. h. das heißt sog. sogenannte
DHC Ductus hepatocholedochus SonoMR® Micro Resolution
s. u. siehe unten
ERCP endoskopische retrograde Cholangio- ssw Schwangerschaftswoche
pankreatikographie
etc. et cetera TGC Time Gain Compensation
evtl. eventuell THI Tissue harmonic Imaging
THOLUUSE Thorax-, Trachea- and Lung-Ultrasound
FAST Focused abdominal Sonography for Trauma in Ernergendes
FEER fokussierte echokardiographische Evaluation TIPS transjugulärer intrahepatischer porto-
bei Reanimation systemischer Stent-Shunt
FKDS farbkodierte Duplexsonographie TUR transurethrale Prostataresektion
FNH fokal noduläre Hyperplasie
u.a. unter anderem
ggf. gegebenenfalls u. U. unter Umständen
GIST gastrointestinale Stromatumoren
V., Vv. Vena, Venae
HCC hepatozelluläres Karzinom v.a. vor allem
Hz Hertz vgl. vergleiche
VOD venookklusive Erkrankungen
i.d. R. in der Regel
z. B. zum Beispiel
kg Kilogramm z.T. zum Teil
KG Körpergewicht
Allgemeiner Teil

2 Von der Physik zur Bildentstehung

4 Gerätetechnik
6 Farbmodus und Kontrastmittel-
sonographie
8 Artefakte
10 Untersuchungstechnik
12 Standardschnittebenen
 2
Von der Physik zur Bildentstehung
Ultraschallgeräte erzeugen Bilder aus
Schallwellen, die im Körper wie ein
Echo reflektiert werden (I Abb. 1). Die
Schallwellen werden von Schallköpfen
ausgesandt und die Reflexe bzw. Echos
anschließend wieder aufgefangen. Um
die Bilder interpretieren zu können, und
um die Geräteeinstellung zu optimie-
ren, sind einige physikalische Grund-
betrachtungen und gerätetechnische I Abb. 2: Fledermäuse senden Ultraschallwellen
Kenntnisse unumgänglich. durch Mund oder Nase aus und nehmen reflektier-
te Wellen mit den Ohren wieder auf. [21

Von der Fledermaus zum

Schallkopf
Gelernt haben wir diese Art, Schallwel-
len zu "sehen" von den Fledermäusen.
Sie stoßen im Flug mit ihren speziell
ausgebildeten Nasen Ultraschallwellen
aus (I Abb. 2), d. h., sehr hochfrequente
für das menschliche Ohr nicht hörbare
Schallwellen.
Diese werden von der Umgebung re-
flektiert und von den Ohren wieder
aufgenommen. Hier bringen die mecha-
nischen (Ultra-)Schallwellen das Trom-
melfell zum Schwingen. Das Gehirn der
Fledermaus besitzt nun die Fähigkeit,
aus der Laufzeit des mit der Nase ausge-
stoßenen Schallimpulses bis zur Wieder-
ankunft im Ohr den Abstand zur reflek-
tierenden Oberfläche zu "sehen".
Der Schallkopf eines Ultraschallgeräts
enthält also gewissermaßen Nase und
Ohr der Fledermaus. Er ist Sender und
Empfänger der Schallwellen. Das Ultra-
schallgerät wiederum entspricht dem
Gehirn, das die Signale in ein Bild auf
dem Monitor umwandelt.
I Abb. 1: Ultraschallgerät (Hitachi) . [ 1]
reflektiert werden und zuletzt wieder
auf die Kristalle des Schallkopfs treffen.
Hier kommt es jetzt zum piezoelektri-
schen Effekt: Die mechanischen (Ultra-)
Schallwellen verformen die Kristalle
und erzeugen dadurch eine Änderung
der elektrischen Spannung, einen Span-
nungsimpuls. Aus der Laufzeit von Aus-
sendung des elektrischen Impulses bis
zu dessen Rückkehr in den Schallkopf
berechnet das Ultraschallgerät dann den
Abstand eines Hindernisses zum Schall-
kopf und stellt ihn auf dem Monitor als
Bildpunkt dar (I Abb. 3).
Wie entsteht aus den
Bildpunkten ein Bild?
In einem Schallkopf sind viele einzelne
Kristalle in einer Linie angeordnet, die
mit elektrischen Impulsen nacheinander
aktiviert werden. Auf dem Monitor star-
ten sozusagen die Schallwellen in einer
Linie am Oberrand und erzeugen auf
ihrem Weg zum Unterrand des Monitors
unterschiedlich helle Bildpunkte je nach
Stärke der Reflexion ("Brightness" = B).
So entsteht ein zweidimensionales
Schnittbild, das B-Bild (I Abb. 4).
Der Untersucher muss also jedes Organ
Scheibe für Scheibe "durchmustern"
(I Abb. 5).
Echos entstehen an Grenzflächen, an
denen Medien mit unterschiedlichen
akustischen Eigenschaften (Härte oder
Impedanz) aufeinandertreffen. Man
spricht von Impedanzunterschied
oder Impedanzsprung. In einem

Wie sendet und empfängt der

Schallkopf Schallwellen?
piezoelektr. mechanische
Von den Gebrüdern Curie wissen wir,
Kristall Verformung
dass sich Kristalle mechanisch verfor-
men, wenn man eine Spannung an
sie anlegt. Dies nennt man den umge-
kehrten piezoelektrischen Effekt.
Auch der Schallkopf eines Ultraschall-
geräts enthält Kristalle, die durch
hochfrequente elektrische Impulse zu
t I Abb. 3: Piezoelektri-
scher Effekt (links) und
umgekehrter piezoelekt-
rischer Effekt (rechts):
mechanischer Verformung in gleicher
Frequenz angeregt werden. Das erzeugt
in der angrenzenden Luft Schallwellen,
elektrische
Spannung L..--Q Jo----' Umwandlung von elekt-
rischen Spannungsim-
pulsen in mechanische
piezoelektrischer umgekehrter Schwingungen (Sch all-
die sich dann in Schallgeschwindigkeit Effekt piezoelektrischer wellen) und umgekehrt.
auf ein Hindernis zubewegen, davon Effekt [31
3 Allgemeiner Teil
Brightness-Mode
I Abb. 4: An Grenzfläc hen zurü ckgeworfene Echos erze ugen Bildpunkte, au s
denen ein Schnittbild (B-Bild, rechts) entsteht. [1]
homogenen Medium, z. B. Wasser, ent-
stehen keine Reflexionen (Echos). Was-
ser ist deshalb echofrei (I Abb. 6a). Da
der Schall in Flüssigkeit weniger Energie
verliert, als im benachbarten Gewebe,
kann man hinter einer Flüssigkeit eine
hellere Zone, die dorsale Schallver-
stärkung, beobachten, die eigentlich
keine wirkliche "Verstärkung" ist, son-
dern eine in der Flüssigkeit verminderte
Schallabschwächung.
Die Schallgeschwindigkeit von Wasser,
Leber, Muskel, Fett liegen eng bei-
einander (1476 - 1570 m/s). Der ge-
ringe Impedanzunterschied resultiert
in einer nur partiellen Reflexion des
Schalls. Je nach Intensität der Reflexion
entsteht ein hellerer oder weniger heller
Bildpunkt an den entsprechenden
Grenzflächen. Gewebe besitzt viele
Grenzflächen mit geringem Impedanz-
unterschied. Es stellt sich somit in
unterschiedlichem Grautönen dar. Man
spricht von echoarm (I Abb. 6b). Je
größer die Anzahl der Graustufen,
desto besser ist die Detailerkennbarkeit.
I Abb . 5: Orga ne müsse n Schnittebene f ür Schnittebene .,du rchgemustert"
werden. Die Eu romünze ist nur in ei ner Schnittebe ne sichtba r und wäre in
all en anderen Schnitten nicht abgebildet. Es genügt also nicht, nur einige
Schnitte hindurchzulegen . [4]
Ist der Impedanzunterschied sehr hoch,
z. B. zu Knochen (3360 m/ s) oder Luft
(331 m/s), so kommt es zu einer voll-
ständigen Reflexion und damit zu sehr
hellen Echos, man spricht von echo-
reich (I Abb. 6c). Hinter der Grenzflä-
che gibt es keine Echos mehr, sondern
einen echofreien Schallschatten.
I Abb . 6: Untersc hiedliche Echostärke
in Abh ängigkeit von lmpedanzsprün gen.
-- •
[4]
a) Keine Echos in Flüssigkeiten (echofrei
=schwarz): dorsale Sc hallverst ärkun g.
b) Teilweise Refl exion in Gewebe (echo-
arm = grau).
c) Vollst ändige Refl exion der Schallwel-
len an Luft und Knoc hen (.. echoreic h" =
we iß) mit .,dista lem Schallschatten".
Zusammenfassung
ac Schallköpfe erzeugen Schallwellen, indem durch Spannungsimpulse Kris-
talle zum Schwingen gebracht werden (umgekehrter piezoelektrischer
Effekt). Reflektierte Schallwellen (Echos) bringen die Kristalle erneut zum
Schwingen und erzeugen umgekehrt Spannungsimpulse (piezoelektrischer
Effekt), die auf dem Monitor zu Bildpunkten umgewandelt werden.
X Die Echos entstehen an Grenzflächen, an denen Medien mit unterschied-
lichen akustischen Eigenschaften (Impedanz) aufeinandertreffen.
X Aus vielen Bildpunkten mit unterschiedlicher Helligkeit (Grauwerten)
entstehen Schnittbilder (B-Bild).
X Bei der Ultraschalluntersuchung müssen Organe Schnittbild für Schnittbild
durchgemustert werden.
 Gerätetechnik
Schallköpfe
Für die Untersuchung stehen unter-
schiedliche Schallköpfe zur Verfügung
(I Abb. 1)- Linearschallköpfe oder
Parallelscanner strahlen den Schall
senkrecht ab und erzeugen ein ver-
zerrungsfreies rechteckiges Bild. Zum
Nachteil gereicht ihnen die große Auf-
lagefläche. Dadurch verdecken Schall-
hindernisse, z. B. Rippen, einen relativ
großen Teil des Bilds.
Sektorschallköpfe haben eine sehr
kleine, fast punktförmige Auflagefläche.
Sie werden auf kleine für den Schall
"durchsichtige" Bereiche, z. B. den
Interkostalraum, gesetzt. Wie durch ein
Schlüsselloch kann der Bereich dahinter
dann auf einem sektorförmigen Bild
eingesehen werden. Ihr Nachteil ist,
dass sie in der Nahzone ein kleines Bild
erzeugen.
Gebräuchlich sind deshalb v. a. Konvex-
schallköpfe, die einen Kompromiss
zwischen beiden darstellen. Eine
gebogene Kristallreihe führt zu einem
fächerförmigen Bild.
Für spezielle Anwendungen, z. B. Ende-
sonographie, Vaginalschall oder intraope-
rative Sonographie, steht außerdem eine
Vielzahl von unterschiedlich geformten
Schallköpfen zur Verfügung (I Abb. 2).
Für die Untersuchung werden Schall-
köpfe mit unterschiedlichen Frequen-
zen eingesetzt. Niedrige Frequenzen
(ca. 3,5 MHz) besitzen eine große
Eindringtiefe und sind deshalb für die
Abdomensonographie geeignet. Ihre
Feinauflösung ist aber begrenzt.
Hohe Frequenzen (ca. 5-13 MHz) er-
lauben eine sehr viel höhere Auflösung
feiner Strukturen, dringen aber nicht so
tief ein. Sie werden deshalb v. a. zur
Darstellung oberflächlicher Strukturen
I Abb. 1: Linearschallkopf (links), Konvexschall-
kopf (Mitte) und Sektorschallkopf (rec hts). [4]
(z. B. Schilddrüse, Lymphknoten, Ge-
lenke) verwendet.
Höherfrequente Sonden kommen aber
auch im Abdomen zur Beurteilung
feinerer Strukturen (z. B. Darmwände,
Appendix) zum Einsatz.
Unter Auflösung versteht man die
geringstmögliche Entfernung zwischen
zwei Punkten, bei der sie gerade noch
als getrennte Objekte wahrnehmbar
sind. In der Ultraschalldiagnostik unter-
scheidet man (I Abb. 3):
.". axiale Auflösung: in Richtung der
Schallkeule
.". erste laterale Auflösung: senkrechr
zur Schallkeule
.". zweite laterale Auflösung oder
Schichtdicke
Die axiale Auflösung ist höher als die
laterale und hängt von der Frequenz des
Ultraschalls ab. Erste und zweite laterale
Auflösung werden durch die Breite der
Schallkeule und die Schichtdicke beein-
flusst. Diese können aufverschiedene
Weise fokussiert werden. Der Schallstrahl
wird dadurch linsenartig gebündelt,
sodass an der engsten Stelle die höchste
Auflösung erreicht wird (Fokuszone).
Geräteeinstellung
Moderne Geräte verfügen über eine
Grundeinstellung, die für verschiedene
Untersuchungssituationen (Abdomen,
Schilddrüse etc.) optimiert ist. Diese
Grundeinstellung wird meist beim Kauf
I Abb . 2: Schallkopfsortiment (Hitachi) . [ 11
des Geräts mit einem Spezialisten der
Gerätefirma nach den Wünschen des
Nutzers eingestellt. Für die tägliche
Routine reicht sie allerdings nicht aus.
Je nachdem, wie dick oder dünn ein
Patient ist oder wie oberflächlich oder
tief ein Befund liegt, kann die Bildqua-
lität durch verschiedene Maßnahmen
verbessert werden (I Abb. 4).
Erste Einstellung
Die richtige Einstellung des Geräts wird
üblicherweise in der ersten Untersu-
chungseinstellung, dem medianen Ober-
bauchlängsschnitt, anhand der Leber
überprüft. Hierzu wird der Regler der
Schallverstärkung (Gain) zunächst in
Mittelstellung gebracht. Dabei sollte
ein möglichst homogenes Bild von der
Leber eingestellt werden. Bei adipösen
Patienten wird die Verstärkung (Ge-
samt-Gain, A) erhöht, um ein schwar-
zes, nicht beurteilbares Bild in der Tiefe
zu vermeiden.
Oft ist es auch notwendig, die Verstär-
kung nur in der Tiefe (Fem-Gain) zu
erhöhen und in der Nähe zu belassen
(Nah-Gain). Hierzu gibt es Schiebe-
regler (Time Gain Compensation,
TGC-Regelung, B), mit denen die Ver-
stärkung der Tiefe entsprechend ange-
passt werden kann. Außerdem gibt es
folgende Einstellungsmöglichkeiten:
.". Freeze-Knopf (C): friert das Bild ein.
Es kann dann länger betrachtet oder aus-
gemessen werden. Während der Unter-
suchung sollte zweckmäßigerweise ein
Finger auf dem Freeze-Knopf ruhen, um
das Bild jederzeit stoppen zu können.
.". Caliper (D): generiert Markierungs-
kreuze, die mit dem Trackball in die
gewünschte Position gebracht werden,
Axial: Pulslänge I Wollenlänge
Fokussierung I Zeilerdichte
I Abb. 3: Schall keule mit Fokuszone: axiale und
laterale Aufl ösung. [ 11
5 Allgemeiner Teil
I Abb. 4: Bedienfeld eines Ultraschallgeräts
(Hitachi). [4]
um dann mit gerätespezifischen Pro-
grammen Messungen vorzunehmen.
..,. Bodymarker (E): fügen die Schall-
kopfposition als kleines Piktogramm in
das Ultraschallbild ein.
..,. Tiefenausgleich (Depth, F): be-
stimmt die Größe des Bilds. Dabei sollte
der Bildausschnitt möglichst klein
gewählt werden, da sich hierdurch die
Bildqualität erhöht (höhere Impuls-
frequenz).
..,. Fokusregler (G): definiert die Tiefe
der stärksten lateralen Auflösung. Es ist
möglich, mehrere Fokuszonen gleich-
zeitig auszuwählen. Dadurch verlang-
samt sich jedoch der Bildaufbau, was
bei der Beurteilung von bewegten Be-
funden hinderlich sein kann.
Weitere Einstellungen
Manche Geräte besitzen die Möglich-
keit zur Panoramadarstellung. Dabei
wird der Schallkopf kontinuierlich lang-
sam über den untersuchten Bereich
verschoben. Der Prozessor rechnet die
verschiedenen Schallkopfpositionen in
ein zusammenhängendes Bild um.
Die 3-D-Darstellung spielt v. a. in der
pränatalen Diagnostik eine Rolle. Spe-
zielle Hochleistungsgeräte stellen 3-D-
Bilder inzwischen in Echtzeit (4D) dar
(I Abb. 5).
Das Photoptic®Imaging rechnet die
Grauwerte in Farben um. Anstau des
relativ unempfindlichen skatepischen
Sehens mithilfe der retinalen Stäbchen
wird durch das photoptische Sehen über
die Zäpfchen eine höhere Detailgenauig-
keit erreicht. Darüber hinaus ist eine
AbctunkeJung des Untersuchungsraums
nicht mehr notwendig.
kon\'entionell Sono MR
I Abb . 5: 3-D-Darstellung eines fetal en Gesichts in I Abb. 6: Sono MR<! (Hitachi) . Die Bildzeilen wer-
Echtzeit [4] den aus verschiedenen Blickwinkeln erstellt. [1]
Bei den Compound-Techniken Sono weniger den schallkopfnahen Störechos
CT®(Real-Time Compound lmag- unterliegen. Der Nachteil besteht in ei-
ing) oder Sono MR®(Micro Reso- ner geringeren Eindringtiefe, da die Sig-
lution) werden die einzelnen Bildzeilen nalintensität der harmonischen Wellen
aus verschiedenen Blickwinkeln erstellt, niedriger ist.
um präzisere Gewebsinformationen zu ..,. Second harmonic Imaging: Dabei
erhalten (I Abb. 6). werden nur die doppelten Frequenzen
Mit den folgenden drei Verfahren der des Grundsignals ausgewertet. Gerade
Artefaktunterdrückung werden auf bei adipösen Patienten vermindert man
unterschiedliche Weise die störanfälli- dadurch Störechos im Nahbereich und
gen Grundsignale vermindert, und die erreicht eine artefaktfreiere Darstellung
weniger störanfälligen harmonischen der Organe. Da ein schmalbandiges
Oberschwingungen zur Bildentstehung Signal verwendet werden muss, um
genutzt. Dabei müssen gewisse Nach- Signalüberlappungen zu vermeiden,
teile in Kauf genommen werden, z. B. sind Kontrast und räumliche Auflösung
eine verringerte Eindringtiefe oder Kon- etwas vermindert
trastauflösung. ..,. Phaseninversionstechnik: Als
Sendesignal werden zwei phasen-
..,. Tissue harmonic Imaging (THI): invertierte Signale benutzt Die Addition
Es dient der Verringerung der Bildarte- der Signale ergibt die Summe Null,
fakte. Zur Bildentstehung werden nur d. h. die (häufig gestörten) Grundechos
ganzzahlige Vielfache der ursprünglich werden unterdrückt. Die zweiten
gesendeten Grundfrequenz der harmonischen Schwingungen werden
reflektierten Wellen verwendet. Es han- dagegen verstärkt. Dadurch gewinnt
delt sich dabei um die Obertöne oder man ein kontrastreicheres und rausch-
harmonischen Schwingungen, die sich ärmeres Bild mit guter Auflösung,
erst in der Tiefe aufbauen und deshalb jedoch halbierter Bildrate.
Zusammenfassung
• Je nach Anwendungsbereich stehen unterschiedlich geformte Schallköpfe
zur Verfügung. Für die Abdomensonographie werden v. a. Konvexschall-
köpfe mit einer Frequenz um 3,5 MHz eingesetzt.
• Höherfrequente Schallköpfe (5 - 13 MHz) lösen höher auf und dringen
weniger tief ein. Sie eignen sich v. a. für Weichteiluntersuchungen (z. B.
Schilddrüse, Lymphknoten, Gelenke).
*C Zur Optimierung der Bildqualität gibt es mehrere Verfahren der Artefakt-
unterdrückung, die jedoch auf Kosten der Eindringtiefe gehen.

Farli>modus und Kontrastmittelsonographie
Farbmodus
Farbkodierte Duplexsono-
graphie (FKDS), Color Flow
Mapping (CFM), Color Velo-
city lmaging (CVI) oder Farb-
dopplersonographie
Aus der Akustik kennen wir das Phäno-
men, dass eine Schallquelle (z. B. die Si-
rene eines Krankenwagens), die sich auf
uns zu bewegt, höherfrequent wahrge-
nommen wird als eine, die sich von uns
weg bewegt. Diese Frequenzverschie-
bung, die als Dopplereffekt bekannt ist,
wird in der Ultraschalltechnologie ver-
wendet, um bewegte Reflektoren (z. B.
den Blutstrom) richtungsabhängig farbig
darzustellen.
Strömungen, die dem Schallkopf entge-
gen fließen, werden üblicherweise rot,
Strömungen vom Schallkopf weg da-
gegen blau kodiert. Je schneller die
Fließgeschwindigkeit, desto heller wird
die Farbe abgebildet. Die Farbkodierung
hängt außerdem von der Einstellung
des Geräts und vom Einfallswinkel des
Schallstrahls zur Flussrichtung des
Reflektorstroms ab. So wird z. B. ein
gleichmäßig durchströmtes gewunde-
nes Gefäß je nach Einfallswinkel des
Schallstrahls rot oder blau kodiert
(I Abb. 1).
Mittels FKDS können durchströmte von
nicht durchströmten Gefaßen (z. B. bei
Thrombosen) unterschieden und durch
Stenosen verursachte Geschwindigkeits-
erhöhungen und Turbulenzen lokalisiert
werden. Sie erleichtert die Orientierung
unter schwierigen anatomischen Verhäl-
tnissen und bietet zusätzliche Kriterien
zur Einschätzung von Organläsionen.
Grenzen der Methode
Die farbkodierten Systeme geben nur
einen intensitätsgemittelten Geschwin-
digkeitswert wieder. Sehr langsame
Geschwindigkeiten können nicht dar-
gestellt werden.
Wird am Gerät die Abtastfrequenz zu
klein eingestellt (Abtastfrequenz > 2-mal
Signalfrequenz = Nyquistfrequenz),
kommt es zu einem charakteristischen
Farbumschlag, und der z. B. ursprüng-
lich rote Fluss wird fälschlicherweise
im Blau der Gegenrichtung dargestellt.
6
I Abb. 1: Der gleichmäßig durchströmte
Truncus coeliacus wird wegen seines
gewundenen Verlaufs unterschiedlich
farbig kodiert (Rot = zum Schallkopf,
blau = vom Schallkopf weg) . [4]
Dieses Artefakt täuscht eine Strom- einer wässrigen Lösung von Schwefel-
umkehr bzw. Turbulenz vor und wird hexafluorid. Durch Schütteln der Lö-
Aliasing genannt. sung bilden sich kleinste Gasbläschen,
Trifft der Schallstrahl senkrecht auf ein die von einer Phospholipidschicht um-
durchströmtes Gefäß, so entstehen geben sind.
keine Farbsignale. Dies darf nicht zur Zur Untersuchung werden 1-5 ml intra-
Fehlinterpretation eines thrombotischen venös als Bolus verabreicht. Danach
Verschlusses führen. kann das An- und Abfluten der Kontrast-
Für einen differenzierten Einsatz der mittelbläschen über mehrere Minuten
Doppler- und Farbdopplertechnologie ist in Echtzeit beobachtet werden (z. B. Le-
das Studium entsprechender angiologi- ber: arteriell: < 30 s, portal: > 40 s).
scher Lehrbücher erforderlich. Die spezifischen Flussmuster ermögli-
chen die Beurteilung der Dignität von
Amplitudendopplerverfahren Raumforderungen oder eine definitive
(Power-Doppler, Angio Mode) Artdiagnose. Zudem nimmt die Erkenn-
barkeit von Raumforderungen zu. Sie
Beim Power-Doppler-Verfahren wird die liegt im vergleichbaren Bereich von
Amplitude des Doppler-Shift-Signals far- Kontrastmittel-CT und -MRT.
big kodiert und nicht, wie bei der FKDS, Die Kontrastmittelsonographie hat ge-
die mittlere Frequenzverschiebung in genüber dem CT einige Vorteile: Die
beide Richtungen. Da die Flussrichtung Strahlenbelastung fehlt und sie ist gut
nicht in unterschiedlichen Farben dar- verträglich bei gleichzeitig geringeren
gestellt wird, sind Flusseigenschaften Kosten.
und Geschwindigkeiten nicht beurteil- Zur Detektion sind High-End·Ultra-
bar. Die fast fehlende Winkelabhängig- schallgeräte mit einem speziellen kon-
keit und die verbesserte Sensitivität für trastspezifischen Bildgebungsverfahren
langsame Flussgeschwindigkeiten sind notwendig. Durch unterschiedliche ge-
jedoch von Vorteil [I Abb. 2). rätespezifische Verfahren gelingt es, die
nichtlinearen Echos der Mikrobläschen
Kontrastmittelsonographie zu verstärken und das lineare Gewebs-
echo zu unterdrücken.
Ein Kontrastmittelverstärker der zwei- Um die Bläschen nicht zu zerstören,
ten Generation (Sonovue®) besteht aus wird mit sehr niedriger Sendeleistung
I Abb. 2: Im Power-Doppl er-Verfahren
(Amplitudendopplerverfahren) ist der
Blutfluss un abhängig von seiner Rich-
tung einfarbig kodiert. [4]
7 Allgemeiner Teil

I Abb. 3: Metastasen . Kontrastmittelanflutung

nach 17, 23 (arteriel l) und 43 s. ln der Portalphase
(43 s) charakteristische Auswa schung der Meta s-
tasen (Biack Spots) . [4]

untersucht (mechanischer Index< 0,1,

Low MI Imaging). Dadurch entsteht
ein nahezu schwarzes Monitorbild, in
dem fast keine Parenchymechos zu se- I Abb. 4: Hämangiom. Irisblenden-
zeichen: ln der arteriellen Frühphase
hen sind, sondern nur das echoreich an-
ringförmige Anreicherung ( 12 s), danach
flutende Kontrastmittel. Optional kann zentripeta le Auffüllung (18 s). ln der
zur Orientierung ein ebenfalls mit nied- Portalpha se (43 s) vollständige Auffül-
riger Sendeleistung erstelltes Nativbild lung ("verschwindende Läsion" ). [4}

danebengelegt werden.

Nativbild- und Kontrastmittel-

darstellung häufiger Raum-
forderungen der Leber
Metastasen sind nativ meist rund, häu-
fig mit echoarmem Halo. Nach Verab-
reichung von Kontrastmittel stellen sie
sich in der arteriellen Phase echoreich
(hypervaskuliert) oder mit einem diskre-
ten Kontrastmittelring dar. In der porta-
len Phase kommt es zu einer charakteris- Nativbi ld Powermodus arteriell portalvenös
tischen Auswaschung des Kontrastmit- I Abb. 5: Fokal noduläre Hyperplasie. Im Farbmodus und in der früharteriellen Phase zentraler Arterien-
tels in den Metastasen und damit zur stern. ln der Portalphase lsoechogenität ("verschwindende Läsion"). [4}
Ausbildung von Black Spots (I Abb. 3).
Leberhämangiome sind im Nativbild
meist echoreich. Sie bilden in der arte- Zusammenfassung
riellen Phase einen Kontrastmittelring,
der sich zentripetal ausbreitet (Irisblen- • Mit der farbkodierten Dopplersonographie (FKDS) werden Bewegungen
denzeichen) und zu einer isoechoge- zum Schallkopf hin rot und vom Schallkopf weg blau kodiert. Langsame
nen Allfärbung in der Portalphase führt Flüsse und solche, die im rechten Winkel getroffen werden, werden nicht
("verschwindende Läsion", I Abb. 4).
farbig dargestellt.
Fokal noduläre Hyperplasien (FNH)
sind gelegentlich schon im B-Bild, • Das Power-Doppler-Verfahren hängt weniger vom Einschallwinkel ab und
häufiger in der Farbdarstellung an ihrem stellt auch langsame Strömungen dar. Flussrichtung, -eigenschaften und
charakteristischen zentralen Arterien- Geschwindigkeit können nicht beurteilt werden.
stern zu erkennen. Nach Kontrast-
mittelgabe kommt es früharteriell zu • Kontrastmittel (Sonovue®) ermöglicht durch sein Anflutverhalten die Art-
einer nur sekundenlangen Allfärbung diagnose von Raumforderungen, die Beurteilung der Dignität und verbes-
des Arteriensterns und zu einer schnel- sert die Detektion von kleinen Tumoren.
len Anreicherung in der gesamten
• Vorteil gegenüber CT und MRT ist die Darstellung der Kontrastmitteldyna-
Raumforderung, die in der Portalphase
isoechogen zum umgebenden Leber- mik in Echtzeit, vorteilhaft gegenüber dem CT sind die fehlende Strahlen-
parenchym bleibt ("verschwindende belastung und die gute Kontrastmittelverträglichkeit.
Läsion", I Abb. 5).
 Artefakte
Ultraschallartefakte sind Echos, die kei-
nen anatomischen Strukturen entspre-
chen. Manche Artefakte sind störend,
manche hilfreich. Sie können durch Än·
derung der Geräteeinstellung oder der
Schallkopflage beseitigt werden. Arte-
fakte kommen sowohl in derB-Bild-Dar·
stellung als auch im Farbmodus vor.
Schallauslöschung, Schall-
schatten
Werden Schallwellen, z. B. durch Stei-
ne, vollständig zurückgeworfen, so
entsteht ein heller Reflex. Dahinter ist
_ die Schallenergie völlig ausgelöscht
(I Abb. 1). Diese Schallschatten sind
einerseits störend, da sie den Blick auf
darin liegende Strukturen verhindern.
Andererseits können sie hilfreich sein,
da z. B. kleine Konkremente anhand
von Schallschatten leichter aufgefunden
werden.
Dorsale Schallverstärkung
Regionen hinter einem liquiden Gebilde
(z. B. Zyste) werden echoreicher als um-
gebendes Gewebe in gleicher Tiefe ab-
gebildet (I Abb. 2]. Diese dorsale Schall·
verstärkung entsteht, weil Flüssigkeiten
weniger Schallenergie absorbieren. Der
Schallstrahl verlässt deshalb den liqui-
den Bereich mit höherer Energie und
bildet die dahinterliegenden Strukturen
echoreicher ab. Es handelt sich also
in Wirklichkeit nicht um eine Schallver-
stärkung, sondern um eine fehlende
Schallabschwäch ung.
Zystenrandschatten, Rand-
schattenartefakt
Am lateralen Rand von liquiden Struk·
turen entsteht durch Beugungs- und
Streuungseffekte das Randschattenarte-
fakt [Zystenrandschatten, I Abb. 2).
Der Zystenrandschatten kann hilfreich
sein bei der Identifizierung von Zysten,
darf aber z. B. in der Gallenblase nicht
mit einem Steinschatten verwechselt
werden.
Bogenartefakt
(Nebenkeulenartefakt)
Neben dem ausgesandten Schallstrahl
[Schallkeule] entstehen in den Schall-
köpfen unerwünschte, nach lateral ver-
laufende Nebenkeulen. Sie werden
ebenfalls reflektiert und vom Empfänger
wieder aufgefangen. Der Rechner ord- I Abb. 1: Echoreicher Gallenstein mit distalem
net die reflektierten Signale jedoch der Schallschatten (Pfeil). [4]
Hauptkeule zu, sodass sie auf dem
Monitor als Bogen- bzw. Nebenkeulen-
artefakte abgebildet werden. Sie treten
v. a. in Flüssigkeiten auf, die sich neben
stark reflektierenden Strukturen befin-
den [I Abb. 3).
Reverberation, Wiederholungs-
artefakt, Kometenschweifarte-
I Abb. 2: Echofreie Leberzyste mit dorsa ler
fakt, Ring-down-Artefakt Schallverstärkung (schräger Pfeil) und Zystenrand-
schatten (waagrechter Pfeil) . [4]
Schallwellen werden an stark reflektie·
renden Grenzflächen auch auf dem
Rückweg zurückgeworfen, sodass der
Schall mehrmals hin und her läuft, be-
vor er den Schallkopf wieder erreicht.
Auf dem Monitor entsteht für jeden
Durchlauf eine weitere Grenzlinie, wes-
halb mehrere parallele Linien abgebildet
werden. Solche Wiederholungsechos
oder Reverberationen treten v. a. hin-
I Abb. 3: Harnblase mit schallkopfnahem
ter sehr starken Echos, z. B. hinter Luft
Rauschen und zusätzlich lateral beidseits bogen-
oder Kristallen, auf (I Abb. 4). förmigen Nebenkeulenartefakten (Pfeile) . [4]
Hinter kleinen Echos, wie Luftbläschen,
entstehen Reverberationen, die sich
nach distal verjüngen, sodass ein kome-
tenschweifartiges Bild erscheint
(I Abb. 5).
An der Lungen-Zwerchfell-Grenze bil-
den sich bogenförmige Wiederholungs·
echos, die Ring-down-Artefakte
genannt werden.
I Abb . 4: Luftblase im Darm mit dorsalen Wieder-
Spiegelartefakt holungsechos (Reverberationen, Pfeil) . [4]
Werden an stark reflektierenden gebo-
genen Grenzflächen (z. B. Zwerchfell)
Schallwellen abgelenkt und gespiegelt,
so kann es zu täuschenden Doppelbil-
dern kommen. Ein Teil der Schallwellen
läuft dann zwischen einer reflektieren-
den Struktur (z. B. Leberhämangiom]
und dem Zwerchfell hin und her, bevor
er wieder vom Schallkopf aufgefangen I Abb . 5: Komet enscheitartige Wi ederholun gs-
wird. Der Computer berechnet aus der echos (Pfeil) bei Cholesteatose der Gallenbla sen-
verlängerten Laufzeit und der abwei- wand . [4]
9 Allgemeiner Teil
ehenden Richtung des Schallstrahls das
zusätzliche Bild (I Abb. 6). Dieses Phä-
nomen kommt auch im Farbmodus zu·
stande (I Abb. 7) .
Schallkopfnahes Rauschen
In liquiden echofreien Strukturen beob·
achtet man oft gerätebedingt schallkopf·
nah einen echogenen Grauschleier
(I Abb. 3). Dies kann z. B. bei kleineren
oberflächennahen Zysten zu Verwechs·
Iungen mit soliden Raumforderungen
führen. Abhilfe schafft eine Änderung
der Schallkopflage, um die Zyste aus der
Nahzone zu bringen, oder eine Redukti·
on der Gesamtverstärkung (Gain).
Schichtdickenartefakt
Die Schallkeule einer Schnittebene
besitzt eine gewisse Breite, innerhalb
derer die Elektronik nicht zwischen
zwei unterschiedlich hellen Punkten
unterscheiden kann. Sie bildet einen
Mittelwert. Dies führt zu einer relativ
schlechten Auflösung (laterale Auf-
lösung), wenn feine Strukturen im
Lateralbereich dargestellt werden.
Besonders störend wirkt das Schicht-
dickenartefakt, wenn ein Schallstrahl in
einer Flüssigkeit schräg auf eine helle
Wand trifft. In den wandnahen Berei-
chen der Flüssigkeit entstehen dann
echogene Begleitstreifen, die solides
Material, Thromben oder dergleichen
vortäuschen können (I Abb. 8). Abhilfe
bringt eine Änderung der Schallkopf-
lage.
Streulinsenartefakt
Die Oberfläche eines Organs wird in IAbb. 6: Echoreiches Hämangiom in der Leber
mit Spiegelung in den Thoraxraum, wo ein Lungen-
Abhängigkeit von der Schallleitungs- tumor vorgetäuscht wird (Pfeile). [4]
geschwindigkeit näher oder entfernter
vom Schallkopf abgebildet. Dadurch
kommt es zu geometrischen Verzerrun-
gen. Liegt ein Teil des Organs hinter
einer schnellleitenden Struktur (z. B.
Rippenknorpel), so wird dieser Teil als
Vorwölbung dargestellt (I Abb. 9).
Resonanzartefakte
I Abb. 7: Spiegelartefakt mit vorgetäuschter
(Twi nkl i ng-Artefa kte) doppelter Aorta (Pfeile) und doppeltem Truncus
coeliacus. [4]
Ähnlich wie Kometenschweifartefakte
im B-Bild, entstehen in der Farbduplex-
darstellung an stark reflektierenden
Strukturen, z. B. Nierensteinen, soge-
nannte Twinkling-Artefakte. Diese sind
hilfreich beim Auffinden von kleinen
Konkrementen (Abb. 6, S. 60/ 61) .
Aliasing
I Abb. 8: Schichtdickenartefakt Helle Darmluft-
Eine pathologische turbulente Strö- echos werden in das Gallenblasenlumen refl ektiert
(Pfeil) . [4]
mung, z. B. hinter einer arteriellen Ste-
nose, erkennt man in der Farbduplex-
darstellung an gleichzeitig vorhandenen
roten und blauen Farbsignalen. Eine
turbulente Strömung kann aber durch
das Aliasing-Artefakt vorgetäuscht wer-
den. Es entsteht, wenn die Geräteein-
stellung für die messbare Fließgeschwin-
digkeit zu niedrig eingestellt ist.
I Abb. 9: Streulinsenartefakt Scheinbare Vor-
wölbung der Leberoberfläche (Pfeile) im Rippen-
schatten (R). [4]
Zusammenfassung
X Artefakte sind Echos, die keinen anatomischen Strukturen entsprechen.
Sie können beim Auffinden von Strukturen hilfreich sein aber auch die
Untersuchung behindern.
X Es ist notwendig, sich mit dem Entstehungsmechanismus von Artefakten
auseinanderzusetzen, um Verwechslungen zu vermeiden . So können sie
gegebenenfalls durch eine veränderte Geräteinstellung oder eine andere
Schallkopfhaltung beseitigt werden.

Untersuchungstechnik
Untersuchungsablauf
Die Untersuchung erfolgt am besten am
nüchternen Patienten. Notfälle werden
jederzeit untersucht. Der Patient befin·
det sich in Rückenlage. Grundsätzlich
können mit dem Schallkopf unendlich
viele Schnittebenen eingestellt werden.
Für die Orientierung ist es jedoch sinn·
voll, die Untersuchung in bestimmten
Standardschnittebenen zu beginnen
(s. S. 12/13) und sich für den Untersu-
chungsgang eine feste Reihenfolge an-
zugewöhnen, um nichts zu vergessen.
In diesen Standardschnittebenen prägt
man sich die Lage der verschiedenen
Organe zueinander und den Verlauf von
bestimmten LeUstrukturen als "Land-
marken" ein, um sie später auch unter
schwierigen Sichtbedingungen wieder
auffinden zu können. Hat man sich
dabei mit dem Schallkopf "verirrt", so
zieht man sich am besten wieder auf
eine bekannte Schnittebene zurück und
verfolgt die gesuchte Struktur erneut.
Jedes Organ wird in Längs- und Quer-
schnitten eingestellt und anschließend
<:=kranial
I Abb. 1: Oberbauchlängsschnitt Entstehung der Schnittbilder: B-Bild (a) und Grafikschnitt (b).
[a: 4, b: 3/41
<:= rechts
I Abb. 2: Oberbauchquerschnitt Entstehung der Schnittbilder: B-Bild (a) und Grafikschnitt (b).
[a: 4, b: 3/41
durch Verschieben bzw. Kippen Scheibe
für Scheibe vollständig "durchgemus-
tert".
Pathologische Befunde werden zuletzt
befundadaptiert durch Kippen und Dre-
hen so eingestellt, dass ein möglichst
übersichtliches artefaktfreies Bild ent-
steht.
Längsschnitte
Sie werden stets so eingestellt, dass auf
dem Monitor links die kraniale und
rechts die kaudale Seite des Patienten
gelegen ist. Oben befindet sich der
schallkopfnahe, unten der schallkopf·
ferne Abbildungsbereich (I Abb. 1).
Schallköpfe besitzen eine Markierung,
die "oben" anzeigt. Sie kann allerdings
am Gerät variabel eingestellt werden.
Querschnitte
Der Schallkopf wird so positioniert, dass
man von unten auf die Schnittfläche des
Patienten sieht (I Abb. 2).
kaudal =
links =
10
Als Orientierungshilfe kann man sich
vorstellen, dass der Schallkopf im Längs-
schnitt auf 12 Uhr gerichtet ist und für
den Querschnitt nach 9 Uhr gedreht
werden muss. Längs- und Querschnitte
werden also im Bereich zwischen 9
und 12 Uhr untersucht (I Abb. 3).
Schallhindernisse, wie Luft oder Kno-
chen, werden durch Atemmanöver,
unterschiedlichen Schallkopfdruck oder
Umlagerung des Patienten umgangen
(I Abb. 4).
Große homogene Organe und Flüssig-
keiten, z. B. in der Harnblase und im Ma-
gen, dienen als "Schallfenster", hinter
denen Strukturen oft besser abgebildet
werden. Dazu kann man den Patienten
auffordern, ein Glas Wasser zu trinken.
I Abb. 3: Der Schallkopf wird für Längsschnitte
bei 12 Uhr, für Querschnitte bei 9 Uhr positioniert.
[4]
11
V. cava Pfortader Ductus
choledochus
Schallschatten
durch die Luft im
Bulbus duodeni
I Abb. 4: Durch dosierte Kompression wird Luft
aus dem Duodenum verdrängt. Die Sicht auf da-
hinterliegende Strukturen wird frei. [3]
Ein großer Vorteil gegenüber anderen
bildgebenden Methoden, wie CT und
MRT, ist die Untersuchung in Echtzeit
Dadurch können Verschieblichkeit und
Verformbarkeit von Organen und Bewe-
gungen (z. B. Darmperistaltik) beurteilt
werden. Darüber hinaus besteht die
Möglichkeit der ultraschallgezielten
Einfingerpalpation. Dabei werden
Schmerzpunkte und unklare Resisteu-
zen mit dem Finger getastet und dann
mit dem Schallkopf gezielt aufgesucht.
Vorschlag für einen möglichen
Untersuchungsgang
Die Untersuchung beginnt mit der Dar-
stellung der großen Bauchgefäße und
ihrer Äste in einem Oberbauchlängs-
schnitt (I Abb. 1, S. 12/13). Links der
Medianlinie wird die Aorta bis zur
Bifurkation verfolgt, von der in einem
spitzen Winkel die beiden Iliakalarterien
abgehen. Rechts der Medianlinie stellt
man in gleicher Weise die V. cava dar.
Danach werden die Gefäße, beginnend
am Xyphoid von kranial nach kaudal,
durchgemustert und die verschiedenen
abzweigenden Äste und kreuzenden
Gefäße in optimierten Querschnitten
nacheinander eingestellt. Da die Gefäß-
abgänge variabel sind, müssen die
Querschnitte durch leichte Kipp- oder
Drehbewegungen an den Gefäßverlauf
angepasst werden.
Man achtet bei der Untersuchung der
Bauchgefäße nicht nur auf pathologi-
sche Veränderungen an den Gefäßen
selbst, sondern auch auf umgebende
Strukturen, wie pathologisch vergrößer-
te Lymphknoten.
Die V. lienalis im Oberbauchquer-
schnitt (I Abb. 2, S. 12/13) und die
V. mesenterica superior im Längsschnitt
dienen als Leitstrukturen beim Auf-
finden des Pankreas.
Im rechten subkostalen Schräg-
schnitt (I Abb. 3, S. 12/13) werden
Leber und Gallenblase durchgemustert,
indem der Schallkopf zunächst sehr
flach aufgelegt wird und anschließend
in eine zunehmend steile Position ge-
kippt wird (s. S. 26/27). Liegt eine gro-
ße Leber vor, muss der Schallkopf nicht
nur gekippt, sondern gleichzeitig nach
kaudal verschoben werden. Anschlie-
ßend erfolgt die Durchmusterung von
Leber und Gallenblase in Längsschnit-
ten (I Abb. 4, S. 12/13). Die Gallenbla-
se wird zusätzlich von lateral in einem
Flankenschnitt oder Interkostalschnitt
untersucht, um das Infundibulum bes-
ser einzusehen (s. S. 36/37).
Im Schulter-Nabel-Schnitt (CPC-
Schnitt) werden die Leberhilusgefäße
mit dem Ductus hepatocholedochus
eingestellt (I Abb. 5, S. 12/ 13). Die
Nieren werden im linken und rechten
Flankenschnitt und den dazugehöri-
Zusammenfassung
X Bei der Ultraschalluntersuchung werden in bestimmten Standardschnitt-
ebenen Leitstrukturen aufgesucht, von denen aus man sich befund-
adaptiert weiterorientiert
X Schallhindernisse, wie Luft und Knochen, werden durch Variierung des
Schallkopfdrucks, Atemmanöver und Um Iagerung des Patienten um-
gangen.
X Flüssigkeitsgefüllte Hohlorgane, wie Magen, Darm und Harnblase, dienen
als "SchaUfenster".
Allgemeiner Teil
gen lateralen Querschnitten darge-
stellt (I Abb. 6 und 7, S. 12/13).
In einem linken Interkostalschnitt
auf Höhe der zehnten oder elften Rippe,
etwas kranial der Niere, findet man
die Milz im Längsschnitt. Der Milzquer-
schnitt liegt im 90°-Winkel dazu
(I Abb. 7 und 8, S. 12/13).
Das Kolon wird entlang seines Verlaufs
in Flanken- und Querschnitten auf-
gesucht (s. S. 74-77).
Die Unterbauchorgane werden in Un-
terbauchlängs- und -querschnitten
durch die gefüllte Harnblase untersucht
(I Abb. 9 und 10, S. 12/13).
Befunddokumentation
Befunddokumentationen müssen sofort
niedergeschrieben bzw. diktiert werden.
Es hat sich bewährt, dazu standardisier-
te Befundbögen zu verwenden, in de-
nen untersuchte Organe und pathologi-
sche Veränderungen angekreuzt werden
können, ergänzt durch einen Freitext
Bilder werden i. d. R. mit einem Video-
printer ausgedruckt und dem Befund
beigefügt. In zahlreichen Zentren lassen
sich Bilder inzwischen digital speichern
und können in den Befund eingefügt
und zentral abgerufen werden.
Die schriftliche Dokumentation sollte
immer aus einer möglichst gerrauen Be-
fundbeschreibung und der daraus abge-
leiteten Verdachtsdiagnose oder Diagno-
se bestehen. Fotos sind so anzufertigen,
dass spätere Untersucher die gerraue
Schnittebene nachvollziehen können,
indem z. B. charakteristische Gefäß-
strukturen mitangeschnitten werden.
 12
Stamdardschnittebenen

I Abb. 1: Oberbauch-
längsschnitt: Aorta (Ao),
Leber (L) und Pankreas
(P). [4, 5]

I Abb. 2: Oberbauchquer-
schnitt Aorta (Ao), V. cava
(Vc), V. lienalis (VI), Leber
(L) und Pan kreas (P). [4, 5]

I Abb. 3: Subkostaler
Schrägschnitt Leber-
venenstern (LV). [4, 5)

I Abb. 4: Paramedianer
Längsschnitt: Leber (L)
und Gallenblase (GB).
[4, 5]

I Abb. 5: Schu lter-Nabel-

Schnitt (CPC-Schnitt):
V. cava (C), V. portae (P)
und Ductus hepatochole-
dochus (C). [4, 5)
13 Allgemeiner Teil

I Abb. 6: Flankenschnitt
links: Milz (M) und Niere
längs (N). [4, 5]

I Abb. 7: Mittelbauch-
querschnitt links: Niere
quer (N) und Milz (M) .
[4, 5]

I Abb. 8: Interkostal-
schnitt links: Milz längs
(M) und Niere (N). [4, 5]

I Abb. 9: Unterbauch-
längsschnitt: Uterus (U)
und Harnblase (H). [4, 5]

I Abb. 10: Unterbauch-

querschnitt: Harnblase (H)
und Prostata (P). [4, 5]
Gefäße Nieren

16 Gefäße: Anatomie und Unter- 56 Nieren: Anatomie und Unter-

suchungstechnik I suchungstechnik
18 Gefäße: Anatomie und Unter- 58 Diffuse Veränderungen der Nieren
suchungstechnik II 60 Nephrolithiasis und Harnstau
20 Veränderungen der Arterien 62 Fokale Veränderungen der Nieren
22 Veränderungen der Venen
24 Veränderungen des Portalsystems
Nebennieren

64 Nebennieren: Anatomie, Unter-

Leber
suchungstechnik und Pathologie
26 Leber: Anatomie und Unter-
suchungstechnik
Milz
28 Diffuse Leberparenchym-
veränderungen 66 Milz: Anatomie und Unter-
30 Veränderungen der Lebergefäße suchungstechnik
32 Fokale Veränderungen der Leber I 68 Diffuse Veränderungen der Milz
34 Fokale Veränderungen der Leber II 70 Fokale Veränderungen der Milz I
72 Fokale Veränderungen der Milz II

