Tanja Legenbauer

Silja Vocks

Manual der
kognitiven Verhaltens-
therapie bei Anorexie
und Bulimie
2. Auflage
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie
bei Anorexie und Bulimie
Tanja Legenbauer
Silja Vocks

Manual der kognitiven

Verhaltenstherapie
bei Anorexie
und Bulimie
Mit weit über 100 Arbeitsblättern und Abbildungen, auch online
2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
Prof. Dr. rer. nat. habil. Tanja Legenbauer
LWL Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Fachgebiet Klinische Psychologie und Psychotherapie
Hamm, Deutschland

Prof. Dr. rer. nat. Silja Vocks

Universität Osnabrück
Institut für Psychologie
Fachgebiet Klinische Psychologie und Psychotherapie
Osnabrück, Deutschland

Die Arbeitsblätter finden Sie auf extras.springer.com

http://extras.springer.com ISBN: 978-3-642-20384-8
2. Auflage 2014. Korrigierter Nachdruck 2018

ISBN 978-3-642-20384-8    ISBN 978-3-642-20385-5 (eBook)

https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5

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Vorwort
Obwohl die Essstörungen Anorexia und Bulimia
nervosa nicht zu den häufigsten Erkrankungen
zählen, sind sie klinisch hoch relevant, da beide
Formen der Essstörungen gravierende körperli-
che, psychische und soziale Konsequenzen nach
sich ziehen können. Die Behandlung der beiden
Erkrankungen stellt dabei eine besondere Her-
ausforderung dar mit teilweise immer noch un-
befriedigenden Erfolgen. In den letzten Jahren
konnten jedoch verschiedene Forschungsarbeiten
das Verständnis um die Entstehung und Aufrecht-
erhaltung der Störung weiter verbessern. Damit ist
eine Grundlage für die Entwicklung ergänzender
Therapieelemente gelegt, die zur Verbesserung der
Therapieerfolge beitragen können.
So erscheint die Anwendung von Motivierungs-
techniken eine sinnvolle Ergänzung der Ess-
störungsbehandlung zu sein, da durch diese
Vorgehensweise die zumeist geringe Änderungs-
motivation erhöht werden kann. Eine weitere, aus
der Erforschung der Rolle kognitiver Prozesse an
der Auslösung und Aufrechterhaltung von Essstö-
rungen kommende Änderung ist die stärkere Ein-
beziehung von Grundannahmen, die nicht direkt
mit der Essstörung assoziiert sind wie niedriges
Selbstwertgefühl und extremer Perfektionismus.
Des Weiteren erwies sich beispielsweise die Ad-
aption von Techniken aus der dialektisch-behavi-
oralen Therapie als hilfreich für Patientinnen mit
einer Essanfallssymptomatik, die im Rahmen von
Skillstrainings erlernen, alternative Methoden zur
Bewältigung negativer Emotionen anzuwenden.
Zudem ergeben sich Hinweise darauf, dass Pati-
entinnen mit Essstörungen größere Defizite in der
Bewältigung interpersonaler Konflikt- und Belas-
tungssituationen erleben, die im Rahmen eines
Trainings sozialer Kompetenz aufgegriffen werden
können. Ein weiterer wichtiger Behandlungsbau-
stein stellt zudem die Behandlung der Körperbild-
störung dar, da gezeigt werden konnte, dass sich
durch die Verbesserung des negativen Körperbildes
auch die generelle Essstörungssymptomatik redu-
ziert.
Das Ziel dieses Therapiemanuals liegt nun darin,
diese Forschungsbefunde aufzugreifen und Psy-
chotherapeuten ein umfassendes Behandlungspro-
gramm zur Verfügung zu stellen, das neben den
Standardtechniken zum Ernährungsmanagement
V
und der Gewichtssteigerung sowie kognitiven In-
terventionen auch Übungen zur Verbesserung der
Emotionsregulation, zur Steigerung der sozialen
Kompetenz und der Überwindung des negativen
Körperbildes enthält. Das vorliegende Behand-
lungsprogramm stellt zunächst eine Übersicht
über den Forschungsstand vor mit ausführlichen
Informationen zur Symptomatik und Diagnostik
sowie zur Ätiologie und Behandlung der Anorexia
und Bulimia. Der sich anschließende Praxisteil ist
in verschiedene Behandlungsmodule gegliedert,
wobei Ernährungsmanagement, kognitive Techni-
ken und Rückfallprophylaxe als Standardmodule,
Emotionsregulation, soziale Kompetenzen, Techni-
ken zur Verbesserung des Körperbildes und Übun-
gen zum Ressourcenaufbau als Ergänzungsmodule
verstanden werden können. Sämtliche Kapitel ent-
halten alle Arbeitsblätter als Beispielversionen am
Ende des Kapitels. Zudem sind alle Arbeitsblätter
zusätzlich als Beispiel und als Blankoversion auf
http://extras.springer.com online zu erhalten. Im
Text sind außerdem Beispieldialoge zur Durchfüh-
rung der verschiedenen Übungen beschrieben.
Das vorliegende Behandlungsprogramm wird seit
2002 im Behandlungsschwerpunkt Essstörungen
der Poliklinischen Institutsambulanz, Abteilung
Hochschulambulanz für Forschung und Lehre der
Johannes-Gutenberg-Universität Mainz im Einzel-
als auch Gruppensetting eingesetzt. Verschiedene
Studien zeigten eine gute Wirksamkeit des Pro-
gramms auf die unterschiedlichen Facetten der
Essstörungssymptomatik. Im Rahmen der Überar-
beitung der ersten Auflage wurden die dargestellten
Forschungsbefunde aktualisiert, die Arbeitsblätter
wurden grundlegend neu gestaltet und stellenweise
Übungen modifiziert. Wir hoffen, mit der Überar-
beitung des umfassenden Gesamtbehandlungspro-
gramms einen Beitrag zur weiteren Verbesserung
der Essstörungstherapie geleistet zu haben.
Tanja Legenbauer und Silja Vocks
Hamm und Osnabrück, im Winter 2013
Inhaltsverzeichnis

I Theoretischer Teil – zu den Störungen

1 Beschreibung der Störungsbilder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

T. Legenbauer, S. Vocks
1.1 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.2 Diagnosekriterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.1.3 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2 Bulimia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2.2 Diagnosekriterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2.3 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.2.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.3 Essstörungen bei Männern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2 Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia

und Bulimia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
T. Legenbauer, S. Vocks
2.1 Prädisponierende Faktoren für Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.1 Biologische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.2 Soziokulturelle Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.3 Familiäre Faktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.4 Individuelle Faktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.2 Auslösende Faktoren von Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3 Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.3.1 Gezügeltes Essverhalten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.3.2 Stress, Coping und Emotionsregulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.3.3 Dysfunktionale Informationsverarbeitungsprozesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.4 Exkurs: Mikroanalyse von Essanfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.4.1 Definition von Essanfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.4.2 Auslösende Faktoren für Essanfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.4.3 Funktion des Essanfalls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3 Therapieansätze und ihre Wirksamkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

T. Legenbauer, S. Vocks
3.1 Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze bei Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.1.1 Kurzfristige Strategien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.1.2 Langfristige Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.2 Wirksamkeit von kognitiv-behavioralen Therapieansätzen bei Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.1 Anorexia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.2 Bulimia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
 VII
Inhaltsverzeichnis

3.2.3 Wirksamkeit von Gruppentherapie bei Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

3.3 Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.1 Interpersonelle Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.2 Dialektisch-behaviorale Ansätze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.3 Systemische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.4 Psychodynamisch orientierte Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.3.5 Familientherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.3.6 Selbsthilfeprogramme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.3.7 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
T. Legenbauer, S. Vocks
4.1 Medizinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.2 Strukturierte Interviews. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.2.1 Diagnosestellung der allgemeinen Psychopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.2.2 Essstörungsspezifische Diagnosestellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.3 Fragebögen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.1 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.2 Essstörungssymptomatik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.3.3 Weitere Symptombereiche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.3.4 Retrospektive Erfolgsmessung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.4 Selbstbeobachtungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4.1 Dokumentation der Nahrungsaufnahme zum Behandlungsbeginn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.4.2 Weitere Anwendungsbereiche von Ernährungsprotokollen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.6 Fragebogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

II Zum Therapieprogramm

5 Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

T. Legenbauer, S. Vocks
5.1 Aufbau des Therapieprogramms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.2 Einsatz des Manuals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.3 Einsatz einzelner Module. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.4 Auswahl des Settings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.5 Besonderheiten bei der Behandlung von Männern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.6 Arbeitsblätter und ergänzende Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

III Praktischer Teil

6 Behandlung in Gruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
T. Legenbauer, S. Vocks
6.1 Gruppentherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.1 Grundkonzept der Gruppentherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
VIII Inhaltsverzeichnis

6.1.2 Besonderheiten in der gruppentherapeutischen Behandlung von Essstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

6.2 Stärkung der Gruppenkohäsion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.1 Beschreibung von Gruppenwirkfaktoren und Therapeutenvariablen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.2 Interventionen zur Stärkung der Gruppenkohäsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.3 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.4 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

7 Motivierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
T. Legenbauer, S. Vocks
7.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.2 Phasenmodell der Veränderung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
7.2.1 Beschreibung der einzelnen Phasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7.2.2 Empirische Befunde und Implikationen des Phasenmodells im Bereich der Essstörungsbehandlung. . . . . . 90
7.3 Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.3.1 Psychoedukation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.3.2 Abwägen der Vor- und Nachteile der Essstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.4 Volition: Die Aufrechterhaltung von Absichten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.6 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

8 Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele . . . . 101

T. Legenbauer, S. Vocks
8.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
8.2 Erarbeiten des individuellen Störungsmodells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
8.2.1 Prädisponierende Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.2.2 Makroanalyse der auslösenden Bedingungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.2.3 Aufrechterhaltende Bedingungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.3 Ableitung der Therapieziele und therapeutischen Interventionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

9 Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

T. Legenbauer, S. Vocks
9.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.2 Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.2.1 Motivierung zur Veränderung des Essverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
9.2.2 Einführung und Auswertung der Essprotokolle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
9.2.3 Etablierung strukturierter Esstage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.2.4 Maßnahmen zur Gewichtssteigerung und -stabilisierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9.2.5 Exkurs: Wahrnehmung von Hunger und Sättigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
9.2.6 Gemeinsames Kochen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.3 Interventionen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.3.1 Analyse von Auslösesituationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.3.2 Interventionen zur kurzfristigen Emotionsregulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.3.3 Nahrungsmittelexposition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
 IX
Inhaltsverzeichnis

10 Kognitive Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

T. Legenbauer, S. Vocks
10.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.2 Das zugrunde liegende Wertesystem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.2.1 Identifikation des zugrunde liegenden Wertesystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
10.2.2 Modifikation des zugrunde liegenden Wertesystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
10.3 Automatische Kognitionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.3.1 Identifikation automatischer Kognitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.3.2 Modifikation der automatischen Gedanken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
10.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

11 Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

T. Legenbauer, S. Vocks
11.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.2 Wahrnehmung von Gefühlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
11.2.1 Arten von Gefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
11.2.2 Entstehung von Gefühlen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
11.2.3 Funktion von Gefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
11.2.4 Identifikation eines Gefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
11.3 Bewältigung von negativen Gefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
11.3.1 Einführung eines Stressmodells. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
11.3.2 Palliativ-regenerative Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
11.3.3 Kognitive Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
11.3.4 Einsatz der vermittelten Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

12 Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

T. Legenbauer, S. Vocks
12.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.2 Kommunikationstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.2.1 Nonverbale Aspekte der Kommunikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12.2.2 Verbale Kommunikationsfertigkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
12.2.3 Einführen eines Kommunikationsmodells. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
12.3 Aufbau selbstsicheren Verhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
12.3.1 Interventionen zur Steigerung von selbstsicherem Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
12.3.2 Vermittlung eines Problemlöseschemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
12.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
12.5 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

13 Interventionen zur Veränderung des Körperbildes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

T. Legenbauer, S. Vocks
13.1 Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
13.2 Vorstellung des Modells der Körperbildstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13.3 Imaginationsübungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.3.1 Imaginationsübung „Körperreise“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.3.2 Imaginationsübung „Gedanken sammeln“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
X Inhaltsverzeichnis

13.4 Abtast- und Zeichenübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

13.4.1 Abtasten und Zeichnen des eigenen Körpers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13.4.2 Übung zur Fremd- und Selbstwahrnehmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13.5 Modellierübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
13.6 Spiegel- und Videokonfrontationsübungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
13.7 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
13.8 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

14 Förderung von Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

T. Legenbauer, S. Vocks
14.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
14.2 Interventionen zur Steigerung des Selbstwertgefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
14.2.1 Vermittlung von Informationen zum Aufbau des Selbstwertgefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
14.2.2 Übungen zur Steigerung des Selbstwertgefühls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
14.3 Etablierung einer ausgewogenen Energiebilanz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
14.3.1 Überprüfung der Energiebilanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
14.3.2 Abbau von Energiefressern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
14.4 Interventionen zur Steigerung der Genuss- und Entspannungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
14.4.1 Genusstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
14.4.2 Übungen zur Steigerung der Entspannungsfähigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
14.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
14.6 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

15 Rückfallprophylaxe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
T. Legenbauer, S. Vocks
15.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
15.2 Bilanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
15.3 Identifikation zukünftiger Risikosituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
15.4 Erarbeitung von Strategien zur Überwindung von Risikosituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
15.5 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
15.6 Arbeitsblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
 XI

Autorenadressen

Legenbauer, Tanja, Doz. Prof. Dr. rer. nat.

Klinische Psychologie und Psychotherapie
LWL Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Heithofer Allee 64
59071 Hamm
E-Mail: tanja.legenbauer@wkp-lwl.org

Vocks, Silja, Prof. Dr. rer. nat.

Universität Osnabrück
Fachbereich Humanwissenschaften
Institut für Psychologie
Klinische Psychologie und Psychotherapie
Knollstraße 15
49069 Osnabrück
E-Mail: Silja.Vocks@uni-osnabrueck.de
 1 I

Theoretischer Teil –
zu den Störungen
Kapitel 1 Beschreibung der Störungsbilder – 3
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 2 Theoretische Grundlagen zur Entstehung

und Aufrechterhaltung von Anorexia und
Bulimia nervosa – 23
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 3 Therapieansätze und ihre Wirksamkeit – 39

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 4 Diagnostik – 51
T. Legenbauer, S. Vocks
 3 1

Beschreibung
der Störungsbilder
T. Legenbauer, S. Vocks

1.1 Anorexia nervosa – 4

1.1.1 Epidemiologie – 4
1.1.2 Diagnosekriterien – 6
1.1.3 Symptomatik – 7
1.1.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen – 11
1.1.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose – 11

1.2 Bulimia nervosa – 13

1.2.1 Epidemiologie – 13
1.2.2 Diagnosekriterien – 13
1.2.3 Symptomatik – 15
1.2.4 Zugehörige Beschreibungsmerkmale und psychische Störungen – 17
1.2.5 Risikofaktoren, Verlauf und Prognose – 17

1.3 Essstörungen bei Männern – 18

1.4 Zusammenfassung – 18
Literatur – 19

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 4 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
Klinisch relevante Formen gestörten Essverhaltens sind
1 zunächst in Form der Anorexia nervosa (AN), seit 1980
auch in Form der Bulimia nervosa (BN) in den internati-
2 onalen Klassifikationssystemen der American Psychiatric
Association APA (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, DSM-5; American Psychiatric Associa-
3 tion, 2013) sowie der Weltgesundheitsorganisation WHO
(International Statistical Classification of Diseases and
4 Related Health Problems, ICD-10, Dilling et al. 2000) ent-
halten. In der fünften, revidierten Fassung des DSM sind
5 neben einer Überarbeitung der Kriterien für die Hauptka-
tegorien Anorexia und Bulimia nervosa auch die Kriterien
der Binge-Eating-Störung als eigenständige Form der Ess-
6 störung aufgeführt (de Zwaan und Herzog 2011). Zudem
gibt es im DSM-5 Definitionen für nicht näher bezeichnete
7 Essstörungen, die in etwa den atypischen Formen der Ano-
rexia und Bulimia nervosa im ICD-10 entsprechen.
Das zentrale Symptom dieser Störungsgruppe wird ins-
8 besondere in den auffälligen Veränderungen des Essver-
haltens gesehen, welche sich einerseits in pathologischem
9 Umgang mit Nahrung wie beispielsweise in Form von Un-
fähigkeit eine ausreichende Nahrungsmenge aufzunehmen
10 bei der Anorexia nervosa oder in Form von Essanfällen
bei bulimischen Patientinnen, andererseits in einer über-
mäßigen Beschäftigung mit den Themen Figur, Nahrung
11 und Gewicht wiederfinden lässt. Ebenso charakteristisch
für psychogene Essstörungen sind zudem Störungen des
12 Körperbildes sowie Selbstwertprobleme in Form von In-
suffizienz- oder Schamgefühlen. Weitere Merkmale, die
häufig mit Essstörungen einhergehen, sind psychosoziale
13 und sexuelle Probleme, Depressionen sowie eine extrem
ausgeprägte Leistungsorientierung (Fairburn et al. 2003).
14 Das vorliegende Therapiemanual bezieht sich insbesondere
auf die Behandlung der beiden Hauptkategorien Anorexia
15 und Bulimia nervosa. Im Folgenden werden insbesondere
diese beiden Störungsbilder näher breschrieben.
16
1.1 Anorexia nervosa
17
Beispiel
18 Eine Patientin kam mit einem Gewicht von 24 kg bei einer
Größe von 158 cm in das Akutkrankhaus, weil ihr Kreislauf
kollabiert war. Sie wurde medizinisch versorgt und über eine
19 Sonde zunächst zwangsernährt. Die Patientin war im Kran-
kenhaus bekannt, seit 8 Jahren anorektisch und mit einem
20 ähnlichen Zustandsbild mehrfach in Behandlung gewesen.
Nach Auffütterungen bis zuletzt auf 42 kg hatte sie sich im-
mer wieder herunter gehungert. Auch diesmal wehrte sie sich
21 gegen die Infusionen und Sondennahrung, riss häufig die
Schläuche heraus. Nach einigen Wochen wurde sie mit 36 kg
22 entlassen, hungerte sich aber schon nach einigen Monaten
wieder auf 25 kg herunter. Sie wurde wieder zwangseinge-
wiesen, widersetzte sich aber jeglicher künstlichen Ernährung
und auch sonstiger Behandlung. Das Behandlungsteam ent-
schied daher, ihre Lebensweigerung anzuerkennen und die
Behandlung einzustellen. Die Patientin starb wenige Tage
später (Hebert und Weingarten 1991).
» Anorexia nervosa ist die psychische Krankheit mit der
höchsten Sterblichkeitsrate (David Herzog, Professor
of Psychiatry, University of Harvard, USA; Boston
Today 2001).
1.1.1 Epidemiologie
zz Prävalenz
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Zahlen zur Auftre-
tenshäufigkeit psychischer Erkrankungen zu erhalten
(Fichter 2011). Die meisten epidemiologischen Studien
werden dabei als 2-Phasen-Studie durchgeführt. Zum ei-
nen können Zahlen zur Behandlung von Betroffenen aus
sog. Fallregistern herangezogen werden, zum anderen, und
das ist das sauberste Vorgehen zur Bestimmung repräsen-
tativer Stichproben, können aus Gemeinderegistern der
Städte repräsentative Bevölkerungsstichproben gezogen
werden (Fichter 2008). Eine so gewonnene Stichprobe wird
nach Symptomen anhand von Fragebögen gescreent. Die
auf diese Weise identifizierten Risikofälle werden in der
zweiten Phase anhand von klinisch-strukturierten Inter-
views überprüft und diagnostiziert (Williams et al. 1980).
Für den angloamerikanischen Raum liegen aus 2-Phasen-
Studien Daten zur Punktprävalenz vor allem für Mädchen
und junge Frauen zwischen 15 und 18 Jahren vor. Diese
liegen für die Anorexia nervosa bei 0,3–1 % (van Hoeken
et al. 2003). Zahlen für den deutschsprachigen Raum
finden sich bei Jacobi et al. (2004b), die eine Lebenszeit-
prävalenz von 1,3 % angeben. Eine weitere großangelegte
amerikanische Studie (Hudson et al. 2007), welche eine Be-
völkerungsstichprobe untersuchte, berichtete eine Lebens-
zeitprävalenz von 0,9 % bei Frauen und 0,3 % für Männer
(Gesamtprävalenz 0,6 %).
Der Großteil der Betroffenen ist weiblichen Ge-
schlechts, wobei Mädchen der Altersgruppe zwischen 14
und 19 Jahren ca. 40 % aller Erkrankten bzw. 60 % der
weiblichen Betroffenen darstellen. Das Erstmanifestations-
alter verteilt sich bimodal mit 2 Häufigkeitsgipfeln, welche
bei 14 und 18 Jahren liegen. Zahlen für ältere weibliche
Populationen liegen kaum vor. Das Verhältnis zwischen
erkrankten Männern und Frauen wird meist mit 1:11 an-
gegeben (Hoek et al. 1995).
Eine Besonderheit stellen Zwillingspaare dar – neuere
Studien aus dem skandinavischen Sprachraum zeigen für
Zwillingskohorten erhöhte Prävalenzraten, welche teil-
weise bei 2,2 % liegen (Keski-Rahkonen et al. 2007). Es
1.1 • Anorexia nervosa
wird davon ausgegangen, dass neben dem genetischen Ri-
siko weitere Aspekte wie Individuation und Selbstfindung
zu einem deutlich erhöhten Erkrankungsrisiko führen
(Fichter 2008). Daneben sind Risikopopulationen zu nen-
nen, bei denen aus beruflichen Gründen ein bestimmtes
Aussehen oder Körpergewicht erwartet wird, was zu einer
erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit für eine ano-
rektische Essstörung führt (Thiemann et al. unveröffent-
lichtes Manuskript, Increased risk for eating disorders in
German aesthetic athletes: a double burden of societal and
sport-specific pressure to be thin?). Zu nennen sind hier
für Frauen insbesondere der Beruf des Models als auch der
der professionellen Balletttänzerin und Leistungssportlerin
(Sundgot-Borgen et al. 2003). Bei Männern gelten insbe-
sondere gewichtsbezogene Wettkampfsportarten wie Ski-
springen, Rudern, Ringen und Hochsprung als risikobehaf-
tet für die Entwicklung einer Essstörung (Sundgot-Borgen
et al. 2003). Die Prävalenzraten für Leistungssportler liegen
in einer norwegischen Studie bei ca. 2,2 % bzw. auch 0,4 %
für Männer mit Anorexia nervosa (Torstveit et al. 1998).
Bei Balletttänzern wird eine Lebenszeitprävalenz für Ano-
rexia nervosa von 1,7 % berichtet (Le Grange et al. 1994).
Abraham (1996) gibt zudem in einer Stichprobe von 60
professionellen Balletttänzern an, dass 34 % der Befragten
einen BMI unter 17 kg/m2 aufwiesen.
zz Inzidenz
Neben der Prävalenz werden zudem Inzidenzraten be-
rechnet. Diese beziehen sich auf die jährlichen Neuer-
krankungen. Eine Studie in der Allgemeinbevölkerung der
Niederlande zeigt für Anorexia nervosa Neuerkrankungs-
raten von 8,1 Fällen pro 100.000 Personen in den Jahren
1985–1989 (Hoek et al. 1995). In Deutschland zeigen sich
vergleichbare Raten. Hier wird die Inzidenzrate mit 8 Fäl-
len pro 100.000 Einwohner angegeben (Jacobi et al. 2004).
In den letzten Jahren wurde diskutiert, ob die Inzi-
denzraten für die Anorexia nervosa angestiegen sind (van
Hoeken et al. 2003). Allerdings bleibt trotz einer steigen-
den Anzahl epidemiologischer Studien die Befundlage in
den letzten Jahren inkonsistent. Zahlen aus dem anglo-
amerikanischen Raum für die Zeiträume 1994–2000 und
1988–1993 weisen auf Stabilität der Inzidenzraten zumin-
dest in der britischen Bevölkerung hin. Für den Zeitraum
1994–2000 liegen die Neuerkrankungsraten bei 4,7 Fäl-
len pro 100.000 Einwohner für Frauen zwischen 10 und
39 Jahren (Currin et al. 2005) und zwischen 1988 und 1993
bei 4,2 Fällen pro 100.000 Einwohner nach Alter und Ge-
schlecht korrigiert (Turnbull et al. 1996). Eagles et al. (1995)
dagegen wiesen in einer schottischen Stichprobe einen An-
stieg der Inzidenzrate für Anorexia nervosa nach. Zahlen
einer niederländischen Untersuchung an einer Stichprobe
von Hausarztpatientinnen (Van Son et al. 2006) zeigen
ebenfalls wie Currin et al. (2005) für die englischen Stich-
5 1
proben, dass eher von einem Plateau ausgegangen werden
kann: die Zahlen wuchsen von Mitte/Ende der 80er-Jahre
(1985–1989) bis Mitte/Ende der 90er-Jahre (1995–1999)
um 0,3 Fälle, und zwar von 7,4 Fällen pro 100.000 Personen/
Jahr auf 7,7 pro 100.000 Personen/Jahr. Milos et al. (2004)
schlussfolgern anhand ihrer Daten aus dem Züricher Fallre-
gister über den Zeitraum von 1956–1995, dass Anstiege in
der Häufigkeit der Neuerkrankungen für Anorexia nervosa
vor allem in den Jahren 1960–1980 zu verzeichnen waren,
aber seit den 80er-Jahren eher von einer Plateauphase in
der Neuerkrankungshäufigkeit auszugehen ist (Milos et al.
2004). Eine neuere Studie aus dem Jahr 2007 von Keski-
Rahkonen et al. berichtet von Inzidenzraten von 270 pro
100.000 Personen pro Jahr. Diese Zahl scheint neben einer
Reihe methodischer Probleme vor allem durch die extrem
selektierte Stichprobe (Zwillingskohorte) begründet (Fich-
ter 2011). Insgesamt lässt sich aus den genannten Studien
schließen, dass, sofern eine Alterskorrektur durchgeführt
wird, ein Anstieg der Neuerkrankungen in der Gruppe der
15- bis 19-Jährigen (135,7 Fälle pro 100.000 Einwohner in
den Jahren 1980–1989) angenommen werden muss, wäh-
rend für Frauen und Männer über 25 die Inzidenzraten
stabil bleiben (Lucas et al. 1999).
zz Mortalitätsrate
Personen, die an einer Anorexia nervosa erkranken, haben
im Vergleich zu gesunden Personen des gleichen Alters
und Geschlechts ein 4-mal höheres Risiko zu sterben (van
Hoeken et al. 2003). In Zahlen ausgedrückt sterben 0,56 %
der Erkrankten durchschnittlich pro Jahr aufgrund ihrer
Essstörung oder damit assoziierten Folgen. Die Zahlen sind
damit deutlich höher als bei anderen psychischen Störun-
gen. Nur Alkoholabhängigkeit geht mit einem etwa ähnlich
hohen Sterblichkeitsrisiko einher (3- bis 4-mal höher als in
der Normalbevölkerung; Bühringer 1996). Standardisierte
Mortalitätsraten, welche die stichprobenspezifische Morta-
litätsrate (CMR) mit der in der allgemeinen Bevölkerung
vergleichen, ergeben einen Quotienten von 9,6 bei einem
6- bis 12-Jahres-Follow-up, bei Nachuntersuchungen nach
20–40 Jahren von 3,7 % (Nielsen 2001). Fichter et al. (2006)
untersuchten 103 stationäre Anorexiepatientinnen einer
deutschen Klinik und berichten eine CMR von 7,7 % nach
12 Jahren. Standardisierte Mortalitätsraten (SMR), welche
bei der Berechnung die Sterblichkeitsrate der Altersgruppe
für den jeweiligen Zeitraum berücksichtigen, sind daher
aussagekräftiger als stichprobenspezifische Mortalitätsra-
ten (Fichter 2011). Werte über 1,0 weisen dabei auf eine
erhöhte Sterblichkeitsrate hin, Werte unter 1,0 auf eine er-
niedrigte Sterblichkeitsrate. Die Zahlen zur SMR bei An-
orexie liegen je nach Studie und Stichprobe zwischen 1,2
(Lindblad et al. 2006) und 10,5 (Birmingham et al. 2005).
Eine genauere Übersicht und Erläuterung findet sich in den
S3 Behandlungsleitlinien für Essstörungen (Fichter 2011,
 6 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
S. 17ff.). Unabhängig von der Art der Darstellung sind die
1 Zahlen hoch, insbesondere, wenn man davon ausgeht, dass
die tatsächliche Mortalitätsrate möglicherweise immer noch
2 unterschätzt wird (Muir und Palmer 2004).
Die häufigste Todesursache bei von Anorexie Betrof-
fenen liegt in medizinischen Komplikationen begründet,
3 die infolge der Essstörung auftreten (54 %; Sullivan 1995).
Hierzu gehören Infektionen mit letal verlaufender Sepsis
4 oder Elektrolytentgleisungen mit konsekutivem Herz-
Kreislauf-Versagen (Zipfel et al. 2008). Weitere 27 % der
5 von Sullivan untersuchten Stichprobe suizidierten sich.
Eine spezifische Risikogruppe für Suizidversuche bei an-
orektischen Patientinnen stellen Betroffene des Purging-
6 Subtyps dar (▶ Abschn. 1.1.2). Ebenfalls mit einer erhöh-
ten Sterblichkeitsrate assoziiert sind ein niedriger BMI bei
7 Aufnahme und im Behandlungsverlauf, Zwangssymptome,
Drogenmissbrauch und komorbide depressive Erkrankun-
gen (Pompili et al. 2004).
8 cant low weight.“ (APA 2013, S. 338). Das C-Kriterium,
9 1.1.2 Diagnosekriterien
10 Die Anorexia nervosa wird im angloamerikanischen Raum
sowie im Forschungskontext vorzugsweise nach DSM dia-
gnostiziert. Im deutschsprachigen Raum sowie in der me-
11 dizinischen Versorgung wird gewöhnlich nach den inter-
nationalen Diagnosekriterien des ICD-10 diagnostiziert.
12 Es sollen daher im Folgenden die Diagnosekriterien beider
Klassifikationssysteme für Anorexia nervosa vorgestellt
sowie Veränderungen im DSM anhand eines Vergleichs
13 der bisherigen Kriterien im DSM-IV-TR und der DSM-5
Kriterien beschrieben werden.
14 Im DSM-5 (APA 2013) ergeben sich im Gegenzug zur
4. Auflage bei der Diagnosestellung der Anorexia nervosa
15 deutliche Änderungen. Bislang wurde die Anorexie-Dia-
gnose im DSM-IV anhand von 4 Hauptkriterien gestellt.
Diese bezogen sich auf A die Weigerung der Aufrechter-
16 haltung eines alters- und Körpergröße entsprechenden Ge-
wichts, B das Vorhandensein einer übergroßen Angst vor
17 einer Gewichtszunahme, C eine Kopplung von Selbstwert
an Figur und Gewicht bei gleichzeitig verzerrter Körper-
wahrnehmung sowie D das Ausbleiben der Periode bei
18 geschlechtsreifen Frauen (die sog. Amenorrhoe) als Folge
des Untergewichts. Zudem konnten abhängig von der ein-
19 gesetzten Strategie zur Gewichtsreduktion zwei Typen der
Anorexia nervosa, der restriktive und der Binge-Eating-/
20 Purging-Typus unterschieden werden (Saß et al. 2003). In
der 5. Auflage des DSM ist nun das A-Kriterium umfor-
muliert, da das Wort „Weigerung“ eine Absicht unterstellt
21 und damit nur schwer zu beurteilen ist. Das A-Kriterium
fokussiert daher eher auf Verhaltensweisen wie Einschrän-
22 ken der Nahrungsaufnahme: „Restriction of energy intake
relative to requirements, leading to a significantly low body
weight in the context of age, sex, developmental trajectory
and physically health.“ (APA 2013, S. 338). Das Gewichts-
kriterium wird nicht mehr beziffert sondern als deutlich
unter „normal“ liegend definiert „Significantly low weight
is defined as a weight that is less than minimally normal
or, for children and adolescents, less than that minimally
expected.“ (APA 2013, S. 338). Als Hilfestellung zur Spe-
zifizierung des Kriteriums werden sowohl die Kriterien
für die Schwere des Untergewichts an die WHO angelehnt
berichtet als auch im Begleittext Hinweise zur Anwen-
dung der Kriterien gegeben (APA 2013, S. 338 ff.) Das B-
Kriterium ist in der neuen Version erweitert, da nicht von
allen Betroffenen eine starke Angst vor Gewichtszunahme
formuliert werden kann (Becker et al. 2009). Hier sind da-
her auch anhaltende gewichtsreduzierende Maßnahmen
zur Vergabe der Diagnose berücksichtigt: „Intense fear of
gaining weight or of becoming fat, or persistent behaviour
that interferes with weight gain, even though at a signifi-
welches die Beschreibung der Körperbildstörung in Form
einer Störung „… in the way in which one’s body weight
or shape is experienced, undue influence of body weight or
shape on self-evaluation, or persistent lack of recognition
of the seriousness of the current low body weight …“ (APA
2013, S. 339) beinhaltet, bleibt unverändert, während das
D-Kriterium ganz wegfällt. Dies wird damit begründet,
dass das Ausbleiben der Regelblutung gerade bei jungen
Mädchen schwierig zu beurteilen ist, da sie entweder noch
keine Blutung hatten oder orale Kontrazeptiva einnehmen,
welche die Regelblutung induzieren. Hinzu kommt, dass
bei Männern dieses Kriterium nicht angewendet werden
kann. Es wurde daher geschlussfolgert, dass ein Ausbleiben
der Monatsblutung zwar ein charakteristisches Kennzei-
chen der Anorexia nervosa sein kann, aber kein notwen-
diges Kriterium ist, um die Diagnose zu vergeben. Es wird
daher empfohlen, falls die Regel ausbleibt, dies als Indika-
tor für die Schwere der Anorexia nervosa heranzuziehen
(Attia und Roberto 2009). Bezüglich der Subtypen wird
in der 5. Version des DSM nur der Zeitraum der letzten
3 Monate zur Bestimmung des Subtyps herangezogen, da
mehrere Forschungsarbeiten auf häufige Wechsel zwischen
den Untertypen hinweisen (Peat et al. 2009).
Die ICD-10-Kriterien (Dilling et al. 2000) unterschei-
den sich in einigen Punkten vom DSM-5 (APA 2013).
Wie auch das DSM beinhaltet die ICD-10 zunächst ein
zu niedriges Körpergewicht wie auch die ausgeprägte
Angst vor einer Gewichtszunahme trotz eines bestehen-
den Untergewichtes. Das DSM geht dabei sowohl auf die
psychische Komponente als auch auf die damit assoziier-
ten Verhaltensweisen, nämlich auf die Einschränkung der
Nahrungsaufnahme ein, während die ICD-10 eher das
bestehende Untergewicht, also den körperlichen Aspekt,
hervorhebt. Zudem betont die ICD-10 die Vermeidung von
1.1 • Anorexia nervosa
7 1

hochkalorischen Speisen, z. B. Schokolade, Sahnesoßen

Bei Erkrankung vor der Pubertät sind die Entwicklungs-
und Ähnliches, und nennt zusätzlich Gegenmaßnahmen
schritte verzögert.
wie selbstinduziertes Erbrechen oder exzessiven Sport.
F50.00 Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Ge-
Das DSM enthält des Weiteren eine ausführliche Beschrei-
wichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc.)
bung der Körperschemastörung, nämlich die „Störung der
F50.01 Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Ge-
Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts“
wichtsabnahme (Erbrechen, Abführen etc. u. U. in
sowie damit assoziiert die übermäßige Abhängigkeit der
Verbindung mit Heißhungerattacken)
Selbstbewertung von Figur oder Gewicht. Im DSM ist zu-
dem die Verkennung der Schwere der Krankheit enthal-
ten, welche in der ICD-10 nicht explizit erwähnt wird. Im
ICD 10 ist entgegen dem DSM-5 noch die endokrine Stö- Differenzialdiagnostisch ist zu berücksichtigen, dass das
rung, welche sich bei Frauen als Amenorrhoe manifestiert, Leitsymptom der Anorexia nervosa, nämlich der Ge-
enthalten. Insgesamt ist auch das DSM-5 im Vergleich zur wichtsverlust, sowie damit assoziierte Nahrungsrestrik-
ICD-10 differenzierter in der Beschreibung der Diagnose- tion und Erbrechen den Ausschluss gastrointestinaler und
kriterien, da es neben der Darstellung konkreter Verhal- endokrinologischer Erkrankungen erfordern. Mögliche
tensweisen auf die psychischen Komponenten eingeht. Das organische Ursachen können Verdauungsschwierigkeiten
DSM enthält eine Referenz zur Bestimmung der Subtypen sowie Gastritis, Magengeschwüre oder Erkrankungen des
analog des ICD-10, wobei die Dauer der Bestimmung des ganzen Gastrointestinaltraktes wie Morbus Crohn sein.
Subtyps sich auf die letzten drei Monate bezieht. Im Fol- Diese können jedoch auch komorbid vorliegen. Zur ge-
genden sind die Kriterien der ICD-10 aufgelistet. nauen Diagnostik ist eine ausführliche psychologische
Exploration und internistische Abklärung erforderlich
(▶ Kap. 4).
ICD-10-Kriterien
F50.0 Anorexia nervosa
A. Gewichtsverlust oder bei Kindern fehlende Ge- 1.1.3 Symptomatik
wichtszunahme. Dies führt zu einem Körpergewicht
von mindestens 15 % unter dem normalen oder
Das zu Beginn von ▶ Abschn. 1.1 dargestellte Beispiel
dem für das Alter und die Körpergröße erwarteten
verdeutlicht die Problematik der Anorexia nervosa, die
Gewicht.
damit einhergehenden weitgreifenden psychischen, sozi-
B. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch
alen und körperlichen Veränderungen. Im Folgenden soll
Vermeidung von „fett machenden“ Speisen.
das Störungsbild noch einmal näher beschrieben und auf
C. Selbstwahrnehmung als „zu fett“ verbunden mit
mögliche medizinische Folgeerscheinungen und Kompli-
einer sich aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden.
kationen eingegangen werden.
Die Betroffenen legen für sich selbst eine sehr nied-
rige Gewichtsschwelle fest.
zz Beschreibung des Störungsbildes
D. Umfassende endokrine Störung der Hypothalamus-
Wie bereits im Zusammenhang mit der Darstellung der Di-
Hypophyse-Gonaden-Achse; sie manifestiert
agnosekriterien erwähnt, ist die Anorexia nervosa vor al-
sich bei Frauen als Amenorrhoe, bei Männern als
lem durch die Unfähigkeit der Betroffenen gekennzeichnet,
Interesseverlust an Sexualität und Potenzverlust.
ein Minimum des normalen, medizinisch unbedenklichen
Eine Ausnahme stellt das Persistieren vaginaler
Körpergewichts zu halten. Wörtlich übersetzt bedeutet der
Blutungen bei anorektischen Frauen dar, die eine
Begriff Anorexia „Appetitmangel“. Die Begrifflichkeit ist
Hormonsubstitution erhalten (meist als kontrazep-
irreführend, da die Motivation für die pathologische Nah-
tive Medikation).
rungseinschränkung nicht fehlendes Hungergefühl, son-
E. Die Kriterien A und B für eine Bulimia nervosa
dern eine starke Angst vor Gewichtszunahme ist (Foreyt
(F50.2) werden nicht erfüllt.
et al. 1996).
Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die
Auf der affektiven Ebene ist daher die Angst vor einer
Abfolge der Pubertätsentwicklung verzögert oder ge-
Gewichtszunahme das vorherrschende Symptom. Diese
hemmt (Wachstumsstopp, fehlende Brustentwicklung
Angst geht einher mit einer erheblichen Wahrnehmungs-
und primäre Amenorrhoe bei Mädchen; bei Jungen
störung bezüglich der eigenen Figur und des eigenen Kör-
bleiben die Genitalien kindlich). Nach Remission wird
perumfanges (Cash und Deagle 1997), was dazu führt, dass
die Pubertätsentwicklung, bei verspäteter Menarche,
sich die meisten Betroffenen trotz Untergewichtes als nor-
häufig normal abgeschlossen.
mal bzw. zu dick empfinden (Heilbrun und Witt 1990). Die
intensive Angst vor einer Gewichtszunahme wird jedoch
 8 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
gewöhnlich auch durch einen eintretenden Gewichtsver-
1 lust nicht gemindert.
Erreicht wird der Gewichtsverlust vor allem durch
2 eine Reduktion der Gesamtnahrungsaufnahme (beim
restriktiven Typus) bzw. gesteigerte oder übermäßige
körperliche Betätigung oder ähnlich wie bei der Bulimia
3 nervosa(▶ Abschn. 1.2) durch Gegenmaßnahmen wie Er-
brechen und Laxanzieneinnahme (beim Binge-Eating-/
4 Purging-Typus). Die Betroffenen erleben den Gewichts-
verlust sehr positiv als ein Zeichen von außergewöhnlicher
5 Selbstdisziplin.
Die kognitive Ebene ist gekennzeichnet durch die ge-
ringe Krankheitseinsicht, insbesondere der Verkennung
6 des kachektischen Zustandes sowie dem Streben nach ex-
tremer Schlankheit. Dabei geht die Nahrungsrestriktion
7 mit ständigen Gedanken an das Essen, welche fast zwang-
haft zu sein scheinen, einher. Des Weiteren zeichnen sich
diese Patientinnen durch eine ausgeprägte Leistungsori-
8 entiertheit und einen starken Perfektionismus aus. Häu-
fig entwickeln anorektische Patientinnen fehlangepasste
9 Einstellungen wie z. B. „Ich muss in jeglicher Hinsicht
perfekt sein“ (Fairburn et al. 2003). Damit verbunden
10 ist oft ein niedriges Selbstwertgefühl, das zusätzlich die
psychosozialen und psychosexuellen Möglichkeiten und
Kompetenzen einschränkt (Jacobi et al. 2000). Dieses ge-
11 ringe Selbstwertgefühl bezieht sich sowohl auf die eigene
Rolle im gesellschaftlichen und familiären Umfeld als auch
12 insgesamt auf den Wert oder die Bedeutung der eigenen
Person (Jacobi et al. 2000).
Neben dem Hauptmerkmal des Gewichtsverlustes (bis
13 zu 50 % des vorherigen Körpergewichts) sind bizarre Ver-
haltensweisen im Umgang mit Essen für Patientinnen mit
14 Anorexia nervosa oftmals charakteristisch. So schneiden
beispielsweise einige Betroffene ihre Nahrungsmittel (z. B.
15 Äpfel) in kleine Stücke, die sie langsam verzehren, oder
aber sie kauen die Lebensmittel sehr lange und spucken sie
anschließend wieder aus. Die bereits oben erwähnte per-
16 manente gedankliche Beschäftigung mit dem Thema Es-
sen geht gelegentlich mit Verhaltensweisen wie dem Lesen
17 von Kochbüchern, dem Auswendiglernen von Rezepten
sowie dem Zubereiten von – zumeist hochkalorischen –
Mahlzeiten für andere Personen einher. Hierbei sind die
18 Patientinnen oft stolz darauf, wenn die anderen Menschen
große Kalorienmengen zu sich nehmen, sie selbst jedoch
19 verzichten, was sie als Zeichen von Stärke ansehen. Manche
Patientinnen wiegen sich zudem nach jedem Essen, um
20 eine mögliche Gewichtszunahme zu kontrollieren. Auch
Hyperaktivität in Form von Dauerläufen, stundenlangen
Spaziergängen oder Gymnastik ist für diese Gruppe oft
21 kennzeichnend (Holtkamp et al. 2004).
Auf der physiologischen Ebene ist, neben dem nied-
22 rigen Körpergewicht die Veränderung der Interozeptions-
fähigkeit zu nennen. Reize wie Hunger werden verändert
wahrgenommen bzw. in der Regel geleugnet. Auch andere
Körpersignale werden ignoriert bzw. fehlinterpretiert.
Beispielsweise führt die Aufnahme kleinster Nahrungs-
mengen zu lang anhaltenden Klagen über Völlegefühl,
Blähbauch und Übelkeit. In diesem Zusammenhang ist
auch eine verminderte Schmerzempfindlichkeit zu nennen
(Papezova und Yamamotova 2005). Aufgrund der Mangel­
ernährung und dem damit einhergehenden kachektischen
Ernährungszustand kommt es zu somatischen Folgeer-
scheinungen, welche im folgenden Abschnitt ausführlich
dargestellt werden.
zz Medizinische Folgeerscheinungen
Das extreme Hungern der Patientinnen mit Anorexia
nervosa und das damit einhergehende Untergewicht zie-
hen oft gravierende physiologische Veränderungen und
körperliche Symptome nach sich, die in schweren Fällen
irreversibel sind (Meermann und Vandereyken 1996). Die
verschiedenen somatischen Beeinträchtigungen können
äußerlich sichtbar sein und Veränderungen der Haut, des
Skeletts und des Mundbereichs betreffen, aber auch auf
nicht sichtbare physiologische Prozesse bezogen sein wie
Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, des Gastrointes-
tinaltrakts sowie metabolischer und endokrinologischer
Prozesse. Zudem werden langfristige körperliche Folgeer-
scheinungen wie Osteoporose, aber auch mögliche komor-
bide chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus im
Rahmen von Essstörungen beschrieben. Die dargestellten
Befunde verlangen Beachtung bei Diagnostik und The-
rapieplanung und bedürfen möglicherweise ergänzender
Behandlung. In ▶ Kap. 4 werden notwendige medizini-
sche Maßnahmen erläutert, um mögliche somatische
Folgeerkrankungen zu diagnostizieren und deren Verlauf
im Therapieprozess zu beobachten und gegebenenfalls zu
behandeln.
Im Folgenden werden kurzfristige und akute medizi-
nischen Komplikationen bei der Anorexia nervosa sowie
langfristige Folgen bzw. chronische Erkrankungen dar-
gestellt.
Kardiovaskuläre Probleme Bei ca. 60–80 % der Essstö-
rungspatientinnen treten kardiovaskuläre Probleme und
EKG-Veränderungen auf, welche häufiger kardiologischer
Kontrolle bedürfen (Alvin et al. 1993; Friedrich 2008).
EKG-Veränderungen können neben der häufig zu beob-
achtenden Bradykardie (d. h. Verlangsamung des Herz-
schlages) zusätzlich ST-Depressionen oder abnorme U-
Wellen enthalten.
Ein kleiner Teil der Patientinnen weist zudem Verlän-
gerungen des QT-Intervalls auf, welche im Zusammenhang
mit kardialen Komplikationen und Todesfällen stehen
(Zipfel et al. 2003). Durch die Unterernährung kann es
zudem zu einem Abbau der Herzmuskelmasse kommen
1.1 • Anorexia nervosa
und daraus resultierend zu Arrhythmien (de Simone et al.
1994; Friedrich 2008).
Gastrointestinales System Viele somatische Veränderun-
gen betreffen das gastrointestinale System und können mit
einer Chronifizierung der Anorexia nervosa einhergehen
(Robinson 2000). Schwerwiegendere gastrointestinale
Komplikationen stellen Magenbrüche dar, die bei Patien-
tinnen mit Anorexia nervosa jedoch eher selten festgestellt
werden (Schou et al. 1994). Häufiger, d. h. bei ungefähr
einem Sechstel der Patientinnen, treten Magengeschwüre
auf (Hall und Beresford 1989). Von leichteren Veränderun-
gen ist der gesamte Verdauungsapparat betroffen, angefan-
gen bei den Speicheldrüsen bis hin zur Funktionalität des
Darms. Ein typisches Kennzeichen für Mangelernährung
ist eine Verlangsamung der Speiseröhren- und Magenent-
leerung, welche meist mit einem übermäßigen Völlegefühl
bei nur kleinen Nahrungsmengen einhergeht. In diesem
Zusammenhang kann es auch zu Obstipationen kommen.
Diese Veränderungen legen sich nach Gewichtsnormalisie-
rung meist wieder (Szmukler et al. 1990). Eine Schwellung
der Speicheldrüsen ist charakteristisch für Patientinnen,
die häufig erbrechen und kommt daher eher beim Binge-
Eating-/Purging-Typus der Anorexia nervosa und bei bu-
limischen Patientinnen (▶ Abschn. 1.2 Unterabs. „Diagno-
sekriterien“) vor.
Ödeme Ca. 20 % der Patientinnen entwickeln periphere
Ödeme während der Gewichtsnormalisierung (Yücel et al.
2005) oder bei Beendigung eines möglichen Laxanzien-
oder Diuretikamissbrauchs (Winston und Stafford 2000).
Diese Ödeme sind meist auf eine erhöhte Flüssigkeitsein-
lagerung bei steigender Flüssigkeitszunahme durch die
Nahrungsrestoration zurückzuführen. Sie sollten nicht
übersehen werden und differenzialdiagnostisch auf eine
mögliche Fehlfunktion von Herz, Leber und Nieren (bei
chronischer AN auch Niereninsuffizienz) überprüft wer-
den (Zipfel et al. 2003).
Elektrolyte und Mineralstoffe Auch Elektrolyt- und Mi-
neralstoffveränderungen müssen beobachtet werden, da
z. B. ein auftretender Kaliummangel im Zusammenhang
mit den bereits genannten Arrhythmien des Herzschlages
stehen kann. Hypokaliämie mit metabolischer Alkalose
kann auf Erbrechen oder Missbrauch von Entwässerungs-
mitteln hinweisen. Diese geht mit einer Verschiebung des
pH-Wertes in basische Richtung einher und wird vom
Körper durch die Einführung von Kalium in die Zellen
beantwortet. Durch diesen Verschiebungsprozess entsteht
Kaliummangel außerhalb der Zellen, und es treten Symp-
tome wie Muskelverkrampfungen, Atemverflachung oder
Extrasystolen am Herzen auf (Zipfel et al. 2003). Ist der
Kaliummangel mit einer metabolischen Azidose verbun-
9 1
den, ist eher an einen Laxanzienmissbrauch zu denken
(Friedrich 2008). Neben dem Kaliummangel zählen Ab-
senkungen im Natrium-, Magnesium- und Kalziumspiegel
zu den auftretenden Elektrolytveränderungen. Selten tritt
Zinkmangel auf.
Blutbild Hinsichtlich des Blutbildes kann zudem durch die
beständige Mangelernährung bedingt eine Glukoseintole-
ranz entstehen. Allgemein ist der Blutzuckerspiegel meist
zu niedrig. Neben diesen Befunden zeigen sich laborche-
misch zudem häufig erhöhte Leberfunktionswerte (Trans­
aminase und Bilirubin) wie auch ein erhöhter Choleste-
rinspiegel (Zipfel et al. 2003). Aufgrund der verringerten
Muskelmasse kann zudem der Kreatininspiegel verringert
sein (Friedrich 2008). Das Immunsystem ist meist trotz
einer Erniedrigung von Immunoglobulin und Leukozy-
tenzahl intakt. Bei starkem Untergewicht sollten jedoch
regelmäßige Kontrollen stattfinden, um schwerwiegende
Infektionen zu vermeiden (Zipfel et al. 2003). In 25 % der
Fälle ist eine Anämie nachweisbar, die meist auch mit einem
Eisenmangel einhergeht. Seltener geht das Auftreten einer
Anämie auch mit Vitamin-B12- oder Folsäuremangel einher.
Endokrinologische Veränderungen Endokrinologische Ver-
änderungen betreffen vor allem einen Anstieg des Wachs-
tumshormonspiegels (Beumont 1998), welcher durch eine
Adaption an den niedrigen Energiehaushalt erklärt wird.
Oft findet man erniedrigte Schilddrüsenwerte (T3), von
denen man annimmt, dass sie die Energiespeicherung bei
Mangelernährung unterstützen. Thyroxin (T4) und Thyre-
otropin sind jedoch meist im Normbereich. Gut untersucht
ist die Funktionsweise der Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Achse, welche für die Produktion
von Cortisol verantwortlich ist: Studien belegen hier bei
Anorexiepatientinnen anormal erhöhte 24-h-Cortisol-
sekretionsraten (Fichter und Pirke 1990) und verringer-
ter Supprimierbarkeit der Kortisolfreisetzung, wenn ein
Dexamethason-Hemmtest durchgeführt wird (Friedrich
2008). Zu den endokrinologischen Störungen gehören zu-
dem Beeinträchtigungen des Menstruationszyklusses, die
vor allem bei Anorexiepatientinnen zu einem Ausbleiben
der Regelblutung (Amenorrhoe) führen.
Reproduktionsfähigkeit/Schwangerschaft Die Reprodukti-
onsfähigkeit scheint bei vorhandener Menarche und nach
Gewichtsrestoration nicht beeinträchtigt zu sein. Schwan-
gerschaften während das Vollbild der Anorexie erfüllt ist,
sind eher selten. Ist dies der Fall, so kann das Ernährungs-
fehlverhalten der Mutter schwerwiegende Konsequenzen
für den Fötus haben. Häufig findet man eine zu geringe Ge-
wichtszunahme der Mutter während der Schwangerschaft
(Koubaa et al. 2005), darüber hinaus kann es zu Früh- und
Fehlgeburten sowie erhöhter perinataler Morbidität und
 10 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
Mortalität kommen. Zu einer ausführlichen Übersicht
1 siehe auch Gerwing und Kersting (2008).
2 Dermatologische Veränderungen Zuletzt sind die peri-
pheren und von außen gut sichtbaren dermatologischen
Veränderungen zu nennen. Sie zeigen sich in Form von
3 Trockenheit der Haut und Schuppenbildung. Zusätzlich
kann eine ernster zu nehmende Blauverfärbung der Lippen
4 (Akrozyanose) oder eine Marmorierung der Haut durch
blau verfärbte Adern (Cutis marmorata) auftreten. Die Nä-
5 gel können sich verfärben, brüchig sein oder sich verfor-
men (sog. Uhrglasnägel). Häufig ist eine Flaumbehaarung
des ganzen Körpers zu finden (Lanugobehaarung). Zudem
6 kann es durch die Mangelernährung bedingt zu Haaraus-
fall kommen (Jacobi et al. 2004). Auch die Wundheilung
7 ist beeinträchtigt (Friedrich 2008).
Neurologische Veränderungen Abschließend sind noch
8 Befunde zu Veränderungen des Hirnvolumens zu nen-
nen. Eine Studie von Swayze et al. (2003) weist darauf
9 hin, dass sich bei akut Anorexieerkrankten vor einer Ge-
wichtsnormalisierung Reduktionen im Gesamthirnvolu-
10
men, der weißen Hirnsubstanz sowie ein Anstieg in der
Cerebrospinalflüssigkeit, aber keine Veränderungen in der
grauen Hirnmasse zeigen (Swayze et al. 2003). Inwieweit
11
diese Befunde einen Zusammenhang zur Symptomatik
haben, bleibt zu klären. Es wird vermutet, dass Hyper-
12 kortisolismus bei Atrophie eine Rolle spielt, da positive
Korrelationen zwischen freiem Kortisol im Morgenurin
und dem Liquorvolumen gefunden wurden (Bailer 2008).
13 Darüber hinaus konnten über funktionelle bildgebende
Verfahren Unterschiede in der Aktivität des temporalen
14 Kortex und des Zingulums gefunden werden. Beide Re-
gionen sind an der Regulation von Emotionen beteiligt.
15
Inwieweit diese Aktivierung für Anorexiepatientinnen
spezifisch ist, ist weiter zu klären. Weitere Hinweise für
eine emotionale Dysregulation finden sich auch in Neu-
16
rotransmitterstudien, welche eine Fehlregulation von Se-
rotonin und Dopamin im limbischen System nachweisen.
17 Die meisten der beschriebenen Befunde normalisierten
sich nach einer ausreichend langen Gewichtsrestoration
(Kaye 2008; Bailer 2008).
18
19
Veränderungen des Skeletts Bei anorektischen Patientin-
nen, die bereits in der frühen Adoleszenz erkranken, wird
bei längerer Krankheitsdauer von Osteoporose berichtet,
20 welche mit einer erhöhten Auftretenshäufigkeit von Kno-
chenbrüchen einhergeht (Zipfel et al. 2000). Untersuchun-
gen zeigten, dass eine höhere Knochendichte meist posi-
21 tiv mit Gewicht, Größe und Sportausübung assoziiert ist
(Gordon et al. 2002), während Lebensalter sowie Alter bei
22 Beginn der Menarche, Krankheitsdauer und Auftreten der
Amenorrhoe (Jagielska et al. 2002) negativ mit der Kno-
chendichte korrelieren. Auch konnte eine verminderte
Wachstumsrate nachgewiesen werden, welche sich zwar
im Rahmen der Gewichtsnormalisierung verbesserte, je-
doch insgesamt unter der erwarteten Wachstumsrate der
Betroffenen blieb (Modan-Moses et al. 2003).
Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes Mellitus vom Typ 1 wird
häufig im Zusammenhang mit Essstörungen berichtet,
wobei der Diabetes der Essstörung meist vorausgeht und
keine Folge des gestörten Essverhaltens darstellt (Nielsen
und Molbak 1998). Hier kann es zu schwerwiegenden me-
dizinischen Komplikationen kommen, wenn an der Insu-
lindosierung zwecks einer Gewichtsabnahme manipuliert
wird (Rydall et al. 1997). Anzumerken ist, dass eine über-
zufällige Häufung des Diabetes Typ 1 eher bei der Bulimia
nervosa als bei der Anorexia nervosa zu finden ist (Man-
nucci et al. 2005).
Die folgende Übersicht fasst die medizinischen Kom-
plikationen und langfristigen Beeinträchtigungen bei An-
orexia nervosa zusammen.
Medizinische Komplikationen
-
und Langzeitfolgen bei Anorexia nervosa
Haut: trocken und schuppig, brüchige Nägel,
Lanugobehaarung, Haarausfall, Akrozyanose, Cutis
--
marmorata, Ödeme
Mund: Speicheldrüsenschwellung
gastrointestinales System: verlangsamte Magen-
entleerung, verminderte Darmbewegung und
-
Obstipation
Herz-Kreislauf-System: Hypothermie, erniedrigter
-
Blutdruck, Bradykardie; Herzrhythmusstörungen
Blutbild: erniedrigte Eisenwerte, erhöhte Leberfunk-
tionswerte, erhöhter Cholesterinspiegel, Anstieg
-
von Harnstoff und Kreatinin
Elektrolyt- und Mineralstoffhaushalt: Hypokaliämie,
erniedrigte Natrium- und Kalziumwerte, selten
-
Zinkmangel
endokrinologisches System: Hyperaktivität der Hy-
pothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse,
erniedrigter Spiegel der weiblichen Sexualhormone
FSH und LH, Verringerung der Schilddrüsenhor-
- mone T3, erhöhte Wachstumshormonkonzentration
Nervensystem: Erweiterungen der Liquorräume,
abnormer Glukosestoffwechsel, serotonerge und
dopaminerge Dysregulation im limbischen System,
Auffälligkeiten in der Aktivierung des temporalen
-
Kortex und des Zingulums
Skelett: Kleinwuchs, verringerte Knochendichte
bzw. Osteoporose, erhöhte Anzahl von Knochen-
brüchen
1.1 • Anorexia nervosa
1.1.4 Zugehörige
Beschreibungsmerkmale
und psychische Störungen
Bei der Stellung der Diagnose einer Anorexia nervosa soll-
ten differenzialdiagnostisch mögliche alternative Ursachen
für den erheblichen Gewichtsverlust in Betracht gezogen
werden, vor allem dann, wenn die beobachteten Symptome
nicht typisch für eine Anorexia nervosa sind. So kann so-
wohl bei medizinischen Krankheitsfaktoren (z. B. gastroin-
testinalen Erkrankungen) als auch bei der Major Depression
oder der Schizophrenie ein erheblicher Gewichtsverlust auf-
treten, ohne dass die Betroffenen Angst vor einer Gewichts-
zunahme haben oder eine Körperwahrnehmungsstörung
zeigen. Weiterhin lassen sich einige der Merkmale in den
Kriterien für die soziale Phobie, die Zwangsstörung und die
körperdysmorphe Störung finden (Saß et al. 2003). Diese
Diagnosen sollten nur dann zusätzlich vergeben werden,
wenn sich die auftretenden Sorgen nicht ausschließlich auf
Essen, Figur und den Körperumfang beziehen. Abzugren-
zen ist die Anorexie auch von der Bulimie, bei der die Per-
sonen ihr Körpergewicht um oder über einem Minimum
des normalen Körpergewichtes halten.
Psychische Störungen, die bei anorektischen Patien-
tinnen häufig vorkommen, sind depressive Verstimmun-
gen, meist in Form einer Major Depression (Hudson et al.
2005), Angststörungen und Zwangsstörungen (Kinzl und
Biebl 2010) sowie zwanghafte Verhaltensmuster, die sich
z. B. durch ein bestimmtes Zurechtschneiden von Essen
zeigen können. Serpell et al. (2002) weisen in ihrem Re-
view darauf hin, dass die Lebenszeitprävalenz für Zwangs-
störungen bei anorektischen Patientinnen je nach Studie
zwischen 15 und 69 % liegt. Jordan et al. (2003) zeigten,
dass die Zwangsstörung insbesondere bei anorektischen
Patientinnen im Vergleich zu depressiven Patientinnen
als komorbide Störung auftritt. Weitere Autoren belegen
die hohe Assoziation von Anorexia nervosa und beson-
ders schweren Zwangserkrankungen (Nestadt et al. 2003).
Etwa 33 % der anorektischen Patientinnen weisen eine
Angststörung auf. Das Risiko zur Entwicklung einer ge-
neralisierten Angststörung ist sogar bis zu 6-fach erhöht.
Insgesamt scheint der Zusammenhang zwischen Angststö-
rungen und Anorexia nervosa jedoch noch nicht geklärt
(Godart et al. 2002). Eine neuere Studie konnte zudem
nachweisen, dass körperdysmorphe Störungen bei Ano-
rexia-nervosa-Patientinnen gehäuft zu finden sind (Grant
et al. 2002). Des Weiteren scheinen insbesondere Persön-
lichkeitsstörungen häufig mit Essstörungen assoziiert zu
sein. Es wird vermutet, dass Anorexia nervosa eher mit
zwanghaft-perfektionistischen Formen von Persönlich-
keitsstörungen assoziiert ist (Serpell et al. 2002; Kinzl und
Biebl 2010), allerdings ist die Befundlage nicht eindeutig
und längst nicht alle Studien zeigen dieses Muster (Bottin
11 1
et al. 2010). Unabhängig von der Art der Persönlichkeits-
störung scheinen insbesondere anorektische Patientinnen
vom bulimischen und vom Binge-Eating-/Purging-Typus
häufiger komorbide Persönlichkeitsstörungen aufzuweisen
als anorektische Patientinnen vom restriktiven Typus (Bot-
tin et al. 2010). Es wird davon ausgegangen, dass Patientin-
nen mit aktiven Gewichtsregulationsmaßnahmen stärker
belastet sind (Schneider et al. 2008). Einige Autoren gehen
davon aus, dass die Häufigkeit von Persönlichkeitsstörun-
gen überschätzt wird (Perkins et al. 2005).
Wie bereits erwähnt, ist ein ebenfalls häufig beschrie-
benes Persönlichkeitsmerkmal bei Patientinnen mit Essstö-
rungen der Perfektionismus, welcher einen wichtigen Risi-
kofaktor für die Entstehung der Anorexia nervosa darstellt
(Fairburn et al. 1999). In einigen Untersuchungen zeigte
sich, dass der Perfektionismus mit gestörtem Essverhalten
sowie mit übermäßigen Sorgen bezüglich Figur und Ge-
wicht assoziiert ist und selbst nach Rückgang der Krankheit
bestehen bleibt (Bastiani et al. 1995; Davis 1997; Schneider
et al. 2009; Davies et al. 2009). In einer weiteren Studie an
42 magersüchtigen Schülerinnen wurde deutlich, dass die
Beziehung zwischen Perfektionismus und dem Streben
nach einem dünnen Körper durch Stresssituationen ent-
stehen kann (Ruggiero et al. 2003). Das Ziel des leistungs-
orientierten und perfektionistischen Denkens ist oftmals,
sich und anderen zu beweisen, „etwas Besonderes“ zu sein
und sich so vom Durchschnitt abzuheben und von ande-
ren Menschen gemocht bzw. nicht abgelehnt zu werden. Im
Mittelpunkt des perfektionistischen Strebens bei Frauen mit
Essstörungen stehen häufig hohe Anforderungen an sich
selbst hinsichtlich des Essens, des Gewichts und der Figur.
Es besteht eine enge Verbindung zwischen Selbstwert und
Leistungsdenken: Das Streben nach Perfektion besitzt die
Funktion, das geringe und meist instabile Selbstwertgefühl
zu stabilisieren. Die aus dem niedrigen Selbstwertgefühl
resultierenden Versagensängste werden von dem ständi-
gen Gefühl die eigenen hohen Ansprüche nicht erfüllen zu
können begleitet und führen zu permanenter Selbstkritik
und zu chronischer Selbstabwertung. Durch eine starke
Selbstkontrolle (Bruch 1991) soll das befürchtete Versagen
bezüglich der eigenen hohen Ansprüche vermieden wer-
den. Um das subjektive Gefühl von Kontrolle zu erhalten,
werden die selbst auferlegten Prinzipien hartnäckig verfolgt
und bestimmte „Leistungsbereiche“ wie Essgewohnheiten,
Gewicht oder Figur kontinuierlich überwacht – trotz nega-
tiver physischer und psychischer Konsequenzen.
1.1.5 Risikofaktoren, Verlauf
und Prognose
Die Anorexia nervosa beginnt oft mit einer rigiden Diät,
in der Regel in der mittleren Adoleszenz. In Reaktion auf
 12 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
ein psychisch belastendes Lebensereignis kann sich dann
1 aus dem bereits bestehenden Diätverhalten eine manifeste
Essstörung entwickeln. Diätverhalten gilt daher als Risi-
2 kofaktor. Im Folgenden werden weitere Risikofaktoren er-
läutert, dabei gilt es neben spezifischen und unspezifischen
Risikofaktoren auch stabile und variable Risikofaktoren zu
3 unterscheiden (Kraemer et al. 1997). Als spezifische und
stabile („fixed“) Risikofaktoren haben sich in neueren Stu-
4 dien Frühgeburt und Geburtstraumata wie Sauerstoffman-
gel u. Ä., weibliches Geschlecht und nichtasiatische Ethnie
5 erwiesen. Als spezifische, aber variable Risikofaktoren gel-
ten Adoleszenz und frühes Erwachsenenalter und ein ne-
gatives Körperbild sowie Gewichtssorgen. Ein Großteil der
6 angenommenen Risikofaktoren wie sexueller Missbrauch,
familiäre Interaktion, Familiengeschichte, erniedrigtes
7 Selbstwertgefühl, Perfektionismus und Leistungssport
gelten teilweise als prädisponierend, konnten jedoch bei
der Analyse von Risikofaktoren entweder nicht bestätigt
8 werden oder müssen durch weitere Studien repliziert wer-
den. Einen diesbezüglichen Überblick bietet Jacobi (2005).
9 Der Verlauf und die Folgen der Störung sind bei be-
handelten Patientinnen sehr unterschiedlich. Während
10 44 % nach 4 Jahren genesen sind, wobei nur 15 % einen
medizinisch unbedenklichen BMI erreichen, bleiben 25 %
chronisch krank (Le Grange u. Lock 2005). Diese weisen
11 ein Muster von Gewichtszunahme und Rückfällen auf
und leiden weiterhin unter emotionalen Problemen. Der
12 Verlauf bleibt über viele Jahre chronisch, meist sich weiter
verschlechternd. Strober (2004) überprüfte den Langzeit-
verlauf und konnte zeigen, dass bei einem 5-Jahres-Follow-
13 up 64 % der Patientinnen gebessert waren. Nach 10 Jahren
waren nur noch 15 % erkrankt. Im Anschluss daran traten
14 kaum noch Veränderungen auf. Zu ähnlichen Ergebnissen
kommt eine neuere Studie von Rigaud et al. (2011). Sie be-
15 richten, dass gut 60 % der untersuchten anorektischen Pa-
tientinnen nach 13 Jahren als genesen galten, 25,8 % waren
gebessert und nur knapp 13 % berichteten weiterhin von
16 Krankheitssymptomen. Clausen (2004) konnte zeigen, dass
sich die somatischen Krankheitssymptome, wie niedriges
17 Gewicht, Amenorrhoe und essstörungsspezifische Verhal-
tensweisen der Anorexia nervosa in der Therapie als erstes
bessern, während die gedankliche Überbeschäftigung mit
18 Essen, Figur und Gewicht erst im späteren Verlauf abneh-
men. Langzeituntersuchungen weisen darauf hin, dass nach
19 Genesung von der Essstörung andere Achse-I-Störungen
auftreten können, wie bspw. affektive Beeinträchtigungen
20 und Angststörungen (Übersicht: Steinhausen 2002).
Generell gibt es bis heute nur wenig gesichertes Wissen
über die Faktoren, die sich in der Behandlung von Essstö-
21 rungen als prognostisch günstig bzw. ungünstig erweisen.
Aus zusammenfassenden Darstellungen zur Verlaufsfor-
22 schung lässt sich jedoch ableiten, dass vor allem Patien-
tinnen mit einem frühen Beginn der Störung und kurz-
fristiger Dauer der Symptome vor erstmaliger Therapie
eine günstige Prognose haben (Reich und Cierpka 1997;
Schmitz et al., unveröffentlichtes Manuskript, Predictors of
treatment outcome of psychotherapy in Anorexia Nervosa
and Bulimia Nervosa – a review of the last 20 years). Wei-
tere günstige Verlaufsprädiktoren stellen die Qualität der
direkten sozialen Kontakte, eine größtmögliche Transpa-
renz während der Therapie sowie eine offene und vertrau-
ensvolle therapeutische Beziehung dar (Gerlinghoff et al.
1999). Darüber hinaus scheinen längere Zeiten zwischen
Rückfällen günstig für den Verlauf zu sein (Rigaud et al.
2011). Rigaud et al. (2011) berichten, dass eine komorbide
Persönlichkeitsstörung und das Vorlegen aktiver Gewichts-
regulationsmaßnahmen (bulimischer und Binge-Eating-/
Purging-Typus) ein positiver Prädiktor für den langfristi-
gen Therapieoutcome waren. Diese Ergebnisse bedürfen
allerdings der Replikation, da frühere Studien gegenläufige
Ergebnisse zeigen. So berichten Milos et al. (2003), dass
Persönlichkeitsstörungen sowie Zwangsstörungen eher
mit einem schlechteren Verlauf assoziiert sind (Milos et al.
2003). Reich und Cierpka (1997) weisen im stationären
Kontext auf folgende Faktoren als prognostisch ungüns-
tig hin: längere Krankheitsdauer vor Behandlungsbeginn,
geringes Aufnahmegewicht und niedriges Entlassungs-
gewicht. Zudem zeigen Rigaud et al. (2011) auf, dass im
2-Jahres-Follow-up krankheits- und verhaltensbezogene
Faktoren einen ungünstigen Einfluss ausüben: niedriger
BMI bei Entlassung, geringere Kalorienaufnahme und
insbesondere geringe Aufnahme von Fetten, bestehender
Drang zu exzessivem Sport, hoher Perfektionismus und in-
terpersonelles Misstrauen sowie Sondenernährung. Ähn-
liches hatten Castro et al. (2004) in einer früheren Studie
zeigen können: eine Rehospitalisierung trotz erfolgreicher
Gewichtszunahme bei Entlassung trat dann auf, wenn die
Patientinnen bei Aufnahme jünger als 15 Jahre alt waren,
weniger als 150 g pro Tag im Durchschnitt über die ge-
samte Zeit zugenommen und ein stärker ausgeprägtes ge-
störtes Essverhalten hatten.
Ein weiterer Faktor, der den Verlauf der Essstörung
nachteilig beeinflussen kann, ist der bereits beschriebene
Perfektionismus. Durch die oft rigiden Verhaltensweisen
und perfektionistischen Grundüberzeugungen der Pa-
tientinnen kann manchmal der Fortschritt der Therapie
erschwert oder ein Krankheitsrückfall begünstigt werden.
Halmi et al. (2000) zeigten beispielsweise, dass hohe Per-
fektionismuswerte mit geringerer Motivation zur Verän-
derung in der Behandlung einhergingen. In einer Unter-
suchung an stationär behandelten Anorexiepatientinnen
(Sutandar-Pinnock et al. 2003) zeigte sich, dass hohe
Perfektionismuswerte zu Beginn der Therapie mit einem
geringen Behandlungserfolg einhergehen. Unabhängig
vom Behandlungsergebnis zeigten sich bei der 15-Mo-
nats-Katamnese jedoch bei allen Patientinnen weiterhin
1.2 • Bulimia nervosa
signifikant höhere Perfektionismuswerte als bei gesunden
Kontrollpersonen. Ähnliche Ergebnisse zeigen Jordan et al.
(2009) in einer späteren Untersuchung.
1.2 Bulimia nervosa
Auch bulimische Patientinnen haben wie auch Betroffene
von Anorexia nervosa meist rigide Regeln bezüglich des
Essverhaltens und verfolgen ein extremes Schlankheitsideal.
Dies wird anhand der folgenden 10 Regeln einer bulimi-
schen Patientin deutlich (aus taz Nr. 6915 vom 27.11.2002):
10 Regeln
1. Wenn ich nicht dünn bin, kann ich nicht attraktiv sein.
2. Dünn sein ist wichtiger als gesund sein!
3. Ich muss alles dafür tun, um dünner auszusehen/dünner
zu sein.
4. Du sollst nicht essen, ohne dich schuldig zu fühlen.
5. Du sollst keine „Dickmacher“ essen, ohne hinterher
Gegenmaßnahmen zu ergreifen.
6. Du sollst Kalorien zählen und deine Nahrungsaufnahme
dementsprechend regulieren.
7. Die Anzeige der Waage ist wichtiger als alles andere.
8. Gewichtsverlust ist GUT, eine Zunahme ist SCHLECHT.
9. Du bist NIE zu dünn.
10. Nahrungsverweigerung und dünn sein sind die Zeichen
wahren Erfolges und wahrer Stärke.
1.2.1 Epidemiologie
zz Prävalenz
Die Auftretenswahrscheinlichkeit der Bulimia nervosa
ist ca. 3-mal höher als die der Anorexia nervosa. Im an-
gloamerikanischen Raum scheinen stabile Prävalenzraten
um 1 % für Bulimia nervosa seit den 90er-Jahren vorzu-
liegen (van Hoeken et al. 2003). Untersuchungen aus dem
deutschsprachigen Raum verweisen auf Prävalenzraten im
jungen Erwachsenenalter zwischen 1 und 3 % (de Zwaan
und Schüssler 2000).
zz Inzidenz
Während es einige aussagekräftige epidemiologische Stu-
dien zu Inzidenzraten bei der Anorexia nervosa gibt, exis-
tieren nur wenige analoge Untersuchungen zur Bulimia
nervosa. Dies wird auf den späten Einschluss der Bulimia
nervosa in das DSM zurückgeführt (▶ Abschn. 1.2 Un-
terabs. „Diagnosekriterien“; van Hoeken et al. 2003). Die
wenigen Studien nutzten die ICD-10 zur Diagnosestel-
lung. Als Datengrundlage wurden zumeist medizinische
Datenbanken (Turnbull et al. 1996) oder Aufzeichnungen
von Krankenakten aus Allgemeinarztpraxen oder Kran-
13 1
kenhäusern (Soundy et al. 1995) verwertet. Aus diesen
ergaben sich Inzidenzraten von 11,5 bis 13,5 Fällen pro
100.000 Einwohner. Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa
verzeichnet man die höchste Anzahl von Neuerkrankun-
gen bei Mädchen und jungen Frauen zwischen 20 und
24 Jahren, welche bei 82 Fällen pro 100.000 Einwohner
liegen (Hoek et al. 1995). Hinsichtlich der Inzidenzraten
werden Zuwächse von ca. 15 % Neuerkrankungen pro Jahr
für die Zeit zwischen 1988 und 1993 berichtet (Turnbull
et al. 1996), was im Zusammenhang mit der Neueinfüh-
rung der Diagnose gesehen werden könnte. Getrennt nach
Geschlechtern liegen die Inzidenzraten bei 26,5 Fällen für
Frauen und bei 0,8 Fällen für Männer pro 100.000 Einwoh-
ner (Soundy et al. 1995). Dies entspricht einem Verhältnis
von 33:1 Frauen zu Männern in der Neuerkrankungsrate.
Anzumerken ist jedoch, dass die Bulimia nervosa im
Unterschied zur Anorexia nervosa durch das meist nor-
male Gewicht den Betroffenen nicht anzusehen ist. Zudem
ist die Erkrankung durch die mit Kontrollverlust und Er-
brechen einhergehenden Essanfälle bei den Betroffenen
meist stark schambesetzt und wird eher verheimlicht als
die Anorexia nervosa. Daher ist davon auszugehen, dass
es eine größere Dunkelziffer gibt und die tatsächlichen In-
zidenzraten wahrscheinlich höher liegen.
zz Mortalitätsrate
Auch bei der Festlegung der Mortalitätsrate kann auf
deutlich weniger wissenschaftliche Untersuchungen zu-
rückgegriffen werden als bei der Anorexia nervosa. Die
Mortalitätshäufigkeit bei Bulimia nervosa, gemittelt aus
zwei Metaanalysen (van Hoeken et al. 2003) beträgt 11 To-
desfälle bei 2692 untersuchten Patientinnen. In Prozent
umgerechnet beträgt die Mortalitätsrate damit 0,4 %. Stan-
dardisierte Mortalitätsraten liegen nur aus einer Studie vor
(Nielsen 2001) und betragen 7,4 % bei einem Nachunter-
suchungszeitraum von 5–11 Jahren. Das Mortalitätsrisiko
wäre damit bei einer Bulimia nervosa nochmal deutlich
höher als bei Anorexia nervosa. Diese hohe Zahl ist sehr
kritisch zu sehen und wird auf Kohorteneffekte in der
Stichprobe von Nielsen zurückgeführt (van Hoeken et al.
2003). Angaben zu den Todesursachen werden nicht ge-
macht. Die Datenlage zur Mortalität bei Bulimia nervosa
ist tatsächlich als eher schlecht zu bezeichnen, so dass es
zur Klärung weiterer Analysen bedarf.
1.2.2 Diagnosekriterien
Im Gegensatz zur Anorexia nervosa sind die Änderungen
im DSM-5 gegenüber dem DSM-IV-TR nicht sehr um-
fangreich. Es handelt sich vor allem um eine Veränderung
des Häufigkeitskriteriums (s. Kriterium C). Zudem wurde
die Subtypisierung aufgegeben. Im Folgenden werden die
 14 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
Diagnosekriterien der Bulimia nervosa nach DSM-5 (APA
1 2013) vorgestellt. Analog zum Kapitel Anorexia nervosa
werden zudem die ICD-10-Kriterien dargestellt gefolgt von
2 einer Gegenüberstellung der Kriterien beider Klassifika-
tionssysteme.
Das Stellen der Diagnose einer Bulimia nervosa er-
3 fordert als Kardinalsymptom das regelmäßige Auftreten
von „Essanfällen“ (Kriterium A „Recurrent episodes of
4 binge eating“, APA 2013, S. 345). Bei diesen Anfällen wird
eine extrem hohe Nahrungsmenge innerhalb eines sehr
5 kurzen Zeitraums aufgenommen (Kriterium A1 „Eating
in a discrete period of time … an amount of food that is
definitely larger than what most individuals would eat in
6 a similar period of time under similar circumstances“,
APA 2013 S. 345). Die Betroffenen nehmen dabei deut-
7 lich mehr Nahrungsmittel zu sich als es normalerweise,
auch im Rahmen von ausgiebigen Mahlzeiten, der Fall ist.
Die Zeitspanne beschränkt sich meist auf unter 2 Stun-
8 den, ist aber in jedem Fall eng umgrenzt. Übermäßiges
Essen auf einen ganzen Tag verteilt kann demnach nicht
9 als Essanfall bezeichnet werden. Auch finden Essanfälle
typischerweise heimlich statt. Begleitet von Schuld- und
10 Schamgefühlen werden sie vor der Außenwelt versteckt.
Ein weiteres entscheidendes Kriterium stellt der Kontroll-
verlust im Zusammenhang mit den Essanfällen dar (Kri-
11 terium A2 „A sense of lack of control over eating during
the episode“ APA 2013, S. 345). Insbesondere zu Beginn
12 der Krankheit können hierbei ekstaseähnliche oder sogar
dissoziative Empfindungen vorherrschen. Später steht vor
allem das Gefühl der Unfähigkeit, die Nahrungsaufnahme
13 während des Essanfalls zu stoppen, im Vordergrund. Zwin-
gend zur Stellung der Diagnose einer Bulimia nervosa sind
14 des Weiteren gegensteuernde Maßnahmen, welche infolge
eines Essanfalls gezeigt werden (Kriterium B „Recurrent
15 inappropriate compensatory behaviors in order to prevent
weight gain ….“ APA 2013, S. 345). Um eine Gewichts-
zunahme durch die zuvor aufgenommen Nahrungsmittel
16 zu verhindern, werden diese durch meist unangemessene
Methoden wieder aus dem Körper entfernt. Am häufigsten
17 wird hierbei das selbstinduzierte Erbrechen eingesetzt. Von
Gefühlen der Erleichterung begleitet, kann das Erbrechen
im Laufe der Erkrankung auch zum eigentlichen Zweck
18 der Essanfälle werden. Weitere gegensteuernde Maßnah-
men sind Laxanziengebrauch, der Einsatz von Diuretika
19 und in seltenen Fällen auch von Klistieren. Neben diesen
kompensatorischen Strategien versuchen betroffene Perso-
20 nen durch restriktives Essverhalten bis hin zu Hungerku-
ren und übermäßige sportliche Betätigung den Folgen der
Essanfälle entgegenzusteuern. Zur Stellung der Diagnose
21 einer Bulimia nervosa müssen die durch gegensteuernde
Maßnahmen gefolgten Essanfälle mindestens einmal wö-
22 chentlich über einen Zeitraum von etwa 3 Monaten auf-
treten (Kriterium C „The binge eating and inappropriate
compensatory behaviors both occur, on average, at least
once a week for three month“ (APA 2013, S. 345).
Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa haben Körper-
gewicht und Figur eine extrem hohe Bedeutung für Perso-
nen mit Bulimia nervosa (Kriterium D „Self-evaluation is
unduly influenced by body shape and weight“ APA 2013,
S. 345) und entsprechend bestimmen diese beiden Berei-
che in hohem Maße das Selbstwertgefühl der Betroffenen.
Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass die Diagnose
der Bulimia nervosa nicht vergeben werden darf, wenn die
oben genannten Symptome im Rahmen einer Anorexia-
nervosa-Episode auftreten, wie es vor allem beim Binge-
Eating-/Purging-Typus der Anorexie der Fall sein kann
(Kriterium E). Aufgrund der unzureichenden Datenlage
zum Non-Purging-Subtypus der Bulimia nervosa und der
Schwierigkeit, diesen trennscharf von der Binge-Eating-
Störung abzugrenzen, entfällt die Unterscheidung der Sub-
typen im DSM-5 (de Zwaan und Herzog 2011). Darüber
hinaus ist es im DSM-5 möglich, Teil- und Vollremission
zu beschreiben und den Schweregrad der Störung anhand
der Häufigkeit von Gegenmaßnahmen zu definieren.
Im Wesentlichen sind die Diagnosekriterien der ICD-
10 mit denen des DSM vergleichbar. Hauptunterschiede
zwischen beiden Klassifikationssystemen beziehen sich
auf die Definition von Essanfällen und die Körperbild-
störung. In der ICD-10 ist die Definition für Essanfälle
weniger spezifisch, da diese nicht wie im DSM dadurch
gekennzeichnet sind, dass die verzehrte Menge größer ist
als die von den meisten Menschen unter vergleichbaren
Umständen konsumierte. Ein weiterer Unterschied liegt
darin, dass in der ICD-10 die ständige Beschäftigung mit
Essen genannt wird. Zudem werden unterschiedliche Ar-
ten von kompensatorischen Verhaltensweisen beschrieben
(▶ Übersichten). Die Angst vor einer Gewichtszunahme ist
in der ICD als eigenständiges Diagnosekriterium in Form
krankhafter Furcht davor, dick zu werden, sowie als selbst
gesetzte Gewichtsgrenze weit unterhalb des prämorbiden,
vom Arzt als optimal oder gesund betrachteten Gewichtes
beschrieben. Im DSM werden dagegen nur die übermäßige
Bewertung von Figur und Gewicht für das Selbstwertge-
fühl als ein Kriterium genannt. Dieses wird in der ICD-10
nicht gefordert. Nachfolgend werden zur Ergänzung der
oben im Text zitierten DSM-5-Kriterien die Kriterien der
ICD-10 in einer Übersicht aufgeführt.
ICD-10-Kriterien
F50.2 Bulimia nervosa
A. Häufige Episoden von Fressattacken (in einem
Zeitraum von 3 Monaten mindestens zweimal pro
Woche), bei denen große Mengen an Nahrung in
sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
1.2 • Bulimia nervosa
B. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, eine
unwiderstehliche Gier oder Zwang zu essen.
C. Die Patienten versuchen, der Gewichtszunahme
durch die Nahrung mit einer oder mehreren der
folgenden Verhaltensweisen entgegenzusteuern:
1. selbstinduziertes Erbrechen,
2. Missbrauch von Abführmitteln,
3. zeitweilige Hungerperioden,
4. Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenprä-
paraten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Dia-
betikerinnen auftritt, kann es zu einer Vernachläs-
sigung der Insulinbehandlung kommen.
D. Selbstwahrnehmung als „zu fett“, mit einer sich auf-
drängenden Furcht, zu dick zu werden (was meist
zu Untergewicht führt).
1.2.3 Symptomatik
zz Beschreibung des Störungsbildes
Während das Krankheitsbild der Anorexia nervosa bereits
in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts z. B. von Lasegue
(1873) erläutert wurde, wurde die Bulimia nervosa erst An-
fang der 80er-Jahre als eigenständige Essstörung beschrie-
ben (Russel 1979). Zuvor wurde die Bulimia nervosa als
Subkategorie der Anorexia nervosa eingeordnet, da auch
bei einer Vielzahl anorektischer Patientinnen regelmäßige
Essanfälle mit nachfolgendem Kompensationsverhalten
beobachtet wurden (Garfinkel et al. 1980). Aufgrund des
im Vergleich zur Anorexie höheren Durchschnittsgewichts
bei der Bulimie, welches meist im Normalbereich liegt,
wurde die Bulimia nervosa als eigenständige Essstörung
ins DSM-III (APA 1980) aufgenommen.
Das Hauptmerkmal der Bulimie ist das wiederholte
Auftreten von Essanfällen, bei denen in sehr kurzer Zeit
große Nahrungsmengen oft unkontrolliert verschlungen
werden (APA 1994). Solche Essanfälle dauern zwischen 15
und 60 Minuten und treten durchschnittlich etwa 10mal
pro Woche auf. Meist finden sie im Geheimen statt, und
die Patientinnen treffen Vorsichtsmaßnahmen, um diese
zu verbergen. Der durchschnittliche, während einer sol-
chen Episode konsumierte Energiegehalt liegt bei ca.
3000–4000 kcal. Im Rahmen eines Essanfalls werden süße
und hochkalorische Lebensmittel präferiert, auf welche die
Patientinnen normalerweise verzichten. Charakteristisch
scheint jedoch eher der Konsum einer abnormen Menge an
Nahrungsmitteln zu sein als ein Verlangen nach bestimm-
ten Nährstoffen. Neben diesen episodischen Essanfällen
zeigen die Patientinnen meist ein stark gezügeltes Essver-
halten bzw. intermittierendes Fasten, was mit der Zeit zu
einem biologischen Zustand der Mangelernährung führt.
15 1
Ein weiteres wichtiges Merkmal sind die den Essan-
fällen oft folgenden kompensatorischen und „selbstreini-
genden“ Verhaltensweisen, wie z. B. selbstinduziertes Er-
brechen, übermäßige körperliche Bewegung, Fastenkuren,
Missbrauch von Laxanzien (Abführmittel), Diuretika (Ent-
wässerungsmittel) oder anderen Substanzen. Diese können
das von den Patientinnen empfundene unangenehme kör-
perliche Völlegefühl rasch lindern und die Angst vor einer
Gewichtszunahme – zumindest kurzfristig – reduzieren.
Des Weiteren haben die Essanfälle und das nachfolgende
Erbrechen die Funktion, Spannung abzubauen, wodurch
die Symptomatik aufrechterhalten wird. Den Patientinnen
fällt es oft schwer, Gefühle wie Ärger, Wut, Traurigkeit oder
Einsamkeit zu tolerieren, so dass die Ess-Brech-Anfälle
eine dysfunktionale Emotionsregulationsstrategie darstel-
len. So werden durch das gestörte Essverhalten negative
Gefühlszustände frühzeitig beendet, gefolgt von Gefüh-
len der „Betäubung“ und Erschöpfung. Gleichzeitig tritt
meist im Anschluss an den Essanfall mit Erbrechen eine
extreme Selbstkritik, Schuldgefühle und eine depressive
Stimmungslage auf. Längerfristig führt der beschriebene
Teufelskreis durch die Ablenkung bzw. Verschiebung des
negativen Gefühlszustands zu einer Aufrechterhaltung des
gestörten Verhaltens.
Psychologisch auffällig ist bei bulimischen Patien-
tinnen des Weiteren die übertriebene Beschäftigung mit
Figur und Gewicht bzw. die panische Angst vor einer Ge-
wichtszunahme sowie die überragende Bedeutung dieser
körperlichen Merkmale für das Selbstwertgefühl. Das re-
ale Gewicht bulimischer Frauen schwankt beträchtlich. Sie
können normalgewichtig, untergewichtig, aber auch über-
gewichtig sein. Ähnlich wie bei der Anorexie zeigt sich bei
vielen Betroffenen eine Störung des Körperbildes, d. h. die
Wahrnehmung des eigenen Körpers wird verzerrt, und die
emotionale Qualität, in welcher der eigene Körper erlebt
wird, verändert sich ins Negative.
zz Medizinische Folgeerscheinungen
Ähnlich wie bei der Anorexia nervosa sind auch bei der
Bulimia nervosa kurzfristige bzw. akute körperliche Be-
schwerden und Probleme durch langfristige und chroni-
sche Beeinträchtigungen vorhanden. In vielen Bereichen
sind diese Komplikationen bei der Anorexie deutlich bes-
ser untersucht als bei der Bulimie. Aufgrund der vielen Pa-
rallelen beider Essstörungsformen wie beispielsweise der
eingesetzten Strategien zur Gewichtsreduktion und der in-
termittierenden Mangelernährung ähneln sich die körper-
lichen Beeinträchtigungen stark. Daher soll im Folgenden
nur vertiefend auf bulimiespezifische Problembereiche und
Komplikationen eingegangen werden. Die Folgeerschei-
nungen der Bulimia nervosa machen eine gründliche me-
dizinische Überprüfung bei Behandlungsbeginn (wie auch
bei der Anorexia nervosa) zwingend erforderlich.
 16 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
Gastrointestinales System Aufgrund des häufigen Erbre-
1 chens geht das Störungsbild der Bulimie oft mit schwer-
wiegenden Beeinträchtigungen des Gastrointestinaltrak-
2 tes einher. So kann es durch die beim Erbrechen in die
Speiseröhre gelangende Magensäure sowohl zu Entzün-
dungen und Verletzungen der Speiseröhrenschleimhaut
3 als auch in seltenen Fällen zu Rissen kommen (Zipfel et al.
2003). Im Magenbereich sind Magenschleimhautentzün-
4 dungen zu nennen, seltener kommt es zu einer Magen-
wandperforation. Auch Pankreatitis wird beschrieben
5 (Birmingham und Boone 2004). Durch das häufige Erbre-
chen kommt es darüber hinaus häufig zu Zahnbeschwer-
den wie der Zersetzung des Zahnschmelzes, zu Schwel-
6 lungen der Speicheldrüsen sowie zu Entzündungen der
Rachenschleimhaut.
7 Untersuchungen ein Zusammenhang zwischen Essstö-
Elektrolythaushalt Weitere Folgen des Erbrechens stellen
Flüssigkeits- und Elektrolytanomalien dar, welche mit den
8 bereits im ▶ Abschn. 1.1 Unterabs. „Diagnosekriterien“ bei
der Anorexia nervosa beschriebenen Veränderungen ver-
9 gleichbar sind. Durch die Elektrolytanomalien, insbeson-
dere Kalium- und Natriumsenkungen, kann es zu Nieren-
10 schäden kommen. Vor allem bei Bulimia nervosa gibt es
ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer metabolischen
Alkalose (Zipfel et al. 2003).
11
Blutbild und kardiovaskuläre Probleme Veränderungen der
12 Blutwerte wie Anämie oder eine Absenkung der Leuko-
zytenzahlen sind bei Bulimia nervosa weitaus seltener als
bei Anorexia nervosa. Hinsichtlich kardiovaskulärer Ver-
13
änderungen scheint die Befundlage bei Anorexia nervosa
hingegen deutlich besser zu sein (Zipfel et al. 2003).
14
Endokrinologische Veränderungen Hinsichtlich endokri-
15 nologischer Veränderungen ist bei der Bulimia nervosa
trotz selten bestehenden Untergewichts in 20–50 % der
Fälle eine Amenorrhoe zu berichten. 40 % geben überhaupt
16 Unregelmäßigkeiten im Zyklus an (Zipfel et al. 2003).
17 Reproduktionsfähigkeit Beeinträchtigungen des repro-
duktiven Systems bei Bulimia nervosa sind einerseits bei
akuter Erkrankung mit Unregelmäßigkeiten bei der Mens-
18
truation verbunden, langfristig scheint die Fruchtbarkeit
allerdings nur in den ersten Jahren beeinträchtigt zu sein,
19 während im Langzeitverlauf 75 % der bulimiekranken
Frauen Kinder empfangen konnten (Crow et al. 2002). In
20 letzter Zeit rückte zudem eine mögliche Verbindung zwi-
schen Essstörungen und dem polyzystischen Ovarialsyn-
drom (PCOS) in den Fokus. Es existieren erste Hinweise
21 auf ein gehäuftes Vorkommen zystischer Veränderungen
der Eierstöcke bei bulimischen Patientinnen (Morgan
22 et al. 2002), die sich jedoch bei Remission der Essstörung
normalisieren.
Veränderungen des Skeletts Osteoporose wird im Zusam-
menhang mit Bulimia nervosa weitaus weniger häufiger
berichtet als bei der Anorexia nervosa (Crow 2005). In
den letzten 10 Jahren wurden mehrere Untersuchungen
zur Auftretenshäufigkeit von Osteoporose oder vermin-
derter Knochendichte bei bulimischen Patientinnen
durchgeführt. Die Befundlage ist jedoch als inkonsistent
zu bezeichnen. Zipfel et al. (2003) nehmen an, dass durch
eine starke Gewichtsabnahme und Untergewicht die Kno-
chendichte abnimmt, während es bei normalgewichtigen
Frauen mit einer Bulimia nervosa ohne rapide Gewichts-
abnahmen nicht zu einer verminderten Knochendichte
kommt.
Diabetes mellitus Des Weiteren konnte in klinischen
rungen und Diabetes mellitus, sowohl von Typ 1 als auch
Typ 2, nachgewiesen werden (Crow et al. 1998), wobei
der Diabetes meist vor der Essstörung bestand und daher
eher als Risikofaktor zu sehen ist (Goodwin et al. 2003).
Allerdings werden bei einer komorbiden diabetischen
Erkrankung vom Typ 1 Manipulationen mit Insulin –
das „Insulin-Purging“ – beschrieben. Durch die unzu-
reichende Insulinsubstitution werden so die möglichen
Folgen eines Diabetes (z. B. Nervenschädigungen) ver-
stärkt (Crow et al. 1998).
Medizinische Komplikationen
-
und Langzeitfolgen bei Bulimia nervosa
Haut: trocken und schuppig, brüchige Nägel, Haar-
--
ausfall, Akrozyanose, Cutis marmorata, Ödeme
Mund: Speicheldrüsenschwellung, Siliadose
Gastrointestinales System: Risse und Verletzungen
der Speiseröhre, Ösophagitis, verlangsamte Ma-
genentleerung, verminderte Darmbewegung und
-
Obstipation
Herz-Kreislauf-System: Hypothermie, niedriger
Blutdruck, Bradykardie, Sinusbradykardie, Herz-
- rhythmusstörungen
Blut: Eisenmangel, Hypercholesterinämie, Anstieg
-
von Harnstoff und Kreatinin
Elektrolyt- und Mineralstoffhaushalt: erniedrigtes
-
Kalium, Natrium und Kalzium, selten Zinkmangel
Endokrinologisches System: Hyperaktivität der
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-
Achse, Verringerung von Sexualhormonen (FSH und
LH), Verminderung der Schilddrüsenhormone (T3,
-
T4 und TSH), erhöhtes Wachstumshormon
Skelett: erhöhtes Osteoporoserisiko
1.2 • Bulimia nervosa
1.2.4 Zugehörige
Beschreibungsmerkmale
und psychische Störungen
Häufig treten im Zusammenhang mit der Bulimia nervosa
weitere psychische Störungen auf. Die höchste Komorbi-
ditätsrate weisen dabei affektive Störungen (vor allem dys-
thyme Störung und Major Depression) auf, was sowohl auf
familiäre als auch genetische Bedingungen zurückgeführt
wird (Mangweth et al. 2003). Die Lebenszeitprävalenz für
klinisch relevante Depressionen bei Frauen mit einer di-
agnostizierten Bulimia nervosa ist mit 46 % wesentlich
höher als für die Allgemeinbevölkerung. Die depressiven
Symptome können sowohl vor, während als auch nach der
bulimischen Erkrankung auftreten. Es gibt Hinweise, dass
eine Dysthymie gehäuft bei Betroffenen mit Bulimia ner-
vosa auftritt (Perez et al. 2004).
Des Weiteren beschreiben Frauen mit einer Bulimia
nervosa häufig Angstsymptome, welche sich meist auf so-
ziale Situationen beziehen, in denen es zur Bewertung von
Aussehen oder Leistung kommen kann. Selbstabwertende
Gedanken führen zu erhöhter Anspannung und können
Angstsymptome hervorrufen, welche dann zur Vermei-
dung der Situation führen. Dies könnte auch Auswirkun-
gen auf den Therapieprozess haben: So konnten Goodwin
und Fitzgibbon (2002) zeigen, dass sich bulimische Pati-
entinnen mit einer komorbiden sozialen Phobie weniger
engagiert bei der Behandlung zeigten.
Zwanghafte Symptome beziehen sich häufig auf das
ritualisierte Vorgehen bei Essanfällen, Putzen der Woh-
nung und Ähnlichem. Häufig kommt es auch zu vermehr-
tem Alkoholkonsum, um soziale Ängste zu unterdrücken
oder Einsamkeitssituationen zu bewältigen bzw. negative
Gefühle zu kompensieren. Des Weiteren werden oft Am-
phetamine oder andere Stimulanzien eingenommen, um
das Hungergefühl zu unterdrücken. Eine erhöhte Auftre-
tenswahrscheinlichkeit von komorbidem Substanzmiss-
brauch oder einer Substanzabhängigkeit wurde v. a. bei
Frauen mit Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung
mit sexuellem Missbrauch in der Vorgeschichte gefunden
(Dohm et al. 2002).
Die prämorbide Persönlichkeitsstruktur erscheint vor
allem depressiv, es zeigen sich aber auch autoaggressive
Tendenzen, mangelnde Kontrollfähigkeit, Impulsivität und
ein labiles Affektverhalten. So zeigen sich beispielsweise
Impulskontrollstörungen und damit assoziierte Persön-
lichkeitsstörungen gehäuft bei Patientinnen mit Bulimia
nervosa (Grilo et al. 2003). Insgesamt scheinen Persön-
lichkeitsstörungen durchaus häufiger bei Patientinnen mit
Essstörungen aufzutreten. Etwa ⅓ der Bulimiepatientinnen
zeigt Merkmale einer Persönlichkeitsstörung, am häufigs-
ten ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung vertreten
(Grilo et al. 2003).
17 1
Eine neuere Studie ergab Hinweise auf die Existenz
zweier Subtypen von Komorbiditätsmustern. Der erste
Subtypus ist demnach mit Depressionen verbunden, wäh-
rend der zweite durch komorbide Angst- und Persönlich-
keitsstörungen gekennzeichnet ist. Letzterer ist zudem mit
verschiedenen Risikoverhaltensweisen wie vermehrtem
Alkohol- und Tabakkonsum, höheren Suizidalitätsraten,
defizitärer Impulskontrolle und einem geringen generellen
Funktionsniveau assoziiert (Duncan et al. 2005).
Als weitere wichtige Merkmale sind bei der Bulimia
nervosa das perfektionistische Denken und der Wunsch
nach Kontrolle zu nennen – allerdings sind sie hier zu-
meist geringer ausgeprägt als bei Patientinnen mit einer
Anorexie.
1.2.5 Risikofaktoren, Verlauf
und Prognose
Der Beginn der Störung lässt sich meist in der späten
Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter ausmachen
(▶ Abschn. 1.2 Unterabs. „Epidemiologie“). Dabei setzen
bulimische Muster oftmals nach Phasen strenger Diät ein.
In der Krankengeschichte finden sich nicht selten Episo-
den einer Anorexie, die vor der Bulimie aufgetreten sind
(Fichter 1997). Die Störung tritt gehäuft bei Frauen mit
leichtem bis mäßigem Übergewicht auf. Als störungsspe-
zifische Risikofaktoren gelten insbesondere bei der Buli-
mia nervosa auf der individuellen Ebene Übergewicht der
Eltern, eigenes Übergewicht in der Kindheit und nega-
tive bzw. kritische Bemerkungen der Familie über Figur,
Gewicht und Aussehen (Übersicht Fairburn et al. 1997).
Zudem erwiesen sich früher Beginn der Pubertät und das
weibliche Geschlecht als unspezifische, aber stabile Fak-
toren für die Entwicklung einer Bulimia nervosa. Jacobi
(2005) beschreibt in ihrer Übersicht zu psychosozialen Ri-
sikofaktoren bei Essstörungen insbesondere für Bulimia
nervosa einen Einfluss von Gesundheitsproblemen in der
frühen Kindheit. In Übereinstimmung mit früheren Ar-
beiten (Fairburn et al. 1997) scheinen sich Gewichtssorgen,
Diätverhalten und ein negatives Körperbild als spezifische,
aber variable Einflussfaktoren zu bestätigen.
Als unspezifischer Risikofaktor wird frühere psychi-
sche Komorbidität eingestuft. Ähnliches gilt für das Auf-
treten von sexuellem Missbrauch und einem niedrigen
Selbstwertgefühl. Jedoch muss davon ausgegangen werden,
dass aufgrund uneinheitlicher Datenlage bzw. fehlender
Längsschnittstudien ähnlich wie bei der Anorexia nervosa
keine zuverlässigen Aussagen zu möglichen Einflüssen
von familialer Dysfunktion, Bindungsstilen und familiä-
rer Psychopathologie auf die Entwicklung einer Bulimia
nervosa gemacht werden (Jacobi 2005). Es scheint jedoch
so zu sein, dass psychische Störungen im frühen Erwach-
 18 Kapitel 1 • Beschreibung der Störungsbilder
senenalter wie Depressionen und Angststörungen mit ei-
1 ner erhöhten Auftretenshäufigkeit von Essstörungen vom
bulimischen Typus assoziiert sind (Johnson et al. 2002).
2 Der häufig in ätiologischen Modellen beschriebene Perfek-
tionismus (Fairburn et al. 2003) scheint in verschiedenen
Studien weniger als Prädiktor denn als Korrelat zur Buli-
3 mia nervosa aufzutreten. Ähnliches gilt für die Fähigkeit
zur interozeptiven Wahrnehmung (Leon et al. 1999). Jacobi
4 (2005) führt zudem Flucht- und vermeidendes Bewälti-
gungsverhalten als auch wahrgenommene geringe soziale
5 Unterstützung sowie erhöhte Neurotizismuswerte als vari-
able Risikofaktoren für Bulimia nervosa auf.
6
7
Weitere frühe psychopathologische Anzeichen einer
Bulimie sind Rückzug und soziale Isolation sowie negative
Veränderungen im Körper- und Selbstbild. Das gestörte
Essverhalten besteht bei den meisten Betroffenen seit ei-
nigen Jahren, bevor sie sich in Behandlung begeben. Der
Verlauf von etwa 40 % der an Bulimie Erkrankten ist ent-
8 weder chronisch oder intermittierend (Jacobi et al. 2008),
d. h. Remissionsphasen wechseln sich mit dem Wiederauf-
9
10
treten von Essanfällen ab. Bei weiteren 40 % zeigt sich nach
Therapieende eine vollständige Besserung der Krankheit.
1.3 Essstörungen bei Männern
11
Die Prävalenz für Essstörungen ist bei Frauen gegenüber
12 Männern deutlich erhöht. Dabei scheint sich allerdings die
Essstörungssymptomatik an sich bei Männern und Frauen
nicht deutlich zu unterscheiden (Woodside et al. 2001).
13 Unterschiede bestehen vor allem hinsichtlich des Alters
bei Beginn der Essstörung (bei Männern im Alter von 18
14 bis 26 Jahren gegenüber 12 bis 18 Jahren bei Frauen), dem
prämorbiden Gewicht (64 % der männlichen Patienten be-
15 richten von Übergewicht vor Beginn der Störung gegen-
über 37 % der Frauen; Herzog et al. 1984), dem Körperbild
(Streben nach Muskularität anstatt nach Schlankheit) so-
16 wie hinsichtlich ernährungsbezogener und sportlicher As-
pekte. Zum Beispiel erscheinen Männer mit einer Anorexia
17 nervosa hyperaktiver und machen deutlich mehr Sport als
Anorexiepatientinnen (Fichter und Krenn 2003). Zudem
scheint ein Substanzmissbrauch bzw. eine Substanzabhän-
18 gigkeit deutlich häufiger aufzutreten. Insgesamt scheinen
19
20
Männer weniger stark ausgeprägte psychopathologische
Merkmale zu zeigen: So nehmen sie weniger häufig La-
xanzien, Diuretika oder Diätpillen ein, sind weniger um
ihr Gewicht besorgt und leiden weniger unter Essanfällen
und Gewichtsschwankungen (Fichter und Krenn 2003).
Die wenigen Therapiestudien, welche Männer unter-
21 suchten, zeigen gegenüber Frauen ein etwas schlechteres
Ergebnis; nur ein Drittel der Männer war deutlich gebes-
22 sert, ein Drittel wies Restsymptome auf, und ein Drittel
konnte nicht von der Behandlung profitieren (Andersen
1992). Eine Follow-up-Studie zum Therapieverlauf nach
stationärer Behandlung zeigte bessere Ergebnisse: Im
Durchschnitt erreichten die männlichen Patienten ein
normales Körpergewicht und eine Verbesserung des ge-
nerellen Funktionsniveaus (Fichter und Krenn 2003).
Aufgrund der eher schlechten Datenlage zu Essstörungen
bei Männern sind diese Resultate jedoch zunächst nur mit
Vorsicht zu generalisieren, so dass weitere Untersuchungen
wünschenswert sind.
1.4 Zusammenfassung
- Die Auftretenswahrscheinlichkeit von Essstörun-
gen liegt bei ca. 1 % in der Allgemeinbevölkerung.
Sowohl Anorexia als auch Bulimia nervosa treten
insbesondere bei Mädchen und jungen Frauen auf.
Prävalenzraten für höhere Altersgruppen liegen
kaum vor. Mortalitätsraten für Anorexia nervosa
sind ungefähr 4-mal so hoch wie in der Allgemein-
- bevölkerung.
Beiden Störungen gemein ist ein starkes Streben nach
Schlankheit, ein ausgeprägtes Bedürfnis perfekt zu
sein, eine zwanghafte Beschäftigung mit Nahrung
und eine verzerrte Wahrnehmung der eigenen Kör-
-
perdimensionen.
Unterschiede zwischen beiden Essstörungsdiagnosen
bestehen im tatsächlichen Körpergewicht, da die
Anorexie mit drastischem Untergewicht assoziiert ist,
während Bulimiepatientinnen eine große Spannweite
aufweisen (unteres Normal- bis leichtes Überge-
wicht). Bulimiepatientinnen erleben ihren abnormen
Umgang mit Nahrung als belastender und neigen
dadurch weniger zur Krankheitsleugnung als dies bei
Personen mit Anorexie der Fall ist. Bei Letzteren ist
das restriktive Essverhalten eher mit einem subjekti-
ven Gefühl von Stolz und Kontrolle verbunden. Auch
in anderen Bereichen zeichnen sich anorektische
Personen durch erhöhtes Bemühen um Selbstkon-
trolle und das Beherrschen von Emotionen aus.
Oftmals weisen sie eine Tendenz zur Zwanghaftigkeit
auf. Personen mit Bulimia nervosa dagegen neigen
eher zu mangelnder Selbstkontrolle, was eine erhöhte
- Impulsivität und emotionale Instabilität zur Folge hat.
Teilweise schwerwiegende körperliche Folgeschäden
sind ein weiteres Merkmal, das beiden Essstörungs-
formen gemein ist. Zu nennen sind hier Hypotonie,
Durchblutungsstörungen, Absinken der Körper-
temperatur, Störungen der hormonellen Balance,
Obstipation, verzögerte Magenentleerung, Schädi-
gungen der Zähne und Speiseröhre sowie langfristig
Herzrhythmusstörungen, Hypokaliämie, Niereninsuf-
fizienz und Geschwüre im Magen-Darm-Trakt.
Literatur
- Oft ist der direkte Auslöser der Essstörung ein rigides
Diätverhalten. Der Verlauf einer Essstörung ist zu-
meist intermittierend bis chronisch. 30 % der Essstö-
rungspatientinnen bleiben trotz Behandlung krank.
Als spezifische Risikofaktoren für die Entwicklung ei-
ner Anorexia nervosa gelten genetische Veranlagung
und Geburtskomplikationen. Risikofaktoren für die
Bulimie sind familiäre Veranlagung zu Übergewicht,
kritische Bemerkungen zu Figur und Gewicht durch
die Familie sowie eine geringe wahrgenommene
soziale Unterstützung.
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 23 2

