Gerinnung

1. Physiologie und Analytik

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Prof. Dr. Ulrich Sachs
Zentrum für Transfusionsmedizin
und Hämotherapie
 Auslösendes Ereignis
(z. B. Verletzung)
Angeborene
Einflussfaktoren
(z. B. FVL-Mutation)

Erworbene
Einflussfaktoren
Blutgerinnung (z. B. Sepsis)
Angeborene
Einflussfaktoren
(z. B. Hämophilie)
Gefäßverschluss
Erworbene (Thrombose)
Einflussfaktoren
(z. B. Milzruptur) weitere Faktoren

Wundverschluss Embolie
Kein Wundverschluss Wundheilung
Klassifikation der akuten Blutung: American College of Surgeons
I II III IV
Verlust [ml] < 750 750-1500 1500-2000 ≥ 2000
% Volumen < 15% 15-30% 30-40% ≥ 40%
Puls < 100 > 100 > 120 ≥ 140
Blutdruck normal normal niedrig niedrig
Pulsdruck normal niedrig niedrig niedrig
kapilläres normal verzögert verzögert verzögert
Refill
Atmung 14-20/min 20-30/min 30-40/min > 35/min
Urin > 30 20-30 5-15 <5
Psyche ängstlich sehr verwirrt verwirrt,
ängstlich lethargisch
•kleinere Fraktur 100 – 500 ml

•Tibiafraktur 350 – 650 ml

•Femurfraktur 800 – 1.200 ml

•Beckenfraktur 1.500 – 2.000 ml

•Haematoperitoneum 2.000 – 5.000 ml

•Haematothorax, beidseitig 6.000 ml

Faktor Kritischer Wert erreicht ab einem Blutverlust

Fibrinogen 1.0 g/l 142% (117-169)

Prothrombin 20% der Norm 201% (160-244)
Faktor V 25% der Norm 229% (167-300)
PLT 50.000/µl 230% (169-294)
Faktor VII 20% der Norm 236% (198-277)

*Substitution der Patienten mit EK und kristalloider Lösung

Hiippala ST, Anesth Analg 1995

1. Plättchenadhäsion auf subendothelialer Matrix
Platelet Cascade:
…und Ausbildung eines Monolayer
Adhesion
2. Aktivierung durch Adhäsion
3. Ausbildung eines Aggregats
 Zellkern (Nucleus)

Von Willebrand-Faktor, gespeichert

in Weibel-Palade-Körperchen
 Thrombin
Serotonin
Histamin

Shear stress
1. Bildung des extrinsischen Aktivierungskomplexes (TF+FVIIa)
2. Bildung von aktiviertem Faktor X (FXa) aus plasmatischen Faktor X
3. Faktor Xa als Enzym und Faktor Va als Kofaktor bilden den
II
Prothrombinasekomplex X

VIIa

IIa
Xa Va
- - --
-- Xa

TF
 IIa

Fibrin

Fibrinogen

Thrombin
D E D D E D

Fibrinopeptide
A und B

E D D E D D E D D
FXIIIa
D D E D D E D D E

E D D E D D E D D
 Extrinischer Weg
(„von außen wirkend“)

VIIa+TF
X Xa

Va

Prothrombin (II) Thrombin (IIa)

XIIIa quervernetztes
Fibrinogen Fibrin
Fibrin

Va= Cofaktor, kein Enzym

Aktivierung von FXIII zu FXIIIa in zwei Schritten

Ca2+,
Thrombin
Fibrin/Fibrinogen

XIII XIIIa

Aktivierungs-
Dissoziation der
Peptid
B-Untereinheiten
(aus A-Untereinheit)
Muskel- und Hauthämatom Gelenkblutung nach Sturz
nach i.m.-Injektion bei bei Hämophilie A
Hämophilie B (= Mangel an Faktor VIII)
(= Mangel an Faktor IX)
 Verstärkerschleifen (amplifier loops) in der Gerinnung

VIIa
VII IX IXa
VIIa
TF

1. Schleife: Autokatalyse von F VII

2. Schleife: Aktivierung von Faktor IX (intrinsisches System)
 Verstärkerschleifen (amplifier loops) in der Gerinnung

Va XI

V
XIa
IIa

VIIIa

VIII

1. Schleife: Autokatalyse von F VII

2. Schleife: Aktivierung von Faktor IX (intrinsisches System)
3. Schleife: Thrombin-Rückkoppelung (Kofaktoren V und VIII!)
 VIII

