SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ELY FEBRIYANTI, S.Pd/

NIP. 198702192023212007
2. Tempat/tgl.lahir : Rantauprapat. 19 Februari 1987
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : ISLAM
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian :
7. Jabatan struktural/Jenis kepegawaian : Guru Kelas
8. Pada Instansi,Dep./ Lembaga : SDN 10 Rantau Selatan
9. Masa kerja golongan : Masa kerja tambahan ... Masa kerja seluruhnya 00 thn 00 bln
10. Digaji menurut : APBN dengan gaji pokok 2.966.500 mulai 2023
11. Alamat/ tempat tinggal : Jln. Dewi Sartika Gg.Sahabat

Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan penghasilan sebesar Rp. ……………………………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda Rp. ……………………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb, :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Sekolah Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK,AT,AA)
(umur)
1 SIRAJUANG HASONANGAN 30-04-1980 28-02-2008 Karyawan Honorer SUAMI
SIREGAR
2 REZA FAHLEVI SIREGAR 08-12-2008 Sekolah AK

3 AL FITRA ATTALA SIREGAR 08-08-2013 Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( Palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka penagdilan berdasarkan Undang- Undang, yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui Rantauprapat, Juni 2023

Kepala Sekolah Aparatur Sipil Negara
SDN 10 Rantau Selatan Yang Bersangkutan

MARATIMBO HARAHAP,S.Pd ELY FEBRIYANTI, S.Pd

NIP. 198205102009031009 NIP. 198702192023212007