Theoretische Grundlagen
zur Entstehung
und Aufrechterhaltung von
Anorexia und Bulimia nervosa
T. Legenbauer, S. Vocks

2.1 Prädisponierende Faktoren für Essstörungen – 24

2.1.1 Biologische Faktoren – 24
2.1.2 Soziokulturelle Faktoren – 26
2.1.3 Familiäre Faktoren – 27
2.1.4 Individuelle Faktoren – 27

2.2 Auslösende Faktoren von Essstörungen – 29

2.3 Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen – 29
2.3.1 Gezügeltes Essverhalten – 30
2.3.2 Stress, Coping und Emotionsregulation – 30
2.3.3 Dysfunktionale Informationsverarbeitungsprozesse – 31

2.4 Exkurs: Mikroanalyse von Essanfällen – 32

2.4.1 Definition von Essanfällen – 32
2.4.2 Auslösende Faktoren für Essanfälle – 32
2.4.3 Funktion des Essanfalls – 34

2.5 Zusammenfassung – 34
Literatur – 34

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 24 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa
Essstörungen gelten als komplexe Störungsbilder, deren
1 einzelne Mechanismen nach wie vor ungeklärt bleiben,
trotz einer regen Forschungstätigkeit und einer Vielzahl
2 an theoretischen Modellen, welche die Entstehung und
Aufrechterhaltung von Essstörungen im Allgemeinen oder
der Anorexia bzw. Bulimia nervosa im Besonderen erklä-
3 ren. Diese verschiedenen Modelle gehen aus unterschied-
lichen Forschungsbereichen hervor. Zu nennen sind hier
4 beispielsweise kognitive Modelle (Vitousek und Hollon
1990), lerntheoretische Modelle (Jansen 1998), Affekt- bzw.
5 Spannungsregulationsmodelle (Orleans und Barnett 1984)
oder kognitiv-behaviorale Modelle wie das transdiagnosti-
sche Modell von Fairburn et al. (2003). Allen diesen Mo-
6 dellen ist gemein, dass sie die Entstehung von Essstörungen
nur durch das Zusammenwirken verschiedener Faktoren
7 und somit aus einer multidimensionalen Sichtweise der
Symptomatik erklären. In den theoretischen Modellen sind
8
9
-
3 Bereiche von Relevanz:
sog. prädisponierende oder Vulnerabilitätsfakto-
ren, welche den „Boden“ für die Entwicklung einer
Essstörung bereiten; diese sind im Ansatz bereits in
▶ Abschn. 1.1.5 und ▶ Abschn. 1.2.5 im Überblick der
10
- Risikofaktoren dargestellt;
Auslösefaktoren, die zur Manifestation der Essstö-
11
12
- rung geführt haben;
aufrechterhaltende Faktoren, die erklären, warum die
Störung dauerhaft bestehen bleibt, obwohl die Fak-
toren, die zur Entwicklung der Erkrankung geführt
haben, gegebenenfalls nicht mehr wirksam sind.
13 Im Folgenden wird auf diese 3 Faktoren differenzierter ein-
gegangen. Hierbei werden verschiedene Störungsmodelle
14 in einem Modell integriert und daraus die therapeutischen
Interventionen abgeleitet. Aufgrund der großen Ähnlich-
15 keiten in der Symptomatik der Anorexia und der Bulimia
nervosa (Fairburn et al. 2003) wird hierbei ein Modell
entwickelt, welches beide Störungsbilder umfasst. Bei der
16 Darstellung der einzelnen Unterpunkte wird jedoch auf
mögliche Unterschiede zwischen Anorexia und Bulimia
17 nervosa eingegangen. Das von uns vorgeschlagene Modell
wird in . Abb. 2.1 abschließend grafisch dargestellt und
stellt eine Integration der bisherigen Befunde dar.
18 Darüber hinaus wird im Rahmen eines Exkurses eine
genaue Analyse der Auslösebedingungen für einen Essan-
19 fall durchgeführt. Dies liegt darin begründet, dass Essan-
fällen zwar eine große Bedeutung in der Symptomatik vor
20 allem der Bulimia nervosa zukommt, aber bislang kaum
Modelle zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhal-
tung der Essanfälle im Speziellen vorliegen.
21
22
2.1 Prädisponierende Faktoren
für Essstörungen
Prädisponierende Faktoren sind zeitlich überdauernde
Merkmale auf Seiten der Person oder der Umwelt, welche
die Grundlage für die Entstehung einer möglichen Essstö-
rung darstellen. Hierbei wurden verschiedenste Faktoren
identifiziert, welche die Auftretenswahrscheinlichkeit für
eine Essstörung erhöhen bzw. einer späteren Essstörung
vorausgehen können. Diese prädisponierenden Faktoren
können folgenden Unterkategorien zugeordnet werden, die
--
im Folgenden beschrieben werden:
biologische Faktoren,
--
soziokulturelle Faktoren,
familiäre Faktoren und
Persönlichkeitsfaktoren.
2.1.1 Biologische Faktoren
Es wird davon ausgegangen, dass biologische Faktoren eine
Vulnerabilität darstellen, die unter Einwirkung zusätzlicher
Faktoren die Entwicklung einer Essstörung unterstützen
(Kaye et al. 2004). Zu den biologischen Faktoren zählen
genetische Faktoren und biologische Veränderungen
wie hypothalamische Dysfunktionen, Dysfunktionen des
endokrin-metabolischen Systems und Neurotransmitter-
störungen. Daneben scheinen zudem körperliche Fakto-
ren, wie prämorbides Gewicht, ernährungsphysiologische
Aspekte, wie restriktives Essverhalten, und Störungen des
Hunger- und Sättigungshaushaltes relevant zu sein.
zz Genetische Faktoren
Die Relevanz genetischer Faktoren bei der Entstehung der
Essstörungen wird durch Ergebnisse aus der Zwillingsfor-
schung gestützt: So können 50–83 % der Varianz hinsicht-
lich des Auftretens der Bulimia nervosa und 28–83 % der
Anorexia nervosa durch genetische Faktoren erklärt wer-
den (Frieling und Bleich 2008). Auch Essstörungssymptome
selbst scheinen zum Teil genetisch bedingt zu sein. So kann
das Auftreten von Essanfällen, Erbrechen und restriktivem
Essverhalten zu 46–72 % durch genetische Faktoren erklärt
werden (Klump et al. 2000). Ähnliches gilt für dysfunktio-
nale Einstellungen zu Figur und Gewicht: Hierbei liegt die
Erblichkeitswahrscheinlichkeit zwischen 32 % und 72 %
(Klump et al. 2000). In den letzten Jahren wurden verstärkt
Versuche unternommen spezifische Genloci zu identifizie-
ren, die an der erblichen Weitergabe einer Vulnerabilität für
Essstörungen beteiligt sein könnten. Bislang wird angenom-
men, dass insbesondere Genloci, welche an der serotoner-
gen (z. B. das 5HT2 A Rezeptor-Gen) und dopaminergen
(z. B. das DRD2 Rezeptor-Gen) Neurotransmission betei-
ligt sind, eine bedeutende Rolle für die Entwicklung von
2.1 • Prädisponierende Faktoren für Essstörungen
.. Abb. 2.1 Multifaktorielles Modell der Essstörungen Anorexia und Bulimia nervosa
Essstörungen spielen. Auch hormonelle Dysfunktionen,
die mit der Appetit- und Energieregulation assoziiert sind,
werden aktuell diskutiert (Frieling und Bleich 2008). Zudem
sprechen familiäre Häufungen von Essstörungen bei Ver-
wandten ersten und zweiten Grades ebenfalls für eine gene-
tische Beeinflussung (Strober et al. 2000), allerdings kann
hierbei nicht unterschieden werden, inwieweit die familiäre
Häufung durch Umgebungsvariablen oder Lernerfahrungen
(z. B. Modelllernen) zustande kommt.
zz Neurobiologische Veränderungen
Hinsichtlich der neurobiologischen Veränderungen sind
Dysfunktionen des Hypothalamus sowie Störungen der mit
der Sättigungsregulation verbundenen Hormone allgemein
und Neurotransmittern wie dem Serotonin zu nennen.
Der Hypothalamus ist für die Hunger- und Sätti-
gungsregulation über verschiedene Feedbackschleifen im
Körper verantwortlich. Entsprechend können Dysfunk-
tionen in diesem Bereich, beispielsweise ausgelöst durch
frühkindliche Hirnschädigungen bzw. Geburtstraumata,
die Hunger- und die Sättigungsregulation dadurch stören,
dass verschiedene Hormone nicht mehr an Nahrungsauf-
nahme gekoppelt ausgeschüttet werden. Davon betroffen
sind das an der Hunger- und Sättigungsregulation betei-
25 2
ligte Kortikotropin-Releasing-Hormon oder Peptide wie
das Leptin, welches für die Reduktion der Nahrungszufuhr
verantwortlich ist. Diese Störungen der Hormonherstel-
lung oder -sekretion führen nachfolgend zu Appetitlosig-
keit oder gegenteilig zu Überessen und Heißhunger (Über-
sicht vgl. Fichter 2000).
Hinsichtlich der Neurotransmitterdysfunktionen
scheint Serotonin eine zentrale Rolle zu spielen, da es eben-
falls an der Sättigungsreaktion beteiligt ist und als Indika-
tor für die Menge aufgenommener Kohlenhydrate dient.
Dies liegt darin begründet, dass Serotonin aus Tryptophan
gewonnen wird und dafür Kohlenhydrate benötigt wer-
den. Es wird vermutet, dass Serotonin damit vor allem in
Bezug auf die Auslösung von Essanfällen eine Rolle spielt,
da die Kohlenhydrataufnahme durch die Störung dieser
Feedbackschleife weitgehend ungesteuert durch den Be-
darf erfolgt. Das Einsetzen von Essanfällen kann dement-
sprechend durch den endogen bedingt niedrigen Wert des
Serotonins erklärt werden (Goldbloom et al. 1991; Kaye
und Weltzin 1991). Diese „Carbohydrate-craving-Theorie“
postuliert damit die hohe Aufnahme von Kohlenhydraten
als „Selbstmedikation“, um den niedrigen Serotoninspiegel
zu erhöhen (Jansen et al. 1989). Des Weiteren nimmt man
an, dass durch die Unregelmäßigkeiten in der Ernährung
 26 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa
bulimischer Patientinnen schon vor dem eigentlichen Stö-
1 rungsbeginn eine Dysfunktion des Sättigungsmechanismus
ausgelöst wird und die neurobiologischen Veränderungen
2 deshalb als Prädiktor für die Essstörung zu betrachten sind.
zz Körperliche Faktoren
3 Als weiterer Risikofaktor gilt ein biologisch höheres Ge-
wicht bei normaler Nahrungsaufnahme, da ein höherer
4 BMI häufiger mit einem negativeren Körperbild einhergeht
(Stice und Shaw 2002). Für die Betroffenen bedeutet dies,
5 dass das angestrebte Schlankheitsideal nur durch eine deut-
liche Einschränkung der Nahrungszufuhr erreicht werden
kann und damit die Wahrscheinlichkeit zur Entstehung
6 einer Essstörung erhöht wird (Fairburn et al. 1997). Auch
eine frühe Menarche kann möglicherweise die Entstehung
7 von Essstörungen begünstigen. Unklar bleibt jedoch, ob
dies durch den häufig mit der frühen Menarche assozi-
ierten höheren Körperfettanteil bedingt ist oder aber über
8 eine stärkere körperliche Unzufriedenheit erklärt werden
kann (Thompson 1992; Wertheim et al. 2004).
9 werdenden Ideal, das für die meisten Frauen unerreichbar
zz Ernährungsphysiologische Faktoren
10 Es gibt Hinweise darauf, dass Mütter mit Essstörungen
ihre Kinder eher nach externen Zeitgebern gefüttert ha-
ben, anstatt auf die Hungersignale der Kinder zu achten
11 (Evans und Le Grange 1995). Dadurch kann es zu einer
Entkopplung von Nahrungsaufnahme und physiologi-
12 schem Bedürfnis bzw. Hunger gekommen sein. Die Hun-
ger- und Sättigungswahrnehmung wird so möglicher-
weise gestört, so dass das Essverhalten weitgehend external
13 durch Auslösereize in der Umgebung (z. B. Verfügbarkeit
von Nahrung) oder internal durch Kognitionen (z. B.
14 „Jetzt ist 13.00 Uhr – Essenszeit“ bzw. „Ein Teller Suppe
ist genug“) gesteuert wird. Durch die weggefallene Sätti-
15 gungswahrnehmung ist das Risiko, sich zu überessen und
langfristig bei Vorhandensein weiterer Risikofaktoren eine
Essanfallstörung zu entwickeln, hoch (de Zwaan 2003). Es
16 ist jedoch anzunehmen, dass ernährungsphysiologische
Aspekte neben der Entstehung einer Essstörung vor allem
17 in der Aufrechterhaltung eine Rolle spielen, da durch das
ungeregelte Essverhalten vor allem bei der Bulimia nervosa
und wiederholte Fastenphasen eine internale physiologi-
18 sche Sättigungsregulation nicht mehr verlässlich stattfin-
den kann (Connan und Stanley 2003). Eine differenziertere
19 Darstellung ernährungsphysiologischer Faktoren wie die
Regulation von Hunger und Sättigung findet sich bei Pudel
20 und Westenhöfer (1998).
21 2.1.2 Soziokulturelle Faktoren
22 Neben biologischen Faktoren werden soziokulturelle Ein-
flüsse auf die Entwicklung von Essstörungen diskutiert.
Diese beziehen sich vor allem auf ein überhöhtes Schlank-
heitsideal, das sich in den westlichen Gesellschaften ver-
breitet hat und über Massenmedien sowie auch die Familie
und Peers vermittelt zu werden scheint.
zz Gesellschaftliches Schlankheitsideal
Für den Einfluss soziokultureller Einflüsse spricht die
hohe Prävalenz von Essstörungen in der westlichen Welt
gegenüber anderen Kulturkreisen. Durch die Globalisie-
rung scheint aber auch hier ein Wandel im Schönheitsideal
stattzufinden – im Sinne einer Ausbreitung des westlichen
Schlankheitsideals. Im Rahmen einer großangelegten
Studie in 10 Ländern (International Body Project, IBP-
I), wurden mehr als 7000 Menschen hinsichtlich des ge-
sellschaftlichen Schönheitsideals befragt. Es zeigten sich
dabei kulturelle und sozioökonomische Einflüsse, wobei
Gewicht und die Exposition mit dem westlichen Schön-
heitsideal das Ausmaß körperlicher Unzufriedenheit
voraussagten (Swami et al. 2012). Dies scheint mitunter
bedingt durch den Wandel hin zu einem immer dünner
geworden ist (Garner 1997). So geben Mangweth-Matzek
et al. (2006) an, dass auch bei älteren Frauen über 60 % un-
zufrieden mit dem eigenen Körper sind und mehr als 80 %
das Körpergewicht aus diesem Grunde kontrollieren. Der
gewünschte BMI lag fast 2 Punkte unter dem BMI, den die
Frauen durchschnittlich hatten. Aber bereits bei Grund-
schulkindern zeigen sich die Einflüsse des omnipräsenten
gesellschaftlichen Schlankheitsideals (Schur et al. 2000).
Der Grund für den großen Einfluss dieses Schlank-
heitsideals wird darin gesehen, dass das von den Medien
dargestellte Ideal vor allem bei Frauen gleichzeitig an
positive Attribute wie Attraktivität, Glück und Erfolg ge-
koppelt ist. In welchem Ausmaß sich eine Person jedoch
dem Schlankheitsideal beugt, hängt vom Grad des wahr-
genommenen Drucks in Richtung Schlankheit und dem
Ausmaß der Internalisierung dieses Schlankheitsideals ab
(Keery et al. 2004). Als positiv assoziiert mit einer stärke-
ren Verinnerlichung des Schlankheitsideals gelten dabei
bestimmte Charakteristika wie bereits vorhandene Körper­
unzufriedenheit, depressive Stimmung sowie Tendenzen,
seinen Körper mit dem anderer Menschen zu vergleichen
(Durkin und Paxton 2002). Neben diesen Mediatoren wer-
den zudem noch ein geringes Selbstwertgefühl, ein höhe-
res Körpergewicht sowie Schwierigkeiten mit der eigenen
Identität (z. B. in der Adoleszenz im Rahmen der Persön-
lichkeitsentwicklung) im Zusammenhang mit der Inter-
nalisierung des Schlankheitsideals genannt (Keery et al.
2004). Experimentelle Untersuchungen zum Einfluss der
Medien auf Stimmung und Körperwahrnehmung belegen
einen Teil dieser Annahmen. So sind Frauen nach Darbie-
tung von schlanken Models in Zeitungen, Werbespots und
Bildern schlechter gestimmt und unzufriedener mit ihrem
2.1 • Prädisponierende Faktoren für Essstörungen
Körper. Dies trifft vor allem auf junge Frauen (<19 Jahre)
und solche mit einer stärkeren Körperunzufriedenheit vor
der Untersuchung zu (Groesz et al. 2002).
zz Einfluss der Familie und Peers
Neben den Massenmedien scheinen Familie und Peers
einen großen Einfluss auf die Entwicklung von Körper­
unzufriedenheit und Internalisierung eines überhöhten
Schlankheitsideals zu haben. Die Familie vermittelt diese
Botschaften auf 2 Wegen – zum einen durch die direkte
Kommunikation, zum anderen als soziales Modell (Wert-
heim et al. 2004). Einige Befunde sprechen für einen en-
gen Zusammenhang zwischen kritischen Bemerkungen
der Eltern über Figur und Gewicht bzw. der Aufforderung
zur Gewichtsabnahme und tatsächlichen Gewichtssorgen
oder Diätversuchen des Kindes (Benedikt et al. 1998). Zu-
dem konnte gezeigt werden, dass Mütter mit Essstörun-
gen ihre Töchter zu stärkerem Diätverhalten – unabhängig
von deren Realgewicht – anhielten. Die Einschätzung des
Gewichts der Tochter durch die Mutter erwies sich dabei
als prägend für späteres Diätverhalten (Byely et al. 2000).
Einige Studien konnten zudem zeigen, dass ein Imitieren
von Diätverhalten der Mutter durch das Kind bzw. das In-
ternalisieren von Gewichts- und Figursorgen der Mutter
im Zusammenhang mit dem Auftreten von Essstörungen
steht (Smolak 2002; Steiger et al. 1996).
Bei Peers wirken ähnliche Mechanismen wie in der Fa-
milie. Über Schulhofgespräche bezüglich Figur, Gewicht,
Essverhalten u. Ä. (den sog. Fat-talk) werden Normen und
Ideale über Aussehen vermittelt (Wertheim et al. 2004).
Zusätzlich wird über direktes körperbezogenes Feedback
vor allem in Form von negativen Kommentaren (Tantleff-
Dunn und Gokee 2002) oder gar Hänseleien (Cattarin und
Thompson 1994) in der sensiblen Phase der Adoleszenz ein
negatives Körperbild vermittelt. Eine aktuelle Metaanalyse
zeigt, dass körperbezogene Hänseleien sich sowohl auf die
körperliche Zufriedenheit als auch auf das Essverhalten
(Diätverhalten und bulimischen Verhaltensweisen) aus-
wirken (Menzel et al. 2010).
2.1.3 Familiäre Faktoren
Es gibt einen reichhaltigen Fundus an Studien zu fami-
liären Interaktionsmustern im Zusammenhang mit der
Ätiologie von Essstörungen, welche vor allem aus einer
systemischen Sichtweise von Bedeutung sind. Familien
anorektischer Patientinnen scheinen dabei gekennzeich-
net durch einen starken Zusammenhalt, hohe Norm- und
Leistungsorientierung, stärkere Überbehütung des Kindes
sowie Konfliktvermeidung bei absolutem Harmoniegebot
und einem Mangel an Konfliktbewältigungsfähigkeiten.
Des Weiteren werden Verstrickungen, Grenzstörungen
27 2
und Bündnisprobleme berichtet (Minuchin et al. 1978). Fa-
milien mit bulimisch Erkrankten hingegen seien gekenn-
zeichnet durch heftige und offen ausgetragene Konflikte
ohne Lösung, einer Missachtung von Intimschranken,
Störungen der emotionalen Resonanz, einer Neigung zu
impulsiven Handlungen, Triangulierung, widersprüchli-
cher Normorientierung und einem Ideal der Stärke.
Weitere Unterschiede zwischen Familien mit anorek-
tisch und bulimisch erkrankten Kindern liegen möglicher-
weise darin, dass die direkte Beeinflussung durch Einstel-
lungen zu Essen, Gewicht und Aussehen in Familien von
anorektischen Patientinnen deutlicher ausgeprägt ist als in
den Familien bulimischer Patientinnen. Des Weiteren gibt
es anscheinend eine stärkere emotionale Verbundenheit in
den Familien der von Anorexia nervosa Betroffenen, wäh-
rend diese in Familien mit bulimisch Erkrankten deutlich
niedriger als im Durchschnitt ist (Reich und Buss 2002).
Zusammenfassend scheinen vor allem die familiäre Grenz-
regulation als auch soziale Defizite in der Familie und die
Abhängigkeit von der Primärfamilie bedeutsame Faktoren
in der Entstehung von Essstörungen zu sein.
Das familiäre Beziehungsfeld, in dem anorektische und
bulimische Patientinnen aufwachsen, erschwert damit die
Entwicklung einer stabilen Identität, Autonomie sowie die
Ausbildung eines positiven Selbstwertgefühls. Insgesamt
sind diese Annahmen zu familiären Mustern bei Essstö-
rungen jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da sie nicht
oder nur partiell empirisch untermauert werden konnten
(Webster und Palmer 2000). Auch wurden viele der Cha-
rakteristika der sog. Essstörungsfamilien nur aus korrelati-
ven Untersuchungen gewonnen (Lässle 1998). Dabei wur-
den die Daten hinsichtlich der familiären Muster zu einem
Zeitpunkt erhoben, als bereits ein Kind an Essstörungen
erkrankt war, so dass die beobachteten Auffälligkeiten auch
als Folge aus der Erkrankung eines Familienmitgliedes re-
sultieren können und nicht zwingend ätiologisch relevant
gewesen sein mussten. Die Kausalität bleibt daher unklar,
so dass prospektive Studien in diesem Zusammenhang auf-
schlussreicher wären.
2.1.4 Individuelle Faktoren
Ob die verschiedenen familiären und sozialen Erfahrungen
zur Ausbildung einer Essstörung führen, hängt unter ande-
rem von der Ausprägung bestimmter Merkmale auf Seiten
des Individuums ab (Strober und Humphrey 1987). Hierzu
zählen beispielsweise ein niedriges Selbstwertgefühl, Per-
fektionismus und Impulsivität.
zz Niedriger Selbstwert
Selbstwertbeeinträchtigungen scheinen ein ätiologisch
bedeutsames Persönlichkeitsmerkmal in der Entwick-
 28 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa
lung von Essstörungen zu sein (Jacobi 2000). Die negative
1 Selbstbewertung wird dabei als unmittelbar wirkender
Faktor, welcher dem gestörten Essverhalten vorausgeht,
2 beschrieben (Fairburn et al. 1986). Dies zeigte sich auch in
laborexperimentellen Studien, welche die Höhe des Selbst-
wertgefühls als Prädiktor für die Menge der verzehrten
3 Nahrung bestätigen konnten, wobei ein niedriger Selbst-
wert mit geringerer Nahrungsaufnahme assoziiert war.
4 (Jansen et al. 1998). Weitere Untersuchungen weisen auf
die eng mit dem Selbstwert verknüpfte Selbstwirksamkeit
5 hin, welche ebenfalls einen Einfluss auf das Essverhalten
hat (Bardone et al. 2003). Einschränkend ist hier jedoch
anzumerken, dass ein niedriges Selbstwertgefühl auch bei
6 anderen psychischen Störungen eine Rolle spielt und so
möglicherweise nicht spezifisch für die Essstörungsent-
7 wicklung ist (Jacobi et al. 2003).
zz Perfektionismus
8 Perfektionismus gilt als gut belegter prädisponierender und
aufrechterhaltender Faktor für Essstörungen. So zeigte die
9 Analyse von Shafran et al. (2002) einen deutlichen Zusam-
menhang zwischen einem hohen Ausmaß an Perfektionis-
10 mus und der Entstehung von Essstörungen, vor allem bei
anorektischen Patientinnen. Bezüglich des Perfektionis-
mus kann zudem zwischen selbst- und sozial orientiertem
11 Perfektionismus unterschieden werden (Sherry et al. 2004).
Während sich der selbstorientierte Perfektionismus auf
12 hohe Ansprüche an sich selbst bezieht („Ich hasse es, nicht
die Beste zu sein“), umfasst der sozial orientierte Perfekti-
onismus subjektive Vergleiche und angenommene Erwar-
13 tungen anderer Menschen an die Person selbst („Nur eine
hervorragende Leistung ist gut genug in meiner Familie“;
14 „Als Kind habe ich mich sehr angestrengt, meine Eltern
und die Lehrer nicht zu enttäuschen“). Es ist anzunehmen,
15 dass sich selbstorientierter Perfektionismus vor allem dann
entwickelt, wenn in der Familie hohe Leistungsansprüche
vermittelt werden. Vermutlich ist selbstorientierter Perfek-
16 tionismus vor allem bei Frauen mit einer Anorexia nervosa
vorhanden. Sherry et al. (2004) konnten zudem nachwei-
17 sen, dass der Einfluss von selbstorientiertem Perfektionis-
mus auf die Essstörungssymptomatik von der Stärke des
sozial orientierten Perfektionismus abhängt.
18 Neben der prädiktiven Bedeutung des Perfektionismus
ist ihm des Weiteren eine aufrechterhaltende Funktion
19 zuzuordnen. So konnte beispielsweise in Therapiestudien
gezeigt werden, dass ein hoch ausgeprägter Perfektionis-
20 mus negativ mit dem Behandlungsergebnis korrelierte. Des
Weiteren konnte in dieser Untersuchung im Verlaufe eines
Follow-up-Zeitraumes beobachtet werden, dass das Aus-
21 maß an Perfektionismus nicht auf das Niveau von gesun-
den Kontrollpersonen absank, obwohl die Essstörungssym-
22 ptome deutlich reduziert waren (Sutandar-Pinnock et al.
2003). Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass Perfektio-
nismus ein relativ stabiles Merkmal auf Seiten einer Person
und kein Epiphänomen der Essstörung ist. Auch die inhalt-
liche Betrachtung der bei Patientinnen mit Essstörungen
charakteristischerweise auftretenden kognitiven Grundan-
nahmen (z. B. „Wenn ich nicht alles perfekt mache, bin ich
ein Versager!“) erbringen Hinweise auf perfektionistische
Ansprüche an sich selbst („Kognitive Defizite“).
zz Impulsivität
Verschiedene Autoren nehmen Defizite in der Impulskon-
trolle bei Essstörungen an und postulieren, dass es einen
Zusammenhang zwischen Impulsivität als Persönlichkeits-
faktor und der Entstehung von Essstörungen, insbeson-
dere der Bulimia nervosa, gibt. (Hawkins und Clement
1984; Welch und Fairburn 1996; Krug et al. 2011). Hier-
bei werden Essanfälle und selbstinduziertes Erbrechen als
impulsives Verhalten betrachtet. Allerdings ist der bislang
angenommene Zusammenhang zwischen Essanfällen, Er-
brechen und Impulsivität als Trait empirisch nicht kon-
sistent nachweisbar (Brown et al. 2011). Neuere Studien
weisen darauf hin, dass sich Patientinnen mit Anorexia
nervosa vom Purging-Typus nicht von Patientinnen mit
Bulimia nervosa im Ausmaß der Trait-Impulsivität un-
terscheiden (Zalar et al. 2011).. Möglicherweise ist das
Ausmaß negativer Stimmung moderierend für diese Ver-
bindung: so wiesen Bekker et al. (2004) nach, dass sich Per-
sonen mit hoher Impulsivität stärker durch die Induktion
einer negativen Emotion beeinflussen lassen und dadurch
bedingt mehr Nahrung zu sich nehmen. Wonderlich et al.
(2004) weisen darauf hin, dass Impulsivität – als Trait ge-
messen – keinen Zusammenhang mit der Entstehung einer
Essstörung aufweist; erst der Einbezug impulsiver Verhal-
tensweisen als State-Merkmal erwies sich als aussagekräf-
tiger Prädiktor für die Essstörungsentwicklung. Zudem
konnte für Patientinnen mit einer Bulimie nachgewiesen
werden, dass eine geringere Impulsivität zu Behandlungs-
beginn mit einem besseren Therapieerfolg zusammenhing
(Castellini et al. 2012).
zz Kognitive Faktoren
Die Überbewertung von Figur und Gewicht gilt als ein Ri-
sikofaktor für die Entstehung von Essstörungen (Fairburn
et al. 2003). Es wird daher vermutet, dass dysfunktionale
kognitive Prozesse in Form von spezifischen Grundannah-
men („core beliefs“) bei der Entstehung und Aufrechter-
haltung von Essstörungen eine Rolle spielen (Waller et al.
2000; Legenbauer et al. 2007). Dabei geht man davon aus,
dass essens- und gewichtsbezogene Inhalte durch Lerner-
fahrungen ▶ Abschn. 2.1.2 und ▶ Abschn. 2.1.3) an die
Selbstbewertung gekoppelt werden (Morris et al. 2001).
Diese werden in kognitiven Strukturen, sog. kognitiven
Schemata verankert und enthalten dysfunktionale Grund-
annahmen, welche zumeist als absolute, bedingungslose
2.3 • Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen
und dichotome Überzeugungen in Bezug auf sich selbst
und die Welt verstanden werden. Diese dysfunktionalen
Grundannahmen entwickeln sich meist früh im Leben als
adaptive Reaktion auf die Umwelt und bleiben auch dann
noch bestehen, wenn die damals relevanten Bedingungen
nicht mehr wirksam sind, so dass die möglicherweise zu-
nächst funktionalen Überzeugungen unangemessen wer-
den (Young 1994).
In den letzten Jahren konnte in mehreren Studien ein
Zusammenhang zwischen dysfunktionalen kognitiven
Schemata und der Essstörungssymptomatik nachgewie-
sen werden (Dingemans et al. 2005; Unoka et al. 2010).
Insbesondere erwiesen sich negative Schemata zu den
Bereichen „wahrgenommene Unzulänglichkeit/Scham“,
„unzureichende Selbstkontrolle“ und „Leistungsversagen“
als relevant, die sich in typischen Gedanken wie „Ich muss
alle meine Handlungen kontrollieren, um mich sicher zu
fühlen“, „Ich muss alles perfekt machen, sonst ist es wert-
los“ und „Jeder muss mich lieben und mein Verhalten
gutheißen“ äußern (Bauer und Anderson 1989). Diese in
den kognitiven Schemata verankerten dysfunktionalen
Grundannahmen besitzen Handlungsrelevanz (Vitousek
und Hollon 1990) und führen durch Fehler in der Informa-
tionsverarbeitung ankommender Reize von außen zu Fehl-
interpretationen (Cooper 1997) und damit auch zur Aus-
wahl dysfunktionaler Verhaltensweisen. Die fehlerhaften
Informationsverarbeitungsprozesse sind gekennzeichnet
durch selektive Aufmerksamkeit und Erinnerungsprozesse.
Es wird angenommen, dass diese kognitiven Defizite zu
einer Verstärkung der negativen Sichtweise über sich selbst
und den eigenen Körper führen und im Weiteren dadurch
zur Aufrechterhaltung der Essstörung beitragen (William-
son et al. 2004; ▶ Abschn. 2.3.3).
>> Prädisponierende Faktoren sind zeitlich relativ
stabile Merkmale auf Seiten einer Person oder ihrer
Umwelt, welche die Grundlage für die Entwicklung
einer Essstörung darstellen. Diese prädisponieren-
den Faktoren umfassen biologische, soziokulturelle,
familiäre und individuelle Aspekte.
2.2 Auslösende Faktoren von
Essstörungen
Das Vorhandensein eines oder einiger der oben genann-
ten prädisponierenden Faktoren bei einer Person kann
das Risiko für die Entstehung einer Essstörung im Laufe
ihres Lebens erhöhen. Jedoch kann hierdurch der Mani-
festationszeitpunkt nicht vorhergesagt werden. In diesem
Zusammenhang werden auslösende Ereignisse relevant:
Hierzu zählen – wie auch bei anderen psychischen Störun-
gen – kritische Lebensereignisse wie der Eintritt in einen
29 2
neuen Lebensabschnitt, die Trennung von einem Partner,
der Umzug in eine andere Stadt oder weitere Belastungen.
Insgesamt kann festgehalten werden, dass durch diese kri-
tischen Lebensereignisse an die Person Bewältigungsan-
forderungen gestellt werden, denen sie sich nicht gewach-
sen fühlt. Stress scheint zumindest bei gesunden Frauen,
die einige der Vulnerabilitätsfaktoren aufweisen, eine bis
dahin nicht vorhandene Verbindung zwischen psycholo-
gisch prädisponierenden Faktoren und dem Wunsch nach
Gewichtsverlust oder zumindest der Planung einer Diät
auszulösen (Sassaroli und Ruggiero 2005).
Wenn bei den für Essstörungen gefährdeten Personen
durch einen Gewichtsverlust infolge einer Nahrungsmit-
telrestriktion positive Rückmeldungen von Angehörigen
und Peers folgen, kann dies verstärkend wirken und die
Verbindung zwischen einer Gewichtsreduktion und einer
Selbstwertgefühlerhöhung stabilisieren. Die Angst vor ei-
ner erneuten Gewichtszunahme wird etabliert und hält das
restriktive Essverhalten aufrecht. Vor allem bei der Ano-
rexia nervosa ziehen die Frauen aus dem Empfinden, eine
außergewöhnliche Selbstdisziplin zu besitzen, eine so po-
sitive Verstärkung, dass es zu einem Streben nach weiterer
Gewichtsabnahme und übermäßigem Kontrollverhalten
kommt. Allerdings kann es durch die Nahrungsmittelres-
triktion auch zu einer höheren Auftretenswahrscheinlich-
keit von Essanfällen kommen, auf welche die Betroffenen
häufig mit kompensatorischen Maßnahmen wie selbstin-
duziertem Erbrechen reagieren. Diese Gegenmaßnahmen
gehen meist mit Schuldgefühlen einher, so dass eine Ab-
wärtsspirale aus Diäthalten, Gewichtsverlust, Essanfällen
und Erbrechen auftritt und die Vollsymptomatik der Buli-
mia nervosa entsteht.
Im Folgenden werden die Mechanismen beschrieben,
die bedingen, dass eine Essstörung über längere Zeit be-
stehen bleibt.
2.3 Aufrechterhaltende Faktoren
von Essstörungen
Zu den aufrechterhaltenden Faktoren zählen ein gezügeltes
Essverhalten, ein hohes Ausmaß an Stress sowie fehlende
Bewältigungsfertigkeiten und eine dysfunktionale Infor-
mationsverarbeitung. Diese Faktoren wirken dabei verstär-
kend auf die vorhandenen prädisponierenden Faktoren und
sorgen dafür, dass es zu einem sich selbst perpetuierenden
Teufelskreis kommt. Die aufrechterhaltenden Faktoren für
die Bulimia und Anorexia nervosa entsprechen sich größ-
tenteils, für die Anorexia nervosa wird ergänzend ein aus-
geprägtes Kontrollgefühl diskutiert, was aufgrund nur we-
niger wissenschaftlicher Studien an dieser Stelle nicht näher
erläutert wird. Im Folgenden sind die einzelnen Faktoren
anhand von Forschungsbefunden beschrieben.
 30 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa
2.3.1 Gezügeltes Essverhalten
1 ausnahmslos befolgt werden müssen, während bei der fle-
Das Modell des gezügelten Essverhaltens oder „Restraint
2 Eating“ (Herman und Polivy 1980) wird im Rahmen der
Essstörungsforschung seit vielen Jahren umfassend unter-
sucht. Es ist definiert als selbstauferlegte Nahrungsdepri-
3 vation und wird von den Betroffenen eingesetzt, um ein
Gewicht unterhalb des eigenen „Set Point“ zu erreichen
4 bzw. zu halten (Nisbett 1972). Hierzu versuchen die Perso-
nen, sich an bestimmte Regeln bezüglich einer Begrenzung
5 der aufgenommenen Nahrungsmittel bzw. die Auswahl be-
stimmter niederkalorischer Nahrungsmittel zu halten. Das
Konzept des Restraint Eating wird sowohl in der Entstehung
6 als auch in der Aufrechterhaltung diskutiert. Allerdings tritt
nicht bei allen Patientinnen mit Essstörungen, insbesondere
7 der Bulimia nervosa, auch gezügeltes Essverhalten vor dem
Beginn der Störung auf. Daher wird dieses Konzept hier
vornehmlich im Zusammenhang mit der Aufrechterhal-
8 tung beschrieben: kommt es zu einem Verstoß gegen die
selbstauferlegten Regeln und damit einhergehend zu einem
9 Gefühl des Versagens, kann ein Kontrollverlust über das
Essen resultieren (Herman und Polivy 1984). Vor allem das
10 „Alles-oder-Nichts-Denken“ spielt hier eine Rolle. Neben
der kognitiven Komponente, d. h. dem Bewusstsein darü-
ber, die Diätregeln gebrochen zu haben, können auch starke
11 negative emotionale Zustände wie Angst, Depression oder
Stress zur Enthemmung führen und Essanfälle nach sich
12 ziehen (Herman und Polivy 1984).
In Feldstudien konnte nachgewiesen werden, dass
Frauen vor einem Essanfall im Vergleich zu Kontroll-
13 personen häufig kalorisch depriviert waren (Davis et al.
1988) und die Vorhersage eines Essanfalls durch das Aus-
14 maß selbstberichteter Restriktion möglich ist (Zunker
et al. 2011). In den 80er-Jahren zeigten Studien, dass ein
15 positiver Zusammenhang zwischen dem Ausmaß des ge-
zügelten Essverhaltens auf der einen und dem Schweregrad
der Essanfallssymptomatik auf der anderen Seite besteht
16 (Byrne und McLean 2002). Diese Verbindung scheint
insbesondere für subjektive Esssanfälle, d. h. Kontrollver-
17 lust beim Essen, ohne dass eine objektiv zu große Menge
verzehrt wird, zu gelten (Kerzhnerman und Lowe 2002).
Die Autoren gehen deshalb davon aus, dass die Beziehung
18 in kognitiven und nicht in physiologischen deprivations-
basierten Aspekten des gezügelten Essens begründet ist.
19 Die Existenz eines Zusammenhangs zwischen gezügeltem
Essverhalten und Essanfällen ist jedoch nicht unumstrit-
20 ten. Ein Grund dafür könnte die vage Begrifflichkeit von
„dietary restraint“ (gezügeltes Essen) und „dieting“ (Diät
halten) darstellen (Lowe et al. 1991).
21 Westenhöfer et al. (1999) schlagen vor, die Art der
ausgeübten Kontrolle beim gezügelten Essen stärker zu
22 beachten. Ihrer Auffassung nach muss zwischen rigider
und flexibler Kontrolle unterschieden werden. Rigide Kon-
trolle beinhaltet hierbei, dass Diätregeln ganz genau und
xiblen Kontrolle Abweichungen von den Diätregeln (z. B.
gelegentlicher Verzehr eines „verbotenen“ Nahrungsmit-
tels) von den Betroffenen eher toleriert werden und später
(z. B. durch eine verstärkte Nahrungsrestriktion) wieder
kompensiert werden können. Es zeigte sich, dass die rigide
Kontrolle in stärkerer Verbindung zu bulimischer Symp-
tomatik steht (Westenhöfer et al. 1999), was dadurch zu
erklären ist, dass die rigide Kontrolle von den Betroffenen
dauerhaft schwer aufrechtzuerhalten ist und daher oft in
Essanfälle mündet.
Es kann trotz unterschiedlicher theoretischer Ansätze
festgehalten werden, dass Diäthalten bzw. gezügeltes Ess-
verhalten eine zentrale Stellung bei der Entstehung, Aus-
lösung und Aufrechterhaltung von Essanfällen einnimmt,
wobei ein gezügeltes Essverhalten nur bei einem Teil der
Betroffenen den Essanfällen vorangeht.
2.3.2 Stress, Coping
und Emotionsregulation
Zahlreiche Studien konnten nachweisen, dass Stress und
dysfunktionales Stressbewältigungsverhalten in Verbin-
dung mit der Aufrechterhaltung von bulimischer Sym-
ptomatik stehen (Crowther et al. 2001). Zunächst wird
kurz auf die Art der in diesem Zusammenhang relevanten
Belastung eingegangen; gefolgt von der Erläuterung der
Rolle von Defiziten im Stressbewältigungsverhalten als die
Essstörung aufrechterhaltende Mechanismen.
In der Forschung hat sich bei der Überprüfung der
Art der im Zusammenhang mit Essstörungen zentralen
Belastungssituationen insbesondere das Feld der interper-
sonalen Konflikte als ausschlaggebend erwiesen (Tuschen-
Caffier und Vögele 1999).
Dass tägliche Belastungen als stressreicher empfunden
werden und auch zu einer höheren Kalorienaufnahme füh-
ren, konnte in einer Feldstudie gezeigt werden: Frauen, die
unter Essanfällen leiden, empfanden tägliche Belastungen
als stressreicher als gesunde Kontrollpersonen und nah-
men an Tagen mit höherem Ausmaß von Stress mehr Ka-
lorien zu sich als an weniger stressigen Tagen (Crowther
et al. 2001).
Des Weiteren wird vermutet, dass nicht nur das
Stressempfinden, sondern vor allem auch Defizite in der
Bewältigung von Belastungssituationen ein aufrechter-
haltender Faktor bei Essstörungen ist. Frauen mit einer
Bulimia nervosa scheinen beispielsweise geringe Fähig-
keiten zu besitzen, negative Gefühlszustände auszuhalten
sowie sich zu entspannen und zu beruhigen (Esplen et al.
2000). Defizite in der Bewältigung von Anspannungs-
und Belastungssituationen scheinen daher an der Auf-
2.3 • Aufrechterhaltende Faktoren von Essstörungen
rechterhaltung der Essstörung insofern beteiligt zu sein,
als durch die Essstörung die Auseinandersetzung mit den
Problemen vermieden bzw. die daraus resultierende An-
spannung vermindert werden kann, da Essattacken und
Erbrechen kurzfristig oft eine entspannende und emo-
tionsregulierende Funktion besitzen. Diese Annahmen
konnten anhand verschiedener Studien belegt werden:
So wurden Zusammenhänge zwischen gestörtem Ess-
verhalten auf der einen und defizitärem problem- bzw.
aufgabenorientiertem Coping auf der anderen Seite nach-
gewiesen (Ghaderi und Scott 2000). Zudem zeigte sich in
weiteren Untersuchungen, dass Frauen mit einer Essstö-
rung mehr vermeidendes Bewältigungsverhalten zeigen
als gesunde Kontrollpersonen (Koo-Loeb et al. 2000),
sich häufiger ablenken und stärker emotionsorientiertes
Coping einsetzen als Gesunde (Koff und Sangani 1997).
Troop et al. (1998) beschreiben außerdem, dass Frauen
mit einer Essstörung in einem stärkeren Maße kognitive
Vermeidung und Verdrängung in Konfliktsituationen
zeigen, ihre Probleme weniger stark bagatellisieren, aber
eher dazu neigen, sich selbst zu beschuldigen und weniger
Unterstützung bei anderen zu suchen. Der Zusammen-
hang zwischen Copingverhalten und dem Auftreten von
Essanfällen konnte von Freeman und Gil (2004) nach-
gewiesen werden: Die Autoren zeigten, dass Frauen mit
einer Essstörung, die vermehrt Ablenkungsstrategien
einsetzten, ein höheres Risiko hatten, nachfolgend einen
Essanfall zu erleiden.
Ein defizitäres Bewältigungsverhalten scheint damit
sowohl zur Entstehung als auch zur Aufrechterhaltung
einer Essstörung beizutragen, wobei unterschiedliche Fa-
cetten des Bewältigungsverhaltens mit unterschiedlichen
Essstörungssymptomen im Zusammenhang zu stehen
scheinen (Freeman und Gil 2004). Maladaptive Stressbe-
wältigung im weitesten Sinne könnte als Teil von Störun-
gen der Emotionsregulation verstanden werden. Dies ist
insofern von Interesse, als in den letzten Jahren Störungen
der Emotionsregulation vermehrt Aufmerksamkeit erfah-
ren haben und eine rege Forschungstätigkeit angestoßen
wurde (Gross 2002). Tatsächlich belegen neuere Studien
die Existenz von Störungen der Emotionsregulation bei
Patientinnen mit Essstörungen – unabhängig von der Art
der Diagnose: Frauen mit Essstörungen erleben Emotionen
mit stärkerer Intensität, können Emotionen weniger gut
annehmen und sind sich deren weniger bewusst. Außer-
dem berichten sie weniger adaptive und vermehrt malad-
aptive Regulationsstrategien (Svaldi et al. 2012). Zudem
scheinen Frauen mit Essstörungen Schwierigkeiten in der
Erkennung von Emotionen bei anderen Menschen aufzu-
weisen (Harrison et al. 2010), allerdings sind die Ergebnisse
inkonsistent und legen ein mögliches kognitiv-emotionales
Defizit anstatt eines basalen perzeptiven Defekts nahe (Le-
genbauer et al. 2008).
31 2
2.3.3 Dysfunktionale
Informationsverarbeitungsprozesse
Dysfunktionale Denkmuster haben nicht nur Einfluss
auf die Entstehung einer Essstörung (▶ Ausführungen
zu prädisponierenden Faktoren, ▶ Abschn. 2.1), sondern
tragen auch zu deren Aufrechterhaltung bei (Fairburn
et al. 1986), da sie die Handlungskompetenz der betrof-
fenen Person negativ beeinflussen (Vitousek und Hollon
1990; ▶ Abschn. 2.1.4, Unterabs. „Kognitive Faktoren“).
Beispielsweise scheinen insbesondere das gezügelte Essen,
Erbrechen, andere Kompensationsmaßnahmen und ext-
remes Gewichtskontrollverhalten infolge der spezifischen
dysfunktionalen Kognitionen aufzutreten (Fairburn et al.
1999). Erklärt werden kann dies durch die schemakon-
forme Informationsverarbeitung, welche beispielsweise zu
Irrationalität und dichotomer Kategorisierung von Nah-
rungsmitteln als gut/schlecht, massiver Selbstabwertung
nach dem Essen verbotener Speisen, überhöhten Ansprü-
chen beim Durchhalten einer Diät und der Antizipation
von Kontrollverlust beim Essen (Legenbauer 2003) und
anderen verwandten depressionstypischen Kognitionen
(Göbel et al. 1989) führt. Mit einer Pfadanalyse wurde
diese Annahme überprüft und dabei gezeigt, dass eine
Verbindung zwischen extremer Besorgnis über Figur und
Gewicht auf der einen und kompensatorischem Verhal-
ten auf der anderen Seite besteht. Legenbauer et al. (2011)
konnten zudem zeigen, dass beispielsweise die Reduktion
diätbezogener Gedanken im Rahmen einer Behandlung
die Reduktion des restriktiven Essens vorhersagte und die
Reduktion von körperbezogenen und selbstwertbezogenen
Gedanken die Reduktion von Essanfällen prädizierte. Die
Befunde bestätigen den Zusammenhang zwischen dys-
funktionalen Annahmen und bestehendem gestörten Ess-
verhalten. Des Weiteren wurden die verschiedenen Infor-
mationsverarbeitungsprozesse experimentell überprüft. Es
konnte beispielsweise mit dem Paradigma des Stroop-Tests
nachgewiesen werden, dass Frauen mit einer Essstörung
eine selektive Aufmerksamkeitszuwendung hinsichtlich
nahrungs-, figur- und gewichtsbezogener Wörter aufwei-
sen (Lovell et al. 1997). Diese Ergebnisse werden dahinge-
hend interpretiert, dass die mit den bedrohlichen Reizen
verbundenen kognitiven Strukturen (Schemata) bei den
Patientinnen mit Essstörungen stärker ausgebildet sind
und so mehr Verarbeitungskapazität beanspruchen, wo-
durch sich die Reaktionszeit bei der Farbnennung verlang-
samt (Foa et al. 1991). Die Ergebnisse von Cooper (1997)
weisen in eine vergleichbare Richtung: Hier wurde ein Bias
in Richtung negativer Körper- und Selbstbewertung bei
Frauen mit Essstörungen nachgewiesen, wenn diese mehr-
deutige soziale Interaktionen bewerten sollten.
Kognitionen scheinen demnach insbesondere als Aus-
löser von Essanfällen zu fungieren (▶ Abschn. 2.4) und so
 32 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa
als aufrechterhaltende Faktoren einer Essstörung zu wir-
1 ken. Hierbei kommt sowohl der Art der kognitiven Verar-
beitung als auch dem Inhalt der Kognitionen eine wichtige
2 Bedeutung zu (Waller et al. 2000).
>> Aufrechterhaltende Faktoren sind meist eng mit prä-
3 disponierenden Faktoren assoziiert oder sind Folge
der zugrunde liegenden Defizite, die auch zur Entste-
4 hung der Essstörung geführt haben. Sie werden nach
dem Beginn der Essstörungssymptomatik relevant
5 und interagieren in Form eines Teufelskreises. Meist
wirken sie kurzfristig positiv verstärkend. Zu den
aufrechterhaltenden Faktoren zählen: gezügeltes
6 Essverhalten, defizitäre Emotionsregulation sowie
dysfunktionale Informationsverarbeitung und kogni-
7 tive Prozesse.
8 2.4 Exkurs: Mikroanalyse
von Essanfällen
9 geplant stattfinden können und damit das Kriterium des
Ein detailliertes Wissen über die Abläufe im Ess-Brech-
10 Zyklus hinsichtlich auslösender Bedingungen, vermitteln-
der Faktoren und aufrechterhaltender Aspekte der Buli-
mia nervosa und dem Binge-Eating-/Purging-Typus der
11 Anorexia nervosa sind für ein effektives therapeutisches
Arbeiten von Wichtigkeit, da die Mikroanalyse Aufschluss
12 über die Funktion des Essens und Erbrechens erlaubt und
bedeutsame Hinweise auf mögliche zugrunde liegende
Problembereiche gibt. Daraus können die notwendigen
13 Interventionsansätze abgeleitet werden. Daher soll im
Folgenden noch einmal spezifisch auf konkrete Auslösesi-
14 tuationen für Essanfälle und die Funktion von Essanfällen
eingegangen werden.
15
2.4.1 Definition von Essanfällen
16
Essanfälle sind per Definition gekennzeichnet als „über-
17 mäßige Nahrungsaufnahme innerhalb eines bestimmten
Zeitraumes“, wobei die Menge diejenige überschreiten
sollte, die andere Menschen in demselben Zeitraum essen
18 würden. Essanfälle sollten gemäß den DSM-IV-Kriterien
(▶ Kap. 1) auch einen Kontrollverlust beinhalten, das heißt,
19 die Person kann entgegen ihrem eigenen Willen nicht
aufhören zu essen, oder sie isst hochkalorische, fetthaltige
20 Nahrungsmittel, die sie sich ansonsten verbietet.
Rossiter et al. (1992) zufolge wird bei einem Essanfall
im Durchschnitt eine Kalorienmenge von 602 kcal in ei-
21 nem Zeitraum von 38 min verzehrt, wobei eine große in-
tra- und interindividuelle Variabilität besteht. So werden
22 Mengen zwischen 1000 und 2000 kcal (Rosen et al. 1986)
bis teilweise 20.000 kcal (Mitchell et al. 1985) angegeben. In
einer Übersichtsstudie von Mitchell et al. (1998) werden im
Rahmen von Laborstudien (also nachgestellten Essanfäl-
len) zwischen 3000 und 4500 kcal bei Frauen mit Bulimia
nervosa und 1500–3000 kcal bei Frauen mit Binge Eating
Disorder pro Essanfall angegeben. Es wird vermutet, dass
Essanfälle auf Grund unbekannter Größen variieren. Man-
che Studien beschreiben zudem, dass Patientinnen mit ei-
ner Bulimia nervosa häufiger auch subjektive Essattacken
mit weniger als 100 kcal beschreiben.
Der empfundene Kontrollverlust gilt als stabilstes
Maß in der diagnostischen Bewertung von Essanfällen,
was auch durch verschiedene Studien bestätigt werden
konnte (Johnson et al. 2000). Als zweitwichtigstes Kri-
terium wird dann erst die Menge angesehen, die Zeit-
dauer stellt sich für die diagnostische Einordnung von
geringerem Wert dar, wobei eine Mahlzeit bei größerer
Menge in kürzerer Zeit eher als Essanfall gewertet wurde
als bei größerer Menge in längerer Zeit. Damit wären die
Beurteilungen konsistent mit den im DSM angelegten
Kriterien. Zu bedenken ist jedoch, dass Essanfälle auch
Kontrollverlustes nicht erfüllen. Gerade diese Essanfälle
jedoch dienen eher zur Regulation der Stimmung, wäh-
rend „spontane“ Essanfälle auf das Brechen von Diätre-
geln zurückgeführt werden können und dadurch einen
Kontrollverlust beinhalten.
2.4.2 Auslösende Faktoren für Essanfälle
Es gibt verschiedene Faktoren, die bei der Auslösung von
Essanfällen eine Rolle spielen. Aus kognitiv-behavioraler
Sicht sind dies situative Faktoren, subjektive Befindlichkeit
und dysfunktionale Bewertungsprozesse. Im Folgenden
werden die einzelnen Faktoren im Überblick dargestellt.
zz Situative Faktoren
Verschiedene Untersuchungen konnten die Kontextabhän-
gigkeit des Auftretens von Essanfällen belegen. Es scheint,
dass Essanfallsepisoden typischerweise stattfinden, wenn
die Person zu Hause und allein ist (Waters et al. 2001a),
d. h. vor allem nachmittags und abends auftreten (He-
therington et al. 1994). Ein weiterer Kontextfaktor, der
Essanfälle zu begünstigen scheint, ist eine unstrukturierte
Zeiteinteilung (Schlundt et al. 1985). Eine mögliche Erklä-
rung dafür, warum gerade die eben genannten Situationen
Essanfälle auslösen können, bieten Konditionierungsmo-
delle. So gestalten Patientinnen mit Essstörungen ihre
Nahrungsaufnahme oft sehr rigide, regelgeleitet und mit
stark eingeschränkter Nahrungsaufnahme. Durch die im-
mer wieder auftretende Kopplung bestimmter nahrungs-
bezogener Reize mit spezifischen situativen Faktoren kann
es zu einer Konditionierung von Nahrungsaufnahme mit
2.4 • Exkurs: Mikroanalyse von Essanfällen
Zeit, Ort, Stimmungen oder bestimmten Lebensmitteln
kommen. Basierend auf diesen Annahmen entwickelte
Jansen (1998) ein Modell, welches besagt, dass die Ein-
nahme von Nahrung spezifische körperliche Reaktionen
auslöst. Diese körperlichen Reaktionen werden längerfris-
tig im Sinne einer klassischen Konditionierung an die mit
der Nahrungsaufnahme verbundenen Reize (z. B. Fern-
sehschauen, Geruch, Küche) gekoppelt, so dass Letztere
die körperlichen Reaktionen auslösen können, auch wenn
keine Nahrungsaufnahme stattfindet. Es wird folglich an-
genommen, dass gelernte Reiz-Reaktions-Verbindungen
automatische oder biochemische Reaktionen auslösen,
welche die Wahrscheinlichkeit einer Nahrungsaufnahme
oder auch einer exzessiven Nahrungsaufnahme steigern
können (Wardle 1990). Diese Annahme wird indirekt
durch bisherige Untersuchungsergebnisse zu Essanfällen
unterstützt. So wurde beispielsweise herausgefunden, dass
gezügelte Esser dann ein stärkeres Verlangen zu essen ver-
spüren, wenn sie einem Reiz ausgesetzt waren, der typi-
scherweise Nahrungsaufnahme vorhersagt, z. B. der Ge-
ruch von „Binge-Food“ oder auch nur der Gedanke daran
(Fedoroff et al. 1997). Dieses Modell erweitert den Einfluss
bereits identifizierter Enthemmer (z. B. den Bruch der Di-
ätregeln) bei restriktiv essenden Personen (▶ Abschn. 2.4.1)
und unterstützt die Annahme, dass Lernerfahrungen
aufrechterhaltend für eine Essstörung, insbesondere die
Essanfallssymptomatik, sein können. Es ist jedoch auch
denkbar, dass durch Bedingungen wie Alleinsein und Lan-
geweile dysfunktionale Kognitionen sowie eine negative
Emotion gefördert werden.
zz Negative Emotion
Wie bereits in den Ausführungen zum gezügelten Essver-
halten erwähnt wurde, wird angenommen, dass negative
Emotionen bei der Auslösung und Aufrechterhaltung von
Essanfällen eine wichtige Rolle spielen. Viele Studien konn-
ten zeigen, dass negative Stimmungen Essanfällen voraus-
gingen (Greeno et al. 2000; Waters et al. 2001b; Wegner
et al. 2002). In Feldstudien konnte dies bestätigt werden,
da bis zu einer Stunde vor einem Essanfall eine negativere
Stimmung nachgewiesen wurde (Davis et al. 1988; Alpers
und Tuschen-Caffier 2001). Detailliertere Analysen wei-
sen insbesondere auf Anspannung, schlechte Stimmung
und ein größeres Verlangen nach Nahrung als Auslöser für
Essanfälle hin (Greeno et al. 2000). Nach Stice und Agras
(1999) scheinen negative Emotionen zudem zu einer Ver-
schlimmerung bulimischer Symptomatik beizutragen, da
im Sinne einer dysfunktionalen Emotionsbewältigungs-
strategie (▶ Kap. 10) durch den Essanfall die negative
Stimmung reduziert wird. Eine Metaanalyse, welche Da-
ten aus Studien mit Ecological Momentary Assessment
(EMA)-Technik auswertete, zeigte allerdings, dass zwar
dem Essanfall eine stärkere negative Emotion voranging,
33 2
aber deren Reduktion durch den Essanfall nicht allgemein
nachweisbar war. Es gibt Hinweise, dass eine Verbesserung
des emotionalen Zustands durch das Erbrechen erzielt wird
(Haedt-Matt und Keel 2010). Die Autoren postulieren,
dass die Bestätigung des Emotionsregulationsmodells von
Essanfällen möglicherweise nicht eindeutig gelingt, da die
bisher angewandten Methoden negative Emotionen unidi-
mensional messen, Emotionsveränderungen während des
Essanfalls nicht direkt oder nur unzureichend abgebildet
werden und mögliche spezifische Facetten der Emotions-
regulation so bislang nicht erfasst werden.
zz Stress
Neuere Befunde unterstützen die bereits in den 90er-Jahren
postulierte Verbindung zwischen Stresserleben und Essen.
So zeigten Groesz et al. (2012) in einer Studie mit normal-
gewichtigen und adipösen Personen, dass Stress zu einem
erhöhten Verlangen zu essen führt und dies auch mit der
Tendenz zu Essanfällen und verringerter Kontrolle zusam-
menhängt (Groesz et al. 2012). Befunde an Personen, die
bereits ein gestörtes Essverhalten aufweisen, unterstützen
diese Ergebnisse: es konnte beispielsweise in einer Unter-
suchung demonstriert werden, dass gezügelte Esser im
Vergleich zu ungezügelten insbesondere unter interper-
sonellem Stress dazu neigen, bei Stress zu überessen (Ta-
nofsky-Kraff et al. 2000). Insbesondere zeigten Heatherton
et al. (1991), dass Stress, der das Selbstbild einer Person be-
droht, wie Misserfolg bei einer leichten Aufgabe oder auch
das Halten einer Rede vor einem wertenden Publikum bei
gezügelten Essern zu Enthemmung beim Essen führt.
Auch für klinisch relevante Essstörungen konnte eine
Verbindung zwischen Stress und Essverhalten nachgewie-
sen werden. So scheinen restriktiv essende und bulimische
Frauen verglichen mit gesunden Kontrollpersonen alltäg-
liche Belastungsereignisse als stressreicher zu empfinden
und unter Stress größere Nahrungsmengen zu sich zu
nehmen. Insbesondere interpersonale Stresssituationen
werden in Verbindung mit Essanfällen genannt (Tanosfky-
Kraff et al. 2000).
zz Dysfunktionale Kognitionen
Verschiedene Forschungsarbeiten bestätigen die Relevanz
kognitiver Prozesse bei der Auslösung von Essanfällen
(Waller et al. 2002). Kognitive Prozesse spielen je nach si-
tuativer Begebenheit eine unterschiedliche Rolle. So kann
zum Beispiel die Bewertung einer bereits konsumierten
Mahlzeit zu einem Essanfall führen, wenn die Betroffene
das Gefühl hat, zu viel gegessen zu haben – also die selbst
auferlegten Diätregeln gebrochen hat (Huon 1997; Herman
und Polivy 1984). Das heißt, die Bewertung, gegen eine
selbst auferlegte Diätvorschrift wie „ich darf keine Schoko-
lade essen“ verstoßen zu haben, kann einen Essanfall vor-
aussagen. Neben der negativen Emotion ist dieser zweite
 34 Kapitel 2 • Theoretische Grundlagen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Anorexia und Bulimia nervosa
Faktor ausschlaggebend für die Aufklärung der Varianz bei
1 der Auslösung eines Essanfalles.
Auch wurde anhand von retrospektiv erfassten Essan-
2 fallsberichten bei Patientinnen mit Binge-Eating-Störung
gezeigt, dass vor einem Essanfall meistens Kognitionen,
welche die Intention, eine Essattacke zu haben („Ich brau-
3 che jetzt was Süßes“) bzw. die antizipierte Veränderung
der Emotion („Wenn ich die Schokolade esse, geht es mir
4 besser“) beinhalteten, auftraten. Während des Essanfalls
drehten sich die Kognitionen meist um den Kontrollver-
5
6
lust, nach dem Essanfall traten dann vorwiegend selbstab-
wertende Kognitionen auf (Arnow et al. 1992).
Neuere Theorien beschäftigen sich mit einem mögli-
chen Rebound-Effekt: je stärker die Betroffenen sich ver-
bieten, bestimmte Speisen zu essen oder überhaupt an Es-
7 sen zu denken, desto höher wurde die Valenz der Speisen.
Dies bedeutet, dass die Gedanken einem paradoxen Effekt
nach sich ziehen. Diese Annahme konnte bereits in Labor-
8 versuchen an gezügelt essenden Frauen verifiziert werden
(Stirling und Yeomans 2004).
9 beziehen sich meist auf die Interaktionsmuster der
Funktion des Essanfalls
10 2.4.3
11
12
Viele Autoren halten es im Zusammenhang mit dem
Auftreten negativer Emotionen vor Essanfällen für wahr-
scheinlich, dass ein Essanfall der Reduzierung dieses un-
angenehmen Gefühlszustands dienen soll. Das Modell der
13
Flucht vor aversiver Selbstaufmerksamkeit von Heatherton
und Baumeister (1991) beispielsweise erklärt die Funktion
eines Essanfalls damit, dass durch eine kognitive Einen-
gung der Wahrnehmungsfokus ausschließlich auf die ge-
14 genwärtige Stimulusumgebung gerichtet wird und dadurch
Selbstaufmerksamkeit reduziert und negative Emotionen,
15 bedrohliche Gedanken und innerer Druck ausgeblendet
werden. Es werden in diesem Zustand nur noch aktuelle
Reize wie beispielsweise Geruch und Geschmack von Nah-
16 rungsmitteln wahrgenommen, so das anstatt über kom-
plexe Themen dann beispielsweise über den Kaloriengehalt
17 der Nahrungsmittel nachgedacht wird. Auch Beruhigung
und Entspannung werden als mögliche Funktion von Ess-
anfällen genannt (Pudel und Westenhöfer 1998).
18 Daraus ist zu schließen, dass Essanfälle dazu dienen,
als aversiv erlebte Emotionen – verschiedenste Facetten
19 von Ärger (vor allem Ärgerunterdrückung), Einsamkeit,
Scham, Ängstlichkeit und Depression – zeitweise aus dem
20 Bewusstsein auszuschließen.
>> Essanfälle sind gekennzeichnet durch eine große,
21 in kurzer Zeit aufgenommene Nahrungsmenge und
Kontrollverlust. Sie treten in spezifischen Situationen
22 auf und folgen meist negativer Stimmung. Zudem
sind dysfunktionale kognitive Prozesse an der
Auslösung beteiligt. Positiv verstärkend wirken die
kurzfristige Erleichterung und die mögliche Ablen-
kung von negativen Ereignissen.
2.5 Zusammenfassung
-
Bei der Erklärung von Essstörungen wie auch
anderen Erkrankungen ist eine Unterteilung in
prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende
- Faktoren sinnvoll.
Prädisponierende Faktoren sind zeitlich relativ stabil
und begünstigen die Entstehung einer Essstörung.
Diese umfassen biologische, soziokulturelle, famili-
äre und individuelle Faktoren. Zu den biologischen
Faktoren zählen neben genetischen auch neurobio-
logische, körperliche und ernährungsphysiologische
Faktoren. Soziokulturelle Aspekte beinhalten das
gesellschaftliche Schlankheitsideal und den Ein-
fluss von Familie und Peers. Familiäre Faktoren
Familie, während individuelle Faktoren bestimmte
Charakteristika der jeweiligen Person, wie niedriger
Selbstwert, Perfektionismus und Impulsivität sowie
- kognitive Defizite, umfassen.
Auslösende Faktoren bestimmen über den Zeit-
punkt der Manifestation einer Essstörung und
beinhalten zumeist kritische Lebensereignisse (z. B.
- Trennungen).
Aufrechterhaltende Faktoren erklären, warum eine
Essstörung dauerhaft bestehen bleibt, auch wenn die
Bedingungen, die ursprünglich zur Entstehung der
Essstörung geführt haben, nicht mehr wirksam sind.
Hierzu zählen gezügeltes Essverhalten, erhöhtes Be-
lastungsempfinden bei geringen Copingfertigkeiten,
defizitäre Emotionsregulation und kognitive Aspekte
wie dysfunktionale Informationsverarbeitungspro-
zesse. Daneben wird eine Konditionierung von Ess-
anfällen an spezifische Auslösesituationen vermutet.
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 39 3

