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Leitthema

Chirurg200778:620629 DOI10.1007/s00104-007-1366-9 Onlinepubliziert:29.Juni2007 SpringerMedizinVerlag2007

T.NoppeneyS.RewerkM.WinklerH.NllenH.C.Schmedt ZentrumfrGefmedizin,Nrnberg

Primre Varikose
bisher weitgehend anerkannte Prinzipien, wenngleich fr die CE nur Evidenzemp fehlungsgrad B vorliegt [39]. In jngerer Zeit scheinen zahlreiche Beobachtungen zu belegen, dass auch die grndliche CE ein Rezidiv nicht verhindern kann. In die sem Zusammenhang wird zunehmend hufiger als Ursache eine Neorevaskulari sation diskutiert, die sich aus dem Endo thel des Mndungstrichters der abgesetz ten V. saphena magna (VSM) entwickeln soll [8, 13, 36, 43, 59]. In der vorliegenden Arbeit soll sowohl der aktuelle Stand der klassischen opera tiven Therapie als auch der endovensen Verfahren dargestellt und diskutiert wer den. nahe Ligatur der V. saphena parva, Ausschaltung von Perforansvenen; . Abb.1a), F ntfernung erkrankter Venenab E schnitte und Ausschaltung des Rezir kulationskreises (. Abb.1b), F ntfernung erkrankter Seitenste E (. Abb.1c). Auch wenn diese operativen Prinzipien in der wissenschaftlichen ffentlichkeit weitgehend unbestritten sind, liegt fr sie lediglich ein Evidenzempfehlungsgrad B (wissenschaftlich mig fundiert) vor [39]. Dies lsst sich vielleicht dadurch erklren, dass die Krampfaderoperation bereits seit 100 Jahren in der jetzigen Form etabliert ist und aus diesem Grunde fr das Prinzip der radikalen CE keine Studien vorliegen, die den Anforderungen gem den Evi denzkriterien auf hchstem Niveau pro spektiv, randomisiert, kontrolliert ent sprechen. Aus der Literatur geht jedoch klar hervor, dass eine CE in Kombination mit Stripping der VSM immer zu besse ren Langzeitergebnissen fhrt als die allei nige CE, auch wenn sie mit einer zustz lichen Sklerotherapie kombiniert wird [4, 28, 37, 60].

Die Geschichte der operativen Behandlung der Varikose lsst sich bis in die Antike zurckverfolgen [16]. Aber erst im 19. Jahrhundert durch die Arbeiten von Trendelenburg zur Physiologie und Pathophysiologie des epifaszialen Venensystems und im 20. Jahrhundert durch die Konzeption der Rezirkulationskreise nach Hach und deren notwendige Unterbrechung [17] wurden die Grundlagen fr ein an pathophysiologischen Konzepten orientiertes operatives Vorgehen gelegt. Durch die Unterbrechung der Rezirkulationskreise kann eine mglichst dauerhafte Normalisierung der vensen Hmodynamik erreicht werden. Fr dieses therapeutische Prinzip liegt der hchste Evidenzempfehlungsgrad A vor [39]. Bislang gilt die Krossektomie (CE) und das Strippingverfahren als der Goldstandard der operativen Therapie der Stammvarikose. Die Grundstze der operativen Technik wurden 1907 [2] beschrieben und im Verlauf der vergangenen 100 Jahre fortentwickelt und verfeinert.
Nicht zuletzt die rasante Entwicklung im Bereich der endovaskulren arteriel len Chirurgie und das Streben nach ge ringerer Invasivitt haben dazu gefhrt, dass sich in den letzten Jahren endove nse Verfahren zur operativen Ausschal tung der Varikose etabliert haben. Hier zu zhlen zum einen die Radiofrequenz obliteration (RFO) und die endovasku lre Lasertherapie (EVLT). Beide Verfah ren halten sich prinzipiell an die patho physiologischen Prinzipien der Ausschal tung der Refluxstrecke, sie verlassen je doch ohne Kombination mit der bei der klassischen Operation durchgefhrten CE

Klassische Varizenoperation
Die klassische Varizenoperation gilt nach wie vor als Standard der operativen Be handlung der Varikose. Sie orientiert sich klar an den pathophysiologischen Vorstel lungen, wie sie in der Leitlinie zur Dia gnostik und Therapie des Krampfaderlei dens [39] zusammengefasst worden sind. F nterbrechung der insuffizienten U transfaszialen Kommunikationen (CE der VSM, mglichst mndungs
Tab. 1 IntraoperativeKomplikationen

ANG19971999a DGG20012003b (n=16.713Eingriffe) (n=49.949operierteStrombahnen) Narkose 3(0,02%) Nichtgesonderterfasst Blutung 20(0,12%) Nichterfasst VerletzungArterie 0(0,0%) 1(0,002%) VerletzungtiefeVene 2(0,01%) 21(0,04%) Nervenverletzung 0(0,0%) 54(0,11%) Sonstige Nichterfasst 58(0,12%) aQualittssicherungsprojekt Varizenchirurgie Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Gefchirurgen (ANG). bQualittssicherungsprojekt Varizenchirurgie Deutsche Gesellschaft fr Gefchirurgie (DGG) [40]. Komplikationsart