VIIIa
IXa

V
X
Va
Xa
VIIa+TF

IIa
II
Zusammenfassung 1
- die Anhaftung und Aktivierung der Blutplättchen (primäre
Hämostase) und die Aktivierung des plasmatischen
Gerinnungssystems (sekundäre Hämostase) greifen Hand in Hand
- die Faktoren der plasmatischen Gerinnung liegen im strömenden
Blut als inaktive Faktoren vor – Ausnahme ist Faktor VIIa
- Die initiale Thrombinbildung (Bildung von FIIa) wird durch
Kontakt von FVIIa mit tissue factor (Gewebefaktor) ausgelöst:
Faktor X wird durch FVIIa/TF zu FXa aktiviert. FXa bildet mit FVa
den Prothrombinasekomplex. Dieser aktiviert Prothrombin (FII) zu
Thrombin (FIIa).
- Die initiale Thrombinbildung verstärkt den Gerinnungsprozess;
Thrombin aktiviert die Faktoren V, VIII und XI. Der Komplex aus
FVIIa/TF aktiviert Gerinnungsfaktor IX (amplifier loop).
- es entsteht eine positive Rückkoppelung mit Potenzierung der
Thrombinbildung
 Kininogen-Kallikrein-System

XI

XII XIIa

XIa

IX IXa+VIIIa VIIa+TF

X Xa

Va

Prothrombin (II) Thrombin (IIa)

XIIIa quervernetztes
Fibrinogen Fibrin
Fibrin
Bestandteile des Gerinnungssystems

-II (Thrombin), VII, IX, X, XI, XII = Serinproteasen (Enzyme)

-werden im Gerinnungsprozess aktiviert (Proenzym – Enzym)
-V und VIII sind Cofaktoren, keine Enzyme
-Synthese der Faktoren II, VII, IX und X (=Prothrombinkomplex)
erfolgt in der Leber in Abhängigkeit von Vitamin K
-von Willebrand-Faktor, Thrombozytenadhäsionsfaktor, wird im
Endothel produziert, zirkuliert im Blut mit Faktor VIII
-FXIII, Transglutaminase, quervernetzt Fibrin
-Fibrinogen, Ausgangssubstanz für das Fibringerinnsel (nach
Thrombinspaltung und F XIII-Vernetzung)
Kontrolle der Gerinnselbildung

Die Ausbildung des Gerinnsels ist dynamisch und verstärkt

sich kontinuierlich selbst.

Unkontrollierte Gerinnung kann zum Verschluss des Gefäßes führen;

statt eines Wundverschlusses (Thrombus) käme es zur Thrombose.

Die Kontrollmechanismen greifen

a) die aktiven Enzyme an (z. B. Faktor Xa, Faktor IIa)
b) die geschwindigkeitsestimmenden Kofaktoren (Va, VIIIa) an

-Antithrombin/Heparin-System
-Thrombomodulin
-Protein C/Protein S
Antithrombin-Heparin-System

Antithrombin wird in der Leber hergestellt.

Es reagiert 1:1 (Komplexbildung) mit aktiviertem Faktor X (FXa)
bzw. 1:1 mit aktivierem Faktor II (FIIa, Thrombin).

Antithrombin-Komplexe zirkulieren etwa 15 min im Blut, bis sie

durch Leber und/oder RES entfernt werden;
sie können als Zeichen der Thrombinaktivierung gemessen werden.

Heparin bindet an Antithrombin und erhöht die Bindungsfähigkeit

an Thrombin und an Faktor Xa.

Zur Beschleunigung der Thrombin-Inaktivierung ist auch eine

Heparinbindung an Thrombin erforderlich.

Niedermolekulare Heparine und Pentasaccharide sind zu kurz,

um gleichzeitig Antithrombin und Thrombin zu binden. Sie wirken
vor allem über eine Xa-Inhibition.
Antithrombin-Heparin-System

Heparin
IIa AT FIIai-AT

II

Heparin
Xa AT FXai-AT

TF VIIa
Heparinwirkmechanismus
Das Antithrombin-Heparin-System inhibiert auch (allerdings
mit geringerer Affinität) die Faktoren IXa, XIa und XIIa.

Heparin-Kofaktor II inhibiert neben Antithrombin in

Anwesenheit von Heparin vor allem Thrombin.

In Anwesenheit von Heparin ist die Thrombininaktivierung

durch Heparin-Kofaktor II ca. 100.000mal schneller!