Therapieansätze
und ihre Wirksamkeit
T. Legenbauer, S. Vocks

3.1 Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze

bei Essstörungen – 40
3.1.1 Kurzfristige Strategien – 40
3.1.2 Langfristige Strategien – 41

3.2 Wirksamkeit von kognitiv-behavioralen

Therapieansätzen bei Essstörungen – 42
3.2.1 Anorexia nervosa – 42
3.2.2 Bulimia nervosa – 42
3.2.3 Wirksamkeit von Gruppentherapie bei Essstörungen – 43

3.3 Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick – 43

3.3.1 Interpersonelle Psychotherapie – 43
3.3.2 Dialektisch-behaviorale Ansätze – 44
3.3.3 Systemische Ansätze – 44
3.3.4 Psychodynamisch orientierte Verfahren – 44
3.3.5 Familientherapie – 45
3.3.6 Selbsthilfeprogramme – 45
3.3.7 Pharmakotherapie – 46

3.4 Zusammenfassung – 47
Literatur – 47

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 40 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit
Zur Behandlung der Anorexia und Bulimia nervosa wer-
1 den verschiedene Therapieverfahren eingesetzt. Gemäß
den deutschen Leitlinien (Herpertz et al. 2011a) zur Ess-
2 störungsbehandlung sollten Patientinnen mit Essstörungen
prinzipiell eher in spezialisierten Einrichtungen behandelt
werden, die Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen
3 mit Essstörungen besitzen. Vor allem im ambulanten Setting
sollte sich bei Anorexiepatientinnen an Alter und Präferenz
4 der Patientinnen orientiert werden; gegebenenfalls ist eine
Familienbehandlung in Betracht zu ziehen. Im stationären
5 Bereich wird ein multimodales Konzept mit klar struktu-
rierenden kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen
wie Vereinbarungen zur Gewichtszunahme, regelmäßiges
6 Wiegen etc. empfohlen. Da insbesondere verhaltensthe-
rapeutische Methoden störungs- und settingübergreifend
7 empfohlen werden, werden in diesem Kapitel vor allem die
Grundsätze der existierenden verhaltenstherapeutischen
Programme bei Essstörungen und deren Wirksamkeit vor-
8 gestellt. Darüber hinaus möchten wir einen Überblick über
weitere therapeutische Ansätze zur Behandlung von Essstö-
9 rungen und deren Wirksamkeit geben.
10 3.1 Kognitiv-behaviorale
Behandlungsansätze
11 bei Essstörungen
12 Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist in der Behand-
lung von Essstörungen, insbesondere der Bulimia nervosa
die Methode der Wahl (Wilson 1999; Herpertz et al. 2011a).
13 Zum besseren Verständnis von Aufbau und Inhalt des vor-
liegenden Therapieprogramms sollen nun im nächsten Ab-
14 schnitt die allgemeinen Grundsätze der KVT bei Essstörun-
gen dargestellt und deren Wirksamkeit beschrieben werden.
15 Als wichtigstes allgemeines Prinzip bei der Behandlung
von Anorexia und Bulimia nervosa gilt, dass Interventionen
sich an 2 Zielen orientieren sollten: die kurzfristige Verän-
16 derung des Ernährungsverhaltens und die langfristige Be-
handlung der zugrunde liegenden Problembereiche (Her-
17 pertz et al. 2011a; ▶ Kap. 2 und ▶ Kap. 6). Diese zweigleisige
Vorgehensweise wird „Two-Track-Approach“ genannt und
berücksichtigt damit gleichermaßen die Behandlung der
18 psychischen wie auch der physiologischen Probleme, wel-
che mit der Essstörung assoziiert sind (Garner und Isaacs
19 1986). Im Folgenden werden die schnell wirksamen, kurz-
fristigen Maßnahmen und im Weiteren die langfristigen
20 Strategien in der Essstörungsbehandlung vorgestellt.
21 3.1.1 Kurzfristige Strategien
22 Aufgrund des häufig medizinisch bedenklichen Unter-
gewichts stellt eine Gewichtsrestoration das wichtigste
kurzfristige Ziel in der Behandlung der Anorexia nervosa
dar. Diese wird über verschiedene psychotherapeutische
Maßnahmen, zumeist im stationären Kontext, angestrebt.
In Extremfällen werden hier invasive Methoden wie künst-
liche Ernährung bei besonderer Gefährdung eingesetzt
(▶ Unterabs. „Gewichtssteigerung“). Bei der Behandlung
der Bulimia nervosa spielt die Gewichtsrestoration keine
oder eine eher geringere Rolle; auch eine stationäre Be-
handlung ist im Vergleich zur Anorexia nervosa eher sel-
ten notwendig und wird dann meist aufgrund selbstverlet-
zenden oder suizidalen Verhaltens durchgeführt (Treasure
und Schmidt 2003). Ein zweites kurzfristiges und von der
Wichtigkeit her nicht zu unterschätzendes Ziel ist die Nor-
malisierung des Essverhaltens sowohl bei der Anorexia als
auch der Bulimia nervosa. Beide kurzfristigen Ziele dienen
der Rückbildung biologisch-physiologischer, meist medizi-
nisch relevanter Dysfunktionen und bilden den Ausgangs-
punkt der Behandlung.
zz Gewichtssteigerung
Die Gewichtsrestoration steht, wie eingangs erwähnt, zu
Beginn der Anorexiebehandlung im Vordergrund. Bei ei-
nem starken Untergewicht und schwerwiegenderen kör-
perlichen Komplikationen sollte zunächst die Indikation
einer stationären Behandlung geprüft werden, um eine op-
timale Betreuung während der Gewichtssteigerungszeit zu
gewährleisten und mögliche hemmende oder belastende
Umweltfaktoren auszuschließen. Kontrovers diskutiert
wird, ob im Rahmen von Gewichtssteigerungsprogram-
men eine stationäre Behandlung zwangsläufig notwendig
ist. Treasure und Schmidt (2003) weisen darauf hin, dass
ein niedriges Gewicht nicht allein ausschlaggebend bei der
Wahl des Settings sein sollte: Sie argumentieren, dass bei
Patientinnen mit schwächer ausgeprägter Symptomatik
eine ambulante oder auch tagesklinische Betreuung ge-
genüber der stationären Behandlung keinen Nachteil ver-
spricht. Neben schwerwiegenden medizinischen Kompli-
kationen liegt die Indikation zur stationären Behandlung
vor allem im Fehlen eines sozialen Netzwerks, dem Vor-
handensein komorbider Erkrankungen und einem insge-
samt niedrigen Funktionsniveau (Garner und Needleman
1997; Winston und Webster 2003). Aktuell finden verschie-
dene multizentrische Studien statt, welche die ambulante
und die tagesklinische Behandlung von Patientinnen mit
Anorexia nervosa bis zu einem BMI von 15 kg/m² über-
prüfen (Wild et al. 2009; de Zwaan et al. 2009; Herpertz-
Dahlmann und Salbach-Andrae 2009).
Stationäre verhaltenstherapeutische Programme zur
Gewichtssteigerung bedienen sich meist operanter Prin-
zipien. Für eine erreichte Gewichtszunahme werden dabei
systematisch verschiedene, meist individuell vereinbarte
Verstärker eingesetzt. Eine Kombination aus unterstützen-
der, meist pflegerischer Betreuung und normal- bis hoch-
3.1 • Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze bei Essstörungen
kalorischer Kost ist im stationären Setting die Regel und
recht erfolgreich. Dieses Vorgehen ist meist eingebettet in
ein Rahmenkonzept mit Selbstbestimmungsphase und
Fremdkontrollphase. Wird nach einer kurzen Phase der
Eigenverantwortung das Gewicht nicht deutlich verändert,
beginnt die Fremdkontrollphase (▶ Kap. 8). Dazu werden
in einem Gewichtsvertrag die grundlegenden Prinzipien
und Maßnahmen des jeweiligen Therapieprogramms für
die Patientinnen transparent gemacht und festgeschrieben
(Jacobi et al. 2008; Garner et al. 1997; Herpertz et al. 2011a).
In diesem wird beispielsweise ein von der Patientin inner-
halb eines bestimmten Zeitraumes zu erreichendes Min-
destgewicht festgelegt. Im Gegensatz zu früheren Ansätzen
wird bei neueren Programmen versucht, das Ausmaß an
Fremdkontrolle so gering wie möglich zu halten, um dem
Autonomiebedürfnis der Patientinnen nachzukommen
und die Rückfallgefahr nach Beendigung des Programms
möglichst niedrig zu halten. Ein wichtiger Punkt hierbei ist
die Transparenz über den Sinn der Vereinbarung und die
Konsequenz bei Nichterreichen des vereinbarten Zieles.
Im ambulanten Setting ist eine ähnliche Vorgehens-
weise sinnvoll, jedoch bestehen hier größere Schwierigkei-
ten bei der Kontrolle des Gewichts und der direkten Ein-
flussmöglichkeit seitens des Therapeuten. Ein absinkendes
Gewicht oder eine ausbleibende Gewichtszunahme sind
oft ein Hinweis auf fehlende Motivation oder Ambivalenz
hinsichtlich einer Aufgabe der anorektischen Symptomatik
und sollten mit der Patientin wiederholt therapeutisch an-
gegangen werden (Treasure und Schmidt 2003), z. B. durch
Methoden zur Motivationssteigerung. Auch im ambulan-
ten Setting sollte, ein Gewichtsvertrag geschlossen bzw.
Vereinbarungen über den Einbau von bislang vermiede-
nen Nahrungsmitteln oder die Aufnahme hochkalorischer
Zusatznahrung getroffen werden.
zz Ernährungsmanagement
Eine Normalisierung des Essverhaltens ist sowohl bei der
Anorexia als auch der Bulimia nervosa wichtig. Als eine
Folge des stark gezügelten Essverhaltens und der inter-
mittierend zwischen den Essanfällen auftretenden Man-
gelernährung bei Bulimiepatientinnen werden die bio-
logisch-physiologischen Funktionen negativ beeinflusst.
Durch den Einsatz von therapeutischen Strategien zum
Ernährungsmanagement soll daher eine Normalisierung
des alltäglichen Essverhaltens angestrebt werden. Dabei
kommt es nicht nur auf eine ausreichende Kalorienzufuhr
an, sondern vor allem auch auf eine adäquate Nahrungszu-
sammensetzung und zeitliche Verteilung der Nahrungsauf-
nahme (Beumont et al. 1997). Die Programme zum Ernäh-
rungsmanagement beinhalten wichtige Elemente wie die
Selbstbeobachtung mittels Essprotokollen (▶ Kap. 4 und
▶ Kap. 8), die Informationsvermittlung zur Erläuterung
der physiologischen und psychologischen Konsequenzen
41 3
von Mangelernährung (▶ Abschn. 2.1.2 und Infobroschüre
auf http://extras.springer.com) sowie das stufenweise prak-
tische Einüben eines normalen, spontanen und ausreichen-
den Essverhaltens. Ziel ist die Etablierung eines natürlichen
Hunger- und Sättigungsgefühls (▶ Kap. 8) und der Abbau
von kognitiver Kontrolle über die Nahrungsaufnahme. Er-
gänzend zu den bereits genannten Techniken können dazu
auch verschiedene verhaltenstherapeutische Verfahren wie
z. B. Nahrungsmittel- oder Belastungsexpositionsübungen
mit Reaktionsverhinderung („Cue-Exposure-Techniken“)
eingesetzt werden (Tuschen-Caffier und Florin 2002; Bulik
et al. 1998a).
3.1.2 Langfristige Strategien
Neben den an der Etablierung eines adäquaten Ernäh-
rungsverhaltens und am Gewicht ansetzenden Methoden
ist eine Veränderung der psychischen und sozialen Belas-
tungsfaktoren, welche in funktionalem Zusammenhang
mit dem gestörten Essverhalten stehen, notwendig, um
eine langfristige Besserung der Essstörung zu erzielen
(Waller und Kennerley 2003).
Aufgrund der Komplexität der Entstehung und Auf-
rechterhaltung einer Anorexia und Bulimia nervosa ist eine
multimodale Vorgehensweise in der Therapie notwendig.
Das multimodale Konzept beinhaltet dabei kognitive
Techniken wie die Identifikation und Modifikation dys-
funktionaler Gedanken. Diese Interventionen beziehen
sich inhaltlich zum einen auf die Themenbereiche Ge-
wicht, Figur und Essverhalten, zum anderen aber auch auf
nicht unmittelbar essens- und figurbezogene Kognitionen,
welche den Leistungsbereich und interpersonelle Aspekte
betreffen (Bruna und Fogteloo 2003). Des Weiteren werden
das Erkennen und Bewältigen von Emotionen trainiert
sowie Konflikt- und Problemlösekompetenzen vermit-
telt und alternative Bewältigungsstrategien für belastende
Situationen eingeübt. Dies soll dazu führen, dass auf das
pathologische Essverhalten als Bewältigungsmechanismus
zunehmend verzichtet werden kann und es insgesamt zu
einer verbesserten Emotionsregulation kommt. Weitere
wichtige Bestandteile im verhaltenstherapeutischen Vor-
gehen können die Erhöhung und Steigerung einer ange-
messenen emotionalen Ausdrucksfähigkeit sowie der so-
zialen Fertigkeiten und die Förderung der Kontakt- und
Kommunikationsfähigkeit sein (Waadt et al. 1992). Ein
ebenfalls relevantes Ziel ist die Verbesserung des nega-
tiven Körperbildes. Dies soll über verschiedene Übungen
wie beispielsweise Körperkonfrontationen per Spiegel und
Video erreicht werden (Vocks und Legenbauer 2010).
Insbesondere bei jüngeren Patientinnen, die noch sehr
stark in Interaktion mit ihrer Familie eingebunden sind, ist
der Einbezug der Angehörigen wichtig, um dysfunktio-
 42 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit
nale und damit die Essstörung aufrechterhaltende familiäre
1 Interaktionsmuster direkt fokussieren zu können (Eisler
et al. 1997; Herpertz et al. 2011b).
2 Am Ende der Behandlung geht es in erster Linie um
die Stabilisierung des neu erlernten Verhaltens und die
Vorbeugung von Rückfällen z. B. über die Identifikation
3 kritischer Situationen, die zu einem Rückfall führen könn-
ten (Jacobi et al. 2008).
4 Die Grundlage des vor allem kognitiv-verhaltensthera-
peutischen Vorgehens bilden individuelle Verhaltens- und
5 Bedingungsanalysen, u. a. erstellt anhand der erwähnten
Selbstbeobachtungsprotokolle. Durch diese Methoden
lassen sich die jeweiligen Problembereiche herausarbeiten
6 und konkrete Behandlungsziele ableiten. Die individuellen
Problemlösungen werden in kleinen Schritten erarbeitet
7 und durch Verhaltenserprobungen in die Realität umge-
setzt. Dabei lernen die Patientinnen, ihre eigenen Behand-
lungsfortschritte z. B. durch eine Zielerreichungsskalie-
8 rung („Goal Attainment Scaling“) zu bewerten (▶ Kap. 4).
Die Bearbeitung der jeweiligen mit der Essstörung in
9 Verbindung stehenden Problembereiche kann im Einzel-
oder Gruppensetting stattfinden.
10
>> Die KVT setzt auf eine zweigleisige Herangehens-
weise und behandelt in einem ersten Schritt das
11 Untergewicht bei der Anorexia nervosa und strebt
eine Normalisierung des Essverhaltens inklusive dem
12 Abbau von Essanfällen und Erbrechen bei Bulimia
nervosa und gegebenenfalls auch bei der Anorexia
13 nervosa an. Im zweiten Schritt werden mit dem ge-
störten Essverhalten assoziierte Problembereiche im
Rahmen kognitiver Techniken und über Fertigkeiten-
14 trainings zur Verbesserung der Emotionsregulation,
der Erhöhung der sozialen Kompetenz sowie der
15 Konflikt- und Problemlösefertigkeiten behandelt.
16 3.2 Wirksamkeit von kognitiv-
behavioralen Therapieansätzen
17 bei Essstörungen
3.2.1 Anorexia nervosa
18
Hinsichtlich der Anorexia nervosa sind nur wenige aussa-
19 gekräftige Studien zur Wirksamkeit kognitiv-behavioraler
Therapieansätze vorhanden (Fairburn 2005; Herpertz et al.
20 2011). Eine aktuelle Metaanalyse (Hartmann et al. 2011)
konnte 57 Studien identifizieren, die 84 Behandlungsarme
beinhalteten und über knapp 2270 Patientinnen einschlos-
21 sen. Diese Studien wiesen verschiedene methodische Män-
gel auf wie beispielsweise eine selektive Ergebnisdarstellung
22 (bspw. nur Patientinnen, die die Behandlung vollständig
durchführten); die Berechnung der Effektstärken zeigte
keine bedeutsamen Unterschiede hinsichtlich der Art des
Settings, der eingesetzten Behandlungstechnik und der
Stichprobencharakteristiken. Es gab allerdings Hinweise da-
rauf, dass bei Berücksichtigung der Behandlungsdauer das
stationäre Setting zu einer schnelleren Gewichtszunahme
führt. Insgesamt wird die Studienlage zur Behandlung der
Anorexie weiter kritisiert: es werde oft kein randomisiert-
kontrollierteses Vorgehen gewählt und viele Studien unter-
suchten nur kleine Stichproben, so dass die Aussagekraft
dieser Studien stark beeinträchtigt ist (Agras et al. 2004;
Schnicker et al. 2011). Ebenso war das Vorgehen in einigen
Studien nicht manualisiert, so dass unklar bleibt, welche
therapeutischen Interventionen eingesetzt werden (Trea-
sure und Schmidt 2003). Die wenigen existierenden Stu-
dien konnten eine Überlegenheit spezifischer (bspw. KVT)
gegenüber unspezifischen (bspw. Diätberatung) Behand-
lungsansätzen nachweisen (Fairburn 2005; Herpertz et al.
2011). Es scheint keinen zusätzlichen Nutzen einer phar-
makologischen Behandlung bei der Gewichtssteigerung zu
geben (Attia et al. 1998), allerdings gibt es Hinweise, dass die
Gabe von Fluoxetin das Rückfallrisiko zu reduzieren scheint
(Kaye et al. 2001; ▶ Abschn. 3.3.7). Insgesamt zeigte sich bei
niedrigerem Gewicht, längerer Krankheitsdauer und dem-
entsprechend höherem Alter ein schlechteres Outcome.
Während noch ⅔ derjenigen jugendlichen Anorexiepatien-
tinnen, die weniger als 3 Jahre erkrankt waren, genesen, gilt
das nur für ⅓ der erwachsenen Anorexia-nervosa-Patien-
tinnen (Treasure und Schmidt 2003). Bedenklich erscheinen
insbesondere die hohen Abbruchraten, die für Patientinnen
mit Anorexia nervosa berichtet werden. Sie liegen je nach
Setting und Dauer zwischen 22 und 57 % (Halmi et al. 2005;
Pike et al. 2003; Wallier et al. 2009).
Bulimia nervosa
3.2.2
Die kognitiv-behaviorale Therapie der Bulimia nervosa
stellt einen der am besten untersuchten Ansätze in der Ess-
störungsbehandlung dar (Lundgren et al. 2004; Hay et al.
2009) und gilt, wie bereits beschrieben, als Methode der
Wahl (Wilson 1999), da sie alle Kernsymptome der Bulimie
reduzieren kann und gute Langzeiterfolge aufweist (Wilson
und Fairburn 1993). In einer Überblicksarbeit berichten
Steinhausen und Weber (2009), dass ca. 45 % der Pati-
entinnen nach Behandlung eine vollständige Remission
aufweisen, 27 % als deutlich gebessert eingestuft werden
können und 23 % einen chronischen Verlauf aufweisen.
Zirka 22,5 % der Patientinnen erfüllten die Kriterien einer
anderen Essstörungsdiagnose im Follow-up. Verschiedene
Studien überprüften die Verbesserung hinsichtlich einzel-
ner Symptome und zeigten dabei stellenweise sehr gute
Response für Verhaltensweisen wie Essanfälle (70–94 %)
und Erbrechen (75–94 %; Richards et al. 2000). Lundgren
3.3 • Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick
et al. (2004) dagegen berichteten lediglich im Hinblick auf
verhaltensbezogene Merkmale wie die Essanfallshäufigkeit
und das restriktive Essverhalten von Postwerten, die einer
gesunden Vergleichspopulation entsprachen; während für
kognitive Aspekte wie das Selbstwertgefühl oder dysfunk-
tionale Grundannahmen oft weniger gute Ergebnisse zu
verzeichnen waren (Lundgren et al. 2004). Ein weiteres
Problem stellen die hohen Abbruchraten dar, welche sich
allgemein in der Behandlung von Bulimia nervosa zeigen.
De Zwaan (2002) berichtet Abbruchraten für Psychothera-
piestudien mit Patientinnen mit Bulimia nervosa zwischen
6 und 37 %, mit durchschnittlich 25 %. Diese Abbruchraten
sind vergleichsweise niedrig, insbesondere im Vergleich zu
anderen Behandlungsansätzen wie medikamentöse Thera-
pie oder Ernährungsberatung. Unabhängig davon scheinen
aber Behandlungsangebote mit hohen Abbruchraten auch
schlechtere Erfolgsaussichten zu bieten (Steinhausen und
Weber 2009); das Problem der Therapieabbrecher sollte
daher nicht unterschätzt werden. Insbesondere hohe Werte
von Depressivität und Hoffnungslosigkeit scheinen mit ei-
nem erhöhten Abbruchrisiko einherzugehen (Steel et al.
2000).
Die KVT ist trotz ihrer Überlegenheit anderen Be-
handlungsansätzen gegenüber bei immerhin etwas mehr
als ⅓ der Patientinnen nicht erfolgreich, was eine Opti-
mierung der Behandlungsstrategien notwendig macht.
Hierzu müssten Untersuchungen zu relevanten Wirkme-
chanismen der einzelnen Techniken durchgeführt werden.
3.2.3 Wirksamkeit von Gruppentherapie
bei Essstörungen
Die Wirksamkeit der Gruppentherapie bei Essstörungen
wurde vielfach belegt. So hat die Arbeitsgruppe um Chen
et al. (2003) die klinische Effektivität der kognitiv-verhal-
tenstherapeutischen Gruppenbehandlung mit der Einzelbe-
handlung bei Bulimia nervosa verglichen. Es zeigten sich
für beide Behandlungsformen hinsichtlich essstörungsspe-
zifischer und allgemeinpsychopathologischer Symptome
vergleichbar gute Effekte, außer im Hinblick auf das bu-
limische Verhalten. Hier war die Einzeltherapie der Grup-
penbehandlung überlegen. Die positiven Verbesserungen
beider Behandlungsansätze blieben bis zum 6-Monats-Fol-
low-up erhalten; auch hatte sich die Ausprägung der buli-
mischen Symptomatik der Patientinnen in der Gruppen-
therapie zu diesem Zeitpunkt dem der Patientinnen in der
Einzeltherapie angeglichen. Weitere Studien zeigten, dass
sich auch durch den interpersonellen Kontakt zwischen den
Gruppenmitgliedern weitere Variablen wie Selbstsicherheit
bei einigen Patientinnen tendenziell positiv im Rahmen ei-
ner Gruppentherapie verändern (Openshaw et al. 2004).
Obschon Replikationen der oben genannten Ergebnisse
43 3
wünschenswert sind, lassen sich durch die beschriebenen
Studien bereits deutliche Hinweise darauf gewinnen, dass
das Gruppensetting der Einzelbehandlung zumindest bei
der Behandlung der Bulimia nervosa nicht unterlegen zu
sein scheint. Vergleichbare Studien zur Anorexia nervosa
stehen noch aus. Aufgrund der genannten Chancen einer
Gruppenbehandlung sowie der niedrigeren Kosten (ca. 1/3–
1
/5 der Einzelbehandlung) ist es sinnvoll, Gruppenbehand-
lungen nicht nur – wie es derzeit gängige Praxis ist – in der
stationären Versorgung einzusetzen, sondern diese auch im
ambulanten Setting vermehrt zu etablieren.
>> Die KVT ist die Methode der Wahl bei Anorexia ner-
vosa und Bulimia nervosa ; bei Anorexia nervosa ist
die Evidenz bislang noch begrenzt. Es gibt Hinweise,
dass die KVT im Gruppensetting zumindest bei Buli-
mia nervosa vergleichbare Effekte erbringt wie eine
Einzeltherapie.
3.3 Weitere psychotherapeutische
Ansätze im Überblick
Als weitere Ansätze neben der KVT sind die non-direktive
interpersonelle Therapie (IPT) für Essstörungen, adaptiert
nach Wilfley et al. (1993) zu nennen, im Besonderen bei
der Behandlung der Bulimia nervosa sowie im Weiteren
die systemische Psychotherapie bzw. familienorientierte
Ansätze. Zudem gibt es psychodynamisch orientierte Ver-
fahren, deren Wirksamkeit bisher jedoch nur vereinzelt
entsprechend wissenschaftlicher Standards überprüft ist.
Nicht alle Ansätze sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei
beiden Störungsbildern untersucht, daher wird an dieser
Stelle die Befundlage für beide Störungsgruppen zusam-
menfassend dargestellt und falls Unterschiede zwischen
Anorexia nervosa und Bulimia nervosa vorhanden sind
werden diese im jeweiligen Abschnitt erläutert.
3.3.1 Interpersonelle Psychotherapie
Die interpersonelle Psychotherapie (IPT) in ihrer für Ess-
störungen modifizierten Form (Übersicht Weissman et al.
2000) fokussiert auf die interpersonalen Beziehungsmuster
der essgestörten Patientinnen. Da die Essstörung im Kon-
text der IPT als Beziehungsstörung angesehen wird, soll
über eine Bearbeitung der Beziehungsmuster die Essstö-
rungssymptomatik beeinflusst werden (Wilfey et al. 2003).
--
Vier Themenbereiche werden in der IPT fokussiert:
Trauer bzw. Verlust einer Person,
Defizite in der interpersonalen Beziehungsgestal-
tung wie Einsamkeit oder Unfähigkeit, befriedigende
Beziehungen herzustellen und aufrechtzuerhalten,
 44 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit
1 - Schwierigkeiten in der interpersonellen Kommu-
nikation, die vornehmlich Rollenkonflikte betreffen,
2
3
- sowie
Schwierigkeiten bei der Erfüllung neuer Lebensauf-
gaben, wie sie beim Eintritt in einen neuen Lebens-
abschnitt auftreten können.
Das gestörte Essverhalten an sich und das negative Körper-
4 bild sind hierbei keine direkten Interventionsgegenstände.
Die Wirksamkeit der IPT wurde bislang vor allem für
5 Frauen mit Essanfallsymptomatik, Bulimia nervosa und
Binge-Eating-Disorder nachgewiesen (Wilfley et al. 2003).
Die Ergebnisse der Therapievergleichsstudien zeigen im
6 Vergleich mit der KVT eine kurzfristige Unterlegenheit der
IPT gegenüber der KVT, die sich allerdings im 2-Jahres-
7 Follow-Up relativiert. Langfristig scheint die IPT der KVT
daher nicht unterlegen zu sein (Agras et al. 2000). Agras
et al. (2000) konnten zudem zeigen, dass Patientinnen in
8 der IPT-Bedingung die Behandlung als angenehmer und
erfolgversprechender bewerteten als Patientinnen in der
9 KVT-Bedingung. Es wird angenommen, dass dieses Er-
gebnis damit zusammen hängen könnte, dass aus der Pa-
10 tientenperspektive die Bearbeitung der interpersonellen
Problembereiche von größerer Bedeutung zur Bewältigung
der Essstörung ist als die Behandlung des Essverhaltens
11 (Wilfley et al. 2003). Eine neuere Studie mit Anorexiepati-
entinnen verglich IPT mit KVT und einer unspezifischen
12 Behandlung. Dabei erwies sich die IPT als die am wenigs-
ten erfolgreiche Behandlungsform (McIntosh et al. 2005).
Allerdings hoben sich diese Unterschiede im Langzeitver-
13 lauf (> 6 Jahre) auf (Carter et al. 2011). Die Ergebnisse soll-
ten aufgrund verschiedener qualitativer Mängel der Studie,
14 u. a. der eher kleinen Stichprobe, mit Vorsicht interpretiert
werden (Murphy et al. 2012).
15
3.3.2 Dialektisch-behaviorale Ansätze
16
Die Adaptation der dialektisch-behavioralen Therapie
17 (DBT) nach Linehan (1993), welche ursprünglich zur Be-
handlung der Borderline-Störung entwickelt wurde, auf
Essstörungen gilt insbesondere bei der Behandlung der
18 Bulimia nervosa (Safer et al. 2001a,b) und Binge-Eating-
Disorder als erfolgsversprechend (Telch et al. 2001). Hier-
19 bei stehen vor allem die Skills-Trainings zur Spannungs-
und Emotionsregulation im Vordergrund. Die Betroffenen
20 sollen hierbei u. a. durch Achtsamkeitsübungen und den
Aufbau von Stresstoleranz eine funktionalere Emoti-
onsregulation erlernen. Da Essanfällen oft emotionale
21 Spannungszustände vorausgehen, soll hierüber die Essan-
fallssymptomatik reduziert werden. Ein Review über 13
22 Studien, die den DBT-Ansatz in verschiedenen Settings
anwandten, weist auf eine erfolgreiche Reduktion der
Kernsymptome von Essstörungen hin, allerdings sind die
meisten Studien unkontrolliert und eine systematische Un-
tersuchung der Wirksamkeit des DBT-Ansatzes bei Essstö-
rungen steht noch aus (Bankoff et al. 2012). Der DBT-An-
satz wird derzeit zumeist nicht als Standardbehandlung für
Essstörungen angesehen, sondern dient eher als Ergänzung
zur Behandlung therapieresistenter Patientinnen oder von
Patientinnen mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen
wie der Borderline-Störung (Palmer und Birchhall 2003).
3.3.3 Systemische Ansätze
Systemische Psychotherapieansätze bei der Behandlung
von Essstörungen orientieren sich an gesprächstherapeu-
tischen Grundsätzen wie Empathie und Verständnis und
sind auf die Erarbeitung von Lösungswegen zur Verände-
rung des die Krankheit aufrechterhaltenden Systems hin
orientiert. Die Patientin wird dabei als in ein System einge-
bunden gesehen, welches aus einer interdependenten, sich
wechselseitig beeinflussenden Gruppe wie der Familie oder
einer Paarbeziehung besteht. Wahrnehmung und Erleben
geschehen dabei in Abhängigkeit vom jeweiligen System,
dieses muss daher in der Therapie berücksichtigt werden.
Im therapeutischen Prozess stehen hierbei vor allem posi-
tive Aspekte, Ressourcen und Fähigkeiten der Betroffenen
im Vordergrund. Durch die Bildung von Hypothesen und
Nachstellen der daraus resultierenden möglichen Verhal-
tensabläufe und Konsequenzen (sog. Planspielen) werden
im Prozess neue Perspektiven entwickelt und eine essstö-
rungsfreie Lebensgestaltung angestrebt (Gröne 2001). Eine
umfassende Evaluation dieser Konzepte steht noch aus.
Psychodynamisch orientierte
3.3.4
Verfahren
Hinsichtlich psychodynamisch orientierter Verfahren
gibt es nur wenige Studien, die nach wissenschaftlichen
Kriterien durchgeführt wurden. Hauptsächlich beziehen
sich psychodynamisch angewandte Methoden auf die Be-
handlung der Anorexia nervosa und sind dabei deutlich
pragmatischer und störungsorientierter als oft angenom-
men (Herzog und Hartmann 1997). Psychodynamische
Verfahren, welche mit einer Symptomzentrierung arbei-
ten, haben sich gegenüber traditionellen psychodynami-
schen Ansätzen in der Anorexiebehandlung als überlegen
erwiesen (Herzog und Hartmann 1997). Diese Ansätze
beziehen sich in der Anfangsphase einer Therapie auf die
Spaltung zwischen innerer und äußerer Welt und dem da-
mit einhergehenden Autonomiekampf der Patientinnen.
Hiermit wird die therapeutische Arbeit an der Symptoma-
tik mit der Auseinandersetzung mit den interpersonellen
3.3 • Weitere psychotherapeutische Ansätze im Überblick
und intrapsychischen Konflikten verbunden (Reich 2004).
Weitere Behandlungspunkte sind die Bearbeitung von
Konflikt- und Affektabwehr, welche sich in Isolierung, Ra-
tionalisierung und Verleugnung sowie rigiden Über-Ich-
Anforderungen zeigt.
Hinsichtlich der Behandlung der Bulimia nervosa mit
psychodynamischen Ansätzen gibt es trotz einer langjäh-
rigen Tradition insbesondere in der stationären Behand-
lung nur wenige randomisiert-kontrollierte Studien, wel-
che deren Behandlungserfolg überprüfen (Jager und von
Wietersheim 1997). Eine Outcome-Analyse von Kächele
et al. (2001) beispielsweise zeigte für stationäre psycho-
dynamische Behandlung bei einem 2,5-Jahres-Follow-up
33 % symptomfreie Anorexiepatientinnen und 25 % sym-
ptomfreie Bulimiepatientinnen. Allerdings liegen die hier
berichteten Erfolgsraten damit unter denen für die statio-
näre Behandlung mit KVT (Fichter und Quadflieg 1999).
Neuere Entwicklungen der psychodynamischen An-
sätze greifen die Symptomzentrierung auf und verbinden
KVT-Ansätze mit analytischen Konzepten. Aus dem eng-
lischsprachigen Raum ist dazu die „Cognitive Analytic
Therapy“ (CAT; Ryle 1990) zu nennen, welche vor allem
im Bereich der Anorexiebehandlung eingesetzt und evalu-
iert wurde (Treasure und Ward 1997). Sie basiert auf einer
Modifikation des kognitiven Modells der Anorexia nervosa
nach Fairburn et al. (1999) und beinhaltet darüber hin-
aus den Bereich interpersoneller Probleme. Ziel ist es, die
Selbstwirksamkeit der Patientinnen zu erhöhen und durch
gewonnene Selbstreflexionsfähigkeiten Veränderungen
vorzunehmen (Tanner und Connan 2003). Die CAT wird
in 16–24 Sitzungen durchgeführt und beinhaltet dabei 3
Stufen: die „reformulation“ der problematischen interper-
sonellen Beziehungs- und Verhaltensmuster, die „recogni-
tion“ dieser Muster und die „revision“ der Muster im „hier
und jetzt“ und dem alltäglichen Leben. Das Rational der
CAT ist strukturiert und beinhaltet auch Hausaufgaben wie
das Führen von Essprotokollen oder Tagebüchern. Dare
et al. (2001) verglichen die CAT mit einem herkömmlichen
psychodynamischen Verfahren und Familientherapie, da-
bei schnitt die CAT gleich gut ab.
3.3.5 Familientherapie
Familientherapie wird vornehmlich bei jugendlichen Pa-
tientinnen mit einer Anorexia nervosa durchgeführt und
gilt in 60–90 % der Fälle als erfolgreich für diese spezifi-
sche Klientel (Eisler et al. 2003). Bei der Betrachtung der
unterschiedlichen Herangehensweisen in der Einbindung
der Eltern zeigte sich, dass die Ermutigung der Eltern, sich
aktiv mit der Krankheit ihrer Tochter bzw. ihres Sohnes
auseinanderzusetzen, größere Effekte erzielt als eine zwar
unterstützende, jedoch nicht auf die Essstörung bezogene
45 3
Haltung der Eltern. Das schlechteste Therapieergebnis
zeigte sich hier, wenn die Eltern gar nicht einbezogen wur-
den (Eisler et al. 1997). Insgesamt gilt für die Behandlung
jugendlicher Anorexiepatientinnen die Familientherapie
als effektiv, wobei einschränkend gesagt werden muss, dass
es wenige randomisiert-kontrollierte Studien auf diesem
Gebiet gibt (Eisler et al. 2003). Allgemein gilt jedoch, dass
Familien mit eher schwierigen Kommunikationsformen
wie Feindseligkeit und Kritik besser erst in einem späteren
Stadium der Behandlung in die Therapie mit einbezogen
werden sollten. Dies hat den Vorteil, dass in diesem Sta-
dium die Essstörungssymptomatik nicht mehr im Zent-
rum der Aufmerksamkeit steht und so die dysfunktionalen
Kommunikationsmuster stärker fokussiert werden können
(Eisler et al. 2003).
Für erwachsene Anorexiepatientinnen gibt es noch
weniger Studien, die Familientherapie mit anderen Be-
handlungsformen vergleichen. Die wenigen existierenden
Studien wurden mit chronisch erkrankten Patientinnen
durchgeführt. So bleibt unklar, ob die Ergebnisse genera-
lisierbar sind (Eisler et al. 2003). Die bereits unter ▶ Ab-
schn. 3.3.4 genannte Studie von Dare et al. (2001) zeigte
beispielsweise vergleichbare Ergebnisse zwischen psycho-
dynamischen und familienorientierten Ansätzen.
Obwohl auch für Patientinnen mit Bulimia nervosa
ein familientherapeutischer Ansatz möglich und in der
Praxis auch gängig zu sein scheint, gibt es hierzu kaum
Wirksamkeitsstudien (Eisler et al. 2003). Daher kann der-
zeit über die Anwendung familienorientierter Ansätze in
der Behandlung bulimischer Patientinnen keine eindeutige
Aussage getroffen werden.
3.3.6 Selbsthilfeprogramme
Selbsthilfeprogramme zur Behandlung von Essstörungen
erhielten in den letzten Jahren regen Zulauf. Die Begrün-
dung für die anwachsende Nachfrage ist zum einen in der
meist langen Wartezeit auf einen Therapieplatz zu sehen
zum anderen können, je nach kulturellen Bedingungen
und sozialen Begebenheiten, auch finanzielle oder organi-
satorische Gründe eine Rolle spielen (Perkins und Schmidt
2005). Auch ist die Hemmschwelle für die Durchführung
eines Selbsthilfeprogrammes oft niedriger als für eine re-
guläre „Face-to-Face-Psychotherapie“. Aus dieser Entwick-
lung heraus sind eine Vielzahl von Selbsthilfebüchern er-
schienen, die meist kognitiv-behavioral orientiert sind und
verschiedene Themenbereiche wie Ernährungsmanage-
ment, kognitive Umstrukturierung, Körperbildstörungen
und Problemlösefertigkeiten einschließen.
Selbsthilfeprogramme mit kognitiv-behavioraler Ori-
entierung erwiesen sich als recht effektiv insbesondere bei
Frauen mit Bulimia nervosa. So konnte durch ein solches
 46 Kapitel 3 • Therapieansätze und ihre Wirksamkeit
Gruppenselbsthilfeprogramm die Essanfallssymptomatik
1 stabilisiert, d. h. bis zu einem Jahr nach Beendigung des
Selbsthilfeprogramms reduziert werden (Peterson et al.
2 2001). In weiteren Studien konnte gezeigt werden, dass
therapeutisch geleitete Selbsthilfeprogramme sowohl
nichtgeleiteten als auch Wartelistenkontrollgruppen über-
3 legen waren (Perkins und Schmidt 2005). Der Vergleich
von geleiteten Selbsthilfeprogramme mit einer kognitiv-
4 verhaltenstherapeutischen Therapiegruppe bei bulimi-
schen Patientinnen zeigte keine Unterschiede im Out-
5 come bei Therapieende. Beide Gruppen führten zu einer
Besserung der Symptomatik (Bailer et al. 2004). Für ano-
rektische Patientinnen gibt es trotz ebenfalls reichlicher
6 Auswahl an Selbsthilfebüchern kaum Wirksamkeitsstudien
(Perkins und Schmidt 2005), eine Ausnahme ist eine von
7 Fichter et al. (2003) angeleitete, telefonisch unterstützte
und manualisierte Selbsthilfe vor Aufnahme einer statio-
nären Behandlung. Erste Ergebnisse zeigten eine kürzere
8 Aufenthaltsdauer und stärkere Reduktion der Essstörungs-
symptomatik im Vergleich zu einer Wartekontrollgruppe.
9 Eine Übersicht zur Wirksamkeit von Selbsthilfegruppen
in der Behandlung von Essstörungen bieten Perkins und
10 Schmidt (2005).
In den letzten Jahren wurden darüber hinaus ver-
schiedene Studien, die sich neuere Technologien zunutze
11 machen, beschrieben. So wurden beispielsweise insbe-
sondere im Kontext der Rückfallprophylaxe internet- und
12 SMS-basierte Programme erfolgreich durchgeführt (Kordy
2004). Im Kontext der Essstörungen sind hier Internet-Pro-
gramme zur Prävention (Beintner et al. 2012), zur Motivie-
13 rung zur Aufnahme einer Behandlung (Hötzel et al., 2013),
zur Psychotherapie (Ruwaard et al. 2012), zur Nachsorge
14 im Anschluss an eine stationäre Behandlung (Gulec et al.,
2011) sowie Unterstützungsangebote für Angehörige von
15 Patientinnen mit Essstörungen (Grover et al., 2011) zu
nennen.
16
3.3.7 Pharmakotherapie
17
Obwohl Serotonin in der Regelung des Hunger-Sättigungs-
Haushalts eine bedeutsame Rolle spielt und es Hinweise
18 darauf gibt, dass bei Essstörungen der Serotoninhaushalt
verändert ist (▶ Kap. 1), ist die Pharmakotherapie nicht die
19 Therapie der Wahl bei der Behandlung von Essstörungen.
Insbesondere bei der Anorexia nervosa besteht ein Mangel
20 an Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit einer medi-
kamentösen Behandlung (Bruna und Fogteloo 2003). Die
einzige systematische Überprüfung (Treasure und Schmidt
21 2003) zeigte meist keine positiven Befunde der Pharmako-
therapie, teilweise zeigten sich sogar medizinische Kompli-
22 kationen aufgrund der Interferenz der Medikation mit be-
stehenden kardiovaskulären Problemen (▶ Abschn. 1.1.3).
Trotzdem wird bei möglichen komorbiden Erkrankungen
wie Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen die Emp-
fehlung gegeben, zusätzlich mit Antidepressiva, vorzugs-
weise selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, zu
behandeln (Bruna und Fogteloo 2003).
Zwar gibt es eine Vielzahl von Befunden zur medi-
kamentösen Therapie der Bulimia nervosa mit durchaus
guten Ergebnissen hinsichtlich einer Reduktion von Ess-
anfällen und Erbrechen, doch traten die auf die Medikation
zurückzuführenden Verbesserungen nur kurzfristig wäh-
rend der Medikamenteneinnahme auf und blieben nach
Absetzen der Medikation nicht bestehen (Hay und Bacalt-
chuk 2001). Eine Studie von Walsh et al. (2000) konnte
nachweisen, dass Fluoxetin bei Patientinnen, die zuvor we-
der auf KVT noch auf IPT angesprochen hatten, in einem
8-Wochen-Treatment, verglichen mit einer Placebogruppe,
wirksam war und die Frequenz an Essanfällen und Erbre-
chen signifikant reduziert werden konnte. Das Fluoxetin
wurde dabei mit 60 mg/Tag dosiert, was ca. 3-mal so hoch
ist wie die für die Depressionsbehandlung empfohlene Do-
sis (Bruna und Fogteloo 2003). In einer weiteren Studie
von Jacobi et al. (2002) konnte kein Vorteil einer kombi-
nierten Behandlung mit dem Antidepressivum Fluoxetin
gegenüber einer rein kognitiv-behavioralen Gruppenthe-
rapie festgestellt werden. In einer Studie von Walsh et al.
(1997) hat sich Desipramin als erfolgreiche Alternative für
Fluoxetin erwiesen.
Insgesamt bleibt festzuhalten, dass der additive Nutzen
einer medikamentösen Behandlung zusätzlich zur Psycho-
therapie eher gering ist. Die Arbeitsgruppe zur Erstellung
der deutschen AWMF-Leitlinien (Herpertz et al. 2011a)
empfiehlt daher den Einsatz eines niedrig dosierten Neu-
roleptikums bei Patientinnen mit Anorexia nervosa nur
im Einzelfall und bei Vorliegen stark ausgeprägter Ge-
wichtsängste, kognitiver Einschränkung des Essens oder
starker Hyperaktivität. Bei der Bulimia nervosa scheinen
nach heutigem Wissensstand antidepressive Medikamente
(Fluoxetin, ggf. off-label-use anderer SSRI) als additive
Therapie zu einer Psychotherapie oder als Unterstützung
zu Behandlungsbeginn erwogen werden zu können.
>> Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Ansätze in
der Behandlung von Essstörungen, wobei sich die
kognitive Verhaltenstherapie (KVT) in verschiedenen
Studien als Methode der Wahl mit den schnellsten
und stabilsten Ergebnissen erwiesen hat. Daneben
gelten die interpersonelle Psychotherapie (IPT)
und die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) für
Patientinnen mit Bulimia nervosa und eine familien-
therapeutische Herangehensweise für Jugendliche
mit einer Anorexieerkrankung als vielversprechend.
Selbsthilfeprogramme sind vorwiegend für erwach-
sene Bulimiepatientinnen evaluiert und stellen
Literatur
eine sinnvolle niederschwellige Alternative dar. Der
additive Einsatz von Psychopharmaka scheint den
Therapieerfolg nicht relevant zu verbessern. Der
Einsatz von Antidepressiva sollte daher primär bei
der Behandlung von Essstörungen mit komorbiden
Störungen erwogen werden.
3.4 Zusammenfassung
-
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) geht in einem
2-Phasen-Ansatz vor, wobei zunächst Gewichtsstei-
gerung bzw.-stabilisierung und die Normalisierung
des Essverhaltens inklusive des Abbaus von Essanfäl-
len und Kompensationsstrategien im Vordergrund
stehen. In einem zweiten Schritt werden die mit der
Essstörung assoziierten Problembereiche wie defizi-
täre soziale Kompetenzen sowie geringe Konflikt- und
-
Problemlösefertigkeiten Interventionsgegenstand.
Die Wirksamkeit der KVT ist für die Anorexia ner-
vosa bislang nicht ausreichend untersucht. Die Ergeb-
nisse groß angelegter multizentrischer Studien stehen
derzeit aus. Dennoch gilt die KVT als Methode der
Wahl, da sie sich in bisherigen Studien als mindestens
genauso erfolgreich wie andere Verfahren erwiesen
hat. Bei der Bulimia nervosa gilt die KVT als anderen
Therapieverfahren überlegen. Hinsichtlich des Set-
tings gilt eine kurzfristige Überlegenheit der Einzel-
therapie gegenüber der Gruppenbehandlung, die sich
-
langfristig jedoch wieder zu relativieren scheint.
Neben der KVT kommen die interpersonelle Psy-
chotherapie, familien- und systemisch orientierte
Ansätze, psychodynamische Therapieverfahren
und Selbsthilfeprogramme bei der Behandlung von
Essstörungen zur Anwendung. Insbesondere bei
der Bulimia nervosa mit selbstverletzenden Verhal-
tensweisen oder komorbider Persönlichkeitsstörung
scheint eine modifizierte Form der DBT vielverspre-
chend. Im Bereich der Anorexia nervosa gibt es bis-
her nur wenige kontrollierte Studien. Neben kognitiv-
behavioralen Ansätzen scheinen neuere analytische
Verfahren wie die CAT erfolgversprechend zu sein.
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 51 4

Diagnostik
T. Legenbauer, S. Vocks

4.1 Medizinische Diagnostik – 52

4.2 Strukturierte Interviews – 53
4.2.1 Diagnosestellung der allgemeinen Psychopathologie – 53
4.2.2 Essstörungsspezifische Diagnosestellung – 53

4.3 Fragebögen – 54
4.3.1 Anamnese – 54
4.3.2 Essstörungssymptomatik – 54
4.3.3 Weitere Symptombereiche – 56
4.3.4 Retrospektive Erfolgsmessung – 56

4.4 Selbstbeobachtungsmethoden – 57
4.4.1 Dokumentation der Nahrungsaufnahme zum Behandlungsbeginn – 57
4.4.2 Weitere Anwendungsbereiche von Ernährungsprotokollen – 57