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Zusammenfassung Abstract
E WelchesStrippingverfahren angewendetwirdMethode modifiziertnachBabcock, invaginierendesStripping, KryostrippingoderPIN-Stripping hataufdieErgebnisseder VarizenoperationkeinenEinfluss[39]. Die Komplikationsraten der klassischen Varizenoperationen sind sehr niedrig. In traoperative Komplikationen mit Verlet zung der groen Gefe bewegen sich zwischen 0 und 0,05% (. Tab.1). Auch perioperative Komplikationen kommen sehr selten vor, so lag die Rate der tiefen Venenthrombose (TVT) bei dem Quali ttssicherungsprojekt Varizenchirurgie der DGG, in dem insgesamt 36.323 Pati enten von 2001 bis 2003 erfasst wurden, bei 0,14% im ambulanten und 0,08% im stationren Bereich [40]. Etwas hufiger zu verzeichnen sind Nachblutungen und ausgedehnte Hmatome sowie eine post operative Thrombophlebitis (. Tab.2). Die in der Qualittssicherung Varizen chirurgie erfassten Komplikationsraten korrelieren sehr gut mit den vorliegenden Angaben aus der Literatur (. Tab.3). Die Lebensqualitt der Operierten wird durch die Varizenoperation signi fikant gebessert. Bis zu 2 Jahre postope rativ ist dies mit hchstem Evidenzemp fehlungsgrad A belegt [9, 27], in einer re trospektiven Analyse, die einen jahrzehn telangen Verlauf berblickt, wurde auch ber eine lnger anhaltende Verbesserung der Lebensqualitt berichtet [12].
Chirurg200778:620629 DOI10.1007/s00104-007-1366-9 SpringerMedizinVerlag2007 T.NoppeneyS.RewerkM.WinklerH.NllenH.C.Schmedt

Primre Varikose

Zusammenfassung DieklassischeVarizenoperationgiltnoch heutealsGoldstandardinderoperativen TherapiederVarikose.DieErgebnissedieses VerfahrensindhinsichtlichderKomplikationenalssehrgutzubewerten.DieRezidivratewirdinderLiteraturzwischen6und60% inAbhngigkeitzumNachuntersuchungszeitraumangegeben.DiewahreRezidivrate istjedochunbekannt,daeineeinheitliche Definitionbislangfehlt.Dieendovaskulren VerfahrenzurAusschaltungderStammvenenRadiofrequenzobliterationundLasertherapiehabensichalsalternative,wenig invasiveVerfahrenmittlerweileetabliert.Bis zu2bzw.5JahrenpostoperativwerdenguteErgebnissepubliziert,diedenenderklassischenVarizenoperationvergleichbarsind. DerVorteilderendovaskulrenVerfahren scheintvorallemindergeringerenInvasivittunddamitindergeringerenBeeintrch-

tigungderLebensqualittimVergleichzur klassischenOperationzubestehen.DieVerbesserungderLebensqualittvonPatienten mitVarikosenachOperationistaberauchfr dieklassischeVarizenoperationbewiesen. DieBandbreiteinderoperativenBehandlungderStamm-undSeitenastvarikoseist durchdieneuentechnischenEntwicklungen deutlichgrergeworden.FrdenOperateur bedeutetdies,dassderPatientgewissenhaftberdieVor-undNachteilesowiedieErgebnissedereinzelnenMethodenaufgeklrt werdensollteundderOperateursehrgenau abwgenmuss,welcheMethodefrdenPatientenderzeitdiebestedarstellt. Schlsselwrter VarizenoperationEndoluminaleTherapie ErgebnisseKomplikationenMethodenvergleich

Primary varicosis
Abstract Theclassicvaricoseveinoperationstillrepresentsthegoldstandardintheoperative therapyofvaricoseveins.Theresultsofthis procedureinviewofperioperativecomplicationsareverygood,withtheincidenceof perioperativedeepvenousthrombosisvaryingbetween0.05%and0.1%.Recurrence ratesbetween6%and60%arepublished. However,thetruerecurrencerateisunknown sinceanexactdefinitionofrecurrentvaricosisisstilllacking.Inrecurrentvaricesitisessentialtodistinguishbetweendiseaseprogression,includingneorevascularisation,and technicalerrors.Endovascularproceduresfor eliminationofthesuperficialvenoussystem radiofrequencyobliterationandendovenouslasertherapymeanwhilehaveestablishedthemselvesasalternative,minimally invasiveprocedures.Theperioperativecomplicationrateofendovenousproceduresis verylowandcomparabletothatoftheclassicoperation.Goodresults,withocclusion ratesofthetreatedveinaround87%to93% upto2yearspostoperatively,havebeenpublishedforbothendovenouslasertherapyand radiofrequencyobliteration.Forthelatter,5yearresultswerepublished,withocclusion ofthetreatedveinin87%.Resultsintheliteratureforradiofrequencyarebetterdocumentedthanforendovenouslasertreatment becausetherearenowfiveprospectiverandomisedtrialsfortheformerandmostpublicationsforendovenouslasertreatmentare single-centerexperiences.Theadvantageof endovenousprocedures,especiallyradiofrequencyobliteration,overtheclassicoperationisthelowerrateofperioperativepain andbetterqualityoflife.Thespectrumofoperativetreatmentmethodsofthesuperficial venoussystemhasincreasedtremendously duetonewtechnicaldevelopments.Forthe surgeonthisimpliesthenecessityofinformingpatientsconscientiouslyaboutthepros andconsandavailableresultsofeachprocedure,andcarefullyweighingwhichmethods areatthetimebestforthepatient. Keywords ComparisonofmethodsComplications EndoluminaltherapyResultsVaricosevein operation

Langzeitergebnisse
Die Angaben zu den Langzeitergebnis sen in der Literatur variieren sehr stark. Die Rezidivquoten werden in Abhngig keit zum Nachuntersuchungsintervall zwischen 5% nach 5 Jahren [11] und 60% nach 36 Jahren [13] angegeben. In den re lativ wenigen vorliegenden prospektiv randomisierten kontrollierten Studien bewegt sich die Rezidivrate nach CE und Stripping zwischen 5 und 34% nach 5 Jah ren [10, 11] und 29% nach 10 Jahren. Einige ausgewhlte Ergebnisse sind in . Tab.4 dargestellt (. Tab.4). Dass die Langzeitergebnisse keine ein heitliche Tendenz aufweisen, liegt zum ei nen daran, dass keine einheitliche Defini