Gallenblase
Magen-Darm-Trakt
36 Gallenblase: Anatomie und Unter-
suchungstechnik 74 Magen-Darm: Anatomie und
38 Veränderungen der Gallenblase I Untersuchungstechnik I
40 Veränderungen der Gallenblase II 76 Magen-Darm: Anatomie und
42 Veränderungen der Gallenblase 111 Untersuchungstechnik II
78 Veränderungen des Magen-Darm-
Trakts I
Gallenwege 80 Veränderungen des Magen-Darm-
Trakts II
44 Gallenwege: Anatomie und Unter-
82 Veränderungen des Magen-Darm-
suchungstechnik
Trakts 111
46 Veränderungen der Gallenwege

Unterbauch
Pankreas
84 Unterbauch: Anatomie und Unter-
48 Pankreas: Anatomie und Unter- suchungstechnik
suchungtechnik I 86 Veränderungen des Unterbauchs I
50 Pankreas: Anatomie und Unter- 88 Veränderungen des Unterbauchs II
suchungstechnik II
52 Pankreatitis
Lymphknoten
54 Fokale Veränderungen des
Pankreas 90 Lymphknoten: Anatom ie, Unter-
suchungstechnik und Pathologie
92 Lymphknoten: Pathologische
Veränderungen

FAST
94 FAST I
96 FAST II
 ~:s·:ä ße: Anatomie und Untersuchungstechnik I
V. portae A. hepatica A. lienalis V. lienalis I Abb . 1: Anatomie der
abdominellen Gefäße. (5]

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
/-'

V. renalis
------ - sinistra

A. renalis
--- - sinistra
superior

V. renalis A. mesenterica
dextra -- - superior
A. renalis ___ _
dextra

V. cava ·-----

Aa . iliacae

Schon im B-Bildmodus lassen sich zahlreiche pathologische
Veränderungen an den Gefäßen erkennen und beurteilen. Im
Farbmodus wird ferner das durchströmte Gefäßlumen farbig
sichtbar gemacht. Für eine genauere quantitative Beurteilung
der Strömungsverhältnisse in Gefäßen, z. B. in arteriellen
Stenosen, sind zusätzlich dopplersonographische Messungen
notwendig. Darüber hinaus bildet die Aorta mit ihren Ästen
zusammen mit benachbarten Venen und Portalgefeißen cha-
rakteristische Schnittbilder, die als Leitstrukturen zur Orien-
tierung im Abdomen dienen. Es ist daher unumgänglich, sich
den genauen Verlauf der Gefäße zu vergegenwärtigen und die
verschiedenen Schnittbilder genau einzuprägen.
Anatomie
Die Aorta lässt sich in ihrem abdominellen Verlauf im Ultra-
schall ab ihrem Durchtritt durch das Zwerchfell am Hiatus
aorticus verfolgen (I Abb. 1). Unmittelbar danach entspringt
nach ventral der Truncus coeliacus, der sich in die A. hepatica
und die A. lienalis teilt. Die ebenfalls hier entspringende
A. gastrica sinistra ist nicht regelmäßig sichtbar. Dicht unter
dem Truncus coeliacus verläuft in einem spitzen Winkel nach
ventral kaudal die A. mesenterica superior. Etwas kaudal von
ihrem Ursprung gehen die beiden Nierenarterien nach lateral
ab. Die weiter distal nach ventral entspringende A. mesen-
terica inferior wird nicht regelmäßig dargestellt. Die Aorta
teilt sich an der Bifurkation in die beiden Aa. iliacae.
Die V. cava inferior entsteht durch den Zusammenfluss der
beiden Vv. iliacae communes. Sie verläuft rechts der Aorta
und nimmt von lateral die beiden Nierenvenen und kranial
unmittelbar vor ihrem Durchtritt durch das Zwerchfell von
ventral die Lebervenen auf. Venöses mit Nahrungsbestand-
teilen angereichertes Blut aus dem Darm sammelt sich in der
V. mesenterica superior, die zwischen V. cavaund Aorta
etwas ventral der beiden großen Gefäße nach kranial verläuft.
Die V. mesenterica superior vereinigt sich im Konfluens mit
der V. lienalis und verläuft ab hier als V. portae schräg in
Richtung Leberhilus.
Untersuchungstechnik
Zur Längsschnittuntersuchung der Aorta wird der Schall-
kopf in Höhe des Xyphoids links paramedian aufgesetzt
(Schnittebene 1, I Abb. 3) und anschließend nach kaudal
verschoben {I Abb. 2). Nacheinander werden Truncus coeli~
I Abb. 2: Schallkopf-
lagen zur Untersuchung
der großen Gefäße:
Längsschnitte . Aorta ( 1),
V. cava (2), A. und
V. iliaca (3) , V. mesen-
terica superior (4). [5]
17
I Abb. 3: Schnittebene 1: links paramedianer Längsschnitt durch Leber (L),
Aorta (A), Truncus coeliacus (Tc) und A. mesenterica superior (Ams) . [5 / 4]
acus, A. rnesenterica superior, die Bifurkation und
schließlich nach einer leichten Drehung des Schallkopfs die
Aa. iliacae aufgesucht (Schnittebene 3, I Abb. 4). Störende
Darmluft wird durch ausreichenden Schallkopfdruck beiseite
gedrückt.
In gleicher Weise wird anschließend die V. cavarechts para-
median (Schnittebene 2) von kranial nach kaudal aufge-
sucht. Die normale V cava ist unregelmäßig begrenzt und
komprimierbar. Sie wird von der rechten A. renalis unter-
kreuzt und dient hier als Schallfenster zum Auffinden des
Gefäßes (I Abb. 5) .
Zur vollständigen Untersuchung der V. cava gehört die Über-
prüfung der respiratorischen Lumenschwankung. Die V. cava
kollabiert in tiefer Inspiration, wenn keine Druckerhöhung im
venösen Kreislauf vorliegt.
I Abb . 5: Schnittebene 2: rechts paramedianer Längsschnitt durch Leber (L)
und V. cava (Vc). Die re chte Nierenarterie (NA) unterkreuzt die V. cava . [5 / 4]
Gefäße
I Abb. 4: Schnittebene 3: Unterbauchschrägschnitt links. A. (Ai) und V. iliaca
(Vi) werden vom Iufthaitigen Colon sigmoideum (S) überkreuzt [5 / 41
Im Längsschnitt lässt sich ventral von Aorta und V. cava die
V. mesentererica superior (I Abb. 6) darstellen. Nach ihrer
Vereinigung mit der V. lienalis im Konfluens zieht sie als
V. portae schräg zum Leberhilus.
Normalwerte
liJo- Aorta abdorninalis: Lumenweite suprarenal < 25 mm,
Lumenweite infrarenal < 2 cm. Ektasie 2,5-3 cm.
Aneurysma > 3 cm.
liJo- V. cava inferior: Lumenweite < 2 cm (bis 2,5 cm bei
jungen sportlichen Menschen). Durchmesserreduktion
> 2/3 in tiefer Inspiration.
liJo- V. portae: Lumenweite < 1,3 cm (Graubereich
1,3-1,5 cm). Verdacht auf portale Hypertension
> 1,5 cm.
I Abb. 6: Schnittebene 4: Längsschnitt durch die V. mesenterica superior
(Vms) . Sie endet krania l im Konflu ens, da die V. portae sch räg zum Leberhilus
verläuft und damit aus der Schnittebene vers chwindet. Die V. mesenterica
dient als Leitstruktur fü r das Pankreas (P). [5 / 41
 Gefäße: Anatomie und Untersuchungstechnik II
Untersuchungstechnik (Fortsetzung)
I Abb. 1: Schall kopf-
lagen zur Untersuchung
der abdominellen
Gefäße: Querschnitte.
[5]
Die Querschnittuntersuchung beginnt in Höhe des Xypho-
ids. In tiefer Inspiration wird die Aorta mit dem Abgang des
Truncus coeliacus eingestellt (Schnittebene 1, I Abb. 1),
der sich T-förmig in A. hepatica communis und A. lienalis
aufzweigt (I Abb. 2). Rechts neben der Aorta liegt die V cava.
I Abb. 2: Schnittebene 1: Truncus coeliacus (Tc), Aorta (A), V. cava (Vc),
Wirbelsäule (WS) . [5/4]
Verschiebt man den Schallkopf nach kaudal, taucht die
nächste charakteristische Schnittebene (Schnittebene 2) auf
(I Abb. 3). Es handelt sich um die V.lienalis, die einen
Bogen um die Aorta bildet und dabei die quer angeschnittene
punktförmige A. mesenterica superior umfängt, sodass sich
der Eindruck eines "Auges" ergibt, das auch zum Aufsuchen
des Pankreas im Oberbauchquerschnitt hilfreich ist.
I Abb. 3: Schnittebene 2 dient auch zum Aufsuchen des Pankreas im
Oberbauchquerschnitt V. lienalis (VI), Konfluens (K). A. mesenterica superior
(Ams), Aorta (A), V. cava (Vc), Wirbelsäule (WS) . [5/4]
Die V lienalis ist Teil des Portalsystems. Die V lienaUs und
die von kaudal vom Darm herkommende V. mesenterica
superiorvereinigen sich im Konfluens zur V. portae, die
schräg in Richtung Leberhilus weiterverläuft
In der gleichen Ebene oder wenig kaudal davon münden die
Nierenvenen in die V cava (Schnittebene 3). Die linke
Nierenvene überkreuzt bogenförmig die Aorta im aortomes-
18
enterialen Winkel. Sie wird hier häufig komprimiert und ist
dann links der Aorta weit gestellt, was zu Verwechslungen
mit einem Aneurysma oder einer Raumforderung führen
kann. Sie mündet nach der Engstelle als schmales Gefäß in
die V cava (I Abb. 4).
I Abb. 4: Schnittebene 3: Die linke Nierenvene (LNV) überquert die Aorta (A)
im aortomesenterialen Winkel und mündet in der V. cava (Vc); Wirbelsäule
(WS). [5/4]
Fast in der gleichen Ebene entspringen die beiden Nieren-
arterien (Schnittebene 4). Die rechte Nierenarterie unter-
kreuzt die V cava (I Abb. 5).
I Abb . 5: Schnittebene 4: Aorta (A) mit den Abgängen beider Nierenarterien
(NA) . Die rechte A. renalis unterkreuzt die V. cava. [4]
Durch kleine Änderungen der Schnittführung oder kleine
Variationen im Gefäßverlauf können Gefäße der verschiede-
nen Schnittebenen auch in einer einzigen Ebene abgebildet
werden (I Abb. 6}.
Die Aorta teilt sich an der Bifurkation (Schnittebene 5)
in die beiden Aa. iliacae communes (I Abb. 7).
Varianten und Fehlerquellen
Varianten des Gefäßverlaufs sind häufig. Das Beispiel zeigt
eine arterielle Dreifachversorgung der rechten Niere
(I Abb. 8). Eine SchlängeJung (Kinking) der Aorta kommt
z. B. bei ausgeprägter Skoliose der Wirbelsäule vor und
darf nicht mit einem Aneurysma verwechselt werden
(IAbb. 9).
19 Gefäße

I Abb. 6: Gleichzeitige Darstellung von V. lienalis (VI), Konfluens (K), V. por- I Abb . 7: Schnittebene 5: Querschnitt durch V. cava (Vc) und die Aa. ili acae
tae (Vp). Darunter linke Nierenvene (LNV), V. cava (Vc) . Darunter Aorta (A) mit (Ai) auf Höhe der Aortenbifurkation. Wirbelsäule (WS) . [5/ 4]
link er Nierenarterie (LNA) und Abgang der rechten Nierenarterie (RNA). [4]

I Abb. 8: Die V. cavawird von einer dreifach angelegten lin ken Nierenarterie I Abb . 9: Kinking der Aorta bei Patienten mit ausgeprägter Skoliose. Bei
unte rkreu zt (Pfeile). [4] schrägem Anschnitt kann durch Fehlmessungen ein Aneurysma vorgetäusc ht
we rd en. [4]

Zusammenfassung
te Viele Gefäßerkrankungen sind bereits im B-Bild
erkennbar. Der Farbmodus ermöglicht zusätzlich die
Darstellung des Blutflusses. Für eine genauere
Quantifizierung der Durchblutung sind dopplersono-
graphische Messungen notwendig.
te ln Standardschnittebenen lassen sich die Gefäße
anhand ihres charakteristischen Verlaufs auffinden
und identifizieren.
ac Darüber hinaus dienen die Bauchgefäße als Leitstruk-
turen, um benachbarte Organe oder pathologische
Lymphknoten gezielt aufzufinden und abzugrenzen.
ac Die Kenntnis der Anatomie der abdominellen Gefäße
ist deshalb eine wichtige Grundlage zur Orientierung
bei der Ultraschalluntersuchung.