4.5 Zusammenfassung – 58
4.6 Fragebogen – 58
Literatur – 65

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 52 Kapitel 4 • Diagnostik
Zur Diagnostik von Essstörungen sind neben der psy-
1 chologischen Diagnostik vor allem auch zu Beginn der
Behandlung organmedizinische Abklärungen notwen-
2 dig. Da der Schwerpunkt dieses Kapitels auf der psycho-
logischen Diagnostik von Essstörungen liegen soll, gehen
wir nur kurz auf notwendige medizinisch-diagnostische
3 Maßnahmen ein. Zunächst wird daher ein kurzer Abriss
über sinnvolle Maßnahmen zur diagnostischen Abklärung
4 möglicher körperlicher Folgeerscheinungen gegeben, be-
vor die psychologische Diagnostik beleuchtet wird. Im
5 Rahmen der Darstellung der psychologischen Diagnostik
der Anorexia und Bulimia nervosa wird sowohl auf im
deutschsprachigen Raum verfügbare strukturierte Inter-
6 viewverfahren als auch auf Fragebögen eingegangen. Wäh-
rend strukturierte Interviews primär der Diagnosestellung
7 zu Beginn der Behandlung dienen, werden die Fragebö-
gen vor allem verwendet, um die Essstörungssymptome
und assoziierte Merkmale zu quantifizieren und Verän-
8 derungen im Verlauf zu beobachten. Abschließend wird
auf Selbstbeobachtungsverfahren eingegangen, die in der
9 Essstörungsbehandlung durchaus auch als diagnostische
Instrumente herangezogen werden können, um dysfunk-
10 tionale Verhaltensmuster zu identifizieren. Eine ausführ-
lichere Beschreibung verschiedener Diagnoseverfahren
im Bereich der Essstörungen geben Tuschen-Caffier et al.
11 (2005). In diesem Buch können auch die Testgütekriterien
der einzelnen Verfahren und Hinweise auf Normstichpro-
12 ben nachgelesen werden. Eine Kurzbeschreibung gängiger
Verfahren in der Psychotherapie allgemein ist bei Brähler
et al. (2002) und Vocks et al. (2005) zu finden. Die unter-
13 schiedlichen psychodiagnostischen Verfahren werden hier
hinsichtlich ihres theoretischen Hintergrundes, ihres Bezu-
14 ges zur Psychotherapie, des Aufbaus und der Auswertung
sowie der Gütekriterien skizziert.
15
16
4.1 Medizinische Diagnostik
Wie bereits in ▶ Kap. 1 dargestellt, kann sowohl die Ano-
17 rexia als auch die Bulimia nervosa mit schwerwiegenden
organischen Folgeerscheinungen einhergehen, welche zum
Teil lebensbedrohlich sind (Herpertz 1997). Aus diesem
18 Grunde sollte in der Anfangsphase einer Psychotherapie
der Essstörungen auch eine organmedizinische Untersu-
19
chung erfolgen. Diese soll neben einer Abklärung des All-
gemein- und Ernährungszustandes der Patientinnen (hin-
20
sichtlich Gesamteindruck, Körpertemperatur, Blutdruck,
Body-Mass-Index) eine Blut- und ggf. Urinuntersuchung
zur Diagnostik des Elektrolyt- und Mineralhaushaltes, der
21 Blutfettwerte, des Blutzuckerspiegels sowie der Leber- und
Nierenparameter beinhalten. Auch ist eine umfassende
22 internistisch-kardiologische Untersuchung sinnvoll, die
neben einer genauen Inspektion des Gastrointestinal-
traktes sowie der Leber- und Nierenfunktionen auch das
Schreiben eines Elektrokardiogramms einschließen sollte,
um möglicherweise vorliegende Herzrhythmusstörungen
feststellen zu können (▶ Kap. 1).
Darüber hinaus soll der Mund- und Halsbereich (in-
klusive der Speicheldrüsen) untersucht werden. In diesem
Zusammenhang ist auch die Veranlassung eines Zahn-
arztbesuches sinnvoll. Ebenso kann die Konsultation ei-
nes Gynäkologen zur Untersuchung der reproduktiven
Funktionen, inklusive der Erfassung der Sexualhormone
notwendig sein. Bei chronifizierter Erkrankung bzw. häufig
auftretenden Knochenbrüchen sollte eine Knochendichte-
messung durch einen Orthopäden erfolgen. Des Weiteren
sollte sorgfältig erhoben werden, welche Medikamente die
Patientin einnimmt. Tuschen-Caffier und Florin (2002)
haben einen Screeningfragebogen entwickelt, den Ärzte
bei der medizinischen Diagnostik als Leitfaden verwenden
können. Hierzu wird die Abklärung der sonstigen Medika-
mente wie Tranquilizer, Barbiturate und Anxiolytika neben
den für Bulimia nervosa typischen Laxanzien, Diuretika
und Appetitzüglern empfohlen. Außerdem sollte auch
nach Drogeneinnahme gefragt werden, da Kokain, aber
auch Haschisch teilweise zur Hungerreduktion eingenom-
men werden. Mit Einverständnis der Patientinnen können
auch regelmäßige Urinkontrollen mit Screenings nach La-
xanzien, Diuretika- und Drogen durchgeführt werden.
Bei Patientinnen, die schwerwiegendere körperliche Fol-
geerscheinungen aufweisen, sollte eine Wiederholung der
körperlichen Untersuchung im Therapieverlauf vorgenom-
men und eine enge Kooperation mit dem Arzt angestrebt
werden. In der folgenden Übersicht sind die notwendigen
medizinisch-diagnostischen Maßnahmen bei Beginn einer
psychotherapeutischen Behandlung zusammengefasst.
Medizinisch-diagnostische Maßnahmen in der
-
Behandlung der Anorexia und Bulimia nervosa
Untersuchung des Allgemeinzustandes: Ernäh-
rungszustand/Body-Mass-Index (BMI), Körpertem-
- peratur, Blutdruck
Internistische Untersuchung: EKG, Inspektion des
Gastrointestinaltraktes und Mundbereiches sowie
--
der Leber- und Nierenfunktionen
Zahnärztliche Untersuchung
Gynäkologische Untersuchung: reproduktive Funk-
-
tionen
Orthopädische Untersuchung: Knochendichtemes-
-
sung
Erfassung von Laborparametern: Elektrolyt-/Mi-
neralhaushalt, Blutfette, Blutzucker, Leber- und
Nierenwerte, Sexual-, Schilddrüsen- und Wachs-
tumshormone
4.2 • Strukturierte Interviews
4.2 Strukturierte Interviews
Um die Diagnose einer Essstörung, aber auch komorbid
vorhandener weiterer psychischer Störungen (z. B. eine
Major Depression; ▶ Kap. 1), stellen zu können, emp-
fiehlt sich der Einsatz strukturierter Interviews. Da die
Anwendung dieser Verfahren komplex ist, erfordert sie
ein intensives Training des Diagnostikers (Wittchen et al.
2001). Unterschieden werden dabei Verfahren zur Erfas-
sung psychischer Störungen allgemein von speziell für den
Bereich der Essstörungen entwickelten Instrumenten, die
hinsichtlich der Essstörungsdiagnostik wesentlich präziser
sind (Jacobi et al. 2004).
4.2.1 Diagnosestellung der allgemeinen
Psychopathologie
Den Verfahren zur allgemeinen Diagnosestellung ist das
„Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse 1:
Psychische Störungen“ (SKID-I; Wittchen et al. 1997)
zuzurechnen. Neben der Essstörungssymptomatik (Sek-
tion H) werden hier auch affektive Syndrome, psychotische
Störungen, Substanzabusus und -abhängigkeit sowie Angst-
störungen und somatoforme Störungen erfasst. Sofern der
Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung vorliegt (z. B. bei
der Bulimia nervosa einer Borderline-Störung, ▶ Kap. 1),
empfiehlt es sich, darüber hinaus das „Strukturierte Klini-
sche Interview für DSM-IV, Achse 2: Persönlichkeitsstö-
rungen“ (SKID-II; Fydrich et al. 1997) mit den Patientinnen
durchzuführen. Vor dem Einsatz des relativ zeitaufwendigen
SKID-II kann ein Screeningfragebogen verwendet werden,
in dem die Patientinnen zu jeder der 12 Persönlichkeitsstö-
rungen entsprechende Fragen beantworten. Ergeben sich
in dem Screeningfragebogen Hinweise auf das Vorliegen
bestimmter Persönlichkeitsstörungen oder besteht beim
Diagnostiker der Verdacht hierauf, ist die Durchführung
der entsprechenden Sektionen des SKID-II indiziert. Alter-
nativ zum SKID können als weitere klinische Interviews zur
Diagnostik das „Diagnostische Interview für Psychische
Störungen“ nach DSM-IV (DIPS für DSM-IV; Margraf
et al. 2005) sowie das „Diagnostische Expertensystem“
nach DSM-IV und ICD-10 (DIA-X; Wittchen und Pfister
1997) herangezogen werden. Weiterführende Hinweise zu
klinischen Interviews finden sich bei Wittchen et al. (2001).
4.2.2 Essstörungsspezifische
Diagnosestellung
Zur ausführlicheren Diagnostik der Essstörungen ist es
sinnvoll, spezifische klinische Interviews für diesen Bereich
zu verwenden. Hierzu eignet sich die „Eating Disorder Ex-
53 4
amination“ (EDE; Fairburn und Cooper 1993; deutsche
Version: Hilbert et al. 2004) sowie das „Strukturierte In-
ventar für Anorektische und Bulimische Essstörungen“
(SIAB; Fichter und Quadflieg 1999). Beide Experten-Inter-
views wurden in Anlehnung an die Diagnosekriterien für
Essstörungen gemäß DSM-IV (der SIAB zusätzlich nach
ICD-10) konzipiert. Sowohl die EDE als auch das SIAB
liegen neben der Interviewform auch in Fragebogenform
als Selbsteinschätzungsinstrument vor (EDE-Q; Fairburn
und Beglin 1994; deutsche Fassung: Hilbert et al. (2007);
SIAB-SE; Fichter und Quadflieg 1999). Diese im Vergleich
zu den Experteninterviews in der Handhabung weniger
aufwändigen Selbsteinschätzungsinstrumente eignen sich
sehr gut für Screeningzwecke. Zur Stellung einer Diagnose
sollte jedoch das Experteninterview verwendet werden,
da beide Versionen nicht immer zu übereinstimmenden
Resultaten kommen (Wolk et al. 2005). Aber auch die
Screeninginstrumente bieten Vorteile: Neben der Zeit-
und Kostenersparnis ist hier die möglicherweise höhere
Bereitschaft zur Selbstenthüllung seitens der Patientinnen
zu nennen. Auch kann durch die Fragebogenversion eine
gegebenenfalls auftretende Verzerrung der Patientenant-
worten durch die Formulierung der Fragen durch den
Interviewer vermieden werden. Hinzu kommt die leich-
tere Handhabung der Fragebogenversionen, da diese – im
Gegensatz zu den Experteninterviews – kein spezifisches
Training des Diagnostikers voraussetzen (Peterson und
Miller 2003). Die EDE umfasst insgesamt 36 Items. Diese
beinhalten 14 diagnostische Fragen, welche neben der
Häufigkeit von Essanfällen in den letzten 3 Monaten, der
Einnahme von Laxanzien und dem Ausüben von exzes-
sivem Sport auch die Form der Essanfälle (subjektive vs.
objektive Essanfälle sowie Überessen ohne Kontrollverlust)
erfragen. Die weiteren 22 Items werden in den Subskalen
„Restraint Scale“ (kognitive Kontrolle des Essverhaltens),
„Eating Concern Scale“ (essensbezogene Sorgen), „Shape
Concern Scale“ (Figursorgen) und „Weight Concern Scale“
(Gewichtssorgen) zusammengefasst. Das SIAB beinhaltet
insgesamt 87 Fragen, die sich neben der Essstörungssymp-
tomatik auch auf weitere Symptombereiche wie Depression
und Angst, soziale Integration sowie Sexualität beziehen.
Die Items werden den Subskalen „Körperschema und
Schlankheitsideal“, „Allgemeine Psychopathologie“, „Se-
xualität und soziale Integration“, „Bulimische Symptome“,
„Gegensteuernde Maßnahmen“, „Fasten und Substanz-
missbrauch“ und „Atypische Essanfälle“ zugeordnet.
>> Zur Diagnosestellung sollten strukturierte Interviews
eingesetzt werden. Dazu eignen sich zur Erfassung
der allgemeinen Psychopathologie das SKID-I, das
DIPS oder das DIA-X. Zur Diagnosestellung einer Ess-
störung sollten spezifischere Interviews eingesetzt
werden wie die EDE oder das SIAB.
 54 Kapitel 4 • Diagnostik
4.3 Fragebögen
1 len für die Therapie.
Während sich die strukturierten Interviews insbesondere
2 zur Diagnosestellung eignen, können anhand verschiede-
ner Fragebogenverfahren, die von den Patientinnen selbst
in schriftlicher Form beantwortet werden, Ausprägungs-
3 muster und Schwere der Essstörungssymptome und damit
zusammenhängende psychische Merkmale erfasst werden.
4 Auch wenn Fragebögen ein klinisches Experteninterview
nicht ersetzen sollten, können sie gute ergänzende Hin-
5 weise zur Psychopathologie liefern und zur Messung des
Therapieerfolges verwendet werden, beispielsweise in
Form eines Vergleichs der vor und nach der Therapie er-
6 hobenen Symptomausprägungen (Vocks et al. 2005). Auch
Zwischenmessungen im Verlaufe der Behandlung können
7 wertvolle Hinweise darauf liefern, in welchen Bereichen die
Patientinnen bereits Fortschritte gemacht haben und wel-
che Aspekte in den folgenden Therapiesitzungen intensiver
8 fokussiert werden sollten.
9 Nachdem ausführlicher auf Fragebögen zur Anamneseer-
4.3.1 Anamnese
10
Um die Anamneseerhebung ökonomisch zu gestalten,
können die Patientinnen gebeten werden, zu Beginn der
11 Therapie den Fragebogen zur Lebensgeschichte (La-
zarus 1978; in modifizierter Form publiziert bei Görlitz
12 1998) zu beantworten. Hier werden die Patientinnen zu-
nächst gebeten, ihre Symptomatik in eigenen Worten zu
beschreiben und den Grund des Aufsuchens der Therapie
13 zu benennen. Auch werden möglicherweise zuvor durch-
geführte Behandlungen (z. B. ambulante oder stationäre
14 Psychotherapie, medikamentöse Behandlung) erfragt.
Des Weiteren wird die lebensgeschichtliche Entwicklung
15 erfragt: Die Patientinnen werden hierbei gebeten, beson-
dere Ereignisse aus den verschiedenen Phasen ihres Lebens
(Kindheit, Jugend und Erwachsenenalter) zu beschreiben.
16 Auch werden Angaben zu Eltern und Geschwistern (Al-
ter, Beruf etc.) sowie zum Verhältnis, das die Patientin zu
17 ihnen hat, erbeten. Ebenso ist es sinnvoll, die schulische
und berufliche Entwicklung der Patientinnen sowie deren
aktuelle Lebenssituation (Wohnung, Freizeitgestaltung, so-
18 ziale Kontakte und weitere Ressourcen) zu erfragen. Zur
Erstellung einer Verhaltensanalyse können außerdem erste
19 Informationen anhand des Anamnesefragebogens erhoben
werden wie die Bedingungen unter denen das Problemver-
20 halten (z. B. Essanfälle) vermehrt oder seltener eintritt so-
wie kognitive, emotionale, physiologische und behaviorale
Aspekte des Problemverhaltens.
21 Essstörungsspezifische Fragen zur Vorgeschichte sind
bei Jacobi et al. (2000) in Form eines Arbeitsblattes abge-
22 druckt. Sie beziehen sich u. a. auf die Dauer der Essstö-
rungssymptomatik, von der Patientin vermutete Ursachen
bzw. Auslöser der Erkrankung und die Definition von Zie-
Die anhand solcher Fragebögen zur Anamnese erho-
benen Daten können dem Therapeuten auf relativ öko-
nomische Art wertvolle Hintergrundinformationen über
die Entwicklung und Lebenssituation der Patientinnen
liefern, die für die Therapieplanung und durchführung
von Relevanz sind. Andererseits können diese Informati-
onen für die Erstellung eines Antrages an den jeweiligen
Kostenträger (z. B. Krankenkasse) bzw. für das Verfassen
eines Therapieabschlussberichtes oder einer Falldokumen-
tation verwendet werden. Die auf diese Weise erhobenen
Informationen sollten im persönlichen Gespräch zwischen
Patientin und Therapeut vertiefend exploriert werden.
Weiterführende Hinweise zur Dokumentation in der Psy-
chotherapie finden sich bei Laireiter et al. (2001).
4.3.2 Essstörungssymptomatik
hebung eingegangen wurde, sollen im Folgenden Instru-
mente zur Quantifizierung der Essstörungssymptomatik
dargestellt werden. Dazu gehören zum einen Instrumente
zur Erfassung der Kernsymptome wie Essverhalten, allge-
meine Einstellungen und Persönlichkeitsmerkmale, zum
anderen Fragebögen speziell für bestimmte Symptom-
gruppen. Zusätzlich können noch spezifische Facetten der
Essstörung, wie beispielsweise Störungen des Körperbildes,
und damit einhergehendes Vermeidungs- oder Kontroll-
verhalten erfasst werden.
zz Erfassung des Essverhaltens und assoziierter
Persönlichkeitsmerkmale
Als erstes sind hier die Fragebögen zur EDE, der EDE-
Q (Fairburn und Beglin 1994; deutsche Fassung: Hilbert
et al. 2007) und der Fragebogen zum SIAB, der SIAB-SE;
Fichter und Quadflieg 1999) zu nennen. Da sie inhaltlich
jedoch im Wesentlichen den Experteninterviews entspre-
chen und diese bereits in ▶ Abschn. 4.2.2 ausführlich be-
schrieben wurden, wird hier nicht näher auf diese beiden
Instrumente eingegangen.
Neben diesen Instrumenten existieren im deutsch-
sprachigen Raum verschiedene weitere Fragebögen, von
denen das Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2; Garner
1991; deutsche Version von Paul und Thiel 2005) und der
Fragebogen zum Essverhalten (FEV; Pudel und Westen-
höfer 2005; englischsprachige Originalversion: Stunkard
und Messick 1985) am häufigsten Verwendung finden. Das
EDI-2 ist ein Selbsteinschätzungsinventar zur Beschreibung
des pathologischen Essverhaltens im engeren Sinne sowie
zur mehrdimensionalen Erfassung von weiteren relevan-
ten psychologischen Variablen. Es beinhaltet die Skalen
4.3 • Fragebögen
„Schlankheitsstreben“, „Bulimie“, „Unzufriedenheit mit
dem Körper“, „Ineffektivität“, „Perfektionismus“, „Miss-
trauen“, „Interozeptive Wahrnehmung“, „Angst vor dem
Erwachsenwerden“, „Askese“, „Impulsregulation“ und
„Soziale Unsicherheit“. Das EDI-2 unterscheidet sich
nur hinsichtlich der letztgenannten 3 Skalen von der Ur-
sprungsversion dieses Instrumentes (EDI). Es bietet damit
eine umfangreiche Beschreibung der Essstörungspatholo-
gie und damit assoziierter Persönlichkeitsmerkmale. Der
FEV hingegen bezieht sich primär auf das Essverhalten und
misst anhand von 60 Items die „Kognitive Kontrolle des
Essverhaltens“, die „Störbarkeit des Essverhaltens“ und
„Erlebte Hungergefühle“. Er eignet sich damit insbeson-
dere zur Überprüfung des Ausmaßes möglichen restrikti-
ven Essverhaltens bei der Bulimia und Anorexia nervosa.
Auch der Eating Attitudes Test (EAT; Garner et al. 1982,
1983; deutsche Fassung: Meermann und Vandereycken
1987) eignet sich zur Messung der Essstörungspatholo-
gie. Er beinhaltet die Faktoren „Diätverhalten“, „Bulimie“,
„Übermäßige Beschäftigung mit Essen“ und „Orale Kont-
rolle“, welche anhand von 40 Items (bzw. in der Kurzform
von 26 Items) gemessen werden und kann beispielsweise
alternativ zum FEV eingesetzt werden, da er verwandte
Konstrukte misst und weniger Items enthält. Insbesondere
zur Erfassung störungsspezifischer Kognitionen kann der
Fragebogen zur Erfassung essstörungsspezifischer dys-
funktionaler Kognitionen (FEDK; Legenbauer et al. 2007a)
verwendet werden. Der Fragebogen enthält 3 Subskalen,
welche das Ausmaß maladaptiver Schemata im letzten Mo-
nat bzgl. „Körper und Selbstwert“ (bspw. „Ich fühle mich
wertlos, wenn ich zunehme“), „Restriktion und Diätregeln“
(„Morgen werde ich fasten“) und „Essen und Kontrollver-
lust“ („Ich spüre ein großes Verlangen nach Essen“) er-
fasst. Der Fragebogen ist am Ende des Kapitels abgedruckt
(. Abb. 4.1).
zz Fragebögen für spezifische Symptomgruppen
Ein weiteres diagnostisches Instrument im Bereich der
Essstörungen stellt das Anorexia nervosa Inventar
(ANIS; Fichter und Keeser 1980) dar. Dieser Fragebogen,
welcher 32 Items umfasst, deckt die Bereiche „Figurbe-
wusstsein“, „Überforderung“, „Anankasmus“, „Negative
Auswirkungen des Essens“, „Sexuelle Ängste“ und „Bu-
limie“ ab. Es zielt auf primär mit der Anorexia nervosa
verbundene psychopathologische Merkmale und deckt
damit inhaltlich einen weniger breiten Bereich ab als das
EDI-2 oder der FEV. Es sollte deshalb dann eingesetzt
werden, wenn aufgrund der Anamnese die hier genann-
ten Skalen von Bedeutung sind, um Veränderungen im
Verlauf zu erfassen.
Für die Bulimia nervosa speziell entwickelte Inventare
wie der Bulimia-Test-Revised (BULIT-R) (Welch et al.
1993) liegen im deutschsprachigen Raum nicht vor.
55 4
zz Fragebögen zur Erfassung
einer Körperbildstörung
Neben diesen Instrumenten, welche sich primär auf das
Essverhalten beziehen, sollte in der Diagnostik der Ess-
störungen auch das Körperbild berücksichtigt werden, da
dieses ein zentrales Merkmal von Essstörungen darstellt
(Cash und Deagle 1997). Das Körperbild wird allgemein
anhand des EDI-2 (Skala: „Unzufriedenheit mit dem Kör-
per“, s. o.) erfasst. Falls keine spezifischere Diagnostik der
Körperbildstörung gewünscht ist, ist der Einsatz dieses
Instrumentes ausreichend, da es auch weitere zentrale
Symptombereiche einer Essstörung erfasst und sowohl
im Praxis- als auch im Forschungskontext international
etabliert ist. Soll eine vorhandene oder vermutete Körper-
bildstörung jedoch genauer spezifiziert werden, können
die im Folgenden beschriebenen Instrumente eingesetzt
werden.
Zur Quantifizierung der Überschätzung der eigenen
Körperdimensionen kann in diesem Zusammenhang bei-
spielsweise die Contour Drawing Rating Scale verwendet
werden (Thompson und Gray 1995; abgedruckt bei Vocks
und Legenbauer 2010). Zur Messung der Einstellung zum
eigenen Körper empfiehlt sich der Einsatz des Frage-
bogens zur Beurteilung des eigenen Körpers (FbeK;
Strauß und Richter-Appelt 1996) . Zeitlich ökonomischer
ist der Fragebogen zum Körperbild (FKB-20; Clement
und Löwe 1996), welcher alternativ zum FbeK eingesetzt
werden kann. Behaviorale Aspekte eines gestörten Körper-
bildes, die das körperbezogene Vermeidungs- und Kon-
trollverhalten umfassen, können mit dem Body Image
Avoidance Questionnaire (Rosen et al. 1991; deutsche
Version: Legenbauer et al. 2007b) sowie dem Body Che-
cking Questionnaire (Reas et al. 2002; deutsche Fassung:
Vocks et al. 2008) erfasst werden. In der Arbeitsgruppe
wurde zudem ein Fragebogen entwickelt, welcher erlaubt,
in einem Instrument sowohl das körperbezogene Ver-
meidungs- als auch Kontrollverhalten zu erfassen (Fra-
gebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kont-
rollverhalten (KVK); Legenbauer, Blaschke, Schnicker, in
Vorbereitung). Die Skalen weisen sehr zufriedenstellende
Reliabilitäten auf. Der Fragebogen ist am Ende des Kapi-
tels abgedruckt (. Abb. 4.2). Sowohl evaluative als auch
verhaltensbezogene Aspekte eines gestörten Körperbildes
werden anhand des Fragebogens zum Figurbewusstsein
(FFB; Waadt et al. 1992; englischsprachige Originalver-
sion: Body Shape Questionnaire; Cooper et al. 1987) und
des Multidimensional Body Self Relations Questionnaire
(MBSRQ; Cash 2000; deutschsprachige Version: Voßbeck-
Elsebusch et al., in press) erhoben. Eine ausführlichere
Beschreibung dieser und weiterer Verfahren zur Messung
eines gestörten Körperbildes findet sich bei Vocks und
Legenbauer (2010).
 56 Kapitel 4 • Diagnostik
4.3.3 Weitere Symptombereiche
1 handlungen, umgebungsbezogene Bewältigungshandlun-
Neben einer Erfassung der Essstörungsymptomatik ist es
2 sinnvoll, ergänzend Fragebögen einzusetzen, die weitere
Problembereiche der Patientinnen erfassen. Hierzu zäh-
len zum einen möglicherweise komorbid auftretende Stö-
3 rungen (▶ Kap. 1 zu Komorbidität) oder auch bestimmte
psychologische Merkmale, die mit der Essstörung im Zu-
4 sammenhang stehen wie der Umgang mit Belastungen und
Emotionen (▶ Kap. 2 zu den Störungsmodellen).
5 Berücksichtigung. In den letzten Jahren haben sich weitere
zz Komorbide Störungen
Aufgrund der hohen Komorbidität von Essstörungen
6 und affektiven Symptomen, sozialer Angst und Subs-
tanzmissbrauch empfiehlt sich des Weiteren der Einsatz
7 von spezifischen Instrumenten zur Erfassung dieser
Störungsbereiche. Im deutschsprachigen Raum werden
zur Messung affektiver Symptome oft die Allgemeine
8 Depressions-Skala (ADS; Hautzinger et al. 2012) und
das Beck Depressions Inventar (BDI; in seiner aktuellen
9 zweiten Fassung BDI II, Beck et al. 2006) herangezogen.
Die Depressivität sowie die allgemeine Symptombelas-
10 tung lassen sich anhand der Symptom-Checkliste (SCL-
90; Derogatis 1986) quantifizieren. Zur Erfassung mögli-
cherweise komorbid vorliegender sozialer Angst können
11 der Unsicherheitsfragebogen (U-FB; de Muynck und
Ullrich 2003) sowie das Soziale-Phobie-Inventar (SPAI;
12 Turner et al. 1989; deutsche Version: Fydrich 2005) ver-
wendet werden. Zur Messung des Selbstwertgefühls kann
die Rosenberg-Skala eingesetzt werden (Rosenberg 1965;
13 deutsche Fassung: Ferring und Filipp 1996). Wenn Hin-
weise auf einen Alkoholmissbrauch bzw. eine Abhän-
14 gigkeit vorliegen, kann beispielsweise das Inventory of
Drug Taking Situations (IDTSA; Lindenmeyer und Flo-
15 rin 1998) zur weiteren Überprüfung der Symptomatik
verwendet werden.
16 zz Umgang mit Belastungen und Emotionen
Aufgrund der bei Patientinnen mit Essstörungen häufig
17 auftretenden Defizite im Bereich des Umgangs mit Belas-
tungen und Emotionen (vgl. z. B. Heatherton und Bau-
meister 1991) empfiehlt es sich, auch diesen Bereich in die
18 Diagnostik einzubeziehen. Hierdurch können Hinweise
darauf gewonnen werden, inwieweit Interventionen zur
19 Stressbewältigung und Emotionsregulation besondere Be-
rücksichtigung in der Essstörungstherapie finden sollen.
20 Folgende Fragebögen können dabei verwendet werden:
Der Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Ver-
lauf (UBV; Reicherts und Perrez 1993) stellt einen hand-
21 lungsorientierten und mehrdimensionalen Situations-Re-
aktions-Prozess-Fragebogen dar. Er bildet auf 24 Skalen
22 folgende Komponenten der Belastungsverarbeitung ab:
emotionale Stressreaktion, Situationseinschätzungen,
Bewältigungsintentionen, selbstbezogene Bewältigungs-
gen und Arten der Palliation. In der Handhabung etwas
ökonomischer als der UBV ist der Stressverarbeitungs-
fragebogen (SVF 120 und 78; Janke et al. 2002) welcher
ebenfalls Copingstrategien erfragt und erfasst, zu welcher
Reaktionsform eine Person in Stresssituationen neigt. Der
Umgang mit Emotionen wird im Fragebogen zur Emoti-
onsregulation (EMOREG; Znoj 2000) gemessen. Hierbei
finden sowohl adaptive als auch maladaptive Strategien
Instrumente wie der Emotion Regulation Questionnaire
(ERQ; Gross und John 2003; deutsche Fassung Abler und
Kessler 2009) etabliert, welcher Emotionsregulationsstra-
tegien anhand von zwei Skalen in Form von Reappraisal
(kognitive Kontrolle und Situationsneubewertung) und
Suppression (Unterdrückung von negativen Gefühlszu-
ständen) erfasst. Ein etwas aufwändigeres Instrument
stellt die Level of emotional awareness Scale dar (LEAS
Subic-Wrana et al. 2001) . Sie erfasst anhand verschiedener
Situationsbeschreibungen das Emotionsverständnis, das
heißt die Fähigkeit, Emotionen bei sich selbst wie auch
bei anderen Personen zu erkennen und richtig zu be-
schreiben. Zur Erfassung aktueller emotionaler Zustände
kann der Positive and Negative Affect Schedule (PANAS;
Krohne et al. 1996) eingesetzt werden. Der PANAS gilt
als hochreliabel zur Prüfung aktueller negativer und po-
sitiver Befindlichkeit. Darüber hinaus kann die Messung
der Selbstkontrollfähigkeiten bzw. der Selbstwirksamkeits-
erwartung sinnvoll sein, um Voraussetzungen auf Seiten
der Patientinnen für die Entwicklung alternativer Verhal-
tensweisen besser einschätzen zu können, z. B. anhand
des Self-Control-Schedule (Rosenbaum 1980; deutsche
Standardisierung: Jacobi et al. 1986). Dieses Instrument
erfragt beispielsweise die Anwendung von Problemlöse-
strategien und Selbstverbalisationen sowie die Fähigkeit
zum Belohnungsaufschub.
4.3.4 Retrospektive Erfolgsmessung
Die Messung des Therapieerfolges kann nicht nur anhand
des Vergleichs der Symptomausprägung vor und nach der
Therapie erfolgen, sondern auch durch retrospektive Ein-
schätzungen des Therapieerfolges am Ende der Therapie
(Michalak et al. 2003). Hierzu eignet sich beispielsweise
das Goal Attainment Scaling (GAS, in Anlehnung an
Kiresuk und Sherman 1968), bei dem zu Beginn der Be-
handlung seitens der Patientinnen konkrete Ziele definiert
werden. Um diese Ziele möglichst detailliert zu erfassen,
werden von den Patientinnen ergänzende Kriterien für die
Zielerreichung beschrieben. Am Ende der Therapie sowie
idealerweise auch im Verlaufe der Behandlung (beispiels-
4.4 • Selbstbeobachtungsmethoden
weise im Anschluss an jede 4. bis 8. Sitzung) sollen die
Patientinnen angeben, wie viel Prozent des zuvor festge-
legten Zieles sie bereits erreicht haben (Schulte 1996). Ein
weiteres Instrument zur retrospektiven Erfolgsmessung
stellt der Veränderungsfragebogen des Erlebens und
Verhaltens (VEV; Zielke und Kopf-Mehnert 1978; über-
arbeitete Fassung Veith und Willutzki 2001) dar. In diesem
Fragebogen sollen die Patientinnen einschätzen, inwieweit
sich bei ihnen im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Thera-
pie positive Veränderungen in verschiedenen Bereichen
ergeben haben. Zudem gelten die meisten der vorgestellten
essstörungsspezifischen Fragebögen als änderungssensitiv
und können zur Verlaufsmessung herangezogen werden
(Pook und Tuschen-Caffier 2004).
>> Neben der ausführlichen Anamnese sollten Fra-
gebögen zur Essstörungsdiagnostik eingesetzt
werden. Diese betreffen zum einen den Bereich des
Essverhaltens und zentraler essstörungsspezifischer
Merkmale (z. B. EDI-2, Fragebogen zur Erfassung
dysfunktionaler Kognitionen FEDK), können aber
auch störungsspezifisch sein (ANIS) oder spezifische
Komponenten erfassen (z. B. Körperbildstörung mit
dem MBSRQ). Zum anderen sollte auch die allge-
meine Psychopathologie (z. B. mit der SCL-90-R)
und der Umgang mit Belastungen erfasst werden,
um ein detailliertes Bild von Einschränkungen und
Beschwerden zu erhalten. Die Messungen sollten
sowohl zu Beginn als auch im Verlauf und zum Ende
der Behandlung durchgeführt werden.
4.4 Selbstbeobachtungsmethoden
In Ergänzung zu den standardisierten Fragebögen emp-
fiehlt sich in der Diagnostik der Essstörungen des Weiteren
der Einsatz von Selbstbeobachtungsmethoden. Im Rahmen
der Diagnostik sowohl der Anorexia als auch der Bulimia
nervosa sind in diesem Zusammenhang Ernährungstage-
bücher indiziert (Jacobi et al. 2000; Tuschen-Caffier und
Florin 2002; Garner und Garfinkel 1997). Diese dienen der
Dokumentation des Essverhaltens und der Auslösesituati-
onen bspw. für Essanfälle.
4.4.1 Dokumentation
der Nahrungsaufnahme
zum Behandlungsbeginn
Zur Führung der Essprotokolle werden die Patientinnen
gebeten, jeden Tag alle von ihnen verzehrten Nahrungs-
mittel anzugeben. Hierbei soll auch die jeweilige Uhrzeit
und Menge notiert werden. Diese Protokollierung sollte
57 4
möglichst direkt nach der Mahlzeit durchgeführt werden,
um erinnerungsbedingte Verzerrungen zu vermeiden. Sie
ermöglicht es dem Therapeuten, Informationen über das
Essverhalten der jeweiligen Patientin zu erhalten. So kann
durch die Ernährungstagebücher in Erfahrung gebracht
werden, welche Nahrungsmittel vermieden und welche
wann und in wie großen Mengen verzehrt werden. Aus
diesen Angaben kann der Therapeut oder ein kooperie-
render Ökotrophologe später die Kalorien und die propor-
tionale Ausgewogenheit der Nahrungszusammensetzung
errechnen, um zu überprüfen, ob die verzehrte Nahrungs-
menge ausreicht, um eine bei der Anorexia nervosa indi-
zierte Gewichtszunahme herbeizuführen. Des Weiteren
liefert dieses Vorgehen Hinweise darauf, inwiefern im The-
rapieprozess auf das Einbauen verbotener Nahrungsmittel
bzw. einer Erhöhung der Nahrungsaufnahme eingegangen
werden muss.
Indem ergänzend auch Essanfälle und kompensatori-
sche Verhaltensweisen wie Erbrechen in den Tagebüchern
notiert werden, kann der Therapeut erschließen, welche
Bedingungen (z. B. Fasten) einem Essanfall vorausgehen.
Dies kann wichtige Implikationen für die Therapieplanung
haben (▶ Kap. 8). Ebenfalls wichtig für die Planung der In-
terventionen kann die Registrierung von Gedanken und
Gefühlen sein, die vor, während und nach einem Essan-
fall sowie dem kompensatorischen Verhalten, aber auch
dem Fasten auftreten. Problematisch ist, dass es bei der
Führung von Esstagebüchern zu Verfälschungstendenzen
kommen kann (Angenendt et al. 2001): So ist es häufig der
Fall, dass eine Patientin mit einer Anorexia nervosa eine
größere Nahrungsmenge angibt, als sie tatsächlich verzehrt
hat, während eine Patientin mit einer Bulimia nervosa
möglicherweise einen Teil der im Rahmen eines Essanfalls
verschlungenen Nahrungsmittel aus einem Schamgefühl
heraus nicht aufführt.
4.4.2 Weitere Anwendungsbereiche
von Ernährungsprotokollen
Neben dieser diagnostischen Funktion der Esstagebü-
cher zur Dokumentation der Nahrungsaufnahme und
zur Identifikation von auslösenden Bedingungen und
Verhaltenskonsequenzen bei Essstörungen können Ess­
tagebücher auch eine therapeutische Zielsetzung haben:
Hoch automatisierte Abläufe im Erleben und Verhalten
der Patientinnen beispielsweise bezüglich eines Essanfal-
les können durch eine möglichst zeitnahe Protokollierung
unterbrochen werden (Benninghoven 1997). Eine weitere
therapeutische Funktion der Ernährungsprotokolle liegt
im Aufbau von Kontrolle über das vermeintlich unkon-
trollierbare Verhalten: Indem der Patientin die Zusam-
menhänge zwischen den auslösenden Bedingungen eines
 58 Kapitel 4 • Diagnostik

Essanfalls (z. B. Einsamkeit) sowie deren Verhaltenskon- Identifikation von auslösenden Bedingungen für
1 sequenzen (z. B. Erbrechen) transparent werden, wird es Essanfälle und Fastenperioden.
ihr möglicherweise leichter fallen, ihr Verhalten zu steuern
2 (Bennighoven 1997). Um eine bei den Patientinnen bereits
bestehende gedankliche Fixierung und Kontrolle bezüglich 4.6 Fragebogen
3 des Essverhaltens und der Kalorienmenge von Nahrungs-
mitteln nicht weiter zu verfestigen (Angenendt et al. 2001),
- . Abb. 4.1 Fragebogen zur Erfassung essstörungsspe-

4
5
sollten sie nicht die Kalorienzahlen notieren. Aus diesem
Grund ist es sinnvoll, die Tagebücher jeweils nur für eine
bestimmte Zeit führen zu lassen, beispielsweise zu Beginn
der Therapie zu diagnostischen Zwecken und für die the-
- zifischer dysfunktionaler Kognitionen (FEDK)
. Abb. 4.2 Fragebogen zum körperbezogenen Ver-
meidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

rapeutischen Zielsetzungen im Rahmen der Interventi-

onen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen
6 (▶ Kap. 8) nochmals stichprobenhaft über 1–2 Wochen in
der Mitte der Therapie.
7
>> Ernährungstagebücher sind zusätzlich zu den Fra-

8 gebögen hilfreich, um sich ein detailliertes Bild über

das Ernährungsverhalten der Patientin zu machen.
So können sie den diagnostischen Prozess durch die
9 genaue Analyse der Mahlzeitenstruktur sowie der
Kontextbedingungen, unter denen ein Essanfall bzw.
10 Fastenperioden auftreten, unterstützen. Daneben
übernehmen sie im weiteren Therapieverlauf auch
eine therapeutische Funktion, da durch die Protokol-
11 lierung automatisch ablaufende Prozesse unterbro-
chen werden.
12
4.5 Zusammenfassung

-
13
Eine medizinische Untersuchung ist zur Differenzi-
14 aldiagnostik und Abklärung möglicher organischer

15 - Folgeprobleme bei Essstörungen unerlässlich.

Zur Stellung der Diagnose einer Anorexia oder Buli-
mia nervosa sowie möglicherweise komorbid vorlie-
gender weiterer psychischer Erkrankungen sollte ein
16 strukturiertes klinisches Interview verwendet werden
(essstörungsübergreifend: z. B. SKID-I und SKID-II;
17
18
- essstörungsspezifisch: z. B. EDE).
Zur Erhebung von Schwere und Muster der Symp-
tomatik und zur Erfassung essstörungsassoziierter
Problembereiche sowie zur Verlaufskontrolle und
Erfolgsoperationalisierung der Psychotherapie emp-
19 fiehlt sich der Einsatz von verschiedenen Fragebögen
(z. B. EDI-2). Diese sollten vor und nach der Therapie
20 sowie idealerweise zusätzlich im Verlaufe der Thera-

21 - pie von den Patientinnen beantwortet werden.

Selbstbeobachtungsprotokolle (z. B. Ernährungs-
tagebücher) haben sowohl eine diagnostische als
auch eine therapeutische Funktion. Sie dienen der
22 Dokumentation der Nahrungsaufnahme sowie der
4.6 • Fragebogen
59 4

.. Abb. 4.1 Fragebogen zur Erfassung essstörungsspezifischer dysfunktionaler Kognitionen (FEDK)

 60 Kapitel 4 • Diagnostik

1
2
3
4
5
6
7
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18
19
20
21
22 .. Abb. 4.1 (Fortsetzung) Fragebogen zur Erfassung essstörungsspezifischer dysfunktionaler Kognitionen (FEDK)
4.6 • Fragebogen
61 4

Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

Code:
Datum:

Dieser Fragebogen erfasst verschiedene körperbezogene Verhaltensweisen.

Bie lesen Sie jede Aussage aufmerksam durch und entscheiden Sie dann, inwieweit diese auf Sie persönlich
zutri (1=tri gar nicht zu, 2=tri wenig zu, 3=tri ziemlich zu, 4=tri völlig zu).

Versuchen Sie bie, die Fragen so wahrheitsgemäß und spontan wie möglich zu beantworten.

Einige Aussagen beziehen sich auf das Verhalten mit einem Partner. Sollten Sie derzeit keinen Partner
haben, so beziehen Sie sich bie entweder auf vergangene Partnerschaen oder stellen Sie sich die
entsprechende Situaon mit einem Partner vor.

tri
gar tri
tri
tri

nicht wenig ziemlich völlig
zu zu zu zu
1. Ich meide Orte wie Badeseen und Strände. 1 2 3 4
2. Ich teste, ob ich meine Hand- und Fußgelenke mit einer Hand 1 2 3 4
umfassen kann.
3. Ich trage nur dunkle, gedeckte Kleidung oder Schals, um von 1 2 3 4
meiner Figur abzulenken.
4. Ich taste besmmte Körperstellen wie zum Beispiel meinen Bauch 1 2 3 4
oder meine Hüen ab.
5. Ich kontrolliere durch besmmte Körperbewegungen, ob mein Fe 1 2 3 4
wippt.
6. Ich zeige mich nicht nackt vor anderen Personen, wie z. B. meinem 1 2 3 4
Partner, meiner Familie oder auch beim Arzt oder im Krankenhaus.
7. Ich frage meinen Partner oder eine Freundin wie a rakv er oder 1 2 3 4
sie mich findet.
8. Ich messe die Dicke meiner Oberschenkel mit meinen Händen oder 1 2 3 4
einem Maßband.
9. Beim inmen Kontakt mit einem Partner nehme ich nur besmmte 1 2 3 4
Posionen ein.
10. Ich presse meine Haut zu Falten zusammen und messe deren 1 2 3 4
Dicke.
11. Ich trage keine Kleidung welche meine weiblichen Rundungen 1 2 3 4
ersichtlich macht, z. B. keine Jeans oder enge Oberteile.
12. Ich vermeide Gemeinschasduschen, Saunabesuche, 1 2 3 4
Schwimmbäder oder Badethermen.
13. Ich ziehe meinen Bauch ein, um zu erleben, wie es ist, wenn er sehr 1 2 3 4
flach ist.
14. Ich prüfe beim Laufen, ob meine Beine aneinander reiben. 1 2 3 4
15. Zum Sport trage ich keine kurze Kleidung. 1 2 3 4
16. Ich vergleiche mein Aussehen mit Frauen aus Zeitschrien oder aus 1 2 3 4
dem Fernsehen.
17. Auch im Sommer trage ich Kleidung die meinen ganzen Körper 1 2 3 4
bedeckt.
18. Ich werde gerne massiert und genieße den Körperkontakt. 1 2 3 4

.. Abb. 4.2 Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

 62 Kapitel 4 • Diagnostik

1 Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

2 tri gar tri tri tri

nicht wenig ziemlich völlig
zu zu zu zu
3 19. Im Spiegel überprüfe ich, ob meine Knochen zu ersehen sind. 1 2 3 4
20. Ich frage meinen Partner oder Freunde, ob ich zugenommen habe 1 2 3 4
4 oder mal wieder eine Diät machen müsste.
21. Geschlechtsverkehr habe ich nur im Dunkeln. 1 2 3 4
22. Ich frage meinen Partner, ob ich in einer besmmten Kleidung dick 1 2 3 4
5 aussehe.
23. Ich vermeide engen Körperkontakt mit anderen Personen. 1 2 3 4

6 24. Wenn ich sitze, prüfe ich, ob ich Orangenhaut/Dellen an meinen

Oberschenkeln habe.
1 2 3 4

25. Ich umfasse meinen Oberarm, um dessen Dicke zu messen. 1 2 3 4

7 26. Beim Shoppen gehe ich nicht mit der neuen Kleidung aus der 1 2 3 4
Umkleidekabine, um mich öffentlich im Spiegel zu betrachten.
27. Ich überprüfe vor dem Spiegel, ob sich meine Oberschenkel im 1 2 3 4
8 Aufrechtstehen berühren.

9 Überprüfen Sie jetzt bie noch einmal, ob Sie alle Aussagen bewertet haben.

10 .. Abb. 4.2 (Fortsetzung) Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

11
12
13
14
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16
17
18
19
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21
22
4.6 • Fragebogen
63 4

Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und

Kontrollverhalten (KVK)

Faktor 1 - Skala „Vermeidungsverhalten“

Inhaltsbeschreibung: Items dieser Skala enthalten Vermeidungsverhaltensweisen in verschiedenen
Orten, Situaonen, bei Tägkeiten und sozialen Interakonen in denen der Fokus auf dem Körper
liegt. Ferner Vermeidung von Körperberührungen von Anderen und starke Einschränkungen in der
Kleiderauswahl zum Verdecken des Körpers. Im Vordergrund der Vermeidung steht die Präsentaon
des eigenen Körpers vor dem Hintergrund eines negaven Körperbildes bei übermäßigem
Schlankheitsbestreben und der irraonalen Überzeugung, dass die Betroffenen auf Grund ihres
Körpers von anderen negav bewertet oder abgelehnt werden könnten.

1 Ich meide Orte wie Badeseen und Strände.

3 Ich trage nur dunkle, gedeckte Kleidung oder Schals, um von meiner Figur abzulenken.
6 Ich zeige mich nicht nackt vor anderen Personen, wie z. B. meinem Partner, meiner Familie
oder auch beim Arzt oder im Krankenhaus.
9 Beim inmen Kontakt mit einem Partner nehme ich nur besmmte Posionen ein.
11 Ich trage keine Kleidung welche meine weiblichen Rundungen ersichtlich macht, z. B. keine
Jeans oder enge Oberteile.
12 Ich vermeide Gemeinschasduschen, Saunabesuche, Schwimmbäder oder Badethermen.
15 Zum Sport trage ich keine kurze Kleidung.
17 Auch im Sommer trage ich Kleidung die meinen ganzen Körper bedeckt.
18 Ich werde gerne massiert und genieße den Körperkontakt.*
21 Geschlechtsverkehr habe ich nur im Dunkeln.
23 Ich vermeide engen Körperkontakt mit anderen Personen.
26 Beim Shoppen gehe ich nicht mit der neuen Kleidung aus der Umkleidekabine, um mich
öffentlich im Spiegel zu betrachten.
12 Items (Range 1-48)
* Das Item muss bei der Auswertung umgepolt werden.

.. Abb. 4.2 (Fortsetzung) Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)
 64 Kapitel 4 • Diagnostik

1 Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

2 Faktor 2 - Skala „Kontrollverhalten“
3 Inhaltsbeschreibung: Items dieser Skala enthalten Verhaltensweisen zur Abmessung und
Überprüfung sowie Kontrolle der eigenen Körpermaße und -formen sowie Vergleiche mit anderen
4 Frauen bzgl. der Figur. Angestrebt wird dabei kurzfrisg übermäßig negave Gedanken bzgl. des
Körpers oder Ängste vor Gewichtszunahme abzubauen und das Gefühl der Kontrolle über die
5 Körpermaße aufrechtzuerhalten.

2 Ich teste, ob ich meine Hand- und Fußgelenke mit einer Hand umfassen kann.
6 4 Ich taste besmmte Körperstellen wie zum Beispiel meinen Bauch oder meine Hüen ab.
5 Ich kontrolliere durch besmmte Körperbewegungen, ob mein Fe wippt.
7 8 Ich messe die Dicke meiner Oberschenkel mit meinen Händen oder einem Maßband.
10 Ich presse meine Haut zu Falten zusammen und messe deren Dicke.
8 13 Ich ziehe meinen Bauch ein, um zu erleben, wie es ist, wenn er sehr flach ist.
14 Ich prüfe beim Laufen ob meine Beine aneinander reiben.
16 Ich vergleiche mein Aussehen mit Frauen aus Zeitschrien oder aus dem Fernsehen.
9 19 Im Spiegel überprüfe ich, ob meine Knochen zu ersehen sind.
24 Wenn ich sitze, prüfe ich, ob ich Orangenhaut/Dellen an meinen Oberschenkeln habe.
10 25 Ich umfasse meinen Oberarm, um dessen Dicke zu messen.
27 Ich überprüfe vor dem Spiegel, ob sich meine Oberschenkel im Aufrechtstehen berühren.
11 12 Items (Range 1-48)

12
Faktor 3 – Skala „Rückversicherungsverhalten“
13
Inhaltsbeschreibung: Items dieser Skala enthalten Verhaltensweisen im Hinblick darauf, von
14 anderen Personen Rückversicherung/Bestägung bzgl. des eigenen Körpers und der eigenen
Arakvität zu erhalten. Dies sind Fragen nach der eigenen Arakvität oder nach möglicher
Gewichtszunahme/Körperveränderung oder der Wahrnehmung von anderen.
15
7 Ich frage meinen Partner oder eine Freundin wie arakv er oder sie mich findet.
16 20 Ich frage meinen Partner oder Freunde, ob ich zugenommen habe oder mal wieder eine Diät
machen müsste.
17 22 Ich frage meinen Partner, ob ich in einer besmmten Kleidung dick aussehe.
3 Items (Range 1-12)
18
.. Abb. 4.2 (Fortsetzung) Fragebogen zum körperbezogenen Vermeidungs- und Kontrollverhalten (KVK)

19
20
21
22
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 66 Kapitel 4 • Diagnostik

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8 thymietests. Psychotherapeut 46:176–181
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Tuschen-Caffier B, Pook M, Hilbert A (2005) Diagnostik von Essstörungen
und Adipositas. Hogrefe, Göttingen
11 Tuschen-Caffier B, Florin I (2002) Teufelskreis Bulimie. Ein Manual zur
psychologischen Therapie. Hogrefe, Göttingen
Veith A, Willutzki U (2001) Direkte Veränderungsmessung in der Psycho-
12 therapie: Eine Revision des Fragebogens zur Veränderungsmes-
sung des Erlebens und Verhaltens von Zielke, Kopf-Mehnert (1978).

13 Poster auf dem 2. Workshop-Kongress Klinische Psychologie und

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Vocks S, Joormann J, Michalak J, Kosfelder J, Meyer F (2005) Diagnos-

14 tik und Erfolgsmessung in der ambulanten Psychotherapie – Ein

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Vocks S, Legenbauer T (2010) Körperbildtherapie bei Anorexia und Buli-
mia nervosa. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungs-
17 programm, 2. Aufl. Hogrefe, Göttingen
Vossbeck-Elsebusch, A., Waldorf, M., Legenbauer, T., Bauer, A., Cordes,
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18 Body-Self Relations Questionnaire - Appearance Scales (MBSRQ-
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Waadt S, Laessle RG, Pirke KM (1992) Bulimie: Ursachen und Therapie.
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Wittchen H-U, Zaudig M, Fydrich T (1997) SKID-I. Strukturiertes Klini-

22 sches Interview für DSM-IV. Achse I und II. Handanweisung. Hog-

refe, Göttingen
 67 II

Zum Therapieprogramm
Kapitel 5 Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms – 69
T. Legenbauer, S. Vocks
 69 5

Hinweise zur Nutzung

des Therapieprogramms
T. Legenbauer, S. Vocks

5.1 Aufbau des Therapieprogramms – 70

5.2 Einsatz des Manuals – 72
5.3 Einsatz einzelner Module – 72
5.4 Auswahl des Settings – 73
5.5 Besonderheiten bei der Behandlung von Männern – 75
5.6 Arbeitsblätter und ergänzende Materialien – 75
Literatur – 75

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 70 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms
1
5.1 Aufbau des Therapieprogramms
2
Nachdem im ersten Teil dieses Buches ein Überblick über
die Störungsbilder der Anorexia und Bulimia nervosa
hinsichtlich ihrer epidemiologischen und ätiologischen
Aspekte sowie Hinweise zur Diagnostik gegeben wurden,
3 erfolgt nun im zweiten Teil die konkrete Darstellung der
therapeutischen Interventionen im Rahmen der kognitiv-
4 behavioralen Therapie. Dieses Therapieprogramm basiert
auf dem in ▶ Kap. 2 dargestellten integrativen Modell der
5 Entstehung und Aufrechterhaltung einer Essstörung. Das
Behandlungsmanual möchte, anknüpfend an die im ersten
Teil dargestellten Forderungen nach einer Erweiterung bis-
6 heriger kognitiv-behavioraler Programme im Bereich der
Essstörungsbehandlung (Waller und Kennerley 2003), ein
7 umfassendes Behandlungsprogramm zur Verfügung stel-
len. Dabei werden neben den Interventionsbausteinen zum
Ernährungsmanagement und der kognitiven Umstruktu-
8 rierung auch Interventionen zur Steigerung der Emoti-
onsregulationskompetenzen, zu sozialen Fertigkeiten und
9 der Verbesserung des Körperbildes sowie dem Aufbau von
Ressourcen an den Bereich der Essstörungen adaptiert.
10 Wir haben daher die vorgeschlagenen Therapiebau-
steine modularisiert, so dass neben den Hauptinterven-
tionselementen je nach Indikationsstellung verschiedene
11 Therapiebausteine ausgewählt werden können. Jedes
Modul enthält dabei verschiedene Übungen, die im De-
12 tail beschrieben sind und sowohl im Einzel- als auch im
Gruppenkontext umgesetzt werden können. Dabei kön-
nen sowohl nur einzelne Einstiegsübungen als auch das
13 gesamte Modul durchgeführt werden, wenn dies bei ei-
ner Patientin indiziert ist. Einsatzgebiete und Ziele der
14 Übungen werden jeweils im entsprechenden Kapitel
beschrieben. Die Übungen werden exemplarisch für die
15 Durchführung im Gruppensetting dargestellt und durch
Hinweise auf eventuell notwendige Adaptationen an das
Einzelsetting ergänzt. In der folgenden Übersicht sind die
16 relevanten Therapieelemente dieses Behandlungsmanuals
zusammenfassend aufgeführt und werden anschließend
17 kurz beschrieben.
18 Therapiebausteine in der Behandlung
--
der Anorexia und Bulimia nervosa
19 Motivierung zur Behandlung
20 - Vermittlung eines Störungsmodells
Interventionen zur Normalisierung des Essverhal-
tens und des Körpergewichts sowie zum Abbau der
--
Essanfälle und des Erbrechens
21 Kognitive Techniken
Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregu-
22 lation
- Interventionen zur Steigerung der sozialen Fertig-
-- keiten
Interventionen zur Verbesserung des Körperbildes
Interventionen zum Aufbau von Selbstwertgefühl
-
und Ressourcen
Rückfallprophylaxe
Störungsmodell und Motivierung Die Therapie der An-
orexia und Bulimia nervosa sollte mit vorbereitenden
Schritten wie einer ausführlichen Diagnostik beginnen
(▶ Kap. 4). Des Weiteren werden gemeinsam nach der Er-
arbeitung des Störungsmodells mit den Patientinnen die
Therapieziele vereinbart und, wenn notwendig, werden die
Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation
eingesetzt (▶ Kap. 6 und 7).
Normalisierung von Essverhalten und Körpergewicht Ein
individuelles Vorgehen in der Therapie ist unumgänglich
(Waller und Kennerley 2003). Dazu gehört eine ausführli-
che Verhaltensanalyse, um Hypothesen über die individuelle
Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung zu entwi-
ckeln. Ist das Störungsmodell erarbeitet, besteht zwischen
Patientin und Therapeut Einigkeit über das Vorgehen in
der Behandlung und ist die Patientin ausreichend moti-
viert, sollten im Sinne des Two-Track-Approach zunächst
die kurzfristigen Maßnahmen zur Gewichtsstabilisierung
und Normalisierung des Essverhaltens angegangen werden
(▶ Kap. 8). Dazu sollten zum einen Informationen über eine
ausgewogene Ernährung, Tagesstrukturierung (Waadt et al.
1992; Beumont et al. 1997) und die körperlichen Folgeer-
scheinungen der Anorexia und Bulimia nervosa (vgl. Er-
nährungsbroschüre auf http://extras.springer.com, ▶ Kap. 6
oder Jacobi et al. 2000; Tuschen-Caffier und Florin 2002)
vermittelt werden. Dabei empfiehlt es sich, mit Selbstbeob-
achtungsprotokollen zu arbeiten, in denen das Essverhalten
und kompensatorische Maßnahmen der Patientinnen (z. B.
Erbrechen, Laxanzien) erfasst werden (▶ Kap. 4). Ergänzend
können die den Mahlzeiten vorausgehenden Bedingungen
wie Gedanken und Gefühle und auch die nachfolgenden
Emotionen und Kognitionen dokumentiert werden (Ben-
ninghoven 1997).
Insbesondere bei der Anorexia nervosa steht – wie be-
reits in ▶ Kap. 1 ausführlich beschrieben – aufgrund des
niedrigen und medizinisch bedenklichen Untergewichts
eine Gewichtszunahme sowie -stabilisierung zu Beginn
der Therapie im Vordergrund. Im Vorfeld der Behandlung
sollte daher zunächst geprüft werden, ob das Gewichtsstei-
gerungsprogramm im ambulanten Setting durchgeführt
werden kann oder ob eine stationäre Therapie notwendig
ist. Kriterien für die stationäre Behandlung stellen nach
Winston und Webster (2003) sowohl medizinische als
5.1 • Aufbau des Therapieprogramms
auch psychosoziale Aspekte dar. Zu den medizinischen
Kriterien zählt ein Gewichtsverlust unter den BMI von
13,5 kg/m2 oder eine rapide Gewichtsabnahme von 20 %
des ursprünglichen Körpergewichts innerhalb von 6 Mo-
naten, ein schlechter oder akut bedrohlicher körperlicher
Zustand, eine bestehende Schwangerschaft, komorbide
Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder ein Medika-
mentenmissbrauch. Den psychosozialen bzw. psycho-
therapeutischen Aspekten sind insbesondere berufliche
und private Belastungen, die zur Aufrechterhaltung der
Störung beitragen, zuzurechnen. Aus psychiatrischer Sicht
sind vor allem Suizidalität und komorbide psychische
Erkrankungen wie Depressivität und Persönlichkeitsstö-
rungen als Kriterium für eine stationäre Behandlung zu
nennen. Jacobi et al. (2000) führen zusätzlich starke Hy-
peraktivität, das Scheitern bisheriger Behandlungsversu-
che und den Wunsch der Patientin nach einer stationären
Maßnahme an. Trotz der genannten Kriterien für eine sta-
tionäre Behandlung ist die Entscheidung für ein adäquates
Behandlungssetting für eine Patientin nicht immer leicht
zu fällen. Allerdings muss eine ambulante Behandlung
einer stationären nicht unterlegen sein, wenn ein Patient
kein deutliches Untergewicht hat (Treasure und Schmidt
2003; ▶ Kap. 3).
Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen Im Rah-
men der psychotherapeutischen Behandlung der Bulimia
nervosa und der Anorexia nervosa vom Binge-Eating-/
Purging-Typ stellen Interventionen zur Verhinderung
von Essanfällen und Erbrechen einen bedeutsamen Be-
handlungsbaustein dar. Hierbei geht es zum einen um die
Etablierung regelmäßiger Mahlzeiten (vgl. auch Waadt
et al. 1992; Beumont et al. 1997); zum anderen sollen auch
von den Patientinnen vermiedene Speisen, sog. verbotene
Nahrungsmittel schrittweise wieder in den Speiseplan in-
tegriert werden (Jacobi et al. 2008). Sinn dieses Vorgehens
ist es, das häufig die Essstörung aufrechterhaltende restrik-
tive Essverhalten zu reduzieren und zu einer natürlichen
Hunger-Sättigungs-Regulation zurückzufinden (Pudel und
Westenhöfer 1998). Durch den Wegfall der selbstauferleg-
ten Verbote verlieren die bisher gemiedenen Speisen an At-
traktivität, und Heißhungergefühle und Essanfälle können
zumindest zum Teil unterbunden werden.
Eine Technik, um der Patientin eine Kontrollmög-
lichkeit über die Nahrungsaufnahme zu vermitteln, ist
die Nahrungskonfrontation. Hierbei werden die Patien-
tinnen mit den bevorzugten Essanfallslebensmitteln unter
gleichzeitiger Reaktionsverhinderung konfrontiert und
ähnlich wie bei der Angstbehandlung an die Auslösereize
habituiert (Legenbauer und Vögele 2004; Tuschen-Caffier
und Florin 2002). Der Drang zu essen beim Anblick, dem
Geruch oder Geschmack von Lebensmitteln soll damit re-
duziert werden. Die Konfrontationsbehandlung geht auf
71 5
ein Konditionierungsmodell der Essanfälle von Jansen
(1998) zurück. Neben der Habituation an die Nahrungs-
reize kann auch durch Imaginationsübungen eine Habi-
tuation an mögliche Auslösesituationen trainiert werden
(Legenbauer und Vögele 2004; Tuschen-Caffier und Florin
2002). Dies erscheint dann sinnvoll, wenn eine Identifika-
tion von Auslösereizen nicht oder nur begrenzt möglich ist
und Essanfälle vor allem stark automatisiert ablaufen. Um
die Imagination durchzuführen, müssen die Auslösesitua-
tionen der Essattacken wie z. B. interpersonelle Konflikt-
situationen, spezifische Gefühle wie Langeweile, Traurig-
keit oder Ärger, Anspannung und Stress oder spezifische
Kognitionen möglichst ausführlich beschrieben werden.
Zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen ist
es darüber hinaus sinnvoll, die Auslöser für einen Essanfall
zu identifizieren (z. B. anhand der Essprotokolle) und hie-
rauf basierend adäquate Bewältigungsstrategien für diese
kritischen Situationen, negativen Emotionen und Kogniti-
onen zu etablieren (Fairburn et al. 1993; Garner et al. 1997).
Während die Nahrungsmittelkonfrontation darauf abzielt,
die Patientinnen darin zu unterstützen, dem Drang nach
übermäßigem Essen – auch in kritischen Situationen – zu
widerstehen, soll durch diese Techniken erreicht werden,
dass die Patientinnen die kritischen Situationen auch ohne
eine Essattacke bewältigen können (▶ Kap. 10). Da negative
Emotionen an der Auslösung von Essanfällen einen sub-
stanziellen Anteil haben (Waters et al. 2001a; Legenbauer
2003) und ein Essanfall daher oft eine spannungsreduzie-
rende Funktion besitzt, ist die Vermittlung von spannungs-
regulierenden Techniken von hoher Relevanz. Diese werden
in ▶ Kap. 10 vorgestellt und sollten dem Einsatz der kogni-
tiven Techniken folgen, um bereits einen Grundstein zum
Verständnis affektiv-kognitiver Zusammenhänge zu legen.
Kognitive Techniken Im Anschluss an die Erarbeitung der
Auslösesituationen empfiehlt sich zunächst der Einsatz ko-
gnitiver Techniken (▶ Kap. 9). In diesem Rahmen sollen
dysfunktionale Kognitionen (z. B. hinsichtlich Selbstwert,
Essverhalten und Gewicht) kritisch hinterfragt und modi-
fiziert werden. Des Weiteren sollen die zugrunde liegen-
den Annahmen, welche die Patientin über sich als Person
besitzt, sowie verhaltenssteuernde Grundregeln bezüglich
weiterer Inhaltsbereiche wie Leistung und Perfektion iden-
tifiziert und verändert werden (Fairburn et al. 2003).
Emotionsregulation Anschließend sollte die Erarbeitung
funktionaler Emotionsregulationstechniken erfolgen. Im
Vordergrund steht dabei zunächst, die Fertigkeit zur Wahr-
nehmung und Identifikation von Gefühlen zu steigern
(Linehan 1996) und im nächsten Schritt Strategien zum
kurzfristigen Erregungsabbau und der Aufmerksamkeits-
umlenkung vertiefend einzuführen (▶ Kap. 10).
 72 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms
Veränderung des Körperbildes Im Anschluss daran ist es
1 sinnvoll, den Therapieblock zur Verbesserung des Kör-
perbildes (▶ Kap. 12) einzusetzen, sofern eine Körperbild-
2 störung vorliegt. Sinnvollerweise sollten therapeutische
Interventionen zum Körperbild erst dann zum Einsatz
kommen, wenn eine Normalisierung des Essverhaltens
3 und des Körpergewichts weitgehend erfolgt ist. Da die
Interventionen zum Körperbild von einigen Patientin-
4 nen als sehr herausfordernd erlebt werden, sollten sie
sorgfältig vorbereitet werden. Wenn die Behandlung
5 im Gruppensetting durchgeführt wird, sollte ein hohes
Maß an Gruppenkohäsion bestehen. Der Therapieblock
zur Verbesserung des Körperbildes enthält Übungen zur
6 Körperwahrnehmung wie Imaginationsübungen, Abtast-
und Zeichenübungen, aber auch kognitiv-behaviorale Ele-
7 mente wie die Spiegel- und Videokonfrontation (Vocks
und Legenbauer 2010).
8 Instrumentelle Fertigkeiten Im Anschluss an die Emotions-
regulationstechniken sollten die interpersonellen Bereiche
9 wie das Training sozialer Kompetenzen, die Vermittlung
von Kommunikationsstrategien und die Erarbeitung von
10 Problemlösefertigkeiten sowie das Konfliktmanagement fo-
kussiert werden. Hierbei werden zunächst im Rahmen des
Therapieblockes zur Erhöhung der sozialen Fertigkeiten
11 (▶ Kap. 11) über Rollenspiele Kompetenzen trainiert, die
darauf abzielen, sich in zwischenmenschlichen Situationen
12 zielführend zu verhalten, z. B. Gefühle direkt zu benennen
und selbstbewusst eigene Interessen durchzusetzen. Dazu
wird neben den standardisierten Interventionen des Trai-
13 nings sozialer Kompetenzen (Hinsch und Pfingsten 2007)
auch Wissen über kommunikative Techniken (Schulz von
14 Thun 1981) vermittelt. Die Erhöhung des Selbstwerts stellt
einen weiteren wichtigen Bereich in der Behandlung der
15 Essstörungen dar, da sowohl bei der Anorexia als auch der
Bulimia nervosa ein niedriges Selbstwertgefühl als einer
der Essstörung zugrunde liegenden und die Erkrankung
16 auslösenden Problembereiche angenommen wird (Jacobi
2000). Auch dies sollte daher in diesem Therapieabschnitt
17 behandelt werden. Darauf aufbauend wird in einem wei-
teren Schritt die Verbesserung des sozialen Netzwerks an-
gestrebt, um den Patientinnen soziale Unterstützung und
18 weitere Verstärkungsquellen zu verschaffen. Letzteres wird
auch durch die Therapieelemente zur Integration positiver
19 Aktivitäten in den Alltag angestrebt (▶ Kap. 13). Hierbei
wird auch die Fertigkeit Tätigkeiten wieder zu genießen
20 und sich zu entspannen trainiert (Lutz 1999).
Rückfallprophylaxe Am Ende der Behandlung ist die Bilan-
21 zierung der erreichten Therapieziele und der persönlichen
Entwicklung im Rahmen der Rückfallprophylaxe durchzu-
22 führen (▶ Kap. 14). Die Rückfallprophylaxe ist insbeson-
dere hinsichtlich des oft intermittierenden Verlaufs der
Erkrankungen und der zumeist suboptimalen Prognose
(▶ Kap. 3) nicht zu vernachlässigen.
5.2 Einsatz des Manuals
Das Manual ist nach Behandlungsbausteinen und nicht
nach einzelnen Sitzungen gegliedert, um es möglichst
flexibel für den Einsatz in unterschiedlichen therapeuti-
schen Settings verwenden zu können. Durch die Auswahl
verschiedener Übungen ist es vielseitig im Einzelsetting
einsetzbar. Es gibt Hinweise darauf, dass die Kernsym-
ptome der Essstörung innerhalb einer Kurzzeittherapie
behandelt werden können (Schnicker et al.2011; Schni-
cker et al. 2013). Oft zeigt es sich jedoch als erforderlich,
vertiefend auf die zugrunde liegenden Problembereiche
einzugehen und über die 25 Sitzungen einer Kurzzeit-
therapie hinaus instrumentelle Fertigkeiten aufzubauen.
Insgesamt können damit die erzielten Erfolge der Be-
handlung auch auf die Kernsymptomatik noch einmal
verbessert werden (Schnicker et al. 2012). Für die An-
wendung in einer Therapiegruppe ist es sinnvoll, das
Therapieprogramm auf 20 Sitzungen à 100 Minuten an-
zulegen und sich je nach Notwendigkeit auf ausgewählte
Übungen zu beschränken. Dabei können das im Folgen-
den vorgestellte Grundgerüst durch weitere Übungen er-
gänzt oder die vorgeschlagenen Übungen ausgetauscht
werden. In . Abb. 5.1 ist die Empfehlung zur Verwen-
dung der einzelnen Bausteine im Rahmen eines Einzel-
settings grafisch aufbereitet.
Zusätzlich haben wir in . Tab. 5.1 einen exemplari-
schen Ablaufplan zur Durchführung eines kognitiv-be-
havioralen Gruppenbehandlungsprogramms dargestellt.
5.3 Einsatz einzelner Module
Die Therapiebausteine können auch einzeln eingesetzt
werden, z. B. können bei einer Patientin einige Bausteine
im Einzel- und andere im Gruppensetting durchgeführt
werden. So eignet sich insbesondere das Segment „Techni-
ken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen“ (▶ Kap. 11)
als Interventionselement, das ergänzend in einer Thera-
piegruppe neben einer laufenden Einzel- oder Standard-
gruppentherapie (z. B. im stationären Bereich) angeboten
werden kann. Die beschriebenen Übungen aus ▶ Kap. 11
können intensiviert werden, indem beispielsweise Ele-
mente des Gruppentrainings sozialer Kompetenzen für
Essstörungen aus dem Gruppenprogramm von Hinsch
und Pfingsten (2007) ergänzt werden.
Ebenfalls zum Einsatz als „ausgelagertes“ Gruppenele-
ment geeignet ist der Baustein zur Emotionsregulation
(▶ Kap. 10), welcher ähnlich einem Skills-Training bei
5.4 • Auswahl des Settings
Motivation
Ernährungsmanagement
Therapie- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
baustein
.. Abb. 5.1 Empfehlung zur Verwendung der einzelnen Bausteine im Rahmen eines Einzelsettings
Borderline-Patientinnen als Ergänzung zur kognitiv-be-
havioralen Standardtherapie eingesetzt werden kann. Hier
können die Übungen zur Gefühlswahrnehmung durchge-
führt werden, um anschließend mit den Bausteinen zum
Ausdruck und Benennen von Gefühlen fortzufahren. Eine
weitere Möglichkeit stellt die Integration des Kommuni-
kationselementes aus ▶ Kap. 11 (▶ Abschn. 11.2) in eine
Emotionsregulationsgruppe dar. Dies ist vor allem für eine
Durchführung in der Gruppe geeignet, da hier in der Inter-
aktion mögliche Defizite in der Wahrnehmung emotionaler
und sozialer Hinweisreize sehr gut erarbeitet werden kön-
nen und die Anwendung von kurzfristigen Strategien zur
Regulation der Emotionen, wie bspw. das verbale und non-
verbale Ausdrücken eines Gefühls, eingeübt werden kann.
Auch eine eigenständige Genussgruppe scheint für
Frauen mit Essstörungen geeignet und kann kombiniert
mit dem Aufbau positiver Aktivitäten angeboten werden.
Ergänzend könnten hier noch Entspannungsverfahren
integriert werden (eine Übersicht dazu bieten Vaitl und
Petermann 2004).
Zuletzt ist noch die Abkopplung des Körperbildseg-
ments zu nennen (▶ Kap. 12). Hier existiert ein eigen-
ständiges ausführliches Therapierational, welches ein
umfassendes Behandlungsprogramm für eine kognitiv-
behaviorale Körperbildgruppe bietet (Vocks und Legen-
bauer 2010). Die im vorliegenden Manual beschriebenen
körperbezogenen Verfahren sind dort nicht enthalten,
können aber je nach Indikation und verfügbarem Zeitrah-
men ergänzt werden.
73 5
Kognitive Intervention
Emotionsregulation
Körperbild
Instrumentelle Fertigkeiten
Selbstwert
5.4 Auswahl des Settings
Das vorliegende Behandlungsprogramm ist sowohl im am-
bulanten als auch im (teil)stationären Setting einsetzbar,
wobei der Aufbau des umfassenden Gesamtprogramms
sich primär an den Bedingungen im ambulanten Setting
orientiert und daher bei Bedarf an das (teil)stationäre Set-
ting adaptiert werden muss (z. B. im Rahmen einer psy-
chosomatischen Rehabilitation oder einer tagesklinischen
Behandlung). Wie bereits erwähnt, ist das dargestellte
therapeutische Programm sowohl im einzel- wie auch im
gruppentherapeutischen Setting anwendbar, wobei sich
die Darstellung im vorliegenden Manual primär auf die
Umsetzung in der Gruppe bezieht. Eine Gruppengröße
von 6–8 Teilnehmerinnen ist hierbei sinnvoll. Vor allem
vor dem Hintergrund der Finanzierung ist im ambulan-
ten Setting die Gruppengröße gut zu kalkulieren und die
Einbeziehung eines Kotherapeuten zu erwägen. Aus the-
rapeutischer Sicht sollte ab der Anzahl von 6 Patientinnen
ein Kotherapeut mit einbezogen werden, um die teilweise
in der Durchführung und Besprechung aufwendigen In-
terventionen in Kleingruppen effektiv und zeitsparend
durchführen zu können. Die meisten Übungen können
auf das einzeltherapeutische Setting übertragen werden;
wo notwendig, werden an den entsprechenden Stellen im
Manual die Adaptationen an das jeweilige Setting beschrie-
ben. Nähere Informationen zu Vorteilen und Umsetzung
des Programms im Gruppensetting finden Sie im folgen-
den ▶ Kap. 6.
 74 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms

1 .. Tab. 5.1 Darstellung einer möglichen Verteilung der Therapie-Inhalte für eine Gruppentherapie mit 20 Sitzungen

Sitzung Modul Thema Inhalt Hausaufgaben

2 1 M Einführung in die
Gruppe; Gruppenregeln;
3 Kennenlernen; Informa-
tionsvermittlung
Überblick über Gruppengesamtablauf, offene Fragen; Texte lesen
Ausgabe des Informationsmaterials zu Essstörungen
und deren körperlichen Folgeerscheinungen; Heraus-
arbeitung der individuellen Essstörungssymptome

4
2 M/E Psychoedukation zu Einführung Selbstbeobachtungsprotokolle; Diskussion Essprotokolle schreiben
Folgen von Diäten; der Informationsbroschüre, Erarbeitung Gewichtsver-
Erbrechen; Aufrechter- laufskurve

5 haltung der Essstörung

3 M/E Interventionen zur Schwierige Situationen aus den Essprotokollen Arbeitsblatt „Die
Verhinderung von Essat- herausarbeiten; alternative Verhaltensweisen erar- Waage“
6 tacken und Erbrechen beiten; Notfallplan zur Verhinderung von Essanfällen
verfassen

7 4 M/S Funktion der Essstörung Besprechung des Briefs an die Essstörung, Herausar-
beiten der Funktion der Essstörung; Erarbeitung des
Arbeitsblatt Störungs-
modell ausfüllen
Störungsmodells
8 5 S Lerngeschichte; Modell Erstellen des Genogramms, Ableitung der Familien-/ Individuelle Familienre-
Lebensregeln geln erstellen
9 6 K Grundannahmen he- Herausarbeiten Schlankheitsideal und Grundannah- Gedankenprotokoll
rausarbeiten men

10 7 K Automatische Gedan- Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen und Kognitionen in die je-
ken ableiten Situationen herausarbeiten, Fehlerkategorien vorstel- weilige Fehlerkategorie
len und erkennen kognitiver Fehler einüben einordnen
11 8 ER Gefühlswahrnehmung Zusammenhang Gedanken – Gefühle – Verhalten; Gefühlsprotokoll
und -identifikation Erkennen von Gefühlen, Ausdruck von Gefühlen
12 einüben

9 ER Gefühlsregulation Einführen von Spontanentspannung und Sammeln Kommunikationsmo-

13 von Techniken zur emotionalen Abreaktion dell, Informationsblatt

10 A/SF Gefühlsregulation Umsetzung von Strategien zur Gefühlsregulation an- Info zu sozialen Kompe-
hand der Analyse von Verhaltensketten, Besprechung tenzen
14 Kommunikationsmodell und Einübung des direkten
Äußerns von Gefühlen

15 11 SF Grundlagen SK, indivi-

duelle Rollenspiele
Problemlöse- und Konfliktbewältigung Arbeitsblatt
„Missverständnisse
klären“
16 12 SF Erhöhung des Selbst- Erarbeitung der Determinanten des Selbstwertge- Arbeitsblatt „Was ich an
wertgefühls fühls, gegenseitige Rückmeldung der Patientinnen mir mag“

17 (Feedbackübung)

13 KB Körperwahrnehmung, Erleben des Körpers unabhängig vom Aussehen; Abtastübung und Ar-
Selbstwahrnehmung Diskrepanz zwischen Fühlen und Sehen herausarbei- beitsblätter „Selbstbild“,
18 ten „Gefühltes Selbstbild“

14 KB Diskrepanz Fremd- und Besprechung der Hausaufgabe; gegenseitiges Abta- Arbeitsblatt „So sehe
19 Selbstwahrnehmung sten und Modellieren ich mich“

15 KB Abbau von Vermei- Spiegelexposition und Videoexpositionsübung Arbeitsblatt „So wurde

20 dungsverhalten im
Rahmen von Körperkon-
ich gesehen – so sehe
ich mich jetzt“
frontationsübungen
21 16 G Genusstraining Förderung von Genuss (z. B. bezüglich Essen) Arbeitsblatt „Sinnspa-
ziergang“

22
Literatur
75 5

.. Tab. 5.1 (Fortsetzung) Darstellung einer möglichen Verteilung der Therapie-Inhalte für eine Gruppentherapie mit 20 Sitzungen

Sitzung Modul Thema Inhalt Hausaufgaben

17 G/RA Positive Aktivitäten Hinführen zu Entspannung und Stressreduktion im Wochenplan mit Ar-
aufbauen Alltag; Vermitteln von neuen Perspektiven beitsblatt „Meine Wohl-
fühlwoche“ planen und
durchführen

18 R Rückfallprophylaxe Bilanzieren, Rückblick auf Therapieverlauf; Besprechen Rückfallprotokoll und

von Schwierigkeiten bei der Umsetzung und mög- Arbeitsblatt „Notfall-
lichen Risikobereichen kiste“

19 R Booster-Session Erarbeitung von Bewältigungsstrategien zu inzwi-

schen aufgetretenen Problemen, Auffrischen der
Therapieinhalte

20 R Booster-Session Erarbeitung von Bewältigungsstrategien zu inzwi-

schen aufgetretenen Problemen, Auffrischen der
Therapieinhalte

Das Gebiet kennzeichnet den Therapiebaustein, aus welchem die Übungen entstammen (M = Motivierung, S = Störungsmodell, E =
Ernährung, K = Kognition, ER = Emotionsregulation; R = Rückfallprophylaxe; SF = soziale Fertigkeiten, KB = Körperbild; G = Genuss-
training; RA = Ressourcenaufbau). Zudem sind ausgewählte Inhalte aus dem Modul beschrieben und Beispiele für Stundeninhalt und
Hausaufgaben dargestellt.