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ne Definition zwingend notwendig. Eine internationale Arbeitsgruppe entwickelte 1998 den Begriff REVAS (recurrent vari ces after surgery). Die Klassifizierung ist enorm umfangreich und durch die zahl reichen Kombinationsmglichkeiten fr den alltglichen Gebrauch nur schwer um setzbar [47]. Aus diesem Grunde haben wir versucht, eine vereinfachte Klassifika tion zu entwickeln, die im Wesentlichen zwischen der Progression der Grunder krankung und der Varikose nach Opera tion/Therapie unterscheidet [41]. Der Be griff REVAS fr das Phnomen der Re zidivvarikose sollte beibehalten werden, der Befund kann nach der Klassifizierung (. Abb.2) in einer Formel beschrieben werden. Es ist geplant, diese Klassifizie rung auf Handhabbarkeit und Validitt in einer Pilotstudie zu untersuchen und ggf. in die Qualittssicherung Varizenchirur gie mit aufzunehmen.

Endovense Verfahren
Die endovaskulren Verfahren nehmen fr sich in Anspruch, eine wenig invasive, alternative Methode zur Ausschaltung der Stammvarikose darzustellen. Sowohl die RFO als auch die EVLT schalten durch Obliteration der behandelten Stammvene den Rezirkulationskreis bei erfolgreicher Durchfhrung sicher aus. Beide Verfah ren verzichten jedoch auf die CE und ver lassen in diesem Punkt bisher anerkannte pathophysiologische Prinzipien.

Abb. 19aDarstellung dessaphenofemoralen bergangs,bpartiell gestrippteV.saphena magna,cExstirpation vonSeitenstenber Miniinzisionen

Radiofrequenzobliteration
Bei der Radiofrequenzobliteration (VNUS Closure) wird die durch einen Generator erzeugte Hochfrequenzenergie ber ei nen endovens platzierten Katheter an die Venenwand abgegeben. Die Venenwand wird dadurch auf 85C bzw. 90C erhitzt. Der Katheter wird nach Punktion ber ei ne Schleuse in die Vene eingebracht. Nach duplexsonographisch kontrollierter Plat zierung des endovensen Katheters knapp unterhalb der Einmndung der V. epigas trica wird der Katheter langsam unter Be achtung der abgegebenen Temperatur, der Energieabgabe und des Widerstandes bis in Hhe der BoydPerforansvene zurck gezogen. Das Verfahren verfgt ber ei nen Rckkopplungsmechanismus zwi

tion fr die Rezidivvarikose vorliegt bzw. angewendet wird. Zum anderen kranken viele Nachuntersuchungen daran, dass die Methodik und die Zeitintervalle der Nachuntersuchungen vielfach nicht ver gleichbar sind und der Anteil der nach untersuchten Patienten im Vergleich zum Ausgangskollektiv teilweise sehr klein ist. Daher ist in vielen retrospektiven Studi en das Ergebnis mit einem Selektionsbias behaftet. Fr die Bewertung der Rezidive ist es von entscheidender Bedeutung, ob es sich um einen technischen Fehler han delt, der hufig fr Rezidive angeschuldigt wird [36], oder ob es sich um eine Neo

revaskularisation im Bereich des ehema ligen saphenofemoralen oder poplitealen berganges handelt. Drittens kann ein fach ein Fortschreiten der Grunderkran kung fr das Rezidiv verantwortlich sein.
> Fr die Bewertung der Rezidive

ist eine einheitliche Definition zwingend notwendig

Um diese verschiedenen Entitten im Rahmen der Rezidivvarikose zu unter scheiden und so fr die Zukunft genaue Informationen ber die Hufigkeit der einzelnen Rezidivarten zu erhalten, ist ei

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Tab. 2 PostoperativeKomplikationenimQualittssicherungsprojektVarizenchirurgie derDGG20012003[40](n=36.323Patienten)


Komplikationsart AmbulanterEingriff [n] [%] TiefeVenenthrombose 22 0,14 Lungenembolie 2 0,01 Wundinfektionkonservativ 102 0,63 Wundinfektionchirurgisch 39 0,24 Nachblutung/Hmatom 285 1,76 Thrombophlebitis 110 0,68 Bluttransfusion 0 0 Pulmonal/kardiovaskulr 1 0,006 Komplikationeninsgesamt 934 6,14 DGG Deutsche Gesellschaft fr Gefchirurgie. StationrerEingriff [n] [%] 17 0,08 6 0,03 169 0,84 76 0,38 300 1,49 36 0,18 23 0,11 24 0,12 860 4,26

Tab. 5 PostoperativeKomplikationen nachRadiofrequenzobliteration (klinischeDatenbank[31])


Komplikationsart TiefeVenenthrombose Hautverbrennung Infektion Parsthesie [%] 0,6 0,7 0,0 12,3 (nacheinerWoche) 4,9 (nach24Monaten)

Tab. 3 PostoperativeKomplikationennachklassischerVarizenoperation
Komplikationsart Balzer[3] n=25.457 stationr [n] [%] 7 0,03 5 0,02 15 0,06 13 0,05 3 0,01 KeineAngaben Helmig[18] n=13.024OPs n=20.353Extr. stationr [n] [%] 11 0,08 2 0,01 26 0,12 25 0,12 112 0,55 42 0,32 Nllenetal.1995[42] n=1981 ambulant [n] 2 0 2 1 3 0 [%] 0,10 0 0,10 0,05 0,15 0

TiefeVenenthrombose Lungenembolie Nachblutung Wundinfekt Lymphfistel-/zyste Transfusion

Tab. 4 ErgebnissenachKrossektomieundStripping
Autor Nachuntersuchung [Jahre] Chantetal.[69] 5 Hobbs[70] 5 Hobbs[71] 10 Jakobson[72] 3 Einarssonetal.[11] 5 Dwerryhouseetal.[10] 5 Fischeretal.[12] 34 Noppeneyetal.[73] 3 RCT randomized controlled trial. Rezidivrate [%] 24 21 29 10 5 34 60 11 Studientyp RCT RCT RCT RCT RCT RCT Retrospektiv Retrospektiv Evidenzgrad A A A A A A B B