Anmerkung:
In vivo bilden Heparanproteoglykane der Endothelzell-
Oberfläche die Heparinkomponente.
Protein-C-System

Thrombomodulin (TM) ist auf der Oberfläche von Endothelzellen

verankert.

Thrombin (FIIa) bindet an Thrombomodulin; nach Bindung an TM

kann Thrombin nicht mehr aktivierend auf auf Fibrinogen, FV,
FVIII und FXI oder Thrombozyten wirken.

Statt dessen überführt es das Proenzym Protein C (PC) in seine

aktive Form, aktiviertes PC (APC).

APC bildet mit dem Plasmafaktor Protein S einen Enzymkomplex,

der (in Anwesenheit von Phospholipiden) FVa und FVIIIa inaktiviert.

Es kommt zur Hemmung des Prothrombinasekomplexes (Xa/Va)

und des Tenasekomplexes (VIIIa/IXa) und damit zur Verminderung
der Thrombinbildung.
Protein-C-System

VIIIa FVIIIai
IXa
IX X

TF VIIa PS + APC

X Xa
Va FVai
II aktiviertes
Protein C (APC)
IIa + TM
Protein C (PC)

APC-Resistenz (z. B. FV-Leiden-Mutation): erhöhtes Thromboserisiko.

Tissue factor pathway inhibitor

TFPI neutralisiert Xa und den extrinischen Aktivierungskomplex

aus TF/FVIIa.
Heparin steigert die Reaktion zwischen TFPI und FXa ca. 40fach;
Heparin erhöht auch die Plasmakonzentration an TFPI.

TFPI

Xa VIIa
TF
Zusammenfassung 2
- die Ausbildung eines Gerinnsels wird an mehreren Stellen durch
verschiedene Faktoren beeinträchtigt
- die klinisch wichtigsten Faktoren zur Kontrolle des
Gerinnungssystems sind Antithrombin (AT), Protein C und Protein S
- Antithrombin inaktiviert vor allem F IIa und F Xa.
- Protein C/Protein S inaktivieren vor allem die geschwindigkeits-
bestimmenden Faktoren Va und VIIIa. Dazu muss Protein C
zunächst über Thrombomodulin/FIIa aktiviert werden.
- TFPI inhibiert F Xa und den Komplex aus TF und F VIIa. Die
biologische Bedeutung ist groß, klinisch spielt TFPI eine
untergeordnete Rolle.
Fibrinolyse
Das Schlüsselenzym der enzymatischen Auflösung von Fibrin
(Fibrinolyse) ist Plasminogen.

Die Plasminogensynthese erfolgt in der Leber.

Damit Plasminogen aktiv wird, muss es durch Aktivatoren

eingeschaltet werden: tissue-type plasminogen activator (t-PA)
oder Urokinase (u-PA).

t-PA und u-PA aktivieren Plasminogen zu Plasmin.

Glu- Glu-Plasmin Lys-Plasmin

u-PA
Autokatalyse
t-PA+Fibrin

Die Bindung von Tranexamsäure blockiert die Plasminaktivität.

Fibrinspaltung

D E D D E D D E D

D E D D E D

D-Dimer
D-Dimere können nur durch Plasmin-
einwirkung aus bereits quervernetztem
Fibrin entstehen. Sie sind Marker der
Fibrinbildung mit Fibrinolyse. Fehlende
D-Dimere schließen eine Thrombose
mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus.
Kontrolle der Fibrinolyse
α2-Antiplasmin

Glu- Glu-Plasmin Lys-Plasmin

u-PA
PAI-1 Autokatalyse
t-PA+Fibrin

α2-Antiplasmin inaktiviert freies, nicht an Fibrin gebundenes

Plasmin sehr schnell durch Bindung an das katalytische Zentrum.

Plasminogenaktivator-Inhibitoren (PAI) werden vom Endothel gebildet

und bilden 1:1-Komplexe mit den Aktivatoren. PAI-1 neutralisiert die
Aktivität von u-PA und t-PA vollständig.
Zusammenfassung 3
- die Auflösung von gebildetem Fibrin erfolgt durch das Enzym
Plasmin, die aktivierte Form des Plasminogen.
- Plasmin wird aus Plasminogen durch Plasminogenaktivatoren
gebildet.
- beim Zertrennen von Fibrin durch Plasmin entstehen D-Dimere als
Zeichen des Gerinnselabbaus.
- Plasmin wird durch alpha2-Antiplasmin inaktiviert, die
Plasminaktivatoren werden spezifische endotheliale Inhibitoren
(PAI) inaktiviert.
Gerinnungsanalytik