Veränderungen der Arterien
Pathologische Veränderungen
an der Aorta
Arteriosklerotische Veränderungen
der Aorta sind als mäßig echogene
fibröse Plaques oder als echoreiche Ver-
kalkungen mit distalem Schallschatten
oder distalen Wiederholungsechos
(Reverberationen, Kometenschweif·
echos) zu erkennen (I Abb. 1). In der
Farbdarstellung zeigen sich Plaques als
fokale Aussparungen (I Abb. 2).
Mit zunehmender Wandverdickung
kommt es zur Stenosierungen, die
sich am besten duplex- und farbdoppler-
sonographisch beurteilen lassen. Der
thrombotische Verschluss der Aorta
entsteht fast immer langsam auf dem
Boden einer Arteriosklerose und ist des-
halb gut kompensiert (I Abb. 3). Er wird
gewöhnlich im Rahmen der Abklärung
einer Claudicatio intermittens oder
einer Impotenz diagnostiziert.
Die dilatierende Form der Arterio-
sklerose führt zu Kaliberschwankun-
gen und Lumenerweiterung. Die nor-
male Weite der Aorta beträgt suprarenal
bis 25 mm, infrarenal bis 20 mm. Bis zu
einer Weite von 30 mm spricht man
von einer Aortenektasie. Wegen der
günstigeren Prognose sollte sie nicht mit
einem Aneurysma verwechselt werden
(I Abb. 4). Meistens geht die Ektasie
mit einer Schlängelung der Aorta (Kin-
king) einher (I Abb. 5).
Ein Aortenaneurysma ist durch eine
umschriebene Lumenerweiterung auf
mehr als das 1,5- bis 2-fache der nor-
malen Weite in der jeweiligen Höhe
definiert. Ursache ist fast immer eine
Arteriosklerose. Pathologisch anato-
misch handelt es sich meist um ein An-
eurysma verum mit einer Aussackung
aller drei Wandschichten. Die meisten
Aneurysmen sind fusiform oder sackför-
mig und liegen infrarenal (I Abb. 6).
Je nach Ausprägung erkennt man eine
echoarme thrombotische Wandverdi-
ckung oft mit zwiebelschalenartiger
Schichtung und Verkalkungen (IAbb. 7) .
Selten lassen sich chronisch rupturieren-
de Aortenaneurysmen mit zwiebelscha-
lenförmig thrombosierten Wänden mit
liquiden Defekten und lokalen exzentri-
schen Hämatomen darstellen (I Abb. 8).
Kleinere asymptomatische Aortenaneu-
rysmen müssen vierteljährlich ausge-
messen und dokumentiert werden, ggf.
in Absprache mit einem Gefäßchirur-
gen. Bei Auftreten von Beschwerden
(z.B. ziehende Rückenschmerzen) ist
eine absolute Operationsindikation ge-
geben. Wegen der wesentlich besseren
Prognose sollte eine Elektivoperation
bei erhöhtem Rupturrisiko (s. Kasten)
angestrebt werden.
Infektiöse, mykotische oder inflamma-
torische Aortenaneurysmen sind selten
und müssen bei entsprechender klini-
scher Konstellation (z. B. Sepsis, bakte-
rielle Endokarditis) in Betracht gezogen
werden, da sie andere therapeutische
Konsequenzen erfordern.
Falsche Aneurysmen (Pseudoaneurys-
men, Aneurysma spurium) sind
eigentlich perfundierte Extravasate und
kommen nach Traumata (z. B. Gefäß-
punktionen) vor. Im B·Bild handelt es
sich um echofreie pulsierende Raum-
forderungen. Im Farbmodus lassen sich
der jetförmige systolische Einstrom und
die kreisende Strömung darstellen
(I Abb. 9).
Bei der Aortendissektion liegt ein
Einriss der Intima mit Separierung der
Wandschichten vor, der meist im Be-
reich der Aorta thoracica beginnt und
sich nach kaudal ausdehnt. Eine Dissek-
tion kann im weiteren Verlauf thrombo-
sieren oder rupturieren. Sonographisch
sieht man die flottierende Intima im
Gefäßlumen der Aorta abdominalis als
echoreiches Band (I Abb. 10).
Der Durchmesser der Aorta kann dabei
normal weit sein. Farbdopplersono-
graphisch lässt sich das durchströmte
falsche Lumen darstellen. Wegen der
schlechten Prognose ist umgehend
weitere Diagnostik (KM-CT, transöso-
phageale Echokardiographie) erforder-
lich.
20
I Abb. 1: Arteriosklerose der Aorta mit zahlrei-
chen echoreichen Kalkplaques, z. T. mit Schall-
schatten oder dorsalen Wiederholungsechos. [4]
Gereißprothesen werden an ihrer
echoreichen Wandbegrenzung erkannt.
Sie sind meist umgeben von einem
echoarmen thrombosierten Aneurysma-
sack (I Abb. 11 ). Durch Farbdoppler-
sonographie kann man die Durchgängig-
keit der Prothese und ein eventuelles
Auftreten von Leckagen erkennen.
Verwechslungsmöglichkeiten
Aortenaneurysmen können gewöhnlich
eindeutig dargestellt werden. Unter
schlechten Sichtbedingungen besteht
eine gewisse Verwechslungsmöglichkeit
mit paravasalen Lymphomen oder einer
Hufeisenniere. Eine seltene Differenzial-
diagnose ist die retroperitoneale Fibrose.
Eine geschlängelte Aorta (Kinking der
Aorta) kann bei falscher Messtechnik
(schräger Anschnitt) ein Aneurysma vor-
täuschen (I Abb. 9, S. 18/ 19).
Pathologische Veränderung
an den Aortenästen
Arteriosklerose und Stenosen der
Aortenäste kommen bei einer arteriel-
len Verschlusskrankheit vor. Sie spielen
im Rahmen der Oberbauchsonographie
v. a. eine Rolle bei mesenterialen Ver--
schlüssen, wo Veränderungen an den
Gefäßen und am Darm dargestellt wer-
den können.
Um z. B. die Ursache einer Hypertonie
zu klären, untersucht man auf Nieren-
arterienstenosen. Der Stenosegrad
wird dann dopplersonographisch quan-
titativ bestimmt. Indirekte Hinweise auf
eine relevante Nierenarterienstenose
sind eine einseitige Verkleinerung der
Niere und eine Verschmälerung des Par-
enchyms.
21
I Abb. 2: Fibröse Plaques, im Farbmodus als Aus-
spa rungen des Gefäßlumens. [4]
I Abb. 5: Dilatierende Angiopathie mit thromboti-
schen Wandanteilen, SchlängeJung (Kinking) der
Aorta . [4]
I Abb. 8: Partiell thrombosiertes Aortenaneurys-
ma. Im Qu erschnitt wird ventral ein kleine s Wand-
hämat om sic htbar (Pfeil) . [4]
I Abb . 11 : Aortenprothese im Bereich der Bifurka-
t ion . Echoreic he Begrenzung der Prothese, die von
echoarmem thrombotischem Material umgeben ist
(Pfeile). [4]
~~~~~~~~~-
Gefäße
I Abb. 3: Vollständ iger thrombotischer Verschluss I Abb. 4 : Aortenektasie bei dilatierender Arterio-
der Aorta . Kein Fluss im Farbmodus. [4] sklerose. [4]
I Abb. 6: Spindeiförmige aneurysmatische Auftrei- I Abb . 7: Partiell thrombosiertes Aortenaneurys-
bung der Aorta kaudal der A. mesenterica superior ma mit zwiebelschalenartiger Wandschichtung.
etwa in Höhe der Abgänge der Nie renarterien. Links ist das durchströmte Lumen farbig darge-
Einzelne arteriosk lerotische Plaques in der Aorten- stellt. [4]
wand (Pfeile). [4]
I Abb . 9: Aneurysma spurium nach Punktion der I Abb. 10: Aortendissektion . Im B-Bild abgelöste
Femoralarterie. Nur im Farbmodus erkennt man Intima als echorei ches Band im Aortenlumen. Im
den systolischen Einstrom und die kreisende Farbmodu s sind echtes und f alsches Lumen unter-
Strömung. [4] schiedlich farbig kodiert. [4]
Zusammenfassung
M Eine Aortenektasie ist durch eine Lumenaufweitung auf bis zu 30 mm
definiert.
M Aortenaneurysmen sind meistens arteriosklerotisch bedingt. Beim Aneu-
rysma verum kommt es zu einer Aussackung aller drei Wandschichten. Das
Aneurysma spurium (falsches Aneurysma) ist ein posttraumatisch ent-
standenes Hämatom, das ein Aneurysma vortäuschen kann.
M Eine Aortendissektion entspricht einer lntimaablösung. Die Lumenweite
kann normal oder erweitert sein.
--- --
 22
Veränderungen der Venen
Pathologische Veränderungen
der V. cava

Eine Dilatation der V. cava auf über

2,5 cm ist ein Indiz für einen erhöhten
zentralen Venendruck, z. B. bei Rechts-
herzinsuffizienz, Pericarditis constrictiva
oder arteriovenösen Shunts. Wichtiger
als die absolute Weite des Gefäßes ist I Abb. 1: Rechtsherzinsuffizienz mit erweiterten I Abb. 2: V. cava kranial echogen . Im bewegten
Lebervenen (LV) bei Stauungsleber. V. cava (VC) Bild werden Verwirbelungen sichtbar, die eine
die fehlende inspiratorische Lumen-
im Längs- und Querschnitt auch in tiefer Inspira- Unterscheidung von einer Thrombosierung im
abnahme (I Abb. 1). Bei langsamem tion stark erweitert (fehlender inspiratorischer 8-Bild ermöglichen . (4)
Blutfluss kann es zu echogenen Verwir- Kollaps) . (4]
belungen im Venenlumen kommen,
die nicht mit Thrombosen verwechselt
werden dürfen (I Abb. 2).
Thrombosen der V. cava inferior sind
meist Appositionsthromben bei tiefen
Becken- und Beinvenenthrombosen.
Differenzialdiagnostisch kommen
Tumorthromben (z. B. bei Nieren-,
Nebennieren-, Leberkarzinomen, retro-
peritonealen Sarkomen} infrage. Es
müssen deshalb bei Nachweis einer I Abb. 6: Umspülter Thrombuszapfen in der I Abb. 7: Flottierender Kava-Thrombus mit hohem
Kava-Thrombose auch Leber-, Nieren-, V. iliaca. [4) Risiko für eine Lungenembolie. [4)

Becken- und Beinvenen mitbeurteilt

werden. Die Umgebung der Gefäße
muss nach Raumforderungen abgesucht
werden, welche die Venen von außen
pelottieren (I Abb. 3). Lymphome
respektieren dabei die Gefäßgrenzen,
während maligne Raumforderungen
die Gefäße infiltrieren und vollständig
zerstören können (I Abb. 4}. Tumor-
zapfen können intraluminal bis in die
V. cava und den rechten Herzvorhof
wachsen.
Thrombosen stellen sich als mehr oder
weniger echogenes Material im Lumen
dar (I Abb. 5). Auffällig sind v. a. die
Zunahme der Gefäßweite und die
fehlende Komprimierbarkeit. Frische
Thromben sind eher echoarm, mit zu-
nehmendem Alter werden sie inhomo-
gen und nehmen an Echogenität zu.
Ältere Thromben können verkalken.
Das Ausmaß einer Thrombosierung und
das durchströmte Restlumen bzw. eine
beginnende Rekanalisierung lassen sich
oft nur in der Farbdarstellung erkennen
(I Abb. 6).
Flottierende Thromben weisen auf
die Gefahr einer Lungenembolie hin
(IAbb. 7). Die Lage eines zur Embolie-
prophylaxe eingelegten Kava-Schirms
kann sonegraphisch überprüft werden
(I Abb. 8).
Ein kompletter Verschluss der V. cava
verläuft oft asymptomatisch (I Abb. 9).
Man findet häufig Kollateralgefäße
extremen Ausmaßes, die sich farb-
dopplersonographisch gut zuordnen
lassen.
Nierenvenen
Die linke Nierenvene wird normaler-
weise schon beim Durchtritt durch den
aortomesenterialen Winkel kompri-
miert, was zu einer prästenotischen
Erweiterung führt. Treten zusätzlich
klinische Beschwerden wie eine Hämat- .
urie auf, spricht man von einem "Nuss-
knackersyndrom".
Nierenvenenthromben und -tumo-
ren lassen sich häufig anband der intra-
luminalen Echos und der Erweiterung
des Gefcißlumens schon im B-Bild sehen
(I Abb. 10). In der Farbdarstellung
können die Ausdehnung des Thrombus
und das durchströmte Lumen mit hoher
Sensitivität erkannt werden.
23
I Abb. 3: Die V. cava wird von dorsal von zwei
Lymphknotenmetastasen (L) eines Nierenkarzi-
noms imprim iert. [4]
I Abb. 8: Kava-Schirm als Embolieprophylaxe
(Pfeile). [4]
Gefäße
I Abb . 4: Große Melanommetastase, welche die I Abb. 5: Erweiterte V. iliaca (VI) mit inhomogenen
V. iliaca vollständig infiltiert und verschlossen hat. Binnenechos. Nur in der Farbdarstellung werden
[4] die schmalen reperfund ierten Lumenanteile sicht-
bar. Daneben die durchströmte A. il iaca (Ai). [4]
I Abb. 9: Vollständiger Verschluss der V. cava (Vc): I Abb. 10: Querschnitt durch die Niere mit nur
Erweitertes Lumen ohne FarbsignaL Die Aorta ist teilweise angeschnittener Nierenvene. Sie ist
farbig kodiert. [4] erweitert und geschlängelt und enthält wie die
V. cava polypös geformtes echogenes Material,
das Tumorzapfen und/oder thrombotischem
Material (Pfeile) entspricht. [4]
Zusammenfassung
• Eine Erweiterung der V. cava mit fehlender oder verminderter inspirato-
rischer Lumenverminderung spricht für eine Druckerhöhung im venösen
Kreislauf.
• Venöse Thrombosen sind an einer Erweiterung des Gefäßlumens erkenn-
bar, das echogenes thrombotisches Material enthält, sowie an einer
fehlenden Komprimierbarkeit des Gefäßes.
• Eine sichere Beurteilung des thrombotischen Materials und des durch-
strömten Lumens sowie gegebenenfalls die Darstellung von Kollateral-
gefäßen gelingen oft erst im Farbmodus.
• Wird eine Kava-Thrombose gefunden, muss gezielt nach ursächlich zu-
grunde liegenden Bein-, Beckenvenenthrombosen, Tumor- und Lymphom-
erkrankungen gesucht werden.
 24
Ver··nderungen des Portalsystems
Portale Hypertension entzündlicher oder tumoröser Prozess hende Kollateralen, die zur kavernö-
in der Umgebung oder eine Gerinnungs- sen Transformation bzw. zum Pfort-
Ursache einer portalen Hypertension ist störung. aderkavernom führen. Sonegraphisch
eine Behinderung des Blutflusses durch Tritt die Portalvenenthrombose als Folge sieht man im B-Bild anstatt der Pfort-
die Leber. Grundsätzlich sind alle einer entzündlichen Erkrankung (z. B. ader ein auffälliges polyzystisch wir-
Ursachen und Folgen eines Pfortader- akute Pankreatitis) auf, so sind oft auch kendes Gebilde, das im Farbdoppler por-
hochdrucks sonegraphisch erfassbar die V. lienalis und die V. mesenterica talvenöse Farbsignale zeigt (I Abb. 5).
(s. S. 30/31 ). Eine Erweiterung des nor- superior betroffen. Bei Mesenterial- Weitere geschlängelte varikös erwei-
malen Durchmessers ist ein diagnostisch venenthrombose (I Abb. 4) muss terte Gefäße entsprechen ektopen
unzuverlässiger Parameter. Etwas aus- nach einer symptomarmen Phase mit Varizen um Gallenblase und Duodenum
sagekräftiger ist die fehlende respiratori- der Entwicklung eines akuten Abdo- (s. S. 40/41), den Vv. coronariae
sche Kaliberschwankung in V. lienalis mens gerechnet werden und gezielt ventriculi oder Vv. gastricae breves im
und V. mesenterica superior bei portaler nach ödematös geschwollenen Darm- Bereich des Leberhilus und des Magens
Hypertension. Umgekehrt schließt eine wänden gesucht werden (s. S. 80/81 ). (I Abb. 6). Nach kaudal verlaufen
inspiratorische Lumenerweiterung um Ein chronischer Verschluss der Pfortader mesenteriale splenorenale und
>50% eine portale Hypertension aus. führt zur Ausbildung von Kollateral- splenolumbale Varizen (I Abb. 7 und
Mithilfe der Farbduplexsonographie gefäßen unterschiedlicher Ausprägung. I Abb. 8).
können eine Abnahme des zentripetalen
Pfortaderflus~es, ein Pendelfluss, eine Portale Kollateralen Budd-Chiari-Syndrom
Stromumkehr und die Ausbildung von
Kollateralen gut dargestellt werden. Eine Rekanalisierung der V. umbili- Eine seltene posthepatische Ursache der
Insbesondere der Nachweis von porto- calis kann man von ihrem intrahepati- portalen Hypertension ist das Budd-
kavalen Anastomosen ist ein wichtiges schen Ursprung aus dem linken Haupt- Chiari-Syndrom. Es handelt sich dabei
Nachweiskriterium für eine portale stamm der Portalvene, im Verlauf des um einen teilweisen oder vollständigen
Hypertension. Lig. teres bis zur Bauchwand und kor- Verschluss der großen Lebervenen, z. B.
kenzieherartig gewunden innerhalb der als Folge von Gerinnungsstörungen oder
Portalvenenthrombose Bauchwand bis zum Nabel verfolgen Tumoren (s. S. 30/ 31 ).
(Cruveilhier-von-Baumgarten-Syn-
Komplette oder irrkomplette Portal- drom), wo sie das Caput medusae Gas im Portalsystem
venenthrombosen stellen sich nur unter internabildet (s. S. 30/31 ).
guten Sichtbedingungen im B-Bild als Portokavale Anastomosen am Leber- Gasblasen in den Portalvenen kommen
echogene intraluminale Strukturen im hilus verlaufen zur linken Magenkur- bei nekrotisierenden Entzündungen,
erweiterten Gefäß dar (I Abb. 1). Dage- vatur, die V. coronaria zum Ösophagus, Dünndarmischämie, Ulkus- und
gen sind in der Farbdarstellung durch- wo sie Ösophagusvarizen ausbilden Schleimhautperforation, Trauma oder
strömtes Lumen und thrombotische kann. gastrointestinaler Infektion mit gas-
Anteile sehr gut zu beurteilen (I Abb. 2 Im Lig. hepatoduodenale liegen vom bildenden Keimen vor (s. S. 32/33).
und I Abb. 3). Ursache ist meist ein Pankreaskopf und Duodenum ausge-
25 Gefäße

I Abb. 1: Echogene Struktur im Lumen der I Abb. 2: Akute komplette Thrombosierung der I Abb. 3: Gleicher Patient wie Abbildung 2, drei
erweiterten Pfortader. Im Farbmodus grenzt sich V. lienalis. Sie ist vollständig mit echogenem Tage später. Nur im Farbmodus sind die Zeichen
das farbig durchströmte Lumen deutlicher vom Material ausgefüllt. Im Farbmodus kein Flusssignal einer beginnenden Rekanalisation erkennbar. [4]
umspülten Thrombus ab. [4] (I Abb. 3) . [4]

I Abb . 4: Stark erweiterte V. mesenterica (V. MES I Abb. 5: Im B-Bild scheinbar polyzystisches Ge- I Abb. 6: Geschlängelte portokavale Varizen am
SUP). Der thrombosierte Gefäßanteil ist im Farb- bilde am Leberhilus: keine Pfortader, aber typische Leberhilus dorsal des Magens. [4]
modus besser abgrenzbar. [4] kavernöse Transformation. Im Farbmodus zeigt
sich ein portalvenöser Fluss. [4]

I Abb. 7: Splenerenale Kollateralen kaudal der I Abb. 8: Ausgeprägte portale Kollateralgefäße im

Milz(M). [4] rech ten Mittelbauch. [41

Zusammenfassung
ac Veränderungen der Portalgefäße betreffen v. a. die portale Hypertension
und Thrombosen im portalen System.
ac Indirekte Zeichen der portalen Hypertension sind der Aszites und die
Splenomegalie.
ac Portale Kollateralen müssen gezielt gesucht werden, oder die oft auf-
fälligen Gefäßkonvolute werden als Zufallsbefund aufgefunden.
ac Viele Veränderungen des Portalsystems können mit der Farbdoppler-
sonographie besser erkannt werden.
 26
Leber: Anatomie und Untersuchungstechnik
Anatomie 5 4

Die Leber liegt im rechten Oberbauch kaudal des Zwerchfells.

Sie grenzt an ihrer Unterseite an Niere, Nebenniere, Pan-
kreas, Kolon und Magen. Gallenblasenbett, V. cava, Pfort-
ader, Lig. teres und Lig. venosum bilden an der Unterseite
der Leber eine H-förmige Figur (Lebel'-H, I Abb. 1 und 1 ---
I Abb. 10]. Die Leber wird dadurch nach anatomischen
Gesichtspunkten in den Lobus caudatus, den Lobus quadra-
tus und den rechten und linken Leberlappen geteilt.
Für chirurgische Belange wird die Leber entsprechend ihrer
Gefäßversorgung in Segmente eingeteilt. Die Grenze zwi-
schen linkem und rechtem Leberlappen wird nach anatomi-
3 8
scher Nomenklatur entlang des Lig. teres und Lig. venosum,
nach chirurgischen Aspekten, durch eine Ebene aus mittlerer 7 V. cava inferior
1 rechter Leberlappen 4 Lobus quadratus
Lebervene und Gallenblase gebildet. Die Segmente I-N ge- 2 linker Leberlappen 5 Gallenblase 8 Lig. venosum
hören danach zum linken, die Segmente V-VIII zum rechten 3 Lobus caudatus 6 V. portae 9 Lig. teres hepatis
Lappen (I Abb. 2] . Segment I entspricht dem Lobus caudatus, I Abb. 1: Einteilung der Leber nach anatomischen Gesichtspunkten. Der
Segment IV dem Lobus quadratus. rech te Hauptast der V. portae bildet den Querbalken des Leber-H . Der linke
Längsbalken wird vom Lig. teres und Lig. venosum gebildet, der rechte Längs-
balken von einer Linie durch Gallenblase und V. cava. (5]
Normalbefunde

Die Echostruktur der Leber ist gleichmäßig harmonisch. Die
Echodichte von Leber und Nieren ist nahezu identisch
(I Abb. 7) . Die Kontur der Ventralfläche ist leicht konvex,
die der Kaudalfläche leicht konkav. Der Leberrandwinkel
ist spitzwinklig und beträgt rechts< 45°, links< 30°. Die
Lebergröße beträgt im Mittel < 13 cm in der Medioklavi-
kularlinie. Im Flankenschnitt soll nicht mehr als zwei Drittel
der Niere von der Leber überragt werden.
Die Konsistenz (Härte] der Leber kann im bewegten Bild
beurteilt werden. Die normale Leber ist weich, verformt sich,
und schmiegt sich bei Atembewegungen den angrenzenden
Organen an. Eine pathologisch derbe Leber verformt sich
nicht und schiebt angrenzende Strukturen weg.
Die Lebervenen konfluieren radspeichenartig in die V. cava
(Lebervenenstem). Die maximale Weite an der Einmün·
dung in die V. cava beträgt 1 cm. Sie hat keine echoreiche
Begrenzung, außer dort, wo der Schallstrahl senkrecht auf die
Gefäßwand trifft und ein Eintritts- und Austrittsecho entsteht
(IAbb. 9).
Rechter Leberlappen Linker Leberlappen
V. ~rtae
I _. Lig. teres }
I
I ~"
~"
Die Portalgefäße verzweigen sich hirschgeweihartig und
weisen eine echoreiche Begrenzung auf (Uferbefestigung].
Der rechte Hauptast der V. portae bildet den Querbalken des
Lebel'-H. Der Durchmesser der V. portae am Leberhilus
beträgt ca. 13 mm.
Die intrahepatischen Gallenwege verlaufen entlang der
Portalgefäße und sind nur sichtbar, wenn sie erweitert sind
(Doppelflintenzeichen], ebenso wie die intrahepatischen
Arterien, die z. B. bei Leberzirrhose und portaler Hypertonie
verbreitert sind (Pseudodoppelflintenzeichen, s. S. 44/ 45).
Untersuchungstechnik
Die Leber wird in Rückenlage oder in Linksseitenlage in tiefer
Inspiration durchgemustert
In Längsschnitten werden Struktur, Kontur und Größe be-
urteilt. Die I Abbildungen 3-7 zeigen vier charakteristische
Längschnitte.
mediales
Lobus Segment

I
V. cava Lig.
I Abb. 3: Schall-
venosum kopflagen zur
Unters uchung
I Abb. 2: Segmenteinteilung der Leber nach Couinaud . Segment VIII liegt der Leber: Längs-
zwerchfellnah und ist nicht abgebildet. [5] schnitte. [5)
27
I Abb. 4: Schnittebene 1: Leber im linken Paramedianschnitt [5/ 4]
I Abb. 6: Schnittebene 3: Leber in der Gallenbla se nebene. [5 /4]
I Abb. 8: Schallkopflagen zur Untersuchung der Leber: Ouerschnittsebenen.
Subkostaler Schrägschnitt, flach (Schnittebene 1) und subkostaler Schräg-
schnitt, steil (Schnittebene 2 und 3) . [5]
I Abb. 10: Schnittebene 3: Leber-H (Linien) mit Gallenblase. [5 / 4]
Leber
I Abb. 5: Schnittebene 2: Leber in der Aortomesenterialebene . [5 / 4]
I Abb. 7: Schnittebene 4: rechter Flankenschnitt Der Leberrandwinkel
beträgt< 45 ° (Linien). Die Echogenität von Leber und Nierenparenchym ist
gleich. [5/ 4]
Die Untersuchung der Leber im Querschnitt erfolgt am
Unterrand des rechten Rippenbogens in einem subkostalen
Schrägschnitt (I Abb. 8). Bei der Durchmusterung werden
zunächst in flacher Schallkopflage die Lebervenen radspei·
ehenartig dargestellt (Schnittebene 1, I Abb. 9). In immer
steilerer Schallkopflage werden weitere Strukturen, wie Por-
talgefeiße und Gallenblase (Schnittebene 2 und 3) sichtbar,
die zusammen das Leber-H bilden (I Abb. 1 und I Abb. 10).
Da mit einer Kippbewegung nicht die gesamte Leber erfasst
werden kann, muss sie entsprechend weiter lateral oder
medial wiederholt werden.
Zusammenfassung
• Die Leber wird nach anatomischen Kriterien durch
Gallenblasenbett, V. cava, Pfortader, Lig. teres und
lig. venosum H-förmig gegliedert. Für chirurgische
Belange wird sie entsprechend ihrer Gefäßversorgung
in acht Segmente eingeteilt.
• Die normale Leber ist spitzrandig mit konkaver Unter-
fläche und homogen echoarm. Die Konsistenz ist
weich.
• Eine pathologische Lebervergrößerung geht mit einer
Verplumpung der Kontur einher.
• Die Lebervenen sind an ihrem sternförmigen Verlauf
erkennbar. Portalgefäße werden durch ihren hirsch-
geweihartigen Verlauf und der echoreichen Begren-
zung davon unterschieden.

Diffuse Leberparenchymveränderungen
Unter diffusen Leberparenchymverän-
derungen versteht man Sonographische
Abweichungen, denen metabolische,
toxische, infektiöse oder hämatologi-
sche Ursachen zugrunde liegen. Sie sind
unspezifisch und erlauben nur im Zu-
sammenhang mit weiteren klinischen
Befunden eine ätiologische Zuordnung.
Häufigstes Zeichen ist die Organvergrö-
ßerung. Die absolute Größe der norma-
len Leber ist außerordentlich variabel
und wenig aussagekräftig. Als Orientie-
rung kann die rechte Niere dienen, die
nicht mehr als zwei Drittel von der
Leber überragt werden sollte. Da die
Leber von einer Kapsel umgeben ist,
führt eine relevante Volumenzunahme
zu einer gut erkennbaren Vergrößerung
und Abrundung des kaudalen Leber-
randwinkels (I Abb. 1), die Leberunter-
fläche verliert ihre konkave Form, die
gesamte Leber nimmt eine bikonvexe
Form an. Eine Zunahme der Leberkon·
sistenz (Härte) geht mit einem Verlust
der Verformbarkeit der Leber bei Atem-
exkursionen einher.
Fettleber
Häufigste diffuse Leberveränderung ist
die Fettleber. Man findet eine im Vergleich
zum normalen Nierenparenchym echo-
reiche "weiße" Leber. Fern des Schall-
kopfes kommt es zu einer Schallabschwä-
chung durch vermehrte Absorption. Die
peripheren Gefäße sind schlechter ab-
grenzbar. Das Volumen nimmt mit zu-
nehmendem Fettgehalt zu (I Abb. 2).
In Abhängigkeit von Gefäßversorgung
und Änderungen des Ernährungsver-
haltens kommt es zu charakteristisch
geformten echoarmen regionalen Min-
derverfettungen überwiegend entlang
der Portalgefäße und im Gallenblasen-
Iager, die gegenüber Raumforderungen
abgegrenzt werden müssen (I Abb. 7,
s. 34/35).
Hepatitis
Auch bei einer ausgeprägten akuten
Hepatitis können sonographisch fassbare
Veränderungen an der Leber fehlen oder
das unspezifische Bild der diffusen
Leberparenchymveränderung bieten.
Diagnostisch wegweisend sind Sekun-
därveränderungen, wie die Verdickung
der Gallenblasenwand (I Abb. 9a,
S. 40/41 ) und die Vergrößerung von
Lymphknoten am Leberhilus. Die
Gallenblasenwandverdickung kann sehr
ausgeprägt sein und darf nicht mit einer
Cholezystitis verwechselt werden.
Cholestatische Verlaufsformen der He-
patitis führen zum Sistieren der Galle-
produktion und damit zur leeren Gal-
lenblase, die zusammen mit der Wand-
verdickung einen tumorartigen Aspekt
bieten kann (I Abb. 9b, S. 40/41 ).
Chronische Hepatitiden verursachen
einen zunehmenden Umbau der Leber,
sodass im fortgeschrittenen Stadium
eine Unterscheidung vom Vollbild der
Zirrhose sonographisch nicht möglich ist
(I Abb. 3).
Leberzirrhose
Eine beginnende Leberzirrhose kann
sich hinter dem unspezifischen Befund
der diffusen Leberparenchymverände-
rung verbergen. Erst in späteren Stadien
kommt es zum Auftreten von charakte-
ristischen Veränderungen, die eine mehr
oder weniger sichere Zuordnung er-
möglichen.
Sonographisch fassbare Zeichen der
Leberzirrhose sind:
28
..,. Volumen: anfangs vergrößert, dis-
proportionierte Volumenzunahme des
linken Leberlappens und des Lobus cau-
datus (I Abb. 3), später Schrumpfung
(I Abb. 4)
..,. Form: verplumpt, abgerundet
..,. Kontur: grobhöckerig (I Abb. 5) oder
feinhöckerig (diskontinuierliche Leber-
kapsel, Dachziegel-, Bürstenzeichen,
IAbb. 6)
..,. Konsistenz: hart, respiratorische
Bewegung "en bloc"
..,. Homogenität: grobkörnige ungleich-
mäßige Echos, scheckiges Muster
(I Abb. 5)
..,. Echogenität: geringgradig bis stark
erhöht
..,. Lebervenen: unregelmäßig beran-
det, korkenzieherartig gewunden, rare-
tiziert (I Abb. 7)
..,. Portalvenen: verbreiterte echoreiche
Begleitstreifen (Uferbefestigung,
I Abb. 8). Sprunghafte Verjüngung der
Äste, scheinbare Verkürzung (gestutzter
Portalbaum) ; später Erweiterung, Strom-
umkehr, Kollateralenbildung (rekanali·
sierte V. umbilicalis, I Abb. 9).
..,_ Arterien: Kaliberzunahme (Pseudo-
doppelflinten, s. S. 44/ 45)
..,. portale Hypertension: Pfortaderver-
breiterung (extrahepatisch > 13 mm),
Splenomegalie, Aszites, Gallenblasen-
wandverdickung
Seltenere Erkrankungen
Speicherkrankheiten (z. B. Leberamy-
loidose, Morbus Wilson, Hämochroma-
tose), Tuberkulose und Sarkoidase
können sich ähnlich echoreich wie eine
Steatosis hepatis darstellen. Eine spezi·
fische Diagnose ist allein aus dem Sono-
graphischen Bild nicht möglich.
29 Leber

I Abb. 1: Vergrößerte Leber, welche die Niere I Abb. 2: Fettleber. Im Vergleich zum Nieren- I Abb. 3: Disproportionierte Volumenzunahme der
im Flankenschnitt überragt, mit abgerundetem parenchym strukturverdichtet mit dorsa ler Schall- Leber. Vergrößerter, abgesetzter Lobus caudatus
kaudalem RandwinkeL [4] abschwächung und abgerundeter Kontur. [4] (LC) bei chronischer Hepatitis mit Übergang zur
Zirrhose. [4]

I Abb. 4: Schrumpfleber (L) in Aszites. Gallenbla-
senwand (GB) verd ickt bei Zirrhose . Niere (N) . [4]
I Abb. 5: Großknotige Leberzirrhose in Aszites.
Die Gallenblasenwand ist verdickt. [4]
I Abb. 6: Feink notige Leberzirrhose. Im Aszites
reflektieren nur die Höckerkuppen der Regenerat-
knötchen und bilden die Kapsel diskontinuierlich
echoreich ab. Es entsteht ein löchrige r, dach-
ziegelartiger Eindruck. [4)

I Abb. 7: Korkenziehervenen in der Leber. Feine
Regeneratknoten sind oft nur anhand der Ver-
drängung von Lebervenen im Farbmodus erken n-
bar. [41
I Abb. 8: Periportale Fibrose . Verbreiterter ec ho-
reicher Begleitstreifen entlang der Portalgefäße
(Uferbefestigung) . Diese verjüngen sich nach
peripher (Kalibersprung), sodass sie kaum mehr
sichtbar sind (gestutzer Portalbaum). [4]
I Abb. 9: Rekanalisierte V. umbili calis bei portaler
Hypertension. Sie verläuft vom linken intrahepa-
tischen Hauptast der V. portae im Lig. teres zur
Bauchwand und lä sst sich als gesch längeltes
Gefäß bis zum Nabel verfolgen (Caput medusae
interna) . [4]

Zusammenfassung
X Unter dem Begriff "Leberparenchymschaden" werden Veränderungen der
Größe, Struktur und Kontur der Leber zusammengefasst. Er sollte nur als
Befundbeschreibung, nicht als Diagnose verwendet werden, da er die
gesunde Leber bis hin zur beginnenden Zirrhosen umfassen kann.
X Beginnende Zirrhosen zeigen anfangs nur das uncharakteristische Zeichen
des Leberparenchymschadens.
X Erst später lassen sich spezifische Zirrhosezeichen, z. B. eine höckerige
Oberfläche oder eine portale Hypertension, nachweisen.
• Ausgeprägte akute Hepatitiden sind oft nur an indirekten Zeichen, wie
Gallenblasenwandverdickung oder Lymphknoten am Leberhilus, erkenn-
bar. Die Leber selbst kann sonegraphisch unauffällig sein.
 30
Veränderungen der Lebergefäße
Veränderungen der
Lebervenen

Eine Rechtsherzinsuffizienz führt zum

Rückstau von venösem Blut aus der
V. cava inferior in die Lebervenen. Sono-
graphische Zeichen der Stauungsleber
sind eine Erweiterung des Lebervenen-
durchmessers auf> 1 cm (I Abb. 1). I Abb. 1: Ausgeprägte Stauungsleber mit verbrei- I Abb . 2: Partielle Lebervenenthrombose. Im Farb-
Eine derartige Erweiterung kommt aber tertem Lebervenenstern (LV). Die V. cava (VC) ist modus sind der Thrombus und das durchströmte
auch in tiefer Inspiration stark erweitert. [4] Lumen besser sichtbar. [4]
auch bei jungen sportlichen Erwach-
senen vor. Wichtiger ist deshalb die
fehlende inspiratorische Lumen-
verminderung bei Stauungsleber. Die
Leber ist durch den hohen Flüssigkeits-
gehalt echoarm vergrößert und schall-
transparent, die Konturen sind abge-
rundet. Die echoreiche Begrenzung der
Portalgefäße wird deutlicher sichtbar.
Weitere Zeichen der Rechtsinsuffizienz,
wie ein rechtsseitiger oder rechtsbeton-
I Abb. 4: Obliteration der Lebervene (Pfeil) vor der
ter Pleuraerguss, eine Vergrößerung des IDasAbb. 3: Älteres partielles Budd-Chiari-Syndrom.
betroffene Lebersegment ist deutlich echo- Mündung in die V. cava. Girlandenförmiger vene-
rechten Vorhofs oder eine Verbreiterung ärmer. Die Vene ist teilweise rekanalisiert. [4] venöser Shunt in die Nachbarvenen. Fibrinöses
der V. cava auf> 2 cm, sind ebenfalls Web (WEB) in der V. cava. [4]
sonegraphisch erfassbar.
Bei einer chronischen Leberstauung
kommt es zu einem fibrotischen Umbau
der Leber mit Verplumpung der Leber- Chemotherapie, Toxinen, nach Bestrah- sollte gezielt danach gesucht werden.
kontur im Sinne einer Cirrhose car- lungen und Obstruktionen durch Mem- Die Verwendung eines Farbgeräts ver-
diaque. branen oder Fibrinnetze (Wehs). Die bessert dabei die Erkennbarkeit ent·
Klinik ist ähnlich dem Budd-Chiari- scheidend.
Budd-Chiari-Syndrom und Syndrom. Im weiteren Verlauf können Relativ einfach zu erkennen sind die
venookklusive Erkrankungen sich venevenöse und portovenöse Kol- wiedereröffneten Paraumbilikalvenen.
lateralen ausbilden, welche die oblite- Sie verlaufen vom linken intrahepati-
(VOD)
rierten Venen überbrücken (I Abb. 4). schen Portalast zum Lig. teres und errei-
Beim Budd-Chiari-Syndrom werden chen von hier aus die Bauchwandvenen
die Lebervenen ganz oder teilweise von Portale Hypertension (Cruveilhier-von-Baumgarten-Syn-
echogenem thrombotischem Material drom), die geschlängelt zum Nabel ver-
verschlossen. Die Ursachen sind viel- Häufigste Ursache der portalen Hyper- laufen und das Caput medusae exter-
fältig, z. B. Gerinnungsstörungen oder tension ist die intrahepatische Blockie- na bilden oder häufiger das nur sone-
Tumoren. Das Ausmaß der Obstruktion rung der Pfortaderstrombahn durch eine graphisch erkennbare Caput medusae
ist häufig nur in der Farbdarstellung Leberzirrhose. Hinweisend ist eine interna (I Abb. 9, S. 28/29).
sonegraphisch beurteilbar [I Abb. 2). Lumenerweiterung von > 13 - 15 mm. Gut sichtbar sind oft die in der Nachbar-
In der Akutphase kommt es zu einer Eine Lumenweite > 17 mm geht mit schaft der Milz gelegenen splenorenalen
Leberschwellung mit Betonung des lin- einer erhöhten Inzidenz von Ösopha- Kollateralen (I Abb. 7, S. 24/25). Aber
ken Lappens und des Lobus caudatus, gusvarizenblutungen einher. Als Einzel- auch ektop gelegene Varizen können
zu Leberzellnekrosen und zum Auftre- kriterium ist die absolute Lumenweite gelegentlich grotesk weite Kollateralen-
ten eines therapierefraktären Aszites. jedoch kein zuverlässiger diagnostischer knäuel bilden (I Abb. 8, S. 24/25).
Das betroffene nekrotische Leberpar- Parameter. Relativ häufig findet man kleine porto-
enchym ist fleckig inhomogen echoarm Indirekte (aber unspezifische) Zeichen venöse oder venovenöse Shunts, die im
["Leopardenfell", I Abb. 3). der portalen Hypertonie sind Spleno· B-Bild wie Leberzysten imponieren. In
Als venookklusive Erkrankungen megalie, Aszites und Sonographische der Farbdarstellung ist jedoch deutlich
werden postsinusoidale Lebervenenver- Zeichen der Leberzirrhose. Ein zuver- das durchströmte Lumen des Shunt zu
änderungen auf der Ebene der kleinen lässiges Zeichen ist die Ausbildung von erkennen (I Abb. 4, S. 32/33).
Zentral- und Sublobularvenen zusam- portokavalen Kollateralen (I Abb. 5). Nach Anlage eines transjugulären
mengefasst. Sie treten auf bei Tumoren, Bei Verdacht auf portale Hypertension intrahepatischen portosystemischen
31 Leber

rekanalisierte
V. umbilicalis
V. coronaria '
ventriculi',
/
splenogastrale
/ Venen
/

splenorenale
V. mesenterica V. mesenterica Venen
superior inferior
V. mesenterica V. mesenterica
superior inferior
a b

1 Abb. 5: Gefäße des Portalsystems mit normalem Fluss (a) und Flussrichtungen und Umgehungskreisläufe bei portaler Hypertension (b). [5]

I Abb. 6: Transjugulärer intrahepatischer porto- I Abb. 7: Pfortaderthrombose. Im Farbmodus be- I Abb. 8: Im B-Bild nur angedeutet sichtbare Schlän-
systemischer Stent-Shunt (TIPS) im Längs- und stehen keine Strömungssignale im thrombosierten gelung der Gefäße. Im Farbdoppler sind die arterio-
Querschnitt. [4] Bereich. [4] venösen Shuntgefäße deutlich zu erkennen. [41

Stent-Shunt (TIPS) kann seine Funk-
tion sonographisch überprüft werden
(I Abb. 6).
Pfortader- und Milzvenenthrombo-
sen sind die häufigsten Ursachen eines
prähepatischen Blocks. Sie verlaufen kli-
nisch initial oft uncharakteristisch und
symptomarm, wenn ursächlich keine
Grunderkrankung, wie eine Pankreatitis
oder eine Tumorerkrankung, vorliegt.
Sonographisch sind sie meist nur mit
Farbgeräten gut erkennbar (I Abb. 7
und s. S. 24/25).
Nach einer Pfortaderthrombose entwi-
ckeln sich charakteristische Kollateral-
gefäße, die sich im B-Bild als polyzys-
tisch wirkendes Gebilde am Leberhilus
darstellen, die kavernöse Pfortadet'-
transformation bzw. das Pfortader-
kavernom (I Abb. 5, S. 24/ 25).
Veränderungen der
Leberperfusion. Die erweiterten Leber- Lumina dargestellt werden (I Abb. 7,
arterien verlaufen wie die Gallengänge S. 44/ 45). In seltenen Fällen kann eine
in unmittelbarer Nachbarschaft der aneurysmatische Aufweitung der A. he-
Portaläste. Es entsteht das Bild der patica resultieren.
Pseudodoppelflinten, die eine Auf- Arteriovenöse Shunts findet man beim
weitung der intrahepatischen Gallen- seltenen Morbus Osler der Leber
wege vortäuschen können. Im Farb- (I Abb.8).
modus kann der Blutfluss in beiden
Zusammenfassung
X Sonographische Hinweise auf eine portale Hypertension sind Spleno-
megalie, Aszites, portale Kollateralen und Zeichen der Leberzirrhose.
X Veränderungen der Lebervenen betreffen die Lumenerweiterung bei
Stauungsleber und die partielle oder vollständige Thrombosierung bei
Budd-Chiari-Syndrom.
X Häufigste Ursache der portalen Hypertension ist der intrahepatische Block
bei Leberzirrhose.
X Thrombosen des Portalsystems sind die häufigste Ursache des prähepa-

-
Leberarterien
tischen Blocks.
Mit sinkendem portalem Flussvolumen X Thrombosen werden am besten mit dem Farbdoppler gesehen.
steigt kompensatorisch die arterielle

Fokale Veränderungen der Leber I
Zystische Raumforderungen
Leberzysten (dysontogenetische, kon-
genitale) sind ein häufiger Zufallsbe-
fund. Sie sind echofrei und weisen eine
distale Schallverstärkung und Zysten-
randschatten auf. Schon ab einer Größe
von wenigen Millimetern sind sie er-
kennbar (I Abb. 1). Umgeben von einer
zarten sonographisch kaum sichtbaren
epithelialen Kapsel können sie von
feinen Septen durchzogen sein. An der
Vorder- und Rückseite der Zyste tritt
meistens ein feines zystentypisches Ein-
tritts- bzw. Austrittsecho auf. In typi-
schen Fällen ist eine weitere Abklärung
nicht erforderlich. Unter schlechten
Sichtbedingungen können artefakt-
bedingt Binnenechos auftreten, die oft
durch Umlagerung des Patienten oder
Änderung der Schallkopflage beseitigt
werden können. Ab einer Zahl von
mehr als zehn Zysten spricht man von
einer Zystenleber (I Abb. 2) . Die Leber-
funktion ist davon nicht beeinträchtigt.
Komplexe Zysten sind Zysten mit
echogenen Anteilen, die weiter abge-
klärt werden müssen. Differenzialdia-
gnostisch kommen z. B. Einblutungen
oder liquide Metastasen vor (I Abb. 3).
Gefäßmalformationen können sich
im B-Bild zystentypisch darstellen. Im
Farbmodus ist anhand des farbig kodier-
ten Blutstroms eine Unterscheidung
möglich (I Abb. 4). Auch die seltenen
zystischen Erweiterungen der Gal-
lenwege beim Caroli-Syndrom kön-
nen mit dysontogenetischen Zysten ver-
wechselt werden (I Abb. 4, S. 46/ 47).
Der Echinococcus cysticus kann
stadienabhängig mit großer Sicherheit
sonegraphisch erkannt werden. Die
WHO hat eine Sonographische Klassi-
fikation vorgestellt. Im Stadium CE 1
(zystische Echinokokkose ) ist eine
Unterscheidung von dysontogenetischen
Zysten noch nicht möglich. Verdächtig
ist jedoch der Nachweis von Sediment
(Hydatidensand). Im Stadium CE 2
findet man die charakteristische
echoreiche Zystenwand und die
Tochterzysten im Inneren, die durch
echoreiche Septen voneinander abge-
renzt sind, sodass das typische bienen-
wabenartige Bild entsteht (I Abb. 5).
32
Die Stadien CE 1 und 2 gelten als aktive
Formen, CE 3 als inaktive Form. Der
Druck im Inneren der Zyste geht ver-
loren, die Membranen lösen sich ab und
legen sich zwiebelschalenartig aneinan-
der. In höheren Stadien CE 4 und 5
entsteht oft der Eindruck eines soliden
Tumors, und es treten charakteristische
Verkalkungen auf. Inaktive Formen kön- I Abb. 1: Typische dysontogenetische Leberzyste
mit dorsaler Scha llverstärkung und Zystenrand-
nen reaktivieren und müssen deshalb
schatten. [4]
beobachtet werden.
Der Echinococcus alveolaris kommt
in Deutschland endemisch vor. Sonogra-
phisch stellt er sich wie ein inhomoge-
ner Tumor dar (I Abb. 6). Die Antikör-
perbestimmung ist relativ unzuverlässig,
sodass die Diagnose oft erst bei einer
Laparotomie gestellt wird.
Lebertrauma, Leberhämatom I Abb. 5: Echinococcus cysticus: Stadium CE 2
nach WHO mit echoreicher Kapsel und bienen-
wabenartig angeordneten Tochterzysten . [4]
Nach traumatischen Ereignissen (Unfall,
Punktion) wird i. d. R. gezielt nach
Hämatomen gesucht. Zu erkennen sind
liquide echofreie bis echoarme selten
auch echoreiche Bereiche zentral oder sich unter antibiotischer Therapie rasch
subkapsulär, die rasch Fibrinsepten aus- zurück.
bilden (I Abb. 7) . Kommt es zum Kap-
selriss, findet man an den typischen Echoreiche Herde
Stellen freie intraperitoneale Flüssigkeit
(s. S. 94-97). Verkalkungen kommen als Rest-
zustand, z. B. nach Entzündungen oder
Abszesse Traumata, vor und sind anhand von
hellen Echos mit distalem Schallschat-
Auch Leberabszesse bereiten keine dif- ten gut zu sehen (I Abb. 10) . Sie müs-
ferenzialdiagnostischen Schwierigkei- sen unterschieden werden von intra-
ten. Klinische Symptome, wie Fieber, hepatischen Gallengangssteinen
Schmerzen, humorale Entzündungszei- (I Abb. 3, S. 46/ 47), z.B. bei Caroli-
chen, und die Anamnese (z. B. operative Syndrom.
Eingriffe) sind wegweisend. Das Sono- Luftblasen in den Gallenwegen (Pneu-
graphische Erscheinungsbild ändert sich mobilie, Aerobilie ) sind beweglich
rasch. Anfangs findet man oft eine un- und stellen sich astartig verzweigt bzw.
scharf begrenzte Echoarmut, die sich im linsenförmig im Verlauf des Gallen-
Stadium der Kolliquation verflüssigt. Es gangssystems dar (I Abb. II ).
kommt zur Ausbildung einer echorei- Gasblasen im Portalsystem kommen
chen Kapsel und Detritus. Bei einer bei nekrotisierenden Entzündungen,
Infektion mit Gasbildnern treten zusätz- Dünndarmischämie, Ulkus- und
lich helle Reflexe auf (I Abb. 8). Schleimhautperforation, Trauma oder
Die Diagnose eines Amöbenabszesses gastrointestinaler Infektion mit gasbil-
lässt sich anband der Reiseanamnese denden Keimen vor. Sie bewegen sich
und dem typischen klinischen Bild schnell mit dem Blutstrom durch die
leicht stellen. Es handelt sich um runde Portalgefäße oder bilden umschriebene
echoarme Läsionen mit dorsaler Schall- Gasbläschendepots, die Ähnlichkeit mit
verstärkung und zystentypischem echoreichen Raumford erungen haben
Randschatten (I Abb. 9). Sie bilden (I Abb. 12).
33
I Abb. 2: Multiple Leberzyst en (linkes Bild) bei
einem Patienten mit familiärer Zystennieren
(rec htes Bild, ZN). [4]
I Abb. 6: Echokomplexer Tu mor, der einem
Echinococcus alveolaris entspricht. (4]
I Abb . 9: Typi scher Amöbenabszess: Runde ec ho-
arme Raumforderung mit dosaler Scha llverstär-
kung. Reisea namn ese und Klinik sind diagnostisch
wegweisend. [4]
1 Abb. 12: Gasbläschendepots (Pfe il e) im Portal-
system der Leber, die ähnl ich wie reflex reiche
Raumforderungen wirken . [41
Leber
I Abb. 3: Eingeblutete Leberzyste mi t beginnender I Abb. 4: Gefäß malformation, nur im Farbm odus
Septenbildu ng. [4] von dysontogenetischer Zyste zu unterscheiden.
[4]
I Abb. 7: Frisc hes sub kapsu läres Leberhämatom. I Abb. 8: Lebera bszess mit echogenem In halt und
Das Leberparenchym (LP) wird vom Hämatom ec horeic her Kapsel. Einzelne sehr helle Echos
komprimiert. [41 mit Sc hall sc hatten entsprec hen Gasbläschen bei
Infektion mit Gasbi ldnern. [4 ]
I Abb. 10: Sol itäre Verka lkung der Leber. Echo I Abb . 11 : Pn eumobi lie. Astart ig ve rzwe igte und
mit Scha ll schatt en. [4] lin senförmige Reflexe in den Gal lenwegen. [4]
Zusammenfassung
ac Dysontogenetische Leberzysten mit den typischen Sonographischen
Zystenkriterien sind ein harmloser häufiger Befund.
ac Zysten mit breiteren Septen, echogenem Inhalt oder soliden Anteilen wer-
den als komplexe Zysten bezeichnet und sind weiter abklärungsbedürftig.
ac Leberhämatome und -abszesse sind anhand der Anamnese und Klinik
meist leicht zu diagnostizieren. Sie zeigen rasche charakteristische Ver-
änderungen des Sonographischen Erscheinungsbilds.
ac Sehr echoreiche Veränderungen mit Schallschatten oder distalen Wieder-
holungsechos entsprechen meist Verkalkungen, intrahepatischen Konkre-
menten oder Gasbläschen.

Fokale Veränderungen der Leber II
Benigne Raumforderungen
Hämangiome sind die häufigsten be-
nignen Tumoren der Leber. Sie verur-
sachen keine Beschwerden. Hämangio-
me haben meist eine runde Form, sind
echoreich, selten echoarm und haben
keinen echoarmen Halo_ Trotz der
echoreichen Binnenstruktur weisen sie
wegen ihres hohen Flüssigkeitsgehalts
eine distale Schallverstärkung auf_ Oft
lässt sich ein zuführendes oder drainie-
rendes Gefäß nachweisen (I Abb. 1).
Ein typisches Hämangiom kann auf-
grunddes B-Bild-Befunds mit hoher
Wahrscheinlichkeit vermutet werden.
Ein Nachweis ist mittels Kontrastmit-
telsonographie anhand des Irisblenden-
zeichens möglich (I Abb. 4, s_ 6/7).
Bei der fokalen nodulären Hyperpla-
sie (FNH) handelt es sich ebenfalls um
eine häufige benigne Hyperplasie mit
normalen Hepatozyten, Bindegewebe,
Gallengängen und Gefäßen in der histo-
logischen Untersuchung. Die Patho-
genese ist ungeklärt. Typische FNH sind
echogleich bis gering echoärmer als das
umgebende Lebergewebe. Sie enthalten
eine zentrale sternförmige Arterie mit
begleitenden bindegewebigen radiären