5.5 Besonderheiten bei der Behandlung
von Männern
Nur wenige Studien untersuchten bisher den Therapiever-
lauf bei Männern mit Essstörungen ▶ Abschn. 1.3. Man
kann aber davon ausgehen, dass die kognitive Verhaltens-
therapie, wie sie für Frauen angewendet wird, auch auf
Männer übertragbar ist, da die akuten Essstörungssymp-
tome anscheinend viele Parallelen aufweisen (Fichter und
Krenn 2003). Das vorliegende Behandlungsmanual kann
daher, wenn auch vorrangig für die Behandlung von Pa-
tientinnen konzipiert, für den Einsatz in der Therapie mit
an einer Essstörung erkrankten Männern zur Anwendung
kommen. Aufgrund der hohen Anzahl an Patientinnen
haben wir uns entschlossen, in der vorliegenden überar-
beiteten Fassung die weibliche Form „Patientinnen“ zu
verwenden.
5.6 Arbeitsblätter und ergänzende
Materialien
Das vorliegende Manual ist für den Praktiker konzipiert
und enthält online auf http://extras.springer.com eine
Vielzahl von Arbeitsblättern, die die Benutzung des Pro-
gramms erleichtern sollen. Der Einsatz der Arbeitsblätter
wird in den verschiedenen Kapiteln erläutert. Im Buch sind
die Arbeitsblätter zur Veranschaulichung exemplarisch
ausgefüllt dargestellt. Die Arbeitsblätter sollen zur Struk-
turierung der Sitzungen und zur Bearbeitung der Haus-
aufgaben dienen und den Patientinnen in den jeweiligen
Sitzungen ausgehändigt werden. Am Ende jedes Kapitels
sind die wichtigsten Arbeitsblätter mit Beispielen abgebil-
det. Die Kapitel beginnen mit einer Übersicht über Ziele
des jeweiligen Moduls und das praktische Vorgehen, die
erforderlichen Arbeitsmaterialien sind in den jeweiligen
Abschnitten beschrieben.
Zusätzlich befindet sich die Informationsbroschüre zur
Ernährung als PDF-Datei auf http://extras.springer.com
zum Download. Sie sollte den Patientinnen zu psycho-
edukativen Zwecken zu Beginn der Therapie ausgehändigt
werden.
Literatur
Benninghoven D (1997) Tagebuchtechniken in der Therapie der Essstö-
rungen. In: Reich G, Cierpka M (Hrsg) Psychotherapie der Essstörun-
gen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis – störungsspezifisch
und schulenübergreifend. Thieme, Stuttgart, S 151–169
Beumont PJ, Beumont CC, Touyz SW, Williams H (1997) Nutritional coun-
seling and supervised exercise. In: Garner DM, Garfinkel PE (Hrsg)
Handbook of treatment for eating disorders, 2. Aufl. Guilford, New
York, S 178–187
Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT (1993) Cognitive behavioural
therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive
treatment manual. In: Fairburn CG, Wilson GT (Hrsg) Binge Eating:
Nature, assessment and treatment. Guilford, New York, S 361–404
Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R (2003) Cognitive-behaviour therapy for
eating disorders: A „transdiagnostic“ theory and treatment. Behav
Res Ther 41:509–528
Fichter M, Krenn H (2003) Eating disorders in males. In: Treasure J,
Schmidt U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating disorders,
2. Aufl. Wiley, Chichester, UK, S 370–383
 76 Kapitel 5 • Hinweise zur Nutzung des Therapieprogramms

Garner DM, Vitousek KM, Pike KM (1997) Cognitive behavioural therapy

1 for anorexia nervosa. In: Garner DM, Garfinkel PE (Hrsg) Handbook
of treatment for eating disorders, 2. Aufl. Guilford, New York, S
121–134
2 Hinsch R, Pfingsten U (2007) Gruppentraining sozialer Kompetenzen,
5. Aufl. PVU, München
Jacobi C (2000) Beeinträchtigungen des Selbstkonzeptes bei Ess-Stö-
3 rungen. Z Klin Psychol Psychother 2
Jacobi C, Thiel A, Paul T (2008) Kognitive Verhaltenstherapie bei Anore-
xia und Bulimia nervosa, 3. Aufl. Beltz, Weinheim
4 Jansen A (1998) A learning model of binge eating: Cue reactivity and
cue exposure. Behav Res Ther 36:257–272

5 Legenbauer T (2003) Was löst einen Essanfall aus? Peter Lang, Frankfurt
Legenbauer T, Vögele C (2004) Elemente der Konfrontationsbehandlung
im Ernährungsmanagement und beim Umgang mit Heißhungerat-

6 tacken bei Frauen mit Bulimia nervosa. In: Neudeck P, Wittchen HU

(Hrsg) Konfrontationsbehandlungen bei psychischen Störungen
– Theorie und Praxis. Hogrefe, Göttingen
7 Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-
Persönlichkeitsstörung. CIP Medien, München
Lutz R (1999) Die kleine Schule des Genießens kommt in die Jahre – 15
8 Jahre Genussprogramm. In: Lutz R, Mark N, Bartmann U, Hoch E,
Stark MF (Hrsg) Beiträge zur euthymen Therapie. Lambertus, Frei-
burg
9 Pudel V, Westenhöfer J (1998) Ernährungspsychologie: Eine Einführung.
Hogrefe, Göttingen
Schnicker K (2012) Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie bei
10 Essstörungen im naturalistischen Setting einer Hochschulambu-
lanz. Dissertation, Johannes Gutenberg Universität, Mainz
Schnicker K, Hiller W, Legenbauer T (2013) Drop-out and treatment
11 outcome of outpatient cognitive-behavioral therapy for ano-
rexia nervosa and bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry
2013 Apr 12. doi: pii: S0010-440X(13)00056-4. 10.1016/j.comp-
12 psych.2013.02.007. [Epub ahead of print]
Schnicker K, Legenbauer T, Hiller W (2012) Langzeiteffekte einer ess-

13 störungsspezifischen kognitiven Verhaltenstherapie im naturalis-

tischen Setting. Psychother Psychosom Med Psychol 62:120–128
Schnicker K, Legenbauer T, Hiller W (2011) Therapieeffekte und Respon-

14 der-Analysen bei Patientinnen mit Essstörungen: Eine naturalisti-

sche Studie. Verhaltenstherapie 21(1):31–38
Schulz von Thun F (1981) Miteinander reden. Störungen und Klärungen.
15 Rowohlt, Reinbek
Treasure J, Schmidt U (2003) Treatment overview. In: Treasure J, Schmidt
U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating disorders, 2. Aufl.
16 Wiley, Chichester, UK, S 207–217
Tuschen-Caffier B, Florin I (2002) Teufelskreis Bulimie. Ein Manual zur
psychologischen Therapie. Hogrefe, Göttingen
17 Vaitl D, Petermann F (2004) Entspannungsverfahren – Ein Praxishand-
buch. Beltz PVU, Berlin
Vocks S, Legenbauer T (2010) Körperbildtherapie bei Anorexia und Buli-
18 mia nervosa. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungs-
programm, 2. Aufl. Hogrefe, Göttingen
Waadt S, Laessle RG, Pirke KM (1992) Bulimie: Ursachen und Therapie.
19 Springer, Berlin
Waller G, Kennerley H (2003) Cognitive-behavioral Treatments. In: Trea-
sure J, Schmidt U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating dis-
20 orders, 2. Aufl. Wiley, Chichester, UK, S 234–251
Waters A, Hill A, Waller G (2001) Internal and external antecedents of

21 binge eating episodes in a group of women with bulimia nervosa.

Int J Eat Disord 29:17–22
Winston A, Webster P (2003) Inpatient treatment. In: Handbook of ea-

22 ting disorders, 2. Aufl. Wiley, Chichester

 77 III

Praktischer Teil
Kapitel 6 Behandlung in Gruppen – 79
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 7 Motivierung – 87
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 8 Vermittlung eines individuellen Störungsmodells

und Ableitung der Therapieziele – 101
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 9 Interventionen zur Normalisierung des

gestörten Essverhaltens – 119
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 10 Kognitive Interventionen – 159

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 11 Interventionen zur Verbesserung

der Emotionsregulation – 183
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 12 Techniken zur Verbesserung sozialer

Kompetenzen – 205
T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 13 Interventionen zur Veränderung des Körperbildes – 231

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 14 Förderung von Ressourcen – 253

T. Legenbauer, S. Vocks

Kapitel 15 Rückfallprophylaxe – 283

T. Legenbauer, S. Vocks
 79 6

Behandlung in Gruppen
T. Legenbauer, S. Vocks

6.1 Gruppentherapie – 80
6.1.1 Grundkonzept der Gruppentherapie – 80
6.1.2 Besonderheiten in der gruppentherapeutischen
Behandlung von Essstörungen – 80

6.2 Stärkung der Gruppenkohäsion – 81

6.2.1 Beschreibung von Gruppenwirkfaktoren
und Therapeutenvariablen – 81
6.2.2 Interventionen zur Stärkung der Gruppenkohäsion – 82

6.3 Zusammenfassung – 83
6.4 Arbeitsblätter – 83
Literatur – 86

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 80 Kapitel 6 • Behandlung in Gruppen
1
-
Ziel
Förderung der Gruppenkohäsion
2
3
-
Vorgehen
Stärkung der Gruppenkohäsion durch Definieren von
Gruppenregeln und Durchführung von Kennenlern-
übungen
4 lebendigeren Austausch kommt. Diskussionen über typi-
6.1 Gruppentherapie
5 6.1.1 Grundkonzept der Gruppentherapie
6 Im Rahmen der Gruppentherapie sind symptomzentrierte
und unspezifische Interventionsmethoden zu unterschei-
7 den (Fiedler 1996). Hier soll vor allem auf die symptom-
zentrierten Ansätze zur Behandlung von Essstörungen
eingegangen werden, welche im Rahmen der KVT durch-
8 geführt werden können.
Die Vorteile einer Gruppentherapie sind der regelmä-
9 ßige Kontakt der Mitglieder untereinander, der hohe Grad
der Interaktion und das Verfolgen gemeinsamer Ziele.
10 Notwendige Rahmenbedingungen stellen dabei die klare
Funktionsverteilung und eine vereinbarte Zeitstruktur
dar, um Transparenz herzustellen und Chancen für den
11 Erkenntnis- und Änderungsprozess zu schaffen (Fiedler
1996; Powers und Fernandez 1984).
12 In der Gruppentherapie steht neben der Patient-Thera-
peut-Dyade vor allem die Interaktion der Patientinnen un-
tereinander im Vordergrund. Um eine möglichst positive
13 und fruchtbare Arbeitsatmosphäre zu schaffen, müssen
spezifische Voraussetzungen wie Vertrauen, Kooperation
14 und Offenheit erfüllt sein. Diese Variablen, welche die
Gruppenkohäsion fördern, stellen einen wichtigen Wirk-
15 faktor unabhängig vom therapeutischen Ansatz dar (An-
germaier 1994). Die Gruppenkohäsion beinhaltet das Zu-
sammengehörigkeits- und Solidaritätsgefühl in der Gruppe
16 und scheint von Relevanz für die Erreichung eines guten
Therapieergebnisses zu sein.
17
6.1.2 Besonderheiten
18 in der gruppentherapeutischen
Behandlung von Essstörungen
19
Vorteile der Gruppentherapie Wegen großer Ähnlichkeiten
20 in der Epidemiologie, der Ätiologie und dem psychopatho-
logischen Muster von Essstörungen (Fairburn et al. 2003)
sowie aus organisatorischen und Kostengründen werden
21 die Anorexia und Bulimia nervosa häufig zu gemischten
Therapiegruppen zusammengefasst, insbesondere im (teil)
22 stationären Klinikalltag. Bestärkt wird dieses Vorgehen
durch Beobachtungen, dass ausschließlich aus Anorexiepa-
tientinnen bestehende Gruppen sich in der Durchführung
als schwierig erweisen können (Fiedler 1996), da hier eine
erhöhte Konkurrenz hinsichtlich des möglichst niedrigsten
Körpergewichts auftreten kann.
Der Vorteil der gemeinsamen Behandlung von Anore-
xie- und Bulimiepatientinnen wird vor allem darin gese-
hen, dass die Patientinnen sich in ihrer Unterschiedlichkeit
gegenseitig stimulieren oder ergänzen und es so zu einem
sche Überzeugungen und Einstellungen wie beispielsweise
über das hohe Leistungs- und Perfektionsideal können zur
Entwicklung eines neuen Wertesystems genutzt werden.
Der Gedanken- und Erfahrungsaustausch mit anderen
Gruppenmitgliedern, die ebenfalls an einer Essstörung lei-
den, kann entlastend sein und Schuld- und Schamgefühle
abbauen und somit zur Entpathologisierung beitragen.
Schwierigkeiten der Gruppentherapie Neben den aufge-
zählten Vorteilen kann es aber durch verschiedene ne-
gative Einflüsse wie z. B. Konkurrenzverhalten zu einer
Hemmung des Gruppentherapieprozesses kommen. Eine
Untersuchung unserer Arbeitsgruppe konnte beispiels-
weise zeigen, dass Konkurrenzerleben in der Gruppenthe-
rapie bei Patientinnen mit Essstörungen stärker ausgeprägt
war als bei anderen Patientengruppen (z. B. Tinnitus). Die-
ses Ergebnis ist insofern relevant, als ein hohes Konkur-
renzerleben bei Patientinnen mit einer Anorexia nervosa
mit einem schlechteren Therapieergebnis assoziiert ist (Le-
genbauer et al. 2004). Diese Ergebnisse können dadurch
erklärt werden, dass durch Konkurrenz die Variablen, die
das Therapieergebnis fördern, wie Kooperation, Vertrauen
und Offenheit gestört werden, so dass die Patientinnen
möglicherweise eher gegen- als miteinander arbeiten. Als
problematisch können sich in diesem Zusammenhang
auch ein überhöhtes interpersonales Misstrauen sowie
perfektionistische und leistungsorientierte Tendenzen sei-
tens der Patientinnen erweisen. In ▶ Kap. 7 werden diese
Schwierigkeiten detaillierter dargestellt und Vorschläge zur
Verbesserung der Gruppenkohäsion gemacht.
Indikation zur Gruppentherapie Für Therapiebausteine
wie das Training sozialer Kompetenzen oder Einübung
von Kommunikationsfertigkeiten eignet sich das Grup-
pensetting (Hinsch und Pfingsten 2007). Die Teilnahme
an einer Gruppentherapie ist dann empfehlenswert, wenn
die Patientinnen dies wünschen, um soziale Unterstützung
zu erfahren. Insbesondere für sozial isolierte Patientinnen
bietet die Gruppenbehandlung durch den regelmäßigen
Kontakt und das Feedback der Gruppenmitglieder ein
gutes Übungsfeld, um soziale Fertigkeiten zu trainieren,
katastrophisierende Befürchtungen zu relativieren und po-
sitive zwischenmenschliche Erfahrungen zu machen. Dies
hat sich bereits in Bereichen anderer Störungsbilder wie
6.2 • Stärkung der Gruppenkohäsion
beispielsweise der sozialen Phobie (Heimberg und Becker
2002) als sinnvoll und hilfreich erwiesen (▶ Kap. 3). Mög-
licherweise bei der Patientin auftretende Befürchtungen
hinsichtlich einer Gruppenbehandlung sollten angespro-
chen werden, um zu überprüfen, ob diese Vorbehalte auf
unrealistischen Vorstellungen in Bezug auf eine Gruppen-
therapie basieren und die Bedenken vielleicht ausgeräumt
werden können.
Einsatz bei komorbiden Störungen Bei bestehenden medi-
zinischen Komplikationen oder komorbiden körperlichen
(z. B. Diabetes mellitus) bzw. psychischen (z. B. Depressio-
nen, Persönlichkeitsstörungen) Erkrankungen ist die Indika-
tion für eine Gruppenbehandlung sorgfältig zu prüfen, da die
Gruppe, durch die komorbide Störung bedingt, möglicher-
weise keine ausreichende Betreuung bietet. Beispielsweise
kann eine vorhandene akute Suizidalität im Gruppensetting
leichter übersehen werden als in einer einzeltherapeutischen
Behandlung. Dem sollte entweder durch eine parallele Ein-
zeltherapie, in welcher die spezifischen Problembereiche the-
matisiert werden oder durch eine alleinige Einzeltherapie,
um mögliche Belastungen durch die Gruppe zu vermeiden,
begegnet werden. Wie bereits in ▶ Kap. 3 angedeutet, kann
vor allem bei Patientinnen mit Anorexia nervosa (Legen-
bauer et al. 2004), durch das hohe Perfektionsstreben be-
dingt, ein konkurrierendes Verhalten ausgelöst werden, das
den Gruppenprozess stört. Daher sollte bei der Therapiepla-
nung ausreichend Zeit eingeplant werden, um Übungen zur
Stärkung der Gruppenkohäsion durchzuführen.
6.2 Stärkung der Gruppenkohäsion
Da dieses Behandlungsprogramm auch bzw. vor allem als
Gruppentherapieprogramm geeignet ist, soll zunächst auf
Hilfen bei der Durchführung von Gruppen und Interven-
tionen zur Stärkung der Gruppenkohäsion eingegangen
werden. Wie bereits erwähnt, kann es gerade bei Patientin-
nen mit Essstörungen zu einem erhöhten Konkurrenzver-
halten innerhalb der Therapiegruppe kommen, was einen
negativen Einfluss auf den Therapieerfolg hat (Legenbauer
et al. 2004). Um eine konstruktive Atmosphäre aufzubauen
und therapeutische Veränderungen bei den Gruppenteil-
nehmerinnen zu erreichen, sollten daher Vertrauen, Offen-
heit, Kohäsion und eine kooperative Arbeitshaltung vom
Therapeuten gefördert werden (Fiedler 1996; Grawe 1981).
Maßnahmen und Unterlagen
--
Übungen
Kennenlernspiel
Symbole der Essstörung
81 6
-
Arbeitsmaterial
A5-Karteikarten, Stifte
--
Arbeitsblätter
Gruppenregeln (▶ Arbeitsblatt 6.1 . Abb. 6.1)
Symbole meiner Essstörung
(▶ Arbeitsblatt 6.2/6.2B . Abb. 6.2)
6.2.1 Beschreibung
von Gruppenwirkfaktoren
und Therapeutenvariablen
Krumbholtz und Potter (1981) beschreiben, dass Gruppen
mit einer guten Arbeitsatmosphäre, d. h. hoher Kohäsion,
Vertrauen und Offenheit, insbesondere durch Wir-Äuße-
rungen bezüglich der Gruppe, Sympathiebekundungen
wie „Ich komme gerne hierher“ oder einem Wunsch
nach gemeinsamen Freizeitaktivitäten sowie durch die
inhaltliche Bezugnahme eigener Wortmeldungen auf Äu-
ßerungen anderer Gruppenteilnehmer gekennzeichnet
sind. Niedrige Kohäsion und geringes Vertrauen zeigt sich
dagegen vor allem in Unterbrechungen, Zurückweisun-
gen, irrelevanten Gesprächsthemen, dem Herunterspielen
von Problemen, dem Abweisen von Feedback oder auch
Schweigen.
Hinsichtlich der Therapeutenvariablen unterscheiden
Krumbholtz und Potter (1981) förderliches Therapeuten-
verhalten von möglichen Interventionen zur Förderung
der Arbeitsatmosphäre. Als förderliches Therapeutenver-
halten benennen sie dabei lobende Äußerungen durch
den Therapeuten ebenso wie das Geben von Vorschlägen,
das Zeigen von Verständnis usw. Zusätzlich fungiert der
Therapeut als Modell für ein offenes und mitfühlendes
Verhalten. So kann der Therapeut die Gruppenmitglieder
durch Äußerungen wie „Ich finde es sehr mutig, dass Sie
das hier erzählen, das ist bestimmt nicht leicht für Sie“ in
ihrer Offenheit bestärken und gleichzeitig ein unterstüt-
zendes Verhalten demonstrieren. Zudem sollte zu Beginn
durch die Formulierung von Gruppenregeln eine Defini-
tion von erwünschtem Verhalten gegeben werden wie
beispielsweise „Wir wollen hier als Gruppe zusammen-
arbeiten, um jedem Einzelnen zu helfen, sich besser zu
fühlen“ oder „Die Gruppe soll jedem Hilfestellung dafür
geben, seine Schwierigkeiten zu bewältigen“. Des Weiteren
können die Patientinnen mit ihrem unangemessenen Ver-
halten konfrontiert werden: „Ich finde, dass es gerade sehr
unruhig ist und Sie einander nicht wirklich zuhören.“ Oder
atmosphärische Schwierigkeiten können mit der Gruppe
gemeinsam reflektiert werden: „Ich würde gerne wissen,
ob es für Sie schwierig ist, in der Gruppe offen über Ihre
Probleme zu reden“. Wichtig ist es, negative Äußerungen
 82 Kapitel 6 • Behandlung in Gruppen
aufzugreifen und das Gespräch zu moderieren: „Kritik
1 kann manchmal auch verletzen. Daher ist es wichtig, diese
konstruktiv zu äußern“. Auch kann die Gruppe aktiv mit
2 einbezogen werden, dadurch, dass der Therapeut eine Re-
aktion von der Gruppe einfordert, indem er eine Äußerung
an die Gruppe zurückgibt.
3 Wichtig ist auch, die Gesprächsrichtung in der Gruppe
zu lenken, indem vom Therapeuten die Aufmerksamkeit
4 auf mögliche vermiedene oder unbemerkte wichtige In-
halte zurückgelenkt wird: „Ich möchte noch einmal auf-
5 greifen, was Frau S. über die körperlichen Folgeerschei-
nungen der Essstörung gesagt hat“.
6 festmachen.
6.2.2 Interventionen zur Stärkung
7 der Gruppenkohäsion
Neben den möglichen inhaltlichen und formalen Ge-
8 staltungsmöglichkeiten durch den Therapeuten sollten
zu Beginn der Gruppe zunächst das Arbeitsblatt mit den
9 Gruppenregeln (. Abb. 6.1 Arbeitsblatt 6.1) ausgeteilt und
besprochen werden. Darin sollten organisatorische As-
10 pekte, wie Pünktlichkeit und kontinuierliche Teilnahme,
sowie Regeln zum Umgang miteinander, wie Schweige-
pflicht, aktives Zuhören und Feedbackgeben, enthalten
11 sein. Die Punkte sollten einzeln durchgegangen und mög-
liche Fragen zu Regeln und deren Einhaltung geklärt wer-
12 den. Abschließend sollten sich alle Teilnehmer der Gruppe
mit den Regeln einverstanden erklären.
Zum ersten Kennenlernen der Gruppenmitglieder
13 sollte im Anschluss daran ein Kennenlernspiel durch-
geführt werden. Kennenlernspiele, welche vor allem das
14 Ziel der Kohäsionsbildung haben, können in drei Berei-
che unterteilt werden – dem Besprechen individueller
15 Ideen und Vorstellungen (z. B. Wenn man eine Million
Euro gewinnen würde, dann …) in der gesamten Gruppe,
dem Erarbeiten von Gemeinsamkeiten der Teilnehmer
16 im Zweiergespräch oder Bewegungsübungen wie dem
Vertrauenskreis (ausführliche Übersicht Krumbholtz
17 und Potter 1981). Eine mögliche Kombination dieser
verschiedenen Varianten liegt in der Durchführung von
Kennenlernspielen, welche sowohl Informationen über
18 die einzelnen Gruppenmitglieder beinhalten als auch
Auskunft über Wünsche und Einstellungen geben. Im
19 Folgenden wird ein solches Kennenlernspiel vorgestellt.
Dazu sollen die Teilnehmer auf Karteikarten eintragen,
20 welches Land sie am liebsten mögen, was sie gerne in
ihrer Freizeit unternehmen und welches Tier sie gerne
sein möchten. Diese Karteikarten werden dann anonym
21 aufgehängt, und die Gruppenteilnehmerinnen werden
gebeten, Vermutungen darüber zu äußern, welche Teil-
22 nehmerinnen welche Karte geschrieben hat. So könnte
das Spiel erläutert werden:
Fallbeispiel Kennenlernspiel
Damit Sie sich untereinander zunächst etwas näher kennen
lernen, möchten wir mit Ihnen folgendes Kennenlernspiel
durchführen. Sie erhalten jeder einen Stift und eine Kartei-
karte. Bitte notieren Sie auf dieser Karte in Druckbuchstaben
jeweils Ihr Lieblingsreiseland, ein Tier, das Sie gerne sein
möchten und Ihre Lieblingsbeschäftigung. Wenn Sie damit
fertig sind, geben Sie die Karte an mich zurück.
Nachdem ich nun alle Karten aufgehängt habe, möchte ich Sie
bitten, zu überlegen, wem aus der Gruppe Sie welche Karte
zuordnen würden. Sie können dabei einfach Ihrem Gefühl
folgen oder Ihre Überlegung an anderen Dingen wie Gesag-
tem aus der Vorstellungsrunde, Kleidungsstil oder Ähnlichem
Der Therapeut kann nun, wenn die einzelnen Patientinnen
Ideen zu den Karteikarten äußern, jeweils nachfragen, wa-
rum diese Vermutung geäußert wurde, um in der Gruppe
eine Diskussion anzuregen und vertiefende Informationen
zu erhalten. Im nachfolgenden Dialog wird dieses Vorge-
hen exemplarisch dargestellt.
Therapiegespräch
Patientin A.: – „Ich glaube, dass Frau B. gerne ein Delfin wäre.“
Therapeut: – „Warum nehmen Sie das an?“
Patientin A. – „Weil sie irgendwie einen so freundlichen Eindruck auf
mich macht. Delfine empfinde ich als freundliche und offene, leicht
verspielte Tiere und irgendwie wirkt Frau B. so auf mich.“
Therapeut: – „Vielen Dank! Frau B., stimmt diese Vermutung?“
Patientin B.: – „Nein, so ganz trifft das nicht zu, aber die Erklärung fand
ich sehr schön. Ich habe aber die Idee, dass Frau C. gerne ein Delfin wäre,
weil diese so frei sind und sie mir mit ihren bunten Kleidern so frei von
Konventionen vorkommt.“
Patientin C.: – „Ja, ich würde tatsächlich gerne ein Delfin sein, aber wa-
rum, das weiß ich gar nicht so genau.“
Eine zweite Möglichkeit zur Steigerung der Gruppenko-
häsion in der ersten Gruppensitzung ist die Besprechung
der individuellen Symbole der Essstörung für die ver-
schiedenen Patientinnen. Dazu werden die Patientinnen
vorab gebeten, ein Symbol für die Essstörung mit zur ers-
ten Gruppensitzung zu bringen. Dies kann zum Beispiel
ein Kleidungsstück sein, das nicht mehr passt und ein
niedrigeres Gewicht symbolisiert. Es können Ausschnitte
aus Zeitschriften sein wie Models, Gegenstände wie eine
Waage oder aber auch Kalorientabellen, Diät- oder Koch-
bücher, Nahrungsmittel, die oft zu Essanfällen verzehrt
werden oder im Gegenteil Nahrungsmittel, die einzig und
allein erlaubt sind und mit denen die Frauen den Tag be-
streiten. Im Folgenden sind zwei Fallbeispiele zur Auswahl
der Symbole dargestellt, welche Inhalt und auch Funktion
der Essstörung gut beschreiben.
6.4 • Arbeitsblätter
83 6
6.4 Arbeitsblätter

--
Fallbeispiel Frau A.
„Ich habe diese Brezel mitgebracht, weil ich das letzte halbe
Jahr vor dem Klinikaufenthalt nichts anderes mehr gegessen Arbeitsblatt 6.1 Gruppenregeln (. Abb. 6.1)
habe als eine einzige Laugenbrezel am Tag. Diese Brezel re- Arbeitsblatt 6.2B: Symbole meiner Essstörung
präsentiert für mich all die Qualen und irrationalen Wünsche (. Abb. 6.2)
bezüglich meiner Figur und meines Gewichts, die ich in den
vergangenen Monaten hatte und immer noch habe.“

Eine andere Patientin bringt eine Frauenzeitschrift mit,

auf dem Cover ist ein sehr schlankes Model im Minirock
abgebildet. Frau B. beschreibt dieses Symbol für sich so:

Fallbeispiel Frau B.
„Überall sehe ich Frauen in kurzen Röcken oder engen Ho-
sen. Ich hasse meine Beine und finde sie furchtbar dick und
hässlich. Das Bild ist für mich ein Symbol dafür, was ich gerne
hätte und durch meine Essstörung versuche zu erreichen.
Ich mache täglich Sport, halte dauernd Diät und verbiete mir
alle Süßigkeiten und Dinge, die ich gerne esse, nur um einmal
einen Minirock tragen zu können. Aber ich bin mir nie gut
genug, und das ist so frustrierend und quälend.“

Die beiden Fallbeispiele zeigen deutlich, dass die Symbole

einmal etwas Negatives – die erlittenen Qualen – und
einmal etwas Positives – die begehrten dünnen Beine –
beinhalten. Die Motivation, die negativen Aspekte zu
verändern, ist groß. Bei Frau A. steht also deutlich der
Leidensdruck im Vordergrund, während bei Frau B. aus
dem zweiten Fallbeispiel eher noch das, was sie sich durch
die Essstörung verspricht, im Vordergrund steht. Diese
Einstiegsübung dient zunächst dazu, Gemeinsamkeiten
zwischen den Gruppenmitgliedern herauszustreichen und
gegenseitiges Nachfragen zu motivieren. Auf Arbeitsblatt
6.2 (▶ http://extras.springer.com) können die Patientinnen
ihre persönlichen Symbole beschreiben. Ein entsprechen-
des Beispiel ist auf Arbeitsblatt 6.2B (. Abb. 6.2) enthalten.
Im Anschluss daran kann mit den Übungen zur Motivie-
rung wie der Herausarbeitung der Funktion der Essstö-
rung oder der Identifikation von Folgeerscheinungen der
Essstörung begonnen werden und bereits im Rahmen der
Symbolübung herausgearbeitete Funktionen der Essstö-
rung wieder aufgegriffen werden.

6.3 Zusammenfassung

Die Stärkung der Gruppenkohäsion durch gezielte Maß-

nahmen des Therapeuten sowie durch Übungen zum Ken-
nenlernen der Gruppenteilnehmerinnen untereinander
und zum Aufbau von Vertrauen ist von großer Bedeutung,
wenn ein kooperatives Arbeitsklima erreicht werden soll.
Dieses ist Voraussetzung, um allen Teilnehmerinnen die
Möglichkeit zur Veränderung zu bieten.
 84 Kapitel 6 • Behandlung in Gruppen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 6.1 | Gruppenregelung | Seite 1

2
3 Gruppenregelung

4 1. Schweigepflicht
Alle persönlichen Informationen, die innerhalb oder außerhalb der Therapieräume bekannt oder untereinander bespro-
chen werden, dürfen weder gegen die Gruppenmitglieder verwendet, noch an Dritte weitergegeben werden.
5
2. Regelmäßige Teilnahme
6 Die Gruppenmitglieder verpflichten sich, zu allen Sitzungen pünktlich zu erscheinen. Um die Kontinuität zu wahren, soll-
ten Sie maximal an vier Sitzungen im gesamten Therapieverlauf fehlen. Zudem sollten Sie vermeiden, zwei Mal in Folge

7 zu fehlen. Sind Sie aus einem besonderen Grund verhindert, geben Sie dem entsprechenden Therapeuten Bescheid.

3. Jeder ist für sich selbst verantwortlich

8 Übernehmen Sie die Verantwortung dafür, was Sie selbst aus dieser Stunde machen und mitnehmen wollen. Richten Sie
sich deshalb nach Ihren Bedürfnissen im Hinblick auf das Thema. Trauen Sie sich, Ihre Gefühle und Gedanken auszu-
9 sprechen. Bestimmen Sie selbst, wann und was Sie sagen wollen. Die anderen Gruppenmitglieder sind ebenso für sich
verantwortlich und werden es Ihnen schon mitteilen, wenn sie etwas anders wollen als Sie.

10 4. Zeigen Sie sich als Person und sprechen sie von „ICH“ anstelle von „man“ oder „wir“
Sprechen Sie nicht von „man“ oder „wir“, weil Sie sich hinter diesen Sätzen gut verstecken können und die Verantwortung
11 nicht für das zu tragen brauchen, was Sie sagen. Mit „man“ oder „wir“ sprechen Sie außerdem für andere mit, obwohl Sie
nicht wissen, ob es von den anderen erwünscht ist bzw. ob Ihre Meinung von anderen geteilt wird.

12 5. Sprechen Sie andere Gruppenteilnehmer direkt an und geben Sie direkte Rückmeldung
Wenn Sie jemandem aus der Gruppe etwas mitteilen wollen, sprechen Sie ihn direkt an und zeigen Sie ihm durch
13 Blickkontakt und Nennung des Namens, dass Sie ihn meinen. Reden Sie nicht über einen Dritten zu einem anderen, und
sprechen Sie nicht zur Gruppe, wenn Sie einen bestimmten Menschen meinen. Äußern Sie sich dabei nicht in bewerten-
14 der Weise und vermeiden Sie Deutungen und Spekulationen.

6. Wenn Sie eine Rückmeldung erhalten, hören Sie ruhig zu und lassen Sie diese wirken
15 Versuchen Sie nicht gleich, sich zu verteidigen oder die Sache „klarzustellen“. Denken Sie daran, dass Ihr Gegenüber keine
objektiven Tatsachen mitteilen kann und soll, sondern nur seine subjektiven Gefühle und Wahrnehmungen.
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 6.1 Arbeitsblatt 6.1 Gruppenregeln

6.4 • Arbeitsblätter
85 6

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 6.2 | Symbole meiner Essstörung | Seite 1

Symbole meiner Essstörung

Bitte bringen Sie zur nächsten Gruppensitzung einen Gegenstand (z.B. ein Kleidungsstück, Nahrungsmittel oder Ähnli-
ches) mit, der für Sie ein Symbol Ihrer Essstörung darstellt.

Bitte beschreiben Sie, warum Sie gerade diesen Gegenstand ausgewählt haben und welche Bedeutung er für Sie hat:

,FKKDEHHLQHQ6SRUWVFKXKPLWJHEUDFKWZHLOLFKXPPHLQ*HZLFKW]XNRQWUROOLHUHQMHGHQ7DJ
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JHZLFKW]XNRQWUROOLHUHQXQGDPOLHEVWHQZHLWHUDE]XQHKPHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 6.2 Arbeitsblatt 6.2B Symbole meiner Essstörung

 86 Kapitel 6 • Behandlung in Gruppen

Literatur
1
Angermaier M (1994) Gruppenpsychotherapie. Beltz Psychologie Ver-

2 lags Union, Weinheim

Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R (2003) Cognitive-behaviour therapy for
eating disorders: A „transdiagnostic“ theory and treatment. Behav

3 Res Ther 41:509–528

Fiedler P (1996) Verhaltenstherapie in und mit Gruppen. Psychologie-
sche Psychotherapie in der Praxis. Beltz, PVU, Weinheim
4 Grawe K (1981) Verhaltenstherapie in Gruppen. Urban und Schwarzen-
berg, München
Heimberg RG, Becker RE (2002) Cognitive-behavioral treatment for
5 social phobia: Basic mechanisms and clinical strategies. Guilford,
New York
Krumboltz JD, Potter B (1981) Verhaltenstherapeutische Techniken für
6 die Entwicklung von Vertrauen, Kohäsion und Zielorientierung in
Gruppen. In: Grawe K (Hrsg) Verhaltenstherapie in Gruppen. Urban
und Schwarzenberg, München, S 56–65
7 Legenbauer T, Vocks S, Korst A, Rudolph M, Stadtfeld P et al (2004)
Competitive behaviours among patients with eating disorders in
a group therapy (Abstractband, S. 202). Eighth International Con-
8 gress of Behavioral Medicine (ICBM), Mainz, Germany
Pfingsten U, Hinsch R (2007) Gruppentraining sozialer Kompetenzen
(GSK), 5. Aufl. PVU, München
9 Powers P, Fernandez RC (1984) Current treatment of anorexia and bu-
limia. Karger, Basel

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 87 7

Motivierung
T. Legenbauer, S. Vocks

7.1 Einleitung – 88
7.2 Phasenmodell der Veränderung – 88
7.2.1 Beschreibung der einzelnen Phasen – 89
7.2.2 Empirische Befunde und Implikationen des Phasenmodells
im Bereich der Essstörungsbehandlung – 90

7.3 Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation – 90

7.3.1 Psychoedukation – 91
7.3.2 Abwägen der Vor- und Nachteile der Essstörung – 92

7.4 Volition: Die Aufrechterhaltung von Absichten – 94

7.5 Zusammenfassung – 95
7.6 Arbeitsblätter – 95
Literatur – 99

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 88 Kapitel 7 • Motivierung
1
-
Ziel
Förderung der Änderungsmotivation hinsichtlich der
Aufgabe des gestörten Essverhaltens und gegenregu-
2
3
- lierender Maßnahmen
Motivierung zur Gewichtszunahme bei Anorexia
Nervosa
4
-
Vorgehen
Vermittlung von Informationen über ein gesundes
Essverhalten sowie über die psychischen und physi-
5
6
- schen Folgeerscheinungen von Essstörungen
Abwägen der kurz- und langfristigen Vor- und Nach-
teile der Essstörungssymptomatik
7 7.1 Einleitung
Eine der zentralen Herausforderungen in der Essstörungs-
8 behandlung stellt der Umgang mit der zumeist sehr am-
bivalenten Änderungsmotivation der Patientinnen mit
9 Essstörungen dar, insbesondere bei denjenigen mit Ano-
rexia nervosa. Die Betroffenen kommen zumeist nicht auf
10 eigenen Wunsch und eigene Initiative in die Behandlung,
sondern werden beispielsweise von Verwandten, Freunden
oder dem Hausarzt „geschickt“. Ergebnisse einer Studie zur
11 Therapiemotivation zeigten beispielsweise, dass über 90 %
der Patientinnen mit Bulimia nervosa freiwillig eine The-
12 rapie aufsuchten, während dies auf nur weniger als 20 %
der Patientinnen mit Anorexia nervosa zutraf (Bemis
1986). Hinzu kommt, dass auch diejenigen Patientinnen
13 mit Anorexia nervosa, die ohne äußeren Druck eine Psy-
chotherapie aufsuchen, zumeist nicht das niedrige Gewicht
14 beklagen, sondern eher die mit der Essstörung assoziierten
körperlichen und psychischen Folgeerscheinungen wie die
15 permanente Beschäftigung mit Essen, Konzentrations- und
Aufmerksamkeitsstörungen, mangelnde körperliche Leis-
tungsfähigkeit oder depressive Symptome wie Antriebslo-
16 sigkeit, Interessenverlust und sozialen Rückzug (Vitousek
et al. 1998).
17 Demgegenüber sind Patientinnen mit einer Bulimia
nervosa meist stärker änderungsmotiviert, zumindest was
die Aufgabe der Essanfälle betrifft, da der Leidensdruck in
18 diesem Bereich am größten ist. Hinsichtlich eines Verzichts
auf die kompensatorischen Strategien wie selbstinduziertes
19 Erbrechen, Einnahme von Laxanzien oder exzessiven Sport
ist die Motivationslage jedoch oft ambivalent, da die Angst
20 vor einer Gewichtszunahme zumeist sehr stark ausgeprägt
ist (Dunn et al. 2003). Es wird angenommen, dass Pati-
entinnen mit Essanfällen, die auch bei Anorexia nervosa
21 vom Binge-Eating/Purging-Typus auftreten, eine höhere
Motivation für eine Psychotherapie aufweisen als Patien-
22 tinnen mit einer vornehmlich restriktiven Symptomatik
(z. B. Anorexia nervosa vom Restraint-Typus), da erstere
den Kontrollverlust in Form von Essanfällen als aversiv
erleben (differenziertere Darstellung Vitousek et al. 1998).
Die „Aufgabe“ der Symptomatik scheint schwierig,
insbesondere aufgrund der hohen Funktionalität, welche
die Essstörung für viele Betroffene hat (▶ Kap. 2). So ist
die Normalisierung des Essverhaltens und eine damit oft
einhergehende Gewichtszunahme für eine Patientin, deren
Selbstwert in starkem Maße von dem Bereich „Figur und
Gewicht“ abhängig ist (▶ Kap. 1), sehr bedrohlich, da zu
Beginn der Behandlung meist keine Ressourcen vorhanden
sind, um den Selbstwert anderweitig zu stabilisieren. Dies
erschwert den Einsatz beispielsweise von Gewichtssteige-
rungsprogrammen bei Anorexia nervosa deutlich, nicht
zuletzt verschärft durch die oft zu beobachtende Leugnung
des Schweregrades der Erkrankung (▶ Abschn. 1.1.2). Wei-
tere funktionale Aspekte der Essstörung, die die geringe
Änderungsmotivation bzw. starke Ambivalenz bedingen,
sind vor allem in der Emotionsregulation durch vermehr-
tes Essen mit dem nachfolgenden Erbrechen bei Pati-
entinnen mit Bulimia nervosa und denjenigen mit dem
Binge-Eating/Purging-Typus der Anorexia nervosa zu
sehen sowie im Erleben von Kontrolle über das Essverhal-
ten und das Körpergewicht und damit einhergehend einer
Stabilisierung des Selbstwertgefühls bei Patientinnen mit
Anorexia nervosa vom restriktiven Typus (▶ Kap. 2).
Aufgrund dieser ambivalenten Motivationslage bei Pa-
tientinnen mit Essstörungen ist es von zentraler Bedeutung,
vor Beginn der Interventionen zur Verhaltensänderung im
engeren Sinne die Änderungsmotivation der Patientinnen
zu fördern. Aus diesem Grunde werden in diesem Kapitel
Interventionsbausteine zur Motivationssteigerung darge-
stellt, die sich zum einen auf die Psychoedukation der Pa-
tientinnen hinsichtlich eines gesunden Essverhaltens und
bezüglich der Folgeerscheinungen von Essstörungen und
zum anderen auf das Abwägen von kurz- und langfristi-
gen Konsequenzen der Essstörungssymptomatik beziehen
(▶ Abschn. 7.3). Den theoretischen Rahmen hierfür stellt
das Phasenmodell der Veränderung von Prochaska und
Di Clemente (1984) dar, welches zunächst kurz beschrie-
ben und hinsichtlich seiner Relevanz für den Bereich der
Essstörungen dargestellt wird (▶ Abschn. 7.2). Anschlie-
ßend wird auf volitionale Aspekte in der Behandlung der
Essstörungen eingegangen (▶ Abschn. 7.4).
7.2 Phasenmodell der Veränderung
Um die Schwierigkeiten in der Behandlung von vor allem
Suchterkrankungen zu erklären, wurde in zahlreichen Stu-
dien der Einfluss von Therapiemotivation und Verände-
rungsbereitschaft überprüft. Aus den Ergebnissen wurde
ein Modell entwickelt, welches die Phasen der Verände-
rung und mögliche Schwierigkeiten beschreibt („Stages
7.2 • Phasenmodell der Veränderung
of Change Model“, Prochaska und Di Clemente 1984;
Prochaska et al. 1992). Auch wenn einzelne Aspekte des
Modells in der Vergangenheit kritisiert wurden (Wilson
und Schlam 2004), hat es sich sowohl im Forschungs- als
auch im Praxiskontext als stimulierend erwiesen und fin-
det mittlerweile in verschiedensten Bereichen von Therapie
und Beratung Anwendung. In der Psychotherapie wird es
vor allem zur Beschreibung des Krankheits- und Thera-
pieverlaufes genutzt (ausführlichere Beschreibung Heiden-
reich und Hoyer 1999; Michalak et al. 2005) und bietet
Ansätze zur Optimierung von Therapieprozessen.
Die Autoren des Modells, Prochaska und Di Clemente
(1984, 1992), definieren die folgenden 5 Stufen des Verän-
derungsprozesses:
Phasen der Veränderung (nach Prochaska
und Di Clemente 1984)
1. Eingeschränktes Problembewusstsein („Precontem-
plation“)
2. Nachdenklichkeit („Contemplation“)
3. Handlungsvorbereitung („Preparation“)
4. Handlung („Action“)
5. Aufrechterhaltung („Maintenance“)
7.2.1 Beschreibung der einzelnen Phasen
Die im vorangegangenen Kapitel genannten Phasen der
Veränderung gemäß dem transtheoretischen Modell der
Veränderung von Prochaska und Di Clemente (1984, 1992)
sollen im Folgenden detaillierter beschrieben und auf den
Kontext der Essstörungen übertragen werden:
Phase des eingeschränkten Problembewusstseins In dieser
Phase besteht bei den Betroffenen keinerlei Veränderungs-
absicht. So könnte eine Patientin mit Anorexia Nervosa
das massive Untergewicht als nicht gravierend wahrneh-
men, während hinsichtlich der auftretenden körperlichen
und psychischen Veränderungen (z. B. Haarausfall und
Konzentrationsschwierigkeiten) ein Problembewusstsein
vorliegt, diese Symptome jedoch nicht mit der Essstörung
in Verbindung gebracht werden. Therapeuten begegnen
Patientinnen in diesem Stadium vor allem dann, wenn die
Betroffenen nicht aus Eigeninitiative in die Behandlung
kommen, sondern aufgrund des Drucks anderer Personen
wie der Eltern oder des Hausarztes die Therapie aufsuchen
(Michalak et al. 2005).
Phase der Nachdenklichkeit In dieser Phase wird seitens
der Patientinnen bereits über eine mögliche zukünftige
Veränderung reflektiert, jedoch besteht einer solchen ge-
89 7
genüber noch ein hohes Maß an Ambivalenz (Dunn et al.
2003; Michalak et al. 2005). Bezogen auf den Bereich der
Essstörungen könnte sich die Ambivalenz darin manifes-
tieren, dass eine Patientin zwar weiß, dass ein Problem
vorliegt (z. B. selbstinduziertes Erbrechen mit all seinen
Konsequenzen), jedoch sie auch die Nachteile einer Verän-
derung sieht wie z. B. eine antizipierte Gewichtszunahme
oder auch den Verlust einer vertrauten Strategie zur Bewäl-
tigung negativer Gefühle.
Phase der Vorbereitung In diesem Stadium haben die Be-
troffenen die Entscheidung für eine Veränderung bereits
getroffen, allerdings ist die Ambivalenz noch nicht voll-
ständig aufgelöst. In dieser Phase wird zumeist nicht sofort
der Psychotherapeut aufgrund der Essstörung direkt kon-
sultiert, sondern das Problem wird mit Freunden, Selbst-
hilfegruppen oder dem Hausarzt besprochen (Michalak
et al. 2005).
Phase der Handlung In dieser Phase ändern die Pati-
entinnen das Problemverhalten. Im Bereich der Essstö-
rungsbehandlung könnte es sich hierbei z. B. um eine
Normalisierung des Essverhaltens im Rahmen von Ge-
wichtssteigerungsprogrammen handeln. Wenig bedacht
wird oft, dass die meisten kognitiv-verhaltenstherapeuti-
schen Interventionen an einer Veränderung der Handlung
ansetzen und damit zumeist implizit davon ausgehen, dass
sich die Patientinnen bereits in der entsprechenden Phase
befinden (Michalak et al. 2005).
Phase der Aufrechterhaltung Auf die Handlungsphase folgt
das Stadium der Aufrechterhaltung der erzielten Verän-
derungen. Die Aufrechterhaltung gestaltet sich oftmals
schwieriger als die Verhaltensänderung an sich (Dunn et al.
2003). Hierbei geht es einerseits um die Stabilisierung von
im Rahmen der Therapie erzielten Veränderungen (z. B.
Aufgabe des selbstinduzierten Erbrechens), andererseits
sollen Techniken zur Rückfallprophylaxe etabliert werden
(Michalak et al. 2005). Interventionen, die der Aufrechter-
haltung erzielter Therapieerfolge dienen, sind im Bereich
der Essstörungen von besonderer Bedeutung, da es trotz
erfolgreichem Therapieabschluss bei vielen Patientinnen
im Laufe der Zeit zu Rückfällen kommt.
Personen mit Essstörungen können sich zu Therapie-
beginn in jeder dieser Phasen befinden. Der Übergang
zwischen den einzelnen Phasen ist sequenziell, jedoch
nicht immer linear. So kommt es oft vor, dass Patientin-
nen, die sich bereits in einer späteren Phase (z. B. der
Handlung) befinden, wieder in eine frühere Phase (z. B.
der Nachdenklichkeit) zurückfallen (Treasure et al. 1999).
Es ist auch möglich, dass sich eine Patientin gleichzeitig in
verschiedenen Phasen befindet, je nachdem, welcher Pro-
blembereich beleuchtet wird: Eine Person ist beispielsweise
 90 Kapitel 7 • Motivierung
in Bezug auf einen Abbau der Essanfälle hoch motiviert,
1 während sie nicht bereit ist, auf die Gewichtskontrollstra-
tegien wie exzessives Sporttreiben zu verzichten (Treasure
2 et al. 1999). Zur Überprüfung, in welcher Phase sich die
Betroffene zu Beginn der Behandlung hinsichtlich der
einzelnen Symptome der Essstörung befindet, eignet sich
3 der Einsatz des Stages of Change Questionnaire for Eating
Disorders (SOCQ-ED; von Brachel et al. 2012).
4 sind (Miller und Rollnick 1991; Prochaska et al. 1992).
7.2.2 Empirische Befunde
5 und Implikationen
des Phasenmodells im Bereich
6 der Essstörungsbehandlung
7 In der Vergangenheit wurden verschiedene Studien durch-
geführt, um die Anwendbarkeit des Phasenmodells der
Veränderung auf den Bereich der Essstörungen zu beleuch-
8 ten. So wurden beispielsweise Patientinnen zu Behand-
lungsbeginn hinsichtlich ihrer Veränderungsbereitschaft
9 untersucht. Es zeigte sich, dass sich mehr als 80 % der
Patientinnen mit Bulimia nervosa in der Handlungsphase
10 befanden, jedoch nur knapp über 40 % derjenigen mit An-
orexia nervosa (Blake et al. 1997). Andere Untersuchungen
konnten allerdings dieses Ergebnis nicht bestätigen und
11 berichteten bei Bulimia Nervosa niedrigere Raten von Pa-
tientinnen in der Handlungsphase (Treasure et al. 1999;
12 Martinez et al. 2007). Die diskrepanten Ergebnisse wurden
darauf zurückgeführt, dass sich die Änderungsmotivation
je nach Symptombereich unterscheiden kann. So bezieht
13 sich bei dieser Patientengruppe eine hohe Änderungsmo-
tivation oft primär auf die Reduktion der Essanfälle, nicht
14 aber auf die Aufgabe der Gewichtsreduktionsstrategien wie
Erbrechen oder exzessives Sporttreiben (Dunn et al. 2003;
15 Perkins et al. 2007).
Vor allem aber konnte bei Patientinnen mit Bulimia
nervosa nachgewiesen werden (Treasure et al. 1999), dass
16 das Stadium, in dem sich die Patientin zu Therapiebe-
ginn befand, einen Einfluss auf das Behandlungsergebnis
17 hatte: So zeigte sich bei Patientinnen in der Handlungs-
phase eine deutlichere Symptomreduktion hinsichtlich der
Essanfälle als bei Patientinnen, die sich in der Phase der
18 Nachdenklichkeit befanden. Auch Franko (1997) konnte
die Änderungsbereitschaft als Prädiktor für den Therapie-
19 erfolg belegen, allerdings existieren auch Studien, deren
Ergebnisse diesen Befunden entgegenstehen und keinen
20 Zusammenhang zwischen der Veränderungsbereitschaft
gemäß dem Phasenmodell in der Therapieanfangsphase
und dem Behandlungsergebnis nachweisen konnten (Levy
21 et al. 1998). Auch diese inkonsistenten Befunde werden vor
allem auf methodische Aspekte zurückgeführt (Geller et al.
22 2001). Beispielsweise wurde in der Studie von Treasure
et al. (1999) die Motivation zur Aufgabe der „gesamten“
Essstörung erfasst und nicht zwischen ihren unterschied-
lichen Komponenten wie beispielsweise Essanfällen auf der
einen und kompensatorischen Strategien auf der anderen
Seite differenziert.
Auch wird angenommen, dass es zu einer negativen
Beeinflussung des Therapieerfolges kommen kann, wenn
die Phase, in der sich ein Patient befindet, und die einge-
setzten therapeutischen Interventionen nicht kompatibel
Der empirische Beleg hierfür steht allerdings noch aus.
Es wird vermutet, dass ein Patient, der in der Phase des
eingeschränkten Problembewusstseins lokalisiert wird,
kaum von Interventionen zur Verhaltensänderung profi-
tiert (Dunn et al. 2003). Hieraus wurde geschlossen, dass
es zu verbesserten Therapieergebnissen kommt, wenn der
Therapeut bei der Auswahl der Interventionsmethoden die
Phase berücksichtigt, in der sich eine Patientin während
des Therapieprozesses befindet und die Methoden der Ver-
änderung dieser Phase anpasst (Geller und Drab 1999).
Mögliche Interventionsmethoden zur Steigerung der
Änderungsmotivation werden in ▶ Abschn. 7.4 dargestellt.
Im Einzelsetting kann mit den Übungen zur Motivierung
direkt zu Beginn der Behandlung begonnen werden. Im
Gruppensetting sollten Übungen zur Motivationssteigerung
erst im Anschluss an Interventionen zum Aufbau von Ver-
trauen unter den Gruppenmitgliedern erfolgen (▶ Kap. 6).
7.3 Interventionen zur Steigerung
der Änderungsmotivation
Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation
sind insbesondere dann einzusetzen, wenn sich eine Pati-
entin in den Phasen des eingeschränkten Problembewusst-
seins, der Nachdenklichkeit und Handlungsvorbereitung
befindet. Zur Klärung von Handlungszielen und vorhan-
denen Ambivalenzen werden im Folgenden die Therapie-
bausteine „Psychoedukation“ im Hinblick auf eine gesunde
Ernährung und auf Folgeerscheinungen einer Essstörung
sowie der Identifikation und der Abwägung von Vor- und
Nachteilen der Essstörung beschrieben. Durch diese Inter-
ventionen sollen die Patientinnen darin unterstützt wer-
den, in die Phase der Handlung zu gelangen. Hierdurch
wiederum soll der Einsatz der weiteren Therapiebausteine
in der Essstörungsbehandlung wie beispielsweise eine Nor-
malisierung des Essverhaltens und des Körpergewichtes
(▶ Kap. 8–15) erleichtert und eine höhere Effektivität die-
ser Elemente erzielt werden. Auch soll durch den Einsatz
dieser Interventionen der bei Essstörungen erhöhten Rate
von Behandlungsabbrüchen (Bandini et al. 2006) entge-
gengewirkt werden. In der folgenden Übersicht sind ent-
sprechende Übungen sowie notwendige Arbeitsmaterialien
dargestellt.
7.3 • Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation
Maßnahmen und Unterlagen
--
Übungen
Körperliche Folgen der Essstörung
-
Freund und Feind
Waage zur Symbolisierung der Ambivalenz
--
Arbeitsmaterial
Flipchart, Stifte
Infobroschüre Ernährung
(▶ http://extras.springer.com)
-
Arbeitsblätter
Auswirkungen von Essstörungen auf den Körper
--
(▶ Arbeitsblatt 7.1/7.1B)
Briefe an die Essstörung (▶ Arbeitsblatt 7.2/7.2B)
Die Waage (▶ Arbeitsblatt 7.3/7.3B)
7.3.1 Psychoedukation
Ernährung Patientinnen mit Essstörungen haben oft ein
ausgeprägtes Interesse an dem Thema Ernährung; insbe-
sondere sind sie zumeist gut über den Kaloriengehalt be-
stimmter Nahrungsmittel informiert. Neben dem Wissen
über objektive Fakten besteht bei den Betroffenen jedoch
oft auch ein dysfunktionales, von Halbwahrheiten domi-
niertes Laienwissen zu diesem Thema. Meist haben die Pa-
tientinnen es verlernt, einzuschätzen, wie eine „normale“
Mahlzeit qualitativ und quantitativ aussieht. Aus diesem
Grunde ist es wichtig, den Patientinnen diesbezügliche
Informationen zu liefern (Vitousek et al. 1998).
Für Patientinnen findet sich eine Informationsbro-
schüre online http://extras.springer.com. Die Ernährungs-
broschüre sollte den Patientinnen ausgehändigt werden, so
dass sie diese zu Hause durcharbeiten können. Die hierauf
basierenden später im Therapieverlauf einzuleitenden kon-
kreten Schritte zur Veränderung des Essverhaltens werden
im Rahmen des Therapiebausteins „Ernährungsmanage-
ment“ (▶ Kap. 9) ausführlich beschrieben.
Folgeerscheinungen einer Essstörung Ebenfalls von ho-
her Relevanz ist die Aufklärung der Patientinnen über
die Folgeerscheinungen einer Essstörung – bedingt
durch Mangelernährung, Essanfälle und die kompensa-
torischen Strategien. Vitousek et al. (1998) weisen darauf
hin, dass dies jedoch nicht auf eine extrem „belehrende
und angstinduzierende“ Art und Weise geschehen sollte,
da hierdurch oft das Gegenteil erreicht wird und es zu
Verleugnung der Folgen und Vermeidung der Auseinan-
dersetzung mit möglichen medizinischen Konsequenzen
kommen kann. Es erscheint also sinnvoll, die Patien-
tinnen die somatischen und psychischen Folgeerschei-
nungen der Essstörung selbst herausarbeiten zu lassen.
91 7
Dazu können die Patientinnen befragt werden, ob sie
körperliche Beschwerden haben, welche möglicherweise
mit der Essstörung in Zusammenhang stehen könnten.
Diese sollten am besten auf einem Flipchart gesammelt
werden. Nach Auflistung der körperlichen Beschwerden
sollte zudem nach seelischen Folgen der Essstörung ge-
fragt werden und die Liste auf dem Flipchart um diese
Folge- bzw. Begleiterscheinungen ergänzt werden. Damit
sich die Patientinnen im Anschluss an diese Übung noch
intensiver mit den Folgeerscheinungen der Essstörung
auseinandersetzen, werden sie gebeten, in einer Grup-
penübung einen menschlichen Körper zu skizzieren und
durch Pfeile an den entsprechenden Stellen einzuzeich-
nen, welche Körperbereiche bzw. Organsysteme durch
die Essstörung betroffen sind. Falls nicht genügend Zeit
vorhanden ist, kann diese Übung auch von jeder Patientin
individuell als Hausaufgabe bearbeitet werden. Alternativ
kann das Arbeitsblatt 7.1 genutzt werden, auf dem ein
Körperumriss mit entsprechenden Organen eingezeich-
net ist. Auf diesem sollten die Patientinnen dann ihre
individuellen Beschwerden eintragen. Das so entstan-
dene Bild sollen die Patientinnen gut aufbewahren, um
es in Zeiten geringer Änderungsmotivation nochmals zu
betrachten und sich die mit der Essstörung assoziierten
Einschränkungen und Probleme nochmals bewusst zu
machen. Nachdem die Patientinnen die somatischen und
psychischen Folgeerscheinungen herausgearbeitet haben,
sollte der Therapeut sie bitten, hieraus Konsequenzen für
sich abzuleiten. Im Folgenden ist ein Dialogbeispiel zu
dieser Intervention abgedruckt.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Sie haben nun in dieser Collage einen Körper dargestellt
und durch Pfeile verdeutlicht, welche Organsysteme durch die Ess-
störung betroffen sein könnten. Allerdings treten bei einer Patientin
nicht immer alle diese Folgeerscheinungen zwangsläufig auf, son-
dern es gibt starke interindividuelle Unterschiede. Auch zeigen sich
einige dieser Symptome erst nach einer längeren Erkrankungsdauer.
Ein Teil dieser Folgeerkrankungen ist an sich aus medizinischer Sicht
nicht bedenklich (z. B. die brüchigen Nägel), andere hingegen können
lebensbedrohlich sein und zum Tode führen wie beispielsweise die
Elektrolytstörungen. Glücklicherweise ist ein Großteil dieser Folgen
(z. B. die trockene Haut) auf Dauer wieder rückgängig zu machen,
vorausgesetzt, es gelingt der betreffenden Person, das Essverhalten
wieder zu normalisieren. Andere Bereiche jedoch können dauerhafte
Schädigungen davontragen, so kann Kalziummangel langfristig die
Knochen schädigen und zu Osteoporose führen. Wenn Sie sich nun
einmal diese Collage mit den verschiedenen Folgeerscheinungen ei-
ner Essstörung anschauen: Wie fühlen Sie sich dabei? Was geht Ihnen
durch den Kopf?“
Frau S.: – „Irgendwie ist das schon erschreckend, wozu die Essstörung
führen kann. Ich wusste gar nicht, dass sich meine Magersucht auch auf
das Gehirn auswirken kann, das finde ich schon etwas bedrohlich. Auch
war ich mir gar nicht so darüber im Klaren, dass die Tatsache, dass ich
immer so friere, mit meiner Ernährung zusammenhängt. Aber anderer-
seits denke ich auch, dass das bei mir sicherlich anders ist, irgendwie
fällt es mir total schwer, das alles auf mich persönlich zu beziehen. Ich
 92 Kapitel 7 • Motivierung
kann mir gar nicht vorstellen, dass ich eines Tages Herzrhythmusstö-
1 rungen haben könnte; ich glaube, dass ich das einigermaßen gut ver-
drängen kann.“
2 Therapeut: – „Wenn Sie diese Collage nun noch einmal auf sich wirken
lassen: Welche Schlüsse ziehen Sie hieraus für sich?“
Frau M.: – „Ich weiß nicht, ich muss noch einmal ganz in Ruhe darüber
3 nachdenken. Ehrlich gesagt hatte ich gar nicht gedacht, dass die Bulimie
so schlimme Folgen haben kann. So ganz kann ich das immer noch
nicht glauben. Aber trotzdem sehe ich das Ganze jetzt in einem etwas
4 anderen Licht.“
5 Eine Auflistung der körperlichen Folgeerscheinungen
findet sich in der bereits oben erwähnten Patientenbro-
schüre (▶ http://extras.springer.com). Für Therapeuten
6 sind ausführliche Informationen über medizinische Kom-
plikationen und Beschwerden in ▶ Kap. 1 dieses Buches
7 enthalten. Detaillierte und auch für den Laien verständli-
che Beschreibungen von körperlichen bzw. medizinischen
Folgeerscheinungen einer Essstörung finden sich darüber
8 hinaus in den Therapiemanualen von Jacobi et al. (2008),
Tuschen-Caffier und Florin (2010) sowie dem Patienten-
9 ratgeber von Gerlinghoff et al. (1999). Es empfiehlt sich,
bei der Erläuterung der medizinischen Folgeerscheinun-
10 gen keine Informationen vorzuenthalten. So sollten Details
wie die Reversibilität der meisten der somatischen Folgeer-
scheinungen nach Normalisierung des Essverhaltens nicht
11 zur Abschreckung verschwiegen werden, sondern genutzt
werden, um die Patientinnen weiter zu motivieren und
12 ihnen zu verdeutlichen, dass es noch nicht zu spät ist (Vi-
tousek et al. 1998).
13
7.3.2 Abwägen der Vor- und Nachteile
14 der Essstörung
15 Unter Berücksichtigung der in ▶ Abschn. 7.3.1 dargestell-
ten Herausarbeitung der negativen Folgeerscheinungen ei-
ner Essstörung sollen die Patientinnen nun dazu angeleitet
16 werden, die Vor- und Nachteile der Essstörung zu identifi-
zieren, und diese in einem späteren Schritt gegeneinander
17 abwägen. Hierbei können die Patientinnen zunächst ge-
beten werden, zwei Briefe an die Essstörung zu verfassen.
Im ersten Brief sollen sie die Essstörung als „Freund“ bzw.
18 als „Krücke“ anreden, um auf diese Weise den positiven
Aspekten der Essstörung auf die Spur zu kommen. Der
19 Brief an die Essstörung als „Freund“ könnte beispielsweise
wie folgt lauten:
20
Beispiel Brief an die Essstörung
Liebe Essstörung,
21 ich wollte dir danken, dass du immer für mich da bist, wenn
ich mich einsam und alleine fühle. Wenn sich keiner um mich
22 kümmert, dann brauche ich nur den Kühlschrank zu öffnen
und all die schönen Dinge zu essen, die ich mir sonst verbiete.
Du erfüllst mich in diesem Moment, alles um mich herum ver-
schwindet, nichts zählt mehr, außer Essen. Durch dich fühle
ich mich unabhängig, ich brauche niemanden. Du machst
mich stark, wenn ich down bin. Dank Dir brauche ich keine
Angst zu haben, dick zu werden, ich kann das Essen ganz ein-
fach wieder ausbrechen. Durch dich bin ich etwas Besonderes.
Vielen Dank, dass es Dich gibt!
Deine E
Die Herausarbeitung der positiven Seiten der Essstörung
fällt den Patientinnen zumeist schwer, da die Vorteile der
Essstörung als wenig sozial erwünscht angesehen werden.
Deshalb sollte der Therapeut die Patientin ermutigen und
sie bei der Entdeckung möglicher für sie aus der Essstö-
rung resultierender Vorteile unterstützen.
Im ersten Brief werden die Funktionen der Essstörung
sehr deutlich. Zum einen wird die Patientin durch die Ess-
störung von den Problemen abgelenkt; zum anderen macht
die Essstörung sie zu etwas Besonderem und erlaubt es ihr,
ein niedriges Körpergewicht zu halten. Die Würdigung
der – meist nur kurzfristigen – Vorteile der Essstörung
ist insofern wichtig, als die Patientinnen hierdurch erfah-
ren, dass ihr Verhalten nicht „verrückt“, sondern durchaus
nachvollziehbar ist und subjektiv sinnvoll ist, insbesondere
wenn man sich vergegenwärtigt, dass es generell vor allem
die kurzfristigen positiven Konsequenzen einer Handlung
sind, die das Verhalten steuern.
Der zweite Brief widmet sich den Schattenseiten und
soll die Essstörung als „Feindin“ beschreiben. Der Brief
sollte so formuliert werden, dass deutlich wird, welche Le-
bensbereiche von der Essstörung beeinträchtigt werden.
Ein solcher Brief könnte beispielsweise so lauten:
Beispiel zweiter Brief an die Essstörung
Du Essstörung,
ich wollte dir schon lange einmal sagen, was ich an Dir
hasse. Du hinderst mich daran, ein erfülltes Leben zu führen.
Ständig lauerst Du darauf, dass ich Dich sättige, ich kann
mich auf nichts mehr richtig konzentrieren, in der Schule
werde ich immer schlechter und ich gehe kaum noch mit
meinen Freunden aus. Wenn ich alleine zu Hause bin, fühle
ich mich wie ein gefangener Tiger, der in seinem Käfig um-
herschleicht auf der Suche nach was zu essen. Ich kann an
nichts anderes mehr denken als an Essen und das kotzt mich
im wahrsten Sinne des Wortes an. Ich wünschte, ich wäre
Dir nie auf den Leim gegangen. Ich habe Dir meine Seele
verkauft und dafür vielleicht oberflächlich einen schlanken
Körper bekommen, aber was nutzt er mir, wenn ich mich
doch im Spiegel nicht betrachten kann, weil ich mich stän-
dig zu dick fühle, ich mich vor meinem Körper ekle und die
Waage mein Gefängniswärter ist. Ich hasse Dich dafür, dass
Du mir meine Lebensfreude nimmst und mich so verändert
hast. Dass ich nicht mehr aus dem Tiefsten heraus lachen
7.3 • Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation
kann und mir so viele Dinge egal geworden sind. Ich will
mein Leben zurück!
Deine E.
Der zweite Brief spiegelt den starken Leidensdruck der
Patientin wider. Es werden verschiedene negative Folge-
erscheinungen der Essstörung wie Konzentrationsschwie-
rigkeiten, Unruhe und Anspannung, Reizbarkeit, eine zu-
nehmende soziale Isolation und die Ablehnung des eigenen
Körpers genannt.
Den Patientinnen kann für diese Übung Arbeitsblatt 7.2
„Briefe an die Essstörung“ (▶ http://extras.springer.com)
ausgeteilt werden. In Arbeitsblatt 7.2B . Abb. 7.2 sind die
beiden Beispielbriefe für die Patientinnen dargestellt.
In einem nächsten Schritt soll die Patientin nun die
positiven und negativen Konsequenzen der Essstörung ge-
geneinander abwägen (Wilson und Pike 1993). Hierzu wird
das Arbeitsblatt 7.3 „Die Waage“ (▶ http://extras.springer.
com) herangezogen. Auf diesem Arbeitsblatt ist eine Waage
dargestellt, deren zwei Waagschalen die beiden Seiten der
Essstörung symbolisieren: Die eine Waagschale steht für
die positiven Seiten der Essstörung („Krücke“), während
die andere Seite die negativen Konsequenzen („Hindernis“)
abbildet (. Abb. 7.3 Arbeitsblatt 7.3B).
Um der Ambivalenz der Patientinnen in Bezug auf die
Essstörung Rechnung zu tragen, sollen die Patientinnen
auf dem Arbeitsblatt notieren, welche Vor- und welche
Nachteile die Essstörung hat. Bei der Erarbeitung der Pro-
kontra-Liste kann auf verschiedene Aspekte der Essstörung
wie beispielsweise das Auslassen von Mahlzeiten, Essan-
fälle, Erbrechen, exzessiver Sport oder tägliches Wiegen
eingegangen werden. Die Nachteile der Essstörung kön-
nen gut aus der vorherigen Übung zur Visualisierung der
Folgeerscheinungen (Körperzeichnung in ▶ Abschn. 7.3.1)
einer Essstörung sowie des Briefes an den „Feind“ erschlos-
sen werden, ergänzt durch weitere persönliche Beobach-
tungen der Patientinnen. Als schwieriger erweist sich oft
die Herausarbeitung der Vorteile einer Essstörung, da diese
den Patientinnen zumeist nicht bewusst sind oder aber von
den Patientinnen nicht ausgesprochen werden, da sie be-
fürchten, dass diese für den Therapeuten nicht akzeptabel
sind. Aber gerade das Bewusstmachen der Vorteile der
Essstörung bzw. der Ziele und Sehnsüchte, die durch die
Essstörung erreicht bzw. erfüllt werden sollten, und deren
Hinterfragung erscheint wichtig, um die Basis der Ambiva-
lenz der Patientinnen im Hinblick auf eine „Aufgabe“ der
Essstörungssymptomatik für die Patientin, aber auch für
den Therapeuten offen zu legen. Dies ist notwendig, um
eine Änderungsentscheidung überhaupt treffen zu können.
Im Rahmen der Herausarbeitung der Vor- und Nach-
teile einer Essstörung soll zwischen kurz- und langfristigen
Folgen differenziert werden. Hierbei wird den Patientinnen
oft klar, dass die Essstörung insbesondere kurzfristig ver-
93 7
stärkend wirkt. So führt beispielsweise selbstinduziertes
Erbrechen bei einer Patientin kurzfristig zur Verminde-
rung der Angst vor einer Gewichtszunahme, langfristig
jedoch kann es Speiseröhrenschädigungen oder aber ei-
nen zunehmenden Selbsthass der Patientinnen nach sich
ziehen. Ebenso kann das Fasten kurzfristig das Gefühl der
Stärke bei den Patientinnen auslösen, langfristig fördert
es jedoch möglicherweise eine permanente gedankliche
Fixierung auf das Thema Essen, eine soziale Isolation und
depressive Stimmungslage. Im Rahmen der Waage-Übung
sollte beachtet werden, dass die Vor- und Nachteile einer
Essstörung nicht unbedingt widerspruchsfrei sind: So
kann eine Patientin auf der einen Seite schreiben, dass sie
so dünn sein möchte, um von anderen Anerkennung und
Aufmerksamkeit zu erhalten, oder glaubt, endlich glücklich
zu sein, wenn sie nur abgenommen hat. Auf der anderen
Seite kann sie es leid sein, dass alle sie anstarren (Vitousek
et al. 1998). Der Therapeut kann die widersprüchlichen
Aspekte gegenüberstellen und die Patientin bitten, diese zu
erläutern. Das dient dazu, der Patientin ihre ambivalenten
Ziele zu verdeutlichen.
Auch sollte berücksichtigt werden, dass nicht alle sei-
tens der Patientinnen gelieferten Argumente zutreffend
sein müssen – allerdings geht es bei dieser Intervention
zunächst einmal um die subjektive Einschätzung der Pati-
entin, da diese für die Motivation zur weiteren Teilnahme
an der Therapie entscheidend ist und nicht deren Reali-
tätsgehalt (Vitousek et al. 1998). Es kann kritisch hinter-
fragt werden, inwiefern die Argumente, welche die Pati-
entin geliefert hat, auch tatsächlich zutreffend sind. Wenn
eine Patientin beispielsweise benennt, dass sie durch die
Anorexia nervosa ein Gefühl der Kontrolle behalte, kann
der Therapeut die Frage aufwerfen, wer wen kontrolliere.
„Glauben Sie, dass Sie die Essstörung kontrollieren, oder
könnte es auch sein, dass die Essstörung Sie unter Kont-
rolle hat?“
Wenn nun alle Pro- und Kontraargumente bezüglich
der Essstörung herausgearbeitet wurden, sollten die Pati-
entinnen gebeten werden, einzuschätzen, als wie gewichtig
sie die verschiedenen Argumente bewerten. Dies können
sie anhand einer Skala verdeutlichen, z. B. indem sie eine
Zahl zwischen 0 und 100 angeben. Eine mathematische
Addition dieser Zahlen ist sicherlich nicht sinnvoll, da die
unterschiedlichen Argumente oft nicht unabhängig von-
einander sind (Vitousek et al. 1998). Daher sollten beide
Seiten als „Gesamtpaket“ bewertet werden. Bei der Bespre-
chung dieser Liste sollte der Therapeut den Patientinnen zu
der Erkenntnis verhelfen, dass es nicht möglich ist, selektiv
einige Nachteile auf der einen Seite zu eliminieren: Eine
Patientin hat möglicherweise die Vorstellung, dass es doch
noch einen „perfekten Weg“ gibt, nämlich beispielsweise
eine Aufgabe des Fastens und somit der Abbau der perma-
nenten gedanklichen Beschäftigung mit dem Thema Essen,
 94 Kapitel 7 • Motivierung
ohne jedoch die Möglichkeit einer Gewichtszunahme in
1 Kauf nehmen zu müssen. Oder eine Patientin mit Anorexia
nervosa gibt an, in Zukunft ihre depressive Stimmungslage
2 und ihre Konzentrationsstörungen loswerden zu wollen,
dies aber nur unter der Voraussetzung, dass das Unterge-
wicht beibehalten wird. Der Therapeut soll hierbei darstel-
3 len, dass es weder in seiner noch in der Macht der Patientin
liegt, dieses Gesamtpaket zu „entschnüren“.
4 Bei einer solchen Kosten-Nutzen-Abwägung besteht
selbstverständlich auch immer die Möglichkeit, dass die
5 Patientin sich für die Essstörung entscheidet. In diesem
Fall schlagen Vitousek et al. (1998) vor, die folgende Frage
an die Patientin zu richten: „Wenn es mit der Essstörung
6 so gut funktioniert, wie würden Sie reagieren, wenn Ihre
Tochter sich ebenso für eine Essstörung entscheiden
7 würde?“. Darüber hinaus kann der Therapeut die Patien-
tin bitten, einmal in die Zukunft zu schauen und sich zu
fragen: „Auch wenn es im Moment in Ordnung ist, mit der
8 Essstörung zu leben, wie sähe es für Sie in fünf oder zehn
Jahren aus?“ (Garner und Bemis 1982). In vielen Fällen
9 kann dieser Perspektivwechsel bzw. diese Zeitprojektion
zu einer kritischeren Haltung gegenüber der Essstörung
10 und ihren Konsequenzen führen.
Die Herausarbeitung der positiven Aspekte bzw. der
Funktionalitäten einer Essstörung dient nicht nur der Mo-
11 tivierung, sondern liefert auch Hinweise für die Schwer-
punktsetzung beim Einsatz weiterer Therapiebausteine.
12 Wenn im Rahmen der Therapie die Essstörungssymp-
tomatik abgebaut werden kann, wird diese zwangsläufig
zunächst einmal eine „Lücke“ hinterlassen. Daher sollte
13 in der Behandlung versucht werden, diese Lücke durch
andere, funktionalere Bewältigungsstrategien zu füllen.
14 Wenn beispielsweise die Essanfälle eine emotionsregulie-
rende Funktion besitzen, sollte dies durch die Erarbeitung
15 von „nebenwirkungsärmeren“ Techniken zum Umgang
mit Gefühlen geschehen (▶ Kap. 11). Den Patientinnen
soll in diesem Zusammenhang klargemacht werden, dass
16 ggf. im Laufe der Therapie eine Durststrecke auftreten
wird: So wird mit den Patientinnen an einer Aufgabe der
17 Essstörungssymptomatik gearbeitet, während noch keine
neuen Kompetenzen zum „stopfen“ dieser Lücke erworben
wurden. Es wird kontrovers diskutiert, inwieweit es erfor-
18 derlich und möglich ist, den Patientinnen diese neuen,
funktionaleren Strategien (z. B. zur Emotionsregulation
19 und Selbstwertsteigerung) an die Hand zu geben, bevor
an einer Aufgabe der Essstörungssymptomatik gearbeitet
20 wird (Thompson und Sherman 1989; Herzog et al. 1987).
Auch wenn diese Reihenfolge sicherlich wünschenswert
wäre, stellt sich die Frage, ob es tatsächlich realistisch ist,
21 mit einer Patientin, während sich diese inmitten des Teu-
felskreises einer Essstörung befindet, erfolgreich an einer
22 Steigerung des Selbstwertes oder der sozialen Kompeten-
zen zu arbeiten (Vitousek et al. 1998).
Insgesamt bleibt anzumerken, dass es auch dann, wenn
zu Beginn der Therapie Interventionen zur Motivierung
eingesetzt wurden, im weiteren Verlauf erneut zu Motiva-
tionsproblemen kommen kann. Daher ist es wichtig, auch
in späteren Therapiephasen die Bereitschaft der Patientin-
nen zur Aufgabe der Essstörungssymptomatik im Auge zu
behalten und ggf. einige der beschriebenen Interventionen
zu wiederholen.
7.4 Volition: Die Aufrechterhaltung
von Absichten
Eine weitere Schwierigkeit für Patientinnen mit Essstörung
kann in der Aufrechterhaltung von Absichten bestehen:
Durch vielfache Fehlversuche (z. B. abgebrochene Diäten
oder vergebliche Versuche, aus dem bulimischen Ess-
Brech-Teufelskreis auszusteigen) erleben sie ihre Selbstre-
gulationsfähigkeiten oft als defizitär. Nicht selten übersteht
ein zuvor gefasster Entschluss wie beispielsweise eine Ge-
wichtszunahme bei einer Patientin mit Anorexia nervosa
die folgenden 24 h nicht.
Zur Erklärung dieser Schwierigkeiten in der Aufrecht-
erhaltung von Absichten und zu möglichen therapeuti-
schen Interventionsansätzen kann man sich die Theorie der
Handlungskontrolle zunutze machen (Kuhl 2001). Im Rah-
men dieser Erklärungsversuche werden zwei unterschied-
liche Modi beschrieben: die Lageorientierung, welche vor
allem eine Einschränkung der Selbstregulation darstellt,
und die Handlungsorientierung, welche die Umsetzung
von einmal gefassten Absichten erleichtert (Kuhl 2001).
So beschreibt Kuhl (1994, 2001) die mit einer einge-
schränkten oder lageorientierten Handlungsregulation
verbundenen kognitiv-affektiven Prozesse als intrusive
Gedanken und Vorstellungen (z. B. von bestimmten Le-
bensmitteln) und gedankliche Fixierungen (etwa auf als
unschön empfundene Körperstellen) welche Ressourcen
blockieren und so handlungshemmend wirken. Dabei wer-
den Entscheidungen beispielsweise für eine „verbotene“
ausreichende Mahlzeit statt der „erlaubten“ niederkalori-
schen Nahrungsmittel durch Unentschlossenheit und lang-
wieriges Abwägen erschwert. Zudem kann die Lageorien-
tierung mit schneller Ablenkbarkeit und Unbeständigkeit
bei der Ausführung von Tätigkeiten einhergehen und zum
vorzeitigen Abbruch etwa von Übungen zur Erkundung
positiv bewerteter Aspekte des eigenen Körpers führen
(ausführlicher bei Kosfelder 2000).
Demgegenüber wäre nach Kuhl (1994, 2001) ein hand-
lungsorientierter Selbstregulationsmodus wünschenswert
für therapeutische Fortschritte. Darin gelingt die Überwin-
dung lageorientierten Grübelns, vor allem auch nach Rück-
schlägen und Misserfolgen, durch ein zügiges Entscheiden
und Initiative auch für unangenehme Aufgaben, wie sie
7.6 • Arbeitsblätter
95 7

gerade auch therapeutische Übungen anfangs bedeuten hinsichtlich der Folgeerscheinungen eines gestörten
können sowie durch eine konzentrierte Durchführung Essverhaltens sowie durch das Abwägen der kurz-
angenehmer oder (therapie)bedeutsamer Tätigkeiten ohne und langfristigen negativen, aber auch positiven
Ablenkung.
Während die Bedeutung der beschriebenen volitio-
nalen Prozesse der Handlungsregulation für ein Spekt-
rum verschiedener Störungsbilder nachgewiesen werden
- Folgen einer Essstörung.
Auch für „motivierte“ Patientinnen kann es schwierig
sein, ihre Therapieziele zu verfolgen und Verhal-
tensänderungen aufrecht zu erhalten. Volitionale
konnte (Hautzinger 1994; Übersicht bei Kosfelder und Prozesse, die dabei hilfreich sind, lassen sich thera-
Hartung 2005), liegen derzeit nur explorative Arbeiten im peutisch durch ein ressourcenorientiertes Vorgehen
Bereich der Störungen des Essverhaltens vor (bei Adiposi- unterstützen, sind im Bereich der Essstörungen aber
tas: de Jong-Meyer et al. 1999). Eine positive Assoziation noch kaum untersucht.
eines Anstiegs von Handlungsorientierung mit dem Be-
handlungserfolg, wie sie im Kontext depressiver Störungen
und Angststörungen regelhaft nachgewiesen wird, kann 7.6 Arbeitsblätter
aber auch hier angenommen werden.
Wie aber kann eine lageorientierte Hemmung über-
- Arbeitsblatt 7.1B Auswirkungen von Essstörungen
wunden werden, und wie lassen sich handlungsorientierte
Selbstregulationsprozesse auch therapeutisch anregen?
- auf den Körper (. Abb. 7.1)
Arbeitsblatt 7.2B Briefe an die Essstörung
Mittlerweile existieren erste, recht heterogene Versuche
hierzu in verschiedenen Kontexten (psychosomatische
Rehabilitation: Forstmeier und Rüddel 2002; Management
und Führung: Kehr 2004; Psychotherapie von Angststö-
- (. Abb. 7.2)
Arbeitsblatt 7.3B Die Waage (. Abb. 7.3)

rungen: Kosfelder 2000). Dabei greifen sie zum einen auf

Operationalisierungen sog. Handlungskontrollstrategien
Kuhls (1987a, 1987b; Hartung 1990; Kosfelder 2000) zu-
rück, wie beispielsweise aktive Lenkung der Aufmerksam-
keit, Emotions- oder Erregungskontrolle oder sparsame,
handlungsdienliche Informationsverarbeitung. Anderer-
seits wird vor allem in neueren Arbeiten (Kuhl 2001) die
Bedeutung positiver Affekte hervorgehoben (Kosfelder
2000), was im therapeutischen Rahmen durch eine ver-
mehrt ziel- und ressourcenorientierte Gestaltung der Be-
handlung erreicht werden kann (Willutzki 2009; Willutzki
und Koban 2004 ▶ Kap. 14). Beide Perspektiven könnten
sich auch im Bereich der Essstörungen als nützlich erwei-
sen; eine empirische Bewährung steht aber noch aus.