Hämorrhagische Diathese

primär sekundär
(ohne verursachende (mit verursachender
Grunderkrankung) Grunderkrankung)

z. B. alkoholtoxische
z. B. Hämophilie
Leberzirrhose mit
(Bluterkrankheit)
Leberinsuffizienz
 Primäre hämorrhagische Diathesen

thrombozytär bedingt plasmatisch bedingt

Thrombozytopenie Von Willebrand-Erkrankung
•hereditäre Formen
•Immunthrombozytopenie Einzelfaktorenmangel
•TTP/HUS •Hämophilie A
•Posttransfusionspurpura •Hämophilie B
•Neonatale Immunthrombozytopenie •F XIII-Mangel
•andere Faktorenmangel

Thrombozytopathien
•erworben
•hereditäre Formen Hemmkörperhämophilie
Medikamte, die zu einer Beeinflussung der Thrombozytenfunktion
führen können

Cyclooxygenaseinhibitoren Kardiovaskuläre Medikamente

Aspirin beta-Blocker
NSAID Vasodilatoren
Kalziumantagonisten
ADP-Rezeptorantagonisten ACE-Hemmer
Ticlopidin, Clopidogrel Quinidine

GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Antikoagulanzien
Abciximab Heparin
Tirofiban
Epitifbatide Thrombolytika
Streptokinase
Antibiotika rTPA
Penicillin
Cephalosporine Psychopharmaka
Nitrofurantoin Trizyklische Antidepressiva
Hydroxychloroquin Phenothiazine
Zusammenfassung
- Untersuchungen zur Thrombozytenfunktion sind technisch
aufwändig und stehen in der Regel nicht als Routinediagnostik zur
Verfügung.
- Patienten werden über eine strukturierte Anamnese identifiziert.
- Die häufigste Ursache für Störungen der Thrombozytenfunktion in
der Klinik ist die Einnahme von Medikamenten.
- Therapeutische Optionen (je nach Patient/Klinik):
-ausgeglichene plasmatische Gerinnung
-ausreichender Hämatokrit
-Stimulation der VWF-Freisetzung mit Minirin®
-Thrombozytentransfusionen

Häufiger eingesetzt wird PFA-100 (in vitro-Blutungszeit),

orientiert über eine Störung der zellulären Gerinnung, hat aber
viele äußere Einflussfaktoren.
Das Basislabor

Thromboplastinzeit nach Quick Quick

Partielle Thromboplastinzeit PTT

aktivierte partielle Thromboplastinzeit

Thrombinzeit TZ

Fibrinogen

Antithrombin AT
Global-, Gruppentests
Das Basislabor: Quick Ia

IIa

II Va

Xa

TF VIIa
Das Basislabor: Quick

Gewebsthromboplastin
F VII F VIIa
Ca2+

FX F Xa
Phospholipide, Ca2+

Chromogene
F IIa F II
Methode FV, PL,
Ca2+

Fibrinogen Fibrin

Koagulometrische
4-Nitroanilin Peptidsubstrat
Methode
Das Basislabor: Quick

Die Gerinnungszeit in Sekunden wird auf die Gerinnungszeit eines

Plasma-Normalpools (in Sekunden = 100%) bezogen und in „Prozent
der Norm“ angegeben (Referenzbereich 70-130%).

Beispiele:
11,9 sec = 100%
5,9 sec = 150%
24 sec = 50%
Einflussgrößen:
•Mangel an F II, V, VII, X
•Mangel an Fibrinogen, Dysfibrinogenämie
•Fibrin(ogen)spaltprodukte
•Antikörper gegen Gerinnungsfaktoren
•Antikoagulanzien (Cumarine, direkte Thrombininhibitoren)
•Stabilität der Probe nach Entnahme: 4 Stunden

Indikationen:
•Präoperatives Screening
•Überwachung der oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten
•Beurteilung der Lebersyntheseleistung
Das Basislabor: Quick – International Normalized Ratio (INR)

TPZ Patient (sec) ISI

INR =
TPZ Normal (sec)

INR 2-3

sekundäre venöse
Thromboembolieprophylaxe
Das Basislabor: PTT

Präkallikrein (PK) XIIa

negativ geladene
Oberfläche
PKa + HMWKa HMWK

XII XIIa XII

IX

XI XIa

VIIIa
IXa
IIa

Xa

X
usw.
Das Basislabor: PTT

Start der Gerinnung im Labor durch eine Mischung aus partiellen

Thromboplastinen (= Phospholipiden), denen die tissue factor-Aktivität
fehlt, und einem Oberflächenaktivator (z. B. Kaolin) – daher korrekt als
aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) bezeichnet.