Septen. Farbduplexsonographisch lässt
sich der zentrale arterielle Stern meist
besser erkennen {I Abb. 2). Beweisend
ist das Kontrastmittelverhalten
{I Abb. 5, S. 6/7).
Leberzelladenome sind sehr selten.
Größere Adenome haben eine Tendenz
zu Blutungen und können maligne ent-
arten, weswegen sie operativ entfernt
werden sollten. Wie die FNH ist das
Adenom im Ultraschallbild meist diskret
echoärmer als das Lebergewebe und
deshalb nicht leicht zu erkennen. Die
farbduplexsonographische Darstellung
ist nicht pathognomonisch. Die Diagno-
se muss deshalb i. d. R. bioptisch gestellt
werden. ln der Kontrastmitteldarstel-
lung wird das Adenom wie das umge-
bende Leberparenchym perfundiert
Sekundäre maligne
Lebertumoren
Die Sonomorphologie von Lebermetas-
tasen ist variabel. Charakteristisch ist
die runde Form. Ein echoarmer Rand-
34
saum {Halo) spricht für schnelles Wachs-
tum. Findet man zusätzlich eine zentra-
le echofreie Nekrose so spricht man von
einer Bull's-Eye-Läsion {I Abb. 3).
Die Echogenität ist nicht spezifisch. Me-
tastasen desselben Primärtumors kön-
nen durch regressive Veränderungen,
z. B. unter Therapie, beim selben Pa-
tienten unterschiedlich echogen sein I Abb. 1: Hämangiom. Im Farbmodus wird das
drainierende Gefäß gut sichtbar. [4]
{I Abb. 4). Metastasen von malignen
Melanomen sind sehr echoarm, ebenso
wie Bronchial- und Mammakarzinome.
Metastasen von kolarektalen Karzino-
men und Nierenkarzinomen sind da-
gegen überwiegend echoreich. In der
portalen Spätphase zeigen sie in der
Kontrastmittelsonographie eine cha-
rakteristische echoarme Läsion {Black
Spots, I Abb. 3, S. 6/7).
Echogleiche Metastasen sind nur an
Vorwölbungen der Leberoberfläche und
durch Gefäßverdrängung und -infiltra- I Abb. 5: Histologisch gesichertes HCC in einer
Leberzirrhose. Inh omogeneruncharakteristi scher
tion zu erkennen und können unter Tumor mit einzelnen chaotisch verlaufenden
schlechteren Sichtbedingungen dem Gefäßen . [4]
Nachweis entgehen. Die Kontrastmittel-
sonographie verbessert die Detektion
von Metastasen. mittel zeigt das HCC eine Hyperperfu-
Eine Lymphominfiltration kommt bei sion und wird schon in der früharteriel-
Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lym- len Phase sichtbar, wenn das umgeben-
phomen vor. Die Infiltrate sind fast de Parenchym noch nicht angefärbt ist.
immer echoarm. Sie können fokal oder Im Gegensatz zur FNH ist das Gefäß-
disseminiert auftreten. Ein diffuser muster chaotisch. Die malignomtypi-
Befall ist oft nur als Hepatomegalie mit sche Kontrastmittelaussparung in der
einem fakultativ inhomogenen Echo- Spätphase kann fehlen.
muster erkennbar. Diagnostisch weg-
weisend sind meist gleichzeitig vor-
Metastasen in einer Zirrhose sind eine
handene sonegraphische Veränderun- Rarität. Raumforderungen in einer Leber-
gen, wie eine Splenomegalie mit oder zirrhose stützen in erster Linie den
ohne fokale Infiltrationen und abdo- Verdacht auf ein primäres Leberzellkar-
minelle Lymphknotenvergrößerungen zinom.
{s. S. 90-93).
Cholangiozelluläre Karzinome
Primäre maligne Tumoren (CCC) führen schon frühzeitig zum
schmerzlosen Ikterus, wenn sie noch
Das hepatozelluläres Karzinom klein sind. Oft sind sie deshalb mit bild-
(HCC) ist der häufigste primär maligne gebenden Methoden {Endosonographie,
Lebertumor. Er kommt in Deutschland ERCP, CT, MRT) schwer darstellbar.
fast ausnahmslos in einer zirrhotisch Sonographisch steht eine segmentale
veränderten Leber vor. Wird in einer Aufweitung der verschlossenen Gal-
Zirrhoseleber eine Raumforderung lenwege im Vordergrund. Sie kommen
festgestellt, so ist bis zum Beweis des in den zentralen Gallenwegen als
Gegenteils von einem HCC auszugehen Klatskin-Tumoren vor. Mit hochauflö-
{I Abb. 5). Die Echogenität ist unter- senden Geräten lassen sich intraduktale
schiedlich. und/ oder extraduktale infiltrierende
Im Farbdoppler ist die Mehrzahl der umschriebene Strukturen nachweisen
HCC hypervaskularisiert. Mit Kontrast- {I Abb. 8, S. 46/ 47).
35
I Abb. 2: Echoarmer Tumor in einer verdichteten
Fettleber. Im Farbmodus zentraler Arterienstern.
141
I Abb. 6: Echoreiche Zwerchfellinsertionszacken
(Zahn-Furchen). [41
Pseudotumoren, Verwechs-
lungsmöglichkeiten
Einige Varianten können zu Verwechs-
lungen mit Raumforderungen führen.
Bei chronischer Hepatitis oder Leberzir-
rhose kann der Lobus caudatus hyper-
trophiereD und sich echoärmer abgren-
zen (I Abb. 3, S. 29). Er kann sich als
Proc. papillaris von der übrigen Leber
abschnüren und am Leberhilus wie eine
Raumforderung imponieren. Der Rie-
deHappen ist ein zungenförmiger Fort-
satz des rechten Leberlappens. Echo-
reiche Zwerchfellinsertionsfurchen
(Zahn-Furchen) oder das Lig. teres kön-
nen mit echoreichen Raumforderungen
verwechselt werden, wenn sie in einem
ungünstigen Winkel angeschallt werden
(I Abb. 6).
Eine Minder- oder Nichtverfettung
findet sich in Fettlebern entlang der
Pfortaderäste um die Gallenblase und
am Leberrand. Charakteristisch ist die
dreieckige oder landkartenartige Begren-
zung, wodurch sie meist problemlos von
Raumforderungen unterschieden wer-
den kann (I Abb. 7). In der Kontrast-
mittelsonographie färbt sie sich wie das
umgebende Leberparenchym an.
Leber
I Abb. 3: Metastasen eines Kolonkarzinoms mit I Abb. 4: Metastasen desselben Primärtu mors mit
echoarmen Halo. Eine Metastase zeigt eine zen- untersc hi ed liche r Echogenität. [4]
trale Nekrose (Bull's Eye). ln den dorsalen Leber-
antei len befinden sic h konfluierende sch lecht von-
einander abgrenzbare we itere Metastasen. [41
I Abb. 7: Echoreiche Fettleber. ln der Nachbar- I Abb. 8: Oreiecksförmig bis landkartenartig be-
sc haft der Gallenblase charakteristische dreiecks- grenzter echoreicher Bereich, der einer regionalen
förmige ec hoarme Zone, die ein er Minderverfet- Verfettung entspricht. [4]
tung entspricht. [41
Zonale Mehrverfettungen sind homogen
echoreich und weisen in typischen Fäl-
len ebenfalls eine dreieckige oder läng-
liche Form auf (I Abb. 8).
Bei der Porphyrie kommen echoreich
begrenzte Pseudotumoren vor. Charak-
teristisch sind die ungestört hindurch
verlaufenden Gefäße, die farbdoppl er-
sonographisch besser sichtbar werden I Abb. 9: Echoreiche Rundherde, die als Metas-
(I Abb. 9). In der Kontrastmitteldar- tasen fehl gedeutet wurden. Es handelt sich
jedoch um Pseudotumoren be i Porphyrie. Dia-
stellung stellen sich die Herde wie nor-
gnostisch wegweis end sind die ungestört durch
males Leberparenchym dar. die Tumore verlaufenden Gefäße. [4]
Zusammenfassung
X Häufigste benigne Lebertumoren sind das Hämangiom und die fokale
noduläre Hyperplasie (FNH) .
X Lebermetastasen können sich unterschiedlich darstellen. Typische Metas-
tasenzeichen sind die runde Form und der echoarme Halo. Treten zusätz-
lich zentrale Nekrosen auf, spricht man von Bull's-Eye-Läsionen.
X Kontrastmittelsonographie verbessert die Detektion und ermöglicht eir.c; 1---- -
Artdiagnose und die Einschätzung der Dignität.
 36
Gallenblase: Anatomie und Untersuchungstechnik
Lig . falciforme ~epatis Truncus coeliacus
Lig. teres hepatis ': V. ~ortae Leber
Ductus hepaticus ~agen
communis 2

lnfundi-
bulum der
Gallen-
blase
Gallen-
blasen- -_
fundus
Gallen- _-
blasen- -
korpus
3
Ductus --
cysticus Pankreas- I Abb . 2: Schallkopflagen zur Untersuchung der Gallenblase: Längsschnitt
Ductus -- schwanz (Schnittebene 1), subkostaler Schrägschnitt (Schnittebene 2) und Flanken-
choledochus schn itt oder Interkostalsc hnitt von lateral (Sc hnittebene 3). [5]
V. lienalis
Duodenum' /
bulum und den Ductus cysticus ausreichend gut einzusehen.
Pankreaskopf A. hepatica V. mesenterica Gerade hier verstecken sich aber eingeklemmte Konkremen-
superior
te, die für akute Beschwerden verantwortlich sind. Zum Auf-
I Abb. 1: Anatomie der Gal lenblase. [6] finden versteckter eingeklemmter Infundibulumsteine ist
ein Interkostalschnitt oder Flankenschnitt von lateral her, der
Anatomie "3. Schnitt" (Schnittebene 3, I Abb. 2 und 5) besonders

Die Gallenblase liegt in einer Vertiefung an der Unterseite der

Leber, der Fossavesicae felleae und markiert die Grenze zwi-
schen linkem und rechtem Leberlappen bzw. dem IV. und
V. Lebersegment Sie gliedert sich in Fundus, Korpus, Kollum
und Infundibulum und grenzt an den Bulbus duodeni, das
Magenantrum und die rechte Kolonflexur (I Abb. 1).

Untersuchungstechnik
I Abb. 3: Schnittebene 1: Längsschnitt. Die Gallenbla se (GB) befindet sich
Die Untersuchung der Gallenblase erfolgt in Rücken- oder am Unterrand der Leber (L). (5/4]

linker Seitenlage in tiefer Inspiration. Als flüssigkeitsgefülltes

Hohlorgan stellt sie sich zystenähnlich dar. Sie ist im Idealfall
echofrei mit einer "dorsalen Schallverstärkung" (die eigent-
lich einer fehlenden Schallabschwächung in Flüssigkeit ent-
spricht) und weist an den Rändern Zystenrandschatten auf.
Häufig entstehen jedoch im Lumen Artefakte durch Spiege-
lungen und Brechungen, sodass ein partiell oder vollständig
echogener Inhalt vorgetäuscht wird (s. S. 8/9). Der Patient
sollte, mit Ausnahme von Notfallsituationen, zur Untersu-
chung der Gallenblase nüchtern sein, da sie postprandial kon- I Abb. 4: Sc hnittebene 2: subkosta ler Schrägsc hnitt. Die Ga llenblase
trahiert und damit leiein und wandverdickt ist. Sie ist dann befindet sich bei 11 Uhr. [5 /4 ]

schwerer aufzufinden und die Beurteilung einer pathologi-

schen Wandverdickung ist eingeschränkt (I Abb. 6).
Zum Auffinden der Gallenblase eignet sich am besten der
subkostale Schrägschnitt (Schnittebene 2 , I Abb. 2) . Der
Schallkopf wird wie für die Untersuchung der Leber flach auf-
gelegt und so gekippt, dass der rechte intrahepatische Portal-
ast zur Darstellung kommt. An seinem rechten Ende stellt
sich bei 11 Uhr die Gallenblase dar (I Abb_ 4). Von hier kann
durch Drehung des Schallkopfes um 90° der Längsschnitt
(Schnittebene 1, I Abb. 2 und 3) eingestellt werden. In I Abb. 5: Schnittebene 3: Fla nk enschnitt oder Interkostalsc hnitt (.. 3. Schnitt")
diesen beiden Schnitten gelingt es nicht immer, das Infundi- von latera l durch die Leber. V. cavaund Aorta sind mit angesc hnitten. [5/4]
37
geeignet. In allen Schnitten muss die Gallenblase vollständig
durchgemustert werden.
Messung der Gallenblase
Die Größe der normalen Gallenblase wird mit einer Länge
von 8- 12 cm, einer Breite von 4-5 cm angegeben, ist
jedoch sehr variabel. Insbesondere bei älteren Patienten kann
die Gallenblase stark vergrößert sein, ohne dass dem ein
Krankheitswert zukäme.
I Abb. 6: Gal lenblase postp randial klein und wandverdickt (Pfeil) . (4]
I Abb. 8: Kn ickbi ldung in Form einer phrygischen Mütze. [4]
I Abb. 10: Heister-Spiralklappen im lnfundibulum . (4]
Gallenblase
Formvarianten und Fehlerquellen
Zahlreiche Form- und Lagevarianten der Gallenblase, z. B.
Knickbildung (I Abb. 7), phrygische Mütze (I Abb. 8) oder
SchlängeJung (I Abb. 9), erschweren die Untersuchung.
Die Heister-Spiralklappen sind als echoreiche Strukturen
im Infundibulum sichtbar und können insbesondere im
Zusammenhang mit dem Zystenrandschatten als Konkrement
oder Polyp feh lgedeutet werden (I Abb. 10).
I Abb. 7: Geknickte Ga llenblase, die auf der rechten Abbildung ein Septum
vortäuscht. [4]
I Abb. 9: Mehrfach geschlängelte Gallenb lase. [4]
Zusammenfassung
X Zur Untersuchung der Gallenblase muss der Patient
mit Ausnahme von Notfällen nüchtern sein.
X Die Gallenblase wird am sichersten im subkostalen
Schrägschnitt am rechten Rand des rechten Portal-
venenhauptastes bei 11 Uhr aufgefunden.
X Symptomatische lnfundibulumsteine findet man am
besten im Interkostalschnitt (.,3 . Schnitt").
X Formvarianten, wie SchlängeJung oder Kn ickbildun-
gen, können die Untersuchung erschweren. ---~

Veränderungen der Gallenblase I
Cholezystolithiasis
Die Cholezystolithiasis ist der häufigste
pathologische Befund in der Gallenbla-
sendiagnostik. Die meisten Steinträger
bleiben ihr Leben lang beschwerdefrei.
Eine Indikation zur Cholezystektomie
besteht nur bei Auftreten von Sympto-
men. Eine Ausnahme sind sehr große
Tonnensteine oder eine vollständig mit
Steinen ausgefüllte Gallenblase (Stein-
gallenblase), für die ein gewisses Ent-
artungsrisiko besteht.
Klassische Sonographische Steinkriterien
sind der echoreiche Reflex und der
distale Schallschatten (I Abb. 1), den
allerdings nicht alle Steine aufweisen.
Beispielsweise können Bilirubinsteine
bei hämolytischen Erkrankungen eine
erhebliche Größe erreichen, ohne
dabei einen Schallschatten zu zeigen
(I Abb. 2). Dagegen begünstigen ein
hoher Kalkgehalt, eine hohe Schallkopf-
frequenz und die Einstellung des Kon-
krements in die Fokuszone das Auftre-
ten eines Schallschattens.
Eine sichere Bestimmung der chemi-
schen Zusammensetzung von Steinen ist
sonographisch nicht möglich (I Abb. 3).
Die Anzahl mehrerer Steine lässt sich
sonographisch festlegen, wenn die
Steine nicht übereinanderliegen und
sich gegenseitig verdecken (I Abb. 4) .
Kleine eingeklemmte Konkremente im
lnfundibulum sind oft schwer nachweis-
bar. Das Lumen selbst ist dann schein-
bar steinfrei. Besonders wichtig ist in
diesem Fall die Durchmusterung im
"3. Schnitt", da hier das Infundibulum
am besten eingesehen werden kann
(I Abb. 5).
Schwer zu erkennen ist auch der große
Tonnenstein, da er kaum noch von
Flüssigkeit umgeben ist und deshalb
leicht mit Darmluft verwechselt wird
(I Abb. 6). Ist das gesamte Lumen mit
Steinen ausgefüllt, so spricht man von
38
einer Steingallenblase (I Abb. 7). Wie
der Tonnenstein wird sie am sichersten
im Subkostalschnitt aufgesucht und ge-
genüber anderen ähnlichen Strukturen
abgegrenzt. Auch Gallenblasengrieß
kann leicht dem Nachweis entgehen.
Er wird an der fehlenden distalen
Schallverstärkung erkannt (I Abb. 8).
Bei Umlagerung bewegt sich Grieß I Abb. 1: Solitärer Gallenstein mit Schallschatten.
141
durch die Gallenblase.
Bestimmte Strukturen können leicht mit
Gallensteinen verwechselt werden.
Benachbarte Kolonluft kann Steine vor·
täuschen (I Abb. 9). Polypen sind im
Gegensatz zu Steinen wandadhärent
I Abb. 5: lnfundibulumstein (Pfei le). Das Lumen
und bewegen sich bei Umlagerung nicht
ist scheinbar steinfrei. Die Gallenblasenwand ist
(I Abb. 10). hier entzündlich verdickt. 14]
Sludge
Diese eingedickte Gallenflüssigkeit kann
durch Kristallisation zur Steinbildung
führen (I Abb. 11 ). Ursachen sind eine
längere Nahrungskarenz oder ein ge-
störter Gallenabfluss. Den Sludge er·
kennt man als mäßig echogenes Mate·
rial in der Gallenblase, das entweder das
gesamte Lumen ausfüllt oder einen I Abb. 9: Luftgefüllte Haustren des Kolons (C)
Spiegel (I Abb. 12) bildet. Er folgt bei müssen vom Steinreflex (Pfeile) abgegrenzt
Umlagerung der Schwerkraft und lässt werden. 14]
sich dadurch von Artefaktechos, wie
schallkopfnahes Rauschen und Schicht-
dickenartefakten (Pseudosludge,
s. S. 8/9), unterscheiden. Geformter
Sludge stellt sich als echogenes Material
dar, das sich im Gegensatz zu einem
Tumor ebenfalls lageabhängig bewegen
lässt (I Abb. 13). Beim Gallenblasen-
empyem findet man außer dem echo·
genen Eiter eine entzündlich verdickte
Gallenblasenwand. I Abb. 13: Geformter Sludge (Pseudotumor). 14]
39 Gallenblase

I Ab b. 2: Großer Pigmentstein ohne Scha ll- I Abb. 3: Kantige Ga llensteine. Rücksch lüsse auf I Abb. 4: Multipl e Gall enste ine. [4)
schatten. [4) die chem isc he Zusammensetzung sind nicht mög-
lic h. [4 ]

I Abb. 6: Großer Tonn enstein mit dorsaler Scha ll- I Abb. 7: Stein galle nblase im Längs- und Que r- I Abb. 8: Echoreicher Grieß an der Dorsalwand.
auslöschung. Das Ga ll enb lasen lumen ist fast voll- schnitt. [4) Die dorsale Schal lve rstärkung der Gallenblase
stä ndig ausgefü ll t. [4) feh lt in diesem Bereich. [4)

I Abb. 10: Zwei Polype n am Dach der Ga ll enbl ase . I Abb. 11: Sludge mit kleinen Krista llen, die auf I Abb. 12: Sludge mit Spiegelbildung. [4)
Ein weite rer am Ga llenblasenboden muss durch eine beginnende Steinb ildung hinweisen. [4)
Umlagerung von einem Konkrement unterschieden
werden. [4)

Zusammenfassung
X Klassische Zeichen der Cholezystolithiasis sind der echoreiche Steinreflex
und der distale Schallschatten.
X Gallenblasensteine können mit hoher Sicherheit nachgewiesen oder aus-
geschlossen werden.
X Tonnensteine oder eine Steingallenblase sind schwer nachweisbar.
X Auch kleine symptomatische lnfundibulumsteine sind oft schwer zu
erkennen .
X Gallenblasensteine rollen nach Umlagerung des Patienten durch die
Gallenblase und können so von Polypen unterschieden werden .
X Sludge und Sedimente müssen gegenüber Artefakten abgegrenzt werden.
 40
Veränderungen der Gallenblase II
Akute Cholezystitis der Wandkonturen deutet auf eine Chronische Cholezystitis
phlegmonöse Cholezystitis mit dro-
Erstes sonegraphisches Zeichen der aku- hender Perforation hin (I Abb. 5). Diese Die chronisch rezidivierende Cholezys·
ten Cholezystitis ist der umschriebene erfolgt in das benachbarte Lebergewebe titis führt zur Fibrosierung der Gallen-
Schmerz bei der schallgezielten Ein- oder in die freie Bauchhöhle. Bei letz- blasenwand. In typischen Fällen stellt
fingerpalpation (Murphy-Zeichen). terer handelt es sich aufgrund entzünd- sie sich echoreich und verdickt dar
Fast immer lässt sich als Ursache ein licher Vorgänge meist um eine gedeck- (I Abb. 8), und es kommt zu einer
Gallenblasenkonkrement nachweisen. te Perforation. Die Diagnose wird Schrumpfung des Organs. Bei der Stein-
Die Wand ist anfangs noch nicht ver- gestützt durch eine kleine, entleerte, schrumpfgallenblase erkennt man ledig-
dickt. Erst im weiteren Verlauf kommt oft nur noch schwer auffindbare Gallen- lich einen breiten Reflex mit Schall·
es zu einer zunehmenden ödematösen blase mit gangränös verdickter Wand, schatten im Gallenblasenlager. Ein Gal-
Wandverdickung (I Abb. 1), die oft gegebenenfalls die Darstellung der lenblasenlumen ist nicht mehr zu sehen
unregelmäßig ausgeprägt ist und eine Perforationsstelle sowie Flüssigkeit in (I Abb. 7, S. 38/ 39). Entzündliche Vor-
mehr oder weniger deutliche Wand- der Umgebung (I Abb. 6). gänge können zu einer teilweisen oder
schichtung zeigt (I Abb. 2). Eine seltene Komplikation der nekroti- vollständigen Verkalkung der Wand
Um die Gallenblase findet sich ein echo- sierenden Cholezystitis ist der Gallen- (Porzellangallenblase) führen, die
armes pericholezystitisches Ödem steinileus. Diagnostischer Hinweis ist sich sonegraphisch ähnlich darstellt.
(I Abb. 3). die typische Sonographische Sympto-
Ein schmaler Flüssigkeitssaum um die mentrias: kleine (entleerte) wandver- Andere Ursachen für eine
Gallenblase kann Ausdruck einer ent- dickte Gallenblase, Luft in den Gallen- Gallenblasenwandverdickung
zündlichen Exsudation (I Abb. 4) sein wegen und Ileus. Gelegentlich kann in
und muss gegenüber einer gedeckten Per- einer erweiterten Darmschlinge der ver- Eine Gallenblasenwandverdickung ist
foration abgegrenzt werden (I Abb. 6). schließende Stein aufgefunden werden nicht spezifisch für eine Cholezystitis.
Durch Verlegung des Ductus cysticus (s. S. 102/ 103). Eine Sonderform der Eine Reihe von Erkrankungen geht mit
verliert die Gallenblase ihre birnen- eitrigen Cholezystitis ist die emphyse- einer Gallenblasenwandverdickung ein·
förmige Gestalt und wird zunehmend matöse Cholezystitis als Folge einer her und dürfen nicht mit einer Cholezys-
runder. Es entsteht ein Hydrops, fast Infektion mit gasbildenden Bakterien. titis verwechselt werden. So kann auch
immer zusätzlich Sludge. Die Zunahme Man erkennt eine echoreiche Lufthaube eine Hepatitis zur erheblichen Wand-
der absoluten Maße ist dabei weniger am Gallenblasendach, die bei Umlage- verdickung führen (I Abb. 9a). Cholesta-
charakteristisch als die runde Form rung jeweils zum höchsten Punkt der tische Verlaufsformen der Hepatitis ver-
und der Druckschmerz. Große Gallen- Gallenblase wandert. Meist finden sich ursachen außerdem eine "leere Gallen-
blasen ohne pathologische Bedeutung auch in den Gallenwegen echoreiche blase " (I Abb. 9b) . Wandverdickung
kommen z. B. vor bei älteren Patienten, Gasbläschen (I Abb. 7). und Lymphknoten am Leberhilus sind
nach längerem Fasten und bei Diabetes Die steinfreie Cholezystitis betrifft v. a. oft einziges sonographisch erfassbares
mellitus im Rahmen der autonomen ältere und geschwächte Patienten, z. B. Zeichen der Hepatitis. Weitere Ursachen
Neuropathie. Alternativ kann die Gal- auf der Intensivstation. Diese Intensiv- sind die Leberzirrhose (I Abb. 9c),
lenblase durch einen Ventilmechanis- gallenblase kommt mit und ohne die Hypoalbuminämie , die portale
mus verkleinert sein. Eine unregel- Steine vor. Ihre schlechte Prognose ist Hypertension (I Abb. 9d), die Rechts-
mäßige Verdickung der Gallenblasen- auf die Gesamtsituation der Patienten herzinsuffizienz, Leukosen und
wand mit partieller fleckiger Auflösung zurückzuführen. metastasierende Malignome .
41 Gallenblase

I Abb. 1: Akute Cholezystitis mit ödematöser I Abb. 2: Akute Cho lezystitis mit ausgeprägter I Abb. 3: Ausgeprägte akute Cho lezystitis mit
Wandverdickung . Eingeklemmter lnfund ibu lum- geschichteter Wandverdickung und Sludge. [4] unrege lmäßiger Wandverdickung, Sludge und
stein (Pfei le). [4] Ste inen . Echoarmer pericho lezystitischer Saum
um die Ga ll enblase. [4]

I Abb. 4: Ausgeprägte akute Cholezystitis mit I Abb. 5: Phlegmonöse Cholezystitis mit unrege l- I Abb. 6: Kleine entleerte wandverd ickte Gallen-
geschichteter Wa ndverdickung und entzünd lichem mäßiger Wandverdickung mit Mikroabszessen. [4] blase nach Perforation. Schma ler Flüss igkeits-
Exsudat (Pfei l). [4] saum. [4]

I Abb. 7: Emphysematöse Cholezystitis . Echo-

reiche Gasb lase am Ga llenblasendach und
echoreiche Gasstraßen in den intrahepatischen
Gallengängen. [4]

I Abb. 9: Beispiele für Gallenblasenwandverdickung ohne Erkrankung der Ga llenblase: Hepatitis (a),
leere Gall enblase bei cholestatischer Hepatitis (b), Leberzirrhose mit Aszites (c) und portale Hyper-
tension (d). [4]

I Abb. 8: Echoreiche Wandverdickung bei chroni-

scher Cho lezystitis. [4]
Zusammenfassung
X Erstes Zeichen der akuten Cholezystitis ist der Schmerz bei gezielter
Palpation (Murphy-Zeichen). Mit zunehmender Ausprägung kommt eine
Wandverdickung der Gallenblase hinzu.
X Eine Cholezystitis ohne Stein ist selten.
X Zahlreiche Erkrankungen anderer Organe gehen mit einer Verdickung der
Gallenblasenwand einher. Sie dürfen nicht mit einer Cholezystitis ver-
wechselt werden.

Veränderungen der Gallenblase 111
Umschriebene Wand-
veränderungen
Fast alle Gallenblasenpolypen sind Cho-
lesterinpolypen (I Abb. 1). Sie sind
gehäuft mit einer Hypercholesterinämie
vergesellschaftet und können sich nach
Normalisierung des Fettstoffwechsels
zurückbilden. Es handelt sich um FeH-
42
Mit Ausnahme des polypäsen Adenoms
ist das Gallenblasenkarzinom keiner so-
nographischen Frühdiagnostik zugäng-
lich. Wenn es sonographisch entdeckt
wird, ist meist keine kurative Therapie
mehr möglich. Auch Karzinome, die
zufällig nach einer Cholezystektomie
wegen Cholezystitis nachgewiesen
werden, haben eine schlechte Prognose. I Abb. 1: Multiple kleine Cholesterinpolypen . [4]

einlagerungen in die Tunica propria Sonographisch sieht man in diesen Fäl-

mucosae der Gallenblasenwand, die als
echoreiche Vorwölbungen in das Lumen
imponieren. Wenn sie reichlich kristalli-
rres Material enthalten, bilden sie einen
scharfen Schallschatten oder dorsale
Wiederholungsechos (I Abb. 2). Gallen-
steine können von Cholesterinpolypen
unterschieden werden, da sie sich mit
Ausnahme der seltenen inkrustierten
Steine am tiefsten Punkt der Gallenblase
befinden und bei Umlagerung beweg-
lich sind (I Abb. 10, S. 38/ 39).
Polypöse Adenome der Gallenblase sind
selten, können aber maligne entarten.
Das Entartungsrisiko korreliert mit der
Größe. Es wird daher empfohlen, Pa-
tienten mit Polypen ab einer Größe von
10 mm prophylaktisch zu cholezystek-
tomieren. Adenome kommen meist soli-
tär vor und können eine unregelmäßige
Form annehmen. Der farbdopplersono-
graphische Nachweis einer Vaskulari-
sierung des Polyps ist kein wertbares
Unterscheidungsmerkmal gegenüber
einem Cholesterinpolyp (I Abb. 3).
Metastasen der Gallenblasenwand
sind sehr selten und kommen allenfalls
in sehr späten Phasen einer Tumor-
erkrankung vor, wenn der Primärtumor
längst bekannt ist. Sie sind deshalb
i. d. R. kein differenzialdiagnostisches
Problem (I Abb. 4).
len lediglich die Zeichen einer Cholezys-
titis mit inkarzerierten Steinen. In fort-
geschrittenen Fällen erkennt man einen
soliden Tumor, der unregelmäßig in die
Leber einwächst (I Abb. 5).
Die Adenomyomatose ist eine seltene
Fehlbildung mit einer Hyperplasie der
Muskularis mit flüssigkeitshaltigen
divertikelartigen Aussparungen, den
Aschoff-Rokitansky-Sinus. Sie tritt diffus,
segmental oder anulär auf. In den Diver-
tikeln können sich Cholesterinkristalle
ablagern, die Wiederholungsechos ver-
ursachen und dadurch gut sichtbar sind
(I Abb. 6).
Die Cholesteatose (Erdbeer- oder
Stippchen-Gallenblase) ist eine Forme
fruste der Adenomyomatose. Sono-
graphisch findet man sehr helle Wand-
echos mit distalen Wiederholungsechos
(I Abb. 7).
Postoperative Zustände
Nach einer Cholezystektomie ist im
Normalfall nur noch ein echoreiches
Band im Gallenblasenlager zu sehen
(I Abb. 8). Häufig sind in den ersten
Tagen bis Wochen postoperativ noch
kleine Flüssigkeitsverhalte im Gallen-
blasenlager zu finden, die sich im weite-
ren Verlauf restlos zurückbilden. Sie
I Abb. 5: Sowoh l endo- als auch exophytisch in
das umgebende Lebergewebe einwachsendes
Ga llenblasenkarzinom (Pfeile) bei Cholezystolithi a-
sis. [4]
täuschen in manchen Fällen das Vorhan-
densein einer Gallenblase vor (Pseudo-
gallenblase). Sind auch Operationsclips
als echoreiche Reflexe mit Schallschat-
ten darstellbar, entsteht das Bild einer
(Pseudo-)Gallenblase mit Konkrementen
(I Abb. 9). Auch größere Hämatome
resorbieren sich meist nach längerer
Zeit ohne Therapie.
Gallelecks (Biliome) oder Abszesse
stellen sich u. U. anfangs ähnlich dar,
sind aber durch den klinischen Verlauf
(Auftreten von Schmerzen, Fieber,
Entzündungszeichen, Zunahme der
Sonographischen Veränderungen) zu
erkennen und erfordern dann gegebe-
nenfalls ein therapeutisches Eingreifen
(I Abb. 10).
43
I Abb. 2: Solitärer Cholesterinpo lyp mit kleinen
kometenschweifartigen Wiede rho lungsechosam
Ga ll enblasendach. [4]
I Abb. 6: Adenomyoma tose der Ga ll enblase mit
segment aler Wa ndverdickung und intram uralen
Divertikeln, die Fl üssigkeit und vereinze lt Choles-
terinkrist al le enthalten (Pfe ile). [41
Gallenblase
I Abb. 3: Großer solitärer Polyp mit versorgendem I Abb. 4: Multiple Melanommetastasen der
Gefäß. Unterscheidung zwischen Cholesteri npolyp Ga llenb lase nwand. [4]
und Adenom sonegraphi sch nicht möglich. [41
I Abb . 7: Cholesteatose. Echoreiche Ein lagerung I Abb. 8: Zustand nach Cholezystektomie.
von Cholesterinkristallen mit dorsa len Wieder- Echoreiches Band im Ga llenblasenlager. [4]
ho lungsechos (Kometen sc hweifartefakte). [4]
I Abb. 9: Pseudogal lenb lase . Dritter Tag nach I Abb. 10: Bil iom (rechtes Bild). Der Umfang des
minimalinvasiver Cholezyste ktomie. Ein kleiner Verhalts nimmt postoperativ zu. Hinzu kommen
Fl üssigkeitsverhalt und Operat ionsclips täuschen Fieber, Schmerzen und Entzündungszeichen.
eine Ga llen bl ase mi t Steinen vor. [4] Krania l des Zwerchfe ll s Flüssigkeit im Pleuraraum
als Zeichen einer Durchwanderungspneumonie
(linkes Bi ld, Pfeil). [4]
Zusammenfassung
• Fast alle Gallenblasenpolypen sind Cholesterinpolypen. Sie treten meist
multipel auf, bleiben kleiner als 5 mm und bereiten keine Beschwerden.
Adenome kommen meist solitär vor. Sie sind äußerst selten und können
maligne entarten. Das Entartungsrisiko korreliert mit der Größe. Deshalb
sollten Polypen ab einer Größe von 10 mm prophylaktisch entfernt werden.
• Gallenblasenkarzinome sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist
bereits fortgeschritten und können nicht mehr kurativ entfernt werden.
• Unmittelbar nach einer Cholezystektomie kann ein kleiner Flüssigkeits-
verhalt im Gallenblasenlager wie eine verbliebene Gallenblase imponieren
(Pseudogallenblase). Zusätzlich können Operationsclips Echos mit Schall-
schatten erzeugen, die Gallensteinen ähneln.
• Nimmt ein Flüssigkeitsverhalt an Größe zu, treten zusätzlich Schmerzen
und Entzündungszeichen auf, ist von einem Galleleck (Biliom) auszugehen.
 44
Gallenwege: Anatomie und Untersuchungstechnik
V. cava Aorta
Truncus

Ductus

-----· Milz
A. hepatica ·---

Pfortader ·-----
A. lienalis

Konfluens
' V. lienalis

'
''
'
Duodenum Pankreas

V. mesenterica A. m esenterica
superior superior I Abb. 1: Anatomie der Ga ll enwege. [51

Anatomie
Die intrahepatischen Gallenwege verlaufen entlang der Portalgefäße
und konfluieren als Ramus dexter und sinister zum 4-6 cm langen
intrahepatisch gelegenen Ductus hepaticus communis, der nach sei-
ner Vereinigung mit dem Ductus cysticus als Ductus choledochus
bezeichnet wird. Da die Einmündung des Ductus cysticus sonogra·
phisch nicht sichtbar ist, spricht man vom Ductus hepatocholedo-
chus (DHC). Er ist 6-8 cm lang und mündet dorsal des Pankreas·
kopfes an der Papilla Yateri in die Pars descendens duodeni (I Abb. I) .

Untersuchungstechnik
Die Gallenwege werden am nüchternen Patienten in Rückenlage
und tiefer Inspiration untersucht. Wichtigste Schnittebene zur Dar·
stellungdes DHC ist der Schulter-Nabel-Schnitt oder CPC (Cava-
Portae-Choledochus)-Schnitt (I Abb. 2 und 3). Leitstrukturen zum
Auffind en des DHC sind die leicht erkennbare V. cavaund die vent·
ral davon verlaufende V. portae. Der schmale Ductus hepatocholedo·
chus lässt sich ventral davon auffinden.
Die quer angeschnittene A. hepatica unterkreuzt den DHC und
wird in dieser Schnittebene als Punkt dargestellt. Sie muss sicher
vom ihm unterschieden werden, indem man sie gegebenenfalls bis
zu ihrem Ursprung aus dem Truncus coeliacus verfolgt.
I Abb. 2: Schallkopflagen zur Untersuchung der Gallenwege: Schulter-Nabel-
Sc hnitt (CPC-Schnitt, Schnitte ben e 1) und subk ostal er Schrägschnitt (Schnitt-
ebene 2). [51
Unter schlechten Sichtbedingungen ist es hilfreich, den DHC in
Linksseitenlage interkostal aufzusuchen und die Leber als Schall·
fenster zu verwenden.
Periphere Gallengänge verlaufen unmittelbar neben den Portaläs-
ten und werden bei mechanischer Cholestase als Doppelflinten
sichtbar.

Die intrahepatischen Gallenwege werden im subkostalen Schräg·

I Abb. 3: Ductus hepatocholedoch us im Sc hulter-Nabe l Sc hnitt (CPC-
Schnitt). [5/41
schnitt aufgesucht (Schnittebene 2, I Abb. 2). Dazu wird die Leber
durchgemustert und der Ductus hepaticus communis ventral der
Pfortader dargestellt (I Abb. 4). Anschließend wird die Leber im sub·
kostalen Schrägschnitt durchgemustert Die unmittelbar neben den
Portalgefäßen liegenden peripheren intrahepatischen Gallenwege
sind als Doppelflintenzeichen nur sichtbar, wenn eine mechanische
Cholestase vorliegt (I Abb. 5).
45 Gallenwege

I Abb. 4: Sc hnittebene 2: Die Leber wi rd im Subkosta lschn itt durchgemus- I Abb. 5: Doppe lfli nt enze ichen. Erweiterte periphere Ga ll enwege unm ittelbar
tert . Der Ductu s hepatocholedochus liegt ventra l der V. portae (Pfei l).[5/4] neben den Porta lgefäßen. [5/4]

I Abb.6:Besonde~
ma ligne Ursachen füh-
~e~t,at<i~i::~•Jl~IQI.llllus wird im Schulter-Nabel-Schnitt
ren zum schmerzlosen
~IC-I:bel'te '•ufgÖll\l~lht.Leitstrukturen sind von dorsal
Ikterus mit stärker er-
- Ductus hepatocholedochus.
weiterten in trahepati-
schen Gallenwegen.
Man spricht von einer
Beurteilung der Gallengangsweite, seenartigen Erweite-
mechanische Cholestase rung. [4]

Zur Abklärung eines Ikterus oder einer Cholestase ist die Sonogra-
phie erste bildgebende Methode der Wahl. Eine mechanische Cho- I Abb . 7: Be i Leberzir-
rhose sind die intrahe-
lestase lässt sich in fast I 00 %der Fälle sonographisch nachweisen.
pat ischen Leberarterien
Meist ist auch die Ursache sichtbar. Nächster diagnostischer Schritt erwe itert, die ebenfa ll s
ist die ERCP mit der Möglichkeit einer therapeutischen lntervention. neben den Porta lästen
Liegt keine Erweiterung der Gallenwege vor, so ist eine hepatozel- verlaufen . Man spricht
luläre Cholestase wahrscheinlich. Häufig sind dann auch entspre- von Pse udodoppelflin -
chende Veränderungen an der Leber erkennbar. Die normale Weite ten, die nicht mit einer
mechanischen Choles-
des DHC im CPC-Schnittbeträgt < 6 mm selten bis 9 mm. Bei einer
tase verwechse lt wer-
funktionslosen Gallenblase (z. B. nach Cholezystektomie oder bei den dürfen. Die Arterien
Steinschrumpfgallenblase) oder in höherem Lebensalter kommt ze igen im Gegensatz zu
ein erweiterter DHC auch ohne mechanische Cholestase vor. Ga llenwegen ein farbi -
Eine normale Gangweite in diesem Schnitt schließt eine mechani- ges Fl ießsigna L [4]
sche Cholestase fast mit Sicherheit aus. Die Gangerweiterung ist
unmittelbar nach Einsetzen der Obstruktion sichtbar, wenn die I Abb. 8: ln einer Le-
Cholestaseparameter noch nicht erhöht sind. Umgekehrt können berzirrhose mit Pseu-
die Laborwerte noch erhöht sein, wenn das Hindernis beseitigt ist dodoppelflinten fü hrt
eine mechanische Cho-
(z. B. Ventilsteine).
lestase zu drei neben-
einanderliegenden Ge-
Weite des DHC Im Schulter-Nabel Schnitt (CPC) fäßen. Der Gallengang
-;; Sc:lllHelt Etlne mechanische Cholestase weitgehend aus. ist nicht farbig kodi ert.
[4]
Intrahepatisch wird die Weite des Ductus hepaticus communis ventral
der Portalvene gemessen. Sie beträgt normalerweise < 4 mm (I Abb. 4).
Die neben den Portalgefäßen verlaufenden peripheren intrahepati-
schen Gallenwege werden, wenn sie erweitert sind, als Doppel-
flinten sichtbar (I Abb . 5). Bei Obstruktion durch Malignome Zusammenfassung
(schmerzloser Ikterus) kann die Erweiterung stark ausgeprägt sein.
X Ductus hepaticus communis und Ductus choledochus
Man spricht von einer seenartigen Erweiterung (I Abb. 6) . Ver-
wechslungsmöglichkeiten ergeben sich bei Leberzirrhose, wenn sich werden zusammen als Ductus hepatocholedochus
die ebenfalls neben den Portalgefäßen verlaufenden Arterien akzen- (DHC) bezeichnet.
tuiert darstellen. Man spricht dann von Pseudodoppelflinten, die X Der Ductus hepatocholedochus wird im Schulter-Na-
nicht als Zeichen einer mechanischen Cholestase missdeutet werden
dürfen. In der Farbdarstellung wird der Blutfluss sichtbar (I Abb. 7). bel-Schnitt oder der CPC-Ebene aufgesucht. Leit-
Liegt eine mechanische Cholestase in einer Zirrhose vor, so erkennt strukturen sind von dorsal nach ventral: V. cava -
man entsprechend drei nebeneinander verlaufende Gefäße, von V. portae - Ductus hepatocholedochus.
denen zwei einen farbigen Blutfluss aufweisen (I Abb. 8).
X Periphere Gallengänge verlaufen unmittelbar neben
den Portalästen und werden nur bei mechanischer
Bei Leberzirrhose sind die intrahepatischen Arterien erweitert.
Sie liegen ebenfalls neben den Portalvenen und täuschen damit
Doppelflinten vor (Pseudodoppelflinten).
'---
C-holestase als Doppelflinten sichtbar. -----~

Veränderungen der Gallenwege
Mechanische Cholestase
Die Sonographischen Merkmale der
mechanischen Cholestase sind:
~ DHC im CPC-Schnitt > 9 mm
(I Abb. 1)
~ Ductus hepaticus intrahepatisch
>4mm
~ Doppelflintenzeichen {I Abb. 5,
S. 44/45)
~ Hydrops der Gallenblase (Siudge!)
Cave! Ein DHC > 9 mm ohne mechani-
sche Cholestase kann auch vorkommen.
Er tritt auf bei funktionsloser Gallenblase
(nach CHE, Steingallenblase) oder im
höheren Lebensalter.
Ursachen
Häufigste Ursache einer mechanischen
Cholestase ist die Choledocholithia-
sis. Die typische Symptomatik (Schmer-
zen im rechten Oberbauch, laborche·
mische Cholestasekonstellation) zusam-
men mit der sonographisch fast immer
nachweisbaren Erweiterung des DHC
im Schulter-Nabel-Schnitt (CPC-Schnitt)
erlauben die Verdachtsdiagnose
{I Abb. 1). Meistens lässt sich darüber
hinaus das papillennah gelegene ver-
schließende Konkrement erfassen
(I Abb. 2). Intrahepatisch gelegene Kon-
kremente sind selten (I Abb. 3).
Eine akute Cholangitis ist ein lebens-
bedrohliches Krankheitsbild und ist bei
sonographisch festgestellter Cholestase
und entsprechender Klinik mit Fieber,
Schüttelfrost, Schmerzen und Entzün-
dungszeichen zu vermuten. In schwe-
ren Fällen sind Abszesse der Leber nach-
zuweisen.
Eine primär oder sekundär chronische
Cholangitis führt im fortgeschrittenen
Stadium zu einer echoreichen Wandver-
dickung und in der Spätphase zur biliä-
ren Zirrhose.
Angeborene zystische Aufweitungen der
Gallenwege (Caroli-Syndrom) sind
von dysontogenetischen Leberzysten
nur schwer zu unterscheiden (I Abb. 4).
Im Laufe des Lebens können sie sich
mit kristallirrem Material füllen und als
kettenartig angeordnete Konkremente
in der Leber in Erscheinung treten und
Cholangitiden auslösen.
Eine Cholezystitis, die durch ein im
Gallenblaseninfundibulum oder Ductus
cysticus impaktiertes Konkrement aus-
gelöst wurde, kann durch Übergreifen
der entzündlichen Reaktion auf den
benachbarten DHC eine Stenose verur-
sachen. Diese wird Mirizzi-Syndrom
genannt (I Abb. 5).
Häufigste maligne Ursache einer Obs-
truktion des DHC ist das Pankreas-
kopfkarzinom. Aber auch andere
maligne Tumoren, Metastasen und
Lymphome kommen vor (I Abb. 6). Sie
treten meist als "schmerzloser Ikterus"
in Erscheinung und führen zu einer sehr
ausgeprägten seenartigen Erweiterung
der Gallenwege (I Abb. 6, S. 44/45).
Wird wegen einer Obstruktion ein
Stent eingelegt, können Lage und Funk-
tion sonographisch überprüft werden
{I Abb. 7).
Gallengangskarzinome kommen be-
vorzugt intrahepatisch im Bereich der
Bifurkation vor (Klatskin-Tumoren).
Sie können noch klein sein, wenn sie
Symptome verursachen und sind dann
schwer aufzufinden (I Abb. 8) Auch
andere Raumforderungen der Leber
führen zu einer Obstruktion der Gallen-
wege im betroffenen Bereich.
Eine Pneumobilie (Aerobilie) stellt
sich im Ultraschall als helle Reflexe mit
distalen Wiederholungsechos (dorsale
46
Reverberationen, Kometenschweif-
artefakte) dar, die im Verlauf der Gallen-
wege angeordnet sind (I Abb. 11,
S. 32/33). Bei Umlagerung oder Atem-
exkursionen bewegen sich die Luft-
bläschen und können gut von intrahe-
patischen Gallengangssteinen oder
Verkalkungen unterschieden werden.
Man beobachtet sie regelmäßig nach
Papillotomien, Stenteinlagen, Spontan-
abgängen von Choledochussteinen
oder bei biliodigestiven Anastomosen
als harmlosen Nebenbefund. Bei einer
Stein-Perforation in den Magen-Darm-
Trakt ist die Pneumobilie ein wichtiges
Leitsymptom, z. B. zur Erkennung eines
Gallensteinileus, wenn gleichzeitig
die Zeichen eines Ileus vorliegen
(s. S. 102/103).
Seltene Ursache einer mechanischen
Cholestase kann ein Aortenaneurys-
ma sein, das den DHC von außen kom-
primiert (I Abb. 9).
Eine Leberruptur kann zu einer Einblu-
tung in die Gallenwege führen [Hämo-
bilie) mit Ikterus und Teerstühlen und
Sonographischen Zeichen einer mecha-
nischen Cholestase.
Ursachen einer mechanischen Choles-
tase:
.,_ Gallengangssteine (z. B. Choledocho-
lithiasis, Caroli-Syndrom)
.,_ benigne Stenosen (z. B. entzündlich,
Mlrlzzl-5yndrom, Duodenaldivertikel)
.,_ Raumforderungen (z. B. HCC, Gallen-
gangskarzinom, Metastasen, Lymphome,
Echinokokken)
.,_ seltene Ursachen (z. B. Aorten-
aneurysma, Askariden, Hämobilie)
Die Ursache einer mechanischen Cho-
lestase ist meist gut darstellbar. Unter
schwierigen Sichtbedingungen ist zu-
mindest eine Höhenbestimmung der
Obstruktion möglich {I Abb. 10).
47
I Abb. 1: Stark erweiterter DHC im CPC-Schnitt:
Kava (C), Pfortader (P), Choledochus (C) . [4]
I Abb . 4: Zystische Aufwe itung der Gallenwege
be i Caroli-Syndrom. Die farbig durchströmten
Porta lgefäße lassen sich im Power-Modus ab-
grenzen (rechtes Bild). [4)
I Abb. 7: Stent im Gal lengang bei Pankreaskopf-
karzinom (PK). [4)
Ductus
hepatochol edochus Doppelflin~:nzeichen
\
\ '
Tumor
Sludge
Peripheres Hindernis :
• Erweiterung der intra-
hepati sc hen Gallenwege
(Doppe lflintenzeichen)
• Gallenblase vergröße rt,
Sl ud ge
• Du ctus hepatocho ledochus
erweitert
1 Abb. 10: Höhenlokalisation ein er mechan ischen Cholestase. [5]
Gallenwege
I Abb. 2: Konkrement (Pfei l] im DHC. [4) I Abb . 3: Intra hepatisch gelege nes Konkrement
(Pfeil) . [4]
I Abb. 5: Mirizzi-Syndrom: Ga llenblase entzünd- I Abb. 6: Pankreaskopfkarzinom (Pfeil) im CPC-
lich wandverdickt mit Konkrementen (gelbe Pfeile) Schnitt. (4]
in unmittelbarer Nachbarschaft des erweiterte n
DHC (grüner Pfeil). [4)
I Abb. 8: Klatskin-Tumor bei Pat ienten mit I Abb. 9: Obstruierendes Aortena neurysma im
schmerzlosem Ikterus. Segmenta l aufgewe itete CPC-Schn itt (Aorten Ium en farbig kodiert). [4)
Gallenwege mit echoarmem intraduktal wachsen-
dem Tum orgewebe. (4]
Ductus
hepatocholedochus
Zusammenfassung
X Bei Ikterus oder Cholestase ist die Sonographie erste
Gallenblase
bildgebende Methode und entscheidet über das
Hochsitzend es Hindernis: weitere Prozedere (z. B. ERCP oder Papillotomie).
• Erweiterung der intra-
hepatischen Ga ll enwege X Mit Ultraschalllässt sich eine mechanische Choles-
(Doppelflintenzeichen)
• Ga ll enb lase normal tase mit großer Sicherheit nachweisen oder aus-
• Ductu s cho ledoch us
normal
schließen. ln vielen Fällen kann man auch die Ursa-
che einer mechanischen Cholestase feststellen .
 48
Pankreas: Anatomie und Untersuchungtechnik I
V. cava Aorta
Truncus
coeliacus
Ductus
hepatocholedochu\,,',,,
----Milz
A. hepatica · ----

Pfortader ·-----

''
''
Konfluens ------ '

'',,,, '',,,, v. "'"'"'

Duodenum Pankreas

''
'
''
'
V. mesenterica A. mesenterica
superior superior I Abb . 1: Topographie des Pankreas. [5)

Anatomie Bauchdecke sollte dazu entspannt sein. Die Untersuchung

erfolgt in verschiedenen Atemlagen, der Patient kann dabei
Das Pankreas liegt tief im Retroperitoneum und ist deshalb oft seitlich umgelagert oder aufgesetzt werden. Ist das Pankreas
schwer einzusehen (I Abb. 1). Es ist annähernd keulenförmig dennoch luftüberlagert, kann der zu Untersuchende ein Glas
und wird unterteilt in Caput, Korpus und Kauda, deren Form Wasser trinken. Dieses erscheint dann zunächst echoreich im
sehr variabel ist. Magen, erreicht nach wenigen Minuten Magenantrum und
Nach lateral begrenzt das lufthaltige Duodenum den Kopf. Duodenum, wird zunehmend echofrei und durchsichtig und
Der Pankreasschwanz verläuft hinter dem Magen etwas verbessert damit als Schallfenster die Sicht.
schräg bis zum Milzhilus und wird hier meist von Fundusluft
verdeckt. Auch ein hochliegendes Querkolon kann die Sicht
verdecken. Zwischen Magenhinterwand und Pankreas befin-
det sich die Bursa omentalis, die nur sichtbar wird, wenn sie
mit Flüssigkeit gefüllt ist, z. B. bei Pankreatitis.
Der Proc. uncinatus umfasst die V. mesenterica nach dorsal.
Er entspricht embryologisch der ventralen Pankreasanlage.
Der Ductus pancreaticus (Ductus Wirsungianus) durchzieht
das Pankreas und mündet an der Papilla Vateri im Duode-
num.
Wichtige Leitstrukturen zum Auffinden des Organs sind die
V. lienalis (Oberbauchquerschnitt) und die V. mesenterica
superior (Oberbauchlängsschnitt), die sich im Konfluens
vereinigen und als V. portae schräg zum Leberhilus verlau-
fen.

Untersuchungstechnik

Das Pankreas wird in Quer- und Längsschnitten durch- 2 4

gemustert. Der Pankreasschwanz kann zusätzlich translienal
eingesehen werden (I Abb. 2).
Der Schallkopf wird in dosierter Kompression möglichst nahe
an das Organ angedrückt. Dadurch verdrängt man störende
Luft in Duodenum und Magenfundus zu den Seiten. Die
3a, b
I Abb. 2: Schal lkopflage n zur Un te rsuchung des Pankreas: Oberbauchquer-
sc hnitt (Schnittebene 1), Oberbauch längssc hnitte (Schnittebenen 2, 3, 4) und
trans liena ler Schnitt (Sc hnittebene 5). [5)
49 Pankreas

Anhand der Leitgefäße lassen sich auch echoreiche Organe Pankreasmessung

von älteren oder adipösen Patienten gut lokalisieren und für
die klinische Fragestellung ausreichend beurteilen, auch Die Messung des Pankreas erfolgt üblicherweise im Ober-