Die Erhitzung der Venenwand fhrt zu einer Kontraktion der kollagenen Binde gewebsfasern und so konsekutiv zum Ver schluss der behandelten Vene. Mittlerwei le ist der Katheter weiterentwickelt wor den (VNUS Closure fast). Bei diesen Ka thetern wird die Energie an die Venen wand ber eine Lnge von 7 cm abgege ben und die Venenwand dabei auf 120C erhitzt. Platzierung des Katheters un ter Ultraschallkontrolle sowie Applikati on von Tumeszenzansthesie sind genau so wie bei originren Verfahren. Vorteil des neueren Verfahrens ist eine deutlich verkrzte Operationszeit, da jeweils Seg mente von 7 cm in wenigen Sekunden be handelt werden knnen. Auch die prim re Erfolgsrate mit 100% Verschluss ist bes ser als bei der originren RFO, wie sich in einer jngst abgeschlossenen Multicenter studie gezeigt hat [55].

PostoperativeErgebnisse

schen Katheterspitze in der ein entspre chender Sensor untergebracht ist und dem Generator, so dass beim Rckzug immer konstante Bedingungen hinsicht lich Temperatur, Widerstand und Ener gieabgabe aufrechterhalten werden kn nen. Die RFO ist damit ein standardisier tes Verfahren, das immer unter gleichen Bedingungen durchgefhrt werden kann (. Abb.3,4).

E VonentscheidenderBedeutungfr dasVerfahrenistdieApplikation vonTumeszenzansthesie, auchdann,wennderEingriffin Allgemeinnarkosedurchgefhrtwird. Die Tumeszenzflssigkeit wird ultraschall kontrolliert in die Faszienloge, in der die VSM verluft, eingespritzt. Dadurch wird die Vene von der Haut ins subkutane Fett gewebe verdrngt, dies dient zur Prophy laxe gegen Hautverbrennungen, und zu stzlich wird eine Kompression der VSM erreicht und damit ein guter Kontakt der Elektroden zur Venenwand ermglicht.

Die Datenlage zur RFO ist ziemlich gut. Neben einem prospektiven, multizent rischen klinischen Register liegen zahl reiche Publikationen, einschlielich pro spektiv randomisierter Studien, vor. Die perioperativen Komplikationsra ten des Verfahrens sind insgesamt sehr gering [48]. In der klinischen Datenbank werden die Rate der TVT mit 0,6%, Haut verbrennungen mit 0,7% und Parsthe sien nach einer Woche mit 12,3%, nach 24 Monaten mit 4,9% angegeben (. Tab.5). Lediglich eine Publikation berichtet ber eine hhere Rate von tiefen Venenthrom bosen mit 16,4% [19]. In 11 von 12 Fllen mit TVT handelte es sich in dieser Publi kation um ein Thrombuseinwachsen vom saphenofemorlalen bergang in das tie fe Venensystem. Insbesondere die ver fahrensbedingten Komplikationen, wie Hautverbrennungen, sind durch die Ein
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REVAS

Progression der Erkrankung (progression of disease) Neovaskularisation SF/SP (progression of disease junction) Neue Varikose im behandelten Strombahngebiet (progression of disease limb)

PD

Varikose nach Operation (recurrent varices after treatment) Reflux SF/SFP (reflux junction) Belassene VSM/VSP (remaining segments trunk) Belassene Seitenste/ Perforantes (remaining sidebranches/perforators)

RT

PDJ

RT-J

PD-L

RT-T

RT-S

Abb. 28VorschlageinerneuenKlassifikationderRezidivvarikose[41],z.B.R/L(rechts/links)RTJPDL

rativ 86,3% nach RFO, eine Neovaskulari sation im Krossebereich konnte in einem Fall in der RFOGruppe (3,1%) verzeich net werden. Im Gegensatz dazu fand sich in der Kontrollgruppe nach CE und Strip ping bei 4 Patienten (18,2%) eine Neovas kularisation. Neue Varizen an den behan delten Extremitten traten nach RFO in 15,2% und nach CE und Stripping in 13,6% auf. In der Messung der globalen Lebens qualitt (. Abb.5) als auch in den Ein zelparametern Schmerzen, physisches, soziales und psychisches Wohlbefinden schnitt die RFO im Vergleich zur klas sischen Varizenoperation signifikant bes ser ab. Dieser signifikante Unterschied bestand nicht nur perioperativ, sondern auch ein und 2 Jahre nach dem Eingriff [26]. Auch die Zeit bis zur Rckkehr zu den normalen tglichen Aktivitten als auch die Arbeitsunfhigkeitszeiten wa ren bei der RFO signifikant krzer als nach klassischer Varizenoperation [26] (. Abb.6).
> Risikofaktoren sind eine zu

schnelle Rckzugsgeschwindigkeit und bergewicht

Katheter eingefhrt in Vene

Katheter positioniert, Elektroden entfaltet

RF Energie erhitzt die Venenwand und fhrt zur Kontraktion

Katheter langsam zurckgezogen schliet Vene

Kompletter Verschluss der Vene

Abb. 38SchematischeDarstellungderWirkungsweisederRFO(mitfreundlicherGenehmigungder VNUSDeutschlandGmbH)