7.5 Zusammenfassung

- In der Therapie der Essstörungen stellen Motivati-

onsprobleme seitens der Patientinnen eine sehr große

- Herausforderung für den Therapeuten dar.

Die verschiedenen Phasen der Motivation zur Verän-
derung können eingeteilt werden in
1. eingeschränktes Problembewusstsein,
2. Nachdenklichkeit,
3. Handlungsvorbereitung,
4. Handlung und

- 5. Aufrechterhaltung.
Bevor eine Patientin zu Verhaltensänderungen
(Phase 4) angeleitet wird, sollte die Änderungsmoti-
vation gefördert werden, z. B. durch Psychoedukation
 96 Kapitel 7 • Motivierung

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 7.1 | Auswirkungen von Essstörungen auf den Körper | Seite 1

2
3 Auswirkungen von Essstörungen auf den Körper
Bitte schreiben Sie an die entsprechenden Stellen in der Skizze, welche körperlichen Folgeerscheinungen der Essstörung
4 Sie spüren können/Ihnen bekannt sind.

5
6
7
8
9
10
11
12
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14
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19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 7.1 Arbeitsblatt 7.1B Auswirkungen von Essstörungen auf den Körper
7.3 • Interventionen zur Steigerung der Änderungsmotivation
97 7

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 7.2 | Briefe an die Essstörung | Seite 1

Briefe an die Essstörung: „Krücke“ und/oder „Hindernis“?

Bitte versuchen Sie, einmal die positiven Dinge, die Sie mit Ihrer Essstörung verbinden, zu betrachten und Ihrer Essstö-
rung als „Freundin“ einen Dankesbrief zu schreiben. Betrachten Sie auch die negativen Folgen und Hindernisse, die durch
Ihre Essstörung entstanden sind. Schreiben Sie Ihrer Essstörung einen Brief, in dem Sie Ihrer „Feindin“ offen die Meinung
sagen.

/LHEH(VVVW|UXQJ

LFKZROOWHGLUGDQNHQGDVVGXLPPHUIUPLFKGDELVWZHQQLFKPLFKHLQVDPXQGDOOHLQHIKOH
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© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 7.2 Arbeitsblatt 7.2B Briefe an die Essstörung

 98 Kapitel 7 • Motivierung

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 7.3 | Die Waage | Seite 1

2
3 „Die Waage“
Bitte tragen Sie in die Tabelle ein, welche positiven kurz- und langfristigen Folgen der Essstörung Sie sehen/erwarten und
4 inwiefern negative kurz- und langfristige Folgen auftreten/auftreten könnten.
Beurteilen Sie die einzelnen Punkte in Ihrer Wichtigkeit auf einer Skala von 0 bis 100. Wenn Sie alles ausgefüllt haben,

5 überlegen Sie gemeinsam mit Ihrem Therapeuten unter Betrachtung aller Punkte, in welche Richtung die Waage für Sie
ausschlägt. Wenn möglich, beziffern Sie für jede Waagschale ein Gewicht.

6 Positiv kurzfristig: W Negativ kurzfristig: W

7 .DQQ*HZLFKWKDOWHQ  6FKOHFKWH.RQ]HQWUDWLRQPLULVWLPPHU 
NDOW

8 *LEWPLU.UDIWXQG6WlUNH  6WlQGLJPLW(VVHQEHVFKlIWLJW 

9 %LQHWZDV%HVRQGHUHV  =LHKHPLFK]XUFN 

10
Positiv langfristig: W Negativ langfristig: W
11
$XFKLQ-DKUHQQRFKVFKODQNVHLQ  9HUOLHUHPHLQH)UHXQGH 

12
$OOHVGUHKWVLFKQXUXPGLH(VVVW|UXQJ 
13
14 (UUHLFKHPHLQH/HEHQV]LHOHQLFKW 

15
16 W= Wichtigkeit (von 1 bis 100)

17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 7.3 Arbeitsblatt 7.3B Die Waage

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 101 8

Vermittlung eines individuellen

Störungsmodells und
Ableitung der Therapieziele
T. Legenbauer, S. Vocks

8.1 Einleitung – 102

8.2 Erarbeiten des individuellen Störungsmodells – 102
8.2.1 Prädisponierende Faktoren – 103
8.2.2 Makroanalyse der auslösenden Bedingungen – 107
8.2.3 Aufrechterhaltende Bedingungen – 108

8.3 Ableitung der Therapieziele und

therapeutischen Interventionen – 109
8.4 Zusammenfassung – 110
8.5 Arbeitsblätter – 111
Literatur – 117

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 102 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele
1
2
-
Ziel
Aufbau eines Verständnisses der individuellen prädis-
ponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden
Bedingungen der Essstörung
3
4
-
Vorgehen
Erarbeiten eines Genogramms für die einzelnen
Teilnehmer, Besprechen des Genogramms durch
Sammeln allgemeiner impliziter Regeln und Ableiten
des Zusammenhangs zu heutigen Einstellungen und
5
- Verhaltensweisen
Besprechen der soziokulturellen Einflüsse auf die
6
- Entstehung der Essstörung
Erläutern möglicher individueller und biologischer
7 - Einflüsse anhand des Störungsmodells
Herausarbeiten der Auslösefaktoren für einzelne
- Essanfälle
Identifikation der die Essstörung aufrechterhaltenden
8 Bedingungen
9 stellungen darüber, warum sie eine Essstörung entwickelt
8.1 Einleitung
10
Ein zentraler Baustein einer jeden kognitiv-behavioralen
Therapie ist die Erarbeitung eines individuellen Störungs-
11 modells (Waller und Kennerley 2003), aus welchem das
Behandlungsrational abgeleitet wird. Dazu sind zwei
12 Dinge notwendig: Zum einen sollte eine breit angelegte
Informationssammlung erfolgen, um die individuellen
prädisponierenden Faktoren herauszuarbeiten, die bei
13 der jeweiligen Patientin bei der Entstehung der Essstörung
relevant waren. Zum anderen sollte eine Makroanalyse
14 hinsichtlich der zur Entstehung und Aufrechterhaltung
der Essstörung beitragenden kognitiven, emotionalen und
15 behavioralen Aspekte durchgeführt werden. Die Entwick-
lung des individuellen Störungsmodells muss entspre-
chend sowohl allgemeine essstörungspezifische Aspekte
16 als auch die individuellen Lebensumstände der Patientin
berücksichtigen.
17 In diesem Kapitel wird nun dargestellt, wie gemeinsam
mit der Patientin das Muster der jeweiligen verschiedenen
prädisponierenden Faktoren identifiziert und daraus ab-
18 leitend das individuelle Störungsmodell vermittelt wer-
den kann. Das Störungsmodell basiert auf dem bereits in
19 ▶ Kap. 2 vorgestellten integrativen Modell zur Entstehung
und Aufrechterhaltung der Essstörung und beinhaltet prä-
20 disponierende sowie auslösende und aufrechterhaltende
Faktoren. Wir schlagen vor, bei der Vermittlung des Stö-
rungsmodells zunächst auf die Identifikation der Entste-
21
hungsbedingungen einzugehen. Als eine mögliche Technik
eignet sich dazu der Einsatz eines Genogramms, um die in
22 der Familie gemachten Lernerfahrungen zu erfassen und
die sich daraus entwickelnden impliziten Regeln und Ein-
stellungen herauszuarbeiten, die auch für die Entstehung
der Essstörung Relevanz gehabt haben könnten. Dieses
Vorgehen bietet eine gute Basis, um weitere relevante Fak-
toren in der Entstehung der Essstörung wie den Einfluss
von Peers sowie biologische und individuelle Faktoren zu
identifizieren. Sind die Ursachen der Essstörung transpa-
rent und für die Patientin verständlich, werden die aus-
lösenden Bedingungen fokussiert. Abschließend werden
anhand des Arbeitsblattes zum integrativen Modell der
Entstehung und Aufrechterhaltung der Essstörung die auf-
rechterhaltenden Aspekte besprochen. Hier ist es wichtig,
dass der Therapeut Hypothesen über die möglichen funk-
tionalen Aspekte der Essstörung bildet und diese mit der
Patientin bespricht.
8.2 Erarbeiten des individuellen
Störungsmodells
Die meisten Patientinnen haben nur wenig konkrete Vor-
haben. Dies ist ein wichtiger Ansatzpunkt in der Therapie,
da erst durch das Verstehen der verschiedenen Faktoren,
die zur Entwicklung der Essstörung beigetragen haben,
auch Bewältigungsmöglichkeiten leichter eruierbar sind.
Daher ist die Vermittlung eines schlüssigen Störungsmo-
dells maßgeblich, um Patientinnen Wege für eine Verän-
derung aufzuzeigen (▶ Kap. 7).
Als Einstieg werden Informationen über mögliche
Faktoren, die bei der Entstehung der Essstörung von Be-
deutung sein könnten, vermittelt und hinsichtlich der
persönlichen Relevanz überprüft. Dazu werden zunächst
familiäre Einflüsse identifiziert, indem die individuellen
Lernerfahrungen anhand eines Genogramms analysiert
und im nächsten Schritt weitere soziokulturelle Einflüsse
thematisiert werden. Im Anschluss stellt der Therapeut das
integrative Modell hinsichtlich der weiteren dort enthalte-
nen prädisponierenden Faktoren vor. Aus diesen Informa-
tionen werden abschließend mit der Patientin gemeinsam
ergänzende Aspekte zur Auslösung und Aufrechterhaltung
der Störung abgeleitet. Dieser Schritt ist neben der Ver-
deutlichung der Entstehung und Aufrechterhaltung für
die Patientinnen wichtig, um die Ableitung der verschie-
denen therapeutischen Interventionen nachvollziehen zu
können.
Maßnahmen und Unterlagen
-
Übung
Genogramm
-
Arbeitsmaterial
Flipchart, Stifte
8.2 • Erarbeiten des individuellen Störungsmodells
-
Arbeitsblätter
Familiäre Beziehungen
-
(▶ Arbeitsblatt 8.1/8.1B; . Abb. 8.1)
Lernerfahrungen und Lebensregeln
-
(▶ Arbeitsblatt 8.2/8.2B; . Abb. 8.2)
Erfahrungen mit dem Körper
-
(▶ Arbeitsblatt 8.3/8.3B; . Abb. 8.3)
Modell zur Entwicklung der Essstörung
(▶ Arbeitsblatt 8.4/8.4B; . Abb. 8.4)
8.2.1 Prädisponierende Faktoren
Nachdem zur Motivierung bereits die Übung zu körperli-
chen Folgeerscheinungen der Essstörung (▶ Kap. 7) durch-
geführt wurde, kann nun mit der Bearbeitung familiärer
Faktoren fortgefahren werden. Dies ist insofern relevant,
als der Einfluss soziokultureller Aspekte meist nicht aus-
reichend erscheint, um die Ausbildung einer Essstörung
zu erklären. Oft messen Patientinnen subjektiv familiären
Bedingungen mehr Bedeutung bei als beispielsweise dem
Einfluss von Medien oder Peers (▶ Kap. 2).
Ein möglicher Beginn der expliziten Arbeit an der
Identifikation prädisponierender Faktoren ist daher die
Betrachtung möglicher familiärer Einflüsse. Um dies zu er-
reichen, können über die Identifikation von Lernerfahrun-
gen beispielsweise in der Familie liegende dysfunktionale
Modelle, sowie ungünstige Einflüsse auf die Entwicklung
der Patientin aufgedeckt und daraus entwickelte dysfunk-
tionale Strategien erklärt werden. Die Identifikation der
Familienregeln ist im Weiteren Basis für die Ableitung der
impliziten Grundannahmen, welche mit der Essstörung
assoziiert sind (▶ Kap. 10). Außerdem sollten weitere so-
ziokulturelle Aspekte sowie individuelle und biologische
Faktoren ermittelt werden.
zz Familiäre Faktoren
Verschiedene Autoren haben im Laufe der Jahre unter-
schiedliche dysfunktionale Familienmuster bei Familien
mit Patientinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa be-
schrieben (▶ Kap. 2), wobei die Befundlage insgesamt in-
konsistent ist. Es bestehen, wenn auch uneinheitlich und
vor allem durch retrospektive Studien erfasst, Hinweise
darauf, dass das familiäre Beziehungsfeld, in dem Patien-
tinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa aufwachsen,
die Entwicklung einer stabilen Identität, einer autonomen
Persönlichkeit und die Ausbildung eines positiven Selbst-
wertgefühls durch eine Reihe dysfunktionaler Beziehungs-
muster ungünstig beeinflussen kann.
Die in ▶ Kap. 2 aufgeführten Muster der familiären In-
teraktionen sind daher vor allem als Möglichkeit zur Hypo-
103 8
thesengenerierung zu verstehen. Diese können Aufschluss
darüber geben, inwiefern sich familiäre Interaktionsstile
und Gepflogenheiten auf die individuelle Entwicklung der
einzelnen Familienmitglieder, das Selbstbild der Patientin
und ihre Einstellung zu den Ansprüchen der Umwelt und
deren Bewältigung, auswirken können.
Die beschriebenen möglichen familiären Strukturen
können nicht nur direkt beeinflussend, sondern auch in-
direkt durch Modelllernen Bedeutung erlangen. So weisen
etwa Kinder von Müttern mit auffälligem Essverhalten meist
auch ein stärkeres restriktives Essverhalten auf, welches
durch das Modell der Mutter vermittelt zu werden scheint
(Franzen und Florin 1995). Auch auf diese Aspekte ist bei
der Besprechung des Genogramms zu achten. Sie sollten im
Einzelnen erfragt und vertiefend beschrieben werden, um
ein genaues Bild über möglicherweise vorhandene dysfunk-
tionale Einstellungen zu erlangen. Ziel dieser Intervention
ist es, Verständnis für die Zusammenhänge zwischen den el-
terlichen oder geschwisterlichen Verhaltensweisen und den
eigenen Einstellungen herauszuarbeiten, welche beispiels-
weise in Form von Modelllernen übernommen wurden. Da-
bei sollte betont werden, dass es nicht um die Suche nach
Schuldigen oder Schuldzuweisungen an die Eltern geht,
sondern um das Hinterfragen festgefahrener und unreflek-
tierter Muster. So kann auch darauf hingewiesen werden,
dass die meisten Erlebnisse oder Eigenschaften oft positive
und negative Aspekte vereinen. Eine hohe Selbstdisziplin
kann etwa dazu führen, dass man trotz Schwierigkeiten das
Gymnasium schafft, aber gleichzeitig auch bedeuten, dass
man eigene Grenzen übersieht und sich häufig überfordert.
Bei der Besprechung des Genogramms sollten diese posi-
tiven Gesichtspunkte mit aufgegriffen werden, damit Pati-
entinnen nicht in eine Verteidigungsrolle gegenüber engen
Bezugspersonen kommen.
In der Behandlung werden die Patientinnen nun gebe-
ten, auf das Arbeitsblatt 8.1 „Familiäre Beziehungen“ zu-
nächst alle Familienmitglieder in das auf der rechten Seite
abgebildete große Kästchen zu zeichnen. Zusätzlich sollten
sie anhand von Pfeilen vermerken, wie sie die Beziehun-
gen innerhalb ihrer Familie in der Pubertät (12.–15. Le-
bensjahr bzw. in dem Zeitraum, den sie als relevant für die
Entwicklung der Essstörung halten), erlebt haben. Darüber
hinaus ist in die Kästen links des Genogramms einzutra-
gen, welche prägnanten Eigenschaften die einzelnen Fami-
lienmitglieder haben. In Arbeitsblatt 8.1B (. Abb. 8.1) ist
exemplarisch ein Genogramm dargestellt.
Anleitung
für Arbeitsblatt 8.1 Familiäre Beziehungen
Überlegen Sie zunächst, welche Personen Sie in Ihrer Kindheit/Jugend-
zeit als prägend erlebt haben. Diese tragen Sie zunächst in die Kästchen
auf der linken Seite ein. Beschreiben Sie dann für jede dieser Perso-
nen die hervorstechendsten Eigenschaften, die Sie mit der Person in
Verbindung bringen. Überlegen Sie dann, wie die Beziehung zwischen
 104 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele
Ihnen und der jeweiligen Person gestaltet war und wie die Beziehungen
1 der Personen untereinander aussahen. Bitte zeichnen Sie die Personen
und die Beziehung aller Personen untereinander in den rechten Kasten.
Sie können diese Personen so anordnen, wie Sie deren Position in der
2 Familie erlebt haben (beispielsweise hierarchisch oder auf einer Ebene
stehend). Tragen Sie dann ein, wie Sie die Beziehungen mit den einzel-
nen Personen bzw. zwischen den betreffenden Personen untereinander
3 erlebt haben. Positive bzw. stabile Beziehungen stellen Sie mit einer
durchgezogenen Linie dar, konfliktbehaftete mit einer gestrichelten Li-
4 nie. Je intensiver Sie die Beziehung erlebt haben (positiv oder negativ),
desto dicker machen Sie den Pfeil. Es kann sowohl positive als auch
negative Verbindungslinien zwischen zwei Personen geben.
5 rausgezogen hat und Sie deshalb das Gefühl hatten, eine Art Stabilisator
Im Folgenden ist beschrieben, wie der Therapeut anhand
des Genogramms die Erfahrungen der Patientin in ihrer
6 Familie identifiziert.
7 Therapiegespräch
Therapeut: – „Was fällt Ihnen auf, wenn Sie Ihre Zeichnung betrachten?“
8 Frau S.: – „Eigentlich nichts besonderes, außer vielleicht, dass eigentlich
zwischen allen eine Beziehung bestand, außer zwischen meinem Bruder
und meinem Vater, die habe ich irgendwie vergessen. Aber na ja, ich
9 hatte immer das Gefühl, dass die sich näher standen, weil mein Bruder
und mein Vater beide Basketball spielen und so eine Gemeinsamkeit
haben. Aber eigentlich haben sie nicht wirklich eine enge Beziehung
10 zueinander gehabt.“
Therapeut: – „Und Ihr Bruder und Sie, wie war Ihre Beziehung?“
Frau S.: – „Ja, die habe ich auch vergessen, einzutragen. Wenn ich das
11 jetzt so anschaue, dann sieht das so aus, als ob mein Bruder gar nicht
zur Familie gehört hat und irgendwie außen vor war und dass ich genau
12 zwischen meinen Eltern bin. Ich hatte auch damals das Gefühl, dass
mein Vater nie da ist und meine Mutter mich sehr eng an sich gebunden
hat. Deshalb habe ich von ihr aus auch so viele positive Linien gezeich-
13 net. Sie hat mit mir alles Mögliche unternommen und ich fand das eine
Zeit lang ganz toll, aber so mit der Pubertät wollte ich mich etwas ab-
nabeln, und da kam es dann auch zu Schwierigkeiten, das war ungefähr
14 da, als ich die Essstörung entwickelt habe.“
Therapeut: – „Okay, das heißt, Sie hatten damals das Gefühl, dass Ihre
Mutter Sie als Verbündete in Ihrer Familie ansah, habe ich das richtig
15 verstanden?“
Frau S.: – „Ja, genau, das trifft es gut. Sie war wie eine Freundin und hat
16
mir auch von den Problemen erzählt, dass mein Vater nie da ist und Zeit
hat, aber dass ich dafür auch Verständnis haben müsste. Mein Vater hat
mich immer aufgezogen, und eigentlich hat er nur mit mir über die
17 Schule geredet, über meine Noten und so.“
Therapeut: – „Das heißt, es gab keine enge Beziehung zu ihm?“
Frau S.: – „Nein, nicht wirklich. Ich wollte immer Aufmerksamkeit von
18 ihm und Anerkennung und habe mich deshalb sehr in der Schule be-
müht, um ihm zu gefallen, aber ich hatte nie das Gefühl, wirklich an ihn
ran zu kommen.“
19 Therapeut: – „Sie haben zu allen Personen verschiedene Eigenschaf-
ten geschrieben. Inwiefern haben denn diese Eigenschaften Sie beein-
20 flusst?“
Frau S.: – „Na ja, von meiner Mutter habe ich ganz bestimmt übernom-
men, dass es wichtig ist, was andere Leute denken. Ich habe es ganz
21 oft erlebt, dass sie wirklich gesagt hat: ‚So kannst du nicht rumlaufen,
was sollen denn die Leute denken‘. Das fand ich ganz furchtbar, aber
irgendwie habe ich das schon verinnerlicht. Ja, und dann der Leistungs-
22 anspruch, dass ich mich immer um alles bemühen muss. Irgendwie lief
die ganze Kommunikation immer darüber, wer wie viel geleistet hat.
Ich hatte immer das Gefühl, dass meine Mutter nicht wirklich an meine
Fähigkeiten glaubt.“
Therapeut: – „Wenn ich Sie also richtig verstanden habe, dann beschrei-
ben Sie die Atmosphäre zum Zeitpunkt des Beginns der Essstörung als
geprägt von unausgesprochenen Vorwürfen, verdeckten Konflikten und
wenig Zuwendung und Nähe. Das klingt erst mal sehr negativ, auch
wenn es sicherlich noch andere, positive Aspekte gegeben hat. So be-
schreiben Sie ja auch, dass Sie Ihrer Mutter sehr nahe gestanden hätten,
was Sie als sehr positiv erlebt haben. Sie sehen aber auch die Schwierig-
keit, sich selbst zu entfalten in diesem Zusammenhang und berichten,
dass sie häufig erlebt haben, dass Ihre Mutter Ihnen Dinge nicht zutraut.
Zudem beschreiben sie, dass Ihr Bruder sich aus der Familie größtenteils
in der Familie oder auch Puffer zwischen ihren Eltern sein zu müssen.“
Wie aus dem Therapiegespräch ersichtlich wird, können
anhand des Genogramms sowohl die Beziehungsmuster
und Verhaltensweisen im familiären Kontext als auch die
Einstellungen und impliziten Verhaltensregeln, die aus
den Beziehungserfahrungen erwachsen sind, abgeleitet
werden. Das Genogramm kann je nach zur Verfügung
stehender Zeit sowohl in Kleingruppen als auch in der
gesamten Gruppe besprochen werden. Die Kleingruppen-
übung sollte von einem Therapeuten moderiert werden,
um die Patientinnen darin zu unterstützen, Hypothesen
über verdeckte und implizite Lernerfahrungen zu bilden.
Dies soll helfen, die individuelle Lerngeschichte aufzude-
cken und anhand familiärer Einflüsse zu verstehen. Der
Einsatz dieser Technik ist ohne größere Modifikationen
auf die Einzeltherapie zu übertragen.
Im Anschluss an die Besprechung der familiären Bezie-
hungsmuster in der Kleingruppe sollen die in der Familie
gemachten Erfahrungen, die im Zusammenhang mit der
Essstörung gesehen werden, am Flipchart in der Gruppe
gesammelt werden. Es soll gemeinsam herausgearbeitet
werden, welche Einstellungen aus den verschiedenen Lern­
erfahrungen erfolgt sind. Ein exemplarischer Überblick
über mögliche familiäre Regeln oder Verhaltensweisen, die
im Zusammenhang mit der Essstörung zu stehen scheinen,
zeigt Arbeitsblatt 8.2 „Lernerfahrungen und Lebensregeln“
(. Abb. 8.2).
Anleitung
für Arbeitsblatt 8.2 Lernerfahrungen und Lebensregeln
„Bei der Besprechung der Lernerfahrungen in der Familie haben wir
herausgefunden, dass vor allem hohe Leistungsansprüche und die Au-
ßenwirkung in Ihrer Familie eine wichtige Rolle gespielt haben und dass
Sie beispielsweise Aussagen wie ‚Was sollen denn die anderen Leute
denken‘ verinnerlicht haben. Ich finde das ein gutes Beispiel für impli-
zite – also nicht offensichtliche Regeln, die in Ihrer Familie bestehen
und würde gerne mit Ihnen gemeinsam überlegen, ob es noch weitere
solcher impliziten ‚Familienregeln‘ gab, die Sie in Ihrem Wesen und Ih-
rem Verhalten geprägt haben. Vielleicht fallen Ihnen darüber hinaus
auch noch andere Lebensregeln ein, die sich eher auf Erlebnisse in der
Schule oder mit Freunden beziehen. Auch gesellschaftliche Normen
können beispielsweise in Form des Schlankheits- und Schönheitsideals
eine Rolle in der Entwicklung von Essstörungen spielen.“
8.2 • Erarbeiten des individuellen Störungsmodells
Zur Herausarbeitung der Konsequenzen der früheren
Lern­erfahrungen können folgende Fragen gestellt werden,
die sich auf Beispiele von Patientinnen beziehen und ggf.
an die jeweiligen Themen und Bedürfnisse in der Gruppe
angepasst werden müssen:
-
?? Fragen (Beipielfragen)
Was glauben Sie, welche Folgen es möglicherweise
für Sie gehabt hat, dass Ihr Vater sich vorrangig mit
-
Ihnen über Schule und Noten unterhalten hat?
Wie könnte es sich ausgewirkt haben, wenn in der
Familie selten offen über Konflikte gesprochen
-
wurde?
Welche Bedeutung hat es heute für Sie, dass Ihre
-
Mutter Ihnen sehr viel abgenommen hat?
Welches Gefühl löst es aus, wenn Sie an den Satz
-
denken „Sei ein braves Mädchen“?
Was hat es für Sie bedeutet, wenn Ihre Grenzen
nicht geachtet wurden – z. B. die Erfahrung, dass
-
Sie das Badezimmer nicht abschließen durften?
Wie ist das zu verstehen, dass ihre Mutter Ihnen
-
gesagt hat, „Ich opfere mich für dich auf“?
Ist es immer noch so, dass Sie zwischen Ihren Eltern
--
stehen?
Wenn ja, belastet Sie diese Moderatorfunktion?
--
Inwiefern?
Wie sehen Sie die Ehe ihrer Eltern?
Welche Rolle spielten Ernährung und gemeinsame
Mahlzeiten in Ihrer Familie?
Anhand der Fragen sollen die Patientinnen angeleitet wer-
den, implizite Regeln explizit zu machen und möglicher-
weise damit zusammenhängende eigene Grundprinzipien
daraus abzuleiten. Abschließend können die Patientinnen
als Resümee das Arbeitsblatt 8.2 „Lernerfahrungen und Le-
bensregeln“ (▶ http://extras.springer.com) für sich ausfüllen.
Dieses wird im Weiteren zur Ableitung der Grundannah-
men genutzt und daher als Eingangsübung im Rahmen der
kognitiven Umstrukturierung besprochen (ein Beispiel ist
Arbeitsblatt 8.2B . Abb. 8.2). Daher kann das Arbeitsblatt
auch erst dann gemeinsam mit den Patientinnen bearbei-
tet werden. Die Besprechung des Arbeitsblattes wird in
▶ Kap. 10 dargestellt. Im Einzelsetting können alle Übun-
gen analog der dargestellten Vorgehensweise übernommen
werden.
zz Soziokulturelle Faktoren
Im Weiteren sollen nun soziokulturelle Faktoren heraus-
gearbeitet werden. Hierunter fallen Aspekte wie die Rolle
von Schlankheit und Attraktivität (z. B. Einstellungen zu
Figur, Gewicht und Diäten), mögliche kritische Bemer-
kungen über Figur und Gewicht in der Jugendzeit, aber
auch Medienkonsum, mögliche Vorbilder aus Film und
105 8
Fernsehen und Ähnliches. In diesem Teil kann auf bereits
erarbeitete Ansichten bezüglich Schlankheit und Attrakti-
vität im Rahmen der Funktion der Essstörung (▶ Kap. 7)
verwiesen bzw. können diese wieder aufgegriffen werden.
Zudem sollte der Einfluss von Peers nicht unterschätzt
werden. Deshalb sollten Fragen zum Verhalten von Freun-
dinnen, deren Gewicht und Ernährungsverhalten gestellt
werden. Auch die Rolle von Sport bedarf der Beachtung.
Daher sollte überprüft werden, ob die Patientin eine Sport-
art ausgeübt hat, in der das Aussehen bzw. das Gewicht von
Bedeutung ist wie das bei Ballett, Kunstturnen, Judo und
Ähnlichem der Fall ist (▶ Kap. 2).
Falls genügend Zeit vorhanden ist, kann mit den Pati-
entinnen eine Übung durchgeführt werden, in der sie über
die Erfahrungen mit ihrem Körper in der Kindheit und
Jugend berichten (für eine ausführliche Darstellung der
Übung vgl. Körperbildgeschichte in Vocks und Legenbauer
2010). Diese hier dargestellte modifizierte Form der Übung
hat den Sinn, mögliche Faktoren wie Hänseleien, kritische
Bemerkungen und Ähnliches aufzudecken. Zur Erläute-
rung der Übung kann folgender Text verwendet werden:
Erläuterungen des Therapeuten
„Ich möchte Sie nun bitten, sich zu überlegen, welche Erfahrungen Sie
mit Ihrem Körper im bisherigen Lebensverlauf gemacht haben. Dazu
gehören Erfahrungen in der Kindheit – waren Sie gelenkig, sportlich,
haben sich viel bewegt? Sind Sie eher dünner oder kräftiger als andere
Kinder gewesen? Sind Sie wegen Ihres Körpers oder Ihres Aussehens
wegen von anderen Kindern gehänselt worden? Oder haben Sie Kom-
plimente erhalten? Haben Ihre Eltern manchmal kritische Bemerkun-
gen über Ihr Essverhalten oder Ihre Figur, Ihr Gewicht gemacht? Gab
es einen Zeitpunkt, zu dem Sie sich nicht mehr wohl in Ihrem Körper
gefühlt haben? Wie hat sich Ihr Gewicht verändert? Bitte lassen Sie sich
Zeit beim Nachdenken und notieren Sie die Dinge, die Ihnen einfallen,
in das Arbeitsblatt ‚Erfahrungen mit dem Körper‘ (Arbeitsblatt 8.3) in
die jeweiligen Bereiche.“
Ein Beispiel für die Ergebnisse dieser Übung zeigt Arbeits-
blatt 8.3B (. Abb. 8.3).
Anleitung
für Arbeitsblatt 8.3 Erfahrungen mit dem Körper
„Tragen Sie bitte auf diesem Arbeitsblatt die Erfahrungen, die Sie mit
Ihrem Körper im bisherigen Lebensverlauf gemacht haben, ein. Dazu
gehören Erfahrungen in der Kindheit – waren Sie gelenkig, sportlich,
haben sich viel bewegt? Sind Sie Ihres Körpers oder Ihres Aussehens
wegen von anderen Kindern gehänselt worden? Haben Ihre Eltern
manchmal kritische Bemerkungen über Ihr Essverhalten oder Ihre Figur,
Ihr Gewicht gemacht? Wie hat sich Ihr Gewicht verändert? Gab es einen
Zeitpunkt, zu dem Sie sich nicht mehr wohl in Ihrem Körper gefühlt
haben? Bitte lassen Sie sich Zeit beim Nachdenken und notieren Sie die
Dinge, die Ihnen einfallen.“
Danach sollten die verschiedenen Erlebnisse auf der Me-
taebene durch den Therapeuten zusammengefasst werden,
Gemeinsamkeiten herausgearbeitet und ein Hinweis auf
die Einordnung in das Störungsmodell gegeben werden. In
 106 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele

der folgenden Übersicht sind zusätzlich noch einige Bei-
1 spiele für Fragen zu ergänzenden Gesichtspunkten notiert.
Diese können auch ohne die oben beschriebene Übung
2 eingesetzt werden, falls sie aus zeitlichen Gründen nicht
durchgeführt werden kann.
3 ?? Fragen
die Medien haben einen Einfluss darauf, welche Einstellungen wir ent-
wickeln, z. B. welche Figur wir schön finden, welche Kleidung wir tragen
etc. Daraus, wie andere Menschen, etwa Eltern und Freunde, sich uns ge-
genüber verhalten, bilden sich Annahmen darüber, wer wir sind, was uns
ausmacht und wofür wir gemocht werden. Sind Schlankheit, Attraktivität
und Leistung in der Familie von hoher Bedeutung, kann es sein, dass
ein Mensch lernt, sich vor allem über diese Bereiche zu definieren. Wir
haben im Rahmen der Analysen der Genogramme erarbeitet, welchen

--
Einfluss die Einstellungen der Eltern und anderer wichtiger Bezugsper-
Schlankheitsideal:
4 Was bedeutet für Sie Attraktivität?
sonen für die Entwicklung der eigenen Persönlichkeit möglicherweise

-
haben und welche Einstellungen zu sich selbst daraus entstehen. Wir
Wie sieht Ihr Schlankheitsideal aus? haben außerdem darüber gesprochen, welche Erfahrungen Sie mit Ih-

5 Welche Ansichten wurden in Ihrer Familie über rem Körper bisher gemacht haben und wie Sie diese Dinge verarbeitet

-
Schlankheit und Attraktivität vermittelt? haben. Damit haben wir bereits einen Großteil der prädisponierenden
Faktoren erarbeitet. Weitere Faktoren, die zu diesem Bereich gehören,
Wie sind Ihre Freunde mit dem Thema Schlankheit
6
-
sind individuelle Faktoren wie ein niedriges Selbstwertgefühl, hohe und
und Attraktivität umgegangen? perfektionistische Leistungsansprüche, eine negative Sicht der Umwelt
Welchen Stellenwert hat Ihre Figur bzw. Ihr Gewicht und vor allem bei Patientinnen mit einer Bulimia nervosa Schwierigkei-
7
-
für Ihr Selbstwertgefühl? Seit wann ist das so? ten, starke negative Gefühle zu kontrollieren.
Wie hängt das Schlankheitsideal mit Ihrer Essstö- Diese prädisponierenden Faktoren sind nicht bei allen Menschen gleich
stark vorhanden, sondern bilden ein individuelles Muster. Daher geben
8 rung zusammen?

--
wir Ihnen jetzt das Arbeitsblatt „Modell zur Entwicklung der Essstörung“
Diätverhalten: (Arbeitsblatt 8.4), in das Sie bitte jeder für sich eintragen, welcher der
Wann haben Sie begonnen, Diäten zu machen? besprochenen Faktoren vielleicht bei Ihnen zutreffen könnte. Dazu kön-
9 Wie sind Sie darauf gekommen, Diäten durchzu- nen Sie die Vermutungen, die wir in den bisherigen Übungen erarbeitet

-
führen bzw. an Gewicht abnehmen zu wollen? haben, nutzen. Jeder hat nun Zeit, diese Arbeit für sich zu beginnen,
danach möchte ich gerne mit Ihnen noch einmal die einzelnen Punkte
10 Wie ist in Ihrer Familie mit Essen umgegangen

-
durchgehen.
worden?
Hat eine für Sie wichtige Bezugspersonen Diäten
11 gemacht und Sie dazu animiert? Auf Arbeitsblatt 8.4B (. Abb. 8.4) sind beispielhaft Entste-

-
Zusätzliche Bereiche: hungsbedingungen für die Entwicklung einer Essstörung
12 Welche Sportarten oder Hobbys haben Sie als Kind aufgeführt.

-
und in Ihrer Jugendzeit ausgeübt?
13 Welches Körperideal wurde bei diesen Sportarten
oder Hobbys vermittelt?
14 Im Anschluss an die Besprechung der soziokulturellen
Bedingungen sollte das Arbeitsblatt zum individuellen
15 Störungsmodell (Arbeitsblatt 8.4) ausgeteilt und die noch
nicht besprochenen Punkte wie biologische und individu-
elle Faktoren erläutert werden. Detaillierte Informationen
16 und empirische Befunde zu den einzelnen Punkten finden
sich in ▶ Kap. 2. Die Erläuterung der noch nicht erarbeiteten
17 individuellen Bedingungen sollte sich zunächst auf eine Zu-
sammenfassung der bisher identifizierten Einflüsse beziehen
und im Weiteren individuelle und biologische Bedingungen
18 beinhalten. Mit dem folgenden Text können die prädispo-
nierenden Faktoren zusammenfassend erläutert werden:
19
Anleitung
20 für Arbeitsblatt 8.4 Modell zur Entwicklung der Essstörung
Ich möchte Ihnen an dieser Stelle gerne ein Modell vorstellen, welches
verschiedene Faktoren beinhaltet, die das Risiko für die Entstehung einer
21 Essstörung erhöhen können. Unterschieden werden hierbei zunächst
Faktoren, die einen Menschen anfällig dafür machen, eine Essstörung zu
entwickeln. Das sind die sog. prädisponierenden Faktoren. Dazu gehören
22 Lernerfahrungen, wie wir sie in unserer Kindheit und Jugend vor allem
in der Familie, aber auch in der Schule und mit Freunden machen. Auch
zz Individuelle Faktoren
Individuelle Faktoren beinhalten die bereits beschriebenen
Faktoren wie ein niedriges Selbstwertgefühl, überhöhte
Leistungsansprüche, kognitive Verzerrungen (▶ Kap. 2).
Hinzukommen können insbesondere bei Patientinnen mit
Bulimia nervosa eine erhöhte Impulsivität sowie vor allem
bei Patientinnen mit Anorexia nervosa ein gesteigertes
Kontrollbedürfnis. Daneben können verschiedene weitere
individuelle Faktoren vorhanden sein. Diese Faktoren sind
nur schwer für die Patientinnen selbst zu identifizieren.
Auf der Basis der empirischen Untersuchungen zu Risiko-
faktoren und individuellen Faktoren (▶ Kap. 2) kann der
Therapeut Beispiele geben oder gezielt Fragen im Sinne
des geleiteten Entdeckens stellen, um weitere relevante
Aspekte zu identifizieren und den Patientinnen bei der
Hypothesenbildung zu helfen. Hierbei kann auf aus den
Genogrammen gewonnene Kenntnisse verwiesen werden.
So kann sich beispielsweise die Entwicklung eines gerin-
gen Selbstwertgefühls darin begründen, dass eine Patientin
wenig Verantwortung für ihr Handeln übernommen hat,
da ihr häufig Dinge abgenommen wurden oder sie für ihr
Tun oft negative Rückmeldungen bekam. Die Patientin-
nen können auch nach Ihrer eigenen Einschätzung des
8.2 • Erarbeiten des individuellen Störungsmodells
Selbstwertgefühls gefragt werden, beispielsweise mit den
folgenden Fragen.
--
?? Fragen
Würden Sie sich als selbstbewusst einschätzen?
--
Worauf basiert Ihr Selbstbewusstsein?
Glauben Sie, dass Sie ein liebenswerter Mensch sind?
-
Wovon hängt es ab, dass andere Sie mögen?
Mögen Sie sich selbst?
Perfektionistische Einstellungen werden mögli-
cherweise ebenfalls während der Besprechung der
Genogramme sichtbar. Sie können aber auch erfragt
werden, da die meisten Patientinnen sich ihrer perfekti-
-
onistischen Tendenzen bewusst sind:
Sind Sie ein Mensch, der die Dinge, die er tut, meis-
-
tens möglichst gut machen möchte?
Kennen Sie von sich, dass Sie nur zufrieden sind,
wenn eine Arbeit 100%ig gelungen ist?
Ähnlich kann man bei der Erfragung von Impulsivität
und einem möglichen Kontrollbedürfnis vorgehen. Zu-
dem sollte man die Patientinnen über ihre Hypothesen
befragen, die sie möglicherweise zu einem Zusammenhang
zwischen der Entwicklung der Essstörung und individu-
ellen Faktoren haben. In diesem Bereich können zudem
Befunde aus den eingesetzten Fragebögen (▶ Kap. 4) ge-
nutzt und mit den Patientinnen besprochen werden. Der
folgende Dialog zeigt die Erarbeitung des individuellen
Faktors „Perfektionismus“.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Wir kommen nun zum Bereich der sog. individuellen Fak-
toren. In der Erforschung der Essstörungen hat sich herausgestellt, dass
bestimmte Persönlichkeitseigenschaften dazu beitragen können, dass
man anfällig für die Entwicklung einer Essstörung wird. Gute Belege gibt
es beispielsweise dafür, dass ein niedriges Selbstwertgefühl meistens
eng mit einer körperlichen Unzufriedenheit zusammenhängt und da-
mit das Risiko für eine Essstörung steigt. Die Person, die ein niedriges
Selbstwertgefühl hat und unzufrieden mit ihrem Körper ist, neigt mög-
licherweise viel mehr dazu, über Diäten nachzudenken und diese auch
durchzuführen, als andere Personen, die mit Ihrem Körper und Ihrer Per-
son an sich zufriedener sind. Auch sehr hohe Ansprüche an sich selbst,
perfektionistische Einstellungen, aber auch Schwierigkeiten, negative
Gefühle auszuhalten und die Neigung, impulsiv zu reagieren, können
mit der Entstehung von Essstörungen zusammenhängen. Ich möchte Sie
nun einmal fragen, ob Sie eines dieser Merkmale auch von sich kennen.“
Frau S.: – „Also perfektionistisch bin ich bestimmt.“
Therapeut: – „Hm, worin äußert sich denn dieser Perfektionismus?“
Frau S.: – „Zum Beispiel darin, dass ich meine, immer mein Bestes geben
zu müssen, dass eine Zwei in der Klausur der Weltuntergang ist, dass
ich, wenn ich jogge, immer mindestens eine ganze Stunde durchhalten
muss, weil sonst alles umsonst gewesen ist.“
Therapeut: – „Das sind gute Beispiele. Jetzt haben wir ja gehört, dass
Perfektionismus in Kombination mit anderen Faktoren mit einem erhöh-
ten Risiko für eine Essstörung einhergeht. Was glauben Sie, ist bei Ihnen
persönlich die Verbindung zwischen Perfektionismus und Essstörung?“
107 8
Frau S.: – „Vielleicht, dass ich auch einen perfekten Körper haben will?“
Therapeut: – „Ja, das ist jetzt so, aber wenn Sie überlegen, wie das da-
mals war, bevor die Essstörung entstanden ist?“
Frau S.: – „Das ist schwer. Ich hatte einfach immer das Gefühl, nicht gut
genug zu sein, wenn ich es nicht perfekt mache. Das hatten wir ja auch
in der Analyse des Genogramms – mein Vater ist ja so erfolgreich ge-
wesen und hat eigentlich immer nur gearbeitet und meine Mutter war
ja auch perfektionistisch und hat hohe Anforderungen an mich vor al-
lem hinsichtlich der Schule gestellt. Ich habe das also verinnerlicht und
gelernt, mein Selbstbewusstsein von Leistung abhängig zu machen.“
Therapeut: – „Ja, das ist genau der Punkt. Perfektionismus kann dazu
führen, dass Sie hohe Leistungen bringen, aber er kann sich auch ne-
gativ auswirken, wenn das Selbstwertgefühl sehr stark davon abhängt,
keine Fehler zu machen und keine Schwächen zu zeigen. Das ist sehr
anstrengend und kann im Zusammenspiel mit anderen Faktoren wie
beispielsweise einem etwas höheren Körpergewicht oder Hänseleien
dazu führen, dass Figur und Gewicht in den Fokus rücken und zu einem
weiteren Leistungsbereich werden, in dem Perfektion wichtig ist.“
zz Biologische Faktoren
Wie bereits in ▶ Kap. 2 beschrieben, gehören zu den biolo-
gischen Faktoren, die bei der Entstehung und Aufrechter-
haltung einer Essstörung eine Rolle spielen, neben den ge-
netischen Aspekten auch körperliche Eigenschaften sowie
ggf. eine Störung des Hunger- und Sättigungsgefühls. Da
die weiteren biologischen Faktoren wie neurobiologische
Veränderungen nicht von den Patientinnen selbst erschlos-
sen werden können, sondern nur über eine ausführliche
organmedizinische Diagnostik festgestellt werden, sind
diese in der Therapiesitzung vom Therapeuten zu erläu-
tern. Die ergänzenden patientenspezifischen Informatio-
nen wie Hormonstatus, Stoffwechselveränderungen und
Ähnliches können selten dem Konsiliarbericht entnom-
men werden und sind, wenn notwendig, in einer spezifi-
schen Diagnostik, wie beispielsweise der Bestimmung des
Hormonstatus durch einen Arzt, zu klären. Die weiteren
Faktoren wie familiäre Vorbelastungen, Gewichtsverläufe
in der Familie etc. können im Kontext der Therapie mit den
Patientinnen besprochen werden. Hierbei ist es sinnvoll,
Angaben der Patientin zur Auftretenshäufigkeit psychi-
scher Erkrankungen in der Familie sowie von Übergewicht
oder anderen Essstörungen, insofern dies bekannt ist, zu
verwenden. Des Weiteren sollte die grobe Gewichtsent-
wicklung der Patientin erfragt werden (vgl. Mikroanalyse
des Gewichtsverlaufs in ▶ Kap. 9) und Veränderungen
des Hunger-/Sättigungsgefühls zum Beispiel in Form von
Überessen in der Kindheit und Jugend überprüft werden.
8.2.2 Makroanalyse der auslösenden
Bedingungen
Zu den auslösenden Bedingungen einer Essstörung zäh-
len Faktoren, die darüber entscheiden, warum eine Person
gerade zu einem bestimmten Zeitpunkt Symptome einer
 108 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele
Essstörung entwickelt. Man geht davon aus, dass durch be-
1 lastende Ereignisse eine bislang nicht vorhandene Verbin-
dung zwischen den prädisponierenden Faktoren und dem
2 Wunsch nach Gewichtsverlust hergestellt wird und damit
eine manifeste Essstörung entsteht. Ziel dieses Behand-
lungsbausteins ist es, die individuellen Auslöser der einzel-
3 nen Patientinnen zu identifizieren. Dazu sollten die Ergeb-
nisse aus den bereits analysierten Entstehungsbedingungen
4 kurz zusammengefasst werden. Im zweiten Schritt sollten
den Patientinnen dann Beispiele (▶ Kap. 2). gegeben wer-
5 den, welche auslösenden Faktoren für Essstörungen aus der
Forschung bekannt sind und zur Entstehung der Sympto-
matik führen können. Dadurch sollen die Patientinnen dazu
6 angeregt werden, zu überlegen, unter welchen Bedingungen
es bei Ihnen persönlich zum Ausbruch der Essstörung kam
7 (Beispiele auf Flipchart sammeln). In der folgenden Über-
sicht wird eine kurze Zusammenfassung der in ▶ Kap. 2 dar-
gestellten möglichen Auslöseereignisse gegeben.
8 Faktoren könnte so aussehen:
9 Auslöser einer Essstörung
--
Kritische Lebensereignisse wie
Eintritt in einen neuen Lebensabschnitt
10
-- Scheidung der Eltern
Berufseintritt
11
-
Auszug von zu Hause
Beginn einer Partnerschaft oder Trennung von
-
12 einem Partner
Umzug
--
Weitere belastende Faktoren wie
13 starke Belastung in Schule, Ausbildung oder im Beruf
-
langandauernder Stress
14 Gewichtszunahme
15
8.2.3 Aufrechterhaltende Bedingungen
16
Unter aufrechterhaltenden Bedingungen versteht man Fak-
17 toren, die dazu beitragen, dass die Essstörung dauerhaft be-
stehen bleibt, auch wenn die Faktoren, die ursprünglich zu
ihrer Entstehung geführt haben, nicht mehr wirksam sein
18 müssen. Eine ausführliche Darstellung von Forschungsbe-
funden zu aufrechterhaltenden Bedingungen von Essstö-
19 rungen ist ▶ Kap. 2 zu entnehmen. Zudem wurden zum
Teil bereits in den in ▶ Kap. 7 dargestellten Interventionen
20 im Rahmen der Identifikation der positiven und negativen
Konsequenzen der Essstörung die Bedingungen, welche
die Essstörung aufrechterhalten, mit den Patientinnen
21 erarbeitet. Da prädisponierende Faktoren zum Teil auch
weiter zur Aufrechterhaltung der Störung beitragen, wer-
22 den inhaltlich ähnliche Bereiche an dieser Stelle nicht noch
einmal ausführlich dargestellt.
Aus der Forschung sind verschiedene Faktoren be-
kannt, welche vor allem die Essstörung aufrechterhaltende
Wirkung haben. Dazu zählen ein gezügeltes Essverhalten,
Defizite in der Stressbewältigung und dysfunktionale In-
formationsverarbeitungsprozesse (▶ Kap. 2). Inwiefern
diese Faktoren bereits vor der Essstörung vorhanden sind,
ist noch ungeklärt. Zur Erklärung des Modells sollten den
Patientinnen dennoch Informationen darüber vermittelt
werden, welche Folgen gezügeltes Essverhalten auf den
Hunger-Sättigungs-Mechanismus sowie auf psychische
und körperliche Aspekte haben kann. Als Hausaufgabe
kann vertiefend noch einmal auf die Informationsbro-
schüre zur Ernährung verwiesen werden (▶ http://extras.
springer.com) und zum Therapiebaustein Ernährungsma-
nagement übergegangen werden. Wichtig ist, dass den Pa-
tientinnen deutlich wird, dass die Essstörung ein sich selbst
perpetuierender Teufelskreis ist. Die Erklärung dieses Teu-
felskreises und die Verdeutlichung der dabei wirkenden
Erläuterungen des Therapeuten
Wir wissen nun also, warum eine Essstörung entstehen kann und wel-
che Faktoren dazu führen, dass sie ausbricht. Als Letztes möchte ich
Ihnen noch erklären, warum sie bestehen bleibt und nicht einfach
wieder vergeht, wenn das auslösende Ereignis, wie z. B. Stress, wieder
verschwunden ist. Einerseits hat das wohl damit zu tun, dass durch das
geänderte Essverhalten körperliche Veränderungen ausgelöst werden.
So kann der Körper beispielsweise Hunger und Sättigung nicht mehr
richtig wahrnehmen und interpretieren. Wenn jemand sich beim Essen
nicht an Hunger und Sättigung orientiert, sondern danach, was „verbo-
ten“ und „erlaubt“ ist, entsteht ein starkes körperliches und seelisches
Verlangen nach Nahrung, so dass die Gedanken ständig ums Essen krei-
sen. Dies kann dann Essanfälle zur Folge haben, da sich der Körper und
die Seele „das holen, was sie brauchen“.
Andererseits wird man durch die körperlichen Veränderungen, die
durch das Diäthalten hervorgerufen werden und nicht nur Gewicht,
Hunger und Sättigung betreffen, sondern auch hormonelle Verände-
rungen beinhalten, weniger widerstandsfähig, z. B. was Stress betrifft.
So kann man sich nicht mehr gut konzentrieren und ist insgesamt ein-
fach weniger belastbar. Im Zusammenspiel damit, dass eine Person viel-
leicht auch noch sehr perfektionistisch ist, entsteht eine Negativspirale,
die dazu führt, dass sie immer unsicherer wird und sich beispielsweise
auch von anderen Menschen zurückzieht. Das Essen rückt so immer
mehr in den Mittelpunkt.
Je wichtiger ein Bereich für einen persönlich ist, desto stärker nimmt
man Geschehnisse in diesem Zusammenhang wahr. Stellen Sie sich vor,
die Essstörung ist wie die Krücke bei einer aufgetretenen Verletzung –
Sie haben sich den Knöchel verstaucht und können schlecht auftreten.
Je stärker Sie den Fuß belasten, desto stärker spüren Sie den Schmerz.
Damit Sie aber trotzdem laufen können, benutzen Sie eine Krücke –
das könnte die Essstörung sein, die Ihnen hilft, weniger Schmerzen zu
haben. Sie sind aber ständig darauf bedacht, ob Ihr Fuß schmerzt und
sind dadurch für andere Reize aus der Umgebung nicht mehr offen.
Durch die Schonung haben Sie möglicherweise weniger Schmerzen, Sie
verlernen aber auch, ohne Krücke zu laufen. Die Essstörung hilft Ihnen
also kurzfristig, weniger Schmerzen zu haben und besser zurechtzu-
kommen, langfristig aber führt sie dazu, dass sie auch nicht mehr ohne
sie zurechtkommen können. Das heißt, der verletzte Fuß wird immer
schwächer, und bald wird das Laufen ohne die Krücke immer schwerer.
8.3 • Ableitung der Therapieziele und therapeutischen Interventionen
Wenn wir das jetzt auf die Essstörung übertragen, dann könnte es so
sein, dass Sie bestimmte Dinge nicht ausreichend gelernt haben oder
nicht mehr beherrschen, um ihre jetzige Lebenssituation zu bewälti-
gen. In der Therapie müssen wir daher überprüfen, welche Probleme
dazu beitragen, dass die Essstörung aufrechterhalten wird. Wenn wir
das verstehen, können wir notwendige Fähigkeiten trainieren, die Sie
brauchen, um die Essstörung zu überwinden.
In unserem Modell sind mehrere solcher aufrechterhaltenden Bedin-
gungen aufgeführt, die aus der Forschung bekannt sind. Einige der
Punkte habe ich eben schon beschrieben. Dies sind neben dem Diät-
verhalten der Umgang mit Stress und Konflikten, die Wahrnehmung
und Bewältigung von Gefühlen, eine negative Sicht von sich selbst
sowie ein „Scheuklappenblick“ auf vermeintliche Fehler, die man hat
oder macht, die sog. dysfunktionalen kognitiven Prozesse. Des Weiteren
können Lern­erfahrungen wie „Essen tröstet und tut gut“ oder „Hungern
zu können ist ein Zeichen für Stärke und macht mich zu etwas Besonde-
rem“ eine Rolle spielen. Wie bereits beschrieben, führt das Zusammen-
spiel der einzelnen Faktoren dazu, dass ein Teufelskreis entsteht und
man sich immer stärker in die Essstörung verstrickt.
Abschließend sollte mit den Patientinnen besprochen wer-
den, welche der aufrechterhaltenden Faktoren sie bei sich
selbst entdecken können. Dazu kann noch mal auf die be-
reits im Rahmen der Übung zum Abwägen der Vor- und
Nachteile einer Essstörung (▶ Kap. 7) identifizierte Funk-
tion der Essstörung verwiesen werden. Ist das Modell nun
vollständig, können daraus die Therapieziele abgeleitet
werden. Dies geschieht zu diesem Zeitpunkt als Ausblick
und wird in den jeweiligen Therapieabschnitten nochmals
aufgegriffen und spezifischer erläutert.
8.3 Ableitung der Therapieziele und
therapeutischen Interventionen
Es gibt verschiedene Studien, die den Genesungsbegriff bei
Frauen mit Essstörungen untersucht haben. Dabei zeigte
sich, dass unter Genesung nicht unbedingt eine Symptom-
freiheit verstanden wurde, sondern vielmehr eine Entlas-
tung von der Essstörungssymptomatik im Sinne einer ge-
ringeren Dominanz im Alltag, einer größeren Akzeptanz
des eigenen Körpers und einer stärkeren Wertschätzung
der eigenen Person (Petterson und Rosenvinge 2002). Je
unkonkreter und umfassender der Genesungswunsch ist,
desto wichtiger ist es, mit den Patientinnen Teilschritte auf
dem Weg dorthin herauszuarbeiten und dysfunktionale
Annahmen in Bezug auf die zeitliche Umsetzung und de-
ren Realisierungsmöglichkeiten allgemein zu diskutieren
und überhöhte Ansprüche zu reduzieren. Zunächst sollte
daher mit den Patientinnen erarbeitet werden, welche Ziele
sich aus dem jeweiligen Störungsmodell ergeben, um dann
anschließend die entsprechenden Therapiebausteine vor-
zustellen.
109 8
Maßnahmen und Unterlagen
-
Übung
Formulierung der Therapieziele
-
Arbeitsmaterial
Flipchart, Stifte
-
Arbeitsblatt
Weg zur Genesung
(▶ Arbeitsblatt 8.5/8.5B . Abb. 8.5)
Die Bearbeitung des Arbeitsblattes 8.5 „Weg zur Gene-
sung“ ist insofern zu empfehlen, als die Patientinnen selbst
teilweise sehr präzise formulieren können, was ihnen fehlt,
aber nicht unbedingt, welche Ziele sie haben. Zur Vorbe-
reitung der Ableitung der Therapiebausteine mit den Pa-
tientinnen sollten daher die individuellen Ziele formuliert
werden, um realistische und konkrete Ziele zu erarbeiten.
Hierzu werden die Patientinnen zunächst gebeten, sich
anhand des individuellen Störungsmodells zu überlegen,
welche Schwierigkeiten bestehen und welche Schritte aus
ihrer Sicht notwendig sind, um diese zu überwinden.
Anleitung
für Arbeitsblatt 8.5 Weg zur Genesung
Bitte füllen Sie das Arbeitsblatt 8.5 „Weg zur Genesung“ aus. Überlegen
Sie basierend auf dem, was wir eben besprochen haben, was genau für
Sie persönlich eine Genesung bedeuten würde und welche verschie-
denen Schritte notwendig sind, um Ihr Ziel zu erreichen. Zeichnen Sie
dann einen Weg und tragen in diesen die einzelnen Schritte als soge-
nannte Meilensteine ein. Stellen Sie Ihre Meilensteine danach in der
Runde vor.
Dies könnte am Beispiel von Frau S., welche für sich als
Genesungsziel den Wunsch, endlich wieder frei und glück-
lich zu sein versteht, so aussehen, dass zunächst geklärt
wird, was unter dem Begriff „glücklich sein“ verstanden
wird (Arbeitsblatt 8.5B; . Abb. 8.5).
Therapiegespräch
Therapeut: – „Sie beschreiben als Ziel, glücklich sein zu wollen. Das
klingt sehr gut, ich könnte mir allerdings vorstellen, dass es ganz schön
schwierig ist, den Begriff Glück zu konkretisieren und dementsprechend
dann auch Schritte in diese Richtung zu unternehmen.“
Frau S.: – „Naja, ich habe mir schon überlegt, dass ich sicher glückli-
cher wäre, wenn ich wieder mehr mit meinen Freunden unternehmen
könnte und mir weniger Sorgen um meine Figur machen müsste und
darüber, wann ich etwas essen kann.“
Therapeut: – „Das klingt wiederum schon sehr viel konkreter. Haben Sie
denn eine Idee, was der erste Schritt sein könnte, um dahin zu kommen,
sich weniger Gedanken um Essen und Figur zu machen?“
Frau S.: – „Nein, das weiß ich noch nicht, aber als Erstes denke ich, würde
ich mich um das Essen kümmern wollen, denn das hängt eng mit der
Figur zusammen. Außerdem glaube ich, dass, wenn ich weniger über
 110 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele

1
Essen nachdenke, dann auch wieder mehr Zeit für Freunde habe und

-- Verbesserung des Gefühlsausdrucks

-
mich damit dann sicher wohler fühle.“
Therapeut: – „Okay, dann wäre also mehr mit Freunden unternehmen Entwicklung von Stresstoleranz
Erlernen von Entspannungsverfahren
2 ebenfalls ein Schritt auf dem Weg zu Ihrem Genesungsziel. Würden Sie

--
das vor oder nach der Veränderung der Gedanken an Essen stellen?“ Entwicklung instrumenteller und sozialer Fertigkeiten
Frau S.: – „Naja, ich glaube, dass ich erst mal die Einstellung und wahr- Training sozialer Kompetenzen

-
3 scheinlich auch mein Essverhalten ändern muss, bevor ich mich um
Freunde und Ausgehen usw. kümmern kann. Mein erster Meilenstein
Problemlösetraining
Verbesserung von Kommunikationsfertigkeiten

--
wäre es daher wohl eher, mich mit meinem Essverhalten zu beschäfti-
4 gen und wieder regelmäßiger und ausgewogener zu essen. Das beein- Verbesserung des Körperbildes
flusst vielleicht dann auch die Gedanken über das Essen. Als Nächstes Hinterfragen des Schlankheitsideals

-
würde ich sagen, dass dann die Freunde kommen und danach die Ver- Korrektur einer perzeptiven Körperbildstörung
5 minderung der Sorgen um Figur und Gewicht. Aber so sicher bin ich
Akzeptanz des eigenen Körpers

--
mir damit nicht.“
Weitere Interventionsansätze
Therapeut: – „Okay, das sind ja jetzt schon recht konkrete Vorstellun-
6 Aufbau eines stabilen Selbstwertgefühls

--
gen. Sie können die Reihenfolge im Nachhinein noch abändern, wenn
Sie merken, dass Ihre Prioritäten sich verändern. Als Erstes vereinbaren Aufbau positiver Aktivitäten

7 wir nun also, dass Sie sich auf Ihr Essverhalten konzentrieren und wieder
mehr und ausgewogener Essen.“
Genusstraining
Rückfallprophylaxe

8 Wie anhand des beispielhaften Therapiegesprächs zu sehen

ist, findet hier eine erste kognitive Intervention statt. Die
9 überhöhten Ansprüche werden aufgezeigt und durch Kon-
kretisieren und Begriffsklärungstechniken problematisiert.
10 Zum Abschluss der Besprechung steht das erste konkrete
Ziel, dem sich weitere Teilziele anschließen.
Der Übergang zur Wahl der Therapiebausteine kann an
11 dieser Stelle gemacht werden. Dabei sollten die individuel-
len Vorstellungen der Patientinnen aufgegriffen und in das
12 hier vorliegende Konzept integriert werden.
Den Patientinnen sollte an dieser Stelle deutlich ge-
macht werden, dass ein zweiphasiges Vorgehen sinnvoll ist,
13 um zunächst an den aufrechterhaltenden Faktoren, näm-
lich dem gestörten Essverhalten, anzusetzen und damit
14 die körperlichen und psychischen Folgeerscheinungen zu
reduzieren und erst im zweiten Schritt die mit der Entste-
15 hung der Essstörung assoziierten Probleme aufzugreifen,
weil diese in einem längeren Prozess behandelt werden
müssen. Anhand dieser Erklärungen lassen sich die in der
Dieser Therapieplan soll mit den Patientinnen ausführlich
besprochen werden. So könnten die Patientinnen ange-
leitet werden, auf der Basis des individuellen Störungs-
modells im ersten Schritt selbst Schlüsse hinsichtlich der
einzusetzenden Therapiebausteine zu ziehen. Sind die
Bausteine erarbeitet und der Therapieplan für die Patientin
verständlich beschrieben, sollte erfragt werden, ob die Pati-
entinnen hiermit einverstanden sind oder aufgrund bisher
noch nicht berücksichtigter individueller Ziele Ergänzun-
gen des Therapieplanes wünschen. Diese sollen seitens des
Therapeuten und der Patientin auf Kompatibilität mit dem
bestehenden Therapieplan geprüft werden.
8.4 Zusammenfassung
- Die Erarbeitung des individuellen Störungsmodells
orientiert sich an den drei Stufen: prädisponierende

-
16 folgenden Übersicht dargestellten Interventionsbereiche Faktoren, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren.
ableiten: Zur Identifikation der prädisponierenden Faktoren
17 eignet sich u. a. der Einsatz eines Genogramms, um
prägende Lernerfahrungen in der Familie zu erfassen
Therapieplan

--
und mögliche Einflüsse auf die Entstehung der mit
18 Ernährungsmanagement
der Essstörung assoziierten Grundannahmen zu
Strukturierung des Essverhaltens
überprüfen. Desweiteren sollten soziokulturelle, indi-
19 Gewichtszunahme bei untergewichtigen Patientin-

-
viduelle und biologische Einflussfaktoren thematisiert

-
nen
werden.
Abbau der Essanfälle und des Erbrechens
20
-
Es werden den Patientinnen mögliche auslösende
Abbau dysfunktionaler Kognitionen
Bedingungen vorgestellt und anhand dieser Beispiele
Identifikation der negativen Grundannahmen und

-
mögliche für sie persönlich relevante Auslösefaktoren

-
21 automatischen Gedanken
erarbeitet.
Veränderung der negativen automatischen Gedan-
Als drittes werden aufrechterhaltende Bedingun-
22 ken und zugrunde liegenden Annahmen

-
gen vorgestellt, welche sich in folgende Kategorien
Umgang mit Gefühlen
zusammenfassen lassen: mangelnde Stressbewäl-
Training zur Gefühlswahrnehmung
8.5 • Arbeitsblätter
111 8

tigungskompetenzen und Bewältigungsdefizite,

Diätverhalten, dysfunktionale kognitive Prozesse und
Lernerfahrungen. Diese werden mit den Patientinnen
diskutiert und es wird der Teufelskreis der Aufrecht-

- erhaltung der Essstörung individuell abgeleitet.

Auf der Grundlage des Störungsmodells wird der
Behandlungsplan erstellt. Dazu werden zunächst die
individuellen Ziele durch die Patientinnen selbst for-
muliert und diese in die Auswahl der Behandlungs-
bausteine mit einbezogen.

8.5 Arbeitsblätter

-- Arbeitsblatt 8.1B Familiäre Beziehungen (. Abb. 8.1)

Arbeitsblatt 8.2B Lernerfahrungen und Lebensregeln

- (. Abb. 8.2)
Arbeitsblatt 8.3B Erfahrungen mit dem Körper

- (. Abb. 8.3)
Arbeitsblatt 8.4B Modell zur Entwicklung der Essstö-

- rung (. Abb. 8.4)

Arbeitsblatt 8.5B Weg zur Genesung (. Abb. 8.5)
 112 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 8.1 | Familiäre Beziehungen | Seite 1

2
3 Familiäre Beziehungen
Überlegen Sie zunächst, welche Personen Sie in Ihrer Kindheit-/Jugendzeit als prägend erlebt
4 haben. Diese tragen Sie zunächst in die Kästchen auf der linken Seite ein. Beschreiben Sie dann
für jede dieser Personen die hervorstechendsten Eigenschaften, die Sie mit der Person in Verbin-
dung bringen. Überlegen Sie dann, wie die Beziehung zwischen Ihnen und der jeweiligen Person
5 gestaltet war und wie die Beziehungen der Personen untereinander aussahen. Bitte zeichnen Sie
die Personen und die Beziehung aller Personen untereinander in den rechten Kasten. Sie können
6 diese Personen so anordnen, wie Sie deren Position im Familiensystem erlebt haben (bspw. hierarchisch oder auf einer
Ebene stehend). Tragen Sie dann ein, wie Sie die Beziehungen mit den einzelnen Personen bzw. zwischen den betreffen-
7 den Personen untereinander erlebt haben. Positive bzw. stabile Beziehungen stellen Sie mit einer durchgezogenen Linie
dar, konfliktbehaftete mit einer gestrichelten Linie. Je intensiver Sie die Beziehung erlebt haben (positiv oder negativ),
desto dicker machen Sie den Pfeil. Es kann auch positive und negative Verbindungslinien zwischen zwei Personen geben.
8
---------- Konfliktbehaftete Verbindung
9 ______ Positive & stabile Beziehung

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 8.1 Arbeitsblatt 8.1B: Familiäre Beziehungen

8.5 • Arbeitsblätter
113 8

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 8.2 | Lernerfahrungen und Lebensregeln | Seite 1

Lernerfahrungen und Lebensregeln

Was habe ich gelernt?

Lernerfahrungen mit Familie, Freunden und Schulkameraden wie auch der Einfluss gesellschaftlicher Normen spielen
eine Rolle bei der Entwicklung von Essstörungen, beispielsweise kann Perfektionismus gut sein, um gute Leistungen zu
erbringen. Er wird aber dann schädlich, wenn zur Erfüllung der eigenen Ansprüche ständig eigene Leistungsgrenzen
überschritten werden müssen. Bitte tragen Sie hier ein, welche Erfahrungen Sie im Laufe des Lebens gemacht und welche
Regeln und Konsequenzen sich daraus entwickelt haben.

Lernerfahrung/Modell
0HLQH(OWHUQZXVVWHQLPPHUZDVIUPLFKJXWLVWXQGLFKQLFKW

Regel/Konsequenz
,FKNDQQPLFKQLFKWDXIPHLQH*HIKOHYHUODVVHQ

Lernerfahrung/Modell
0HLQH(OWHUQZDUHQLPPHUEHVRUJWGDUEHUZDVDQGHUH/HXWHYRQXQVGHQNHQN|QQWHQ

Regel/Konsequenz
,FKDFKWHLPPHUDXIGLH0HLQXQJGHUDQGHUHQXQGYHUKDOWHPLFKLKUHQ(UZDUWXQJHQHQWVSUHFKHQG

Lernerfahrung/Modell
,FKVWDQGLPPHULP6FKDWWHQPHLQHV%UXGHUVXQGELQQLHULFKWLJZDKUJHQRPPHQZRUGHQ

Regel/Konsequenz
$QGHUHVLQGPHKUZHUWDOVLFK

Lernerfahrung/Modell
,QGHU6FKXOHXQGDXFK]X+DXVHKDEHLFKPHLVWHQVIUPHLQHJXWH
VFKXOLVFKH/HLVWXQJ$XIPHUNVDPNHLWXQG$QHUNHQQXQJEHNRPPHQ

Regel/Konsequenz
1XUZHQQLFKJXWH/HLVWXQJEULQJHELQLFKOLHEHQVZHUW

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 8.2 Arbeitsblatt 8.2B: Lernerfahrungen und Lebensregeln

 114 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 8.3 | Erfahrungen mit dem Körper | Seite 1

2
3 Erfahrungen mit dem Körper
Tragen Sie bitte auf diesem Arbeitsblatt die Erfahrungen ein, die Sie mit Ihrem Körper im bisherigen Lebensverlauf
4 gemacht haben. Dazu gehören die Entwicklung des Körpergewichts sowie negative und positive Erfahrungen in der
Kindheit wie Reaktionen der Eltern/von Freunden auf Ihren Körper und Erfahrungen mit Sport/Bewegung. Lassen Sie sich

5 Zeit beim Nachdenken und notieren Sie die Dinge, die Ihnen einfallen.

Entwicklung des Körpergewichts Reaktion der Eltern

6
,FKZDULPPHUJU|‰HUXQGNUlIWLJHUDOVDQ 0HLQH0XWWHUKDWPLULPPHUJHVDJWLFKVROO
GHUH=XP%HLVSLHOKDWVLFKPHLQH%UXVWVFKRQ QLFKWVRYLHOHVVHQXQGPHLQHHUVWH'LlWKDEH
7 LQGHU.ODVVHHQWZLFNHOWJHKDEWVRGDVV LFKJODXEHLFKPLW-DKUHQJHPDFKW0HLQ
EHLP6FKZLPPHQXQGEHLP6SRUWLPPHUDOOH 3DSDKDWQLHYLHOJHVDJWDEHUGHUKDWVHOEVW
8 JHVFKDXWXQGJHOlVWHUWKDEHQ0LWKDEH HLQHQ%DXFKXQGLVWHKHUXQVSRUWOLFK
LFKVFKRQHLQHVHKUZHLEOLFKH)LJXUJHKDEW
XQGJDQ]VFK|QDQ*HZLFKW]XJHQRPPHQVR
9 GDVVLFKHWZDVSURSSHUDXVVDK

10
Reaktionen von Freunden Sportliche Aktivität
11 0HLQH)UHXQGLQQHQZDUHQRN(KHUZXUGH ,FKELQ]ZDULP6FKXOVSRUWHLQH1LHWHJHZH
LFKYRQlOWHUHQ0lGFKHQLQGHU6FKXOHZHJHQ VHQ /HLFKWDWKOHWLN DEHUZDULP7XUQYHUHLQ
12 PHLQHU.ODPRWWHQJHKlQVHOWXQGGLH-XQJV LP%DOOHWWXQGLP9ROOH\EDOOXQGLP7HQQLV
KDEHQEHLP6SRUWLPPHUEO|GH%HPHUNXQJHQ YHUHLQ,FKKDEHPLFKDEHUWURW]GHPPHLVWHQV
JHPDFKWEHUPHLQHQ%XVHQ HKHUVFKZHUIlOOLJJHIKOWXQGODQJVDP
13
14
15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 8.3 Arbeitsblatt 8.3B: Erfahrungen mit dem Körper

8.5 • Arbeitsblätter
115 8

Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Material 1.1 8.4

Arbeitsblatt | Headline-2 | Seite 1
| Entstehungsbedingungen | Seite 1

Entstehungsbedingungen
Bitte tragen Sie in dieses Modell Ihre individuellen Faktoren zur Entstehung, Auslösung und Aufrechter-
haltung der Essstörung ein!

BIOLOGISCH SOZIOKULTURELL FAMILIÄR INDIVIDUELL

,FKKDWWHQLHHLQJX ,FKKDEHMDKUHODQJ
WHV+XQJHUXQG6lW %DOOHWWJHPDFKWGD
WLJXQJVJHIKO:DV ZDUHVZLFKWLJGQQ
DXIGHQ7LVFKNDP ]XVHLQ
ZXUGHJHJHVVHQ
,FKKDEHJHUQ0RGH
$OOHLQPHLQHU)DPL ]HLWVFKULIWHQDQJH
OLHVLQGHKHUNUlIWLJ VHKHQXQGZROOWH
JHUQHZLHGLH0RGHOV
LQGHQ=HLWVFKULIWHQ
DXVVHKHQ
7UHQQXQJYRQ(OWHUQ
=XVDJHQZDVLFK ,FKZDUQLHEHVRQ
ZLOOXQGZDVPLU GHUV6HOEVWEHZXVVW
ZLFKWLJLVWKDEHLFK
$OOHVPXVVWHEHLPLU
QLHJHOHUQW
LPPHUSHUIHNWVHLQ
0HLQH0XWWHUKDW
,FKIDQGPLFKQLH
KlXILJ'LlWHQ
EHVRQGHUVVFK|Q
JHPDFKWXQGZDU
:HJHQPHLQHV$XVVH
LPPHUVHKUXQ]X
KHQVZXUGHLFKHLQH
IULHGHQPLWLKUHP
=HLWODQJJHKlQVHOW
*HZLFKW

Kernsymptome

ZlKUHQG$XVODQGV
*HZLFKWV]XQDKPH

AUSLÖSENDES
der Essstörung
AUSLÖSENDES

XQG)UHXQGHQ

DXIHQWKDOW

EREIGNIS:
EREIGNIS:

0LFK]XGLFNIK
6WlQGLJHV 1DFKMHGHP(VVHQ OHQXQGHLQHSHU
'HQNHQDQ(VVHQ MRJJHQPLFK PDQHQWH$QJVW
.DORULHQ]lKOHQ EHZHJHQ YRU*HZLFKWV]X
QDKPHKDEHQ

AUFRECHTERHALTENDE BEDINGUNGEN

Dysfunktionale Gezügeltes Dysfunktionale

Einstellungen Essverhalten Emotionsregulation
,FKIKOHPLFKVFKOHFKW ,FKHVVHP|JOLFKVW ,FKNDQQPHLQH*HIKOHXQG
XQGQLFKWOLHEHQVZHUW0HLQ ZHQLJXQGYHUVRUJH %HGUIQLVVHRIWQLFKWULFKWLJ
6HOEVWZHUWKlQJWNRPSOHWW PHLQHQ.|USHUGDKHU HLQRUGQHQXQGHQWVSUHFKHQG
YRQPHLQHU)LJXUPHLQHP QLFKWDXVUHLFKHQG DXFKQLFKWlX‰HUQ
*HZLFKWDE,FKPXVVDOOHV
SHUIHNWPDFKHQXQGELQ
VWlQGLJDQJHVSDQQW,FK
VHKHLPPHUQXUDOOHVZDVLFK
QLFKWNDQQXQGELQGDQQ
WRWDOVFKQHOOIUXVWULHUW

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 8.4 Arbeitsblatt 8.4B: Modell zur Entwicklung der Essstörung

 116 Kapitel 8 • Vermittlung eines individuellen Störungsmodells und Ableitung der Therapieziele

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 8.5 | Weg zur Genesung | Seite 1

2
3 Weg zur Genesung
Bitte überlegen Sie sich zunächst, was es für Sie heißt, gesund zu werden. Woran würden Sie beispielsweise merken, dass
4 Sie keine Essstörung mehr haben? Notieren Sie sich Ihre Gedanken:
,FKGHQNHQLFKWPHKUVWlQGLJEHU(VVHQQDFKXQGPDJPLFKXQGYRUDOOHPPHLQHQ.|USHU
5 VRZLHLFKELQ,FKNDQQZLHGHUODFKHQXQGKDEHZLHGHU6SD‰DP/HEHQ

6 Überlegen Sie nun, welche Schritte notwendig sind, um die genannten Punkte zu erreichen. Diese Schritte sind die soge-
nannten „Meilensteine“ auf Ihrem Weg zum Ziel. Zeichnen Sie jetzt einen Weg mit der Genesung als Ziel und tragen Ihre
7 Meilensteine ein.