wenn die Organgrenzen im umgebenden echoreichen Fett- bauchquerschnittsenkrecht zur Organoberfläche. Wegen der
gewebe nicht oder nur teilweise zu erkennen sind. zahlreichen Formvarianten können die Maße nur als grobe
Orientierung dienen (I Abb. 4) .
Querschnitt
Kopf Korpus Ka uda
Leitstruktur zum Auffinden des Pankreas im Oberbauch- <3cm < 2 cm < 3 cm
querschnitt ist die V. lienalis. Sie liegt etwas kaudal des
Truncus coeliacus und umfängt bogenförmig die querge-
schnittene A. mesenterica superior, sodass die Form eines
Auges entsteht (Schnittebene 1, I Abb. 3). Von hier aus
muss das Pankreas komplett durchgemustert werden.

~-
• \
'\
\
\
'\
\

•
\
\
\
\
\
V. cava Ao rta A. mes. su p.
I Abb . 3: Schnittebene 1: Oberbauchquerschnitt. V.-lienali s-Ebene (VI). I Abb. 4: Messung des Pankreas . [3)
Konfluens (K), Pankreasga ng (PG), V. cava (Vc), Aorta (AO). [5 /4 ]

Translienaler Schnitt
Die Echostruktur des normalen Pankreas ist echoarm, ähnlich
der Leber. Bei älteren und adipösen Patienten wird sie echo- Die hinter dem Iufthaitigen Magenfundus gelegene Kauda
reich. Man spricht dann von einer Fibrolipomatose. ist gelegentlich translienal besser einsehbar (Schnittebene 5 ,
Der Pankreasgang ist als echoreiche Doppelkontur im echo- I Abb. 5).
armen Pankreas oder als echofreies Lumen im echoreichen
Pankreas am besten im Korpus zu sehen (I Abb. 3) . Die Weite
sollte 2 mm nicht überschreiten.

I Abb. 5: Schnittebene 5: transliena ler Schnitt durch die Mi lz (M) auf den
Pankreasschwanz (P). [5 /4]
 50
Pankreas: Anatomie und Untersuchungstechnik II
Untersuchungstechnik (Fortsetzung)

Längsschnitte

Im Oberbauchlängsschnitt dient die V. mesenterica su-

perior als Leitstruktur zum Auffinden des Pankreas im Be-
reich des Übergangs von Caput zu Korpus. Die V mesenterica
superiorist auch unter ungünstigen Sichtbedingungen zwi·
sehen Aorta und V cava zuverlässig aufzufinden (Schnitt-
ebene 3a, I Abb. I). Sie liegt etwas ventral der großen Ge-
fäße und endet kranial mit dem Konfluens, wo sie sich mit
I Abb. 3: Schnittebene 2: Der Pankreaskopf (Pfeile) "reitet" auf der V. cava
der V lienalis vereinigt und als Pfortader schräg zum Leber- (Vc).[5/4}
hilus verläuft. Der Pankreaskopf windet sich um die V mes·
enterica nach dorsal. Durch eine minimale Kippbewegung
lassen sich ventral und dorsal des Gefäßes der Pankreaskopf/
·korpusbereich und der Proc. uncinatus anschneiden (Sand·
wichzeichen, Schnittebene 3b, I Abb. 2).

I Abb. 4: Schnittebene 4: Aortomesenterialebene. Zu sehen sind Pankreas-

korpus (P), Aorta (Ao), A. mesenterica superior (Ams) und Magen (M).[5/4}

Varianten

Das Pankreas des Jugendlichen ist ähnlich echoarm wie die

I Abb. 1: Schnittebene 3a: Auf der Ebene der V. mesenterica superior (Vms)
sind Pankreaskopf- und Korpusregion (P) sowie das Magenantrum (M) zu
erkennen. (5/4}
I Abb. 2: Schnittebene 3b: V. mesenterica superiormit Sandwichformation,
ven tralliegt der Kopf-/Korpusübergang (PC), dorsal der Proc. uncinatus (Pu ).
[5/4}
Leber. Bei älteren und adipösen Patienten kommt es zur
Fibrolipomatose (I Abb. 5), die Echogenität nimmt zu. Die
Altersatrophie des Pankreas führt zu einer Verschmälerung
des Organdurchmessers.
Gelegentlich beobachtet man einen Proc. uncinatus, der deut-
lich echoärmer als das übrige Pankreas ist. Es handelt sich
dabei um die echoarme ventrale Pankreasanlage. Deren
embryonale Entwicklung ist in I Abbildung 6 dargestellt. Die
genaue Darstellung von Lage und Form ermöglicht die siche-
re Unterscheidung von einer echoarmen Raumforderung
(I Abb. 7 und I Abb. 8). Beim Pancreas divisum fehlt die
Verschmelzung von ventraler und dorsaler Pankreasanlage,
sodass es zu einer Abflussbehinderung kommt, die ursächlich
für Pankreatitiden sein kann (I Abb. 6d).

Kippt man den Schallkopf aus dieser Position, so findet man

rechts der V. mesenterica superiorden Pankreaskopf auf der
V. cava "reitend" (Schnittebene 2, I Abb. 3). Von hier aus
kann der Pankreaskopf am besten durchgemustert werden.
Beim Kippen zur linken Seite erscheinen nacheinander Pan·
kreaskorpus in der Aortomesenterialebene (Schnittebene 4,
I Abb. 4) und Pankreaskauda.

I Abb. 5: Echorei ches Pankreas im Län gs- und Quersc hnitt. [4}
51 Pankreas

uncinatus entspricht entwicklungsgeschichtlich der

Pankreasanlage. Er ist oft echoärmer als das übrige
darf dann nicht mit einer Raumforderung ver-

Frühes Entwickl ung sstad ium Entwick lungsstad ium nach Rotation

Leberanlage ~~gen Magen dorsale

\ Pankre~sanlage

ventrale
'
ventrale Pankreasanlage Pankreasanlage
b

Normal entwickeltes Pankreas Pancreas divisum I Abb. 7: Schnittebene 1: Oberbauchquerschnitt . ln diesem Sc hnitt ist der
Ductus Ductus Proc. uncinatus (Pfeil) durch eine gerade Lini e vom übrigen Pankreas abge-
Santorini Wirsu!"gianus grenzt. Eine eindeutige Untersche idun g von einer Raumforderung ist möglich.
I
I
I [5/4]

superior
fehlende Verbindung zwischen
den beiden Gängen
d

I Abb. 6: Embryon ale Entwi ck lu ng des Pankreas. [5]

a) Entwic klungsgeschichtlic h früh es Stadium mit ventraler und dorsaler
Pankreasknospe.
b) Nach Rotation wird der Hauptteil des Pankreas von der dorsa len An lage
gebildet. Aus der ventralen Anlage entsteht der Pro c. uncinatus.
c) Reifes, no rmal entwickeltes Pankreas: Die ventrale Pankreasanlage ist
nac h dorsal kaudal rotiert und bildet hier den Proc. un cinatus. Dieser kann ~
2~
fett- und damit echoärmer sein (Verwechslungsgefahr mit ec hoa rm em
Tumor!). Ve ntrale und dorsale Pankreasanlage sind verschmolzen, die Gänge
miteinander verbunden.
d) Gangsystem des Pancreas divisum: Ventrale und dorsale Pankreasan lage
oder deren Gänge sind nicht miteinander verschmolzen. Der Ductus Santorini
wird zum Hauptausführungsgang. Er mündet an der Papille duodeni minor,
die für das hoh e Durchflussvolumen zu eng ist. Der Gang dilatiert. I Abb. 8: Schnittebene 2: Oberbauchlängsschnitt Unrege lm äß ig und un-
scharf begrenzte Zone im Bereich des Proc. uncinatus (Pfei l), auch vere inbar
mit Raumforderung. [5 /4]

Zusammenfassung
X Das Pankreas liegt tief im Retroperitoneum und wird häufig von Luft im
Duodenum, im Magen und im Querkolon überdeckt. Man untersucht es
deshalb unter dosierter Kompression, um lufthaltige Strukturen wegzu-
drücken. Damit gelingt es in den meisten Fällen, klinisch relevante Fragen
zu beantworten.
X Leitstrukturen zum Auffinden des Pankres sind im Oberbauchquerschnitt
die V. Iienaiis und im Oberbauchlängsschnitt die V. mesenterica superior.
Die Form ist annähernd keulenförmig mit großer Variation. Die Struktur ist
beim Jugendlichen echoarm, bei Älteren echoreich. -
--~

Pankreatitis
Akute Pankreatitis
Die akute Pankreatitis ist klinisch durch
akut auftretende gürtelförmige Bauch-
schmerzen und einen Anstieg der Pan-
kreasenzyme geprägt Bei einer ödema-
tösen Pankreatitis fmden sich anfangs
und bei gutartigem Verlauf noch keine
Sonographischen Veränderungen. We-
gen einer möglichen raschen Befund-
verschlechterung sind kurzfristige sono-
graphische Kontrolluntersuchungen
erforderlich. Relevante Befunde können
zu einem hohen Prozentsatz sonogra-
phisch erhoben werden, sodass invasi-
vere Methoden (z. B. CT) häufig einge-
spart werden können.
Sonographische Zeichen der ausgepräg-
ten ödematösen Pankreatitis sind eine
diffuse oder fokale Echoarmut und
eine Größenzunahme des Organs mit
unscharfen verwaschenen unregel-
mäßigen Organgrenzen {I Abb. 1).
Die fokale Pankreatitis darf nicht mit
Tumoren verwechselt werden.
In Deutschland wird die Pankreatitis am
häufigsten durch Alkoholabusus ver-
ursacht. Einen unspezifischen Sonogra-
phischen Hinweis darauf gibt die Fett-
leber.
Zweithäufigste Ursache ist die biliäre
Obstruktion durch Choledochussteine.
Das verschließende präpapilläre Konkre-
ment lässt sich nicht immer darstellen.
Ein erweiterter Ductus hepatocholedo-
chus kann dann den ausreichenden
Hinweis auf eine biliäre Pankreatitis
geben, die kurativ beharrdeibar ist. Als
Therapie sollten zeitnah eine ERCP
(endoskopische retrograde Cholangio-
pankreatikographie) und Papillotomie
erfolgen, um eine Cholangitis oder
I Abb. 1: Akute ödematöse Pankreatitis. Ver-
größertes ec hoa rmes unrege lmäßig und unscharf
begrenztes Pankreas im Längs- und Querschnitt.
[4]
·Magen
Bursa
omentalis
--~
Bursa
omentalis
raum
Mesenterium
Sepsis zu verhindern. Der Sonographie
kommt damit eine wichtige, weichen-
stellende diagnostische Funktion zu.
Eine Erweiterung von Pankreas- und
Gallengang kann Folge einer entzünd-
lichen Schwellung des Organs sein oder
Hinweis auf eine Obstruktion des biliä-
ren Systems.
Die Sonographische Untersuchung bei
Verdacht auf Pankreatitis umfasst nicht
nur das Organ selbst, sondern den ge-
samten Intra- und Retroperitonealraum,
den Darm, den Thoraxraum, die Leber
und das biliäre System.
Exsudatstraßen breiten sich intra- und
retroperitoneal entlang präformierter
Räume perihepatisch, perirenal, peri-
splenisch zwischen Darmschlingen und
im Douglas-Raum aus {I Abb. 2 und
I Abb. 3). Geringe Flüssigkeitsmengen
sammeln sich oft initial in der Bursa
omentalis, die normalerweise nicht
sichtbar ist. Sie stellt sich dann im Ober-
bauchlängsschnittals dreiecksförmige
liquide Struktur dar {I Abb. 4) .
Durch entzündliche Mitreaktion ver-
ursacht das Exsudat Schmerzen mit ver-
schiedener Lokalisation. Angrenzende
Darmsegmente können wandverdickt
sein und eine gestörte Peristaltik aufwei-
sen bis hin zum Ileus bzw. Subileus.
Exsudat im Bereich des Pankreasschwan-
zes führt zur Durchwanderungspneu-
monie und linksseitigem Pleuraer-
guss. Exsudat um die Nieren kann den
Harnabfluss behindern. Gelegentlich
ist pankreatitisches Exsudat das einzige
sonographisch erkennbare Zeichen.
Parenchymnekrosen sind Ausdruck
einer schweren Verlaufsform mit ent-
sprechenden intensivmedizinischen
therapeutischen Konsequenzen. Sie
52
Peritoneai-
raum
M~gen
I
I J
\i Pankreas
Nieren
I Abb. 2: Ausbreitungswege
von Pankreasexsudaten. [5]
können mittels Kontrastmittelsono-
graphie identifiziert werden.
Nekrosen und Exsudate können sich im
Verlauf von Wochen zu Pseudozysten
umwandeln (I Abb. 5). Sie bilden eine
bindegewebige, nicht epithelialisierte
Wand aus. Der Zysteninhalt ist echofrei
oder mehr oder weniger echogen,
manchmal mit Spiegelbildung. Kleine
symptomlose Pseudozysten bedürfen
keiner Therapie und bilden sich ganz
oder teilweise zurück. Große sympto-
matische oder infizierte Zysten können
sonographisch lokalisiert und schall-
gezielt drainiert werden.
Weitere Komplikationen sind Throm-
bosen im Portalsystem und Pseudo-
aneurysmen als Folge von Gefäßarro-
sionen.
Retentionszysten entstehen durch
Obstruktion des Pankreasgangs. Sie
kommen bei chronisch kalzifizierender
Pankreatitis und bei Tumoren vor.
Ansammlungen von entzündlichem
Exsudat um das Pankreas werden üb-
licherweise (aber inkorrekt) ebenfalls
Pseudozysten genannt. Sie können mit
relativ geringen klinischen Beschwerden
einhergehen. Sie sind nicht Ausdruck
einer Organnekrose und bilden sich oft
rasch und vollständig zurück.
Chronische Pankreatitis
Die chronische Pankreatitis ist durch
wiederkehrende Schübe von Pankrea-
titiden gekennzeichnet, die gelegentlich
auch schmerzarm und schmerzlos ver-
laufen und zu einem allmählichen Ver-
lust der exokrinen und endokrinen
Funktion des Pankreas führen. Die exo-
krine Insuffizienz verursacht chronische
53 Pankreas

I Abb. 3: Peri rena les Exsudat (Pfeile). Rechts ge-
füllte Harnb lase (B) mit Exsudat im Douglas-Raum
(E). Weit gestell te wandbetonte Dünndarmschlinge
(D). [4]
I Abb. 4: Aku t e exsudative Pankrea titi s. Im Ober- I Abb. 5: Pseudozyste (Z) im Caputbe reich nach
bauchlängsschnittvergrößertes echoarmes in- Pank reatitis. [4]
homogenes Pankreas (P). An der Hinterwand der
Magenantrumkokarde (M) annähernd dreiecks-
förmig angesc hnittene echoarme Bu rsa omenta li s
(Pfe il e). [4]

1 Abb. 6: Chronisc h kalzifizierende Pankreatitis. I Abb. 7: Chronische Pankreatiti s mit Pankreas-

Multiple kleine sc harfe Echos im Parenchym . Der schwanzzyste: atrophisc hes Pankreas mit erwei-
Pank reasgang ist erwe itert (Pfeil ). [4] tertem Gang. Die Zyste (Z) ist sc harf begrenzt und
en thäl t echogenes Material. Die Blutgefäße sind
fa rbig dargestell t. [4]

Durchfälle und Gewichtsverlust, die
meist anschließend folgende endokrine
Insuffizienz einen (pankreopriven) Dia-
betes mellitus. Nicht selten bleibt eine
chronische Pankreatitis über Jahre un-
erkannt und wird erst diagnostiziert,
wenn eine chronische Durchfallerkran-
kung mit Gewichtsabnahme bis hin zur
Kachexie und ein im mittleren Lebens-
alter neu aufgetretener Diabetes melli-
tus abgeklärt werden.
Bei der chronisch fibrosierenden/
sklerosierenden Pankreatitis kommt
es in einem anfangs eher echoarmen
Pankreas zunehmend zu zahlreichen
unregelmäßigen Einzelechos, die Fitro-
sen entsprechen und ein Pfeffer-und-
Salz-Muster bilden. Die Kontur des
Pankreas wird wellig.
Bei der chronisch kalzifizierenden
Pankreatitis finden sich multiple sehr
reflexreiche Verkalkungen des Paren-
chyms und der Seitenäste des Pankreas-
gangs (I Abb. 6).
Der Pankreasgang zeigt oft unregel-
mäßige narbige Veränderungen mit
Stenosen und Ektasien bis hin zu Reten-
tionszysten. Intraluminale Steine sind
schattendicht mit Schallschatten. Im
Spätstadium kann das gesamte Organ
atrophieren (I Abb. 7).
Eine eigene Entität bildet die obstruk-
tive Pankreatitis als Folge einer Dyski-
nesie oder Stenose des Pankreasgangs.
Die Beseitigung der Obstruktion kann
die Folgen einer chronischen Entzün-
dung verhindern.
Bei akutem Schub einer chronisc hen
Pankreatitis vermischen sich die Zei-
chen von akuter und chronischer Pan-
kreatitis.

Zusammenfassung
X Trotz der ungünstigen Lage des Pankreas tief im Retroperitonealraum
lassen sich bei akuter Pankreatitis in den meisten Fällen allein sonogra-
phisch die entscheidenden klinisch relevanten Informationen gewinnen.
Strahlenbelastende CTs sind nur in unklaren Fällen erforderlich.
X Sehr kleine Karzinome in einer Pankreatitis sind mit allen Methoden ein-
schließlich Laparatomie schwer aufzufinden. Die fokale Pankreatitis muss
gegenüber einem Karzinom abgegrenzt werden.
 54
Fokale Veränderungen des Pankreas
Pankreaskarzinom men vorkommen, welche die Diagnose zinomen haben. Zystadenome beste-
erschweren. Auch die fokale Pankrea- hen teilweise aus kleinsten nicht mehr
Häufigster maligner Tumor des Pankreas titis kann im B-Bild mit einem Tumor auflösbaren Zystchen, sodass wegen der
ist das duktale Adenokarzinom. Mehr verwechselt werden (I Abb. 5). vielen Grenzflächen sonographisch der
als zwei Drittel der Tumoren befinden Die Kontrastmittelsonographie ist diffe- Eindruck eines echodichten Tumors
sich im Kopf-/ Korpusbereich. Erstes kli- renzialdiagnostisch hilfreich, da sich besteht, allerdings wegen des liquiden
nisches Zeichen ist häufig der schmerz- Pankreatitiden hyper-, Karzinome dage- Inhalts mit einer dorsalen Schallver-
lose Ikterus. Sonographisch stellt sich gen hypoperfundiert darstellen. stärkung und relativ scharfer Begren-
das Pankreaskarzinom als echoärmere Tumoren im Bereich der Papilla Vateri zung. Bei muzinäsen Zystadenomen
inhomogene unregelmäßig begrenzte sind meist ebenfalls Adenokarzinome. sind Wandverdickungen, Septen, Wand-
Raumforderung dar (I Abb. 1). Die Prognose des Papillenkarzinoms ist verkalkungen und ein Nebeneinander
Meist hat der Tumor dann bereits eine besser, da der rasch auftretende Ikterus von zystischen und soliden Strukturen
Größe von 2-5 cm erreicht und ist zur frühzeitigen Diagnose des Tumors typisch. Eine sichere Unterscheidung
nicht mehr kurativ operabel. Die Über- führt. zwischen Zystadenomen und Zystade-
lebenszeit beträgt nur wenige Monate. Als Palliativmaßnahme können in die nokarzinomen ist mit bildgebenden
Zunehmend werden auch kleine asym- Tumoren endoskopisch Stents eingelegt Methoden allein allerdings nicht mög-
ptomatische Tumoren als Zufallsbefunde und der Ikterus vorübergehend beseitigt lich.
aufgefunden mit besserer kurativer werden. Lage und Funktion des Stents
Chance (I Abb. 2). lassen sich sonographisch kontrollieren Neuroendokrine Tumoren
Der invasiv wachsende Tumor infiltriert (I Abb. 6).
frühzeitig den Pankreasgang und den Der Verdacht auf neuroendokrin aktive
Ductus choledochus. Sind beide Gänge Zysten und zystische Tumoren, wie Insulinome, Gastrinome
obstruiert, so spricht man vom Double Pankreastumoren und Vipome, entsteht i. d. R. aufgrund
Duct Sign (I Abb. 9). Eine Infiltration ihrer klinischen Symptomatik. Sie wer-
des angrenzenden Truncus coeliacus Zystische Formationen des Pankreas den daher meist gezielt aufgesucht. Im
und der A. mesenterica superiorund sind, wie in anderen Organen, scharf B-Bild sind sie kaum von einem Karzi-
des Portalsystems (V. lienalis, V. mesen- begrenzt und echofrei mit dorsaler nom zu unterscheiden [I Abb. 8).
terica superior) kann farbdopplersono- Schallverstärkung. Sie sind immer Nicht hormonsezernierende Tumoren,
graphisch nachgewiesen werden Anlass zu sorgfältiger Abklärung der wie Karzinoide oder Somatostatinome,
(I Abb. 4). Karzinome im Schwanz- Dignität (I Abb. 7) . werden eher zufällig aufgefunden.
bereich können eine erhebliche Größe Echte dysontogenetische Zysten mit
erreichen, bevor sie symptomatisch Epithelauskleidung sind selten. Pseudo- Metastasen
werden [I Abb. 3). Die Endosonogra- zysten sind dann wahrscheinlich, wenn
phie ist für ein Screening nicht geeignet, zusätzlich Zeichen einer abgelaufenen Metastasen des Pankreas sind selten
kann aber sehr hilfreich für die Beurtei- Pankreatitis vorliegen oder anamnesti- und kommen eher im Spätstadium einer
lung von Gefäßeinbrüchen und damit sche Hinweise bestehen. Tumorerkrankung vor, wenn der Pri-
der Beurteilung der Operabilität sein. Die häufigsten zystischen Tumoren sind märtumor längst bekannt ist, und ein
Pankreaskarzinome können als Folge die benignen serösen Zystadenome neu aufgetretener Tumor differenzial-
einer länger bestehenden chronischen (mikrozystische Adenome) und die diagnostisch leicht zugeordnet werden
Pankreatitis entstehen oder selbst eine muzinäsen Zystadenome , die eine kann [I Abb. 9) .
Pankreatitis auslösen, sodass Mischfor- Entartungstendenz zu Zystadenokar-
55 Pankreas

I Abb. 1: Schmerzloser Ikterus mit kleinem echo-
armen Pan kreaska rzi nom (P) am distalen Ende des
gerin g erweiterten Ductus hepatocholedoc hu s
(DH C). Dorsal ist die V. cava (Vc) angeschnitten.
[4]
I Abb. 2: Zufall sbefund : klein es noch sym ptom- I Abb. 3: Zufallsbefund : großes echoa rm es
loses Pank rea skarzinom im Oberbauchlängs- un d Pan kreassc hwanzka rzinom (T). [4]
-Querschnitt. [4 ]

I Abb. 4: Echoarmes Pankreaskarzinom mit
Infiltration des Truncu s coeliacus und porta len
Umgeh ungsgefäßen. [4]
I Abb. 5: Unscharf begrenzte r ec hoarm aufge-
trie bener Pankrea skopf bei fokaler Pankreatitis
(FP). Korpus-/Kaudabereich (P) unauffällig. [4]
I Abb. 6: Verstopfter, nicht mehr fun ktionsfähiger
Stent. Echoarmes Pankreaskopfk arzinom (Tu) am
dista len Ende des sehr stark erweiterten Ductus
hepatocholedochus. Im Lumen echoreicher Stent
und ec hogenesMateria l (M). [4]

I Abb . 7: Abklärungsbedürftige septierte Zyste (Z)
am Pankrea skopf. [4]
I Abb. 8: Zufall sbefund: großer neuroendokri ner
Tumo r (N ET) im Pa nkreasschwa nzbereich. [4]
I Abb. 9: Seit Jahren bekanntes, j etzt ubi quitär
metastasierendes mal ignes Melanom bei schmerz-
losem Ikterus. Im Pankreaskopf ze igt sich ein e
echoarme Metastase (M). Ga ll engang (nicht
abgebildet) und Pank reasga ng (Pfeil ) sind stark
erweitert (Double Duct Sign). [4]

Zusammenfassung
X Pankreaskarzinome sind in der Frühphase symptomlos. Treten Symptome
auf, wie Gewichtsverlust, Ikterus oder Pankreatitis, ist eine kurative Thera-
pie i. d. R. nicht mehr möglich.
X Beim häufigen Pankreaskopfkarzinom kann als Palliativmethode endo-
skopisch ein Stent eingesetzt werden, dessen Lage und Funktion sich
sonegraphisch überprüfen lassen.
X Zystische Tumoren haben eine bessere Prognose. Endokrine Tumoren
werden aufgrund ihrer spezifischen Symptomatik gezielt aufgesucht.

-
Nieren: Anatomie und Untersuchungstechnik 56

a) b)
Nierenpa renchym
Nieren-
aterien Nierenrinde M arkpyramide
linke /,//
Niere
rechte /
Mark-
Niere A. renalis _. pyramiden-
\ papille
''
'
Sinus
rena lis

'· Columna ''

rena lis
•'
,,,
,,,
// ..... ""' venen ' '' ' '
// V. renalis
. ?~

Ureteren Ao.rta '

A. interlobaris A. arcuata
V. cava inferior

I Abb. 1: Anatomie der Nieren: Lage (a) und Feinarchitektur (b). 15]

' '
'' '

---
I Abb . 2: Schallkopf-
lagen zur Untersuchung
der Nieren: Längsschnitt
(Schnittebene 1) und
Quersc hnitt (Schn itt- I Abb. 3: Die Sc hallkopflage muss der sc hrägen
ebene 2). [5] Ac hsen lage der Ni eren angepasst werden. 13]

Anatomie
Die Nieren liegen im Retroperitoneum
und gleiten beim Atmen mit dem sie
umgebenden perirenalen Fettgewebe
auf dem M. psoas und quadratus lum·
borum entlang (I Abb. 8). Die rechte
Niere liegt etwas tiefer als die linke
(I Abb. 1).
Das Parenchym besteht aus der Rinde
und den Markpyramiden. Jede Niere
ist in 10 - 15 Lappen unterteilt. Ein
Lobus renalis besteht jeweils aus einer
Pyramide mit der umgebenden Rinde,
die zwischen den Markpyramiden die
Columnae renales bildet. Die Lobu·
lierung ist beim Kleinkind noch als bu-
ckelige Oberfläche der Nieren sichtbar
(Renkulierung, I Abb. 9) .
Das Parenchym umgibt den Nieren-
sinus , der Fettgewebe, Gefäße und das
Nierenhohlsystem enthält. Das Nieren-
hohlsystem mit den Ureteren ist nur im
erweiterten Zustand sichtbar. Die Breite
des Sinus nimmt mit dem Alter zu, die
Parenchymbreite ab.
Untersuchungstechnik
Die Nieren werden in Rückenlage in
Längs- und Querschnitten durchgemus-
tert (I Abb. 2). Um störende Luft im
Kolon zu umgehen, setzt man den
Schallkopf so weit dorsolateral wie
möglich auf. Bei schlechter Sicht kann
die Untersuchung in Seiten- oder
Bauchlage versucht werden. Durch tiefe
Atembewegungen können störend e
Luft- oder Rippenschatten weggeatmet
werden.
Beim Aufsuchen und Vermessen der
Nieren muss die Achsenlage beachtet
werd en. Die kranialen Nierenpole lie-
gen entsprechend der Krümmung der
Wirbelsäule und des Verlaufs der Mus-
kulatur weiter med ial und dorsal als die
kaudalen (I Abb. 3). Entsprechend wird
der Schallkopf etwas schräg aufgesetzt
und der Lage angepasst.
Die Form der Nieren ist im Längsschnitt
oval (Schnittebene 1, I Abb. 4) , im
Querschnitt hufeisenförmig, mit nach
medial verlaufenden Hilusgefäßen
(Schnittebene 2, I Abb. 5 und
I Abb. 6). Das Parenchym, bestehend
aus der echoarmen Rinde und den
deutlich echoärmeren dreiecksförmigen
Markpyramiden umschließt den echo·
reichen zentralen Echokomplex
(Nierensinus , I Abb. 4).
57 Nieren

I Abb. 4 : Schnittebene 1: Längssc hnitt. Kranial de r link en Niere ist di e Mil z I Abb. 5: Sc hnittebene 2: Quersc hn itt du rc h di e Ni ere (N), Milz (M). (5/4]
mit angeschn itten. [5 / 4]

Messung der Nieren

Die Messung muss in drei Ebenen er-
folgen, da bei einer Größenzunahme
der Nieren v. a. der Querdurchmesser
zunimmt (I Tab. 1). Das Volumen wird
nach der Ellipsoidformel berechnet
(I Abb. 7):
Volumen (ml) =Länge (cm] x
I Abb. 6: Querschnitt durch das Abd om en: t opo- I Ab b. 7: Für die ri chtige Mess ung der Nieren
Breite (cm) x Tiefe (cm] x 0,5. g ra phische Lage der Nieren. (4] mu ss die Achse nlage beachtet werden (L = Länge,
Die Parenchymbreite wird von der Nie- B = Breit e, T = Ti efe). Eine schräg angesc hn it tene
reneberfläche bis zur Spitze einer Mark- Ni ere wird f alsc h zu klein ge messen (link es Bi ld,
rote Lini e) . [4]
pyramide gemessen. Für Verlaufskon-
trollen wird das Verhältnis der Summe
von ventraler und dorsaler Parenchym-
dicke zum Sinusdurchmesser (Par-
enchym-Pyelon-lndex oder PPI)
bestimmt. Die Normwerte sind in
1 Tabelle 1 dargestellt.

l,.ängsslchniitt der Schall-

gekippt, muss die Niere
millilon;ttor. kleiner und größer wer- I Abb . 8: Niere (N) m it M . psoas (MP) und I Abb. 9: Pers istierend e Renkulierung beim
schräg angeschnitten, M. qu adrat us lu mbe rum (OL). [4] Erwachsenen. [4]
das Bild.

Ureter sind nur sichtbar,

erweitert sind.

Wert
Zusammenfassung
Länge 9- 14 cm
X Das Nierenparenchym besteht aus der echoarmen Rinde und den deutlich
Breite 4 - 6 cm
echoärmeren dreiecksförmigen Markpyram iden. Es umgibt den zentralen
Dicke 4 - 6 cm

Volu men 100 - 170 ml

Echokomplex (Nierensinus), der Gefäßwände, Bindegewebe und Fett ent-
(pathologisc h > 200 ml) hält.
Parenchymbreite 14 - 18 mm
X Beim Aufsuchen und Ausmessen der Nieren muss die Achsenlage der
Parenchym-Pyelon- PPI (< 30 Jahre) : > 1,6: 1
Index (PPI): PPI (30 - 60 Jahre): 1,2- 1,6: 1 Nieren beachtet werden, um Fehlbeurteilungen zu vermeiden.
Parenchymbreite x 2 PPI > (60 Jahre) : 1,1: I
X Bei einer Größenzunahme nimmt v. a. der Querdurchmesser zu. Die Bestim-
Sinusbreite
mung des Längsdu rchmessers ist deshalb nicht ausreichend, das Volumen
1 Ta b. 1: Normm esswe rte der Ni eren .
muss nach der Elipsoidformel bestimmt werden.
Diffuse Veränderungen der Nieren 58

Veränderungen des Nieren- (I Abb. 3), sodass die Nieren schlecht Verkleinerte Nieren
parenchyms gegenüber der Umgebung abgrenzbar
sind. Echoarme Markpyramiden werden Viele Nierenerkrankungen führen zu
Die Nieren reagieren auf verschiedene dann besonders gut sichtbar. einer Verkleinerung des Nierenvolumens.
Krankheitsursachen mit einem relativ Die akute Pyelonephritis ist meist Bei einer Größe von < 9 cm oder < 80 ml
einheitlichen Erscheinungsbild. Am einseitig. In ausgeprägten Fällen kann spricht man von einer Schrumpfniere
Anfang steht häufig eine Organvergrö- sich das Volumen nahezu verdoppeln (I Abb. 8) . Auf der kontralateralen Seite
ßerung, die mit einer Zunahme der (I Abb. 4). Das Parenchym ist verbrei- kann sich eine kompensatorische
Echogenität und/ oder Verbreiterung des tert, die Markpyramiden echoarm be- Hypertrophie ausbilden.
Parenchyms einhergehen kann. Ihr folgt tont. Hochauflösende Ultraschallgeräte Bei chronischer Pyelonephritis, Glo-
im Verlauf eine Größenabnahme bis hin zeigen eine Verdickung der Pyelonwand merulonephritis und interstitieller
zur Schrumpfniere mit Verschmälerung auf> 2 mm. Das Pyelon ist leicht auf- Nephritis ist die Rinde eher echoreich.
des Parenchyms. Differenzialdiagnos- geweitet. Die Entzündungszeichen Hypoplasie, Nephrosklerose (z. B.
tische Aussagen sind nur im Zusammen- können fokal begrenzt sein und dürfen bei Hypertonie, Arteriosklerose) oder
hang mit weiteren klinischen Erschei- dann nicht mit Tumoren verwechselt Nierenarterienstenose gehen mit
nungen (z. B. Schmerz, Proteinurie, werden. einer normalen oder echoarmen Nieren-
Ödeme, Hypertonie, Niereninsuffizienz, Die chronische Pyelonephritis führt rinde einher.
Diabetes) möglich. Diagnostische Hin- zu einer Nierenverkleinerung und zur
weise ergeben sich auch aufgrund von Parenchymverschmälerung, die nur Nieren mit echoreichen
Ein- oder Beidseitigkeit. Wegen der Teile der Niere betreffen kann. Wenn Markpyramiden
Dynamik der Veränderungen sind Ver- das Restparenchym fokal hypertrophiert,
laufsmessungen notwendig. ergeben sich evtl. tumorähnliche For- Bei den Markschwammnieren han-
mationen, die ebenfalls zu Verwechs- delt es sich um eine kongenitale zysti·
Diabetische Nephropathie lungen führen können (I Abb. 5). sehe Erweiterung der Sammelrohre mit
Obwohl die hämatogene Absiedlung kristallinen Einlagerungen. Die Mark-
ln den ersten Jahren des Diabetes mel- bei Tuberkulose i. d. R. in beiden pyramiden sind deshalb sehr echoreich.
litus kommt es regelmäßig zur Vergrö- Nieren stattfindet, ist die klinische Bei der Analgetikanephropathie
ßerung der Nieren, anfangs verbunden Manifestation meist unilateral. Einige kommt es zu einer Kapillarsklerose der
mit einer Hyperfunktion. Die Vergrö- Patienten sind asymptomatisch. Andere Markgefäße und in der Folge zu Papil·
ßerung kann erheblich sein (> 300 ml) berichten über Nykturie, Dysurie, lennekrosen. Sonographisch beobachtet
und mit einer Verbreiterung und Zu- Handrang und Hämaturie. Verkalkun- man echoreiche Einlagerungen zunächst
nahme der Echogenität der Nierenrinde gen des Parenchyms sind charakteris- an der Papillenspitze, später in der ge·
(I Abb. 1) einhergehen, zunehmend tisch (I Abb. 6). samten Markpyramide (I Abb. 9).
verbunden mit einer Mikro- später Mak- Eine chronische Hyperkalzurie (z. B. bei
roproteinurie, Hypertonie und einem Akutes Nierenversagen Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose,
Abfall der Kreatininclearance. Eine Plasmozytom) führt zur medullären
rasche und starke Volumenzunahme in Die Sonomorphologie der akuten Nephrokalzinose. Hier kommt es zu-
den ersten Jahren ist prognostisch un- Tubulusnekrose (z. B. toxisch) und nächst zu einer diffusen Echogenitäts-
günstig. Im weiteren Verlauf des Dia- der Crush-Niere reicht von einem zunahme in den Randbereichen der
betes nehmen Nierenvolumen und normalen Bild bis zur Volumenvergrö- Papillen (I Abb. 10), die im weiteren
-funktion innerhalb von Jahren ab bis ßerung mit echoreicher Rinde mit pro- Verlauf die gesamte Papille betrifft. So-
hin zur terminalen Niereninsuffizienz. minenten echoarmen Markpyramiden nographisch erscheint damit die Nieren-
Häufig bilden sich degenerative Zysten (I Abb. 7). rinde girlandenförmig verschmälert
(I Abb. 2). Bei akutem prärenalem Nierenver- Eine chronische Hypokaliämie bei
sagen (Schockniere, Hypoxämie) Conn- und Bartter-Syndrom sowie
Nephritiden sind die Nieren normal oder vergrößert chronischer Diuretika-Abusus führen
mit echoarmem Parenchym. Ein ähn- ebenfalls zur Ausbildung von echorei·
Nephritiden (Glomerulonephritis, liches Bild findet sich bei der Rechts- chen Markpyramiden. Eine weitere
interstitielle Nephritis) werden im herzinsuffizienz. Ursache ist die Ablagerung von Urat-
Akutstadium von einer Volumenver- Eine einseitige Größenzunahme mit kristallen, die eine Uratnephropathie
größerung begleitet. Die Rinde ist ver- echoarmem Parenchym zeigt sich bei verursacht, z. B. bei Tumorerkrankun-
breitert und kann stark echogen sein der Nierenvenenthrombose. gen und Chemotherapie.
59
IAbb. 1: Diabeli sche Niere im Früh st ad ium: Das
Gesamtvolum en ist stark vergrößert, die Rinde
verbreitert und ec horeicher. Die Markpyramiden
si nd davon deutlich echoa rm abgesetzt. [4]
I Abb . 4: Akute linksse itige Pyelon ep hriti s: st ark
ve rgrößerte lin ke Niere mit verbreitertem Par-
enchym . Die rechte Niere ist normal groß. [4]
I Abb. 7: Schockniere im Rahmen eines Mutti-
organversagens bei Malaria: große echoreiche
Nieren bei breitem echoreichem Parenchym mit
gut sichtbaren Ma rk pyram iden . [4]
1 Abb. 10: Medulläre Nephrokalzinose mit diffuser
Echogenitä t in den Randbereichen der Markpyra-
miden. Die etwas echoärmere Rinde verschmä lert
sic h sc heinbar. [4]
Nieren
I Abb. 2: Diabelische Ni ere im Termin alstad ium I Abb. 3: Akute Glomerulonephritis: stark ver-
(dialysepfli chtig): Die Niere ist verkl ein ert, das größerte Nieren mit verbreitertem echoreichem
Parenchym verschmä lert, echoreich und von der Parenchym. Die Markpyramiden sind davon echo-
echore ichen Umgebung kaum noch zu untersc hei- arm abgesetzt. [4]
den . Degenerative Zysten. [4]
I Abb . 5: Verkleinerte Niere bei chronischer Pye- I Abb. 6: Pare nchymve rkalkung (Pfeil) nach abge-
lonephritis : partiell narbige Verschmä lerung des laufener Nierentuberkulose. [4]
Parenchyms mit fokaler Hypertrophie des Rest-
parenchyms. [4]
I Abb. 8: Schrumpfniere rechts als Zufal lsbefund I Abb. 9: Verk lei nerte Nieren mit verschmälertem
unbekannter Ursache: ko mpensatorische Hyper- Parenchym bei dialysepflic htigem Patienten nach
trophie lin ks. [4] langjährigem Ana lgetikaabu sus . Die Markpyram i-
den sind vo llständig verkalkt. [4]
Zusammenfassung
• Eine Vergrößerung des Nierenvolumens ist ein uniformes Symptom im
Anfangsstadium vieler Nierenerkrankungen.
• Die Größenzunahme ist unspezifisch. Klinische Erscheinungen sind für die
Ermittlung der Grunderkrankung deshalb wesentlich .
• Ein differenzialdiagnostischer Hinweis ergibt sich aus der Einseitigkeit oder
Beidseitigkeit der Volumenveränderung.
• Im weiteren Verlauf kann es zur Nierenverkleinerung bis hin zur Schrumpf-
niere kommen. -----------------------~

NeRhrolithiasis und Harnstau
Der Nachweis von Nierensteinen
(N ephrolithiasis) ist schwieriger als
die Darstellung von Gallensteinen, da
sich die echoreichen Nierensteine in
einer echoreichen Umgebung befinden
{I Abb. 1). Oft ist der distale Schall-
schatten beim Auffinden eines Steins
hilfreich. Anderseits können durch Bre-
chungsphänomene im zentralen Echo-
komplex distale Schallschatten entste-
hen, die Steine vortäuschen. Für einen
sicheren Steinnachweis muss der Stein
deshalb eine gewisse Größe erreicht
haben (ca. > 0,5 cm]. Schaltet man den
Farbdoppler zu, so entsteht an kristal-
linen Strukturen das Twinkling-Arte-
fakt (I Abb. 2), das bei der Erkennung
von Steinen hilfreich sein kann. In
einem erweiterten Nierenhohlsystem
sind Konkrementechos besser sichtbar
{I Abb. 3]. Große Nierenbeckenaus-
gusssteine sind oft sehr schwer von der
Umgebung (echoreiche Darmluft) zu
unterscheiden, insbesondere, wenn das
Parenchym verschmälert oder nicht
mehr vorhanden ist (I Abb. 4].
Bei Uretersteinkoliken sollte der er-
weiterte Ureter in seinem Verlauf v. a.
an den typischen Engstellen nach einem
obstruierenden Konkrement abgesucht
werden (distales Pyelon, Kreuzung
mit den lliakalgefäßen, prävesikal]
{I Abb. 5]. In diesen Bereichen ist das
Twinkling-Artefakt besonders hilfreich
{I Abb. 6).
Harnstau
Der Nierensinus (zentraler Echokom-
plex) enthält Fettgewebe, Gefäße und
das Nierenhohlsystem mit dem Pyelon
und den Kelchen. Er ist normalerweise
echoreich.
Bei einer Harnwegsobstruktion wird
das flüssigkeitsgefüllte Nierenhohlsys-
Stadium Sonographloches Bild
Akuter Harnstau Erweiterung des Nierenhohlsystems: keine Parenchymverschmälerung
(I Abb. 7)
Chronischer Harnstau 2 Erweiterung des Nierenhohlsystems: "aufgebrauchte" (erweiterte) Kelchhälse
(I Abb. 8)
3 Erweiterung des Nierenhohlsystems: "aufgebrauchte " (erweiterte) Kelch-
häl se, Parenchymverschmälerun g (I Abb . 9)
4 Starke Erweiterun g des Nierenhohlsystems: kein erk ennbares Parenchym
mehr, "hydropisc he Sackniere " (I Abb. 10)
I Tab . 1: Stadien des Harnstaus.
60
tem mit den Kelchen, dem Pyelon und
dem erweiterten Ureter echoarm sicht-
bar. Bei einer sackartigen Aufweitung
des Pyelons spricht man von einer "Hy-
dronephrose" . Je nach Dauer der Ob-
struktion lassen sich die Veränderungen
in vier Stadien einteilen (I Tab. 1).
Ursachen des Harnstaus I Abb. 1: Nierenstein mit Schallschatten. [41
Häufigste Ursache eines Harnstaus sind
Konkremente in den ableitenden Harn-
wegen. Weitere Ursachen sind Papil-
lennekrosen oder eine Einblutung
in das Nierenhohlsystem. Bei einer
eitrigen Pyelonephritis kann sich (
Eiter im erweiterten Nierenhohlsystem
echogen demarkieren und einen Spiegel
bilden (I Abb. 11 ].
Auch ein Urathelkarzinom kann eine
Harnabflussstörung hervorrufen
(I Abb. 12]. I Abb. 5: Engstellen des Ureters. 1: Ureterabgang,
Ein vesikoureteraler Reflux führt 2: Ureterkreuzung mit ll iakalgefäßen, 3: Prävesikal
durch Rückstau aus der Harnblase zu im Ureterostium. [51
einem Aufstau in die Niere.
Ureterstenosen entstehen durch Ent-
zündungen oder Raumforderungen
(z. B. Morbus Ormond, retroperitoneale
Malignome].
In der Schwangerschaft kommt es
regelmäßig zu einer physiologischen
Erweiterung des Nierenhohlsystems
(I Abb. 13]. Dies betrifft v. a. die rechte
Niere im letzten Schwangerschafts- I Abb. 9: Harnstau Stadium 3: Erweiterung des Nie-
renhohlsystems mit erweiterten ("aufgebrauchten")
drittel. Eine therapeutische Intervention Kelchhälsen und Parenchymverschmälerung. [4)
ist nur bei Auftreten von Beschwerden
notwendig.
Verwechslungsmöglichkeiten
Als Normvariante kommt das ampul-
läre Nierenbecken vor. Im Gegensatz
zur Hydronephrose sind die Kelche
wegen der fehlenden Druckerhöhung
nicht erweitert {I Abb. 14]. I Abb. 13: Physiologischer Harnstau (links) bei
Zentrale Nierenzysten sind länglich Schwangerschaft (rechts). (4)
geformt, da sie sich den umgebenden
tubulären Strukturen anpassen
(I Abb. 2, S. 62/ 63]. Die Septen zwi-
schen den Zysten und die fehlende
Erweiterung des Pyelons ermöglichen
die Unterscheidung. Umgekehrt kann
ein Harnstau in bestimmten Schallkopf-
lagen ein ähnliches Bild wie bei Zysten
hervorrufen (I Abb. 8).
61
I Abb. 2: Nierenstein mit Twink ling-Artefakt. [4]
I Abb . 6: Prävesikal eingeklemmter Ureterstein.
Im Farbmodu s verbesserte Darstellbarkeil durch
das Twinkling-Artefakt. [4]
I Abb. 10: Harnstau Stadium 4: Starke Erweite-
rung des Nierenhohlsystems. Kein erkennbares
Paren chym mehr . .,Hydropische Sackniere" [4]
Insbesondere bei schlanken jungen
Menschen, aber auch bei Rechtsherz-
insuffizienz sind die Nierenvenen
erweitert und können einen Harnstau
vortäuschen (I Abb. 15). Anhand ihres
Verlaufs lassen sie sich unterscheiden.
Im Farbmodus stellt sich der venöse
Blutfluss farbig kodiert dar.
Nieren
I Abb. 3: Steine im erweiterten Nierenhohlsystem. [4] I Abb. 4: Nierenbeckenausgussstein. [4]
I Abb. 7: Harnstau Stadium 1: Erweiterung des I Abb. 8: Harnstau Stadium 2: Erweiterung des
Nierenhohlsystems ohne Parenchymverschmä le- Nierenhohlsystems mit erweiterten ("aufgebrauch-
rung. [4] ten") Kelchhälsen. Link s: wie Zysten. [4]
I Abb. 11: Eitrige Pyelonephritis mit Spiegel- I Abb. 12: Urath elk arz inom (Pfeil). [4]
bildung. [4]
I Abb. 14 (link s): Ampulläres Nierenbecken.
Die Kelche sind nicht erweitert. [4]
I Abb. 15[rechts): Erweiterte Nierenvenen
können im B-Bild (rechts) mit einem Harn-
stau verwechselt werden. Im Farbmodus
(links) sind die fa rbi g durchströmten Venen
eindeutig zu erkennen. [4)
Zusammenfassung
X Häufigste Ursache eines Harnstaus sind Uretersteine. Bei einer Nierenkolik
lassen sich Konkremente meist als helle Reflexe an den physiologischen
Engstellen auffinden. Echoreiche Steine sind im echoreichen Nierensinus
weniger gut sichtbar. Im Farbmodus kann man sie durch das Twinkling-
Artefakt besser erkennen.
X Das Nierenhohlsystem einschließlich der Ureteren wird erst beim Vorliegen
eines Harnstaus als liquide echofreie Struktur sichtbar.
X Ein Harnstau lässt sich anhand der Aufweitung des Nierenhohlsystems und
der Parenchymbreite in vier Stadien einteilen.

_~::~·= ale Veränderungen der Nieren
:..::::.:::Je Raumforderungen
Dysontogenetische Nierenzysten
sind häufig. Sie sind normalerweise
echofrei, zeigen eine distale Schallver-
stärkung und einen Zystenrandschatten.
Kortikale Zysten, die dem Parenchym
aufsitzen, und Zysten im Parenchym
sind meistens rund (I Abb. 1), (Para-)
pelvine oder zentrale Zysten passen sich
in ihrer Form den tubulären Strukturen
des zentralen Echokomplexes an und
verformen sich häufig länglich, wodurch
sie mit einem erweiterten Nierenhohl-
system verwechselt werden können
(I Abb. 2) .
Mehrere Zysten können durch feine
Septen voneinander getrennt sein.
Finden sich breitere Septen oder echo-
gene Strukturen innerhalb der Zyste,
so handelt es sich um komplexe bzw.
suspekte Zysten, die bezüglich eines
Malignoms abgeklärt werden müssen
(I Abb. 3).
Einzelne Nierenzysten haben keinen
Krankheitswert Sehr selten sind mul-
tiple Zysten als beginnendes Zeichen
einer familiären polyzystischen Nie-
rendegeneration bei Erwachsenen
(I Abb_ 4). Im Endstadium sind die Nie-
ren sehr stark vergrößert und vollstän-
dig polyzystisch umgewandelt. Es ist
kein Parenchym mehr sichtbar, die
Patienten sind dialysepflichtig. Häufig
finden sich auch in anderen Organen
Zysten ohne klinische Bedeutung.
Nierenabszesse weisen eine inhomo-
gene komplexe Binnenstruktur und eine
unregelmäßige unscharfe Begrenzung
auf. Die Niere ist stark entzündlich ver-
größert, die Atembeweglichkeit kann
aufgehoben sein.
Flüssigkeit im Perirenalraum kommt
bei retroperitonealen Einblutungen und
als entzündliches Exsudat bei Nephri-
tiden oder Pankreatitiden vor (I Abb. 3,
s. 52153).
Benigne solide Veränderungen
Solide benigne Tumoren, wie Fibrome,
Adenome, Hämangiome und Onkozyto-
me, sind selten_ Relativ häufig kommen
Angiomyolipome vor. Sie haben we-
gen ihres hohen Fettgehalts meist eine
charakteristische echoreiche Struktur
und können dadurch relativ gut von
Malignomen unterschieden werden
(I Abb. 5). Bei der Erstdiagnose sollte
zur Diagnosesicherung der Fettgehalt
computertomographisch nachgewiesen
werden.
Parenchymverkalkungen sind echo-
reich mit distalem Schallschatten. Sie
können Folge von Abszessen, Hämato-
men, eingebluteten Zysten oder Tuber-
kulose sein (I Abb. 6, S. 58/59).
Maligne Tumoren
Zufällig gefundene noch symptomlose
Nierenkarzinome sind häufig und
haben im Anfangsstadium eine relativ
gute Prognose. Sie werden anband des
Strukturunterschieds gegenüber dem
angrenzenden Parenchym und an Vor-
wölbungen der Nierenoberfläche oft
frühzeitig erkannt. Die Beurteilung der
Feinarchitektur (Markpyramiden, Par-
enchymbrücken oder -zapfen) ermög-
licht die Unterscheidung der zahlrei-
chen Formvarianten. Eine Hyper- oder
Hypovaskularisierung kann farbdoppler-
sonographisch dargestellt werden
(I Abb_ 6 und I Abb. 7)_
Bei Auftreten von Nierenmetastasen
ist der Primärtumor meist bereits be-
kannt. Von ihm hängt auch ihre Struk-
tur ab. Seit Einführung der Kontrast-
mittelsonographie werden sie häufiger
gefunden.
Der Wilms-Tumor tritt im Kindesalter
auf und ist überwiegend inhomogen
echoreich, manchmal auch mit echoar-
men, zystischen und verkalkten Arealen.
Normvarianten und
Lageanomalien
Die Nieren können entwicklungsge-
schichtlich bedingt von ihrer normalen
Form abweichen. Diese Normvarianten
sind wichtige Differenzialdiagnosen zu
pathologischen Befunden.
Hufeisennieren sind an ihren kauda-
len Polen verschmolzen. Dies fällt bei
der Längsschnittuntersuchung der gro-
ßen Gefäße als Raumforderung ventral
der Gefäße auf. Im Querschnitt lässt
sich die Parenchymbrücke zwischen
den beiden Nierenpolen identifizieren
(I Abb. 8).
62
I Abb. 1: Zyste im Nierenparenchym. [4]
Die Columnae renales (Bertini-Säu-
len) können in unterschiedlichem
Maße hypertrophieren. Anhand ihrer
homogenen Struktur und den unzer-
störten Markpyramiden in der Nach-
barschaft sind sie gut von Tumoren zu
unterscheiden. Durch Verschmelzung
der Columnae renales entstehen Par-
enchymbrücken (I Abb. 9). Von einer
Doppelniere spricht man, wenn
darüber hinaus Nierenbecken, Ureteren
und Gefäßversorgung doppelt angelegt
sind.
Der physiologische Milzbuckel ent-
spricht einer Vorwölbung des Par-
enchyms der linken Niere, die entwick-
lungsgeschichtlich auf die Nähe zur
benachbarten Milz zurückzuführen ist
(I Abb. 10).
Bleibt die bei Kindern physiologische
Renkulierung im Erwachsenenalter
bestehen, spricht man von einer per-
sistierenden Renkulierung (I Abb. 9,
S. 56/57).
Bei einer Rotationsanomalie liegen
Nierenhilusgefäße an atypischer Stelle.
Sonographisch können dadurch ver-
wirrende Bilder entstehen, die auch
mit Raumforderungen verwechselt
werden.
Findet man die Niere nicht an typischer
Stelle, so kann eine nicht angelegte
Niere (Agenesie) vorliegen. Handelt
es sich um eine fehlgelagerte Niere
(Dystopie), muss sie im gesamten
Retroperitoneum einschließlich des
Beckens (Beckenniere) gesucht wer-
den (I Abb. 1 1).
Sinkt die Niere im Stehen um > 5 cm
ab, so liegt eine Nephroptose (Senk-
niere, Wanderniere) vor.
63
I Abb . 2: Zentrale pelvin e Zys t en. [4]
I Abb. 5: Ec horeiches Angiomyolipo m. [4]
I Abb. 8: Rec htes Bild: Die Niere (N) täusc ht
ventral der Aorta ein en Tumor vor. Lin kes Bi ld: Im
Querschnitt ist ventra l der Wi rbelsä ul e (WS) und
der Aort a (A) die Versc hm elzung der beid en Nie-
renpole (N) zu erk enn en . [4]
I Abb. 11: Beckenniere unmitte lbar neben der
Harn blase. [4]
Nieren
I Abb. 3: Suspekte Zyst e mit echogenem Inhalt. [4] I Abb. 4: Polyzystische Ni erend egen erat ion. [4]