fhrung der Tumeszenzansthesie dras tisch gesunken und bewegen sich nun deutlich unter 1% [31]. Dies deckt sich auch mit unseren eigenen Erfahrungen in Nrnberg, wo wir in einer Serie ohne Tu meszenzansthesie eine Verbrennung am Oberschenkel zu verzeichnen hatten und nach Einfhrung der Tumeszenzansthe sie keine Hautverbrennungen mehr auf getreten sind. Bei den 24MonatsErgebnissen zei gen sich sehr gute Resultate hinsichtlich der dauerhaften Ausschaltung der VSM von 87,5 bzw. 88% [26, 31]. Die Nachun tersuchungen in diesen beiden Publika tionen wurden alle mittels Duplexsono graphie durchgefhrt. Die rekanalisier ten Venen waren in aller Regel nicht di

latiert und wiesen lediglich ein durch schnittliches Lumen von 2,5 mm auf. Die Analyse einer Subpopulation aus der kli nischen Datenbank 24 Monate postopera tiv zeigte, dass in 86% der Flle die VSM duplexsonographisch nicht mehr nach weisbar war [50]. In einer prospektiv randomisierten Studie (EVOLVeS [endovenous obliterati on versus ligation and vein stripping]Stu die) in der die RFO mit der klassischen Operation verglichen wurde, wurden ne ben den Ausschaltungsraten der VSM und den Rezidivraten der Varikose auch die Lebensqualitt sowie die durchschnitt liche Zeit der Arbeitsunfhigkeit gemes sen [26]. In dieser Studie betrug die Ver schlussrate der VSM 24 Monate postope

Aus der prospektiv gefhrten klinischen Datenbank wurden die 5JahresErgeb nisse publiziert. Auch 5 Jahre postopera tiv war die VSM in 87,2% der Flle aus geschaltet (. Tab.6). Kritisch anzumer ken ist hier jedoch, dass 5 Jahre postopera tiv nur knapp 29% der behandelten Extre mitten nachuntersucht werden konnten. Als einer der wesentlichen Risikofaktoren fr die Rekanalisation und damit das Ver sagen der Methode, wurde in dieser Publi kation die zu schnelle Rckzugsgeschwin digkeit als auch erhebliches bergewicht identifiziert. In . Tab.7 sind die Ergeb nisse nach prospektiv randomisierten Stu dien fr die RFO dargestellt.

EndovenseLasertherapie
Bei der EVLT wird ein Laserlichtleiter, meist eine Glasfaser im Durchmesser von 600 m, nach Punktion ber eine Schleu se in die zu behandelnde Vene vorgescho ben und unter Ultraschallkontrolle im Krossebereich so platziert, dass die V. epi gastrica offen bleibt. Es wird dann ein La

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45 Durchschnittlicher Wert RFO CE + Strip. 30 p<0,01 p<0,01 15 p<0,01 0 Prop. 72 Stunden 1 Woche 3 Wochen 4 Monate Nachbeobachtungszeitraum 1 Jahr 2 Jahre p<0,05

Abb. 58MessungderLebensqualittglobalinderEVOLVeS-Studie(niedrigerScoreistbesser)[26]

p < 0.01 RFO CE + Strip.

Abb. 48Radiofrequenzgenerator(mitfreundlicherGenehmigungder VNUSDeutschlandGmbH)

80.5%

serlicht in einer definierten Wellenlnge abgegeben. Derzeit kommen Laser von 810, 940, 980 und 1064 nm Wellenlnge zur Anwendung. Eine neue Entwicklung stellt ein Laser mit der Wellenlnge von 1320 nm dar, dessen Wirkweise etwas un terschiedlich im Vergleich zu den anderen Lasern ist. Auch bei der endovensen La sertherapie sollte eine Tumeszenzansthe sie zustzlich um die zu behandelnde Ve ne verabreicht werden. Die Laserverfah ren arbeiten insgesamt mit hohen Tem peraturen. E Experimentellwurdenander KatheterspitzeimDurchschnitt 700Cgemessen[68]. In Folge der hohen Temperaturen kommt es zu einer Vaporisierung der Blutzellen, von Proebstle als SteamBubbleFormati on beschrieben [51]. Durch diese Steam BubbleFormation erfolgt die Hitze bertragung an die Venenwand mit Sch digung des Endothels und danach kon sekutiv die Obliteration der behandel ten Vene. Klinische Studien zeigten aller dings, dass die hohen intravasalen Tempe raturen nicht auf das perivense Gewebe bertragen werden. So konnten bei einer Behandlung mit einem 15 Watt gepulsten Laser im Durchschnitt 41,3C ohne die Applikation von NaClLsung und 33,2C nach der Einspritzung von NaClLsung perivens gemessen werden [24]. In der

p = 0,02

46.9%

Abb. 67ErholungszeitennachRadiofrequenzobliterationsowieKrossektomieund Stripping[26]

3.89 1.15 Rckkehr zu normalen tglichen Aktivitten in Tagen Rckkehr zu normalen tglichen Aktivitten eines Tages

behandelten Vene selbst bleibt meist ein Thrombus zurck. Neben den verschiedenen Wellenln gen gibt es eine Vielzahl von verschie denen Behandlungsprotokollen mit La serleistungen zwischen 3 und 30 Watt ge pulster oder kontinuierlicher Energieab gabe und unterschiedlicher endovenser Energiedichte (linear endovenous energy density, LEED), die in der Literatur zwi schen 21 und 180 J/cm angegeben wird [65]. Ein besserer Parameter zur Beur teilung der Energieabgabe an die Venen wand ist das von Proebstle 2005 definierte Endovenous Fluence Equivalent (EFE) in J/cm2 gemessen [54]. Dieser Wert variiert zwischen 9,8 und 33,0 J/cm2 und wird nur von einzelnen Autoren angegeben [65].