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 8.5 Arbeitsblatt 8.5B: Weg zur Genesung

Literatur
117 8
Literatur

Franzen S, Florin I (1995) Familiale Transmission von gezügeltem Essver-

halten. Z Klin. Psychol Psychother 24:65–69
Pettersen G, Rosenvinge JH (2002) Improvement and recovery from
eating disorders: A patient perspective. Eat Dis J Treat Prevent
10(1):61–71
Vocks S, Legenbauer T (2010) Körperbildtherapie bei Anorexia und Buli-
mia nervosa. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungs-
programm, 2. Aufl. Hogrefe, Göttingen
Waller G, Kennerley H (2003) Cognitive-behavioral Treatments. In: Trea-
sure J, Schmidt U, van den Furth E (Hrsg) Handbook of eating dis-
orders, 2. Aufl. Wiley, Chichester, UK, S 234–251
 119 9

Interventionen zur
Normalisierung des gestörten
Essverhaltens
T. Legenbauer, S. Vocks

9.1 Einleitung – 120

9.2 Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens – 121
9.2.1 Motivierung zur Veränderung des Essverhaltens – 122
9.2.2 Einführung und Auswertung der Essprotokolle – 124
9.2.3 Etablierung strukturierter Esstage – 126
9.2.4 Maßnahmen zur Gewichtssteigerung und -stabilisierung – 128
9.2.5 Exkurs: Wahrnehmung von Hunger und Sättigung – 131
9.2.6 Gemeinsames Kochen – 133

9.3 Interventionen zur Verhinderung von

Essanfällen und Erbrechen – 133
9.3.1 Analyse von Auslösesituationen – 134
9.3.2 Interventionen zur kurzfristigen Emotionsregulation – 138
9.3.3 Nahrungsmittelexposition – 139

9.4 Zusammenfassung – 140

9.5 Arbeitsblätter – 141
Literatur – 158

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 120 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
1
-
Ziel
Etablierung eines ausgewogenen und ausreichenden
2 - Ernährungsverhaltens
Identifikation von Auslösern für Essanfälle und Er-
brechen
-
3 Vorgehen
Zusammentragen eigener Erfahrungen mit Diätver-
4
- halten und dessen Folgen
Besprechen der Essprotokolle und Einführung struk-
5
6
-- turierter Esstage
Analyse von Auslösesituationen für Essanfälle
Abbau von Essanfällen durch Entwicklung von kurz-
fristigen Notfallstrategien
7 vation über den Tag hinweg zurückgeführt wird (Legen-
9.1 Einleitung
8 Viele Patientinnen, die an einer Essstörung leiden, zeigen
ein Essverhalten, das einer extremen kognitiven Kontrolle
9 unterliegt. Diese manifestiert sich nicht nur in selbstauf­
erlegten strikten Diätregeln, wie dem Festlegen von Ka-
10 loriengrenzen (z. B. max. 1000 kcal/Tag), sondern auch in
Vorsätzen darüber, nur eine vorab festgelegte Nahrungs-
menge zu essen oder ab einer bestimmten Uhrzeit (z. B.
11 18 Uhr) nichts mehr zu sich zu nehmen. Neben diesen ge-
nauen Regeln kann es auch allgemeine Grundsätze geben,
12 welche von außen weniger auffällig sind, z. B. keinen Käse
oder Kuchen zu essen oder nur „gesunde“ (d. h. fettarme)
13 Nahrungsmittel zu sich zu nehmen.
Bei Mahlzeiten wird das Essen häufig in kleinste Teile
zerschnitten, extrem langsam und bedächtig gekaut, viel
14 Wasser getrunken, und die Wahl der Nahrungsmittel und
Speisen ist extrem eingeschränkt. Patientinnen mit einer
15
16
Anorexia nervosa haben meist Schwierigkeiten, mit an-
deren gemeinsam zu essen und vermeiden dies deshalb,
soweit es geht. Kommt es zu gemeinsamen Mahlzeiten,
erhalten anorektische Patientinnen aufgrund des niedri-
gen Körpergewichts und der bizarren Verhaltensweisen im
17 Umgang mit Essen sehr viel Aufmerksamkeit. Sie stehen
im Mittelpunkt, fühlen sich beobachtet und unwohl. Im
Gegensatz zu bulimischen Patientinnen, die oft eher un-
18 regelmäßige Essenszeiten aufzeigen und unterschiedliche
Mengen je nach Art der Mahlzeit (kontrolliert vs. Essanfall)
19 und Nahrung zu sich nehmen (Guertin 1999), versuchen
anorektische Patientinnen meist so gut wie gar nichts oder
20 ausschließlich kalorienarme Nahrungsmittel (z. B. Obst)
zu essen und ziehen aus der Fähigkeit, sich besser als alle
anderen zu kontrollieren, ein Gefühl der Macht und Stärke
21 (Bruch 1991).
Bei Patientinnen mit einer Bulimia nervosa erscheint
22 das Essverhalten für Außenstehende auf den ersten Blick
meist unauffällig. Gemeinsam mit anderen essen die Be-
troffenen häufig sehr diszipliniert und kontrolliert. Au-
ßerhalb der Essanfälle sind sie daher in der Auswahl der
Nahrungsmittel eher wählerisch: wie auch bei Patientinnen
mit Anorexia nervosa werden Speisen in „verbotene“ und
„erlaubte“ Nahrungsmittel unterteilt. Typischerweise er-
laubt sind Nahrungsmittel wie Quark, Joghurt, Salat und
Obst, also „gesunde, vollwertige“ Speisen. „Verboten“ sind
meist fetthaltige Speisen oder Süßspeisen wie Kuchen und
Süßigkeiten. Bulimische Patientinnen planen im Tagesab-
lauf oft nur wenig oder ungenügend Zeit für die Nahrungs-
aufnahme ein und unter- oder überschätzen die benötigte
Essensmenge. Häufig lassen sie das Frühstück ganz ausfal-
len und nehmen die Hauptkalorienmenge erst im zweiten
Tagesdrittel auf (Legenbauer 2002). Auch Essanfälle fallen
häufig in diesen Zeitraum, was auf die Nahrungsdepri-
bauer 2002; Alpers und Tuschen-Caffier 2001; ▶ Kap. 2
und ▶ Kap. 6).
Es gibt einige empirische Befunde, die Zusammen-
hänge zwischen dem Beginn von Diäten und der Störung
des Hunger- und Sättigungsgefühls sowie dem Auftreten
von Essanfällen aufzeigen. Die wohl bekannteste Studie zu
diesem Aspekt ist die Minnesota-Starvation-Studie von
Keys et al. (1950), in deren Rahmen 36 gesunde Männer
über 6 Monate nur die Hälfte ihres normalen Bedarfs an
Kalorien erhielten und Veränderungen im Erleben und
Verhalten überprüft wurden. Dabei traten u. a. die folgen-
-
den Veränderungen und Symptome auf:
emotionale Veränderungen (depressive Stimmungs-
-- lage) und Persönlichkeitsveränderungen,
Konzentrationsstörungen,
gedankliche Fixierung auf Nahrungsmittel und über-
-
mäßige Beschäftigung mit Essen,
Essanfälle und Störungen des Hunger-Sättigungsge-
- fühls sowie
ein exzentrischer Umgang mit Nahrungsmitteln wie
Zerkleinern von Speisen und Ähnlichem.
Aus dieser Untersuchung wurde die Hypothese entwickelt,
dass durch bewusste Kontrolle eines bisher spontanen Ess-
verhaltens die natürlichen Hunger- und Sättigungsmecha-
nismen außer Kraft gesetzt werden. So verliert der Körper
durch eine negative Energiebilanz an Gewicht und aufgrund
des fortgeführten restriktiven Essverhaltens kommt es zu
einer Entkopplung der natürlichen Hunger- und Sättigungs-
signale von der Nahrungsaufnahme, was eine dauerhafte
Stabilisierung des Gewichts unterhalb des gesunden, nor-
malen Körpergewichts ermöglicht. In der Minnesota-Studie
(Keys et al.1950) wurde beobachtet, dass der Körper nach
Beendigung der Einschränkung der Nahrungszufuhr wie-
der sein normales Gewicht anstrebt bzw. schon während der
Diät über erhöhte Beschäftigung mit Nahrungsmitteln und
Essanfälle den ursprünglichen Zustand herzustellen sucht.
9.2 • Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens
Bei Frauen mit einer Essstörung treten ähnliche Symp­
tome auf wie die Beeinträchtigung von Hunger- und Sät-
tigungsgefühl sowie eine übermäßige Beschäftigung mit
Nahrungsmitteln. Dies wiederum kann zu Essanfällen
führen, da durch die eingeschränkten Hunger- und Sät-
tigungssignale kein physiologischer Richtwert mehr zu
existieren scheint. Die Durchführung von Diäten und das
damit einhergehende Übergehen von Hunger- und Sätti-
gungssignalen begünstigt damit im Zusammenspiel mit
den somatischen und psychischen Folgeerscheinungen
(▶ Kap. 1 und 7) die Aufrechterhaltung der Essstörung.
Durch die Normalisierung des Essverhaltens soll den Pa-
tientinnen zu einer adäquaten Wahrnehmung von Hunger
und Sättigung verholfen werden, wobei gleichzeitig Essan-
fälle und die ständige Beschäftigung mit Essen reduziert
werden sollen.
In diesem Kapitel werden daher zunächst die Etablie-
rung eines regelmäßigen und ausgewogenen Essverhal-
tens und in dessen Rahmen Behandlungselemente zur
Gewichtssteigerung (▶ Abschn. 9.2) sowie nachfolgend
die Reduktion und Verhinderung von Essanfällen (▶ Ab-
schn. 9.3) vorgestellt.
9.2 Interventionen zur Normalisierung
des Essverhaltens
Um ein regelmäßiges und ausgewogenes Essverhalten
zu etablieren, wird der Patientin empfohlen, möglichst
drei Haupt- und zwei Zwischenmahlzeiten mit einem
ausgewogenen Verhältnis von Kohlenhydraten, Fetten
und Eiweißen zu sich zu nehmen. Gemäß den Empfeh-
lungen der deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE
2013, http://www.dge.de/modules.php?name=Content&
pa=showpage&pid=15) sollte sich die tägliche Nahrung
aus mindestens 50 % Kohlenhydraten, maximal 35 % Fett
bei entsprechender körperlicher Bewegung und 0,8 g Ei-
weiß pro kg Körpergewicht bis maximal 2,0 g Eiweiß je kg
Körpergewicht zusammensetzen (DGE 2013, http://www.
dge.de/modules.php?name=News&file=article&sid=404).
Ein Bestandteil der Haupt- und Zwischenmahlzeiten sollte
Obst und Gemüse sein. Zusätzlich wird empfohlen, täglich
Milch und Milchprodukte zu konsumieren. Fisch, Fleisch
oder Wurstwaren sollten ca. einmal pro Woche gegessen
werden und 300–600 g pro Woche nicht übersteigen. Eier
werden in Maßen empfohlen. Der Fettanteil sollte zwi-
schen 60–80 g pro Tag liegen und möglichst aus pflanzli-
cher Herkunft sein (Ernährungsbroschüre, ▶ http://extras.
springer.com).
Der Schwerpunkt der Interventionen zur Normalisie-
rung des Essverhaltens wird zunächst auf die Etablierung
einer regelmäßigen Mahlzeitenstruktur gelegt. Das Zählen
von Kalorien sollte vermieden werden, da damit die über-
121 9
mäßige Beschäftigung mit dem Kaloriengehalt der aufge-
nommenen Nahrung und damit eine Aktivierung dysfunk-
tionaler Kognitionen in den Vordergrund rücken würde.
Wichtig ist, dass auch bei persistierenden Essanfällen und
Erbrechen keine Mahlzeiten ausgelassen werden und eine
regelmäßige Struktur aufgebaut wird, um ein natürliches
Hunger- und Sättigungsgefühl zu etablieren und keine
nahrungsbezogenen Deprivationszustände aufkommen
zu lassen (Craighead und Allen 1995).
Ist eine regelmäßige Mahlzeitenstruktur aufgebaut,
sollte vermehrt auf die Art und Menge der Nahrungsmit-
tel eingegangen werden. Wie oben beschrieben, vermeiden
Frauen mit Essstörungen häufig fetthaltige oder hochka-
lorische Speisen und schränken ihre Nahrungsaufnahme
deutlich ein. Um dieses Verhalten aufzugeben, ist es hilf-
reich, zunächst eine Liste mit bislang vermiedenen Nah-
rungsmitteln zu erstellen (▶ Abschn. 9.2.4). Dabei sollte
nicht vernachlässigt werden, Ängste im Zusammenhang
mit dem Verzehr dieser Speisen zu erfragen und mögliche
dysfunktionale Annahmen zu überprüfen.
Als Hilfe zur Identifikation von dysfunktionalen An-
nahmen und Verbotslisten können Essprotokolle einge-
setzt werden (▶ Abschn. 9.2.3). Die Analyse der zugrunde
liegenden dysfunktionalen Annahmen hilft, den Patien-
tinnen ihr Verhalten im Hinblick auf die Wahl der Nah-
rungsmittel und dem Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme
wieder bewusst zu machen, da das gestörte Essverhalten
meist schon über lange Zeit etabliert ist und damit häufig
automatisierten Prozessen unterliegt. Durch die Selbstbe-
obachtung und die Bearbeitung der Essprotokolle in der
Therapie kann so die Automatisierung unterbrochen wer-
den (Bennighoven 1997). Ziel des Durchbrechens dieses
automatisierten Ablaufs ist die bewusste Veränderung des
Essverhaltens unter Aufbau von Selbstkontrollfertigkeiten
bzw. bei anorektischen Patientinnen unter Abbau des über-
mäßigen Kontrollverhaltens. Darauf soll nun im Folgenden
eingegangen werden.
Maßnahmen und Unterlagen
-
Übungen
Referate durch Gruppenteilnehmer zum Thema
--
Diäten und gesundes Essverhalten
Erstellen einer Gewichtskurve
-
Planung strukturierter Esstage
Sammlung von Hinweisen für Hunger- und Sätti-
-
gungssignale
Optional: gemeinsames Kochen
--
Arbeitsmaterialien:
Flipchart, Stifte
Optional: Therapievertrag zur Gewichtssteigerung
bzw. zum Gewichthalten
 122 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

-
Um den Frauen deutlich zu machen, dass dieses Wissen
1 Arbeitsblätter:
einseitig ist und auf meist nicht wissenschaftlich fundierten
Folgen von Diäten

-
Diätregeln basiert, ist es notwendig, die Annahmen der
(▶ Arbeitsblatt 9.1/9.1B . Abb. 9.4)
2 Anamnestische Gewichtsverlaufskurve
Patientinnen zu überprüfen und als objektive „Tatsachen“

--
hingenommene Fakten kritisch zu hinterfragen.
(▶ Arbeitsblatt 9.2/9.2B . Abb. 9.5)
Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass den Frauen die
3 Essprotokoll (▶ Arbeitsblatt 9.3/9.3B . Abb. 9.6)
Diskrepanz zwischen ihrem tatsächlichen Verhalten und
Maßnahmen zur Strukturierung des Essverhaltens

-
dem eigentlichen Wunsch, sich gesund zu ernähren, be-
4 (▶ Arbeitsblatt 9.4/9.4B . Abb. 9.7)
wusst wird. Dies kann ein guter Motivator sein, um Be-
Etablierung eines neuen Ernährungsverhaltens

-
reitschaft zu wecken, das eigene Essverhalten kritisch zu
(▶ Arbeitsblatt 9.5/9.5B . Abb. 9.8)
5 Verbote und Gebote
reflektieren und im nächsten Schritt auch zu verändern.

-
Daneben ist es nicht nur wichtig, eine gesunde Mahlzei-
(▶ Arbeitsblatt 9.6/9.6B . Abb. 9.9)
tenstruktur und -gestaltung zu thematisieren, sondern
6 Gewichtszunahmevertrag

-
auch über die Folgen von falschem Ernährungsverhalten,
(▶ Arbeitsblatt 9.7 . Abb. 9.10)
insbesondere Diäten, aufzuklären.
7 Gewichtshaltevertrag

-
In einem ersten Schritt werden daher die Motivation,
(▶ Arbeitsblatt 9.8 . Abb. 9.11)
überhaupt Diäten durchzuführen, und deren Folgen auf
Belohnung ambulant

-
körperliche Funktionen, aber auch seelische Zustände
8 (▶ Arbeitsblatt 9.9/9.9B . Abb. 9.12)
thematisiert. In der Gruppe kann dies auf mehrere Arten
Belohnung stationär
geschehen: beispielsweise durch die Bearbeitung eines vor-
9 (▶ Arbeitsblatt 9.10/9.10B . Abb. 9.13)
bereiteten Textes (▶ Informationsbroschüre auf http://extras.
springer.com) in Form eines Referates durch die Gruppen-
10 teilnehmer selbst, aber auch durch Sammeln der Folgen von
Diäten am Flipchart oder per Arbeitsblatt (z. B. Arbeits-
9.2.1 Motivierung zur Veränderung blatt 9.1 „Folgen von Diäten“; s. Beispiel Arbeitsblatt 9.1B
11 des Essverhaltens . Abb. 9.4). Sowohl zur Nachbereitung der Referate als
auch zur Erarbeitung von Diätfolgen am Flipchart können
12 Frauen mit Essstörungen sind aus den Medien zwar oft re- ergänzend folgende Fragen gestellt werden:
lativ gut über den Kaloriengehalt bestimmter Speisen und

-
verschiedene Diäten informiert, dennoch ist ihr Wissen Fragen
13 über eine gesunde Ernährung oft verzerrt. Problematisch
??
Wie viele von Ihnen haben bereits eine oder meh-

--
ist zudem, dass die in der Tagespresse publizierten Ernäh- rere Diäten durchgeführt?
14 rungsempfehlungen und Ratschläge vor allem an überge- Welche Diäten waren das?

--
wichtige Frauen gerichtet und somit für die Zielgruppe Was war der Grund für die Diät?
15 dieses Behandlungsprogramms wenig geeignet sind. Insbe- Wie haben Sie sich mit der Diät gefühlt?
sondere die Empfehlung von stark fettreduzierter Nahrung Fiel es Ihnen leicht, sich an die Diätvorschriften zu

-
ist sehr kritisch, da sie zu unzureichender Nährstoffzufuhr halten?
16 und Schwierigkeiten bei der Verwertung von Nährstoffen Wie sah Ihr Essverhalten nach der Diät aus? Hat es

-
führen kann. Im folgenden Fallbeispiel ist beschrieben, sich verändert? Wenn ja, inwiefern?
17 welche Konsequenzen dieses Laienwissen auf das Essver- Haben Sie das durch die Diät abgenommene Ge-

-
halten haben kann. wicht halten können?

18 Fallbeispiel Frau S.
„Ich versuche, mich so gesund wie möglich zu ernähren. Ich
19 esse möglichst wenig Fett und Kohlenhydrate. Außerdem
versuche ich, nach 18 Uhr überhaupt nichts mehr zu essen,
Welche kurz- und längerfristigen Folgen zeigten
sich auf der körperlichen und seelischen Ebene?
Anleitung
zu Arbeitsblatt 9.1 Folgen von Diäten

20 da der Körper ja abends nur schlecht verdaut und vor allem
dann auch am meisten Fett angesetzt wird. Außerdem mache
ich einmal die Woche einen Obsttag zum Entschlacken. Ich
21 trinke täglich mindestens 2–3 Liter Flüssigkeit, meistens Cola
light, da diese ja kaum Kalorien hat und nicht so viel Zucker
22 wie die richtige Cola.“
Diäten wirken sich nicht nur auf das Gewicht aus, sondern führen auch
zu körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen. Insbesondere
bei länger andauernder oder häufiger Durchführung von Diäten sind
neben anfänglich möglichen positiven Folgen wie Freude über die Ge-
wichtsabnahme, Gefühl von Energie, negative Auswirkungen häufig.
Überlegen Sie einmal, wie Sie sich während Ihres andauernden Diät-
verhaltens gefühlt haben.
9.2 • Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens
– Welche körperlichen Veränderungen außer einer möglichen Ge-
wichtsabnahme haben Sie an sich bemerkt?
– Wie hat sich die andauernde Diät auf Ihr seelisches Befinden ausge-
wirkt?
Bitte tragen Sie die Punkte in die entsprechenden Kästchen ein.
Im Anschluss an die Erarbeitung der Folgen von Diäten
kann eine anamnestische Gewichtsverlaufskurve für die
einzelnen Patienten angelegt werden (Arbeitsblatt 9.2
▶ http://extras.springer.com). Diese dient dazu, die Ent-
wicklung des Gewichts in Zusammenhang mit durchge-
führten Diäten, Erbrechen oder exzessivem Sport und wei-
teren Faktoren wie wechselnde Lebensumstände, Eintritt
in die Pubertät oder Abschluss der Pubertät zu bringen.
Anleitung
zu Arbeitsblatt 9.2 Anamnestische Gewichtsverlaufskurve
In Arbeitsblatt 9.2B (. Abb. 9.5) ist der beispielhafte Verlauf einer ana-
mnestischen Gewichtskurve einer Patientin dargestellt. Auf der vertika-
len Achse ist dazu das Gewicht in kg eingetragen, auf der horizontalen
Achse das Alter in Lebensjahren mit Beginn der Essstörung. Je nach
Krankheitsdauer sollte diese Achse mit größeren oder kleineren Ab-
ständen gewählt werden.
Die Patientin wird nun gebeten, in das so entstandene Koordinaten-
system das ungefähre Gewicht für jedes Lebensjahr einzutragen und
zu überlegen,
– wie das Essverhalten zu diesem Zeitpunkt aussah und
– welche weiteren Lebensbedingungen wie Belastungsgrad (Stress,
Konflikte) oder Ausmaß körperlicher Aktivität vorhanden waren.
Ein Beispiel zur Besprechung einer Gewichtskurve und
Herausarbeitung des Zusammenhangs zur Essstörung ist
das Folgende:
Fallbeispiel Besprechung einer Gewichtskurve
Am Beispiel der Gewichtsverlaufskurve möchte ich nun mit
Ihnen überprüfen, welchen Einfluss Diäten auf Ihren Ge-
wichtsverlauf hatten bzw. wie sich Ihr Gewicht über die Jahre
entwickelt hat. Dabei möchte ich neben dem Einflussfaktor
Diät auch weitere mögliche Einflussfaktoren herausarbeiten,
die bei Ihnen auf das Körpergewicht gewirkt haben könnten.
Dies können beispielsweise wechselnde Lebensumstände
sein wie der Abschluss der Schule bzw. Beginn des Studi-
ums, Veränderungen im Freizeitverhalten wie Aufgabe von
Sportarten aufgrund von Zeitmangel oder Verletzungen.
Auch seelische Belastungen, z. B. ein Auslandsaufenthalt mit
Trennung von Familie und Freunden, Eingehen einer ersten
Beziehung oder auch die Trennung von einem Partner, kör-
perliche Erkrankungen und ähnliches können hier eine Rolle
spielen. Bitte tragen Sie in das entsprechende Arbeitsblatt
ein, wie Ihre persönliche Gewichtsverlaufskurve aussieht.
Markieren Sie, wann Sie mit Diäten begonnen haben, wann
erste Essanfälle und Erbrechen auftraten bzw. wann Sie im-
mer weniger gegessen haben oder mit exzessivem Sport
123 9
oder anderem Verhalten, das zu ihrer Essstörung gehört,
begonnen haben.
Anhand des Beispiels in Arbeitsblatt 9.2B (. Abb. 9.5)
könnte dann die Besprechung der Gewichtsverlaufskurve
so aussehen:
Therapiegespräch
Therapeut: – „Frau S., Sie haben eingetragen, dass Sie bei Beginn der
Bulimie ungefähr 50 kg gewogen haben. Wie sah ihr Essverhalten da-
mals aus? Hatten Sie damals schon Diäten gemacht?“
Frau S.: – „Ja, ich habe meine erste Diät im Alter von zehn Jahren ge-
macht. Meine Mutter hat häufig gefastet bzw. Diäten gemacht und ich
wollte unbedingt auch mitmachen. Heute bereue ich das.“
Therapeut: – „Hm, das heißt, sie haben bereits im Jugendalter mehrere
Diäten gemacht. Haben Sie durch die Diäten an Gewicht abgenommen?“
Frau S.: – „Nein, gewichtsmäßig haben die Diäten langfristig eigentlich
gar nichts gebracht – im Gegenteil!“
Therapeut: – „Haben Sie sich denn mit ihrem Gewicht wohl gefühlt?“
Frau S.: – „Nein, ganz sicher nicht, denn sonst hätte ich ja nie damit
angefangen, das Essen zu erbrechen. Schlimm war beispielsweise die
Gewichtszunahme als ich meine Freundin in Frankreich besucht habe.
Wir haben unglaublich viel gegessen und weil ich da gerade in die
Pubertät gekommen bin und mein Körper sich sowieso verändert hat,
habe ich innerhalb kurzer Zeit fast 6 kg zugenommen. Meine Mutter
meinte dann, ich sei fett geworden. Da habe ich dann angefangen, zu
erbrechen, wenn ich das Gefühl hatte, dass ich zu viel gegessen habe.
Das war dann über die Jahre mal mehr, mal weniger. Aber ich habe
immer mal wieder Diäten gemacht und mir ein sehr eingeschränktes
Essverhalten angewöhnt. Mit 16 Jahren habe ich beispielsweise mittags
nur ein helles Brötchen gegessen und ein Stück Streuselkuchen, aber
den Rest des Tages dann auch nichts mehr – und das über Wochen. Aber
tatsächlich abgenommen habe ich damit nichts. Richtig abgenommen
habe ich erst, als ich mich unglücklich verliebt hatte und jeden Tag auf
dem Tennisplatz war und eigentlich so gut wie nichts mehr außer mal
einen Apfel, eine Tasse Milch oder Magerjoghurt gegessen habe.“
Therapeut: – „Wie viel haben Sie denn abgenommen?“
Frau S.: – „Na ja, das waren am Ende nur noch 42 kg bei 1,68 cm – aber
da ging dann auch gar nichts mehr.“
Therapeut: – „Und haben Sie die Gewichtsabnahme gehalten?“
Frau S.: – „Ja, anfangs schon, aber als ich dann von zu Hause ausge-
zogen bin, kamen immer häufiger diese Essanfälle mit Erbrechen und
das Gewicht ging dann auch damit wieder hoch. Ich bin in eine richtige
Spirale reingerutscht und heute habe ich ja ein bis zwei Mal am Tag Ess-
anfälle mit Erbrechen und wiege jetzt wieder 55 kg, obwohl ich eigent-
lich immer noch streng darauf achte, was ich esse. Allerdings mache ich
auch nicht mehr ganz so viel Sport, weil ich einfach keine Kraft mehr
dazu habe und auch durch das Studium viel weniger Zeit.“
Anhand dieses Fallbeispiels kann deutlich aufgezeigt wer-
den, dass durch die Essstörung das Gewicht nicht stabil
niedrig bleibt, ohne dass immer extremere Maßnahmen
eingesetzt werden. Die Patientin erkennt, dass die Stabili-
sierung des niedrigen Gewichts nur über eine starke kog-
nitive Kontrolle erreicht wird, welche aber auch Essanfälle
nach sich zieht und diese führen trotz Erbrechens zu einer
Gewichtszunahme.
 124 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
9.2.2 Einführung und Auswertung
1 der Essprotokolle
2 Nachdem die Patientinnen durch die Informationsvermitt-
lung hinsichtlich einer ausgewogenen und ausreichenden
Ernährung und die Auswertung der anamnestischen
3 Gewichtsverlaufskurve genügend Hintergrundwissen er-
worben haben, kann mit dem nächsten Schritt – der Nor-
4 malisierung des Essverhaltens – begonnen werden. Dazu
werden, wie bereits in ▶ Kap. 4 beschrieben, Essprotokolle
5 eingesetzt. In der Anfangsphase dient das Essprotokoll
vornehmlich der Erfassung der Schwere und Ausprägung
des gestörten Essverhaltens und zur Überprüfung der zu-
6 grunde liegenden Mechanismen. Durch das Essprotokoll
besteht damit die Möglichkeit, das zu verändernde Ver-
7 halten zunächst zu beobachten. Darüber hinaus kann das
Essprotokoll Aufschluss über die Introspektionsfähigkeit
sowie die Motivation der Patientin geben. Insgesamt dient
8 es dem aktiven Einbezug der Patientin in den therapeuti-
schen Prozess (Benninghoven 1997; ▶ Kap. 4).
9 Die so gewonnenen Informationen sind außerdem von
großer Wichtigkeit für die weitere Therapieplanung, um
10 sowohl die Interventionen zur Veränderung des Essver-
haltens daraus abzuleiten als auch adäquate Strategien zum
Abbau von Essanfällen zu erarbeiten (▶ Abschn. 9.2).
11 Die Einführung der Protokolle sollte gut begründet
und genaue Anweisungen zum Ausfüllen gegeben wer-
12 den, da es sonst zu Schwierigkeiten bei der Bearbeitung
und Interpretation kommen kann. Zunächst wird daher
im Folgenden auf die den Patientinnen zu vermittelnden
13 Informationen zum Ausfüllen und anschließend auf die
Interpretation der Protokolle näher eingegangen. In der
14 folgenden Übersicht sind noch einmal die Ziele von Ess­
protokollen aufgeführt (Benninghoven 1997; ▶ Kap. 4).
15
-
Ziele von Essprotokollen
16 Diagnostische Funktion: Erfassung der Art und
- Menge der verzehrten Nahrung
17 Ableitung der weiteren Interventionstechniken:
Identifikation von internen (z. B. emotionalen) und
externen (z. B. Buffet) Auslösebedingungen für Fas-
18 ten, Essanfällen und kompensatorische Strategien
19 - (z. B. Erbrechen)
Aufbau von Selbstkontrolle: Unterbrechung
automatisierter Handlungsabläufe durch sofortige
-
Protokollierung
20 Therapieerfolgskontrolle: Überprüfung von Verän-
derungen des Essverhaltens
21
22
zz Einführung der Essprotokolle
Das von uns verwendete Essprotokoll (Arbeitsblatt 9.3;
Beispiel Arbeitsblatt 9.3B . Abb. 9.6) ist bereits für die
vorgeschriebenen Mahlzeiten (3 Hauptmahlzeiten, 2 Zwi-
schenmahlzeiten) unterteilt, um eine gesonderte Übersicht
über die Mahlzeitenstruktur zu erhalten und den Patientin-
nen frühzeitig Einsicht in den Aufbau eines regelmäßigen
Essverhaltens zu geben. Zusätzlich sollen im Rahmen der
Essprotokolle auch Gegenmaßnahmen wie Erbrechen und
die Einnahme von Abführmitteln, aber auch sportliche Ak-
tivitäten und Flüssigkeitsaufnahme erfasst werden. Dies
gibt einen breitgefächerten Überblick über alle möglichen,
das Essverhalten beeinflussenden Variablen und mögliche
medizinische Risikofaktoren (wie Dehydration etc.).
Anleitung
zu Arbeitsblatt 9.3 Essprotokoll
Bei der Einführung der Essprotokolle sollten Art und Menge der Nah-
rung, Ort, Uhrzeit und Dauer der Nahrungsaufnahme und anwesende
Personen erfasst werden. Dabei ist zu beachten, dass die Patientinnen
nicht zum Kalorienzählen oder Abwiegen der verzehrten Nahrung an-
gehalten werden, da dies die gedankliche Fixierung auf eine antizipierte
Gewichtszunahme weiter fördern würde. Angaben wie „ein großer Teller
Salat“ oder „zwei Schöpflöffel Gemüseauflauf“ sollten ausreichen, damit
der Therapeut in etwa die Kalorien der aufgenommenen Nahrung und
die Menge bemessen kann. Es ist wichtig, die Patientinnen darüber
aufzuklären, dass die Eintragungen zeitnah nach dem Essen gemacht
werden sollten, um retrospektive Verzerrungen zu vermeiden und ein
möglichst realistisches Abbild des tatsächlichen Essverhaltens zu be-
kommen. In diesem Zusammenhang sollte auch festgelegt werden,
dass das Führen des Ernährungstagebuchs als verbindliche Vereinba-
rung getroffen wird und mit zur Therapie gehört.
Zu beachten ist, dass Patientinnen oft Schwierigkeiten beim Ausfüllen
der Essprotokolle haben, da dies mit einem relativ hohen Aufwand ver-
bunden ist oder aber unangenehm oder peinlich sein kann, wenn es
im Beisein anderer geschieht. Darüber hinaus kann es für die Patien-
tinnen auch bedrohlich sein, mit der konsumierten Nahrungsmenge
konfrontiert zu werden, da sie bereits bei kleinsten Nahrungsmengen
eine Gewichtszunahme befürchten. Aus therapeutischen Gründen soll-
ten zusätzlich ausgeführte Tätigkeiten/Situationen sowie Gedanken und
Gefühle vor und/oder nach dem Essen erfasst werden. Dies bietet die
Möglichkeit, situationsspezifische Auslöser wie „alleine sein“ und ne-
gative Gedanken oder Gefühle, welche zur Auslösung eines Essanfalles
führen können, zu identifizieren. Im Vordergrund steht hierbei die Klä-
rung von Zusammenhängen zwischen den auslösenden Bedingungen
und den Verhaltenskonsequenzen. Durch die Herausarbeitung dieser
Zusammenhänge kann das Symptom entmystifiziert werden. Damit
verliert es seinen undurchschaubaren und unkontrollierbaren Charakter.
zz Auswertung von Essprotokollen
Der Therapeut sollte die Essprotokolle nie unkommentiert
lassen. Die Mühen der Patientin, die mit dem regelmäßigen
Ausfüllen der Tagebücher verbunden sind, sowie die oft
belastende Auseinandersetzung mit der verzehrten Nah-
rungsmenge sollte gewürdigt werden. Dazu ist es wichtig,
die Protokolle mit der Patientin entweder gemeinsam im
Einzelgespräch oder in der Gruppe (bzw. alternativ auch
mit einem Ökotrophologen) zu analysieren. Dabei sollten
9.2 • Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens
die verschiedenen Aspekte des Essprotokolls (Zeit, Ort,
Menge, Auswahl der Nahrungsmittel, Gedanken, Gefühle
etc.) und Hypothesen über Gründe für die Auslösung von
einzelnen Essanfällen bzw. dem Auslassen von Mahlzeiten
besprochen werden (▶ Kap. 2).
Als Erstes kann auf die Uhrzeit der Mahlzeiten geachtet
werden, um zu ersehen, wann und in welchen Abständen
Nahrung zu sich genommen wurde. Diesem Vorgehen lie-
gen die Forschungsbefunde zum restriktiven Essverhalten
zugrunde (▶ Kap. 2). Abstände zwischen den Mahlzeiten
von mehr als 3–4 Stunden können zu physiologischer
Mangelerscheinung führen und damit Essanfälle auslösen
(▶ Abschn. 9.2.4). Ein weiterer wichtiger Punkt ist zudem
die zeitliche Dauer der Mahlzeiten. Wie bereits beschrie-
ben, neigen Patientinnen mit einer Anorexia nervosa dazu,
die Nahrungsmittel stark zu zerkleinern und ausgiebig zu
kauen, während Patientinnen mit einer Bulimia nervosa
eher zu schnell essen (▶ Abschn. 9.1). Beides führt durch
die jeweils übermäßig kurze bzw. lange Dauer der Nah-
rungsaufnahme zu Schwierigkeiten, den Sättigungsgrad
adäquat wahrzunehmen.
Die Nachbesprechung der Essprotokolle sollte darauf
fokussieren, an welchem Ort und in Anwesenheit welcher
Personen besonders wenig oder besonders viel gegessen
wurde. Bezüglich der Essanfälle können anhand der Ess­
protokolle mögliche externe Auslösebedingungen von
Essanfällen (▶ Kap. 2) wie „alleine zu Hause sein“ oder
Reize wie Essensgeruch oder Anblick von Nahrungsmit-
teln identifiziert und Hinweise auf Belastungssituationen
(z. B. interpersonelle Konflikte) erhalten werden. Mögli-
cherweise ergibt sich ein wiederkehrendes Muster, und oft
sind die gleichen Personen involviert wie Eltern, Partner,
Geschwister oder Arbeitskollegen.
Daneben sollte überprüft werden, ob beispielsweise
vor dem Fernseher gegessen und durch diese Ablenkung
die Hunger-Sättigungs-Wahrnehmung zusätzlich beein-
trächtigt wird. Des Weiteren können anhand der Esspro-
tokolle Zusammenhänge zwischen bestimmten internen
Auslösebedingungen wie beispielsweise vorausgegange-
nen Emotionen und der Mahlzeitenaufnahme bzw. Ess-
anfällen oder Nahrungsverweigerung aufgedeckt werden.
Insbesondere die internen Auslösebedingungen heraus-
zuarbeiten gestaltet sich mitunter zunächst schwierig, da
viele Patientinnen Schwierigkeiten haben, Emotionen
zu diskriminieren bzw. zu benennen. Aus der Literatur
(Übersicht Legenbauer 2002) sind hinsichtlich mögli-
cher an Essanfällen beteiligter Emotionen Ärger, Enttäu-
schung und Frustration, Langeweile, Einsamkeit, Angst
und Scham zu nennen. Auf der kognitiven Ebene werden
häufig Gedanken wie „Ich muss mir jetzt etwas Gutes
tun!“ oder „Das war bestimmt zu viel eben“ beschrieben
(▶ Kap. 2). Der folgende Dialog zeigt exemplarisch, wie
die Besprechung eines solchen Essprotokolls hinsichtlich
125 9
der Herausarbeitung interner und externer Auslöser für
Essanfälle aussehen könnte.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Wenn Sie Ihr Essprotokoll betrachten, was fällt Ihnen
dabei auf?“
Frau S.: – „Das Schreiben war schrecklich, ich hatte jedes Mal ein
schlechtes Gewissen, wie viel ich gegessen habe. Wenn ich es auf-
schreibe, dann sieht es so viel aus.“
Therapeut: – „Hm, sieht das nur so aus, oder ist das tatsächlich so? Was
glauben Sie?“
Frau S.: – „Na ja, für andere ist das sicher wenig und ich habe ja auch
nicht zugenommen, von daher kann es nicht wirklich viel gewesen sein.“
Therapeut: – „Woran machen Sie denn fest, was viel ist und was nicht?“
Frau S.: – „Also, ich habe z. B. mittags fast eine halbe Seite vollgeschrie-
ben.“
Therapeut: – „Lesen Sie das mal vor.“
Frau S.: – „0,5 l Wasser, 1/2 Apfel, 1 Joghurt (0,3 % Fett) 1/2 Banane, je ein
Löffel Haferflocken, Schrot und helle und dunkle Weizenkleie. 1 Back-
pflaume. Na ja, wenn ich das so lese, dann klingt das wahrscheinlich
eher viel, weil viele verschiedene Sachen drin sind, aber dafür von allem
wenig. Außerdem alles kalorienarm und fettreduziert, und das Wasser
habe ich natürlich vor dem Essen getrunken.“
Therapeut: – „Ja. Das ist alles richtig: An diesem Tag haben Sie sehr ka-
lorien- und fettreduziert gegessen, und abends steht hier ein Essanfall.
Könnte es da einen Zusammenhang geben? Wie war das denn mit dem
Hunger vor dem Essanfall?“
Frau S.: – „Na ja, Hunger hatte ich eigentlich keinen, aber eben so einen
ganz starken Drang zu essen, dem ich irgendwann abends nicht mehr
standhalten konnte. Ich habe ja versucht, erst ein bisschen Obst und
Möhren zu essen, aber das ist mir dann entglitten.“
Therapeut: – „Könnte das starke Verlangen zu essen denn vielleicht
doch Hunger gewesen sein? Sie haben seit dem Mittagessen bis 20 Uhr
nichts gegessen und vor dem Mittagessen waren Sie 1 Stunde schwim-
men. Sie hatten nur Joghurt und Weizenkleie zum Frühstück und das
Mittagessen bestand aus Salat. Dafür, dass Sie beim Schwimmen eine
Menge Energie verbraucht haben, haben Sie sehr wenig gegessen. Wäre
es da nicht erst mal normal, Hunger zu bekommen?“
Frau S.: – „Ja, wohl schon. Also könnte der Essanfall, den ich abends
hatte, als es mir langweilig war und ich so unruhig war, wirklich auch
daher kommen, dass ich zu lange nichts gegessen habe?“
Therapeut: – „Ja, das wäre eine Möglichkeit.“
Bei Patientinnen mit einer Anorexia nervosa können die
Essprotokolle ähnlich analysiert und besprochen werden.
Im Vordergrund steht hier allerdings die restriktive Nah-
rungszufuhr, die häufig mit sehr positiven Gefühlen wie
Stolz auf die eigene Disziplin, Gefühl von Kontrolle und
Sicherheit, aber auch Überlegenheit gegenüber anderen
einhergeht. Die Veränderung des Essverhaltens ist hier
bedeutend schwieriger, da das Nicht-Essen vornehmlich
mit positiven Konsequenzen verbunden ist, die negativen
Konsequenzen, welche meist sozialer oder körperlicher
Art sind, aber nur langfristig spürbar sind. An dieser
Stelle kann beispielsweise noch einmal auf die bereits er-
arbeiteten kurzfristigen und langfristigen Folgen der Ess-
störung verwiesen werden (▶ Kap. 7), um die Patientin-
 126 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
nen zu motivieren, sich mit dem gestörten Essverhalten
1 auseinanderzusetzen und Bereitschaft zur Veränderung
zu entwickeln.
2 Obstsalat,
3
9.2.3 Etablierung strukturierter Esstage
4
Die Einführung sog. strukturierter Esstage (Waadt et al.
1992; Fairburn et al. 1993) geschieht mit dem primären
Ziel, das meist chaotische Ernährungsverhalten von Pa-
5 tientinnen mit Bulimia nervosa bzw. das strenge Diätver-
halten der Anorexiepatientinnen zu normalisieren. Hier-
bei werden die Patientinnen darin unterstützt, über den
6 Tag hinweg regelmäßige und ausreichende Mahlzeiten zu
etablieren. Hierdurch soll die Wahrscheinlichkeit des Auf-
7 1 Glas Mineralwasser, 1 Tasse Tee mit Milch
tretens von Essanfällen, die auf physiologische und psy-
chologische Deprivationszustände zurückgeführt werden
können, gesenkt werden. Die bulimischen Patientinnen
8 sollen so selbst die Erfahrung machen, dass regelmäßige
Mahlzeiten zur Verminderung von Heißhunger führen
9 und außerdem, dass durch ein normales Essverhalten
nicht zwangsläufig zugenommen wird. Zur Einführung der
10 strukturierten Esstage wird zunächst mit der Patientin ver-
einbart, an einem Tag der Woche solch einen strukturier-
ten Esstag durchzuführen. Bei erfolgreicher Realisierung
11 soll sich die Patientin mit einer bereits vorher festgelegten
Belohnung verstärken (Waadt et al. 1992).
12 In der Therapiesituation wird nun zunächst anhand
des oben beschriebenen Essprotokolls mit der Patientin
besprochen, welche Mahlzeiten sie in den Tagesablauf ein-
13 bauen möchte. Durch die vorangegangen Übungsschritte
sollte die Patientin in der Lage sein möglichst eigenstän-
14 dig Vorschläge zur Umsetzung eines solchen strukturierten
Esstags zu machen. Als Hilfestellung kann sie zudem die
15 Informationsbroschüre zur Ernährung (▶ http://extras.
springer.com) nutzen, um zusätzliche Anhaltspunkte bei
der Planung der Mahlzeiten zu erhalten. Die Broschüre
16 beinhaltet Informationen darüber, wie ein ausgewogener
Ernährungstag aussehen könnte. Beispielsweise könnte ein
17 strukturierter Esstag wie folgt geplant sein (Ernährungs-
broschüre auf der ▶ http://extras.springer.com):
18
Ernährungsplan für einen strukturierten Esstag
-
19 7.15: Frühstück
1 Glas Orangensaft, 1 Portion Müsli (3 EL), eine Tasse
-
Milch,
20 1 Brötchen, 1 Portion Butter oder Margarine, 1 EL
-
Marmelade,
21 1 große Tasse Tee oder Kaffee
-
10.30: Zwischenmahlzeit
22 Tee oder Kaffee mit Milch, 1 Joghurt mit Obst
-
12.30: Mittagessen
1 Stück gegrilltes Fleisch, 3 EL gekochter Reis, Brok-
--
koli
- 1 Glas Mineralwasser
1 Tasse Kaffee oder Tee
--
15.30: Zwischenmahlzeit
Tee mit Milch,
1 Stück Obst oder Joghurt oder 2–3 Plätzchen oder
1 Riegel Schokolade
-
18.30: Abendessen
2 Scheiben Brot mit Käse und Tomatenscheiben,
--
angemachter Salat,
2 Kugeln Vanilleeis mit 4 EL heißen Himbeeren,
-
Betthupferl
heißes Getränk mit Milch
Als Richtwerte für einen ausgewogenen Ernährungs-
tag werden von Bents (1995) beispielsweise insgesamt
2000 kcal vorgeschlagen, wobei sich die Verteilung auf die
Mahlzeiten wie folgt gestalten sollte: Frühstück 500 kcal;
Zwischenmahlzeit 200 kcal; Mittagessen 600 kcal; Zwi-
schenmahlzeit 200 kcal; Abendessen 500 kcal. Andere
Autoren berichten vor allem bei anorektischen Patientin-
nen von einem Minimum von 2500 kcal pro Tag (Winston
und Webster 2003). Da bei essgestörten Patientinnen der
Grundumsatz (= die Energie, die für alle lebensnotwendi-
gen Funktionen des Körpers in Ruhe zur Verfügung stehen
muss) reduziert sein kann, kommt es möglicherweise an-
fänglich im Rahmen der Normalisierung des Essverhaltens
zu einer stärkeren Gewichtszunahme. Es scheint jedoch,
dass sich eine übermäßige Fettanlagerung innerhalb eines
Jahres wieder reguliert (Garner 1997).
Wenn die Durchführung der strukturierten Esstage
einmal pro Woche gut umgesetzt wird, wird die Struktu-
rierung Schritt für Schritt auf mehrere Tage ausgedehnt,
bis jeden Tag geregelte Mahlzeiten eingenommen werden
(Waadt et al. 1992).
Zusätzlich kann den Patientinnen das Arbeitsblatt 9.4
„Maßnahmen zur Strukturierung des Essverhaltens“
vorgelegt werden. Dieses soll der Unterstützung bei der
Planung und Durchführung der strukturierten Esstage
dienen, da bei der Planung eines strukturierten Esstags
zusätzliche situative Faktoren wie Ort oder Umgebungs-
bedingungen (Musik, Fernsehen) die Durchführung er-
schweren können. Darüber hinaus sollten neben der An-
zahl und Zusammensetzung der Mahlzeiten und situativen
Faktoren auch Genussaspekte beachtet werden. Beispiels-
weise könnte sich eine Patientin durch Fernsehen oder PC
während des Essens ablenken. Dies könnte einerseits zu
9.2 • Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens
Überessen durch Unaufmerksamkeit führen, zum ande-
ren aber auch Vermeidungsverhalten von Patientinnen mit
Anorexia nervosa verstärken. Daher sollte mit der Patien-
tin anhand des Arbeitsblattes 9.4 herausgearbeitet werden,
welche Verhaltensweisen bei der Etablierung regelmäßiger
Mahlzeiten unterstützend sein könnten. Zusammen mit
ihr soll im Anschluss überlegt werden, welche dieser hilf-
reichen Verhaltensweisen sie zusätzlich zur Steigerung der
Anzahl der Mahlzeiten bis zur nächsten Therapiesitzung
ausprobieren könnte.
Anleitung
für das Arbeitsblatt 9.4 Maßnahmen zur Strukturierung des Essverhaltens
„Wir haben besprochen, dass die Einführung von strukturierten Esstagen
hilfreich ist, um nach und nach wieder ein geregeltes Essverhalten aufzu-
bauen. Zusätzlich zur Steigerung der Anzahl der Mahlzeiten sollten da-
bei auch weitere Dinge beachtet werden wie beispielsweise der Ort, an
dem gegessen wird, ob es störende Einflüsse gibt, die verhindern, dass
Sie sich auf das Essen konzentrieren, wie beispielweise vor dem PC zu
essen oder während des Fernsehens. Auch die Planung der Mahlzeiten
und der Einkauf können eine Herausforderung sein und es erschweren,
einen strukturierten Esstag durchzuhalten. Daher möchte ich mit Ihnen
gerne überlegen, welche Maßnahmen oder Verhaltensweisen die Durch-
führung des strukturierten Esstags unterstützen könnten. Ein Beispiel
wäre, keine Vorräte anzulegen oder es sich beim Essen schön zu ma-
chen. Auf dem Arbeitsblatt ‚Maßnahmen zur Strukturierung des Essver-
haltens‘ (Arbeitsblatt 9.4B . Abb. 9.7) sind einige Beispiele. Ich möchte
Sie nun bitten, dass jede für sich überlegt, welche Maßnahmen sie bei
der Planung der Mahlzeiten wie dem Einkauf und der Vorbereitung der
Mahlzeiten oder auch beim Essen selbst ergreifen könnte. Im Anschluss
möchte ich mit Ihnen dann überlegen, welche der Verhaltensweisen Sie
bis zur nächsten Woche ausprobieren könnten. Haben Sie Fragen dazu?“
Bei Patientinnen, die große Schwierigkeiten haben, eine
Tagesstrukturierung des Essens durchzuführen, was oft
bei Patientinnen mit Anorexia nervosa aufgrund der be-
sonders ausgeprägten Angst vor einer Gewichtszunahme
der Fall sein kann, kann auch ein gestaffeltes Vorgehen wie
die Planung nur einer normalen Mahlzeit als Alternative
zu Beginn in Betracht gezogen werden. Eine weitere un-
terstützende Intervention ist es, sich mit den Patientinnen
noch einmal die dem Essverhalten zugrunde liegenden all-
gemeinen Ernährungsregeln zu vergegenwärtigen, welche
dazu führen, dass das restriktive Essverhalten aufrechter-
halten wird. Dazu kann mit den Patientinnen erneut das
Essprotokoll zu Rate gezogen werden. Hier wird häufig ein
Verhaltensmuster deutlich, welches sich beispielsweise in
der Struktur der Nahrungsaufnahme und der Auswahl der
Nahrungsmittel widerspiegelt. So kann eine Ernährungs-
regel sein, dass kein Frühstück zu sich genommen werden
darf, um die Nahrungsaufnahme möglichst lange hinaus-
zuzögern oder die Tageskalorien durch das Weglassen des
Frühstücks insgesamt zu reduzieren. Ziel der Intervention
ist es, diese Regeln zu identifizieren und neue, alternative
Regeln zu erarbeiten, welche die Etablierung eines gesun-
den und ausgewogenen Essverhaltens fördern. Hinsichtlich
127 9
des Frühstücks könnte nun unter Verweis auf die Infor-
mationen zur ausgewogenen und gesunden Ernährung (s.
auch Informationsbroschüre auf der ▶ http://extras.sprin-
ger.com bzw. ▶ Abschn. 9.2.1) besprochen werden, dass ein
ausgewogenes Frühstück ein notwendiger Schritt für einen
guten Start in den Tag ist, um Kraft und Energie für die
Schule/Studium/Beruf zu erlangen. Meist leben die Patien-
tinnen nach mehreren dysfunktionalen Regeln, welche mit
Hilfe des Arbeitsblattes 9.5 „Etablierung eines neuen Er-
nährungsverhaltens“ (Beispiel 9.5B . Abb. 9.8) gesammelt
und geändert werden sollten. Bei der Identifikation solcher
Regeln ist es wichtig, dass sich diese Regeln in Verhaltens-
weisen widerspiegeln und nicht auf allgemeine Dinge wie
„Wurst ist ungesund“ beziehen. Dies ist relevant, damit kon-
krete Verhaltensweisen abgeleitet werden können, welche
die Patientinnen schrittweise im Rahmen strukturierter
Esstage umsetzen sollen. Im Folgenden finden Sie einen
kurzen Dialog zur Erarbeitung einer verhaltensleitenden
Ernährungsregel.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Wir hatten ja vereinbart, dass Sie in der letzten Wo-
che einen strukturierten Esstag durchführen und es hat Ihnen große
Schwierigkeiten bereitet überhaupt schon das Frühstück zu sich zu
nehmen. Ich möchte mit Ihnen daher gerne noch einmal überlegen,
welche Ernährungsregeln Ihr Verhalten leiten. Dies zu verstehen ist oft
hilfreich, wenn wir Schritt für Schritt ein neues Essverhalten etablieren
möchten. Fallen Ihnen denn spontan Regeln ein, die Ihr Essverhalten
bislang gesteuert haben oder sollen wir dazu noch einmal Ihr Esspro-
tokoll anschauen?“
Frau A.: – „Also eine ganz wichtige Regel ist natürlich, keine Lebensmit-
tel, die viel Fett oder Kalorien haben, zu essen.“
Therapeut: – „Ja okay, was bedeutet das aber konkret?“
Frau A.: – „Naja, dass ich beispielsweise keine Süßigkeiten esse.“
Therapeut: – „Okay. Das ist ein Verbot. Darauf möchte ich später noch
einmal zurückkommen. Mir geht es jetzt vor allem um Regeln, die Ihr
Essverhalten konkret lenken. Auf ihr Beispiel bezogen könnte eine
Regel, die Ihr Ernährungsverhalten lenkt so etwas sein wie ‚Salat und
Gemüse darf ich essen, soviel ich will‘. Stimmt das?“
Frau A.: – „Ja, das ist richtig.“
Therapeut: – „Okay: Das könnten wir doch als eine ernährungsbezo-
gene Regel aufschreiben, wenn es jetzt darum geht, ein neues ausge-
wogenes Essverhalten zu etablieren. Wie müssten wir die Regel dann
modifizieren, damit sich das auch in Ihrem Verhalten zeigen kann?“
Frau A.: – „Naja, nur Salat oder Gemüse wäre ja nicht ausgewogen. Ich
müsste mir also sagen, dass ich zum Salat oder Gemüse so etwas wie
Kartoffeln, Brot, Reis oder Nudeln dazu essen müsste.“
Therapeut: – „Ja, das wäre sehr gut. Wie könnte dann die neue Ernäh-
rungsregel lauten?“
Frau A.: – „Zu Salat und Gemüse gehören Kohlenhydrate wie Reis, Brot
oder Kartoffeln.“
Mit der Patientin sollten analog zu dem oben dargestellten
Beispiel die verschiedenen Regeln herausgearbeitet wer-
den. Weitere Beispiele finden sich dazu auf Arbeitsblatt 9.5
„Etablierung eines neuen Ernährungsverhaltens“. Ziel ist
 128 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
es, dass die Patientin verschiedene Regeln für sich selbst
1 identifiziert und je nach Schwierigkeitsgrad zur Unterstüt-
zung des strukturierten Esstags im Verlauf der nächsten
2 Woche die besprochenen Veränderungen umsetzt.
Falls sehr viele einzelne Nahrungsmittel vermieden
werden, kann zudem eine Liste der „verbotenen“ und „er-
3 laubten“ Nahrungsmittel erstellt (vgl. Fairburn et al. 1993;
Legenbauer und Vögele 2004) und mit der Patientin verein-
4 bart werden, diese nach und nach in den Mahlzeitenplan
aufzunehmen (Arbeitsblatt 9.6). Dazu ist ein erstes kogni-
5 tives Intervenieren notwendig, um die mit den jeweiligen
Nahrungsmitteln assoziierten Ängste und Fehlannahmen
zu erfragen und die Patientin anzuregen, diese kritisch zu
6 überprüfen und zu verändern. Die Speisen sollten zudem
immer wieder verzehrt werden um zu gewährleisten, dass
7 die Nahrungsmittel ohne Schwierigkeiten dauerhaft in den
Speiseplan integriert sind.
Der Abbau des Verzichts auf „verbotene“ Lebensmittel
8 dient dabei der Verhinderung von Essanfällen, da Verbote
die Attraktivität des betroffenen Lebensmittels erhöhen
9 und die Gefahr des Kontrollverlusts mit der Stärke eines
wachsenden Verlangens immer größer wird. Sobald die
10 Patientin einem Lebensmittel angstfrei gegenüber steht
und dieses regelmäßig verzehrt werden kann, wird es von
der „Verbotseite“ der Liste gestrichen und auf der „Erlaubt-
11 seite“ ergänzt.
12 Anleitung
für das Arbeitsblatt 9.6 Verbote und Gebote
„Wir haben nun schon einiges auf dem Weg zur Verbesserung des Ess-
13 verhaltens erreicht. Allerdings fällt mir auf, dass Sie immer noch sehr
gezügelt essen und nur eine sehr eingeschränkte Auswahl an Nahrungs-
mitteln in den Speiseplan aufnehmen. Ich möchte daher mit Ihnen noch
14 einmal auf Ihre Ge- und Verbote zurückkommen und mit Ihnen gezielt
üben, einzelne Lebensmittel wieder zu essen. Dazu möchte ich Sie bit-
15
ten, in das Arbeitsblatt 9.6 ‚Verbote und Gebote‘ die Nahrungsmittel
einzutragen, die Sie sich verbieten und das Verbot zu begründen und
dann genauso mit den Lebensmitteln zu verfahren, die Sie sich erlau-
16 ben. Wie so etwas aussehen kann, können Sie hier auf dem Beispielar-
beitsblatt 9.6B (. Abb. 9.9) sehen. Sinnvoll ist es, die Lebensmittel, die
Sie erfolgreich in den Speiseplan eingebaut haben, dann in die ‚Erlaubt-
17 Liste‘ aufzunehmen und aus der ‚Verbotsliste‘ zu streichen.“
Die strukturierten Esstage dienen anfangs als Hilfestel-
18 lung zur Etablierung eines geregelten Essverhaltens und
als Modell dafür, wie eine regelmäßige Mahlzeitenstruk-
19 tur aussehen kann. Nach und nach sollte jedoch nicht nur
die Häufigkeit, sondern auch die Struktur der Mahlzeiten
20 flexibler gestaltet werden: So kann im Laufe der Zeit nur
noch die Anzahl der Mahlzeiten (3 Haupt- und 2 Zwi-
schenmahlzeiten), welche eingenommen werden sollten,
21 vereinbart werden. Die Patientin kann dann aber in der
Situation „spontan“ auswählen, wann und was sie genau
22 essen will. Die Nachbesprechung der Mahlzeiten an solch
„freien“ Esstagen anhand der Essprotokolle ist wichtig, um
mögliche Schwierigkeiten oder Fehler in der Nahrungszu-
sammenstellung, wie zu geringe Mengen, zu identifizieren.
9.2.4 Maßnahmen
zur Gewichtssteigerung
und -stabilisierung
Trotz der Folgen der Unterernährung (z. B. Haarausfall,
Konzentrationsmangel) besteht zumeist eine ausgeprägte
Angst vor einer Gewichtszunahme, welche sowohl bei
Patientinnen mit Anorexia nervosa trotz der Auszehrung
und des objektiv viel zu niedrigen Gewichts als auch bei
der Bulimia nervosa vorhanden ist, so dass die Motiva-
tionslage hinsichtlich des Einsatzes von Gewichtssteige-
rungsprogrammen zumeist ambivalent ist (▶ Kap. 7). Die
Therapievereinbarungen hinsichtlich des zu erreichenden
Gewichts sind meist ein brisanter Punkt in der Behand-
lung und sollten deshalb keinesfalls im Gruppensetting
erfolgen, sondern bereits zu Behandlungsbeginn im Ein-
zelgespräch festgelegt werden. Bestenfalls werden die Pa-
tientinnen bereits vor Behandlungsbeginn über die Rah-
menbedingungen des Behandlungsprogramms und die
Inhalte der Therapieverträge informiert. Dieser Abschnitt
gibt einen Überblick über die existierenden Programme
zur Gewichtssteigerung und -stabilisierung. Sie basieren
zumeist auf operanten Verstärkerprogrammen und sind
im deutschsprachigen Raum beispielsweise bei Jacobi et al.
(2000), Borgart und Meermann (2004) sowie im interna-
tionalen Raum bei Garner et al. (1997) und Treasure et al.
(2003) nachzulesen. Vorgeschlagen werden vor allem für
das stationäre Setting gestufte Vorgehensweisen, welche
in Selbst- und Fremdbestimmungsphasen aufgeteilt sind.
Selbstbestimmung bezieht sich dabei auf eine eigenstän-
dige Regulation von Aktivitäten und Nahrungsaufnahme,
Fremdbestimmung beinhaltet die Regulierung dieser
Bereiche durch den Therapeuten. Ist das Gewichtsziel er-
reicht, kommt es zu einer Stabilisierungsphase, bei Nicht-
erreichen des Gewichtsziels trotz des Fremdkontrollpro-
gramms wird ein sehr striktes Einschränkungsprogramm
eingesetzt. Die einzelnen Stufen und Behandlungsschritte
werden im Folgenden beschrieben.
zz Gewichtssteigerungsvertrag
Das Zielgewicht wird unterschiedlich definiert (Winston
und Webster 2003), es sollte allerdings nicht unter einem
BMI von 18 kg/m2 liegen, da die Rückbildung der Stoffwech-
selveränderungen sonst nicht gewährleistet ist und damit
eine erhöhte Rückfallgefahr besteht (Pirke 1989). Gemäß
den Leitlinien zur Essstörungsbehandlung (Herpertz et al.
2011) wird eine Gewichtszunahme von 500–1000 g pro Wo-
che bei stationären Aufenthalten und von 500 g im ambu-
lanten Setting empfohlen. Die Gewichtszunahme von 500–
9.2 • Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens
1000 g pro Woche erfordert dabei zwischen 3500–7000 kcal
zusätzlich zum normalen Wochenbedarf (National Institute
for Clinical Excellence, NICE 2004). Eine Studie von Her-
zog et al. (2004) konnte in diesem Zusammenhang zeigen,
dass Gewichtssteigerungsprogramme mit eher niedrigem
wöchentlichen Gewichtsziel (500 g Gewichtszunahme pro
Woche) deutlich bessere Ergebnisse erzielten, als Gewichts-
steigerungsprogramme mit höheren Gewichtszielen (750 g
pro Woche). Herzog (2000) wies zudem nach, dass eine
langsamere Gewichtszunahme bei ambulanten Patientinnen
(500 g pro Woche) auch nach Ende der Behandlung stabil
blieb gegenüber den häufig raschen Gewichtsabnahmen
nach stationären Programmen. Es zeigte sich allerdings,
dass bei hohen Gewichtszunahmezielen im stationären
Setting auch höhere Gewichtszunahmen (360 g vs. 550 g,
pro Woche) verzeichnet wurden, ohne dass größere Prob-
leme bei der Zunahme auftraten (Solanto et al. 1994). Ein-
schränkend ist zu bemerken, dass ein restriktives Regime,
welches im stationären Setting häufig mit Bettruhezeiten
bzw. Zimmerarrest einhergeht, für die Patientinnen meist
eine größere psychologische Belastung darstellt (Griffiths
et al. 1998). Des Weiteren sollte beachtet werden, dass eine
maximale Gewichtszunahme von 3 kg pro Woche nicht
überschritten wird, da die Patientinnen damit meist über-
fordert sind und zudem medizinische Komplikationen wie
die Bildung von Ödemen auftreten können (Borgart und
Meermann 2004). Eine größtmögliche Transparenz in der
Besprechung der Therapieziele und des Vorgehens im Rah-
men des Gewichtssteigerungs- bzw. -stabilisierungspro-
gramms ist daher notwendig.
Gewichtszunahme oder -stabilisierungsverträge sind
frühestmöglich mit der Patientin zu vereinbaren. Im am-
bulanten Setting sollte gleich zu Beginn der Behandlung
eine klare Absprache zum Umgang mit Gewichtsabnahme
oder Ausbleiben einer vereinbarten Gewichtszunahme vor
allem bei Anorexiepatientinnen erfolgen, um Verhandlun-
gen und „Feilschen“ in den zeitlich begrenzten Therapiege-
sprächen zu vermeiden. Die frühzeitige Vereinbarung des
therapeutischen Vorgehens bei Gewichtsabnahme besten-
falls vor Therapiebeginn soll zudem für die Patientin mo-
tivierend sein und eigenverantwortliches Handeln stärken.
Es ist wichtig, dass die Patientin eine mögliche Sondener-
nährung ggf. auch unter Zwang aufgrund einer weiteren
kontinuierlichen Gewichtsabnahme oder ausbleibenden
Gewichtszunahme nicht als Bestrafung oder Ablehnung
versteht, sondern als eigenverantwortliche Konsequenz aus
ihrem Verhalten heraus begreift. Dazu gehört eine Vermitt-
lung über das stationäre/ambulante Behandlungskonzept
und die Klärung, wer die Gewichtskontrolle übernimmt.
Im ambulanten Setting kann es der Hausarzt sein, der
ein regelmäßiges Gewichtsmonitoring durchführt, da er
meist über eine geeichte Waage verfügt und die Patientin
auch ohne weitere Schwierigkeiten in Unterwäsche wiegen
129 9
kann. Dies ist sinnvoll, um mögliche Manipulationen des
Gewichts in Form von Zutrinken, in der Kleidung ver-
steckten Gewichten und Ähnlichem durch die Patientin zu
verhindern. Im stationären Setting sollte das Wiegen vom
Pflegepersonal vorgenommen werden. Im Arbeitsblatt 9.7
ist ein Beispiel für einen Gewichtssteigerungsvertrag dar-
gestellt (. Abb. 9.10), welcher je nach Setting (stationär
vs. ambulant) angepasst werden kann. Dieser beinhaltet
eine Einverständniserklärung zur Gewichtszunahme und
eine Einwilligung in damit verbundene Maßnahmen wie
regelmäßige Mahlzeiten (drei Hauptmahlzeiten und zwei
Snacks), das Unterlassen von Gegenmaßnahmen wie Sport
oder Erbrechen. Die Gewichtszunahme ist in Anlehnung an
die in der Literatur beschriebenen Stufenprogramme in drei
Stufen unterteilt und die jeweils in der entsprechenden Stufe
zu erzielende Gewichtszunahme, bestehenden Einschrän-
kungen, Auflagen zum Ernährungsverhalten sowie zu er-
wartende Konsequenzen einer Gewichtsabnahme oder einer
fehlenden Gewichtszunahme erläutert (Variationen des Ver-
trags für das ambulante und stationäre Setting getrennt nach
unterschiedlichen Gewichtszunahmestufen finden sich auf
http://extras.springer.com). Belohnungen (Arbeitsblatt 9.9
und 9.10; Beispiele auf Arbeitsblatt 9.9B . Abb. 9.12 und Ar-
beitsblatt 9.10B . Abb. 9.13) bzw. Konsequenzen bei fehlen-
der Gewichtszunahme sollten individuell abgesprochen und
ergänzend in den Vertrag eingefügt werden. Sinnvoll ist,
dass die Patientinnen die Belohnungen individuell wählen
können und sich anhand des Arbeitsblatts in Absprache mit
dem Therapeuten einen eigenen Belohnungsplan erstellen.
Die Phasen bzw. Stufen werden im Weiteren noch einmal
näher erläutert. Im Anschluss kann auch ein Gewichtshalte-
vertrag (Arbeitsblatt 9.8 . Abb. 9.11) abgeschlossen werden.
zz Selbstbestimmungsphase
Zunächst soll eine Phase der Selbstbestimmung stattfin-
den, in der eine Patientin ohne äußere Restriktion die
Möglichkeit hat, die zuvor vereinbarte Gewichtszunahme
zu erreichen. Das Gewicht sollte in dieser Phase ca. zwei-
mal die Woche kontrolliert werden, um der Patientin den
Stand zurückzumelden und ihr beispielsweise weitere
Maßnahmen zur Zielerreichung wie Einschränken der
Bewegung oder Erhöhung der Kalorienzahl zu ermögli-
chen. Zudem kann, wenn die Vermutung besteht, dass die
Patientin das Gewicht bei angekündigtem Wiegen mani-
puliert, auch unangekündigt gewogen werden. Jacobi et al.
(2000) schlagen den Zeitraum von zwei Wochen im Selbst-
management vor, Borgart und Meermann (2004) nennen
einen Zeitraum von einer Woche als „Probezeit“. Je nach
körperlichem Gesundheitszustand und Setting sollte daher
der Zeitraum des Selbstversuchs eher kürzer oder länger
festgelegt werden. Der Erfolg der Patientinnen im Rahmen
des Selbstmanagements liegt bei ca. 20–30 % (Jacobi et al.
2000). Erfolgreiche Patientinnen verbleiben in der Selbst-
 130 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
managementphase. Gelingt die vereinbarte Gewichtszu-
1 nahme in diesem Zeitraum nicht, wird mit der Fremdkon-
trollphase begonnen.
2 den. Besuche von außerhalb sind am Wochenende erlaubt.
zz Fremdkontrollphase
Fremdkontrollprogramme basieren auf operanten Verstär-
3 kersystemen. Sie beinhalten in diesem Zusammenhang die
Regulierung von Aktivitäten und Nahrungsaufnahme durch
4 den Therapeuten. Dazu werden bestimmte Regeln aufge-
stellt und diese in Therapieverträgen mit den Patientinnen
5 festgelegt. Neuere Programme der Fremdkontrolle sind
meist in drei Phasen unterteilt, in denen unterschiedliche
Restriktionen bzw. Belohnungen greifen und Freiheitsgrade
6 gelten, die sich an der Gesamtgewichtszunahme orientieren
(Borgart und Meermann 2004; Jacobi et al. 2000). Im Rah-
7 men dieser drei Phasen sollte die Patientin in jeder Phase
ein Drittel der Differenz zum Zielgewicht zunehmen und
verbleibt dementsprechend lange in der jeweiligen Phase.
8 des Fremdkontrollprogramms in individualisierter Form
1. Phase In der 1. Phase der Fremdkontrolle ist vor allem
9 das Ernährungsverhalten deutlich fremdkontrolliert. Die
Patientin darf Nahrungsmittel in Absprache mit dem The-
10 rapeuten aus einer Liste auswählen. Menge und Art des
Essens werden letztendlich vom therapeutischen Personal
festgelegt. Einige Einrichtungen servieren in dieser Phase
11 das Essen auf dem Zimmer, andere wiederum betreuen die
Patientinnen engmaschig und bieten begleitete Mahlzeiten
12 auf der Station für mehrere Essstörungspatienten gemein-
sam an. Telefonate oder Besuche sind oft nicht erlaubt, und
die Station darf meist nur für medizinische Untersuchun-
13 gen, psychologische Tests oder therapeutische Aktivitäten
verlassen werden. Dies geschieht nicht aus Gründen der
14 Bestrafung. Der Entzug dieser Freiheiten stellt die Basis
des Verstärkerprogramms und dient dazu, die Patientinnen
15 dazu anzuhalten, sich mit ihrer Erkrankung auseinander-
zusetzen und nicht durch Außenkontakte Ablenkung und
Tröstung zu erfahren. Im ambulanten Setting ist diese Art
16 der Kontrolle kaum möglich. Für Patientinnen in kinder-
und jugendpsychiatrischen Einrichtungen muss hier be-
17 achtet werden, dass gerade familiäre Kontakte notwendig
und wichtig sind und ggf. in den Belohnungs- und Verstär-
kungsplan mit einbezogen werden können.
18
2. Phase Die 2. Phase gilt bis zum Erreichen von zwei
19 Dritteln der Differenz zum Zielgewicht. Dabei werden die
Mahlzeiten entweder im Speiseraum eingenommen oder
20 die Patientinnen erhalten Gelegenheit, einzelne Mahlzeiten
selbst auszuwählen und sich die Speisen auf dem Teller
selbst unter Kontrolle anzurichten. Gegebenenfalls kann
21 auch die Teilnahme an einer Kochgruppe zum Üben der
Mahlzeitenzubereitung sinnvoll sein. Oft ist die Bewegung
22 nicht mehr so stark eingeschränkt. Beispielsweise ist der
Aufenthalt nicht mehr nur auf die Station beschränkt, und
die Klinik darf für eine bestimme Zeit (bspw. 15 min. spa-
zieren auf dem Klinikgelände; nachmittags Ausgang mit
Mitpatientinnen für 2 h) nach Absprache verlassen wer-
3. Phase In der 3. Phase, welche bis zur Erreichung des
Zielgewichtes dauert, bestehen keine weiteren Einschrän-
kungen, sofern die vereinbarte Gewichtszunahme erfolgt.
Das Vorgehen entspricht dem der Selbstmanagementphase.
zz Stabilisierungsphase und Gewichthalteverträge
Wenn das Zielgewicht erreicht ist, schließt sich eine Sta-
bilisierungsphase an. Diese dient dazu, zu prüfen, ob es
den Patientinnen gelingt, das erzielte Gewicht zu halten.
Kann das Zielgewicht nicht gehalten werden, wird eine
kurzfristige Rückstufung in die erste Phase vorgeschlagen,
um die Gewichtsabnahme wieder aufzuholen. Gelingt dies
trotz der Rückstufung nicht, wird die erneute Aufnahme
geraten. Ein Gewichthaltevertrag (Arbeitsblatt 9.8) bein-
haltet, ähnlich wie der Gewichtssteigerungsvertrag, eine
Einverständniserklärung mit dem Zielgewicht und damit
verbundenen Maßnahmen (Arbeitsblatt 9.7). Er kann
beispielsweise im ambulanten Setting eingesetzt werden,
wenn eine Patientin nach erfolgter Gewichtszunahme aus
dem stationären Setting weiterbehandelt wird oder wenn
es zu einer Wiederaufnahme in das stationäre Setting
nach ambulanter Erprobung kommt. Kann die Patientin
das Eingangsgewicht nicht halten, wird, ähnlich wie bei
den Gewichtssteigerungsprogrammen, die Ausübung der
Fremdkontrolle eingesetzt, bis das ursprüngliche Gewicht
wieder erreicht ist. Auch hier gilt, dass die Reglungen für
die Patientin transparent gemacht und vor allem konse-
quent eingehalten werden sollen.
zz Ausnahmeregelung: Einschränkungsprogramme
bei Versagen der Fremdkontrollphase
Wird trotz des Fremdkontrollprogramms keine Gewichts-
zunahme erreicht, greifen Ausnahmereglungen (Jacobi
et al. 2000) oder Einschränkungsprogramme (Borgart
und Meermann 2004), welche neben Zimmerarrest und
Besuchsverbot auch ein eingeschränktes Therapiepro-
gramm beinhalten. Die Einschränkung des Therapiepro-
gramms geht darauf zurück, dass die Patientinnen meist
ein Interesse daran haben, an den Therapien teilzunehmen,
durch den Ausschluss davon kann die Motivation zur Ge-
wichtszunahme vergrößert werden. Das Einschränkungs-
programm gilt zunächst für 3 Tage und geht danach in die
ursprüngliche Behandlungsphase zurück mit der Vorgabe,
das für die Woche angestrebte Gewicht weiter zu erreichen.
Borgart und Meermann (2004) beschreiben beispielsweise
eine Gewichtszunahme von 100 g pro Tag nach Ende der
Einschränkungsphase bis zum Wiegestichtag.
9.2 • Interventionen zur Normalisierung des Essverhaltens
zz Ausnahmeregelung: Zusatznahrung
und Zwangsernährung
Gelingt die Gewichtszunahme nicht allein durch die Ein-
nahme der vorgegebenen Mahlzeiten, kann eine hochka-
lorische Zusatznahrung durch den Stationsarzt bzw. den
Hausarzt verschrieben werden. Führt auch das nicht zur
Gewichtszunahme, können notfalls weitere invasive Maß-
nahmen wie die Ernährung durch die Sonde durchgeführt
werden. Dies ist gut abzuwägen, kann aber für manche
Patientinnen, die große Schwierigkeiten mit dem Essen
haben, erst mal eine Entlastung sein. Bestenfalls erklärt
sich die Patientin mit dem Vorgehen einverstanden. Das
Ziel des Erlernens eines geregelten Essverhaltens rückt
bei diesem Vorgehen in den Hintergrund, da es hierbei
primär um die Gewichtszunahme der Patientin geht. Eine
psychotherapeutische Unterstützung einer solch invasiven
Maßnahme ist dabei unabdinglich, um eine Verfestigung
der Essstörung und mögliche Reaktanz durch die Autono-
mieverletzung der Patientin zu vermeiden und die weitere
Behandlungsmotivation zu erhöhen.
Wie bei allen operanten Therapieprogrammen ist so-
wohl im Selbstmanagement als auch in der Fremdkontroll-
phase die Belohnung der Zielerreichung von Bedeutung.
Es sollten hier mit der Patientin individuelle Verstärker
erarbeitet werden. Im ambulanten Setting können dies
verwöhnende Tätigkeiten, das Gönnen eines Buches, von
Kleidung oder Parfüm sein, im stationären Setting sollten
dies Lockerungen der Restriktion sein, wie Besuchserlaub-
nis, Ausgang am Wochenende etc.
Ist eine Patientin trotz dieser Maßnahmen auch im
Rahmen einer stationären Behandlung nicht bereit, zu
kooperieren und an Gewicht zuzunehmen, kann eine
Zwangsernährung durch einen Richter erwirkt werden.
Dieses Vorgehen ist kritisch zu reflektieren und hat be-
reits zu größeren Diskussionen um die ethischen Ge-
sichtspunkte dieser Frage in der Literatur zur Folge gehabt
(MacDonald 2002; Goldner et al. 1997). Letztendlich sollte
das Mittel der Zwangsernährung nur als letzte Behand-
lungsmöglichkeit gewählt werden, wenn das Gewicht der
Patientin einen lebensbedrohlichen Zustand erreicht hat.
9.2.5 Exkurs: Wahrnehmung von Hunger
und Sättigung
Die Voraussetzung für die Etablierung, eines natürlichen
Hunger- und Sättigungsgefühls ist die regelmäßige Ein-
nahme von Mahlzeiten und die Aufhebung des Mangel-
zustandes. Vorbereitend zur Sensibilisierung für Hunger
und Sättigung sollte daher die Strukturierung und Nor-
malisierung des Essverhaltens erarbeitet werden. Die
Sensibilisierung für Hunger und Sättigung kann dann im
nächsten Schritt über die Vermittlung von Informationen
131 9
über Hunger- und Sättigungsmechanismen und den Ein-
satz von Selbstbeobachtungsprotokollen erreicht werden.
Daher werden im Folgenden zunächst die Grundlagen des
Hunger-Sättigungs-Mechanismus dargestellt, um abschlie-
ßend anhand eines Beispiels Möglichkeiten der Sensibili-
sierung aufzuzeigen.
Die Regulation der Nahrungsaufnahme ist, wie bereits
zu Beginn des Kapitels beschrieben, ein komplexer psy-
chophysiologischer Prozess. Eine wichtige Rolle spielen
hierbei Appetit, Hunger und Sättigung. Diese beinhalten
die Wahrnehmung und Bewertung verschiedener Körper-
signale, welche für die Steuerung der Nahrungsaufnahme
von zentraler Bedeutung sind. Appetit wird dabei als Mo-
tivation zu essen verstanden und ist häufig auf bestimmte
Nahrungsmittel ausgerichtet. Hunger ist ein eher unange-
nehmes bis teilweise schmerzhaftes Verlangen, etwas zu
essen. Er bezieht sich nicht immer auf spezifische Lebens-
mittel. Mit Sättigung wird das Stoppsignal umschrieben,
das zur Beendigung der Nahrungsaufnahme beiträgt und
durch die Aufnahme von Nahrung ausgelöst wird. Eine
ausführliche Übersicht findet sich bei Birbaumer und
Schmidt (1991). Appetit und Sättigung sind meist erlernte
Reaktionen nach dem Schema der klassischen Konditio-
nierung z. B. als Reaktion auf körpereigene Signale, Reize
aus der Umwelt sowie soziale, kognitive oder emotionale
Umstände (z. B. wenn ohne Hunger gegessen wird oder
eine Mahlzeit beendet wird, ohne dass eine Sattheit einge-
treten ist; Pudel und Westenhöfer 1998). Die besonderen
Eigenschaften der Nahrungsmittel wie Geschmack, Geruch
und Aussehen spielen ebenfalls eine Rolle.
Appetit und Hunger führen als Startsignale zum Beginn
der Nahrungsaufnahme, während Sättigung das Ende der
Mahlzeit bewirkt und darüber hinaus über eine gewisse Zeit
eine erneute Mahlzeit verhindert (satt sein). Sättigung oder
satt sein tritt nicht plötzlich ein, sondern ist ein Prozess, der
durch verschiedene Komponenten beeinflusst wird. Dieser
wird als Sättigungskaskade bezeichnet, da Sättigung bzw.
satt sein während und nach der Nahrungsaufnahme von
sensorischen und kognitiven Prozessen sowie postingesti-
onalen und postresorptiven Effekten beeinflusst wird.
Sensorische Effekte bezeichnen Sättigungssignale, die
durch die Wahrnehmung spezifischer Sinnesqualitäten
wie salzig oder bitter ausgelöst wird. Werden Nahrungs-
mittel mit einer anderen sensorischen Qualität (z. B. süß)
angeboten, kann es trotz einer ersten Sättigung zu wei-
terer Nahrungsaufnahme kommen. Diesem Phänomen
kann die alltägliche Erfahrung zugeordnet werden, dass
man nach einer umfangreichen Hauptmahlzeit zwar satt
ist, aber ein Nachtisch trotzdem noch gegessen werden
kann. Das Gleiche gilt für opulente mehrgängige Menüs
oder Essanfälle: Erst die Abwechslung der Geschmacks-
richtungen durch die verschiedenen Gänge schafft die
Möglichkeit und Voraussetzung dafür, dass die angebo-
 132 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
tene Nahrungsmenge und -vielfalt gegessen werden kann.
1 Die Sättigung stellt sich in solch einem Fall erst später ein.
Kognitive Prozesse (d. h. Einstellungen, Werturteile)
2 beruhen auf Meinungen und Einstellungen gegenüber
bestimmten Lebensmitteln. Am Beispiel des gezügelten
Essverhaltens wird deutlich, dass der vermutete (nicht der
3 tatsächliche) Kaloriengehalt der verzehrten Nahrung einen
deutlichen Einfluss darauf hat, wie viel dann tatsächlich
4 gegessen wird. Verschiedene Studien bestätigen dies (Pudel
und Westenhöfer 1998). Postingestionale Effekte setzen
5 nach der Nahrungsaufnahme ein. Sie basieren auf der Ma-
gendehnung, der Entleerungsrate des Magens sowie der
Ausschüttung von Hormonen und Stimulation von Che-
6 morezeptoren im Magen und oberen Dünndarmabschnitt.
Mit postresorptiven Prozessen sind die Mechanismen ge-
7 meint, die durch die Aufnahme der Nährstoffe bzw. durch
ihre verschiedenen Stoffwechselprodukte eine Sättigung
bewirken und beispielsweise anhand der Konzentration
8 des Blutzuckers gemessen werden.
Bei der Entstehung des Sättigungsgefühls wirken alle
9 diese Prozesse und Mechanismen zusammen. Sie über-
schneiden sich in ihrer zeitlichen Wirkung und führen
10 insgesamt zu einem kombinierten Sättigungsprozess, bei
dem auch Lernprozesse wie beispielsweise die bisherige
Größe der Mahlzeiten mitwirken.
11 Um die Patientinnen nun für Hunger und Sättigungs-
prozesse zu sensibilisieren, sollten die oben beschriebenen
12
Informationen in der Gruppe oder im Einzelgespräch be-
sprochen werden. Dabei sollte mit den Patientinnen ge-
meinsam überlegt werden, woran sie erkennen können,
13 welche körperlichen Signale es für Hunger und welche es
für Sattheit gibt (Craighead und Allen 1995). Die Infor-
14 mationen über Hunger- und Sättigung finden sich in der
Informationsbroschüre für Ernährung (▶ http://extras.
15 springer.com) für Patienten aufbereitet. Der folgende Di-
alog ist ein Beispiel für diese Übung.
16 Therapiegespräch
Therapeut: – „Wer von Ihnen kann beschreiben, wie sich Hunger- und
17 Sättigungsgefühle anfühlen?“
Frau S.: – „Ich kann mich da kaum dran erinnern. Eigentlich weiß ich gar
nicht, ob ich überhaupt vor meiner Bulimie ein natürliches Hunger- und
18 Sättigungsgefühl gehabt habe.“
Therapeut: – „Hm, lassen Sie uns mal überlegen, woran man Hunger
19 bzw. Sattheit überhaupt erkennen kann. Haben Sie eine Idee?“
Frau S.: – „Naja, satt bin ich, wenn nichts mehr reingeht, und wann ich
Hunger habe, weiß ich gar nicht.“
20 Therapeut: – „In der Informationsbroschüre stand ja beschrieben, wie
Hunger und Sattheit entstehen. Lassen Sie uns anhand dieser Informa-
tionen mal gemeinsam überlegen, wann Hunger auftreten könnte und
21 woran Sie das merken könnten.“
Frau S.: – „In der Broschüre stand, dass Hunger dann entsteht, wenn
22 der Körper zu wenig Energie zur Verfügung hat und dass es teilweise
ein schmerzhaftes Verlangen sein kann. Früher, bevor ich die Essstö-
rung hatte, habe ich oft Magenknurren verspürt, wenn ich hungrig war
und manchmal war ich richtig gereizt, wenn ich dann nicht bald etwas
gegessen habe.“
Therapeut: – „Ja, das kann daran liegen, dass man unterzuckert ist und
dadurch gereizt wird. Das heißt, dass Magenknurren oder ein Ziehen im
Magen ein deutliches Zeichen von Hunger sind. Auch Müdigkeit zum
Beispiel oder so etwas, wie sich erschöpft fühlen, kann ein Zeichen dafür
sein, dass der Körper neue Energie benötigt.“
Frau S.: – „Das ist dann aber schon ziemlich spät oder? Dann muss ich
ja schon richtig hungrig sein.“
Therapeut: – „Ja genau, meist hat man vorher Appetit auf bestimmte
Speisen. Zum Beispiel auf Süßes, wenn der Körper viele Kohlenhydrate
benötigt oder auf Salziges, wenn Sie zum Beispiel Alkohol getrunken
haben. Das heißt, unser Körper signalisiert uns oft mit Appetit, was er
jetzt braucht, bspw. wenn durch vermehrten Speichelfluss beim Anblick
von bestimmten Speisen die Vorbereitung des Körpers auf eine Nah-
rungsaufnahme signalisiert wird. Wir merken also an diesen Signalen,
dass Hunger da ist. Woran können Sie denn nun Sättigung erkennen?“
Frau S.: – „Das ist ja so schwierig.“
Therapeut: – „Lassen Sie uns noch mal überlegen. Wenn Sie beginnen
zu essen und Hunger haben, schmecken Ihnen dann die Speisen?“
Frau S.: – „Ich weiß ja nicht so recht, wann ich Hunger habe, aber ich
merke, dass ich manchmal mit Appetit esse und es mir schmeckt, und
manchmal stochere ich nur so im Essen rum und habe nicht viel Lust.“
Therapeut: – „Ja, gut, wenn Sie also mit Appetit essen und es Ihnen
schmeckt, können wir davon ausgehen, dass Sie tatsächlich Hunger
hatten. Bleibt der Appetit die ganze Zeit gleich oder verändert er sich?“
Frau S.: – „Der geht irgendwann weg und das Essen schmeckt nicht
mehr so gut.“
Therapeut: – „Genau, wenn Sättigung eintritt, dann signalisiert der Kör-
per, dass das Essen nicht mehr so gut schmeckt, weil er davon genug
hat. Eine weitere Möglichkeit ist durch die Magenausdehnung ein Sät-
tigungssignal zu bekommen. Das funktioniert meist bei Patientinnen
mit Essanfällen nicht mehr so gut, weil durch die großen Mengen der
Magen stärker gedehnt ist und daher diese Sättigungssignale sehr spät
eintreten. Bei Patientinnen mit Magersucht dagegen treten diese Sig-
nale sehr früh auf, da hier die Nahrungsaufnahme sehr eingeschränkt ist
und daher der Magen sozusagen Essen nicht gewöhnt ist.“
Frau S.: – „Heißt das jetzt, dass ich, weil ich oft Essanfälle hatte, keine
Sättigung empfinden kann?“
Therapeut: – „Nein, das heißt nur, dass Sie um z. B. einen Essanfall
durch zu schnelles Essen zu vermeiden, besser auf das Erreichen des
Sättigungspunktes achten müssten. Also beispielsweise beim Essen
langsamer kauen, das Besteck beiseitelegen, sich auf den Geschmack
konzentrieren und immer wieder überlegen, wie viel Lust Sie haben,
weiter zu essen. Können Sie sich vorstellen, das mal auszuprobieren?“
Um die Aufmerksamkeit auf Hunger- und Sättigungssig-
nale zu lenken, eignet sich auch der Einsatz von Essproto-
kollen. Dazu kann beim Ausfüllen der Essprotokolle das
Hungergefühl vor und nach der Mahlzeit erfasst werden.
Dies kann durch die Lenkung der Aufmerksamkeit auf die
im Zusammenhang mit Hunger und Sättigung beschrie-
benen Körpersignale geschehen. Die Patientin sollte dazu
angehalten werden, während einer Mahlzeit immer wieder
in sich hineinzuhorchen, und das bestehende Hungerge-
fühl bzw. den Sättigungsgrad zu spüren. Zu Beginn und
am Ende der Nahrungsaufnahme sollte daher das Hun-
9.3 • Interventionen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen
133 9