I Abb . 6: Di e Hypervask ularisation des Nierenk ar- I Abb . 7: Bei ein em hypovasku la ri siert en Ni eren-
zin oms wird im Farbd oppl er deutlic h. [4] ka rzinom fe hlen die Gefäße im Farbdoppler. [4]
I Abb . 9: Parenchymbrü cke und prom in ente I Abb . I 0: Vorwö lbung des Ni ere nparenchyms bei
Co lumna rena lis (Pfeil ) nebe n unze rstörten Mark- ein em physiologischer Niere nbu cke l (Milzbu cke l).
pyramide n. [4] [4]
Zusammenfassung
• Banale Nierenzysten sind häufig und sonographisch eindeutig zu erkennen .
Komplizierte Zysten mit echogenen Anteilen müssen weiter abgeklärt
werden.
• Tumoren müssen gegenüber zahlreichen Formvarianten abgegrenzt wer-
den. Häufigster benigner Tumor ist das Angiomyolipom, das sonographisch
wegen seines hohen Fettgehalts sehr echoreich erscheint und im CT ein-
deutig von einem Karzinom unterschieden werden kann.
• Nierenkarzinome sind ein relativ häufiger sonographischer Zufallsbefund.
Sie haben, wenn sie früh entdeckt und entfernt werden, eine sehr gute
Prognose.
-
Netiennieren: Anatomie,
64
Untersuchungstechnik und Pathologie

linke 3
rechte
Nebenniere
Nebenniere

rechte linke
N iere Niere

I Abb. 1: Anatom ische Lage der Nebennieren. ]51 I Abb . 2: Scha ll kopflagen zur Untersuchu ng der Nebennieren. ]51

Anatomie und Untersuchungstechnik Der anatomische Aufbau in Mark, Rinde und die bindegewebige
Kapsellässt sich mit hochauflösenden Geräten als Fünfschichten-
Die Nebennieren liegen retroperitoneal im Perirenalraum kranial aufbau erkennen (I Abb. 4).
und medial der oberen Nierenpole (I Abb. 1). Auch mit hochauf-
lösenden Geräten sind sie nicht immer darstellbar. Insbesondere die
Pathologische Veränderungen der Nebennieren
linke Nebenniere ist wegen ihrer retrogastralen Lage schwieriger
auffindbar. Die endoskopische Sonographie ermöglicht bessere fein·
Nebennierenhypoplasie und -hyperplasie
diagnostische Aussagen. Mit ihr lässt sich die linke Nebenniere bes·
ser erfassen. Nebennierenhypo- (z. B. bei Morbus Addison) und -hyperplasie (z. B.
Die rechte Nebenniere wird transhepatisch im Quer- oder Schräg- bei hypophysärem Cushing-Syndrom) sind in der transabdominalen
schnitt aufgesucht (Schnittebenen 1 und 2, I Abb. 2). Man sucht Sonographie nicht regelmäßig erkennbar.
sie medial und ventral des kranialen Nierenpols zwischen V. cava
und dem echoarmen Crus diaphragmaticus auf. Sie hat die Form
Raumforderungen
eines Y oder V (I Abb. 3).
Raumforderungen der Nebennieren sind relativ häufig. Sie können
ab einer Größe von 5 mm erkannt werden. Sonomorphologisch
I Abb. 3: Schn itt-
ebene 2: Man er-
unterscheidet man klinisch relevante Knoten nicht von klinisch
kennt die Y-förmige bedeutungslosen Knoten. Differenzialdiagnostische Überlegungen
normale rechte sind deshalb nur im klinischen Kontext möglich.
Nebenniere (unbe- Adrenokortikale Adenome können hormonell inaktiv sein oder
sc hrifteter Pfeil) morphologisches Korrelat eines Morbus Conn oder eines Morbus
zwisc hen V. cava
Cushing. Beim Auftreten von endokriner Symptomatik sind sie eher
(VC), Zwerchfell-
Grus (Z), und Leber-
kleiner als Karzinome (2-5 cm bei Cushing-Syndrom, < 2 cm bei
oberfläche. ]41 Conn-Syndrom, > 6 cm bei Karzinomen).
Die seltenen Phäochromozytome sind oft größer als Adenome und
Die linke Nebenniere findet man am besten translienal zwischen wegen regressiver Veränderungen (Einblutungen, zystische Degene-
kranialem Nierenpol und Aorta. Sie ist eher sicheiförmig und kann ration, Verkalkungen) strukturinhomogen (I Abb. 5). Man find et sie
bis zum Nierenhilus reichen (I Abb. 4). multilokulär im Bereich des Grenzstrangs.

I Abb . 4: Quer-
schnitt (Schnitt-
ebene 4): Man sieht
die linke Neben- I Abb. 5: Phäochromozytom
niere (Pfe il) mit der (P) der link en Nebe nniere im
charakteristischen Oberbauchquerschnitt (Schnitt-
Fünfsc hichtung. [41 ebene 4).

Die Länge beträgt 2-7 cm, die Dicke 0,5 - 1,2 cm und die Breite Auch primäre Nebennierenkarzinome sind selten. Sie erreichen
I ,5 - 4 cm. Bei Kindern besteht eine physiologische Hypertrophie. oft eine erhebliche Größe, die Echostruktur ist variabel, meist inho-
65
mogen. Sehr selten treten außerdem das Neuroblastom im Er-
wachsenenalter, das Onkozytom, mesenchymale Neoplasien,
primäre adrenale Lymphome und Hämangiome auf.
Zysten, Einblutungen und Verkalkungen stellen sich wie in
anderen Organen echofrei, gemischt echogen und reflexreich dar
(I Abb. 6) .
I Abb . 6: Ge mi scht
echogene Einblutung in
die rec hte Neben ni ere
(Schnittebene 1), lin ks
in der Vergrößerung. [4]
Echogene Raumforderungen [Myolipome, Lipome, Angiomyo-
lipome) und eine Metastasierung ausschließlich in den Neben-
nieren sind selten (I Abb. 7 und I Abb. 8). Nebennierenraurn-
forderungen sind auch bei bekannter maligner Grunderkrankung
überwiegend benigne. Sie kommen bei Bronchial-, Magen-,
Mammakarzinomen, Melanomen und Lymphomen meist bilateral
vor und können einen Morbus Addison verursachen.
I Abb. 7: Ec hore iches Neben-
nieren Ii pom (NN L) (Schn itt-
ebene 2). [4 ]
I Abb . 8: Neben-
nie renmetastase
(Pfeile) bei ubi-
qu itär met ast a-
sierendem ma li-
gnem Me lanom
(Schn ittebene 1
und 2). [4]
Zufällig entdeckte Raumforderungen der Nebennieren ohne endo-
krine Aktivität und ohne bekannte maligne Grunderkrankung sind
mit einer Prävalenz von 5% relativ häufig und werden Inzidentalo-
me genannt (I Abb. 9). Sie sind nur vereinzelt maligne. Es handelt
sich überwiegend um hormoninaktive adrenokortikale Adenome,
seltener um subklinisch aktive kortisolproduzierende Adenome oder
Phäochromozytome. Bei Verdacht auf ein lnzidentalom geht man
folgendermaßen vor:
~ endokrinalogisches Screeningprogramm
~ ausführliche bildgebende Diagnostik zum Ausschluss von morpho-
logischen Malignitätszeichen (z. B. Infiltration) mit CT / MRT
~ Hormonaktive Knoten und Knoten > 4 cm werden operativ ent-
fernt
~ Hormoninaktive Knoten < 4 cm werden verlaufskontrolliert.
Nebennieren
I Abb. 9: Zufa ll s-
befund am obe ren
Nierenpol: lnzi-
denta lom (Pfei l,
Sch nittebene 1).
[4]
Nebennierenveränderungen bei endokriner
Symptomatik
Hormonaktive Tumoren können sich auch in einer sonegraphisch
normalen Nebenniere verbergen. Bei endokriner Symptomatik und
normalem Sonagramm sind deshalb CT, NMR und v. a. die spezi-
fische Szintigraphie Lokalisationsmethoden der Wahl. Nebennieren-
veränderungen bei endokriner Symptomatik können auch im Rah-
men multipler endokriner Neoplasien (MEN) vorkommen. Eine
Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsensonographie ist hier in jedem
Fall indiziert.
Ursache des Morbus Addison ist häufig eine Nebennierenatrophie,
die sonographisch nicht regelmäßig darstellbar ist. Andere Ursachen ,
wie Einblutungen, Metastasen oder Verkalkungen bei tuberkulöser
Genese, sind dagegen erkennbar.
Beim Cushing-Syndrom liegt meist eine transabdominell sone-
graphisch nicht erfassbare Nebennierenhyperplasie (hypophysär
oder paraneo plastisch) vor. Selten handelt es sich um Adenome
(beim Auftreten von Symptomen 2- 5 cm groß) oder um Karzi-
nome (> 6 cm groß).
Das Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus) wird
meist von kleinen(< 2 cm) unilateralen Adenomen verursacht, die
sonographisch nur bedingt nachweisbar sind, seltener von einer
sonographisch nicht darstellbaren bilateralen Hyperplasie.
Phäochromozytome sind unterschiedlich echogen oft mit Mikro-
zysten, selten mit Verkalkungen. Sie liegen meist un ilateral in der
Nebenniere aber auch extraadrenal entlang des Grenzstrangs
(I Abb. 5) .
Zusammenfassung
• Normale Nebennieren, Nebennierenhyper- und -hypo-
plasie sowie kleine Tumoren sind mit transabdominel-
ler Sonographie nicht regelmäßig darstellbar.
• Bei entsprechender endokriner Symptomatik und
unauffälligem sonegraphischem Befund müssen bild-
gebende Methoden, wie spezifische Szintigraphie,
CT, MRT, eingesetzt werden .
• Die endoskopische Sonographie ermöglicht darüber
,,
1 hinaus feindiagnostische Aussagen.
• Zufällig gefundene Tumoren der Nebennieren werden
lnzidentalome genannt. Sie sind relativ häufig, selten
maligne und müssen im klinischen Kontext beurteilt
werden. ..
---~- ~

Mil2: Anatomie und Untersuchungstechnik
Sinus phrenicocosta lis
I Abb. 1: Anatomische Lage der Milz. [8]
Anatomie
Die Milz liegt unter dem linken Rippenbogen dorsolateral im
Oberbauch (I Abb. 1). Die normale Form des Organs ähnelt
einem Kugelsegment und weist drei Flächen auf: Die äußere
Facies phrenica ist dem Zwerchfell zugewandt und folgt in
ihrer Längsachse etwa der zehnten Rippe. Die beiden ande-
ren Flächen liegen der Niere bzw. dem Magen an und wer-
den deshalb Facies renalis und Facies gastrica genannt. Die
I Abb. 3: Schnittebene 1: Längsschnitt der normalen Milz. [5 /4]
66
Milz:
Facies gastrica
Facies phren ica
Hilusgefäße
Rippen
2
I Abb. 2: Schallkopflagen zur Untersuchung der Milz: Längsschnitt
(Schnittebene 1) und Querschnitt (Schnittebene 2). [5]
Form des medialen Rands begründet seinen Namen: Margo
crenatus. Hier befindet sich der Milzhilus mit A. und V liena-
lis, den Lymphgefäßen und Teilen des Pankreasschwanzes.
Die Milz ist bis zum Hilus vollständig vom fest verwachsenen
Peritoneum visceralis überzogen und zusätzlich vom Perito·
neum parietalis umgeben. Dadurch entsteht eine Peritoneal·
tasche, in der sich z. B. nach einer Milzruptur freie Flüssigkeit
auffinden lässt (s. S. 94/95).
Die Milz ist sehr stark durchblutet. Die Indikation zur Punk·
I Abb . 4: Schnittebene 2: Querschnitt der normalen Milz. Ein Rippenschatte n
(R) überlagert teilweise Milz (M) und Niere (N) . [5/4]
67 Milz

tion wird deshalb zurückhaltend gestellt. Die baumartig ver- I Abb. 5: Das so-
nographische Bild
zweigten Gefäße werden nur in der Farbdarstellung sichtbar der Milz im Längs-
(I Abb. 7). und Querschnitt
(I Abb. 6) ähne lt
einem Madarinen-
Untersuchungstechnik stück. [41

Eine besondere Vorbereitung des Patienten ist nicht notwen-

dig. Die Untersuchung erfolgt in Rücken- oder Rechtsseiten-
lage. Für den Längsschnitt wird zunächst ein Interkostalschnitt
entlang der zehnten Rippe gelegt (I Abb. 2 und I Abb. 3).
Dabei wird darauf geachtet, dass der Hilus mit den Gefäßen
mitangeschnitten ist. Für den Querschnitt wird der Schallkopf
auf dem Scheitelpunkt der Konvexität um 90° entgegen dem
Uhrzeigersinn gedreht (I Abb. 4).
Der Patient befindet sich in Atemmittellage oder Exspiration,
da die Milz in Inspiration von Luft im Sinus phrenicocostalis I Abb. 6: Ver-
überlagert wird. Störende Rippenschatten werden durch Un- messung der Milz:
tersuchung in verschiedenen Atemlagen umgangen. Länge (L) und
Tiefe (T) werden
Die Schnittebenen der Milz ähneln einem Mandarinenstück im Längsschnitt
(I Abb. 5) . Die Struktur ist homogen echoarm. ausge messen ,
Im Längsschnitt werden Länge und Tiefe der Milz ausge- die Breite (B) im
messen. Die Messlinien müssen im 90°-Winkel zueinander Quersc hnitt. 141

stehen. Im Querschnitt wird die Breite bestimmt (I Abb. 6).

Als Normalmaß gilt eine Tiefe von 4 cm, eine Breite von 7 cm
und eine Länge von 11 cm.
I Abb. 7: Im B-
Bi ld we itgehend
Die Merkzahl zur Milzmessung ist "4711 ". homogenes
Parenchym. Nur
im Farbmodus
(Powerangio) wird
Formvarianten die kräftige Ge-
fäßdurc hblutu ng
sic htbar. 141
Nebenmilzen erscheinen als homogene glatt begrenzte run-
de oder ovaläre Raumforderungen bis zu einer Größe von
etwa 3 cm. Sie kommen häufig als harmlose Normvarianten
vor. Bevorzugte Lage ist am Milzhilus und im Lig. gastrolie-
nale. Ihre Echogenität und die Anordnung der Gefäße im
Farbdoppler entspricht der Hauptmilz (I Abb. 8). In der kon-
trastverstärkten Sonographie sind sie isoechogen zur Milz.
Lymphome sind dagegen hypoechogen.
Eine gelappte Milz (Lien lobatus) kann als persistierende I Abb . 8: Neben-
kindliche Form aufgefasst werden. Sie ist ohne klinische Be- milz am Milzhilus.
deutung. Farbdopplersonographisch lässt sich in den einzel- [41
nen Lappen eine normale baumartige Verzweigung der Gefä-
ße darstellen und gegenüber einer gestörten Vaskularisation
in pathologischen Raumforderungen abgrenzen (I Abb. 9).
Zusammenfassung
• Die Milz wird im Längsschnitt in einem Interkostal-
schnitt entlang der zehnten Rippe aufgesucht.
I Ab b. 9: Lien • Tipp: Anders als bei der Untersuchung der Leber ge-
lobatus: persistie- lingt die Darstellung am besten in Atemmittellage oder
rende Mi lzlappung
mit ungestörter Exspiration, da in tiefer Inspiration der lufthaltige Sinus
baumartiger Ver- phrenicocostalis einen Teil der Milz verdeckt.
zweigung der
Milzgefäße (farbig • Die Merkzahl zur Größenbestimmung der Milz ist 4711. •
kodiert). 141

Diffuse Veränderungen der Milz
Splenomegalie
Die häufigste pathologische Verände-
rung der Milz ist die homogene Ver-
größerung. Die Größenzunahme betrifft
anfangs v. a. den Tiefen- und Breiten-
durchmesser, sodass es zunächst zu
einer Verrundung des Organs kommt
(I Abb. 1). Die vergrößerte Milz kann
die linke Niere überragen (I Abb. 2)
und bis ins kleine Becken reichen
(I Abb. 3). Berührt die Milz den linken
Leberlappen, so spricht man vom Kis-
sing-Phänomen (I Abb. 4).
Größe und Echogenität der Milz er-
lauben keine Rückschlüsse auf die zu-
grunde liegende Erkrankung. Anamnese,
Klinik und zusätzliche Befunde ermög-
lichen die richtige Zuordnung.
Ursachen der Splenomegalie
Die Splenomegalie kann verursacht
werden durch:
IJJ> bärnatologische Erkrankungen (z. B.
maligne Lymphome, myeloproliferative
Syndrome, hämolytische Anämien)
IJJ> kongestive Splenomegalie (z. B.
Leberzirrhose, Thrombosen des Portal-
systems, Rechtsherzinsuffizienz)
IJJ> Speichererkrankungen (z. B. Glyko-
genosen, Lipidspeichererkrankungen)
IJJ> infektiöse Erkrankungen (z. B. Virus-
erkrankungen, Sepsis, Malaria, Mono-
nukleose)
Eine Reihe von zusätzlichen Befunden,
die im Verlauf derselben Oberbauch-
sonographie erhoben werden können,
gibt bezüglich der Ursache differenzial-
diagnostische Hinweise oder ermöglicht
eine definitive Diagnose.
Bei bärnatologischen Systemerkrankun-
gen ist neben der Splenomegalie der
Nachweis vergrößerter intraabdominel-
ler Lymphknoten wegweisend
(I Abb. 5).
Lymphome weisen oft rundliche Milz-
infiltrate unterschiedlicher Anzahl und
Größe auf, die meist echoarm, selten
auch echogleich oder echoreich sind .
Ein feinnodulärer Lymphombefall zeigt
sich gelegentlich nur in einer kaum
sichtbaren Strukturinhomogenität
(I Abb. 6) und ist manchmal nur mit
Kontrastmittelsonographie darstellbar.
Gegebenenfalls ist ein histologischer
Nachweis notwendig.
Bei der portalen Hypertension finden
sich in ausgeprägten Fällen weitere
charakteristische Befunde, z. B. eine
ursächlich zugrunde liegende Leberzir-
rhose mit Aszites (I Abb. 5, S. 28/ 29)
oder erweiterte und varikös geschlän-
gelte Portalgefäße (I Abb. 7).
Eine Thrombose im Portalsystem zeigt
sich sonographisch v. a. in einer Erweite-
rung des Gefäßlumens. Im B-Bild lässt
sich gelegentlich das thrombotische
Material mehr oder weniger echogen
erkennen. Meist ist der Thrombus erst
in der Farbdarstellung vom durchström-
68
ten Gefäßlumen zu unterscheiden
(I Abb. 8). Bei der Rechtsherzinsuffi-
zienz liegt zusätzlich eine Stauungsleber
mit erweiterten Lebervenen und atem-
unabhängig erweiterter V. cava vor.
Infektionskrankheiten, wie Tuber-
kulose, Lues, Candidiasis, weisen oft
neben der Splenomegalie fokale Struk-
turveränderungen unterschiedlicher
Echogenität auf, die zu mehr oder weni-
ger echoreichen Narben und/ oder zu
Verkalkungen führen können.
Hypo-jAspienie
Eine kleine oder fehlende Milz kommt
sehr selten vor. Mit zunehmendem
Lebensalter nimmt die Größe der Milz
ab. Konstitutionell kleine Milzen zeigen
farbdopplersonographisch eine normale
Vaskularisation. Eine fehlende Gefäß-
darstellung kann Hinweis auf eine funk-
tionelle Hypo-/ Asplenie sein. Ursache
sind Erkrankungen, wie Colitis ulcerosa,
Sprue, Sichelzellanämie, Amyloidose,
Graft-versus- Host-Erkrankung, nach
allogener Knochenmarkstransplantation
und Zustand nach Bestrahlung.
69 Milz

I Abb . 1: Große verplumpte Mil z. [4]
I Abb. 2: Splenomegal ie. Die linke Niere wird
überragt. [4]
I Abb. 3: Ries ige bi s in s kleine Bec ken reic hende
Milz in ein em Oberba uchl ängssc hnitt bei chro-
nisc h lymphatischer Leukä mi e (CLL). Du rc h das
"Schallfenster" der Milz wird die ko mplette Aorta
gut sichtbar. [4]

I Abb. 4: Im Oberba uchquersc hnitt berühren sic h I Abb. 5: Sp lenomegal ie (link es Bild). Recht s im I Abb. 6: Ve rgrößerte Mil z mit kaum erkennbarer
lin ke r Lebe rl appen (L) und vergrößerte Milz (M ) Oberba uchqu erschnitt Wirbelsä ul e (WS ), Ao rta (A) Strukturinh omoge nität be i feinnodulärer Lym-
(Kissin g-Ph änomen). V. cava (Vc ) und Ao rta (A). [4] und mu ltipl e ec hoa rme mese nteriale Lymphkn ote n phominfil tration. [4]
(L) be i Non-Hodgkin-Lymph om. [4]

I Ab b. 7: Splenomega lie be i portaler Hypert en-
sion. Die Milzvene verläuft gesch längelt. Erst in
der Farbdarste llung (link es Bil d) wird di e varik öse
Erweiterung der Milzvene gut sichtbar. [4]
I Abb. 8: Sp lenomega li e bei Th ro mbose der V. li e-
nali s. Im B-Bild (rec htes Bild) echogenes Material
in der erwe iterten Mil zvene. ln der Farbda rstel lun g
(link es Bild) ist das durchströmte Restlum en farb ig
kod iert . [4]

Zusammenfassung
X Häufigste pathologische Veränderung der Milz ist die Splenomegalie.
X Eine zufällig vorgefundene Splenomegalie kann meist aufgrund von Ana-
mnese, Klinik und sonegraphischer Veränderungen an anderen Organen
(Leberzirrhose, Pfortaderthrombose, Lymphknotenvergrößerung, Lym-
phominfiltrate) richtig zugeordnet werden.
X Eine Hypo- oderAsplenie ist selten und lässt sich farbdopplersonogra-
phisch bezüglich ihrer Funktionalität weiter differenzieren.

Fokale Veränderungen der Milz I
Primär benigne Tumoren (z. B. Häm·
angiome, Uferzellangiome, Hamartome,
Lymphangiome) sind selten. Die häufigs·
ten benignen Tumoren sind Hämangi·
ome (I Abb. 1). Sie sind überwiegend
echoreich und zeigen in der Kontrast-
mitteldarstellung ein charakteristisches
lrisblendenzeichen.
Primär maligne Tumoren (z. B. fibrö·
ses Sarkom, Kaposi-Sarkom, Teratom,
fibröses Histiozytom, muzinöses Zyst·
adenokarzinom, Leiomyosarkom, Fibro-
sarkom) sind eine Rarität. (I Abb. 2).
Milzmetastasen kommen fast aus-
schließlich in sehr späten Stadien einer
Tumorerkrankung vor und sind deshalb
differenzialdiagnostisch meist problem-
los einzuordnen (I Abb. 3 und 4). Eine
Ausnahme bilden Melanommetastasen,
deren früher Nachweis klinisch bedeut·
sam sein kann (I Abb. 5).
Milzmetastasen kommen (mit Ausnahme
von Melanommetastasen) i. d. R. nur im
Terminalstadium einer Tumorerkrankung
vor, wenn der Primärtumor bereits be-
kannt ist.
Lymphominfiltrationen bilden die
häufigsten malignen Läsionen der Milz.
Sie sind meistens echoarm und gehen
häufig mit einer Milzvergrößerung ein·
her. Ein feinnodulärer Befall in einer
vergrößerten Milz ist sonegraphisch
gelegentlich erst nach Verabreichung
von Kontrastmittel erkennbar. Bei einer
Splenomegalie mit oder ohne sichtbare
Infiltrationen ohne erkennbare andere
Ursache sollte immer eine hämatologi·
sehe/lymphatische Systemerkrankung
ausgeschlossen werden. Dazu gehört
auch die Suche nach vergrößerten
Lymphknoten in den typischen Regi·
onen.
Ein diffuser kleinnodulärer Befall kommt
eher bei niedrig malignen (I Abb. 6), ein
fokaler großnodulärer Befall eher bei
hoch malignen Lymphomen und Mor·
bus Hodgkin vor (I Abb. 7). Differenzial·
diagnostisch hilfreich ist oft das rasche
Verschwinden der Knoten unter spezifi·
scher Therapie.
Häufigste maligne Raumforderung der
Milz ist die Lymphominfiltration.
Lymphominfiltrate sind überwiegend
echoarm.
Zufällig gefundene echoarme Läsionen
mit oder ohne Spienornegalle sollten
Immer Anlass zum Ausschluss einer lym-
phatischen Systemerkrankung sein.
Angeborene Milzzysten (dysontogene-
tische, Epidermoidzysten, Dermoidzys-
ten) zeigen sich rund, echofrei, scharf
begrenzt mit dorsaler Schallverstärkung
und Zystenrandschatten (I Abb. 8).
Sie sind gelegentlich von feinen Septen
durchzogen und enthalten in seltenen
Fällen sedimentierendes echogenes
Material. Wandverkalkungen kommen
vor.
Nicht epithelialisierte Pseudozysten
sind häufiger. Sie entstehen vorwiegend
posttraumatisch oder nach Abszessen
oder Infarkten und sind sonomorpho·
logisch nicht von angeborenen echten
epithelialisierten Zysten zu unter·
scheiden.
Der Echinococcus cysticus der Milz
ist sehr selten und ähnelt im ersten
Stadium der angeborenen Milzzyste.
In unklaren Fällen muss daher der Anti·
körpertiterzur Unterscheidung be·
stimmt werden. Später entwickelt sich
das charakteristische Bild mit echo·
reicher Wandverdickung, bienenwaben·
artigen echodichten Septen ("Zyste in
der Zyste") oder zwiebelschalenartiger
Wandschichtung mit einer echoärmeren
Reaktionszone um die Zyste (I Abb. 9).
Schließlich kommt es zu Wandverkal·
kungen und Auftreten von mehr oder
weniger echogenem Zysteninhalt, so·
dass zuletzt ein echokomplexes tumor-
artiges Gebilde resultiert.
70
I
Abb. 1: Echoreiches Hämangiom der Milz. [4]
I Abb. 5: Zwei echoarme Melanommetastasen mit
echoarmem Randsaum (Halo) bei neu entdecktem
Melanom am Unterschenkel und lokaler Lymph-
knotenmetastase in der Leiste. [41
Milzabszesse sind überwiegend echo·
arm uni· oder multifokal unscharf und
unregelmäßig begrenzt (I Abb. 10). Sie
können ihr Erscheinungsbild innerhalb
weniger Tage ändern von eher solide zu
liquide, unter Bildung einer echoreichen
Begrenzung und oft spiegelbildenden
echokomplexen Binnenechos. Gas-
bildende Bakterien verursachen sehr
helle Echos mit den typischen dorsalen
Reverberationen. Milzabszesse lassen
sich i. d. R. anhand klinischer Erschei·
nungen, wie Schmerzen, starkem
Krankheitsgefühl sowie ausgeprägten
Entzündungszeichen, gut von anderen
fokalen Veränderungen abgrenzen. Bei
Immunschwäche, z. B. durch Drogen
oder HIV-Infektion, kommen fein·
noduläre im Nativsonagramm kaum
sichtbare Mikroabszesse vor.
Merke: Milzabszesse zeigen sonogra-
phisch eine große Variabilität.
71
I Abb. 2: Patient mit AIDS und Kaposi-Sarkomen
ubiquitär: mehrere echogleiche Rundherde mit an-
gedeutetem echoarmem Randsaum . ln einigen
Knoten befinden sich zentral wie ausgestanzt wir-
kende liquide Zonen. [4]
1 Abb . 6: 60-jähriger Patient mit Leistungsknick.
Bei der Erstuntersuchung zeigt sich eine Spleno-
megalie mit multiplen kleinen echoarmen Lym-
phominfiltraten. Im gesamten Abdomen in den
typischen Regionen vergrößerte Lymphknoten . ln
der histologischen Untersuchung wird ein Non-
Hodgkin-Lymphom nachgewiesen. [4]
Milz
I Abb. 3: Neu aufgetretene unscharf begrenzte I Abb. 4: Zwei große eingeblutete Melanommetas-
echoarme Milzmetastasen eines lange bekannten tasen bei fortgeschrittener Tumorerkrankung. [4)
ubiquitär metastasierenden Ovarialkarzinoms. [4]
I Abb. 7: Großes solitäres echoarmes Milzinfiltrat I Abb. 8: Zufällig gefundene dysontogenetische
bei neu entdecktem Morbus Hodgkin. [4] Milzzyste. [4]
I Abb. 9: Milzzyste mit echoreicher Kapsel, echo- I Abb. 10: Unscharf und unregelmäßig begrenzter
armem Reaktionssaum und einzelnen Tochterzys- echoarmer Milzabszess im Stadium der Kolliqua-
ten. Es handelt sich um eine Ech inokokkuszyste tion . [4]
im Stadium 2. [4]
Zusammenfassung
• Diagnostisch wegweisend sind klinische Entzündungszeichen (Schmerz,
Fieber).
• Milzabszesse ändern ihr Erscheinungsbild rasch innerhalb weniger Tage
(Echoarmut, Kolliquation, Bildung von Detritus und einer echoreichen
Kapsel) .

Fokale Veränderungen der Milz II
Nach Traumata werden Milzhämato-
me und Milzrupturen gezielt gesucht.
Hämatome liegen meist subkapsulär
als halbmondförmige echofreie oder
echoarme, selten auch echoreiche .Are-
ale (I Abb. I). Bei einer Kapselruptur
kommt es zur Einblutung in die freie
Bauchhöhle. Gelegentlich gelingt nur
der Nachweis freier intraabdomineller
Flüssigkeit, während die eigentliche
Organläsion nicht sichtbar ist
(s. S. 94-97).
72
irregulären meist echoarmen Läsionen
nach sich ziehen (I Abb. 3).
Klinische Parameter für akute Blutun-
gen sind unzuverlässig. Regelmäßige
kurzfristige Sonoverlaufskontrollen, an-
fangs im Abstand von wenigen Minu-
ten, erlauben eine relativ zuverlässige
Einschätzung der Situation und spielen
eine wichtige Rolle für eine milzerhal- I Abb. 1: Subkapsulär echoarmes Milzhämatom
(gelbe Pfeile). Epikapsulär freies Blut als Ze iche n
tende konservative Therapie. einer Kapselruptur (grüne Pfeile). [41
Einen Sonderfall bilden Spontanrup-
turen bei gleichzeitig vorliegender
Splenomegalie. Hier muss nach Grund-
erkrankungen (z. B. hämatologische
Systemerkrankungen) geforscht werden,
bei denen schon Mikrotraumen (z. B.
heftige Milzpalpation) zur Ruptur füh-
ren können (I Abb. 4).
Verwechslungen ergeben sich immer
wieder, wenn sich der linke Leber-
lappen über die Milz schiebt und damit
eine Ruptur vortäuscht. Durch Atem- I Abb. 5: Der linke Leberlappen (L} überlagert die
exkursionen kann hier aber die Ver- Mi lz (M) ha lbmondförmig, sodass ein e subkapsu-
schieblichkeit der beiden Organe auf- läre Ruptur vorgetäuscht wird. [41

Bei zweizeitigen Milzrupturen han-
delt es sich meist um einen primär
schon kompletten Riss, dessen Blutung
vorübergehend zum Stillstand gekom-
men ist, die aber schon bei physiolo-
gischer Erhöhung des abdominalen
Drucks (Husten, Lachen) zur Blutung in
die freie Bauchhöhle führen kann.
Ähnlich verursachen kleinere Hämato-
me bei einer okkulten Milzruptur
durch Verklebungen lokalisierte peri-
splenische Hämatome, die sich im
weiteren Verlauf vergrößern können
(I Abb. 2). Heftigere Traumata können
die völlige Mazeration der Milz mit
gezeigt werden und damit eine Schein-
ruptur nachgewiesen werden (I Abb. 5
und I Abb. 6).
Milzinfarkte stellen sich als echoarme
keilförmige Defekte dar, deren Spitze
zum Milzhilus reicht (I Abb. 7). Sie
heilen unter Zunahme der Echogenität,
Abrundung der Kontur und Schrump-
fung des infarzierten Bereichs aus, gele-
gentlich unter Hinterlassung von Verkal-
kungen, Pseudozysten oder eines intra-
lienalen Pseudoaneurysmas (I Abb. 8).
Verkalkungen der Milz sind echoreich
mit dorsalem Schallschatten oder dor-
salen Reverberationen. Sie entsprechen
meist klinisch bedeutungslosen Ver-
narbungen (I Abb. 9) .
Selten findet man diffus verteilte kleine
Verkalkungen nach Infektionen, wie sie
z. B. bei immungeschwächten Patienten
als Begleiterkrankungen vorkommen
(I Abb. 10).
Bei älteren Typ-2-Diabetikern beobach-
tet man gehäuft einen verkalkten zen-
tralen Gefäßbaum, der einer Media-
sklerose der Milzarterien entspricht
(I Abb. 11 ].
73
I Abb. 2: Li nks perispleni sc hes echofre ies Häm a-
tom nach Milzruptur (gelbe Pfeile). Rechts echo-
freies Blut im Douglas-Raum (grüne Pfeil e). [4]
I Abb. 6: ln einer anderen Schn ittebene verdeut-
li cht sich di e anatomische Situatio n (I Abb. 5) . Die
Mi lz (M) liegt zwisc hen linkem Lebe rl ap pen (L) und
Niere (N). [4]
1 Abb. 9: Echoreich e Verka lkungen mit Scha ll-
schatten unbekannter Ursache. [4]
Milz
I Abb. 3: Irregu läre unregelmäßig begrenzte I Abb. 4: Subkapsuläres Hämatom nach Mikro-
ec hoarme Läsionen bei mazerierender Mi lzruptur. trauma in einer vergrößerten Milz (Stoßen gegen
[4] die Tischk ante). Ursache war eine bisher nicht
diagnostizierte Haarze ll le ukämie. [41
I Abb. 7: Keilförmige echoarme Infarktzone deren I Abb. 8: Multiple vernarbte Infarkte der Mi lz bei
Spitze bis zum Milzhilus reicht. [4] Sichelzellanämie. Inh omogene echokomp lexe
Parenchymstruktur mit Pseudozysten, die nur in
Kenntnis der Grundkrankheit richtig zu deuten ist.
14]
I Abb . 10: Multipl e kleine Verka lkungen in einer I Abb. 11: Echoreich verka lkter Gefäßbaum bei
vergrößerten Mil z bei derzeit beschwerdefre iem einem 60-jährigem Typ-2-Di abetik er mit Med ia-
Pat iente n mit HIV In fektion. [4] sk lerose . 14]
Zusammenfassung
*C Zufällig gefundene Raumforderungen der Milz sind meist benigne.
*C Häufigste maligne Raumforderungen sind Lymphominfiltrate.
*C Milzabszesse werden anhand der typischen Klinik und dem charakteris-
tischen Verlauf erkannt.
*C Nach einem Trauma sind Sonographische Verlaufsbeobachtungen der
Organruptur und der intraperitonealen Einblutungen für eine milzerhal-
tende konservative Therapie entscheidend wichtig.
 74
Magen-Darm: Anatomie und Untersuchungstechnik I

Vesica biliaris [fellea]

I Abb. 1; Anatomie des Magen-Darm-Trakts. [9l I Abb. 2: Scha llk opflage n zur Untersuchung des Magens: Oberbauchlängs-
schnitt (Schnittebene 1) und Oberbauchquerschnitt (Schnittebene 2). [51

Anatomie Der Dünndarm ist3-4m lang. Die Schlingen liegen vielfach

übereinander und sind am Mesenterium befestigt. Jejunum
Der Magen-Darm-Trakt besteht aus dünnwandigen Struktu- und Ileum gehen ohne scharfe Grenze ineinander über und
ren, die teilweise Luft enthalten. Manche Darmabschnitte lassen sich aufgrund ihrer Lage nur ungefähr zuordnen.
sind deshalb nur inkonstant und inkomplett einsehbar_ Das Jejunum befindet sich v. a. im linken Mittelbauch, das
Anhand ihrer Lagebeziehung lassen sich aber die meisten Ileum v. a. im mittleren und rechten Unterbauch. Der Dünn-
Darmsegmente sicher zuordnen. Zudem verbessern patholo- darm bildet die Plicae circulares (Kerckring-Falten). Sie
gische Veränderungen, wie Verdickung oder Echoarmut der bestehen aus Mukosa und Submukosa und wölben sich bis
Darmwände und intra- und extraluminale Flüssigkeit, die etwa I cm in das Lumen vor. Zahl und Höhe der Falten
Sichtbedingungen. nimmt nach distal kontinuierlich ab.
Krankhafte Veränderungen im Magen-Darm-Trakt sind über- Der Dünndarm mündet an der Bauhin-Klappe im rechten
aus häufig. Sie sind mit richtiger Untersuchungstechnik häu- Winkel in das Kolon.
fig sonegraphisch nachweisbar oder auszuschließen. Man soll- Das Zäkum ist der ca. 7 cm lange, blind endende Teil des
te sich deshalb schon beim Einstieg in die Sonographie mit Dickdarms unterhalb der Einmündungsstelle des terminalen
normalen Darmstrukturen vertraut machen (I Abb. I). Ileums. An seinem kaudalen Ende entspringt die Appendix.
Der Ösophagus ist im Abdomen nur kurzstreckig am Über- Sie liegt im rechten Unterbauch dem M. iliopsoas auf.
gang von der Kardia in den Magenfundus darstellbar. Das Kolon ist etwa 1 m lang und umgibt wie ein Rahmen den
Der Magen besteht aus dem normalerweise Iufthaitigen und intraperitoneal gelegenen Dünndarm. Dieser wird in vier
deshalb schlecht einsehbaren Magenfundus und dem besser Abschnitte unterteilt: Colon ascendens, Colon transversum,
abgrenzbaren Magenkorpus, Antrum und Pylorus. Colon descendens und Sigmoid. Die beiden oberen Eckpunkte
Das Duodenum verläuft bogenförmig um den Pankreaskopf. entsprechen der rechten und linken Kolonflexur. Das Sigmoid
Man unterscheidet kranial des Pankreaskopfes den Bulbus mündet in das Rektum, das mit dem Anus endet. Die Kolon-
duodeni, lateral die Pars descendens und kaudal die Pars wand wölbt sich in den Haustren halbkugelförmig zwischen
horizontalis duodeni, die im aortomesenterialen Winkel quer tiefen Einschnürungen, den Plicae, vor. Die Plicae entspre-
über die V. cava und die Aorta verläuft. Im Duodenum mün- chen, im Gegensatz zum Dünndarm, funktionellen muskulä-
den an der Papilla Vateri Gallengang und Pankreasgang. ren Einschnürungen, die sich mit der Peristaltik verändern.
75
I Abb. 3: Schnittebene 1: Oberbauch längssc hnitt Man erkennt Antrum- (A)
und Kardiakokarde (Pfei l). (5/4]
Untersuchungstechnik
Magen
Für die Übersichtsuntersuchung des Magen-Darm-Trakts wird
ein 3,5 MHz-Schallkopf verwendet. Sie wird bei Bedarf wird
mit einem hochauflösenden Schallkopf (5-9 MHz) fortge-
setzt. Dazu wird mit dosierter Kompression störendes Darm-
gas weggedrückt
Schmerzhafte Bereiche und Resistenzen werden gezielt auf-
gesucht (Sonopalpation).
Die Untersuchung erfolgt am nüchternen Patiemen. Im Ober-
bauchlängsschnittwird die Kardia in der Aortomesenterial-
ebene als kleine ringförmige Struktur und das Magenantrum
als etwas größere Ringstruktur angeschnitten [Schnittebene
1, 1 Abb. 2 und 3). Im Oberbauchquerschnitt werden Pylo-
rus, Antrum und ein Teil des Korpus sichtbar (Schnittebe-
ne 2, I Abb. 4). Der Fundus bleibt meist hinter einer Luft-
blase verdeckt. Um die Sicht zu verbessern, kann der Patient
1- 2 Gläser stilles Wasser trinken. Man wartet einige Minu-
ten, bis das echoreiche lufthaltige Wasser langsam echoärmer
und damit zum Schallfenster wird. Danach wird der Schall-
kopf so geführt, dass der Schallstrahl durch die Flüssigkeit
hindurch alle Magenbereiche abtastet und dabei nicht durch
Luft im Magen behindert wird. Dazu muss der Patient u. U.
auch aufgesetzt oder gedreht werden.
Mit hochfrequenten Schallköpfen (z. B. 5- 9 MHz) kann die
Wandschichtung des Magens und des Darms dargestellt wer-
den, die in etwa den anatomischen Schichten zuzuordnen ist
(I Abb. 4). Bei malignen Wandveränderungen geht meist die
normale Schichtung verloren. Die Wanddicke des Magens
ändert sich im Verlauf der Peristaltik. Sie sollte 8 mm nicht
überschreiten.
Magen-Darm-Trakt
I Abb. 4: Schnittebene 2: Oberbauchquerschnitt. Zu se hen ist der Magen-
korpu s mit den Schichten der Magenwand: 1 Tunica mucosa (Eintrittsecho),
2 La mina muscularis mucosae (echoarm), 3 Te la submucosa (echoreich).
4 Tunica muscularis (echoarm), 5 Tuni ca serosa mit Tela subserosa (Aus-
trittsecho). (5 / 4]
Dünndarm
Das Duodenum ist meistens luftgefüllt und stellt sich des-
halb als echoreicher Reflex dar, der den distalen Gallengang
und Teile des Pankreaskopfes überdeckt. Auch hierbei kann
ein Glas Wasser als Schallfenster dienen. Der Patient dreht
sich dazu auf die rechte Seite, damit das Wasser durch den
Pylorus in das Duodenum einfließt. Man hat dann einige
Minuten Zeit, das Duodenum mit seinen Wandstrukturen,
den distalen Gallengang und den Pankreaskopf besser ein-
zusehen.
I Abbildung 5 zeigt die flüssigkeitsgefüllte Pars horizontalis
duodeni, die im aortomesenterialen Winkel, quer über die
Aorta hinweg, in das Jejunum übergeht. Hier besteht Ver-
wechslungsgefahr, wenn das flüssigkeitsgefüllte Duodenum
bei flüchtiger Betrachtung eine Raumforderung vortäuscht.
Die Beobachtung der Peristaltik ermöglicht die Unterschei-
dung.
1 Abb. 5: Flüssigkeitsgefü llte Pars hori zontali s duodeni (Pfe ile) im aortomes-
enterialen Winkel. (4]

Magen-Darm: Anatomie und Untersuchungstechnik II
Untersuchungstechnik
Dünndarm (Fortsetzung)
Der Dünndarm ist nicht kontinuierlich darstellbar. Pathologi-
sche Veränderungen, wie Wandverdickung oder Flüssigkeit im
Lumen oder um den Darm, verbessern die Sicht [I Abb. 1).
I Abb. 1: Flüssigkeit im Darmlumen und um den Da rm (Aszites) verbessert
die Sicht auf Darmwand und Mesenterium. (41
Jejunum und Ileum lassen sich sonegraphisch aufgrund ihrer
Lage nur ungefähr zuordnen. Das Jejunum befindet sich über-
wiegend im linken Mittelbauch, das Ileum im rechten Unter-
bauch. Ist das Lumen flüssigkeitsgefüllt [z. B. bei Enteritis oder
Ileus) werden die Kerckring-Falten sichtbar, die sich bevor-
zugt im Jejunum befinden und zum Ileum hin an Anzahl und
Größe abnehmen. Sie stellen sich je nach Anschnitt als Kla-
viertasten-oder Leiterzeichen dar (I Abb. 1, S. 80/81 ).
Das terminale Ileum trifft im rechten Unterbauch im rech-
ten Winkel auf das Zäkum.
I Abb. 3: Sch nittebene 1: Längsschnitt_ Dargeste ll t sind Colon tranversum
(CT) und Magenantrum (M) und Aorta (Ao) (I Abb. 4). [5/41
I Abb. 4: Antibiotikainduzierte Ko litis_Li nkes Bild: pathologische Kokarde des
Colon transversum (I Abb. 3). Rechtes Bi ld: Haustrenverlust und echoarme
Wa ndverdickung im Oberbauchquerschnitt (I Abb_ 5). [41
76
3
I Abb_ 2: Scha llkopflagen zur Untersuch ung des Kolons. Schnittebene 1 und
2: Colon transversum im Oberbauc hlängs-und -querschnitt, Sc hni ttebene 3:
Co lon asce ndens mit Flexur. [51
Kolon
Der gesamte Kolonrahmen wird vom Zäkum bis zum Rektum
verfolgt (I Abb. 2). Leitstruktur sind die echoreichen luft-
gefüllten Haustren (I Abb. 5 und I Abb. 6).
Durch die Luftüberstrahlung (Blooming-Effekt) ist die
schallkopfnahe Kolonwand meist nicht oder kaum zu sehen,
die schallkopfferne Wand liegt im Schallschatten der Luft
(I Abb. 3, I Abb. 5 und I Abb. 6). Sie wird besser sichtbar,
wenn eine entzündliche oder tumoräse Wandverdickung
I Abb. 5: Schnittebene 2: Oberba uchquerschnitt. Normales Colon transver-
sum (Pfei l) mit echoreichen, Iufthaitigen Haustren. (5/41
I Abb_ 6: Schnittebene 3: Colon ascendens_ Die rechte Kolon flexur über-
lagert den kaudalen Nie renpoL [5 / 4]
77 Magen-Da r m-Trakt

I Abb. 7: Lufthaltiges Sigmoid (Pfei l) im Querschnitt. Leitstrukturen sind die I Abb. 8: Zirk uläre Wandverdickung (pathologi sc he Kokarde) des Sigmoids
hier farbig kodierten ll iaka lgefäße. [4] (Pfei l) bei antib iotikaind uzierter Koliti s. [41

vorliegt. Mit zunehmender Ausprägung der Entzündung Das proximale Rektum ist durch die gefüllte Blase in beiden
verschwindet die Haustrierung. Eine ausgeprägte zirkuläre Ebenen gut einsehbar (I Abb. 9) .
Wandverdickung stellt sich im Querschnitt als Ringfigur dar
(pathologischen Kokarde , I Abb. 4 und s. S. 82/ 83).
Wegen seines geschlängelten Verlaufs lässt sich das Sigmoid
nicht kontinuierlich darstellen. Zum Auffinden dienen als
Leitstrukturen die lliakalgefäße (I Abb. 7), die vom Iufthai-
tigen Sigma unterbrochen werden. Ein zirkulär wandver-
dicktes Sigmoid stellt sich dagegen als pathologische Kokarde
dar (I Abb. 8) .
Die Darstellung der normalen Appendix ist in über 60 %
möglich. Sonegraphisch erscheint die Appendix im Quer-
schnitt als ovale Ringfigur (Schießscheibe, Target-Läsion)
mit einem maximalen Durchmesser von 6 mm. Im Längs-
schnitt zieht die Appendix als bis zu 25 cm lange tubuläre
blind endende Struktur nach kaudal und medial. Leitstruktu-
ren zum Aufsuchen der Appendix sind das Colon ascendens
mit dem Zäkum, die lliakalgefäße und der M. ileopsoas. I Abb. 9: Rektum (R) dorsa l der Harnblase (B) im Längs- und Querschnitt. [4]

Zusammenfassung
X Die Strukturen des Magen-Darm-Trakts sind dünnwandig und teilweise mit
Luft gefüllt. Sie sind deshalb sonegraph isch oft schwer zu erkennen und
erschweren die Da rstellung der übrigen Bauchorgane eher als Schallhin-
dernisse. Große Abschnitte des Magen-Darm-Trakts lassen sich jedoch ein-
deutig zuordnen und explori eren .
X Hinzu kommt, dass viele Erkrankungen des Magen-Da rm-Trakts mit einer
Wandverdickungen und einer Ansammlung von intraluminaler Flüssigkeit
einhergehen, was zu einer eindrucksvollen Verbesserung der Sicht führt.
X Für die Übersichtsuntersuchung wird die 3,5-MHz-Sonde verwendet. Hoch-
frequente Sonden (5 - 9 MHz) verbessern die Auflösung und ermöglichen
eine Feindarstellung bis hin zur Darstellung der Wandschichtung, die von

~
keiner anderen bildgebenden Methode erreicht wird .
---------------

Veränderungen des Magen-Darm-Trakts I
Magenentleerungsstörung
Eine Magenentleerungsstörung kommt
bei einer Reihe von Erkrankungen vor.
Als Ursache gelten Wandschwellungen,
z. B. bei Ulkus oder Tumoren des Ma-
gens und der umgebenden Organe (z. B.
Pankreaskopfkarzinom) sowie funktio-
nelle Störungen wie eine neurogene
Gastroparese, z. B. bei Diabetes mellitus
oder ein Ileus.
Man findet einen vergrößerten mit Flüs-
sigkeit und Nahrungsresten gefüllten
Magen (Retentionsmagen). In Abhän-
gigkeit von der vorher aufgenommenen
Nahrung ist der Inhalt unterschiedlich
echogen (I Abb. I).
Beim nüchternen Patienten ist die Flä-
che der Antrumkokarde in der Aorto-
mesenterialebene normalerweise nicht
größer als ca. 3 cmz.
Eine Gastroparese kann durch einen
Funktionstest entdeckt werden. Man
untersucht den Patienten dazu in einer
in 45° sitzenden Position in der Aorto-
mesenterialebene. Nach Trinken von
einem Glas Wasser (200 ml) weitet sich
die An trumfläche etwa auf das 4- bis
5-fache auf. Erreicht die Antrumfläche
nach ca. 20 min nicht wieder den Aus-
gangswert, so besteht der Verdacht auf
eine Motilitätsstörung.
Magenwandverdickung
Bei benignen Erkrankungen, die zu
einer Magenwandverdickung führen, ist
die Wandschichtung i. d. R. erhalten. Als
Ursache kommen alle Gastritisformen
infrage. Die häufige Helicobacter-pylori-
Gastritis führt meist nur zu einer gerin-
gen Verdickung der Mukosa und Sub-
mukosa, selten zu einer Riesenfal-
tengastritis. Sehr selten kommt die
Riesenfaltengastritis beim Morbus
Memetrier vor. Auch das hereditäre
Angioödem verursacht erheblich
geschichtete Wandverdickungen, die
innerhalb von wenigen Stunden bis
Tagen Ausprägung und Lokalisation
ändern und unterschiedliche Abschnitte
des Magen-Darm-Trakts nacheinander
betreffen können (I Abb. 2).
Auch beim zirrhösen Magenkarzi-
nom können die verschiedenen Wand-
schichten noch teilweise erhalten sein.
Dies ist von Bedeutung, da der endo-
skopisch bioptische Nachweis unter
Umständen schwierig ist.
Umschriebene Wandverdickungen ent-
sprechen meist neoplastischen Verände-
rungen. Magenkarzinome und Ma-
genlymphome sind i. d. R. echoarm
und unregelmäßig begrenzt, die Wand-
schichtung ist aufgehoben. Größere
Magenkarzinome lassen sich an einer
meist asymmetrischen semizirkulären
oder zirkulären Wandverdickung er-
kennen (Kokarde, I Abb. 3). Das Lym-
phom des Magens kann umschrieben
knollig oder diffus wachsen. Die Magen-
wand kann hirnwindungsartig verdickt
sein. Hinweise auf ein Lymphom geben
evtl. diffus verteilte intraabdominelle
Lymphknoten und eine Splenomegalie.
Gastrointestinale Stromatumoren
(GIST) sind seltene mesenchymale
Tumoren, die überwiegend benigne
sind. Sie kommen im gesamten Magen-
Darm-Trakt vor und zeigen sonogra-
phisch eine rundliche homogene Raum-
forderung bei erhaltener Wandschich-
tung (I Abb. 4).
Große Ulzera sind als umschriebene
Wandverdickung erkennbar. Das Ulkus
grenzt sich im Zentrum als Flüssigkeit
oder mit Luft gefüllte Läsion ab. Ein
kleines ulzeriertes Karzinom ist davon
sonegraphisch nicht zu unterscheiden.
Sieht man neben der Wandverdickung
Flüssigkeit oder Luft in der Umgebung
des Magens, so ist von einer Perfora-
tion auszugehen. Freie intraperito-
neale Luft kann in linker Seitenlage
zwischen Leberkuppe und Peritoneum
als beweglicher heller Reflex aufgesucht
werden (I Abb. 5).
Eine reaktive Wandverdickung findet
sich bei Pankreatitis im Bereich des ent-
zündlichen Exsudats bei kardialer Stau-
ung und portaler Hypertension.
Akute Enteritis und
Enterokolitis
Enteritiden und Enterokolitiden si nd
die häufigste Ursache von Bauch-
schmerzen mit oder ohne Diarrhö. Sie
sind meist nach wenigen Stunden oder
Tagen selbstlimitierend. Andererseits
können heftige Bauchschmerzen in der
Akutphase gegenüber dringend thera-
78
I Abb. 1: Riesiger Magen gefüllt mit Speiseresten,
die einen Spiege l bilden . [4[
I Abb. 5: Freie intraperitonea le Luft. Auf der
Leberkuppe heller Reflex mit Kometenschweif-
artefakt [ 41
piebedürftigen Erkrankungen differen-
zialdiagnostische Probleme aufwerfen.
Insbesondere ist die Abgrenzung gegen-
über einer akuten Appendizitis ein
häufiges Problem (Pseudoappendi-
zitis ).
Bei einer Enteritis findet man eine Hy-
perperistaltik und vermehrt Flüssigkeit
im Dünndarm (I Abb. 6). Das Darm-
lumen ist im Gegensatz zum Ileus nicht
dilatiert. In schweren Fällen ist die
Darmwand verdickt (pathologische
Kokarden, I Abb. 7).
Bei akuter Enterokolitis durch patho-
gene Keime, wie Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolitica, Salmonellen etc.,
kommt es zu einer Schwellung des
Zäkums, des Colon ascendens und des
terminalen Ileums (Ileocaecitis,
I Abb. 8). Die regionalen mesenterialen
Lymphknoten können vergrößert sein.
Klinisch äußert sie sich häufig mit
rechtsseitigen Unterbauchschmerzen
(Pseudoappendizitis ). Gegebenenfalls
ist eine spezifische Therapie erforder-
lich, oder es besteht eine Meldepflicht.
Während oder nach einer Antibiotika-
therapie kann es zu wässrigen, schleimi-
gen oder blutigen Durchfällen kommen,
die mit einer Wandverdickung im Kolon
einhergehen (I Abb. 9). Maximal-
79
I Abb. 2: Zirku lär geschichtet wandverd ickter