PostoperativeErgebnisse

Auch bei der endovensen Lasertherapie ist die peri und postoperative Komplika tionsrate sehr niedrig. TVTs werden in der Literatur zwischen 0 und 5,4% ange geben, in den allermeisten Fllen handelte

es sich dabei um eine Thrombuseinwan derung vom saphenofemoralen oder pop litealen bergang in das tiefe Venensys tem [65]. Relativ hufig beschreiben die Patienten postoperative Schmerzen ent lang der thrombosierten VSM bzw. durch Hmatome, die sich in Folge von Perfora tionen gebildet haben. Die Schmerzsymp tomatik kann in Einzelfllen sehr lange anhalten und ist bis zu 67 Wochen post operativ beschrieben [51]. Infektionen tre ten in der Regel nicht auf, sehr hufig sind perivaskulre Hmatome und Ekchymo sen, die in bis zu 100% der Flle beschrie ben werden (. Tab.8). Thrombophlebi tiden nach EVLT werden im Durchschnitt in 4% (zwischen 0 und 17,2%) beobachtet, die Inzidenz von Parsthesien betrgt im Durchschnitt 8,2% (036,5%) [65]. Auch nach EVLT kann es zu Hautverbren nungen kommen. Die durchschnittliche Inzidenz betrgt hier 0,5% (04,8%) und lsst einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Energiedosis und Anwendung
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Tab. 6 5-Jahres-Follow-upnachRadiofrequenzobliteration(Ergebnisseausder klinischenDatenbank[32])
BehandelteExtremitten NachuntersuchteExtremitten Venenverschluss 1Jahr 1206 473 87,1% 2Jahre 1141 263 88,2% 3Jahre 991 133 83,5% 4Jahre 833 119 84,9% 5Jahre 406 117 87,2%

Tab. 7 RekanalisationsratennachRadiofrequenzobliteration(prospektivrandomisierte Studien)


Autor Rautioetal.[57] Lurieetal.[25] Morrison[35] Lurieetal.[26] Perletal.[45] BehandelteExtremitten [n] 15 36 50 36 15 Rekanalisation [%] 0,0 0,0 20,0 13,9 0,0 Follow-up-Rate [%] 100 97,8 100 81,8 100 Follow-up [Monate] 2 4 12 24 36

krperlichen Aktivitt waren fr EVLT im Vergleich zur klassischen Varizenoperati on besser. Es liegen mittlerweile 5 Publika tionen mit Vergleich zwischen RFO und EVLT vor [23, 29, 35, 56, 58]. Nur eine Stu die ist eine prospektiv randomisierte Stu die, die nach einem Jahr eine deutlich ge ringere Rekanalisationsrate fr das RFO Kollektiv mit 20% im Vergleich zur EVLT mit 34% berichtet [35].

Diskussion
Die klassische Varizenoperation, die in den Grundzgen vor ca. 100 Jahren ent wickelt und seitdem laufend technisch verfeinert wurde, gilt bis heute als Gold standard der operativen Therapie der Va rikose. Die klassische Operation ist ein re lativ gut untersuchtes Verfahren, das Prin zip der Operation mit Unterbrechung des Refluxes am proximalen distalen Insuf fizienzpunkt, d. h. Ausschaltung der Re zirkulationskreise und damit Normali sierung der vensen Hmodynamik, ist auf hchstem Evidenzniveau belegt [39]. Fr die einzelnen Schritte der klassischen Operation, Ligatur des saphenopoplite alen bergangs, bzw. CE, Ausschaltung von Perforansvenen, Entfernung nur er krankter Stammvenenabschnitte und Ent fernung erkrankter Seitenste, liegen kei ne Studien vor, die eine Evidenz auf hchs tem Niveau ergeben (Evidenzempfeh lungsgrad B). Die Ausschaltung der Va rikose und damit die Unterbrechung des Rezirkulationskreises gelingt bei der klas sischen Operation in der Regel zu 100%, sofern keine gravierenden technischen Fehler beim Ersteingriff geschehen. Auch die endovense Lasertherapie und die RFO schalten sicher die Rezir kulationskreise bei erfolgreicher Anwen dung aus. Fr die RFO gilt Evidenzemp fehlungsgrad A, da fr dieses Verfahren mehrere prospektiv randomisierte, kont rollierte Studien vorliegen. Die Datenlage fr EVLT ist nicht so gut, daher gilt hin sichtlich der Ausschaltung der Rezirku lationskreise nur Evidenzempfehlungs grad B. Whrend bei der klassischen Ope ration in der Regel eine primre Erfolgsra te von 100% erreicht wird, haben die en dovensen Verfahren mit primren Ver sagensquoten zu kmpfen. Diese betra gen fr beide endovense Verfahren zwi

Tab. 8 InzidenzvonHmatomenundEkchymosennachendovenserLasertherapie
Autor Navarroetal.[38] Changetal.[6] Ohetal.[44] Proebstleetal.[51] Minetal.[33] Sadicketal.[61] Goldmannetal.[15] Perkowskietal.[46] Disselhoffetal.[7] Puggionietal.[56] Huangetal.[20] Proebstleetal.[54] Proebstleetal.[54] Proebstleetal.[54] Proebstleetal.[54] Minetal.[34] Kimetal.[22] Agusetal.[1] Sharifetal.[62] BehandelteBeine 80 252 15 39 499 31 24 203 93 77 230 104 113 136 33 1000 34 1067 124 PerivaskulreHmatome Ekchymosis[n1] Ekchymosis[%] 0 0,0 58 23,0 15 100,0 18 46,2 120 24,0 22 71,0 0 0,0 200 98,5 29 31,2 1 1,3 0 0,0 76 73,1 88 77,9 110 80,9 20 60,6 250 25,0 9 26,5 415 38,6 103 83,1

bzw. Nichtanwendung von Tumeszenzan sthesie erkennen [65]. Ergebnisse nach EVLT sind mittler weile bis zu 50 Monate postoperativ pu bliziert. In den allermeisten Fllen han delt es sich um retrospektive SingleCen terAnalysen, so dass deren Aussagekraft nur als eingeschrnkt zu bewerten ist. Die Rekanalisationsraten bewegen sich vom Zeitpunkt der Nachuntersuchung abhn gig zwischen 0 und 34% (. Tab.9). Es be steht ein eindeutiger Zusammenhang der Rekanalisationsraten in Abhngigkeit von der Laserenergie pro cm2 (EFE). Proebstle konnte in einer prospektiven Kohorten

studie nachweisen, dass eine hhere En ergiedichte pro cm2 mit sehr gnstigen Frhresultaten verbunden ist, whrend eine niedrigere Energiedichte pro cm2 er hhte Rekanalisationsraten aufweist [52].
> Die Rekanalisationsrate

ist abhngig von der Laserenergie pro cm2

Bislang liegt eine Studie vor, die EVLT mit CE und Stripping vergleicht [30]. Es han delt sich jedoch nicht um eine randomi sierte Studie. Die Ergebnisse hinsichtlich Lebensqualitt und Beeintrchtigung der