Die aPTT startet über eine Kontaktaktivierung von F XII und F XI. Sie kann
koagulometrisch oder chromogen gemessen werden.

Die aPTT wird in Sekunden (Referenzbereich 26-36 sec) angegeben.

Eigene Referenzwerte für Feten, Neugeborene und Kinder (z. B. bis 52
sec für die aPTT des Neugeborenen!)
Das Basislabor: PTT

Einflussgrößen:
•Mangel an F XII, XI, VIII, IX sowie II, V, X
•Mangel an Fibrinogen, Dysfibrinogenämie
•Antikörper gegen Gerinnungsfaktoren
•Lupusantokoagulanz
•Unfraktioniertes Heparin
•Stabilität der Probe nach Entnahme: 4 Stunden (Heparintherapie: 1 Stunde)

Indikationen:
•Präoperatives Screening
•Suchtest bei Verdacht auf hämorrhagische Diathese
•Kontrolle einer Behandlung mit unfraktioniertem Heparin
Wichtige Fehlerquellen bei Gerinnungsanalysen

-Stau der Vene von mehr als drei Minuten verlängert die
PTT, die Thrombinzeit, erhöht AT und FVIII

-mehrmaliges Stechen setzt TF frei

-rasche Aspiration, kleine Nadel aktiviert Thrombozyten

-späte Zugabe von Citrat, falsches Mischungsverhältnis

(Röhrchen nicht gefüllt – nicht 1:10) führt zu
uninterpretierbaren Messergebnissen (Serum, Citrat,
EDTA/Heparin als Reihenfolge bei Mehrfachentnahmen)

-Heparinkontamination führt zu falschen Ergebnissen

(Achtung! ZVK, Port, arterieller Zugang)
Typische Befundkonstellationen

Quick PTT TZ Thrombozyten

pathologisch normal normal normal

-bevorzugte Reduktion des FVII, z. B.

-bei FVII-Mangel (angeboren),
-zu Beginn der Cumarintherapie (FVII sinkt zuerst),
-bei Leberinsuffizienz (FVII sinkt zuerst)

-geringe Reduktion an Faktoren II, V und/oder X (Quick empfindlicher)

-Normalbefund beim Neugeborenen

Typische Befundkonstellationen

Quick PTT TZ Thrombozyten

normal pathologisch normal normal

-Störung im intrinsischen System (XII, XI, IX, VIII)

-Mangel an FXII (ohne Blutungsneigung)
-Mangel an FXI (selten)
-Hämophilie A oder Hämophilie B, von Willebrand-Syndrom

-niedrig dosiertes Heparin

-Unterfüllung der Blutprobe bei vorgegebener Citratmenge

Typische Befundkonstellationen

Quick PTT TZ Thrombozyten

pathologisch pathologisch pathologisch normal

-sehr hohe Heparinspiegel (Kontamination!)

-Kombination von Marcumar und Heparin

-Hyperfibrinolyse – z. B. bei Streptokinasetherapie

-Fibrinogenvarianten (Dysfibrinogenämie)

-Serum statt Plasma eingeschickt

Globaltest plasmatische Gerinnung

XII

XI
IX VII

VIII X
V
II
PTT I
Globaltest plasmatische Gerinnung

XII

XI
IX VII

VIII X
V
II
Quick/INR I
Zusammenfassung Antikoagulation
- Häufigste Ursache einer Blutungsneigung ist die med.induzierte
hämorrhagische Diathese
- Marcumar, Heparin und neue Antikoagulantien stören die
plasmatische Gerinnung mit zum Teil langen Halbwertzeiten
- Ein Quick von 40% oder INR 2,0 ist in der Regel ausreichend,
für die neuen Antikoagulantien stehen keine Erfahrungen zur
Verfügung es ist mit einer starken Blutungsneigung
auszugehen.
- ASS und viele Schmerzmittel (Bedarfsmed.) stören die
Thrombozytenfunktion – Anamnese!
- Eingriffe unter ASS 100 in der Regel möglich
- Vor dem Absetzen dieser Med. immer erst Rücksprache nach
Indikation (MKE und Stents sind Hochrisikosituationen), VF ist
vernachlässigbar.