Magen bei hereditärem Angioödem (Quincke-
Ödem) . [41
I Abb. 6: Flüssigke itsgefüllte Darmschl ingen, die
sich im Aszites gut abgrenzen. [41
variante ist die pseudomembranöse
Kolitis (häufig durch Clostridium diffi -
cile bedingt). Mit Abklingen der klini-
schen Symptomatik wird eine Abnahme
der Wandverdickung bis zur Normalisie-
rung innerhalb von Tagen bis Wochen
beobachtet.
Weitere seltenere Darm-
erkrankungen
Die Glutenenteropathie (Sprue, Zöli-
akie) wird wegen ihrer unspezifischen
Symptomatik (Anämie, Durchfälle, Ge-
wichtsverlust) häufig erst spät erkannt.
Sonegraphisch findet man im Jejunum
eine Wandverdickung mit verplumpten
Kerckring-Falten, vermehrte Flüssigkeit
im Lumen und Hyperperistaltik, die
auch als "Waschmaschinenphänomen"
bezeichnet wird und vergrößerte mes-
enteriale Lymphknoten. Es kommt zur
Falten umkehr, d. h. die Anzahl der Fal-
ten nimmt im Jejunum ab und im Ileum
zu (I Abb. 10].
Die Tuberkulose führt zu verschiede-
nen Veränderungen. Auffällig sind ver-
größerte sehr echoarme, manchmal
liquide Lymphknoten, die auch eine Tu-
morerkrankung vortäuschen können .
Das seltene hereditäre Angioödem
Magen-Darm-Trakt
I Abb. 3: Zirku läre unrege lmäßig begrenzte echo- I Abb. 4: GIST-Tumor der Kardia. Im flüssigkeit s-
arme Wandverdickung (pathologische Kokarde) gefü ll ten Magen glatt begrenzte runde Raumfo rde-
mit aufgehobener Wandschichtung bei Antrum- rung. [41
karzinom. (41
I Abb. 7: Ausgeprägte Enteritis bei deutlich ver- I Abb. 8: lleocaec itis be i Yersiniose enterocolitica.
dickter Darmwand. Im Querschnitt pathologische Zäkum und terminales Ileum (rote Pfeile) sind
Koka rden. [41 wandverd ick I. Verdickte Ba uhin-K lappe (gelbe r
Pfei l). [41
I Abb. 9: Co lon ascendens, rechte Flexur und I Abb. 10: Verdickte Dünndarmwand be i Sprue
Co lon transversum echoarm wandverdickt bei mit verp lumpten Kerckring-Fa lten. [41
antib iotikaassoziierter Kol itis. (41
(Quinke-Ödem) kann sehr heftige Darm wegweisend . Ausprägung und
Bauchschmerzen verursachen und ist Lokalisation des Mukosa-Ödems können
mit konventioneller Diagnostik schwer sich innerhalb von Stunden bis Tagen
zu erkennen. Der Sonographische Be- sehr stark verändern und bis zum Ileus
fund ist mit erheblicher Wandschwel- führen, begleitet von zum Teil massi-
lung (Mukosa-Ödem] von Magen und vem Aszites (I Abb. 2].
Zusammenfassung
X Wegen der guten endoskopischen Zugänglichkeit spielt die Sonographie
für die Diagnostik des Magens eine geringere Rolle.
X Die sehr häufigen akuten Enteritiden und Enterokolitiden sind anhand der
Wandakzentuierung oder -Verdickung, der intralum inalen Fl üssigkeit und
der Hyperperistaltik zu erkennen . Dies ist bei akuten Bauchschmerzen dif-
ferenzia ldiagnostisch sehr hilfreich.

Veränderungen des Magen-Darm-Trakts II
Darmektasie und
mechanischer Ileus
Häufigste Form des mechanischen
Dünndarmileus ist der Bridenileus.
Er ist sonographisch frühzeitig gut zu
erkennen und zeigt ein typisches Bild:
Der Dünndarm ist proximal des Hinder-
nisses auf> 2,5 cm dilatiert und mit
echofreier oder echogener Flüssigkeit
gefüllt.
Im Jejunum werden die Kerckring·
Falten je nach Anschnitt als Klavier-
tasten- oder Leiterzeichen sichtbar.
Der Darm ist von geringen Mengen
intraperitonealer Flüssigkeit umgeben
(I Abb. 1).
Es besteht anfangs eine Hyper- oder
Pendelperistaltik, die später in einen
paralytischen Ileus übergehen kann.
Neben den erweiterten Dünndarm-
schlingen liegen leere Darmschlingen
(Hungerdarm) vor (I Abb. 2). Das
Kolon ist unauffällig.
Im Ileum nehmen Zahl und Größe der
Falten ab, wodurch eine gewisse Hö-
henlokalisation der Obstruktion möglich
ist. Darüber hinaus ist die Darmwand
im Bereich der Obstruktion oft ödema·
tös verdickt und der Darminhalt prä-
stenotisch meist etwas echoreicher.
Die Bride selbst ist überwiegend nicht
sichtbar. Radiologisch ist der Bridenileus
in der Abdomen-Leeraufnahme erst
Stunden später zu erkennen, nämlich
dann, wenn sich Lufthauben im Darm
gebildet haben. Um den Ileus gut zu
sehen, sollte der Darm dann von der
Seite herangeschallt werden. Ansons-
ten wird er von den ventral gelegenen
Lufthauben verdeckt {I Abb. 3). Ge-
legentlich ist der Darminhalt echogen,
wodurch der Ileus sonographisch
schwerer zu erkennen ist {I Abb. 4).
Beim Dickdarmileus ist das Kolon
prästenotisch massiv dilatiert, häufig
verursacht durch ein Kolonkarzinom.
Der Aufstau kann sich bis in den Dünn-
darm fortsetzen.
Beim paralytischen Ileus ist der ge-
samte Darm weitgestellt Es findet sich
keine oder kaum mehr Peristaltik. Er
tritt z. B. postoperativ, bei Pankreatitis,
Peritonitis und bei mesenterialen Isch-
ämien auf.
Zudem können Tumoren, eine Inva-
gination, eine Hernie oder ein großer
Gallenstein zum mechanischen Ileus
führen.
Die Invagination des Dünndarms ist
beim Erwachsenen selten und hat im
Gegensatz zum Kleinkind meist einen
Tumor als Ursache. Sonegraphisch
erkennt man im Querschnitt im Bereich
der Invagination drei übereinander-
geschichtete Darmwände und das ein-
geschlossene echoreiche Mesenterium
(I Abb. 5).
Appendizitis
Die entzündete Appendix verliert im
Querschnitt ihre ovale Form und wird
rund. Die Wandschichtung bleibt an-
fangs erhalten. Es entsteht die typische
schießscheibenartige Formation (Tar-
get-Formation, I Abb. 6) . Der Durch-
messer nimmt auf > 6 mm zu. Manch-
mal enthält das Lumen echoarmes
Sekret. Kotsteine stellen sich als bogen-
förmiger Reflex im Lumen dar (I Abb. 7).
Das angrenzende Zäkum und Ileum ist
meist reaktiv verdickt. Häufig findet
man einen feinen Exsudatsaum im Be-
reich des Zäkums. Das umgebende Fett-
gewebe erscheint echoreicher (echo-
reiche Netzkappe ). Im Farbdoppler
sieht man eine vermehrte Vaskularisa-
tion {I Abb. 8).
Eine Appendizitis kann nur ausgeschlos-
sen werden, wenn die gesamte Appen-
dix dargestellt wurde und keine en t-
zündlichen Zeichen darstellbar sind
(I Abb. 9) .
80
Die normale Appendix ist in über 60%
sonographisch erkennbar. Mit zuneh-
menden entzündlichen Veränderungen
verbessern sich Sensitivität und Spe-
zifität. Auch Lagevarianten, wie retro-
zökal gelegene Appendizitiden zeigen
sich anhand der Wandverdickung und
intraluminalen und extraluminalen Flüs-
sigkeitsansammlungen deutlich.
Treten Nekrosen oder Abszesse auf, geht
die Wandschichtung verloren. Es bilden
sich Entzündungsstraßen entlang der
Darmwände oder umschriebene Abs-
zesse, die unterschiedliche Echogenität
aufweisen können (perityphlitischer
Abszess, I Abb. 10). Man erkennt sie
an ihrer scharfen Begrenzung und der
Lokalisation zwischen den Darmschlin-
gen, die meist reaktiv verdickt sind.
Kommt es zur Perforation mit perityphli-
tischem Abszess, ist die Appendix selbst
oft ganz oder teilweise zerstört.
Pseudoappendizitiden
Zahlreiche Erkrankungen können kli-
nisch eine Appendizitis vortäuschen:
~ lleitis terminalis/ Morbus Crohn
~ infektiöse Enterokolitis (lleocaecitis)
~ Lymphadenitis mesenterialis
~ Divertikulitis
~ Ureterstein/ Nierenkolik
~ Cholezystitis
~ Pankreatitis
~ Perforation
~ Adnexitis/ Abszess
~ komplizierte Ovarialzysten
~ Extrauteringravidität
~ Invagination
~ Tumor
~ Meckel-Divertikulitis
~ Omenturninfarkt
Die meisten sind sonographisch darstell-
bar, die Sonographie spielt daher beim
Nachweis eine wichtige Rolle.
81 Magen-Darm-Trakt

I Abb. 1: Dünndarmileus mit sichtbaren Kerck-
ring-Fa lten (Kiaviertasten-, Leiterzeiche n). Flüs-
sigkeit im Darmlumen, Lumenerwe iteru ng, freie
Flüss igkeit um den Darm. 141
I Abb. 2: Bridenileus. Proximal der Bride ist das
Lumen erweitertet, distal zeigt sich der leere
Hungerdarm. Am Hindernis ist die Darmwand ver-
dickt. [41
I Abb. 3: Die Ileu szeichen (Flüssigkeit intralumina l
und extraluminal, Lumendi stension I sin d nur sicht-
bar, wenn der Schallkopf von latera l aufgesetzt
wird (rechtes Bild ). Bei ventralem Schall verdecken
Lufthauben im Darm die Sicht (linkes Bild). [4(

I Abb. 4: Dünndarmileus mit gut sichtbare r intra- I Abb. 5: Dünndarm invagination im Querschnitt I Abb. 6: Appendizitis mit verrundelern vergrö-
luminaler echofreier Flüssigkeit (rechtes Bi ld). mit drei ineinand ergesc hichteten Wänden und ßertem Querdurchmesser (Target-Formation).
Ileus mit schwieriger erkennbarer echogener Flü s- ze ntralem Tumor. 14] Echoreiche Netzkappe in de r Umgebung. [4]
sigkeit gefüllt (linkes Bild). [4]

I Abb. 7: Appendizitis mit Kotstein (Pfeil ). [4]
I Abb. 8: Hypervasku larisation bei Appendizitis.
141 I Abb. 9: Zum Ausschluss einer Appendizitis muss
die gesamte Appendix durchgemustert werden:
normale ovale Appendix auf dem M. il eopsoas
(linkes Bild). Weiter distal ze igt sich die gleiche
Append ix entzünd lich abgerundet und wandbetont
(Schießscheiben- oder Target-Läsion) (rechtes
Bild). [4]

Zusammenfassung
I Abb. 10: Perityphliti scher Abszess (Pfe il ). [4]
te Der Ileus lässt sich sonegraphisch noch vor der konventionellen Röntgen-
aufnahme erkennen.
te Eine Appendizitis kann inzwischen mit einer Sensitivität von 90% sone-
graphisch gesichtet werden . Die normale Appendix lässt sich in 60% dar-
stellen und ermöglicht damit eine Ausschlussdiagnostik. Ein weiterer klini-
scher Gewinn ist das Erkennen von Erkrankungen, die eine Appendizitis
vortäuschen (Pseudoappendizitiden).

Veränderungen des Magen-Darm-Trakts 111
Chronisch-entzündliche
Da rmerkra nku ngen
Der Morbus Crohn ist eine chronische
Darmentzündung mit zirkulärer
Wandverdickung, die alle Wand-
schichten betrifft. Die Wandverdickung
kann sich verschieden manifestieren: als
echoarme Wand mit fehlender Schich-
tung oder mit akzentuierter Schich-
tung und abgrenzbarem äußerem echo-
armem Ring, echoreicher Mittelschicht
und echoarmer innerer Begrenzung.
Eine fehlende Peristaltik im entzünd-
lichen Bereich drückt sich im Kolon mit
einem Haustrenverlust aus. Typisch ist
der Befall mehrerer Darmsegmente mit
plötzlichem Übergang von entzündlich
verändertem zu normalem Darm
(I Abb. 1).
Bevorzugte Lokalisation ist das termina-
le Ileum. Die Wanddicke erreicht häufig
mehr als 10 - 12 mm. Im akuten Schub
ist eine hirnwindungsartige (gyriforme)
geschichtete Form häufig (I Abb. 2).
Entzündliche Fistelgänge und Abs-
zesse sind häufig. Entzündliche Lumen-
verengungen oder narbige Stenosen
führen zum Ileus in den proximalen
Darmabschnitten.
Die entzündliche Wandverdickung bei
der Colitis ulcerosa betrifft nur die
Mukosa des Kolons. Dementsprechend
weniger stark ausgebildet überschreitet
sie selten 8 mm (I Abb. 3). Es zeigt sich
ein typischer distal betonter kontinuier-
licher Befall, der unterschiedlich weit
vom Rektum nach proximal aufsteigt.
Die Wand ist im akuten Stadium eher
echoarm akzentuiert, im subakuten
Stadium eher gering verbreitert. Als
Komplikation kommt das toxische
Megakolon vor.
Divertikulitis
Luftgefüllte Divertikel sind am ebenfalls
luftgefüllten Kolon sonegraphisch
schlecht zu erkennen. Liegt dagegen
eine Divertikulitis vor, ist die Wand des
Divertikels echoarm akzentuiert und
deshalb gut sichtbar. Das Divertikel ent-
hält dann reflexreiche Luft (I Abb. 4)
oder echofreie Flüssigkeit (I Abb. 5) und
ist von einer "echoreichen Netzkappe"
umgeben. Die Kolonwand ist einige
Zentimeter proximal und distal der
Divertikulitis ebenfalls zirkulär akzen-
tuiert und im Querschnitt als ringförmi-
ge Struktur (pathologische Kokarde)
erkennbar. Mit der Einfingerpalpation
kann das schmerzhafte Divertikel ge-
zielt aufgesucht werden. Perforationen
werden als umschriebene liquide Areale
um das Divertikel darstellbar, manchmal
mit Lufteinschlüssen (I Abb. 6).
Ischämische Darm-
erkrankungen
Ischämien des Dünndarms können
durch arterielle oder venöse Verschlüsse
verursacht sein. Man findet anfangs eine
Hyperperistaltik, später einen paralyti-
schen Ileus. Die Darmwand ist echoarm
verdickt. Bei gangränöser Veränderung
findet man Gasreflexe in der Darm-
wand, zum Teil auch in den Portalgefä-
ßen. Betroffen sind kurze Darmsegmen-
te oder der gesamte Darm, seltener das
Kolon. Typischerweise handelt es sich
dann um das distale Kolon, das von der
A. mesenterica inferior versorgt wird.
Farbdopplersonographisch ist in der aku-
ten Phase die Durchblutung vermindert
oder fehlt ganz. In der anschließenden
subakuten Phase kann sie in eine mäßi-
82
ge verbesserte Durchblutung über-
gehen.
Darmtumoren
Polypen des Dünndarms und des Kolons
sind unter guten Bedingungen gelegent-
lich sichtbar. Auch kleine noch asympto-
matische Kolonkarzinome oder bisher
unbekannte Karzinome bei älteren Pa·
tienten mit Eisenmangelanämie sind bei
gezielterSuche auffindbar, zumal die
angrenzende Kolonwand oft zirkulär
wandakzentuiert erscheint und damit
auffällig ist. Wegen der nur unvollständi-
gen Einsehbarkeit des Darms darf die So-
nographie aber keinesfalls als Screening-
methode zum Ausschluss von Polypen
oder Karzinomen angesehen werden.
Größere Karzinome sind als unscharf
und unregelmäßig begrenzte echoarme
Formationen darstellbar (I Abb. 7). Sie
führen zu einer meist asymmetrischen
mehr oder weniger zirkulären Wand-
verdickung (pathologische Kokarde).
Die Wandschichtung ist im Bereich des
Tumors aufgehoben.
Infiltrationen in die Nachbarorgane sind
im Gegensatz zur Endoskopie, mit der
oft die Engstelle nicht mehr überwun-
den werden kann, ebenso zu erkennen
wie Lymphknotenmetastasen in der
Umgebung.
Zur vollständigen Untersuchung gehört
auch die Durchmusterung der Leber
nach Metastasen am besten mit Kon-
trastmittelsonographie. Maligne Lym-
phome des Darms erscheinen ähnlich.
Weitere Symptome, wie eine Splenome-
galie mit oder ohne fokalen Lymphom-
befall und eine gleichmäßige Verteilung
vergrößerter intraabdomineller Lymph-
knoten, sind diagnostisch wegweisend.
83 Magen-Darm-Trakt

I Abb. 1: Morbu s Crohn. Colon descend ens mit I Abb . 2: Morbu s Crohn mi t gesch ich teter gyri- I Abb. 3: Co liti s ulcerosa mit echoarmer Wand-
geschichteter Wandverdi ckung und Haustren- former Wandve rdick ung im Colon asce nd ens. [4] verdick ung und Haustrenverlu st. [4]
ve rlu st (rec htes Bild ). Be im gleichen Patiente n
norm ales Colon ascende ns (link es Bil d). [4]

::/if!i!i? '~.;~_~;~~~~i ~
0

I Abb. 4: Divertik el mit entzündlich ec hoa rmer I Ab b. 5: Entzündli ch verä ndertes Divertikel mit I Abb. 6: Bre ite Flü ss igke itsstraße be i perforiert er
Wand und zentralem Luft reflex mit Schall sc hatten. ec hoarmer Wa nd und Flü ss igke its füllu ng. Die Divertik uliti s. Das Divertikel ist nic ht me hr erkenn-
Die angrenzende Kolonwa nd ist ec hoa rm verdi ck t. angrenze nd e Kol onwa nd ist echoa rm zirkul är bar. Die Ko lonwa nd ist zirku lär verdickt. [4]
(4] ve rd ic kt. (4]

I Abb. 7: Echoarmes überwiegen d exop hytisch

wachsend es Ko lon karzin om. Das angrenze nd e Ko-
lon ist unregelmäßig echoa rm wa ndverd ickt (4]

Zusammenfassung
X Sonographische Veränderungen bei chronisch-entzündlichen Darmerkran-
kungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) ermöglichen Aussagen zur Aktivi-
tät. Auf invasivere Untersuchungsmethoden kann meist verzichtet werden .
X Die Sensitivität und Spezifität der Diagnostik einer Divertikulitis erreichen
Goldstandardwerte.
X Die Sonographie ist als Screeningmethode zum Ausschluss kleiner Tumo-
ren oder Polypen nicht geeignet, da nicht alle Bereiche gleich gut einge-
sehen werden können .
X Dennoch sind auch kleine Tumoren oft gut darstellbar. Die Beurteilung der
Durchgängigkeit des Lumens, einer Invasion in die Umgebung oder einer
Metastasierung kann klinisch hilfreich sein .
-~--------- ~---'
-

Unterbauch: Anatomie und Untersuchungstechnik
Harnblase
Uterus-,,
Symphyse
Rektum·
Vagina---
Urethra
I Abb. 1: Anatomie von weiblichem (a) und männlichen Unterbauch (b).
Schallkopflagen zur Untersuchung beim Mann: Der Scha llk opf wird hinter die
Symphyse gekippt (Schnittebenen 1 - 3). [5]
Anatomie
Die Harnblase liegt dorsal der Symphyse im kleinen Becken. Un-
mittelbar dahinter befindet sich bei der Frau der Uterus mit der
Vagina und den Adnexen (I Abb. la), beim Mann die Prostata mit
den Samenblasen (I Abb. 1b). Der Douglas·Raum liegt bei der Frau
zwischen Uterus und Rektum (Excavatio recto-uterina), beim Mann
zwischen Harnblase und Rektum (Excavatio rectovesicalis).
Untersuchungstechnik
Harnblase
Der Schallkopf wird sowohl im Längs- als auch im Querschnitt
oberhalb der Symphyse aufgesetzt und der Schallstrahl nach kaudal
hinter die Symphyse gerichtet (I Abb. 1b und I Abb. 2). Die flüssig-
keitsgefüllte Harnblase dient als SchaUfenster, sie sollte deshalb aus-
reichend gefüllt sein. Trotz des Flüssigkeitsgehalts ist die Harnblase
nicht ganz echofrei. Sie enthält zahlreiche echogene Strukturen, die
Artefakten entsprechen. Ihre Form verändert sich je nach Füllungs-
zustand. Im Querschnitt zeigt sie sich annähernd rund oder oval,
im Längsschnitt verjüngt sie sich nach kranial und ventral.
I Abb. 2: Scha llkopfl agen zur Untersuchung der Unterbauchorgane im Längs-
und im Querschnitt (Schnittebenen 1 und 2). [51
84
b
Das Harnblasenvolumen kann nach der Ellipsoidformel
(V= L x B x T x 0,5) näherungsweise bestimmt werden. Dazu
wird im Längsschnitt die Länge und Tiefe, im Querschnitt die
Breite ausgemessen (I Abb. 3). Das Volumen beträgt beim Mann
maximal 750 ml, bei der Frau 550 ml.
Die Dicke der Harnblasenwand ist vom Füllungszustand abhängig
und überschreitet im gefüllten Zustand nicht 8 mm. Am Blasen-
boden münden die beiden Ureteren an den Ureterostien, an denen
man den Urineinstrom (Jet-Phänomen) in die Harnblase beobachten
kann, der v. a. im Farbmodus deutlich zu sehen ist (I Abb. 4).
Prostata und Samenblasen
Die Prostata ist dorsal der Harnblase und ventral des Rektums ge-
legen. Sie zeigt sich im Querschnitt annähernd kastanienförmig,
echoarm und homogen (Schnittebene 2, I Abb. 5a). Die normalen
Maße betragen etwa: 35 mm (L) x 45 mm (B) x 30 mm (T), bzw.
15-20 ml. Das Volumen wird nach Ellipsoidformel (V= L x B x T x
0,5) bestimmt. Die Größe nimmt mit dem Lebensalter zu.
Die transabdominelle Beurteilung der Prostata ermöglicht nur eine
orientierende Beurteilung. Für die Feindiagnostik wird die trans-
rektale Methode eingesetzt.
I Abb. 3: Mes-
sung der Harnbla-
se im Längs- und
Querschn itt. [4]
I Abb. 4: Urin-
einstrom in die
Blase (Jet-Phä-
nomen) im Farb-
modus. [4]
85 Unterbauch

I Abb. 5: Normale
Prostata und Sa-
menblase (Pfeile).
Schnittebene 2
(Querschnitt, a)
und Schnitt-
ebene 1 (Längs-
schnitt, b). [5/4]

I Abb. 6: Scha llkopf lagen zur Untersuchung von Uterus, Vagina und Adnexe
im Längs- und Querschnitt (Schnittebenen 1 und 2). [5]

Die Vagina ist als echoarme, schlauchartige Struktur mit zentralem

Die Samenblasen schließen sich im Längsschnitt kranial der Prostata
an und verlaufen als echoarme homogene keulenförmige Strukturen
schräg nach lateral (Schnittebene 1, I Abb. Sb). Krankhafte Verände·
rungenwerden am besten mittels transrektalem Ultraschall beurteilt.
echoreichen, strichförm igen Lumenreflex dorsal der Harnblase zu
erkennen (I Abb. 7).
Die Tuben sind normalerweise sonographisch transabdominell nicht
abgrenzbar. Die Ovarien lassen sich als echoarme, ovaläre Organe
mit kleinen Follikeln (I Abb. 8) darstellen. Das durchschnittliche
Ovar ist 3,5 cm lang, 2 cm breit und 2,5 cm tief. Ein reifer Follikel
kann bis auf 2,5 cm heranwachsen.

Uterus, Vagina und Adnexe

Der Uterus stellt sich im Längsschnitt unmittelbar dorsal der Blase ~
1
als birnenförmiges, echoarmes Organ dar (Schnittebene 1, I Abb.
7a). Er ist normalerweise anteflektiert und ändert seine Lage ent-
sprechend der Blasenfüllung.
Bei der geschlechtsreifen Frau ist der Uterus bei Nullipara ca.
7 x 3 x 4 cm, bei Pluripara etwas größer (I 0 x 5 x 6 cm). Der
Uterus ist von der echoreichen Serosa glatt begrenzt. Das Myome- I Abb. 7: Der Uterus
im Längssch nitt
trium ist homogen echoarm. Die Dicke des Endometriums ändert
(Schnittebene 1, a).

&2
sich bei der prämenopausalen Frau zyklusabhängig. Unmittelbar Im Querschnitt liegt
nach der Menstruation erscheint es als schmales echoreiches Band der Uterus (U) bei
mit einer Höhe von etwa 3 mm. Periovulatorisch ist das Endo- b vo ll er Harnb lase (B)
metrium durch einen echoreichen Saum vom Myometri um abge- dorsal (Schnittebene
2, b) . Bei leerer Harn-
grenzt. Danach nimmt die Echogenität des Endometriums zu und
blase ist er nach
wird zunehmend homogen echoreich. Dessen Durchmesser wird als ventra l gek nickt und
doppelte Endometriumdicke gemessen und erreicht bis zu 20 mm kommt vor der Harn-
(I Abb. 7b). Wenig intrakavitäre Flüssigkeit ist physiologisch. bl ase zur Darstellung
Im Douglas-Raum dorsal des Uterus sind kleine Flüssigkeitsmengen (2b). [5 /41
in Abhängigkeit vom Zyklus normal.
In der Postmenopause verkleinert sich der Uterus im Mittel auf
4,5 x 1,5 x 2 cm.
Zusammenfassung
X Die Harnblase dient für die Untersuchung des Unter-
Das Endometrium verändert sich bei der geschlechtsreifen Frau
zyklusabhängig und erreicht eine Höhe bis zu 2 cm. bauchs als Schallfenster und muss deshalb aus-
reichend gefüllt sein.
X Die Unterbauchorgane werden im Rahmen der Rou-
tineuntersuchung des Abdomens mit untersucht. Sie
werden so weit besprochen, wie sie als Zufallsbefunde
oder als Differenzialdiagnosen eine Rolle spielen. Die
Feindiagnostik wird vom Facharzt überwiegend endo-
I
~
Abb. 8: Norma les
Ovar mit sprung- sonographisch durchgeführt.
reifem Follike l. [4]
 86
Veränderungen des Unterbauchs I
Veränderungen der Harnblase

Ein akuter Harnverhalt mit einem

schmerzhaften Aufstau der Harnblase
bis hin zum Bild des akuten Abdomens
führt die Patienten nicht selten in die
Notaufnahme. Eine schmerzlose über-
volle Harnblase findet sich z. B. bei
Langzeitdiabetikern mit neurogener I Abb. 1: Prostatahyperp lasie. An de r Blasenwand I Abb. 2: Harnblasendivertikel mit schmaler
erkennt man echore icheT rabekel und intramurale Verbindung zur Harnblase . [4)
Blasenstörung.
(Pseudo-)Divertikel. [4)
Eine subvesikale Harnabflussbehinde-
rung, z. B. bei Prostatahyperplasie, ver-
ursacht eine Hypertrophie der Blasen-
wandmuskulaturdie Ausbildung einer
Balkenblase. Die Wand ist verdickt,
zwischen prominenten echoreicheren
Trabekeln befinden sich intramurale
(Pseudo-)Divertikel {I Abb. 1).
Echte Divertikel sind kugelige Aussa-
ckungen, die mit einem schmalen Hals I Abb. 6: Blasenkarzinom mit zentra l sichtbarer I Abb. 7: Katheterba ll on in korrekter Lage in der
mit der Blase verbunden sind {I Abb. 2). Vaskularisation. Der fa rbig kod ierte Harneinstrom leeren Harnb lase. Der Kat heterverlauf ist in der
Die Restharnbestimmung wird un- (Jet) ist durch den Tumor nicht behindert. [4) Prostata erkennbar. [4)

mittelbar nach Miktion durchgeführt.

Ein Restharn > 50 ml ist pathologisch.
Von einer Überlaufblase spricht man,
wenn aus einer vollen Blase nur kleine
Harnportionen entleert werden können.
Eine Blasenwandverdickung kommt
v. a. bei chronischer Zystitis (z. B. Dauer-
katheter, Tuberkulose) vor {I Abb. 3).
Bei Zystitis werden häufig frei schwe-
I Abb. 10: Benigne Prostatahyperplasie. Vorwö l- I Abb. 11 : Prostatahyperplasie nach transurethra-
bende Binnenechos beobachtet, die sich bung des hypertrophierten Mittellappens ins Bla- ler Prostataresektion in zwei Ebenen. Der resezier-
am Blasenboden absetzen können und sen lumen (rechtes Bi ld). Die Begrenzu ng zum Hin- te Antei l lässt sich als kei lförmiger Defekt erken-
einen Spiegel bilden (I Abb. 4) . Ähnlich tertappen (chirurgische Kapsel) ist verka lkt. [4) nen (Pfeile). [4)

können sich Harnblaseneinblutun-

gen , z. B. nach Kathetermanipulatio-
nen, darstellen. Oft kommt es zur Aus-
bildung von tumorähnlichen echogenen
Koageln, die durch ihre Beweglichkeit
nach Umlagerung von Raumforderun-
gen unterschieden werden können.
Blasensteine sind als helle schatten-
gebende Reflexe im Blasenlumen er-
kennbar (I Abb. 5). Sie lassen sich bei
Umlagerung durch die Blase bewegen.
Ureterozelen sind zystische Erweite-
rungen der Uretermündung. Ureterstei-
ne können sich hier prävesikal einklem-
men und zu Abflussstörungen führen
(s. S. 60/ 61 ).
Blasenkarzinome erkennt man als
echogene polypäse Gebilde im Lumen.
Im Farbmodus werden versorgende
Gefäße sichtbar {I Abb. 6).
Katheterspitze und Ballon eines Blasen-
katheters sieht man sonographisch gut
und seine korrekte Lage lässt sich leicht
kontrollieren (I Abb. 7) . Nach einer Ka-
theterisierung befindet sich häufig echo-
reiche Luft am Blasendach (I Abb. 8) .
Veränderungen von Prostata
und Samenblasen
Prostata und Samenblasen können bei
gefüllter Harnblase transabdominal
orientierend beurteilt werden. Die Fein-
diagnostik wird wegen der besseren
Sicht und der Möglichkeit zu gezielten
Interventionen endosonographisch
durchgeführt.
Mit zunehmendem Alter finden sich in
der Prostata regelmäßig echoreiche
schattengebende Areale, die Verkal-
kungen entsprechen. Sie haben keinen
Krankheitswert (I Abb. 10).
Eine Vergrößerung der Prostata kommt
mit zunehmendem Lebensalter fast
regelmäßig vor. Die benigne Prostata-
hyperplasie betrifft v. a. die Seiten- und
den Mittellappen, der sich in den Bla-
senboden hineinwölbt (I Abb. 9 und
1 Abb.1 0).
Nach transuethraler Prostataresek-
tion (TUR) kann die resezierte Prosta-
taloge sonographisch dargestellt werden
(I Abb. 11 ).
Prostatakarzinome entstehen in 85 %
im Hinterlappen, der am besten trans-
rektal einsehbar ist. Wegen der bevor-
zugt dorsalen Lokalisation hat der rek-
tale Tastbefund für die Vorsorgeunter-
suchung herausragende Bedeutung.
Transabdominell ist die Sicht durch die
chirurgische Kapsel, die häufig Kalk ent-
hält, behindert. Unregelmäßige, asym-
metrische, vorwiegend echoarme Areale
in der dorsalen Zone sind suspekt. Bei
87
I Abb. 3: Stark verd ickte Harnb lasenwa nd bei
chronische r Zyst itis. [4)
I Abb. 8: Echoreiche Luft am Harnblasendach
nach Katheterisierung. [4)
I Abb. 12: Di e Prostata ist normal groß, inhomo-
gen strukturiert mit Verka lkun gen und einer unre-
gelmäß igen Vorwö lbun g des Mittellappens in die
Harnblase. Die Diagnose eines Prostatakarzinom s
wu rd e mit transrektaler Sonographie und Biopsie
gestel lt. [4)
I Abb . 13: Dysontogenetische Prostatazyste. [4)
Verdacht auf Prostatakarzinom ist eine
transrektale Sonographie erforderlich
(I Abb. 12).
Eine sichere Beurteilung der Dignität
allein aufgrund der Morphologie ist
weder transabdominal noch transrektal
möglich.
I Abb. 4: Harnwegsinfekt mit spiegelb ildendem
Detritus. [4 )
2 I Abb. 9: Normale
Blase
c=:=:J periureth rale Drüsen (Mittellappenadenome)
~ Transiterialzone (Seitenlappenadenome)
- zentrale Drüsenzone
- dorsale Zone
fibromusku läres Stroma
- chirurgische Kapsel
Eine Prostatitis wird klinisch diagnosti-
ziert. Sie führt akut zu einer echoarmen
Volumenzunahme, bei chronischem
Verlauf zu Echoinhomogenitäten. Die
Sonographischen Veränderungen sind
nicht von altersbedingten zu unter-
scheiden.
Prostataabszesse stellen sich als echo·
arme bis echofreie Areale dar. Die Klinik
mit Fieber, Schüttelfrost und einem sehr
schmerzhaften rektalen Tastbefund ist
diagnostisch wegweisend.
Zystische Strukturen in der Prostata
kommen als dysontogenetische Zysten
oder als Retentionstysten vor (I Abb. 13).
Als asymptomatischer Nebenbefund
sind sie nicht weiter abklärungs- oder
therapiebedürftig.
Bei einer akuten Entzündung können
beide Samenblasen deutlich ver-
größert sein. Eine einseitige starke
Vergrößerung zeigt sich bei Samen-
blasenempyem und Samenblasen-
divertikel.
Unterbauch
I Abb . 5: Reflexreicher kleiner Harnblasenstein
mit dorsalem Schallschatten. [4)
Prostata ( 1). benigne
Hyperp lasie des
Mittell appens und der
Se iten lappen (2) und
Karzinom im Hinter-
lappen (3). [5 ]
Zusammenfassung
*C ln der Harnblase sind Entlee-
rungsstörungen, Wandverände-
rungen und Steine gut erkenn-
bar.
*C Die benigne Prostatahyperplasie
betrifft v. a. Mittel- und Seiten-
lappen. Karzinome kommen v.a.
im Hinterlappen vor, der wegen
Verkalkungen transabdominal
oft nur artefaktreich eingesehen
werden kann .
*C Für die Diagnostik der Prostata
und der Samenblasen spielt die
transabdominale Sonographie
nur eine orientierende Rolle. Zur
Feindiagnostik und zur gezielten
Biopsie wird die transrektale
Sonographie eingesetzt.
 88
Veränderungen des Unterbauchs II
Gravidität Ovarialtumor). Subseröse Myome wach- sezysten ändern durch rezidivierende
sen evtl. polypös in das Cavum uteri ein. Einblutungen ihre Echogenität (Schoko-
Ein erster Nachweis einer Gravidität Die transabdominelle Sonographie spielt ladenzysten, I Abb. 7).
gelingt mithilfe der Vaginalsonographie für die Frühdiagnostik des Zervixkar- Bei großen zystischen gekammerten
ab der 4. SSW post menstruationem zinom keine Rolle. Es sind nur ausge- Raumforderungen handelt es sich meist
(2. Woche post conceptionem). Der dehnte Befunde als meist echokomplexe um seröse echofreie oder muzinäse
Querschnitt der Chorionhöhle misst zu unregelmäßig geformte Auftreibungen echogene Ovarialkystome (I Abb. 8).
diesem Zeitpunkt 2-3 mm. Sie ist von des Zervixbereichs erkennbar. Eine sichere Beurteilung der Dignität ist
einem echoreicheren Randsaum um- Endometriumkarzinome kommen im sonographisch nicht möglich. Dennoch
geben. Ihre Größe verdoppelt sich bis höheren Lebensalter vor und machen gibt es Kriterien, die für maligne oder
zur 8. SSW wöchentlich. sich oft durch menopausale Blutungen benigne Tumoren typisch sind: Ovarial-
Mit der abdominellen Sonographie ge- bemerkbar. Auch sie sind erst in fort- karzinome enthalten zystische und
lingt der Nachweis etwa 1-2 Wochen geschritteneren Stadien sonographisch solide Anteile. Ein Aszites deutet auf
später. Der sekundäre Dottersack ist als erkennbar. Ausgedehntere Korpus- eine Peritonealkarzinose hin (I Abb. 9).
Ringstruktur ab der 5. SSW erkennbar karzinome führen zu einer Verbreite- Das benigne Ovarialfibrom (Meigs-
(I Abb. I). Embryonale Herzaktionen rung des postmenopausalen Endome- Tumor} geht mit einem Aszites und
sind ab der 6. SSW sichtbar. Ein Embryo triumreflexes über 8 mm. Das Cavum Pleuraergüssen einher.
ist ab der 7. SSW zu sehen. Kopf, Rumpf uteri kann bei exophytisch wachsendem
und Extremitäten lassen sich ab der Tumor aufgetrieben, die Grenze zwi-
Eher benigne Ovarlaiprozesse
10. SSW unterscheiden. Das Gestations- schen Endometrium und Myometrium < 5 cm, homogene echoleere Struktur,
alter wird aus dem Fruchthöhlendurch- unscharf sein (I Abb. 5). glatte Begrenzung, Wand und Septen
messer (5.-12. SSW) und später aus dünn und glatt, meist kein Aszites (aber:
der Scheitel·Steißlänge (7.-14. SSW) Pleuraergüsse und/oder Aszites bei
Bei der postmenopausalen Frau ist eine Meigs-Syndrom).
berechnet. Im zweiten und dritten
Endometriumdicke von > 8 mm suspekt.
Trimenon dienen der Biparietaldurch-
messer des Kopfes, das Quermaß des
Rumpfes und die Länge der Femurdia- Veränderungen der Adnexen
Eher maligne Ovarialprozesse
physe als Wachstumskriterium. Eine > 5 cm, inhomogene Strul<tur (zystisch/
Geschlechtsbestimmung ist bei Abduk- Ovarialzysten müssen im klinischen solide), unscharf begrenzte und unrege!-:
tionsstellung der Beine ab der 20. SSW Zusammenhang beurteilt werden. Bei mäßige Wand und Septen > 3 mm, Aszi-
möglich (I Abb. 2). den meisten von ihnen handelt es tes.
Bei der Extrauteringravidität findet sich um gutartige funktionelle Zysten
man ein hochproliferiertes Endometri- (I Abb. 6). Solitäre einkammerige Zys- Hydrosalpingen sind flüssigkeitsge-
um wie in der Schwangerschaft mit ten < 5 cm dürfen zunächst als funktio· füllte Eileiter. Typisch sind geschlän-
oder ohne Pseudofruchthöhle. Die nell eingeordnet und unter Therapie gelte, liquide kommunizierende Struk-
ektope Embryoanlage ist oft erkennbar. beobachtet werden. Ovarialzysten oder turen.
Bei Tubarruptur lässt sich reichlich vergrößerte Ovarien, die nach der Tubovarialabszesse werden als zysti-
echogenes Blut in der freien Bauch- Menopause auftreten, sind abklärungs- sche teilweise echogene Raumforderun-
höhle nachweisen (I Abb. 3). bedürftig. Häufig auftretende funktio- gen darstellbar, z. T. mit Spiegelbildung.
nelle Zysten sind Follikelzysten. Sie Ein begleitender entzündlicher Aszites
Veränderungen des Uterus verändern sich zyklusabhängig (prä- enthält oft Binnenechos.
ovulatorisch bis 20 mm). Persistie-
Myome sind die häufigsten benignen rende Follikel erreichen bis Walnuss- Fremdkörper
Tumoren des Uterus. Sie sind meist gut größe. Corpus-luteum-Zysten verur-
begrenzt, echoarm bis echogleich. Grö- sachen durch Einblutung ein komplexes Intrauterinpessare sind als echoreich
ßere Myome können zentral nekroti- Bild und bilden sich spontan zurück. reflektierende Linie im Cavum uteri zu
sieren und enthalten dann echofreie bis Perlschnurartig aufgereihte Zysten bis sehen. Das distale Ende sollte nicht
echoarme Zonen. Verkalkungen sind 5 cm Größe (polyzystische Ovarien, mehr als 5 mm vom Cavumende ent-
häufig. Sie treten einzeln oder multipel Stein-Leventhal-Syndrom ) in vergrö- fernt liegen, sonst ist von einer Dislo-
(Uterus myomatosus) auf (I Abb. 4). ßerten Ovarien sind oft Ursache einer kation und einer gestörten Funktions-
Nach ihrer Lage unterscheidet man intra- Sterilität. Dermoidzysten können wie fähigkeit auszugehen. Neuere Hormon-
murale, subseröse und submuköse My- funktionelle Zysten aussehen. Sie sind spiralen sind wen iger reflexreich und
ome. Subseröse Myome können gestielt aber häufig überwiegend echogen mit sonographisch schlechter sichtbar.
sein und werden dann leicht mit Tumo- scharf begrenzten oft halbmondförmi- Tampons erscheinen als echoreiches
ren der Umgebung verwechselt (z. B. gen echofreien Anteilen. Endometrio- Band in der Vagina.
89
I Abb. 1: Em bryo in der flüss igkeitsgefül lten
Chorionhöh le in der 10. SSW . [4]
I Abb. 4: Echoarmer Rundherd im Myomet ri um,
der einem Myom entspricht. We itere unscharf be-
grenzte z. T. ve rka lkte Myome haben den Uterus
deformiert (Uterus myomatosus). [4]
I Abb. 7: Typische Endometriosezyste mit echo-
gener Einbl utung (Schokoladenzyste) kranial der
Harnblase. [4]
I Abb. 10: Das Intrauterinpessar ist als echo-
reicher Streifen tei lweise angeschnitten . Es
erreicht nicht da s Ende des Cavum uteri und ist
damit di sloziert. [4]
Unterbauch
I Abb. 2: Gravidität in der 20 . SSW. [4] I Abb. 3: Uteru s zwischen den Paramet rien im
Que rsc hnitt, umgeben von einer ausgedehnten
Ei nb lutung bei rupturierter Ext rauteringra viditä t.
Die fa rbige Zone links neben dem Uterus ent-
spricht varikösen Gefäßen. [4 ]
I Abb. 5: Ausgedehnte unregelmäß ig begrenzte I Abb. 6: Einkammerige funktione lle Ovarialzyste.
inhomogene Raumforderung, di e fast den gesam- [4]
ten Uterus ausfü llt: Korpuskarzinom . [4]
I Abb. 8: Ova rialkystom: polyzysti sches Gebilde I Abb . 9: Ovaria lk arzinom: unregelmäß ig begrenz-
mit fe inen ec horeichen Septen und echofreiem ter inhomogener Unterba uchtumor mit liquiden
(seröse m) und echogene m (myxo matösem) Zys- Anteilen. [4]
teninha lt [4]
Zusammenfassung
X Die Beurteilung von Uterus und Adnexen gehört zu einer vollständigen
Untersuchung des Abdomens . Fü r spezifisch gynäkologische Frage-
stellungen wird überwiegend die Vaginalsonographie eingesetzt.
X Eine Frühgravidität wird transabdominal ab der 6. Woche post menstrua-
tionem erkennbar.
X Uterusmyome sind häufige Zufallsbefunde. Ovarialzysten sind ebenfalls
häufig. ln den meisten Fällen handelt es sich um benigne funktionelle
Zysten.
X Die seltenen Kystome weisen Septierungen auf. Ovarialkarzinome haben
eine teils zystische, teils solide Stru k
- t_u_r_. -~------------~
Lymphknoten: Anatomie,
90
Untersuchungstechnik und Pathologie
Anatomie

Die intraabdominellen Lymphknoten liegen in unmittelbarer

Nachbarschaft der Gefäße (I Abb. 1).
Man unterscheidet die retroperitonealen (zöliakal, paraaortal,
iliakal) und die intraperitonealen Lymphknoten (Leberhilus,
Milzhilus, mesenterial). Die retroperitonealen Lymphknoten
drainieren die unteren Extremitäten, die Organe des kleinen
Beckens mit Rektum und Hoden, die intraperitonealen die
Verdauungsorgane.
Die Form eines Lymphknotens entspricht der einer Niere. Er
besteht aus einem Iymphozytenhaitigen Kortex und einem
3
zentralen Hilus, der Fett· und Bindegewebe sowie baumartig
verzweigte Gefäßstrukturen enthält.

Untersuchungstechnik

Die Lymphknotenstationen werden bei der Gefäßunter-

suchung mit untersucht (I Abb. 1). Leitstrukturen sind
Aorta und V. cava, der Truncus coeliacus (Schnittebene I ,
I Abb. 2), die A. mesenterica superior mit ihren Ästen
(Schnittebene 2 und 4 , I Abb. 3 und I Abb. 5), die Iliacae
und der Milzhilus (Schittebene 3, I Abb. 4). Ein Überblick
wird mit den üblichen Abdominalsonden (ca. 3,5 MHz) ge-
wonnen. Für die Untersuchung der Feinarchitektur setzt man
höherfrequente Sonden (5- 12 MHz) ein. Nicht pathologi-
sche Lymphknoten sind im Abdomen meist nicht sichtbar.
Normale und pathologische Lymphknoten
Normale abdominelle Lymphknoten sind bis zu 2 cm
(inguinal bis 4 cm) groß, längsoval mit echoarmer Rinde und
zentralem echoreichem Hilus (I Abb. 6). Das Verhältnis von
2 4
I Abb. 1: Schallkopflagen zur Untersuchung der intraabdom inellen Lymph-
knoten. [5]
Länge zu Breite (L/B-Ouotient) beträgt> 2. Im Farbmodus
werden baumartig verzweigte Hilusgefäße sichtbar, die
sich in entzündlich reaktiven Lymphknoten und bei Lym-
phomen akzentuiert darstellen können (I Abb. 7). Maligne
Lymphknoten (Metastasen, Lymphome ) sind sonogra-
phisch häufig eindeutig zu erkennen (I Abb. 8, I Abb. 9 und
I Abb. 10). Charakteristische Merkmale si nd die runde Form

/.~
~
I Abb. 2: Schnittebene 1: Truncus coel iacus, umgeben von vergrößerten IAbb. 3: Schnittebene 2: Kette von echoarmen Lymphknoten im aorto-
echoarmen Lymphknoten. Gefäße werden auf dem link en Bild farbig dar- mesenterialen Winkel bei Morbus Hodgkin. [5/4]
gestellt. (5/41

I 4.\
~
I Abb. 4: Schn ittebene 3: Non-Hodgkin-Lymphom mit multiplen Lymph- I Abb. 5: Schn ittebene 4: Ke tte von echoarmen Lymphknoten ent lang der
knoten am Milzhilus. (5/4] A. mesenterica be i Non-Hodgkin-Lymphom. (5/41
91
I Abb. 6: No rma ler längsova ler Lymphknoten (L/8-0uotient > 2) mit echo-
armer Rind e, echoreichem zentralem Hilusreflex und im linken Bild farbig dar-
gestelltem Hilu sgefäß mit astartiger Verzweigung. [4]
I Abb. 8: Maligner ec hoarmer Lymph knoten mit runder Form, zerstörter Fein-
architektur (fehlendes Hiluszeichen) . Die chaotische Gefäßversorgung und die
Feeding Vessels im Randbereich sind nu r im Farbmodu s erkennbar. [4[
(LIB Quotient< 2) und die zerstörte Feinarchitektur. Außer-
dem sind Parenchym und Hilus nicht mehr abgegrenzt (feh-
lendes Hiluszeichen) . Die Gefäßversorgung ist nicht mehr
baumartig, sondern "chaotisch" mit Kapselgefäßen (Feed-
ing Vessels). Ein sonographisch normaler Lymphknoten
schließt allerdings einen z. B. mikroskopisch kleinen malignen
Befall nicht mit Sicherheit aus. Dies ist bedeutsam für die
Beurteilung von befallenen Sentinel-Lymphknoten, die sono-
graphisch noch normal aussehen können.
1 Abb. 10: Maligne s Melanom. Neben größeren Lymphknotenmetastasen ist
sogar eine nur 1- 2 mm große Metastase (Pfeil) abgre nzbar. [4)
Lymphknoten
I Abb. 7: Entzündlich-reaktiver Lymphkn oten mit längsovaler Form (L/B-Ouo-
tient > 2) und gerin g verbrei tertem Parenchym. Im Farbdopple r erkennt man
die entzünd li che, baumartige Hypervasku larisieru ng. [4]
I Abb . 9: Melanommetastase im lniti alstadium: Lymphknoten mit noch weit-
gehend intakter Fe in arc hitektur. Man erkennt die hochsuspekte ec hoarme
Parenchymauftreibung (rec htes Bild). Im Farbmodus sind bere its malignom-
typische chaotische Gefäße nachweisbar (linkes Bild). [4)
Zusammenfassung
X Leitstrukturen zum Aufsuchen der Lymphknoten-
stationen sind die großen Gefäße und ihre Äste.
X Normale Lymphknoten sind längsoval (L/8-Quotient
> 2). Sie bestehen aus der echoarmen Rinde und dem
echoreichen Hilus. Der Farbdoppler zeigt eine baum-
artige Vaskularisierung.
X Entzündliche Lymphknoten sind vergrößert, das Par-
enchym ist verbreitert, die Vaskularisation verstärkt.
X Zeichen der Malignität sind eine abgerundete Kontur
(L/B-Quotient < 2), eine zerstörte Feinarchitektur
(fehlendes Hiluszeichen) und eine chaotische Vasku-
larisierung mit Kapselgefäßen (Feeding Vessels).
X Ein sonegraphisch normaler Lymphknoten schließt
eine beginnende maligne Infiltration nicht aus.

Lymphknoten: Pathologische Veränderungen
Entzündlich-reaktive
Lymphknoten
Entzündlich-reaktive Lymphknoten sind
längsoval mit erhaltener Feinarchitektur.
Die Rinde ist im akuten Stadium häufig
verbreitert, die zentralen Gefäße im
Farbdoppler hyperperfundiert, behalten
aber das normale baumartig verzweigte
homogene Verteilungsmuster (I Abb. 7,
S. 90/91 l- Chronisch-entzündliche
Lymphknoten haben ein eher Schmäle-
res Parenchym und einen breiteren
Hilus ohne Hyperperfusion.
Reaktive Lymphknoten sind bei infek-
tiösen Erkrankungen im Bereich der
drainierenden Lymphbahnen lokalisiert
Klinik und Lokalisation geben die Rich-
tung für die differenzialdiagnostische
Einordnung vor. Im Abdomen kommen
reaktive Lymphknoten insbesondere bei
Kindern häufig bei Lymphadenitis
mesenterialis vor, die sich klinisch als
Pseudoappendizitis äußern kann
[I Abb. 1).
Regressive Lymphknoten können Ver-
kalkungen aufweisen. Abszedierun-
gen stellen sich als liquide Zonen unter-
schiedlicher Echogenität dar.
Granulomatöse Erkrankungen (z. B.
Sarkoidose, Morbus Bang, Tuberkulose)
können zu einer generalisierten Lymph-
adenitis führen. Die Lymphknoten mes-
sen dabei meist nicht mehr als 2 cm.
Spezifische Lymphknoten, z_B. bei
Tuberkulose, sind häufig besonders
echoarm und können liquide Anteile
enthalten oder einen tumorartigen
Aspekt bieten [I Abb. 2). Frühzeitige
Verkalkungen gelten als typisch.
Malignes Lymphom
Die Lymphknoten eines malignen Lym-
phoms sind unterschiedlich geformt. Sie
können ähnlich wie reaktive Lymph-
knoten noch eine erhaltene Feinarchitek-
tur aufweisen, sind aber überwiegend
homogen echoarm, selten echoreich.
Meist weisen sie jedoch eine rundliche
oder polyzyklische Form auf. Der L/B-
Ouotient liegt dann < 2. Sie können
multinodulär auftreten (I Abb. 3 und
I Abb. 2-4, S. 90/91) oder tumorartig
in Sulky-Formation [I Abb. 4). Charak-
teristisch ist, dass sie nicht wie Lymph-
I
______________9_2 1
knotenmetastaseninfiltrierend wach-
sen, sondern Gefäßgrenzen respektieren.
Dadurch entstehen charakteristische
Sandwich-Formationen [I Abb. 5).
Lymphome können die großen Gefäße
und deren Äste ummanteln und nach
ventral verdrängen, der Abstand zwi-
schen Wirbelsäule und großen Gefäßen
beträgt dann> 0,5 cm. Selten sind I Abb. 1: Ventral des gefiederten M. ileopsoas
sind drei längsova le reaktive Lymphknoten bei
Lymphome echoreich und ohne scharfe Lymphadenitis mesenteriali s zu erkennen . Im
Begrenzung (I Abb. 6). Farbmodus erkennt man die betonte baumartige
Vasku larisation . 14]
Lymphome wachsen nicht infiltrativ und
respektieren Gefäßgrenzen, sodass
charakteristische Sandwich-Formationen Lymphknotenmetastasen infiltrativ und
ent$tehen. respektieren Organ- und Gefäßgrenzen
nicht. Initial unterscheiden sich meta-
Hodgkin-Lymphome betreffen jüngere statische nicht immer von normalen
Patienten und beginnen lokal , oft im oder reaktiven Lymphknoten. Größere
Kopf-Hals-Gebiet und breiten sich Lymphknoten können zentralliquide
lymphogen axial aus. Ein abdomineller echofreie Nekrosezonen aufweisen.
Befall ist zum Zeitpunkt der Diagnose Ein Größe von > 2 cm, ebenso wie eine
im Gegensatz zum Non-Hodgkin-Lym- unregelmäßige Verdickung des Par-
phom selten und sehr viel geringer aus- enchyms sind suspekt [I Abb. 9, S. 90/
geprägt. 91 ).
Non-Hodgkin-Lymphome betreffen
meist ältere Patienten, zeigen zum Dia- Verwechslungsmöglichkeiten
gnosezeitpunkt oft bereits einen ausge-
dehnten mesenterialen und retro- Viele Befunde im Abdomen ähneln auf
peritonealen Befall. In vielen Fällen den ersten Blick vergrößerten Lymph-
liegen außerdem ein extranodaler Or- knoten oder Raumforderungen. Die
ganbefall [Leber, Milz, Gastrointestinal- kaudalen Pole einer Hufeisenniere