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schen 5 und 10%. Eine Verbesserung mit 100% primrer Erfolgsrate ist hier von der Weiterentwicklung des Radiofrequenzka theters (VNUS Closure fast) zu erwar ten, die krzlich durchgefhrte prospek tive Multicenterstudie hatte eine prim re Erfolgsrate von 100% [55]. Eine Ein schrnkung fr die Anwendung endove nser Verfahren ist auch durch morpho logische Kriterien gegeben. Venendurch messer von mehr als 1618 mm sind trotz Kompression durch Tumeszenzansthesie nur bedingt fr die Anwendung geeignet. Bei stark variks vernderten Stammve nen kann es vorkommen, dass die Kathe ter nicht bis zur saphenofemoralen oder poplitealen Einmndung vorgeschoben werden knnen. Dies obwohl bei RFO die Mglichkeit besteht, den Katheter mit Hil fe eines Fhrungsdrahtes zu platzieren.
> Die Datenlage fr die 5-

Tab. 9 RekanalisationsratennachendovenserLasertherapie
Autor Gerardetal.[14] Proebstleetal.[52] Ohetal.[44] Proebstleetal.[52] Proebstleetal.[54] Proebstleetal.[54] Mekakoetal.[30] Navarroetal.[38] Minetal.[33] Proebstleetal.[52] Goldmannetal.[15] Huangetal.[20] Lahletal.[24] Sianietal.[63] Timpermanetal.[66] Proebstleetal.[54] Kabnick[21] Sharifetal.[62] Petronelli[49] Kimetal.[20] Changetal.[6] Navarroetal.[38] Sadicketal.[61] Minetal.[34] Weissetal.[68] Disselhoffetal.[7] Ravietal.[58] Agusetal.[1] Morrison[35] Bushetal.[5] BehandelteBeine 18 31 15 106 129 29,0 49 40 90 39 24 230 32 77 111 104 30 83 52 34 252 80,0 31 460 200 76 143 1.067 50 620 Rekanalisation [%] 0,0 0,0 0,0 10,4 0,0 3,4 4,1 0,0 1,1 0,0 0,0 0,0 6,3 2,6 23,4 8,7 6,7 24,1 7,7 0,0 0,0 0,0 3,2 0,7 5,0 19,7 2,1 3,0 34,0 4,8 Follow-up [Monate] 1,0 1,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 4,2 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 6,0 7,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,2 12,028,0 18,0 24,0 24,0 24,0 29,0 36,0 36,0 50,0 KeineAngaben

Jahres-Ergebnisse ist sowohl fr EVLT als auch RFO dnn

Hinsichtlich der Langzeitergebnisse ist die klassische Varizenoperation relativ gut untersucht. Mit zunehmendem Abstand vom Ersteingriff sind steigende Rezidiv quoten zu verzeichnen. Diese knnen bis zu 60% nach 34 Jahren betragen [12]. Wie bereits weiter oben erwhnt, sind alle An gaben ber Rezidivraten mit groer Vor sicht zu bewerten. Zum einen ist es nicht klar, ob historische Arbeiten bzw. Patien tenkollektive, die vor mehr als 30 Jahren operiert worden sind, nach den gleichen Standards, die heute in der Varizenchir urgie gelten, behandelt wurden. Noch viel wichtiger ist, dass die Art des Rezidivs in diesen Arbeiten nicht eindeutig klassifi ziert worden ist. Bei Rezidiven muss man zwischen Progression der Grunderkran kung, die eine Neorevaskularisation am zuvor korrekt operierten saphenofemo ro oder poplitealen bergang einschliet, von der Rezidivvarikose, die auf einem technischen Fehler bei der Erstoperati on beruhen, unterscheiden. Fr die Zu kunft ist es enorm wichtig, Klassifikati onen einzufhren bzw. anzuwenden, die zwischen diesen Entitten unterscheiden. Nur so wird es uns gelingen, die Rate tech nischer Fehler von der Rate der Progres sion der Grunderkrankung zu unterschei den. Dadurch wren wir vielleicht auch in

der Lage, Risikofaktoren bei Patienten zu identifizieren, die mglicherweise fr ei ne Beschleunigung der Progression der Grunderkrankung verantwortlich sind. Das Phnomen der Neorevaskularisati on nach korrekt durchgefhrter CE kann heute als gesichert gelten. Zahlreiche Pu blikationen erhrten diese Tatsache [36, 43, 59, 67]. Welche Mechanismen fr die Neorevaskularisation verantwortlich sind, ist bislang ungeklrt. Fr die endovaskulren Verfahren sind bislang maximal 5 Jahre Nachbeob achtungszeitraum dokumentiert [32]. Fr die endovense Lasertherapie betrgt die Rekanalisationsrate 34% nach 50 Monaten [35]. Der Erfolg und die Nachhaltigkeit der endovensen Lasertherapie ist wegen der sehr unterschiedlichen Behandlungs protokolle hinsichtlich der abgegeben

Energie sehr schwierig. Bis zu 24 Mona ten postoperativ sind die publizierten Er gebnisse sehr gut mit Verschlussraten von deutlich ber 90% [34, 61, 68]. Aus eini gen Arbeiten ist klar zu erkennen, dass die Verschlussraten primr und im Ver lauf hher sind, wenn die abgegebene En ergie (pro LEED cm) ansteigt. Zustzlich scheint bei der EVLT ein gewisser zeit licher Zusammenhang mit steigender Re kanalisationsrate zu bestehen. Die Reka nalisationsraten nach RFO betragen im Durchschnitt etwa 13% [26, 31, 32] und sind ber die Jahre konstant, eine Zunah me mit zunehmendem Zeitintervall ist nicht zu verzeichnen. Die kurz und mittelfristigen Ergeb nisse bis zu 5 Jahre postoperativ nach en dovensen Verfahren sind den Ergebnis sen nach klassischer Varizenoperation
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Leitthema
vergleichbar. Kritisch muss jedoch ange merkt werden, dass die Datenlage fr die 5JahresErgebnisse sowohl fr EVLT als auch RFO relativ dnn ist, da von den operierten Kollektiven sowohl fr EVLT nur eine Studie [35] als auch fr RFO nur eine Studie publiziert ist [26]. Zudem be trug die Nachuntersuchungsrate im kli nischen Register nach RFO 5 Jahre post operativ nur knapp 29%. Wie wir aus den Publikationen ber die klassische Varizenoperation wissen, steigt die Rezidivrate erst 10 Jahre postoperativ deutlich an. Fr diesen Zeitraum liegen uns ber die endovaskulren Verfahren bislang keine Daten vor, daher kann kei ne Aussage darber getroffen werden, in wieweit das Konzept der endovaskulren Verfahren ohne operativ durchgefhrte CE in Hinsicht auf eine Rezidivvarikose aus der Krosse dauerhaft ist.
> Vorteil der endovaskulren

Verfahren ist die geringere Invasivitt

Die Lebensqualitt von Patienten mit Varikose ist deutlich eingeschrnkt. Al le operativen Verfahren verbessern so wohl die Lebensqualitt als auch die ve nsen Beschwerden der operierten Pati enten. Dies ist fr die klassische Operati on auf hchstem Evidenzlevel bis zu 2 Jah ren postoperativ bewiesen [9, 39], es gibt darber hinaus auch Hinweise, die ei ne jahrzehntelange Verbesserung der Le bensqualitt belegen [12]. Fr die RFO ist der Effekt der Verbesserung der Lebens qualitt ebenfalls bis zu 24 Monate post operativ bewiesen (Evidenzempfehlungs grad A) [25]. Whrend perioperativ bei RFO nur geringe bzw. gar keine Schmer zen auftreten, sind sowohl die klassische Varizenoperation als auch die EVLT durch Schmerzen in Folge der Hmatom bildung belastet. Bei der EVLT werden die Hmatome durch Perforationen der Vene in Folge der Energieabgabe an der Laser spitze verursacht. Whrend bei der RFO eine kontinuierliche Hitzeschdigung der Venenwand ohne Perforation erfolgt, sind Perforationen bei der Laseranwen dung nahezu immer zu verzeichnen; dies konnte in experimentellen Arbeiten ein deutig nachgewiesen werden [64] Trotz der erhhten perioperativen Beschwer

den bei EVLT konnte in einer prospek tiven Studie zwischen EVLT sowie CE und Stripping [30] nachgewiesen werden, dass die Lebensqualitt und die krper liche Aktivitt nach EVLT im Vergleich zu CE und Stripping signifikant geringer beeintrchtigt war. In der EVOLVeSStu die, prospektiv, randomisiert, kontrolliert, konnte fr die RFO ebenfalls eine signifi kante berlegenheit im Vergleich zur CE und Stripping hinsichtlich Lebensquali tt, krperlicher Aktivitt, Schmerz und psychischer Beeintrchtigung nachge wiesen werden [25]. Die Unterschiede zu gunsten der RFO waren sowohl periope rativ als auch 2 Jahre postoperativ signi fikant. Damit ist zumindest fr die RFO eine berlegenheit in diesen Punkten im Vergleich zur CE und Stripping auf hchs tem Evidenzniveau bewiesen. Wenn man diese Ergebnisse bewertet, so scheint die Datenlage fr die 5JahresErgebnisse so wohl fr EVLT als auch RFO relativ dnn und in einer geringeren Beeintrchtigung der Patienten im perioperativen Zeitraum zu bestehen.

Korrespondenzadresse
Dr. T. Noppeney ZentrumfrGefmedizin ObereTurnstrae810,90429Nrnberg TNoppeney.Nbg@t-online.de
Interessenkonflikt. KeineAngaben

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Fazit fr die Praxis


DurchdieAnwendungendovenserVerfahrenistdasSpektrumderTherapieder Varikosedeutlichbreitergeworden.Bis zu2bzw.5Jahrenpostoperativwerden frdieendovensenVerfahrenguteErgebnissepubliziert,diemitdenender klassischenVarizenoperationvergleichbarsind.Esistjedochzubercksichtigen, dassdieInzidenzderRezidiveauchnach derklassischenOperationerst10Jahrepostoperativsignifikantansteigt.Fr diesenNachbeobachtungszeitraumliegenbislangkeinerleiDatenfrdieendovensenVerfahrenvor.DerVorteil derendovaskulrenVerfahrenscheint vorallemindergeringerenInvasivitt unddamitdergeringerenBeeintrchtigungderLebensqualittimVergleich zurklassischenOperationzuliegen.Fr denOperateurbedeutetdieErweiterung destherapeutischenSpektrums,dassder PatientgewissenhaftberdieVor-und Nachteile,sowiedieErgebnissedereinzelnenMethoden,aufgeklrtwerden sollteundderOperateursehrgenauabwgenmuss,welcheMethodefrden Patientenderzeitdiebestedarstellt.

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