trakt) und eine Splenomegalie vor_ Eine sind mit einer Parenchymbrücke ver-
unklare generalisierte Lymphknoten- bunden, die eine Raumforderung vor-
schwellung spricht eher für ein malignes täuschen kann [I Abb. 8, S. 62/ 63).
Non-Hodgkln-Lymphom_ Der thrombosierte Anteil eines Aorten-
aneurysmas ähnelt in manchen Fällen
Lymphknotenmetastasen periaortalen Lymphknotenkonglomera-
ten [I Abb. 7, S. 20/21).
Lymphknotenmetastasen befinden sich Bei chronischen Hepatitiden und Leber-
bevorzugt im Lymphabflussgebiet des zirrhose kommt es zu einer Vergröße-
Ausgangstumors und sind im Rahmen rung und Verplumpung des Lobus cau-
des Tumor-Stagings prognostisch von gro- datus , wodurch eine Raumforderung
ßer Bedeutung_ Sie sind rundlich oder vorgetäuscht werden kann [I Abb. 3,
polyzyklisch geformt (L/B-Ouotient S. 28/ 29). Ein prominenter Ausläufer
< 2) mit unterschiedlicher manchmal des Lobus caudatus wird Proc. papilla-
inhomogener Echosrruktur, oft auch ris genannt (I Abb. 7)_Die Darstellung
unscharf begrenzt, gelegentlich mit der Verbindung zur übrigen Leber er-
liquiden Anteilen. Die Feinarchitektur möglicht die richtige Einschätzung.
ist zerstört [fehlendes Hiluszeichen). Im Nebenmilzen können von Lympho-
Farbdopplermodus findet man fehlende, men anhand ihrer Echotextur und der
aberrante oder chaotische Gefäße mit unterschiedlichen Kontrastmitteldyna-
Verlust des gleichmäßigen baumartigen mik unterschieden werden. (I Abb. 8,
Flusses, sowie subkapsuläre Gefäße s. 66/ 67).
[Feeding Vessels, I Abb. 8, S. 90/ 91)- Die linke Nierenvene ist im aorto-
Im Gegensatz zu Lymphomen wachsen mesenterialen Winkel komprimiert und
93 Lymphknoten

I Abb . 2: Zentra lli quider Lymphknoten. [4 ) I Abb . 3: Ausgedehnter mesenterialer und retro- I Abb . 4: Lymp hknoten in Bu lky-Formation . [4)
peritonealer Befa ll bei Non-Hodgkin-Lymphom.
Angeschnittene Gefäße sind farbig kodiert. [4)

IAbb. 5: Non-Hodgkin-Lymphom: Sandwich-For- I Abb. 6: Ec horeiche re, un scharf begrenzt e Lym- I Abb . 7 : Ein Aus läufer des Lobus ca udatus (Proc.
mat ion. [4 ) phome (L) ummante ln und verdrängen die V. cava. papilla ris, Pfeil) täuscht einen Hil uslymphknoten
]41 vor. ]41

proximal davon erweitert. Unter einge-
schränkten Sichtbedingungen kann dies
zu Verwechslungen führen (I Abb. 4,
s. 18/ 19).
Auch die Pars horizontaUs duodeni
verläuft im aortomesenterialen Winkel
quer über die Aorta. Sie lässt sich im
Querschnitt anhand des Verlaufs und
durch den Nachweis peristaltischer Be-
wegungen unterscheiden (I Abb. 5,
S. 74/75).
Eine Psoaseinblutung kommt unter
gerinnungshemmender Therapie oder
nach Traumata vor. Sie wird von starken
Schmerzen in der Flanke besonders bei
Hüftbeugung gegen Widerstand beglei-
tet. Sonegraphisch findet man einen
verdickten echoarmen Muskel. Die Fie-
derung des Muskels ist aufgehoben.
Psoasabszesse stellen sich sonegra-
phisch ähnlich dar, sie gehen mit Fieber
und Entzündungszeichen einher.
Bei der seltenen retroperitonealen
Fibrose (Morbus Ormond) kommt es
zu einer echoarmen Ummauerung der
großen Gefäße und des Ureters, die zu
einem beidseitigen Harnstau führt.

Zusammenfassung
X Bei der Routineuntersuchung der Gefäße werden die Lymphknoten-
stationen mit untersucht.
X Die Ursache einer zufällig gefundenen pathologischen Lymphknoten-
vergrößerung lässt sich sehr oft aus dem klinischen Kontext und aus
Verteilung und Form der Lymphknoten ableiten.
X Bei bekannten Tumorerkrankungen müssen die drainierenden Lymph-
knotenbahnen gezielt aufgesucht werden.
X Die Deta ilauflösung der Sonographie mit hochfrequenten Schallköpfen

wird mit keiner anderen bildgebenden Methode erreicht. ------"""'~

1

Methode
Mit dem Begriff Focused abdominal
Sonography for Trauma oder Focus-
ed Assessment with Sonography for
Trauma {FAST) wird ein standardisier-
ter sonographischer Untersuchungsgang
bezeichnet, mit dem bei Traumapatien-
ten eine Einblutung in die serösen Kör-
perhöhlen des Abdomens und des Tho-
rax nachgewiesen oder ausgeschlossen
wird. Im Abstand weniger Minuten
kann er wiederholt werden, um die Pro-
gredienz einer Blutung zu erkennen.
Die FAST-Untersuchung dauert nur eini-
ge Sekunden bis Minuten und behindert
damit notwendige therapeutische Maß-
nahmen nicht. Es werden gezielt nur
wenige Schnittebenen aufgesucht,
sodass zunächst auf eine technisch
schwierige und zeitraubende Darstel-
lung von Organrupturen verzichtet wer-
den kann. Die Aussagekraft von FAST
ist sehr hoch, Sensitivirät und Spezifität
werden mit 90-100% angegeben.
Unter präklinischer Sonographie
(p-FAST) versteht man den Einsatz der
FAST-Methode schon am Unfallort mit
miniaturisierten Geräten (I Abb. 1).
Dies ist besonders nützlich, um die
Dringlichkeit und Transportpriorität
eines Verletzten einzuschätzen, z. B.
auch zur Triage bei mehreren Verletz-
ten. Mit keiner anderen klinischen
Methode kann eine akute lebensbedroh-
liche Blutung so schnell und zuverlässig
erkannt werden. Auch die entsprechen-
de Auswahl eines geeigneten Zielkran-
kenhauses und die Vorabinformation
des dortigen Ärzteteams kann zu lebens-
rettender Zeitersparnis beitragen.
I Abb. 1: Miniaturisiertes Gerät. [71
Als Extended FAST wurde die zusätz-
liche Sonographische Suche nach einem
Pneumothorax bezeichnet, die sich be-
sonders beim okkulten Pneumothorax
der konventionellen Röntgen-Thorax-
aufnahme überlegen zeigt.
Weitere standardisierte sonographische
Untersuchungsverfahren in Notfallsitu-
ationen sind die FEER (fokussierte
echokardiographische Evaluation
bei Reanimation) und THOLUUSE
(Thorax-, Trachea- and Lung-Ultra-
sound in Emergencies). Diese Verfah-
ren werden z. T. noch unterschiedlich
und überschneidend definiert.
Anatomische Grundlagen
Der Patient befindet sich am Unfallort,
auf dem Transport oder im Schockraum
i. d. R. in der Rückenlage. Entsprechend
sammelt sich freies intraperitoneales
Blut, der Schwerkraft folgend, in den
am tiefsten gelegenen anatomischen
Räumen. Diese liegen entsprechend der
Krümmung der Wirbelsäule im krania-
len und kaudalen Anteil der Peritoneal-
höhle (I Abb. 2). Der kaudale Bereich
entspricht dem Douglas-Raum, der sich
Douglas-
Rau m
Rektum
I Abb. 2: Kleine Flüssigkeitsmengen samme ln sich entsprechend der Schwerkraft an den tiefsten Ste llen
(im Douglas-Raum). [8]
94
beim Mann dorsal der Harnblase, bei
der Frau dorsal des Uterus befindet Die
kranialen am tiefsten gelegenen Räume
liegen weit laterodorsal, da sich das
Peritoneum in der Mitte des Abdomens
nach vorne wölbt (I Abb. 3). Freie intra-
peritoneale Flüssigkeit sammelt sich
rechts zwischen Leberhinterrand und
Niere (Morison-Pouch) und links zwi-
schen Milzhinterrand und Niere (Koller-
Pouch).
Untersuchungstechnik
Zum Aufsuchen von freier Flüssigkeit
wird der Schallkopf in standardisierten
Schnittebenen aufgesetzt (I Abb. 4) und
die Region durch Kippen des Schall-
kopfes durchgemustert
Schnittebene 1 (mittlere
Axillarlinie rechts kranial)
Die Untersuchung beginnt rechts im
8.- 10. Interkostalschnitt etwa in der
mittleren Axillarlinie. Der Schallkopf ist
um 45° gedreht und passt sich dem Ver-
lauf der Rippen an. Durch Hin- und Her-
kippen des Schallkopfs wird die dorsale
95 FAST

Leber

2 4

I Abb . 4: Standardisierte Schallkopfe instel lungen

bei der FAST-Methode. [3]

Morison-Pouch Nieren Koller-Pouch

I Abb. 3: Querschnitt durch den Oberbauch.

Flüssigkeit sammelt sich beim liegenden Patienten
an den tiefsten Stellen. Rechts Morison-Pouch
zwischen Leber und Niere, links Koller-Pouch zwi-
sc hen Milz und Niere. [ 10]

Leberrundung eingestellt. Normaler-

weise verdeckt kranial echoreiche Luft
in der Lunge die Sicht, die sich atem- I Abb. 5: Schnittebene 1: mittlere Axillarlinie rechts kranial. Echoreiche lufthaltige Lunge verdeckt die
Leberkuppe (a). Der Pleuraraum ist mit echofreiem Blut gefül lt (b). Nur ein kleiner Ante il der Iufthaitigen
abhängig bewegt (I Abb. Sa). Lunge ist noch zu erkennen (Pfeil) . [4]
Ein Hämatothorax wird als echoarme
bis echofreie Zone im Pleuraraum kra-
nial des echoreichen Zwerchfells sicht-
bar (I Abb. Sb). Innerhalb der echo-
armen Flüssigkeit kann sich die Lunge
lufthaltig echoreich oder komprimiert
als schalltransparentes Organ ähnlich
der Leber darstellen.

Schnittebene 2 (mittlere I Abb. 6: Schnittebene 2: mittlere Axi llarlinie rechts kaudal. Der Morison-Pouch (Pfeile] befindet sich
Axillarlinie rechts kaudal) zwisc hen Leber und Niere (a). Im Morison-Pouch ze igt sich ein schma ler Flüssigkeitssaum (b) . [4]

Verschiebt man den Schallkopf einige

Zentimeter nach kaudal und passt die
Schallkopflage dem Längsverlauf der
Niere an, so lässt sich der Morison-
Pouch zwischen Leberunterrand und
Niere gut einsehen (I Abb. 6a), in dem
bei intraabdominellen Blutungen kleine
Flüssigkeitsmengen frühzei tig nach-
gewiesen werden können (I Abb. 6b).
• Die FAST-Sonographie kann schon präklinisch am Unfallort (p-FAST) mit
Zusammenfassung
• Die FAST-Sonographie ist die schnellste Methode, bei verunfallten Patien-
ten lebensbedrohliche Blutungen im Bauchraum und im Thorax auszu-
schließen oder nachzuweisen.
• Die Untersuchung erfolgt in wenigen Standardschnitten und dauert nur
einige Sekunden bis Minuten.
miniaturisierten Geräten durchgeführt werden. Sie gibt zuverlässig
Aufschluss über Transportdringlichkeit und die Auswahl des Zielkranken-
hauses.
 96
FAST II

Untersuchungstechnik
(Fortsetzung)

Schnittebene 3 (hintere
Axillarlinie links kranial}

Auf der linken Seite, etwa einen Inter-

kostalraum höher als rechts, in der hin-
teren Axillarlinie wird der Schallkopf im I Abb. 1: Schnittebene 3: hintere Axi llarlinie links krania l. Echoreiche lufthaltige Lunge verdeckt die
Milzkuppe (a). Echofreie Flüssigkeit befindet sich im Pleuraraum und zwischen Zwerchfell (Pfeil) und
45°-Winkel dem Rippenverlauf ange-
Milz (M) (b) . [4)
passt. Durch Kippbewegungen lässt sich
die Milz mit der kranial angrenzenden
echoreichen atemverschiebliehen Lunge
darstellen (I Abb. 1a). Wie auf der Ge·
genseite zeigt sich ein Hämatothorax
als echoarmer Bereich kranial des echo·
reichen Zwerchfells (I Abb. lb) . Kleine
intraabdominelle Blutmengen werden
als echoarmer Saum zwischen Zwerch·
fell und Milzoberfläche erkennbar.
I Abb. 2: Schnittebene 4: hintere Axillarlinie links kaudal. Koller-Pouch (Pfei le) zwischen Milz und Niere
Schnittebene 4 (hintere (a). Zu erkennen ist ein sehr schma ler echofreier Flüssigkeitssaum perisplenisch und im Koller-Pouch (b).
[4]
Axillarlinie links kaudal}
Der Schallkopf wird um einen !CR nach
kaudal verschoben und dem Längs-
schnitt der Niere angepasst. Hier befin-
det sich der Koller-Pouch zwischen
Milz und Niere (I Abb. 2a), in dem freie
Flüssigkeit gezielt aufgesucht wird (I Abb. 3a, b) . Kleinere Flüssigkeits- Große Flüssigkeitsmengen
(I Abb. 2b) . mengen sind hier in Abhängigkeit von
der Periode physiologisch. Große Flüssigkeitsmengen sind auch
Schnittebene 5 (Unter- Beim Mann liegt er zwischen Blase und außerhalb der Standardschnitte leicht
bauchschnitte) Rektum (I Abb. 3c). Im Querschnitt zu erkennen. Die am echoreichen
wird der Schallkopf so weit wie möglich Mesenterium hängenden Darmschlin-
Der Douglas-Raum wird in einem me- hinter die Symphyse gekippt. Wenig gen schwimmen wie "Blumen am Stiel"
dianen Längsschnitt über der Symphyse Flüssigkeit stellt sich als echoarme Drei- in der echofreien Flüssigkeit (I Abb. 5),
aufgesucht. Er befindet sich zwischen ecke beidseits der echofreien Harnblase der Uterus ist vollständig von Flüssigkeit
Uterus und Rektum bei der Frau dar (I Abb. 4). umgeben (I Abb. 6).
97 FAST

I Abb. 3: Schnittebene 5: Unterbauchlängsschnitt. Douglas-Raum bei der Frau dorsal des Uterus ohne Flüssigkeit (a). mit Flüssigkeit (b) und beim Mann dorsal
der Blase (c). Douglas (D), Uterus (U) und Blase (B) . [4)

I Abb. 4: Im Querschnitt dorsal der Blase echoreiches Rektum (R) mit dorsa- I Abb. 5: Längssc hnitt im rechten Mittelbau ch: ln großen Flüssigkeitsmengen
ler Schallauslöschung. Rechts davon zwischen Blase und Rektum kleine echo- schwimmen die am Mesenterium hängenden Darmschlingen wie .. Blumen am
freie dreiecksförmige Flüssigkeitsansamm lung im Douglas-Raum (Pfeil). [4) Stiel". [4)

I Abb. 6: Große Flüssigkeitsme ngen. [4)

a) Unterbauchlängsschnitt Große echoarme Blutmengen umgeben den Uterus vollständig.
b) Unterbauchquerschnitt Man sieht den Uterus (U) samt Parametrien (Pfeil) in der Flüssigke it .

Zusammenfassung
X Mit der FAST-Methode wird gezielt nach freier Flüs-
sigkeit im Abdomen und Thorax gesucht.
X Freie Flüssigkeit im Abdomen sammelt sich zuerst in
Morison-Pouch, Koller-Pouch und Douglas-Raum.
Fallbeispiele

100 Fall 1: Bauchschmerz I

101 Fall 2: Bauchschmerz II
102 Fall 3: Ikterus
104 Fall 4: Stumpfes Bauchtrauma

Fall 1: Bauchschmerz I
Louisa S. wird in die zentrale Notaufnahme der Klinik gebracht. Sie klagt über zunehmende abdominelle Schmer-
zen im rechten Unterbauch. Außerdem verspüre sie eine leichte Übelkeit. Erbrochen habe sie nicht.
Szenario 1
Bei der körperlichen Untersuchung der
achtjährigen Louisa findet sich ein Punc·
turn rnaximurn des Sehrnerzes im rechten
Unterbauch. Es bestehen eine Abwehr·
spannung, ein kontralateraler Loslass·
schmerz und eine Leukozytose von
14000/ pl.
Frage 1: Was ist die wahrscheinlichste
Verdachtsdiagnose? Welches ist die
klinische Konsequenz?
Das Ultraschallbild zeigt folgenden
Befund {I Abb. 1).
I Abb. 1: Ultraschallbefu nd im rechten Unter-
bauch . [4]
Frage 2: Beschreiben Sie den Ultraschall·
befund.
Frage 3: Bestätigt der Ultraschallbefund
Ihre Verdachtsdiagnose?
Szenario 1
Antwort 1: Akute Appendizitis, Vor·
stellung in der Chirurgie.
Antwort 2: Appendix verdickt, ver·
rundet, Target-Formation, echoreiche
Netzkappe.
Antwort 3: Ja.
Szenario 2
Die 24-jährige Louisa wird von der Not·
aufnahrne mit der Verdachtsdiagnose
"akute Appendizitis" zu Ihnen zum Ultra-
schall geschickt.
Sie erheben eine kurze Anamnese und
erfahren zusätzlich, dass die Patientirr in
letzter Zeit unter schleimigen Durchfällen
leidet.
Frage 4: Bestätigt sich die Verdachts-
diagnose in folgendem Ultraschallbefund
(I Abb. 2)?
I Abb. 2: Ultraschallbefund im rechten Unter-
bauch . [4]
Frage 5: Beschreiben Sie den Sono-
graphiebefund (I Abb. 2).
Frage 6: Welches ist lhre neue Ver-
dachtsdiagnose?
Frage 7: Welches Prozedere schlagen Sie
vor?
Szenario 2
Antwort 4: Nein.
Antwort 5: Ausgeprägte zirkuläre Wand-
verdickung des Colon ascendens.
Antwort 6: Pseudoappendizitis bei sono-
graphischem Kolitiszeichen im Colon
ascendens, z. B. bei Morbus Crohn,
Yersiniose, Campytobacter jejuni, Salmo·
nellose.
Antwort 7: Gastroenterologische Abklä-
rung, Bakteriologie, Koloskopie.
100
Szenario 3
Die 74-jährige Louisa S. hat bereits meh-
rere Operationen hinter sich, die sie au-
ßer einer Appendektomie nicht benennen
kann. Während der körperlichen Unter-
suchung muss sie erbrechen.
Sie finden ein prall gespanntes Abdomen
und folgendes Ultraschallbild bei Schall-
kopfaufJage im rechten Abdomen von
ventral {I Abb. 3).
I Abb. 3: Abdomen von ventral geschallt. [4]
Frage 8: Was ist Ihre Verdachtsdiagnose,
und wie ändern Sie Ihre Untersuchungs·
technik aufgrund dieses Verdachts?
Frage 9: Sie haben den Schallkopf von
seitlich aufgelegt und sehen nun folgende
Situation (I Abb. 4). Beschreiben Sie!
I Abb. 4: Abdomen von lateral geschallt. [4]
Frage 10: Für welche Diagnose spricht
dieser Befund?
Szenario 3
Antwort 8: Luft im Darm. Abhilfe:
Schallkopf seitlich auflegen, um ventral
gelegene Lufthauben zu umgehen.
Antwort 9: Flüssigkeit im Darmlumen,
Lurnenerweiterung, Klaviertastenzeichen.
Antwort 10: Mechanischer Dünn·
darmileus.
101
Sie werden in die Notaufnahme Ihres Krankenhauses gerufen. Sie finden drei Patienten mit Bauchschmerzen vor.
, Szenario 1
Der 63-jährige Herr Rudolf R. klagt über
starke Schmerzen im gesamten Abdomen,
die beidseits in den Rücken ziehen. Seit
drei Wochen bestünden ziehende Schmer-
zen im Rücken, weswegen er seit zwei
Wochen Rückenmassagen erhalten habe.
Seit einigen Stunden hätten die Schmer-
zen deutlich zugenommen, und es seien
Bauchschmerzen hinzugekommen.
Bei der Palpation fällt ihnen eine große
pulsierende Resistenz im Mittelbauch
auf. Eine orientierende Sonographie
ergibt folgenden Befund (I Abb. I und
I Abb. 2).
I Abb. 1: Oberbauchlängsschnitt [4]
I Abb. 2: Oberbauchquerschnitt. [4]
Frage 1: Welche Verdachtsdiagnose stel-
len Sie?
Frage 2 : Welche der folgenden Konse-
quenzen ziehen Sie aus Ihrer Verdachts-
diagnose?
a) Keine chirurgische Intervention er-
forderlich, da das Aneurysma noch klein
ist (siehe seitliches Zentimetermaß).
b) Regelmäßige sonngraphische Verlauf-
kontrollen.
c) Sofortige Verlegung in die Gefäßchirur-
gie, da es sich um ein symptomatisches
(rupturierendes) Aneurysma handelt.
Szenario 1
Antwort 1: Verdacht auf Aorten-
aneurysma.
Antwort 2: 2 c.
Fall 2: Bauchschmerz II
Szenario 2
Der 76-jährige Herr Hans H. habe seit eini-
gen Wochen wiederkehrende Schmerzen
im linken Abdomen. Nach dem Stuhlgang
seien die Beschwerden besser. Jetzt leide
er seit einigen Tagen unter permanenten
stechenden Schmerzen. Bei der Einfinger-
palpation findet sich ein umschriebener
Schmerz im linken Abdomen mit Abwehr-
spannung. Der Schallkopfwird exakt im
Schmerzbereich aufgesetzt. Dabei sehen
Sie folgenden Befund (I Abb. 3).
I Abb. 3: Lä ngssc hnitt (linkes Bild) und Quer-
schn itt (rechtes Bild) des Colon descendens. [4]
Frage 3: Beschreiben Sie den Befund auf
dem rechten Bild.
Frage 4: Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
Frage 5: Beschreiben Sie den Befund auf
dem linken Bild.
Frage 6: Ist die Darmwandverdickung
mit Ihrer Verdachtsdiagnose vereinbar?
Frage 7: Welches sind die therapeu·
tischenKonsequenzen?
a) Sofortige Operation, da Sepsis und Per-
foration unmittelbar zu befürchten sind.
b) Der sonngraphische Befund, zusam-
men mit dem erstmaligen Auftreten
erlauben eine konservativen Therapie·
versuch (Antibiotika, Diät).
Szenario 2
Antwort 3: Zirkulär wandverdickter
Darm [pathologische Kokarde). Daran
angrenzend eine kleine Kokarde mit
zentralem Echo. Echoreiche Zone um
die kleine Kokarde.
Antwort 4: Akute Divertikulitis.
Antwort 5: Echoarme Darmwandverdi-
ckung in der Umgebung des Divertikels.
Antwort 6: Die Darstellung des entzün-
deten Divertikels und die zirkuläre Darm-
wandverdickung in der Umgebung des Di-
vertikels sind für die Diagnose wegweisend.
Antwort 7: b.
Szenario 3
Der 58-jährige Herr Klaus K. leidet schon
seit einigen Tagen unter Brennen beim
Wasserlassen. Heute Morgen sei er mit
sehr starken Bauchschmerzen erwacht,
die beidseits in die Flanken und in den
Rücken ausstrahlten. Bei der Palpation
fällt eine harte und schmerzhafte Resis-
tenz im Unterbauch auf, welche die
Bauchdecken sichtbar nach vorne wölbt.
I Abb. 4:
Unterbauch-
längsschnitt
über der
schmerzhaften
Vorwölbung.
[4]
I Abb. 5: Rechter Flankenschn itt (4]
Frage 8: Was sehen Sie auf I Abbil-
dung4?
Frage 9: Was sehen Sie auf I Abbil-
dungS?
Frage 10: Was sind die therapeutischen
Konsequenzen?
Szenario 3
Antwort 8: Übervolle Harnblase (siehe
Messleiste am rechten Bildrand). Ver-
dacht auf BlasenenUeerungsstörung.
Antwort 9: Erweitertes Nierenhohl-
system. Akuter Harnstau (Harnstau
Grad 1).
Antwort 10: Katheterisierung. Ursachen·
abklärung.

Fall 3: Ikterus
Herr L. kommt mit Ikterus in die Aufnahmestation des Krankenhauses.
Szenario 1
Herr L. (47 Jahre) leidet seit über einem
Jahr an Fettunverträglichkeit Der Haus-
arzt habe im Ultraschall Gallenblasen-
steine festgestellt. Vor zwei Tagen seien er-
neut rechtsseitige Oberbauchschmerzen
aufgetreten, die dieses Mal bis in den Rü·
cken und in das rechte Schulterblatt aus·
gestrahlt hätten. Sie hätten sich jetzt auch
zu einem Dauerschmerz entwickelt. Seit
heute leide er auch unter Fieber und
KrankheitsgefühL
Frage 1: Welches ist Ihre erste Ver-
dachtsdiagnose?
Frage 2: Welche Laborwerte würden die
Verdachtsdiagnose bestätigen?
Frage 3: Welche Schnittebenen wählen
Sie, um Ihre Verdachtsdiagnose sono·
graphisch zu bestätigen?
Frage 4: Ist der Sonographische Befund
auf I Abbildung 1 mit Ihrer Verdachts-
diagnose vereinbar?
I Abb. 1: Gallengang im Schulter-Nabel-
Schnitt (CPC-Schnitt). [4]
Frage 5: Welche der folgenden weiteren
Befunde erheben Sie auf I Abbildung 2:
a) Doppelflinten?
b) Gallenblasenpolypen?
c) Gallenblasensteine?
d) Fettleber?
e) Verdickte Gailenblasenwand als Zei-
chen einer Cholezystitis?
I Abb. 2: Gallenblase im Längs- und Quer-
schnitt. [4]
Frage 6: Welches ist der nächste Schritt:
CT, Cholangio-MRT, ERCP, Papillotomie,
Spontanabgang des Steins abwarten?
Szenario 2
Herr L. (67 Jahre) wurde von seiner be-
sorgten Ehefrau in die Notaufnahme des
Krankenhauses gebracht. Sie habe bei
ihrem Mann in letzter Zeit eine Gelbfär-
bung der Haut und der Augen bemerkt.
Herr L. hält die Sorge seiner Frau für
übertrieben. Er sei viel in der Sonne
gewesen. Auf Befragen gibt er an, dass er
wohl etwas an Gewicht verloren habe,
was aber erwünscht sei, da er etwas über-
gewichtig gewesen sei. Beschwerden
habe er keine. Bei der Sonographie findet
sich der Befund aufl Abbildung 3.
I Abb. 3: Leber im subkostalen Schräg-
schnitt. [4]
Frage 7: Was erkennen Sie? Was schlie-
ßen Sie daraus?
Frage 8: Welche Ursache ist auf I Abbil-
dung 4 (CPC-Schnitt) zu erkennen?
I Abb. 4: Gallengang im Schulter-Nabel-
Schnitt (CPC-Schnitt). [4]
Frage 9: Wie schätzen Sie die Prognose
ein?
Frage 10: Welche Therapieoption schla-
gen Sie vor?
102
Szenario 3
Herr L. (62Jahre) wurdevom Hausarzt
ins Krankenhaus eingewiesen. Er habe
sich in letzter Zeit etwas schlapp und
appetitlos gefühlt Gewicht habe ertrotz-
dem nicht verloren. Im Gegenteil habe
sein Bauchumfang eher zugenommen.
In den letzten Tagen habe er selbst eine
Gelbfärbung der Haut und der Augen
bemerkt. Bei einer Blutuntersuchung an-
lässlich einer Blutspendeaktion vor fünf
Jahren sei eine Hepatitis Bdiagnostiziert
worden. Er habe aber nie Beschwerden
gehabt und seitdem den Alkoholkonsum
reduziert. Schmerzen bestünden keine.
Frage II : Eine erste orientierende Sono-
graphie ergibt folgenden Befund
(I Abb. 5). Welchen Befund erheben Sie?
Welche Verdachtsdiagnose ergibt sich da-
raus?
I Abb. 5: Leber im Längsschnitt. [4]
Frage 12: Aufl Abbildung 6 ist links ein
Teil der Gallenblase (im Nüchternzustand I
abgebildet. Was schließen Sie daraus?
I Abb. 6: Vergrößertes Bild der Gallenblase
(linkes Bild) und Leber im Farbmodus (rechtes
Bild). [4)
Frage 13: Nach Zuschalten des Farb-
modus ergibt sich das folgende Bild
(I Abb. 6, rechts). Was fällt auf?
Frage 14: Bei der weiteren Durchmus-
terung finden Sie einen Rundherd (keine
Abbildung). Was ist die naheliegende Ver-
dachtsdiagnose: Metastase oder hepato-
zelluläres Karzinom?
Frage IS: Was müssen Sie beachten,
wenn Sie in einer Leberzirrhose Doppel-
flinten finden?
103
Szenario 1
Antwort 1: Akute Cholangitis bei
mechanischer Cholestase als Folge einer
Cholangiolithiasis bei bekannter Chole-
zystolithiasis.
Antwort 2: Erhöhung der y-GT, der alka-
lischen Phospatase und des Bilirubins.
Antwort 3: Schulter-Nabel-Schnitt (CPC-
Schnitt), um den Ductus hepatocholedo-
chus aufzusuchen. Aufsuchen von intra-
hepatischen Doppelflinten im subkostalen
Schrägschnitt
Antwort 4: Ja, Erweiterung des Ductus
hepatocholedochus im Schulter-Nabel-
Schnitt (CPC-Schnitt). Großes schatten-
gebendes Konkrement im Ductus hepato-
choledochus.
AntwortS:
a) Nein, in den dargestellten Leberantei-
len sind keine Doppelflinten sichtbar.
b) und c) Anordnung der intraluminalen
Reflexe der Schwerkraft entsprechend am
Gallenblasenboden spricht gegen Polypen
und für Steine.
d) Ja, die etwas echoreichere Struktur des
Leberparenchyms gegenüber der mitan-
geschnittenen Niere spricht für Fettleber.
e) Nein, die Gallenblasenwand ist nicht
verdickt.
Antwort 6: ERCP und Papillotomie mög-
lichst bald wegen Fieber und Cholangitis.
Szenario 2
Antwort 7: Stark erweiterte intrahepa-
tische Gallenwege (seenartige Doppel-
flinten). Verdacht auf mechanische Cho-
lestase.
Antwort 8: Im CPC-Schnitt stark erwei-
terter Ductus hepatocholedochus, der an
einem echoarmen runden Tumor endet.
Dahinter die V. portae mit zapfenartigem
Ausläufer vom Tumor ausgehend. In der
Farbdarstellung ist der Ausläufer als Aus-
sparung im farbig durchströmten Lumen
zu erkennen. Mechanische Cholestase
bei Verdacht auf Pankreaskopfkarzinom
mit tumoröser Infiltration der V. portae.
Antwort 9: Wegen der Gefäßinvasion ist
eine kurative Operation nicht möglich.
Antwort 10: Palliative endoskopische
Versorgung mit Stent.
Fall 3: Ikterus
Szenario 3
Antwort 11: Verrundete Leber mit rare-
tizierten Gefäßen. Diskontinuierliche Le-
berkapsel (Bürstenzeichen). Ausgedehn·
ter Aszites. Verdacht auf feinhöckerige
Leberzirrhose mit ausgedehntem Aszites.
Antwort 12: Die Gallenblasenwand ist
deutlich verdickt. Dies ist bei Leberzir-
rhose nicht als Zeichen einer Cholezysti-
tis zu werten. Darüber hinaus enthält die
Gallenblase Sludge.
Antwort 13: Geschlängelter Verlauf der
Lebervenen (Korkenziehervenen).
Antwort 14: Metastasen sind in einer
Leberzirrhqse extrem selten. Hepatozel-
luläre Karzinome sind häufig Folge einer
Leberzirrhose.
Antwort 15: In einer Leberzirrhose
kommt es zu einer intrahepatischen Er-
weiterungder Leberarterien. Es handelt
sich um Pseudodoppelflinten, die nicht
als Hinweis auf eine mechanische Choles-
tase fehlgedeutet werden dürfen.

Fall 4: Stumpfes Bauchtrauma
Maria M. wird nach einem Skiunfall vom Notarzt gebracht. Der Unfallgegner war ihr mit seinen Skiern in die
linke Flanke gefahren.
Szenario 1
Die 23·jährige Patientirr ist sehr agitiert
und tachykard. Mit seinem kleinen Not·
fall-Sonagerät sieht der Notarzt folgenden
Befund (I Abb. 1). Auf eine ausführliche
Sonographie wurde bewusst verzichtet,
um keine Zeit zu verlieren.
I Abb. 1: Rechter Flankenschnitt. [4)
Frage 1: Was erkennen Sie auf I Abbil-
dung 1?
Äußerlich waren keine Prellmarken zu
erkennen. Die Patientirr war kreislauf·
stabil. Der Notarzt ordnete aufgrund des
UltraschaUbefunds wegen Verdacht auf
Organruptur den sofortigen Transport in
ein Krankenhaus der Maximalversorgung
mit Operationskapazität an.
Frage 2: Bei der Ankunft im Kranken·
haus wird eine ausführliche Ultraschall·
untersuchungdurchgeführt und dabei
zusätzlich folgender Befund erhoben
(I Abb. 2).Was erkennen Sie auf I Abbil-
dung 2?
I Abb . 2: Linke r Flankenschnitt [4)
Frage 3: Ein im Anschluss durchge-
führtes Spiral-CI ergibt keine zusätz·
Iichen Verletzungen aber eine weitere
rasche Zunahme der intraperitonealen
Blutmenge .Was ist die klinische Kon-
sequenz?
Szenario 2
Die 38·jährige Partentin kommt in die
Notaufnahme. Seit dem Sklunfall sind
drei Tage vergangen, die Schmerzen Jas-
sentrotz Schmerzmitteleinnahme nicht
nach. Ein Röntgenbild noch im Skiort
wies eine Fraktur der fünften und sechs·
ten Rippe links nach.
Frage 4: Die Sonographie des Abdomens
zeigt nun folgenden Befund (I Abb. 3).
Beschreiben Sie die Milz.
I Abb . 3: Interkostalschnitt links. [4)
Frage 5: Was ist die klinische Konse·
quenz: die sofortige Splenektomie oder
eine konservative Therapie?
Sie beschließen die Patientirr vorerst kon·
servativ zu behandeln, kiären sie aber
vorsichtshalber über eine möglicherweise
notwendige Splenektomie auf. Die
Patientirr wird intensivmedizinisch über·
wacht, es finden engmaschige sonegra-
phische Kontrollen der Milz bzw. der
freien Flüssigkeit sowie Kontrollen des
Hb-Werts statt.
Frage 6: In der Nacht gegen 3 Uhr ist
der Hb·Wert auf 12,7 g/dl gefallen. Die
Kontrollsonographie zeigt folgenden
Befund (I Abb. 4). Was sehen Sie auf
I Abbildung 4? Welche Konsequenz zie·
hen Sie?
I Abb. 4: Flankenschnitt rechts. [4)
104
Szenario 3
Bei der 40·jährigen Maria M. findet der
Notarzt sonegraphisch (p-FAST) folgen·
den Befund (I Abb. 5). Der Blutdruck
liegt systolisch bei 120 mmHg, die Herz·
frequenz bei 96/ min.
I Abb. 5: Unterbauchlängsschnitt [4)
Frage 7: Was erkennen Sie auf dem
Ultraschallbild?
Aufgrund des Befundes und weiterer
Rüssigkeit im Koller-Pouch ordnet der
Notarzt wegen Verdacht auf Organruptur
den sofortigen Transport in ein Kranken·
haus der Maximalversorgung mit Opera·
tionskapazität an.
Bei der Ankunft im Krankenhaus wird bei
einer weiteren Ultraschalluntersuchung
folgender zusätzlicher Befund erhoben
(I Abb. 6). Der Blutdruck liegt jetzt sys·
tolisch bei 90 mmHg, die Herzfrequenz
bei 120/ min.
I Abb. 6: Längsschnitt durch die Mi lz. [4)
Frage 8: Welchen Befund erkennen Sie?
Frage 9: Was erkennen Sie auf I Abbil·
dung 7?
I Abb. 7: Längsschnitt im Unterbauch. [4)
Frage 10: Was ist die klinische Konse·
quenz?
105
Szenario I
Antwort 1: Flüssigkeit in der Morison-
Pouch zwischen Leber und Niere. Ver-
dacht auf freies intraperitoneales Blut,
damit Verdacht auf Organruptur.
Antwort 2 : Echoarme Zone subkapsulär
im Milzparenchym. Perisplenischer
Flüssigkeitssaum. Milzruptur mit sub-
kapsulärem Hämatom und epikapsulärer
Blutung. Die intraperitoneale Blutmenge
hatte deutlich zugenommen.
Antwort 3: Die Indikation zur Operation
wird gestellt.
Szenarip 2
Antwort 4 : Milzruptur.
Antwort 5: Bei kreislaufstabiler Patientin
konservative milzerhaltende Therapie
möglich.
Antwort 6: Keine freie Flüssigkeit im
Morison-Pouch. Auch die übrige Unter-
suchung zeigt keine freie intraperitoneale
Flüssigkeit. Trotz des geringen Hb-Abfalls
weiterhin konservative Therapie möglich.
Weiterhin engmaschige Kontrollen durch-
führen.
Fall 4: Stumpfes Bauchtrauma
Szenario 3
Antwort 7: Wenig freie Flüssigkeit im
Douglas-Raum.
Antwort 8: Milzruptur.
Antwort 9: Große Mengen intraperito-
neales Bluts. Erhebliche Zunahme der
freien Flüssigkeit im Douglas-Raum und
um den Uterus.
Antwort 10: Aufgrund des rasch pro-
gredienten Ultraschallbefunds ist die so-
fortige operative Versorgung indiziert.
t
I
-
 108
Normwerte
Die angegebenen Normwerte unterliegen zum Teil großen Niere
Schwankungen und können nur als Anhaltswerte angesehen
werden (zur Wertigkeit siehe auch die einzelnen Organ- ~ Länge: 9-14 cm
kapitel). ~ Breite: 4-6 cm
~ Tiefe: 4-6 cm
Gefäße ~ Volumen: 100-170 ml (Länge x Breite x Tiefe) x 0,5.
Pathologisch: > 200 ml
Aorta ll> Parenchymbreite: 1,4-1 ,8 cm
ll> Parenchym-Pyelon-lndex (PP!): > 1,6 bei< 30-Jährigen,
~ < 2,5 cm suprarenal, < 2 cm infrarenal 1,2- 1,6 bei 30- bis 60-Jährigen, 1,1 bei> 60-Jährigen
ll> Ektasie: 2,5-3 cm ll> Schrumpfnieren: < 9 cm, < 80 ml
ll> Aneurysma: 1,5- bis 2-fache Normalweite in der
entsprechenden Höhe Nebenniere

Vena cava ll> Länge: 2- 7 cm

~ Dicke: 0,5-1,2 cm
~ < 2 cm (< 2,5 cm bei jungen Sportlern) ll> Breite: 1,5-4 cm
ll> inspiratorische Lumenabnahme
Milz
Vena portae
ll> Länge: 11 cm
~ < 13mm ll> Tiefe: 4 cm
~ > 15 mm Verdacht auf portale Hypertension ~ Breite: 7 cm
~ > 17 mm Verdacht auf Ösophagusvarizen ~ Merkzahl: 4711

Leber Magen, Darm

~ Länge in der Medioklavikularlinie: < 13 cm Magenantrum

ll> Leberrandwinkel: links < 30°, rechts < 45°
~ Leber überragt zwei Drittel der Niere im Flankenschnitt ll> Wanddicke: < 8 mm
ll> Antrurnfläche: < 4 cm 2
Gallenblase
Dünndarm
~ Länge:
8- 12 cm, Breite: 4-5 cm, große Varianz
~ Wanddicke nüchtern: < 3 mm ~ Wanddicke::::; 2 mm (gedehnt)
ll> Durchmesser: < 25 mm
Gallenwege ll> Verdacht auf lleus: > 25 mm

ll> Ductus hepatocholedochus im Schulter-Nabel-Schnitt Kolon

(CPC): < 6-9 mm
~ bei funktionsloser Gallenblase, nach Cholezystektomie und ~ Wand wegen Luftgehalt überstrahlt
bei älteren Patienten: < 11 mm ll> nur mit hochfrequenten Schallköpfen:::; 2 mm (gedehnt)
ll> intrahepatisch (Leber-H): < 4 mm
~ intrahepatisch peripher keine sichtbaren Gallenwege Appendix
(keine Doppelflinten)
~ Querdurchmesser :::; 6 mm, ovale Form
Pankreas ~ Wanddicke :::; 2 mm

ll> Caput: < 3 cm

ll> Korpus: < 2 cm
ll> Kauda < 3 cm
ll> Ductus pancreaticus < 2 mm
109 Anhang

Unterbauch Ovarien

Prostata llll- Länge: 3,5 cm

llll- Breite: 2 cm
..,.. Breite: < 45 mm llll- Tiefe: 2,5 cm
..,.. Länge: < 35 mm llll- sprungreifer Follikel bis zu 2,5 cm
..,.. Tiefe: < 30 mm
Lymphknoten
Harnblase
..,.. Länge< 2 cm [inguinal< 4 cm)
..,.. Mann: 350-750 ml llll- längsoval: LIB > 2
..,.. Frau: 250 -550 ml ..,.. zentraler Echoreflex abgrenzbar [Hiluszeichen)
..,.. Harnd rang ab 150 - 250 ml ..,.. Abstand Aorta-Wirbelsäule < 0,5 cm
llll- aortomesenterialer Winkel < 30°
Uterus

..,.. Nullipara: Länge: 7 cm, Breite: 4 cm, Tiefe: 3 cm

..,.. Pluripara: Länge: I 0 cm, Breite: 6 cm, Tiefe: 5 cm
..,.. Postmenopause: Länge: 4,5 cm, Breite: 2 cm, Tiefe: I ,5 cm

Quellenverzeichnis
111 Hilachi Medical Systems, Wiesbaden . 171 Sonoring GmbH , Holzwickede.
121 colourbox.com 181 Erich Lepier. In: Putz, R.: Sobotta Anatomie des Menschen.
131 Stefan Dang! , München. Elsevier/ Urban & Fischer, 23. Auf!. 20 10.
141 Peter Banholzer, München. 191 Ulrike Brugger, München. In: Putz, R.: Sobotta Anatomie des
151 Stefan Dang!, München/Banholzer, Peter: Abdominelle Sono- Menschen. Elsevier/ Urban & Fischer, 23. Auf! . 2010.
graphie. Interaktiver Atlas, Version 2.0, CD-ROM, 2. Auf!. 1101 Sonia Klebe, Aying-Großhelfend orf. In: Putz, R.: Sobotta Anato-
München, Urban & Fischer 1999. mie des Menschen. Elsevier/ Urban & Fischer, 23. Aufl . 20 10.
161 Henriette Rintelen, Vel bert.
 110
Register
A c Enteritis 78
Aa. iliacae I 7 Caliper 4 Enterokolitis 78
Abszess Caput medusae externa 30 Exsudatstraßen 52
- Gallenblase 42 Caput medusae interna 24, 29, 30 Extrauteringravidität 88
- Leber 32 Caroli·Syndrom 32, 46
F
- Milz 70 Cholangiolithiasis I 03
Fallbeispiel 100, 101 , 102, 104
- Niere 62 cholangiozelluläres Karzinome (CCC) 34
Farbdopplersonographie 6
- Prostata 86 Cholangi tis 46, 103
farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) 6
Adenomyomatose 42 Choledocholithiasis 46
Farbmodus 6
Adnexe 85 Cholestase 45 , I 03
FAST 94, 96, l 04
- Veränderungen 88 Cholesteatose 42
Feeding Vessels 91
- Zysten 88 Cholesterinpolypen 42
FEER 94
Aerobilie 32, 46 Cholezystektomie 42
Fern·Gain 4
A. hepatica communis 18 Cholezystitis 40
Fettleber 28, 35
akutes Nierenversagen 58 Cholezystolithiasis 38, 42, 103
Fibrinnetze 30
Aliasing 6, 9 Colitis ulcerosa 83
Fibrolipomatose 50
A. lienalis 18 Colon ascendens l 00
Flankenschnitt 11 , 13
A. mesenterica Superior 17 Colon transversum 76
Fledermaus 2
Amplitudendopplerverfahren 6 Color Flow Mapping (CFM) 6
foka le noduläre Hyperplasie (FNH ) 34
ampulläres Nierenbecken 60 Color Velocity Imaging (CVI) 6
Fokusregler 5
Analgetikanephropathie 58 Columnae renales 56, 62
Fokuszone 4
Aneurysma spurium 20 Conn-Syndrom 65
Freeze·Knopf 4
AngioMode 6 Corpus-luteum-Zysten 88
Angioödem 79 CPC·Schnitt II, 12, 44, I 03 G
Aorta 16, 18, 20 Crush-Niere 58 Gain 4
- Aneurysma 20, 46, 92, l 0 I Cruveilhier-von-Ba umgarten-Syndrom 24, 30 Gallenblase
- Dissektion 20 Cushing·Syndrom 65 - Anatomie, Untersuchungstechnik 36
- Verschluss 20 - pathologische Veränderungen 38, 40, 42
Aortenektasie 20 D - postoperative Zustände 42
Appendix 74, 77 3-D-Darstellung 5 - Wandveränderung 42
Appendizitis 81 , I 00 Darm - Wandverdickung 40
A. renalis 17 - chronisch-entzündliche Erkrankungen 82 Gallenblasenempyem 38
Artefakte 8 - Divertikulitis 82 Gallenblasengrieß 38
Arterien - ischämische Erkrankungen 82 Gallengangskarzinome 46
- Anatomie, Untersuchungstechnik - Tumoren 82 Gallenstein 38, 80
16, 18 Darmektasie 80 Gallensteinileus 40
- Leber 31 Dermaidzysten 88 Gallenwege
- pathologische Veränderungen 20 Dickdarm - Anatomie, Untersuchungstechnik 44
Arteriosklerose 20 - Ileus 80 - Cholestase, mechanische 46
Asplenie 68 Divertikel - pathologische Veränderungen 46
Auflösung 4 - Harnblase 86 gastrointestinale Stromatumoren (GJST)
Divertikulitis 82, l 0 l 78
B Doppelflinten I 03 Gastroparese 78
Balkenblase 86 Doppelniere 62 Gefäße
Bauchschmerz 100, I 0 I dorsale Schallverstärkung 3 - Anatomie, Untersuchungstechnik 16, 18
Bauchtrauma I 04 Double Duct Sign 54 - Leber 30
Bauhin-Klappe 74, 79 Douglas·Raum 96, 1OS - patholgische Veränderungen 20, 22, 24
B·Bild 2 Ductus hepaticus communis 44 Gefaßprothesen 20
Beckenniere 62 Ductus hepatocholedochus (DHC) 44 Gerätetechnik 4
Befunddokumentation II Dünndarm 74, 76 Gesamt-Gain 4
Bertini·Säulen 62 Duodenum 75 , 76 Glomerulanephritis 58
Bifurkation I 7, 18, 21 Duplexsonographie 6 Glutenenteropathie 79
Bildentstehung 2 Durchwanderungspneumonie 52 Graustufen 3
Biliome 42 Dystopie 62 Grauwerte 3
Black Spots 7, 34 Gravidität 88
Blasenkatheter 86 E
Blasensteine 86 Echinococcus alveolaris 32 H
Blasenwandverdickung 86 Echinococcus cysticus 32, 70 Hämangiome 34
Blooming·Effekt 76 echoarm 3 Hämatothorax 95 , 96
Bodymarker 5 echoarme ventrale Pankreasanlage 50 Harnblase 84
Bogenartefakt 8 echofrei 3 - Karzinome 86
Bridenileus 80 echoreich 3 - Veränderungen 86
Budd·Chiari·Syndrom 24, 30 Embryo 89 Harnblasend ivertikel 87
Bull's-Eye·Läsion 34 Endometriosezysten 88 Harnblaseneinblutungen 86
Endometriu mkarzinome 88 Harnstau 60, 101
 111 Anhang

Harnverhalt 86 - Herde 32 Morison-Pouch 95, I 05

Harnwegsobstruktion 60 - Konsistenz 26 Murphy-Zeichen 40
Haustren 74 - Kontrastmitteldarstellung 7 Myome 88
- Verlust 82 - Parenchymveränderungen, diffuse 28
N
Heister-Spiralklappen 37 - Pseudotumoren 35
Nah-Gain 4
Hepatitis 28, 40 - Raumforderungen 7
hepatozelluläre Karzinom (HCC) 34 Nebenkeulenartefakt 8
- Trauma 32
Nebenmilzen 67, 92
Hernie 80 - Tumoren 34
Nebennieren
Hilusgefäße 90 - Venen 16, 26, 30
Hiluszeichen 91 - Zysten 32 - Anatomie, Untersuchungstechnik 64
Leber-H 26 - Hyperplasie 64
Hodgkin-Lymphom 34, 92
- Hypoplasie 64
Hufeisennieren 62, 92 Leberrandwinkel 26
Hungerdarm 80 Lebervenenstern 26 - Karzinome 64
- Metastase 65
Hydatidensand 32 Leberzelladenome 34
- pathologische Veränderungen 64
Hydronephrose 60 Leberzirrhose 28, 40, 45, I 03
- Raumforderungen 64
Hydrops 40 Leiterzeichen 76, 80
Nephrolith iasis 60
Hydrosalpingen 88 Leitsuukturen I 0
Hyperaldosteronismus, primärer 65 Lien lobatus 67 Nephropathie, diabetische 58
Linearschallköpfe 4 Nephroptose 62
Hypoalbuminämie 40
Nieren
Hypospienie 68 linker Interkostalschnitt I I
Lobus caudatus 35, 92 - Anatomie, Untersuchungstechnik 56
I - diffuse Veränderungen 58
Ikterus 55, I 02 Lymphadenitis mesenterialis 92
Lymphknoten - echoreiche Markpyramiden 58
Ileocaecitis 78 - fokale Veränderungen 62
Ileum 74, 76 - Anatomie, Untersuchungstechnik 90
- Metastasen 90, 92 - Karzinome 62
Ileus 52, 80 - verkleinert 58
Ileuszeichen 81 - pathologische Veränderungen 92
Lymphom, malignes 92 - Zysten 60, 62
Impedanzsprung 2 Nierenarterien 18
Impedanzunterschied 2 M Nierenarterienstenosen 20
Infundibulumstein 38 Magen 74 Nierenbeckenausgussstein 61
Interkostalschnitt 13 - Karzinome 78 Nierenparenchym 58
interstitielle Nephritis 58 - Lymphome 78 Nierensinus 56
Intrauterinpessare 88 Magen-Darm-Trakt Nierensteine 60
Irisblendenzeichen 7, 34, 70 - Anatomie, Untersuchungstechnik 74, 76 Nierenvenen 16, 18, 22
- pathologische Veränderungen 78, 80, 82 Non-Hodgkin-Lymphom 34, 90, 92
J
Jejunum 74, 76 Magenentleerungsstörung 78 Nyquistfrequenz 6
Magenwandverdickung 78
K 0
Markschwammnieren 58
Kava-Schirm 22 Oberbauchlängsschnitt II , 12
mechanische Cholestase 46
Kerckring-Falten 74, 76,81 Oberbauchquerschnitt II , 12
medulläre Nephrokalzinose 58
Kinking 18,20 Onkozytom 65
Meigs-Tumor 88
Kissing-Phänomen 68 Orientierungshilfe I 0
Mesenterialvenenthrombose 24
Klatskin-Tumoren 46 Ösophagus 74
Milz
Klaviertastenzeichen 76 , 80, I 00 Ösophagusvarizen 24
- Abszess 70
Kokarde, pathologische 77, 78, 101 Ovarialfibrom 88
- Anatomie, Untersuchungstechnik 66
Kolitis 76, 100 Ovarialkarzinome 88
- diffuse Veränderungen 68
Koller-Pouch 96, I 04 Ovarialkystome 88
- fokale Veränderungen 70, 72
Kolon 74, 76 Ovarialzysten 88
- Form varianten 67
- Karzinome 82 - Hämatome 72 p
Kometenschweifartefakt 8 - Infarkte 72 Pancreas divisum 50
Kontrastmittelsonographie 6 - Lymphominfiltrationen 70 Pankreas
Konvexschallköpfe 4 - Metastasen 70 - Anatomie, Untersuchungstechnik 48, SO
Korkenziehervenen 29, I 03 - Ruptur 72, I 05 - Exsudat 52
Kotstein 81 - Tumoren 70 - fokale Veränderungen 54
L - Zysten 70 - Karzinom 54
Längsschnitte I 0 Milzvenenthrombosen 31 - Metastasen 54
latera ler Querschnitt II Mittelbauchquerschnitt 13 - Tumoren 54
Leber Morbus Addison 65 - Zysten 54
- Abszesse 32 Morbus Conn 64 Pankreaskopfkarzinom 46
_ Anatomie, Un tersuchungstechnik 26 Morbus Crohn 82 Pankreatitis 52
- Arterien 31 Morbus Cushing 64 Panoramadarstellung 5
- fokale Veränderungen 32, 34 Morbus Hod gkin 90 Parallelscanner 4
_ Gefäße 30 Morbus Menetrier 78 paramedianer Längsschnitt 12
- Hämangiom 7 Morbus Ormond 93 Parenchym-Pyelon-lndex (PP!) 56
- Hämatom 32 Morbus Osler 31 Pars horizontalis duodeni 75, 93

Register
p-FAST 94, 104
Pfortader 25
Pfortaderkavernom 24, 3 1
Pfortaderthrombose 31
Phäochromozytome 64
Phaseninversionstechnik 5
Photoptic lmaging 5
piezoelektrischer Effekt 2
Pleu raerguss 52
Pneumobilie 32, 46
Polypen, Gallenblase 38
Porphyrie 35
portale Hypertension 24, 30, 40
Portalsystem 18, 26
- pathologische Veränderungen 24
Portalvenenthrombose 24
Porzellangallenblase 40
Power-Doppler 6
Proc. papiUaris 35
Prostata 84
- Abszesse 86
- Karzinome 86
- Veränderungen 86
- Zyste 86
Prostata hyperplasie 86
Prostata resektion, transurethrale 86
Prostatitis 86
Pseudoaneurysmen 20
Pseudoappendizitis 78, 80, 92 , 100
Pseudodoppelflin ten 31 , 45
Pseudogallenblase 42
Pseudosludge 38
Pseudozyste
- Milz 70
- Pankreas 52, 54
Psoaseinblutung 93
Pyelonephritis 58, 61
Q - Portalsystem 52, 68
Querschnitte 10
Ouinke-Ödem 79
R Tiefenausgleich 5
Randschattenartefakt 8
Renkulierung 56, 62
Resonanzartefakt 9
Retentionsmagen 78
Retentionszysten 52
Reverberation 8
RiedeHappen 35
Riesenfaltengastritis 78
Ring-down-Artefakt 8
s u
Samenblasen 84
- Veränderun gen 86
Sandwich-Formationen 92
Schallauslöschung 8
Schallhindernisse I 0
Schallkopf 2, 4
schallkopfnahes Rauschen 9
Schallschatten 3, 8, 38 , 60
Schallverstärkung 8
112
Schallwellen 2 - Gallenblase 36
Schichtdicke 4 - Gallenwege 44
Schichtdickenartefakt 9 - Gefäße 16, 18
Schießscheibe 77 - Leber 26
Schnittbild 2 - Lymphknoten 90
Schrumpfleber 29 - Magen-Darm-Trakt 74, 76
Schrumpfniere 58 - Milz 66
Schulter-Nabel-Schnitt (CPC-Schnitt) 11 , 12, - Nebennieren 64
44, 103 - Nieren 56
Schwangerschaft 88 - Pankreas 48, 50
Secend harmonic lmaging 5 - Unterbauch 84
seenartige Erweiterung 45 Ureterozelen 86
Sektorschallköpfe 4 Ureterstein 60
Sigmoid 77 Uretersteinkoliken 60
Sludge 38, 40 Ureterstenosen 60
Sono CT 5 Uterus 85
Sono MR 5 - Endometriumkarzinome 88
Spiegelartefakt 8 - Myome 88
Splenomegalie 68 - Veränderungen 88
Sprue 79 - Zervixkarzi nom 88
Standardschnittebenen 10, 12 Uterus myomatosus 88
I Stauungsleber 30
Steingallenblase 38
V
Vagina 85
Stein-Leventhal-Syndrom 88
Varizen 24
Stenosierungen 20
V cava 16, 19,22
Streulinsenartefakt 9
- Dilatation 22
Subileus 52
- Thrombosen 22
subkostaler Schrägschnitt II , 12
Venen
T - Anatomie, Untersuchungstechnik 16, 18
Tampons 88 - Leber 16, 26, 30
Target-Formation 80, I 00 - pathologische Veränderungen 22
Target-Läsion 77 venookklusive Erkrankungen (VOD) 30
TGC-Regelung 4 V. iliaca 23
THOLUUSE 94 V Jienalis 16, 18, 25, 48 , 49
Thrombose V mesenterica superior 16, 18, 48, 50
- Milzvene 3 1 V. portae 16, 18, 48
- Pfortader 31 V. umbilicalis 24
Vv. iliacae communes 16
- Portalvene 24
- V_cava 22 w
Wandveränderung, Gallenblase 42
Time Gain Compensation 4 Wandverdickung, Gallenblase 40
Tissue harmonic Imaging (THI) 5 Webs 30
Tonnenstein 38 Wiederholungsartefakt 8
Truncus coeliacus 17, 18
Tubarruptur 88
z
Zäkum 74,76
Tuberkulose 79, 92
Zervix
Tubovarialabszesse 88
Karzinom 88
Tumorzapfen 22
zirrhöses Magenkarzinom 78
Twinkling-Artefakt 9, 60
Zöliakie 79
Zyste
Überlaufblase 86 - Adnexe 88
Ufe rbefestigung 26 - Leber 32
Ultraschallgerät 2 - Milz 70
Unterbauch - Nebennieren 65
- Anatomie, Untersuchungstechnik 84 - Niere 60, 62
- Veränderungen 86, 88 - Pankreas 54
Unterbauchlängsschnitt I I, I 3 - Prostata 86
Unterbauchquerschnitt 1 1, 13 Zystenrandschatten 8
Un tersuch ungstechnik 10 Zystitis 86