ger- bzw. das Sättigungsgefühl in das Protokoll eingetragen

werden (Craighead und Allen 1995). -- Wie ist es Ihnen heute beim Kochen ergangen?
Gab es Schwierigkeiten bei der Zubereitung der

--
Speisen? Bei welchen Speisen war dies der Fall?
Was genau war schwierig?
9.2.6 Gemeinsames Kochen Gab es etwas, was Ihnen beim Kochen Spaß ge-

Als letzten Interventionsbaustein zur Normalisierung des
Essverhaltens möchten wir noch das gemeinsame Kochen
vorstellen. Dies ist insbesondere im stationären Setting
gut umsetzbar, im ambulanten Therapiesetting kann ein
gemeinsames Kochen als Expositionsübung geplant und
durchgeführt werden. Studien zur Evaluation sind uns nicht
bekannt, es gibt allerdings verschiedene Behandlungskon-
zepte sowohl tagesklinischer als auch stationärer Art, die
diesen Interventionsbaustein beschreiben (Gerlinghoff et al.
1997; Borgart und Meermann 2004). Ziel einer solchen In-
tervention ist, die Patientinnen zu einem entspannteren
Umgang mit Nahrungsmitteln anzuleiten sowie die Fähig-
keit zur Selbstversorgung zu schulen und die Abneigung
gegen die Zubereitung warmer Speisen zu mindern. Zu-
sätzlich kann das gemeinsame Kochen dazu beitragen, die
Selbstkontrollfähigkeiten bulimischer Patientinnen in Ver-
suchungssituationen wie Einkaufen und Kochen zu steigern.
Es wird allerdings empfohlen, erst im späteren Verlauf der
Behandlung mit diesem Interventionsbaustein zu beginnen.
Zur Umsetzung sollten die Patientinnen möglichst ei-
genständig die Mahlzeiten planen und die notwendigen
Lebensmittel einkaufen. Idealerweise steht ein Ökotropho-
loge zur Planung der geplanten Mahlzeiten zur Verfügung.
Es sollte zudem darauf geachtet werden, dass keine Zutaten
mit Zucker oder hohem Fettgehalt vermieden werden. Des
Weiteren sollten die Patientinnen dazu angehalten werden,
nicht nur ein Hauptgericht zuzubereiten, sondern auch
Nachtisch oder Vorspeise einzuplanen. Im Anschluss an
das gemeinsame Kochen sollten die zubereiteten Speisen
zusammen gegessen werden. Dabei sollten Genussregeln
(▶ Kap. 14) beachtet werden wie beispielsweise den Tisch
ansprechend zu decken, um eine angenehme Atmosphäre
-
macht hat?
Wie schätzen Sie die Nahrungsmenge ein, die Sie
verzehrt haben?
9.3 Interventionen zur Verhinderung
von Essanfällen und Erbrechen
Nachdem im Abschnitt oben der Aufbau eines strukturier-
ten und geregelten Essverhaltens thematisiert wurde, geht
es im Folgenden nun um die Reduktion von Essanfällen
und Erbrechen. Diese treten vor allem bei Patientinnen
mit einer Bulimia nervosa auf, sind aber auch bei der An-
orexia nervosa vom Binge Eating-/Purging-Typus zu fin-
den. Der folgende Teil zur Darstellung von Interventionen
zum Ernährungsmanagement ist unterteilt in die Analyse
von Auslösesituationen für Essanfälle und Erbrechen und
daraus abzuleitende Maßnahmen zu deren Verhinderung.
Mögliche Auslösesituationen können dabei in Anlehnung
an die Funktionalität von Essanfällen 3 Kategorien zuge-
ordnet werden:
1. Diätverhalten und Fasten,
2. dysfunktionale Emotionsregulation und
3. automatisierte Abläufe und Gewohnheiten (Legen-
bauer und Vögele 2004).
Abschließend wird als weitere Maßnahme zur Reduktion
von Heißhunger das Verfahren der Nahrungsexposition
vorgestellt. In der folgenden Übersicht sind die für diesen
Abschnitt notwendigen Arbeitsmaterialien, Übungen und
Arbeitsblätter aufgelistet.
Maßnahmen und Unterlagen

-
herzustellen. Auch die Durchführung von „Schweigees-
Übungen
sen“ zum Training der Aufmerksamkeit gegenüber Ge-
Exemplarische SORK-Analyse einer Auslösesituation

--
schmacksempfinden und Sättigungsgefühl sind zu emp-
für einen Essanfall (Flipchart)
fehlen. Das Kochen und Essen sollte zudem therapeutisch
Analyse von Essprotokollen (Kleingruppe)
begleitet werden und hinsichtlich des Erlebens der Patien-
optional Nahrungsexposition

--
tinnen nachbesprochen werden. Es kann Aufschluss über
Arbeitsmaterial
verstecktes Vermeidungsverhalten und dysfunktionale
Flipchart, Stifte
Annahmen über die Zubereitung von Speisen oder Wahr-
optional Süßigkeiten

-
nehmungsfehler hinsichtlich der Nahrungsmenge geben.
Arbeitsblätter
Dazu können folgende Fragen gestellt werden:
Analyse eines Essprotokolls
??

-
Fragen
Wie hat das Einkaufen geklappt? Gab es Schwierig- -(▶ Arbeitsblatt 9.11/9.11B . Abb. 9.14)
Auslöser für Essanfälle

-
(▶ Arbeitsblatt 9.12/ 9.12B . Abb. 9.15)
keiten aufgrund der Vielzahl der Lebensmittel?
Wenn ja, wie sind Sie damit umgegangen?
 134 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
1 Essanfällen und entsprechende
2
3
4
5
6 - Kurzfristige Maßnahmen zur Verhinderung von
-
Essanfällen (▶ Arbeitsblatt 9.13/9.13B . Abb. 9.16)
7 Strategien für den Notfall
(▶ Arbeitsblatt 9.14 . Abb. 9.17)
8
9 9.3.1 Analyse von Auslösesituationen
10 Wie bereits in ▶ Kap. 2 zur Mikroanalyse von Essanfällen
beschrieben, gehören emotionale, situative und kognitive
Faktoren zu den Auslösern von Essanfällen. Diese bilden
11 ein individuelles Muster, welchem unterschiedliche Me-
chanismen zugrunde liegen, aus denen dann jeweils der
12 entsprechende Behandlungsansatz abgeleitet wird. Wie
oben beschrieben, können Essanfälle zum einen durch zu
starke Restriktion oder lange Phasen der Essensvermei-
13 dung entstehen. Zum anderen können kognitiv-affektive
Auslöser wie selektive Wahrnehmung körper- und nah-
14 rungsbezogener Reize und dysfunktionale Bewertungspro-
zesse, hohe Stressbelastung, Ärger oder Langeweile einen
15 Essanfall auslösen. Drittens können situative Faktoren wie
die Gelegenheit zu essen oder automatisierte Abläufe, die
ebenfalls eine emotionale Komponente beinhalten können
16 Auslöser sein (Legenbauer und Vögele 2004).
Es ist wichtig, die jeweiligen unterschiedlichen Aus-
17 lösebedingungen für jede Patientin herauszuarbeiten und
dementsprechend adäquate Alternativen zum Essanfall zu
entwickeln. Bei der Auswahl der Strategien sollte an den
18 entsprechenden dem Essanfall vorausgegangenen Bedin-
gungen angesetzt werden. Bei einer Patientin, deren Ess-
19 anfälle vorrangig durch Fastenperioden getriggert werden,
sollte zunächst eher die Etablierung eines regelmäßigen
20 Essverhaltens (▶ Abschn. 9.2.4) im Vordergrund stehen als
beispielsweise der Aufbau von Emotionsregulationskom-
petenzen (z. B. Joggen). Letztere sind dann indiziert, wenn
21 die Essanfälle bei einer Patientin die Funktion besitzen,
unangenehme Gefühle zu kontrollieren. Oft kommt diese
22 Funktion auch erst zutage, wenn der ernährungsbedingte
Mangelzustand aufgehoben ist. In . Abb. 9.1 ist eine Über-
.. Abb. 9.1 Auslöser von
Behandlungsmaßnahmen
sicht der verschiedenen Auslösefaktoren für Essanfälle und
daraus ableitbare therapeutische Ansätze dargestellt.
Zur Identifikation der Auslösebedingungen für einen
Essanfall können, wie bereits in ▶ Kap. 4 dargestellt, die
Esstagebücher herangezogen werden. Im Folgenden ist ein
Fallbeispiel für den Ablauf eines Essanfalls dargestellt:
Fallbeispiel Essanfall
Ich sitze zu Hause auf dem Sofa. Ich fühle mich einsam und
alleine. „Keiner ruft mich an“, denke ich. „Um alles muss ich
mich selbst kümmern.“ Ich bin irgendwie unausgeglichen,
ein diffuses Gefühl. Ich weiß nichts mit mir anzufangen. Ich
zappe durch die Programme im Fernsehen. Stehe auf, gehe
in die Küche, mache mir ein Müsli als Frühstück. Schaue wei-
ter fern. Merke gar nicht, wie ich esse. Ich weiß nicht, ob ich
Hunger habe oder nicht. Jetzt bin ich noch unruhiger als vor-
her. Nichts läuft im Fernsehen. „Ob ich mal bei Jessi anrufe?
Aber da wird sowieso keiner da sein“, denke ich. Es ist noch
nicht mal zwölf. Ich will noch ein Müsli essen. Auf einmal ist
da wieder dieses unwiderstehliche Verlangen, zu essen. „Ich
will nicht“, denke ich. „Ich darf nicht. – Ein kleines Müsli muss
reichen.“ Aber eigentlich ist es schon zu spät. Ich stehe schon
in der Küche und mache mir das nächste Müsli. „Du Versager“,
denke ich. „Nie kannst du die Kontrolle behalten. – Aber jetzt
ist es eh egal.“
Die im Fallbeispiel dargestellte Auslösesituation zeigt deut-
lich, dass hier ein sehr komplexes Gefüge aus kognitiven,
emotionalen und situativen Bedingungen besteht, welches
in seiner Konsequenz zur Auslösung eines Essanfalls führt.
Zur Analyse der Auslösesituation kann das SORK-Schema
angewendet werden. Dabei steht S für Stimulus/Situation,
O/E für Organismus/Einstellung, R für Reaktion auf den
Ebenen physiologisch, motorisch, kognitiv und emotional
und K für die Konsequenz, welche sich auf operante Pro-
zesse wie positive oder negative Verstärkung des Essanfalls
bezieht und meist die Funktionalität des gestörten Essver-
haltens widerspiegelt. Zu einer ausführlichen Darstellung
zu Grundlagen und Anwendung des SORK-Schemas im
Rahmen der Verhaltensanalyse ist auf Bartling et al. (1992)
zu verweisen.
9.3 • Interventionen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen
135 9
.. Abb. 9.2 Allgemeingültig
formuliertes SORK-Modell eines
Essanfalls Sitauation
Möglichkeit, einen Essanfall zu haben (Verfügbarkeit der
Nahrungsmittel, Alleinsein)

Organismusvariable
Defizite in der Affektregulation
Dysfunktionaler Bewältigungsstil

Reaktion
Kognitiv
Dysfunktionale Interpretation eines Ereignisses (i.S. störungsrelevanter
Reize wie Körperwahrnehmung, Selbstwertgefühl)

Emotional
Negative Stimmung wie Anspannung, Traurigkeit, Unsicherheit

Physiologisch
Chephalische Reaktionen (Speichel, Insulien, vegetatives Arousal),
Hunger (Nahrungsdeprivation)

Konsequenz
Abbau von Anspannung, Ablenkung von Problemen u.Ä.

Die Verhaltensanalyse der oben im Fallbeispiel beschrie-
benen Situation könnte dann folgendermaßen aussehen:
Auslösesituation ist das Alleinsein und damit die Möglich-
keit, einen Essanfall zu haben (S). Zugrunde liegend sind
Defizite in der Emotionsregulation und dysfunktionale
Copingstrategien (O/E). Die Verhaltensreaktion in der Si-
tuation stellt auf der kognitiven Ebene eine dysfunktionale
Interpretation des Ereignisses dar („Keiner mag mich“) und
bewirkt auf der emotionalen Ebene Gefühle wie Anspan-
nung, Traurigkeit und möglicherweise auch Angst. Physio-
logisch kommt es zu Verlangen nach Nahrung. Als Konse-
quenz erfolgen kurzfristig der Abbau von Anspannung und
die Ablenkung von Einsamkeitsgefühlen. Ein schematischer
Ablauf des SORK-Modells findet sich in . Abb. 9.2.
Im Rahmen des Einzelsettings kann dieses SORK-
Schema mit der Patientin erarbeitet und es können an-
schließend anhand der Essprotokolle verschiedene Aus-
lösesituationen (S = Stimulus) für Essanfälle identifiziert
werden (s. folgender Abschnitt). Im Gruppensetting kann
diese Analyse exemplarisch für eine Teilnehmerin am
Flipchart vorgestellt werden. Im Anschluss daran sollte
gemeinsam in der Gruppe am Flipchart gesammelt wer-
den, welche weiteren Auslösefaktoren es für Essanfälle gibt.
Hierzu können die Patientinnen gebeten werden, sich an
den letzten Essanfall zu erinnern und zu überlegen, was
diesen ausgelöst haben könnte. Eine weitere Möglichkeit,
wenn genügend Zeit vorhanden ist, ist die Kleingruppenar-
beit zur selbstständigen Analyse derjenigen Essprotokolle,
 136 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
in denen auch Esstattacken protokolliert sind, zu nutzen.
1 Ziel dieser Übung ist die Sensibilisierung der Patientinnen
für mögliche externale oder internale Auslösefaktoren, die
2 zu Essanfällen führen.
3 Anleitung
für Arbeitsblatt 9.11 Analyse eines Essprotokolls
Als Grundlage zur eigenständigen Analyse der Essprotokolle sollten
4 die Informationen über Gestaltung von strukturierten Esstagen und
Auswahl ausgewogener Mahlzeiten dienen. Zusätzlich sollten die
Patientinnen noch einmal darauf hingewiesen werden, was bei der
5 Analyse von Essprotokollen wichtig ist. So sollten sie auf die Auswahl
der Lebensmittel an einem Essanfallstag achten (Werden verbotene
Lebensmittel eingebaut?), die Menge der Lebensmittel sollte grob über-
6 prüft (Wurde ausreichend gegessen?) und es sollte auf die zeitlichen
Abstände zwischen den Mahlzeiten geachtet werden (Hauptmahlzeiten
max. 4–5 h auseinander). Dies dient zur Feststellung eines möglichen
7 Mangelzustandes bei der Auslösung eines Essanfalls. Um emotions-
regulierende Essanfälle aufzuspüren, sollten die Patientinnen die be-
schriebenen Gedanken und Gefühle untersuchen und mögliche Emoti-
8 onen vor und nach dem Essanfall sowie Gedanken vor und nach einem
Essanfall überprüfen. Zuletzt sollten situationale Besonderheiten bei
einem Essanfall (Gibt es ein Muster an situationalen Besonderheiten in
9 Abbau des Diätverhaltens und ausgewogene und
Essanfallsituationen wie beispielsweise Alleinsein?) überprüft werden,
um mögliche habitualisierte Vorgänge zu eruieren. Die Patientinnen
können zur Durchführung der Kleingruppenarbeit das Arbeitsblatt 9.11
10
nutzen, auf welchem Beispielfragen im oberen Abschnitt vermerkt sind.
In der zweiten Hälfte des Arbeitsblattes können die Patientinnen Auffäl-
11
ligkeiten bei der Analyse des Essprotokolls eintragen.
Anschließend sollten die identifizierten Auslöser ergän-
12 zend zu den bereits am Flipchart vermerkten gesammelt
werden. Der nächste Schritt ist die Erarbeitung von Mög-
lichkeiten zur alternativen Bewältigung der jeweiligen Si-
13 tuationen (zu einer Übersicht möglicher Auslösefaktoren
▶ Abschn. 2.2). Sinnvoll ist es, für die Erarbeitung von Al-
14 ternativen eine weitere Sitzung einzuplanen und an dieser
Stelle zur vertiefenden Nachbereitung der Sitzung den Pa-
15 tientinnen das Arbeitsblatt 9.12 als Hausaufgabe zu geben.
Anleitung
16 für Arbeitsblatt 9.12 Auslöser für Essanfälle
Auf diesem Arbeitsblatt sind drei Spalten zur Beschreibung emotionaler
17 Auslösebedingungen wie Stress oder negative Stimmung und körper-
licher Auslösebedingungen wie ein ernährungsphysiologischer Man-
gelzustand sowie situationsbedingter Faktoren. In diese Spalten sollten
18 Patienten ihre individuell erarbeiteten Auslöser eintragen (Beispiel Ar-
beitsblatt 9.12B . Abb. 9.15). Das Arbeitsblatt dient dann als Grundlage
zur Erarbeitung von Alternativen für Essanfälle in der nächsten Sitzung.
19
zz Diätverhalten und Fasten als Auslöser
20 von Essanfällen
Zunächst sollten noch einmal Essprotokolle eingesetzt
werden, um zu überprüfen, ob die Interventionen zum
21 Ernährungsmanagement wie der strukturierte Esstag
und Einbau von verbotenen Lebensmitteln in den Spei-
22 seplan erfolgreich waren und das restriktive Essverhalten
abgebaut werden konnte. Unter ▶ Abschn. 9.2.2 ist ein
Dialogbeispiel zur Erarbeitung von Diätverhalten als Ess-
anfallsauslöser abgedruckt. Hierdurch soll verdeutlicht
werden, wie im Gespräch mit einer Patientin anhand
von Essprotokollen herausgearbeitet werden kann, dass
restriktives Essverhalten zur Auslösung von Essanfällen
mit beiträgt. Interventionen zum Abbau von ernährungs-
bedingten Auslösesituationen entsprechen den bereits
vorgestellten Interventionen zur Normalisierung des Ess-
verhaltens und werden daher nicht noch einmal ausführ-
lich vorgestellt. Zur Wiederholung für die Patientinnen
können diese Veränderungen beispielsweise am Flipchart
in die Rubrik Abbau von Essanfällen aufgrund von Man-
gelernährung eingetragen werden, um die Patientin weiter
zu motivieren, das restriktive Essverhalten aufzugeben. In
der folgenden Übersicht findet sich eine Zusammenfas-
sung der möglichen Strategien.
Strategien zum Abbau von ernährungsbedingten
-
Auslösern
--
regelmäßige Ernährung
Orientierung am eigenen Appetit/Hunger
-
Kein Kalorienzählen
Lernen, genussvoll zu essen ungeachtet von Kalo-
-
rien-/Fettgehalt
Einbau bisher vermiedener Lebensmittel in den
-
Speiseplan
Kein Auslassen von Mahlzeiten
zz Dysfunktionale Emotionsregulation
Dem Bereich der dysfunktionalen Emotionsregulation sind
die im theoretischen Teil beschriebenen Modelle zur Emo-
tionsregulation zuzuordnen. Neben den vornehmlich Ess-
anfall auslösenden Anspannungszuständen können auch
Gefühle von Langeweile, Traurigkeit und Enttäuschung
oder in eher seltenen Fällen positive Gefühle wie Eupho-
rie, Freude oder Glück mit einem Essanfall einhergehen.
Im Essprotokoll zeigen sich die auslösenden Gefühle oder
mit diesen im Zusammenhang stehende Gedanken meist
nicht auf den ersten Blick. Oft berichten die Patientinnen
eher ein diffuses Gefühl von Unruhe oder Anspannung,
oder sie schreiben gar keine Gefühle in das Protokoll, da
es ihnen schwerfällt, dies zu differenzieren. Die Gedanken
an sich sind häufig eher auf das Essen fixiert als auf die
Dinge, die die Patienten tatsächlich beschäftigen (Modell
von Heatherton und Baumeister 1991). Ist im Essprotokoll
ein Essanfall beschrieben, der keine offensichtlichen Aus-
löser hat, sollte der Therapeut versuchen, durch Erfragen
der Situationsumstände die Entstehungsbedingungen des
Essanfalls herauszuarbeiten und den automatisierten Pro-
zess für die Patientin transparent zu machen.
9.3 • Interventionen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen
Therapiegespräch
Therapeut: – „Hier ist nun ein Essanfall beschrieben, allerdings haben
Sie keinerlei Gefühle dazu eingetragen. Können Sie sich noch erinnern,
was da passiert ist?“
Frau S.: – „Ja, ich war alleine zu Hause und mir war langweilig. Aber an
dem Tag hatte ich schon ziemlich viel gegessen, das kann also nicht
daran gelegen haben, dass ich hungrig war.“
Therapeut: – „Nein, das muss auch nicht der Grund sein. Versuchen wir,
herauszufinden, was vorher passiert ist. Also, sie waren zu Hause und
Ihnen war langweilig. Was haben Sie gemacht?“
Frau S.: – „Ich habe Fernsehen geschaut, aber es lief nicht wirklich was.“
Therapeut: – „Wo war denn ihr Partner?“
Frau S.: – „Der war mit einem Kommilitonen ausgegangen.“
Therapeut: – „Sie sagen das etwas genervt, hat sie das gestört?“
Frau S.: – „Na ja, er hat es mir vorher nicht gesagt, und ich habe deshalb
keine Verabredung für den Abend getroffen und so kurzfristig hatte
keiner Zeit.“
Therapeut: – „Das heißt sie waren ärgerlich auf Ihren Freund, wenn ich
Sie jetzt richtig verstanden habe?“
Frau S.: – „Nein, ja, ich weiß nicht. Ich war einfach unruhig und mir war
langweilig. Keiner hat mich zurückgerufen, das heißt ich konnte noch
nicht mal telefonieren.“
Therapeut: – „Sie waren also ärgerlich auf die anderen? Oder waren
Sie enttäuscht?“
Frau S.: – „Ich habe beim Fernsehschauen schon mal daran gedacht,
dass mich ja mal jemand anrufen könnte. Immer muss ich alles organi-
sieren. Und es war einfach gemein, dass mein Freund Spaß hatte und
ich nicht.“
Therapeut: – „Okay, Sie hatten doch eine Menge Gefühle: vielleicht
so etwas wie Wut, Enttäuschung, Langeweile oder auch ein bisschen
Traurigkeit.“
Frau S.: – „Na ja, wenn ich das im Nachhinein betrachte, dann schon.
Ich hab irgendwie gedacht, dass ich unbedingt was essen müsste, um
mich zu beruhigen.“
Therapeut: – „Ja, das kann schon sein. Essen kann ja erst mal etwas Tröst-
liches haben. Häufig hat man in der Kindheit ja gelernt, dass die Oma
einem was Süßes gegeben hat, wenn man traurig war oder zum Trost,
wenn man hingefallen ist. Außerdem kann es, wenn Sie etwas Warmes
essen oder trinken wie z. B. Kakao, dass Sie alleine durch die Hitze einen
wärmenden und wohligen Effekt spüren, der Sie beruhigt.“
An diesem Beispiel wird also deutlich, welche Emotionen
den Essanfall in dieser Situation ausgelöst haben. Anhand
des Essprotokolls sollte deshalb vom Therapeuten eine Ver-
haltensanalyse (bspw. SORK) erstellt und herausgearbeitet
werden, welche Funktion der Essanfall hatte. Im obigen
Beispiel diente er zur Regulation der negativen Stimmung,
die durch die Enttäuschung über das Ausgehen des Part-
ners und die ausbleibenden Anrufe der eigenen Freunde
entstand. Aus dieser Situation ist gut abzuleiten, welche Al-
ternativen es zum Essanfall gegeben hätte (▶ Abschn. 9.3.2
sowie ▶ Kap. 11). Zunächst soll allerdings an dieser Stelle
des Manuals noch auf die dritte mögliche Ursache eines
Essanfalls eingegangen werden, nämlich das Auftreten au-
tomatisierter Handlungsabläufe, einhergehend mit einem
starken Drang zu essen, ohne dass ein direkt erkennbarer
Auslöser vorhanden ist.
137 9
zz Automatisierte Abläufe und Gewohnheiten
Essanfälle können auch im Rahmen automatisierter Hand-
lungsmuster wie z. B. in folgender aus einem Essprotokoll
entnommener Situation erfolgen:
Therapiegespräch
Therapeut: – „Hier hatten Sie auch einen Essanfall. Da steht, Sie sind
um 16 Uhr von der Arbeit nach Hause gekommen und haben fernge-
sehen und um 16:15 Uhr hat der Essanfall begonnen. Gab es da etwas
Besonderes?“
Frau S.: – „Nein, nicht dass ich wüsste. Das passiert häufig, dass ich von
der Arbeit heimkomme und einen Essanfall habe. Ich fühle mich dann so
müde und erschöpft und lege mich als erstes vor den Fernseher. Hunger
hatte ich an dem Tag auf keinen Fall, da ich ja mittags in der Kantine den
Salat, Nudeln und die Suppe gegessen hatte. Wenn ich dann da vor dem
Fernseher liege, dann werde ich einfach unruhig und habe das Gefühl,
dass ich unbedingt etwas essen muss, und das war da auch so.“
Therapeut: – „Hm, das heißt, dass das eigentlich schon automatisiert
passiert, dass Sie nach der Arbeit heimkommen und dann den Drang
zu essen bekommen, wenn Sie auf der Couch liegen“
Frau S.: – „Ja, das ist fast täglich so.“
Therapeut: – „Auch solchen Gewohnheiten liegen meistens be-
stimmte Annahmen zu Grunde. Zum Beispiel sagen manche, dass Sie
das Essen nach einem langen Arbeitstag sehr entspannt. Kennen Sie
das von sich?“
Frau S.: – „Ja, das kann schon sein, dass ich Essen zur Entspannung
nutze und immer dann, wenn ich so erschöpft von der Arbeit heim-
komme, das Gefühl habe, dass ich mir jetzt was gönnen muss. Wie kann
ich das denn ändern, weil es einfach ganz oft passiert, dass ich in einem
solchen Moment die Kontrolle über das Essen verliere und dann einen
Essanfall habe?“
Therapeut: – „Dazu müssten wir herausfinden, warum Sie in diesem
Moment essen, welche Funktion das Essen in dem Moment erfüllt, denn
nur dann können wir überlegen, welche Alternative es gibt. Wenn wir
das nicht herausfinden, gibt es noch die Möglichkeit, erst mal zu lernen,
wie Sie das Verlangen zu essen unter Kontrolle halten können. Mal se-
hen, Sie sagen also, dass es Ihnen dabei hilft, sich zu entspannen, habe
ich das richtig verstanden?“
Frau S.: – „Ja, genau.“
Therapeut: – „Was wäre denn, wenn Sie in diesem Moment nicht essen
könnten?“
Frau S.: – „Ich würde sehr unruhig werden, das kann ich mir gar nicht
vorstellen.“
Therapeut: – „Was würde noch passieren?“
Frau S.: – „Das weiß ich nicht, wahrscheinlich würde ich über die Arbeit
nachdenken oder einfach nur auf der Couch liegen und mich überflüs-
sig fühlen.“
Therapeut: – „Das heißt, das Essen lenkt sie einerseits von Ihren nega-
tiven Gedanken ab und andererseits entspannt es Sie?“
Frau S.: – „Na ja, wahrscheinlich entspannt es mich, dass ich mal nicht
nachdenken muss und mich nur mit dem Essen beschäftigen kann.“
Therapeut: – „Okay, das ist wichtig. Entspannend ist also, nicht nach-
denken zu müssen und abgelenkt zu sein. Dafür scheint dann das Fern-
sehen alleine nicht auszureichen. Fällt Ihnen noch etwas anderes ein,
was Sie von den Gedanken an die Arbeit ablenken könnte?“
Das Beispiel bezieht sich auf einen automatisierten Ablauf
eines Essanfalls. Auch zeigt es, wie verborgene Gedanken
 138 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

1
und Gefühle einen Einfluss auf das Auftreten eines Ess-
anfalls haben und dass bei einem Essanfall verschiedene
funktionale Aspekte gemeinsam auftreten können, die
- Was hilft Ihnen in Momenten, in denen Sie ein
starkes Verlangen zu essen haben, dies aber nicht
tun können, weil kein Essen verfügbar ist oder Sie
2
-
nicht immer einfach voneinander trennbar sind. nicht ungestört sind?
Was passiert, wenn Sie während des Essanfalls

3
-
unterbrochen werden?
9.3.2 Interventionen zur kurzfristigen Wie stark ist der Drang, den Essanfall fortzuset-

-
Emotionsregulation zen?
4 Wie stark ist der Drang zu erbrechen zu diesem

-
Wichtig bei der Besprechung der alternativen Verhaltens- Zeitpunkt?
5 weisen zu einem Essanfall können folgende Fragen sein, Versuchen Sie, das Essen dann zu einem späte-

die zum einen zur besseren Selbstkontrolle der Patientin-
nen führen sollen, aber auch deutlich machen, dass die
6 Patientinnen eine bewusste Entscheidung für einen Ess-
anfall treffen und damit auch Entscheidungsmöglichkeiten
7 haben. Bewährt bei der Erarbeitung von Alternativen hat
sich vor allem das Suchen nach Sonderfällen, in welchen
der Essanfall unterbrochen oder vollständig unterlassen
8 wurde. Dies bietet die Möglichkeit, Ressourcen der Pa-
tientin herauszuarbeiten bzw. die Unvermeidbarkeit des
9 Essanfalls in Frage zu stellen. Im Folgenden sind mögliche
Fragen hinsichtlich dieser unterschiedlichen Aspekte dar-
10 gestellt (mod. nach Jacobi et al. 2000).
?? Fragen
11
-
Kontrollstrategien und Entscheidungsmöglichkeiten:
Gibt es situative Bedingungen, die das Auftreten
12 eines Essanfalls begünstigen bzw. gibt es situative
-
ren Zeitpunkt zu erbrechen?
Wie bewältigen Sie die Zeit bis zur Möglichkeit
zu erbrechen?
Ein weiterer wichtiger Punkt bei der Erarbeitung von Be-
wältigungsstrategien zum Umgang mit einem Essanfall ist
die Unterscheidung zwischen kurzfristig und mittelfristig
emotionsregulierenden Strategien und den längerfristigen
Techniken zum Abbau von Anspannung und Aufbau von
Stresstoleranz sowie sozialen Fertigkeiten zur Bewälti-
gung von interpersonellen Problemsituationen (▶ Kap. 11
und ▶ Kap. 12). Zu den langfristig emotionsregulierenden
Techniken sind zudem der Aufbau positiver Aktivitäten und
eines sozialen Netzwerks zur Reduktion der mit der Essstö-
rungssymptomatik assoziierten Problembereiche zu zählen
(▶ Kap. 14). In diesem Abschnitt soll nun auf die kurzfris-
tigen Strategien eingegangen werden, welche auf emotions-

-
Faktoren, die ihn verhindern? regulierenden und/oder ablenkenden Techniken basieren.
Die emotionsregulierenden Maßnahmen sind kurzfris-
13 Hatten Sie einen Anteil an der Begünstigung bzw.

-
an der Verhinderung des Essanfalls? tig und schnell anwendbare Techniken, die zum Abbau von
Haben Sie bereits Kontrollmöglichkeiten in Auslö- Anspannung und Unruhe genutzt werden können. Darüber

-
14 sesituationen kennengelernt bzw. ausprobiert?
Welche Konsequenz hätte es für den Essanfall,
15 wenn das Durchführen von Gegenmaßnahmen wie
Erbrechen oder Sport nicht möglich wären, z. B.
hinaus können, ähnlich wie in der Behandlung von Bor-
derline-Patienten (Linehan 1996), teilweise automatisierte
Handlungen durch Ablenkungsreize unterbrochen werden.
Diese können zum einen starke Reize wie kaltes Wasser oder

-
weil Sie gestört/unterbrochen werden? das Drücken eines Massageballs beinhalten, zum anderen
16 Haben Sie die Möglichkeit, sich auch gegen einen aber auch eher beruhigende Strategien wie eine warme Du-

--
Essanfall zu entscheiden? sche oder ein warmes Bad umfassen. Die Ablenkungsmaß-
17 Wann wäre diese Entscheidung möglich? nahmen bestehen meist aus einer Änderung der situativen

-
Wo genau liegt der Beginn des Essanfalls? Faktoren oder einer Unterbrechung der gerade ausgeführ-
ten Tätigkeiten. Je nach Auslösebedingung können dies
18 Gibt es Essanfälle, die Sie im Voraus planen, weil Sie

-
wissen, dass Sie alleine sind? körperliche Tätigkeiten wie Spazierengehen, Seilspringen,
Inwiefern beeinflusst die Essstörung Ihr Einkaufs- auf einen Boxsack schlagen oder geistige Tätigkeiten wie

-
19 verhalten? Kreuzworträtsel lösen, Puzzeln, Malen, Handarbeiten sowie
Fällt die Entscheidung für einen Essanfall die Aufnahme sozialer Kontakte zum Erhalt von Trost oder
20 bereits beim Einkaufen der entsprechenden einfach das Führen eines ablenkenden Gespräches sein. Wie
Lebensmittel? bereits beschrieben, geht es vor allem darum, dem jeweilig

-
Sonderfälle: auslösenden Ereignis mit einer adäquaten Alternative zu
21 Kommt es vor, dass Sie einen geplanten Essanfall begegnen. Für die Patientinnen ist die Unterscheidung in

--
nicht durchführen? den Fokus auf kurzfristig stärker ablenkende oder stärker
22 Wenn ja, wann und warum? emotionsregulierende Maßnahmen insofern hilfreich, als
Findet der Essanfall dann später statt? es ihnen die Möglichkeit gibt, adäquate Strategien gezielter
9.3 • Interventionen zur Verhinderung von Essanfällen und Erbrechen
auswählen zu können, wenn sie die Wirkmechanismen der
alternativen Strategien verstanden haben.
Zunächst sollte daher mit ihnen am Flipchart gesam-
melt werden, welche möglichen alternativen Bewältigungs-
strategien zur Verhinderung des Essanfalls eingesetzt
werden könnten. Dazu sollen die zuvor herausgearbei-
teten individuellen Auslösesituationen wieder aufgegrif-
fen und gezielt nach kurzfristigen Maßnahmen gesucht
werden, welche die Patientinnen ohne größere Probleme
umsetzen können. Vertiefend wird auf die Regulation von
Emotionen in ▶ Kap. 10 eingegangen und Techniken zur
Verbesserung der kurzfristigen und langfristigen Emoti-
onsregulation vorgestellt. Die von den Patientinnen ge-
nannten Strategien sollten im Anschluss in ablenkende
und emotionsregulierende unterteilt werden. Oft nennen
Patientinnen auch Strategien wie Entspannungsverfahren.
Wichtig ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass Ent-
spannungsverfahren erst nach einer Übungsphase wirksam
werden und daher eher den mittelfristigen Strategien zu-
geordnet werden sollten. Zur Ergänzung der kurzfristigen
Intervention kann den Patientinnen das Arbeitsblatt 9.13
„Kurzfristige Maßnahmen zur Verhinderung von Essan-
fällen“ ausgeteilt werden. Es bietet einen Überblick über
mögliche Ablenkungsstrategien und ist bereits in Strate-
gien mit Schwerpunkt Ablenkung und Schwerpunkt Emo-
tionsregulation unterteilt. Anhand eines Fallbeispiels soll
kurz beschrieben werden, welche Verhinderungsstrategien
mit der Patientin Frau A. erarbeitet wurden, um kurzfristig
Essanfälle zu verhindern und die automatisierten Verhal-
tensketten zu durchbrechen.
Fallbeispiel Frau A.:
Frau A. arbeitet als Trainerin in einem Fitness-Studio. Ihr Tag
wird hauptsächlich von den Sportkursen, die morgens und
abends stattfinden, dominiert. Sie erbricht mehrmals täglich,
fast ritualisiert zwischen den Morgen- und Abendkursen.
Meist fährt sie ohne Frühstück los, gibt zwei Aerobic-Kurse
hintereinander und fährt auf dem Nachhauseweg einkaufen.
Noch im Auto beginnt sie wahllos zu essen, was sich nach dem
Eintreffen zu Hause mit mehrmaligem Erbrechen über 2–3 h
hinzieht. Danach bereitet sie den Abendkurs im Fitnessstudio
vor. Außerhalb der Essanfälle isst sie erst nach dem Abend-
kurs mit ihrem Mann zusammen zu Abend. In Ausnahmefällen
kommt es auch dann zu entgleistem Essverhalten, da sie nach
dem Beginn der Mahlzeit nicht mehr aufhören kann zu essen.
Mit Frau A. wurden neben dem stark restriktiven Essver-
halten emotionale Auslöser wie Langeweile, Ärger und
Anspannung als vorangehende Bedingungen für Essan-
fälle erarbeitet. Daraus ableitend wurden mit ihr folgende
--
Möglichkeiten zur Verhinderung der Essanfälle vereinbart:
Frühstück vor dem Sport,
kleine Mahlzeit, noch bevor sie vom Studio wegfährt,
139 9
- nicht direkt nach Hause fahren, sondern in der Stadt
- noch etwas unternehmen oder eine Freundin treffen,
die Zeit zu Hause mit bestimmten Tätigkeiten vorpla-
- nen (z. B. Bad putzen, Post erledigen etc.),
Freizeitbeschäftigung suchen (malen, lesen, Hör-
spiele, Musik hören, selbst Instrument spielen etc.).
Um mögliche Schwierigkeiten in der Umsetzung der kurz-
fristigen Strategien zu überprüfen, ist es wichtig, nochmals
Essprotokolle schreiben zu lassen. Anfangs wird die Um-
setzung sehr schwer sein, da die vorhandenen Defizite im
Bereich der Emotionserkennung und -regulation als auch
gegebenenfalls der sozialen Fertigkeiten, die dazu geführt
haben, dass sich eine Essstörung als dysfunktionale Bewäl-
tigungsmöglichkeit entwickelt hat, weiterhin wirksam sein
können. Überhöhte Ansprüche der Patientinnen an sich
selbst sollten daher thematisiert und modifiziert werden.
Abschließend kann den Patientinnen ergänzend das
Arbeitsblatt 9.14B „Allgemeine Strategien zur Verhinde-
rung von Essanfällen“ (. Abb. 9.17) ausgeteilt werden.
Auf dem Arbeitsblatt sind zusätzlich zu den Beispielen für
kurzfristig ablenkende und emotionsregulierende Tätig-
keiten auch Techniken zur Stimuluskontrolle wie Verän-
derung des Einkaufsverhaltens oder Einschränkung der
Bevorratung zu Hause beschrieben und Maßnahmen zur
Verhinderung von Essanfällen aufgrund ernährungsphy-
siologisch bedingter Mangelzustände enthalten. Die Pa-
tientinnen sollten für sich überlegen, welche Strategien
sie übernehmen können und diese in das leere Arbeits-
blatt 9.14 eintragen.
Sowohl für Patientinnen, die größere Schwierigkeiten
bei der Identifikation von Auslösern für Essanfälle haben,
sowie für Patientinnen, welche nur sehr geringe Selbstkon-
trollfertigkeiten besitzen und ein extrem stark ausgeprägtes
Heißhungergefühl beschreiben, als auch für Patientinnen,
welche mehrmals über den Tag Essanfälle und Erbrechen
beschreiben, kann es zudem hilfreich sein, Nahrungsmit-
telexpositionen durchzuführen. Dies wird im folgenden
Abschnitt beschrieben.
9.3.3 Nahrungsmittelexposition
Die Technik der Nahrungsmittelexposition basiert auf
dem Modell von Jansen (1998) zur Konditionierung von
Essanfällen (▶ Kap. 2). Das Modell postuliert, dass situati-
onsbedingte Reize, wie Geruch von Essen, Gedanken und
Gefühle (unkonditionierter Stimulus) und tatsächliche
Nahrungsaufnahme, wie ein Essanfall (unkonditionierte
Reaktion) aneinander gekoppelt sind, so dass die mit der
Nahrungsaufnahme assoziierten physiologischen Reaktio-
nen wie Speichelfluss, Insulinausschüttung und Erregung
an die situativen Stimuli geknüpft werden. Die situativen
 140 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens
Begebenheiten werden damit zu konditionierten Stimuli,
1 welche die physiologischen Prozesse im Sinne einer kon-
ditionierten Reaktion auch ohne Nahrungsaufnahme aus-
2 lösen können. Durch diese konditionierte Reaktion wird
Verlangen zu essen ausgelöst. Aus diesen Überlegungen
ist das Konzept der „cue exposure“ entstanden (Jansen
3 et al. 1989), welche zur Entkopplung von konditionier-
ten Stimuli und konditionierter Reaktion führen sollen.
4 Das grundlegende Prinzip dieses Vorgehens ist damit das
Durchbrechen der Reiz-Reaktions-Kette durch Gegenkon-
5 ditionierung oder Desensibilisierung. Bei dieser Art von
Konfrontationstherapie werden mit der Patientin daher
Nahrungsmittelexpositionen mit dem Ziel der Verhinde-
6 rung eines Essanfalls und/oder des Erbrechens nach dem
Essen von verbotenen Lebensmitteln durchgeführt (Bulik
7 et al. 1998).
Die Expositionsübung sollte gut in den Therapieablauf
eingebettet sein und detailliert vorbereitet werden. Wie bei
8 anderen Expositionsinterventionen auch ist es wichtig, dass
die Patientin den Sinn der Übungen versteht und dadurch
9 bereit ist, sich auf die Exposition einzulassen (Legenbauer
und Vögele 2004). Mit der jeweiligen Patientin sollte daher
10 besprochen werden, dass es möglicherweise automatisiert
ablaufende Essanfälle gibt, in denen der Auslösereiz nicht
mehr genau spezifiziert werden kann. Um ihr auch in solch
11 einer Situation eine mögliche Bewältigungsstrategie an die
Hand zu geben, kann durch die Nahrungskonfrontation
12 gelernt werden, das Gefühl des Verlangens auszuhalten
und so den automatisierten Ablauf zu unterbrechen. Dazu
sollte eine Liste mit bevorzugten „Essanfallslebensmitteln“
13 erstellt werden (Liste verbotener Nahrungsmittel, ▶ Ab-
schn. 9.2.4). Diese wird dazu genutzt, hierarchisch einzu-
14 stufen, welches Lebensmittel den stärksten Drang zu essen
auslöst. Zu Beginn sollte zur Konfrontation ein Nahrungs-
15 mittel eingesetzt werden, welches ein mittleres bis starkes
Bedürfnis auslöst, um zu garantieren, dass auch Verlangen
auftritt. Die Patientin wird dann in der Sitzung angeleitet,
16 an dem Lebensmittel zu riechen, daran zu lecken, es zu
befühlen und zu beschreiben. Dazwischen werden immer
17 wieder Ratings zum Verlangen erfragt. Die Übung wird
solange durchgeführt, bis das Verlangen deutlich gesun-
ken ist. Das folgende Beispiel zeigt die Durchführung einer
18 Nahrungsexposition mit Schokolade. Die Patientin erhält
zunächst die Erklärung zur Übung, bevor die Schokolade
19 bereitgestellt und mit der Übung begonnen wird.
20
21
Anleitung
zur Nahrungsexposition
Notieren Sie zunächst bitte in folgendem Diagramm das Verlangen, das
Sie momentan verspüren, die Schokolade zu essen. Bitte tragen Sie das
Ausmaß des Verlangens im weiteren Verlauf an die markierten Stellen
auf dem Arbeitsblatt ein. Als Beispiel ist die Verlaufskurve von Frau S.
22 für Sie abgedruckt. Der Wert 0 entspricht gar keinem Verlangen, der
Wert 100 einem sehr starken Verlangen, die Schokolade zu essen.
– Wenn Sie die Schokolade vor sich betrachten, wie stark ist Ihr Verlan-
gen, die Schokolade jetzt zu essen?
– Betrachten Sie die Schokolade nun ganz genau. Beschreiben Sie, was
Sie sehen. Beispielsweise die Struktur der Schokoladenoberfläche, ob
diese glänzt oder matt ist. Welche Form hat das Stück der Schoko-
lade? Welche Farbe?
– Wie stark ist jetzt Ihr Verlangen, die Schokolade zu essen?
– Bitte schnüffeln Sie nun an der Schokolade. Versuchen Sie, tief ein-
zuatmen und den Geruch intensiv wahrzunehmen. Lassen Sie den
Geruch nun auf sich wirken. Bitte beschreiben Sie jetzt, was Sie rie-
chen. Welche Assoziationen löst die Schokolade bei Ihnen aus?
– Wie groß ist das Verlangen nun, die Schokolade zu essen? Tragen Sie
den Wert auf dem Verlaufsbogen ein.
– Beißen Sie nun eine ganz kleine Ecke von der Schokolade ab. Lassen
Sie die Schokolade auf der Zunge zergehen und konzentrieren Sie
sich dabei auf den Geschmack. Beschreiben Sie jetzt den Geschmack,
den Sie im Mund haben. Woran erinnert Sie dieser Geschmack?
– Wie groß ist jetzt das Verlangen, die Schokolade zu essen?
– Beschreiben Sie die Schokolade noch einmal.
– Wie groß ist das Verlangen jetzt, die Schokolade zu essen?
– Riechen Sie noch einmal daran.
– Wie groß ist das Verlangen jetzt, die Schokolade zu essen?
– Jetzt probieren Sie noch eine Ecke und beschreiben wieder den Ge-
schmack!
– Wie groß ist das Verlangen jetzt, die Schokolade zu essen?
– …
Die vier Übungsschritte ansehen, riechen, lecken und ab-
beißen werden so lange wiederholt, bis das Verlangen tat-
sächlich gesunken ist. In . Abb. 9.3 ist ein Beispiel für den
Verlauf des Verlangens bei einer Nahrungskonfrontation
mit Schokolade dargestellt.
Die Konfrontationstechnik kann sowohl im Einzel- als
auch im Gruppensetting angewendet werden. Im Grup-
pensetting sollten die Teilnehmerinnen gebeten werden,
individuell bevorzugte „Essanfallslebensmittel“ mitzubrin-
gen. Es werden dann je nach verbleibender Zeit und Indi-
kation 2–3 Teilnehmerinnen ausgewählt, die einzeln hin-
tereinander die Übung durchführen und ihre Gedanken
und Beschreibungen laut äußern. Abschließend werden
mit den Teilnehmerinnen die verschiedenen Erfahrungen
im Rahmen der Übung besprochen. Für eine ausführli-
chere Darstellung der Nahrungsmittelkonfrontation emp-
fehlen wir einen Übersichtsartikel von Bents (1995), für
den deutschsprachigen Raum das Therapiemanual von
Tuschen-Caffier und Florin (2002) sowie das Buchkapitel
von Jansen (2005).
9.4 Zusammenfassung
- Die Vermittlung von Informationen zu den Folgen
von Diäten auf die Entwicklung des Gewichts und
die Folgen von restriktivem Essverhalten stehen am
Beginn der Interventionen zur Normalisierung des
Essverhaltens. Sie dienen sowohl der Motivierung als
auch der Ableitung von Interventionsstrategien.
9.5 • Arbeitsblätter
141 9
.. Abb. 9.3 Verlauf von Verlan-
gen bei der Schokoladenübung
Verlaufsratings von Verlangen zu Essen während einer

Verlangen zu essen (0 gar nicht bis 100 sehr stark)

Nahrungsexposition
100 95
90
85
80 80
80
70 70
60
60
50
40
40 40
35
20 30

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ratingzeitpunkt

- Essprotokolle werden zu diagnostischen und thera-

peutischen Zwecken eingesetzt und enthalten neben
es müssen Übungen zur besseren Wahrnehmung von
Hunger und Sättigung z. B. in Form von Selbstbeob-
situativen Angaben wie Ort, Zeit und nahrungsbezo-
genen Angaben wie Menge und Art der Lebensmittel
auch Gefühle und Kognitionen, Hungergefühl und
eingesetzte Gegenmaßnahmen. Ungünstiges Ernäh-
- achtungsprotokollen eingeführt werden.
Gemeinsames kochen soll Patientinnen einen nor-
malen Umgang mit Mahlzeiten ermöglichen und
sie dazu anleiten, Fertigkeiten in der Planung und
rungsverhalten wie auch Auslöser für Essanfälle und Zubereitung von adäquaten Mahlzeiten zu entwi-
Nahrungsmittelrestriktion werden mit den Patientin- ckeln. Dazu gehört der Einkauf von Nahrungsmitteln

- nen anhand der Protokolle erarbeitet.

Strukturierte Esstage dienen sowohl bei der An-
orexie als auch der Bulimie der Etablierung re-
gelmäßiger und ausreichender Mahlzeiten. An -
und die Fähigkeit Essen, losgelöst von Kalorien, auch
unter einem genussvollen Aspekt zu betrachten.
Maßnahmen zur Verhinderung von Essanfällen soll-
ten zunächst die genaue Analyse der Auslösesituati-
strukturierten Esstagen werden 3 Haupt- und onen beinhalten, um hieraus adäquate Behandlungs-
2 Zwischenmahlzeiten eingenommen, und es dürfen strategien ableiten zu können. Die Auslöser können
keine Gegenmaßnahmen zur Gewichtsregulation unter 3 Aspekten betrachtet werden: restriktives

- eingesetzt werden.
Gewichtssteigerungsprogramme stellen vor allem bei
der Anorexia nervosa erste Interventionsschritte dar.
Sie werden zumeist im stationären Setting durchge- -
Essverhalten, emotional-kognitive Stimuli und auto-
matisierte Prozesse.
Als Gegenmaßnahmen zu Essanfällen werden zu-
nächst kurzfristig ablenkende und emotionsregulie-
führt, können aber auch an das ambulante Setting ad-
aptiert werden. Die Gewichtssteigerungsprogramme
sind meist operanter Natur und gehen bei nicht
erfolgreichem Selbstmanagement in ein 3-phasiges
- rende Maßnahmen erarbeitet und etabliert.
Vor allem bei automatisiert ablaufenden Prozessen
kann die Nahrungsexposition als Behandlungselement
eingesetzt werden, um die automatisierten Abläufe zu
Fremdkontrollprogramm über. Gelingt auch mit die- durchbrechen und der Patientin ein Gefühl der Kont-
sem keine Gewichtszunahme, kommt es zu stärkeren rolle über den Drang zu essen zurückzugeben.
Restriktionen des Aktivitätsradius (Zimmerruhe)

- und notfalls auch zur Zwangsernährung.

Hunger, Appetit und Sättigung sind zentrale Ele- 9.5 Arbeitsblätter
mente in der Steuerung der Nahrungsaufnahme und
bei Patientinnen mit Anorexia und Bulimia nervosa
meist gestört. Diese Prozesse funktionieren über phy- -- Arbeitsblatt 9.1B Folgen von Diäten (. Abb. 9.4)
Arbeitsblatt 9.2B Anamnestische Gewichtsverlaufs-
siologische Feedbackprozesse und werden zusätzlich
durch Lernerfahrungen wie auch Einstellungen be-
einflusst. Um das Hunger-Sättigungs-Gefühl wieder
herzustellen, muss das Essverhalten strukturiert und
-- kurve (. Abb. 9.5)
Arbeitsblatt 9.3B Essprotokoll (. Abb. 9.6)
Arbeitsblatt 9.4B Maßnahmen zur Strukturierung des
Essverhaltens (. Abb. 9.7)
 142 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

- Arbeitsblatt 9.5B Etablierung eines neuen Essverhal-

--
1 tens (. Abb. 9.8)
Arbeitsblatt 9.6B Verbote und Gebote (. Abb. 9.9)
2 Arbeitsblatt 9.7 Gewichtszunahmevertrag

3 -- (. Abb. 9.10)
Arbeitsblatt 9.8 Gewichtshaltevertrag (. Abb. 9.11)
Arbeitsblatt 9.9B Belohnungen ambulantes Setting

4
- (. Abb. 9.12)
Arbeitsblatt 9.10B Belohnungen stationäres Setting

5 - (. Abb. 9.13)
Arbeitsblatt 9.11B Analyse eines Essprotokolls

- (. Abb. 9.14)
Arbeitsblatt 9.12B Auslöser für Essanfälle

-
6 (. Abb. 9.15)
Arbeitsblatt 9.13B Kurzfristige Maßnahmen zur Ver-
7
8
- hinderung von Essanfällen (. Abb. 9.16)
Arbeitsblatt 9.14B Allgemeine Strategien zur Verhin-
derung von Essanfällen (. Abb. 9.17)

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
9.5 • Arbeitsblätter
143 9

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.1 | Folgen von Diäten | Seite 1

Folgen von Diäten

Überlegen Sie, wie Sie sich während Ihres Diätverhaltens gefühlt haben.
4 Welche körperlichen Veränderungen haben Sie an sich bemerkt?
4 Wie hat sich die andauernde Diät auf Ihr seelisches Befinden ausgewirkt?

Bitte tragen Sie die Punkte in die entsprechenden Kästchen unten ein.

Körperlich:

6FKODSSKHLW

+HL‰KXQJHU

.RQ]HQWUDWLRQVVFKZLHULJNHLWHQ

.HLQ6lWWLJXQJVJHIKOPHKU

+DDUDXVIDOOZHJHQ0DQJHOHUVFKHLQXQJHQB

Seelisch:

*HUHL]WKHLW

8QDXVJHJOLFKHQKHLW

6WlQGLJHV'HQNHQDQ(VVHQ

1LHGHUJHVFKODJHQKHLW

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 9.4 Arbeitsblatt 9.1B Folgen von Diäten

 9
8
7
6
5
4
3
2
1

22
21
20
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17
16
15
14
13
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10
144

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.2 | Anamnestische Gewichtsverlaufskurve | Seite 1

Anamnestische Gewichtsverlaufskurve

.. Abb. 9.5 Arbeitsblatt 9.2B Anamnestische Gewichtsverlaufskurve

Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.3 | Essprotokoll | Seite 1

9.5 • Arbeitsblätter

Essprotokoll

Zeit Gedanken Gefühle H Art und Menge der Gedanken Gefühle H E G

.. Abb. 9.6 Arbeitsblatt 9.3B Essprotokoll

Von … bis (vor dem Essen) (vor dem Essen) Nahrung (nach dem Essen) (nach dem Essen)
² ,FKPDJQLFKWV  0LOFKNDIIHH :LHJXWGDVVLFK 6WRO]  ² ²
HVVHQ FRÜHSTÜCK QLFKWVJHJHVVHQ
KDEH

ZWISCHENMAHLZEIT
² /DQJVDPKDELFK 8QUXKLJ  WURFNHQHV%U|W 'DVZDUMDRN $QJHVSDQQW  ² ²
ZLUNOLFK+XQJHU FKHQ -HW]WPXVVLFKZRKO
MHW]WGDUILFKZDV MITTAGESSEN $SIHO OHUQHQ
HVVHQKDEHMDQRFK -RJKXUW 
JDUQLFKWVJHKDEW )HWW
² 0LULVWVRODQJZHL 8QUXKLJ  .HNVH :DUXPKDELFKGLH bUJHUOLFK 
OLJKDEHNHLQH/XVW EOR‰JHJHVVHQ
]XOHUQHQLVWDEHU
ZWISCHENMAHLZEIT
NHLQHUGD
² ,FKKlWWHGLH.HNVH (NHOZWHQG  &URLVVDQWV ,UJHQGZLHJHKW·V %HWlXEW  -D ²
QLFKWHVVHQVROOHQ 3DFNXQJ.HNVH PLUMHW]WEHVVHU
IKOHPLFKVRDXI 3L]]D DEHUKHXWHHVVHLFK
JHEOlKW+DELPPHU
ABENDESSEN (LVNUHP QLFKWVPHKU
QRFK+XQJHU-HW]W
LVWHVHKHJDO

SNACK
145

Getränke: Sportliche Betätigung:

/LWHU&RODOLJKW7DVVHQ0LOFKNDIIHH*OlVHU6DIWVFKRUOH 7UHSSHQVWHLJHQPLW)DKUUDG]XU8QL

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
9
 146 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.4 | Maßnahmen zur Strukturierung des Essverhaltens | Seite 1

2
3 Maßnahmen zur Strukturierung des Essverhaltens
Bitte tragen Sie im Folgenden ein, was Sie in der kommenden Woche unternehmen wollen, um Ihr Essverhalten zu ver-
4 bessern.

5 Maßnahmen zur Vorbereitung der Mahlzeit

,FKSODQHPHLQH0DKO]HLWHQPLW+DXSWPDKO]HLWHQXQG6QDFNV
6 ,FKPDFKHPLUHLQH(LQNDXIVOLVWHXQGNDXIHGLHHQWVSUHFKHQGHQ=XWDWHQHLQRKQHDXIGLH
,QKDOWVWRIIHXQG.DORULHQ]XDFKWHQ
,FKEDXHGLHVH:RFKHHLQHQ5LHJHO.LQGHUVFKRNRODGHDOVYHUERWHQHV1DKUXQJVPLWWHODOV
7 =ZLVFKHQPDKO]HLWHLQ

8
9
10
11
12
Maßnahmen während der Mahlzeit
13
,FKQHKPHPLUIUGLH+DXSWPDKO]HLWHQMHZHLOV0LQXWHQ=HLW

14 ,FK]HUWHLOHGDV(VVHQQLFKWLQNOHLQH6WFNHVRQGHUQVFKQHLGHQRUPDOJUR‰H6WFNH
,FKEHQXW]HDGlTXDWHV%HVWHFN EVSZ7HHO|IIHOIU-RJKXUW(VVO|IIHOIU6XSSH%URWPLWGHU
+DQG
15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 9.7 Arbeitsblatt 9.4B Maßnahmen zur Strukturierung des Essverhaltens

9.5 • Arbeitsblätter
147 9

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.5 | Etablierung eines neuen Ernährungsverhaltens | Seite 1

Etablierung eines neuen Ernährungsverhaltens

Bitte überlegen Sie, welche Ernährungsregeln Ihr Essverhalten bislang gesteuert haben.
Schreiben Sie diese auf. Überlegen Sie, wie Sie Ihre bisherigen Regeln ändern können,
um zu einem ausgewogenen und ausreichendem Ernährungsplan hin zu kommen.

Alte Ernährungsregel:

1LHIUKVWFNHQGDNDQQLFKVFKRQPDO.DORULHQHLQVSDUHQ

Neue Regel:

0LWHLQHP0VOLXQGHWZDV2EVWVWDUWHWHVVLFKEHVVHULQGHQ7DJ

Alte Ernährungsregel:

*HJHQ+XQJHUKLOIW0LOFKNDIIHHPLWYLHO6FKDXP

Neue Regel:

:HQQLFK+XQJHUKDEHHVVHLFKHLQHDGlTXDWH0DKO]HLW ]%HQWVSUHFKHQGPHLQHP(VVSODQ 

Alte Ernährungsregel:

$EHQGVHVVHLFKQXUQRFK2EVW

Neue Regel:

/LHEHUDEHQGVHLQH6FKHLEH%URWHVVHQGDVPDFKWVDWW

Alte Ernährungsregel:

1XU*HPVHXQG6DODWGDUILFKHVVHQVRYLHOLFKZLOO

Neue Regel:

=XP6DODWXQG*HPVHHVVHLFK5HLVRGHU.DUWRIIHOQGD]X

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 9.8 Arbeitsblatt 9.5B Etablierung eines neuen Essverhaltens

 148 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.6 | Verbote und Gebote | Seite 1

2
3 Bitte tragen Sie unten in die Tabelle ein, welche Nahrungsmittel Sie sich verbieten, und geben Sie eine kurze Begrün-
dung für das Verbot an. Verfahren Sie entsprechend in der zweiten Tabelle mit den Nahrungsmitteln, die Sie sich
4 erlauben, und begründen Sie dies ebenfalls.

5 Verboten ist/sind … Begründung

6 6FKRNRODGH ,FKZHUGHGDYRQIHWW

7 (LV µ

.XFKHQ µ
8
3L]]D 'DVKDW]XYLHOH.DORULHQ
9
1XGHOQ .RKOHQK\GUDWHPDFKHQGLFN

10
5HLV µ

11 .DUWRIIHOQ µ

12 )OHLVFK 'DLVWYLHO)HWWGULQ

13 :XUVW µ

14
Erlaubt ist/sind … Begründung
15
2EVW 'DVLVWJHVXQGXQGKDWZHQLJ.DORULHQ
16
6DODW µ
17
*HPVH QXUJHGQVWHW µ

18
9ROONRUQEURW %DOODVWVWRIIHVLQGIUGLH9HUGDXXQJZLFKWLJ

19 -RJKXUWIHWWDUP
'DVPDFKWPLFKVDWWXQGIOOWGHQ0DJHQRKQH
GLFN]XPDFKHQ

20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 9.9 Arbeitsblatt 9.6B Verbote und Gebote

9.5 • Arbeitsblätter
149 9

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.7 | Gewichtszunahmevertrag | Seite 1

Gewichtszunahmevertrag

zwischen (Name des/der Patienten/-in) und

(Name des/der Therapeuten/-in) über die Teilnahme am Essstörungsbehandlungskonzept
der (Name der Praxis/Klinik).

1. Ich bin damit einverstanden, dass ich nach dem Behandlungskonzept für Essstörungen ambulant/stationär
in der (Name der Praxis/Klinik) behandelt werde.
Das Konzept wurde mir erklärt. Wenn ich etwas nicht verstehe, frage ich nach.
2. Ich habe verstanden, dass, um gesund zu werden, der erste Schritt in der Behandlung eine Gewichtszunahme ist, bei
der mich das folgende Programm unterstützen soll.
3. Mein gesundes Zielgewicht wird anhand eines BMI von kg/m² berechnet. Das entspricht bei mir einem Ge-
wicht von kg. Um dieses Gewicht zu erreichen, werde ich während der Behandlung kg zunehmen.

Das Programm beinhaltet folgende Punkte:

4 Gewichtszunahme (nicht zutreffendes bitte streichen):
– Ich nehme wöchentlich mindestens g zu und bleibe in Stufe 1 bis ich kg zugenommen habe
und kg wiege.
– Ich nehme wöchentlich mindestens g zu und bleibe in Stufe 2 bis ich kg zugenommen habe
und kg wiege.
– Ich nehme wöchentlich mindestens g zu und bleibe in Stufe 3 bis ich kg zugenommen habe
und kg wiege.
– Zur Unterstützung bei der Gewichtszunahme werde ich zweimal wöchentlich (stationär)/einmal wöchentlich
(ambulant) von (Name des Wiegenden bspw. Stationsteammitglied/Hausarzt/The-
rapeut) gewogen. Bei stationären Maßnahmen erfolgt das Wiegen nüchtern vor dem Frühstück. Es kann bei Bedarf
zusätzlich auch unangekündigt gewogen werden. (Nicht zutreffendes bitte streichen).

Mahlzeiten:
4 Gewichtszunahme (nicht zutreffendes bitte streichen):
– Stufe 1: Die Mahlzeiten werden in Absprache mit dem/der Therapeuten/in (ggf. Ernährungsberater) zusammenge-
stellt (ggf. bei stationärer Behandlung begleitet). Ich verpflichte mich, die Mahlzeiten wie vereinbart einzunehmen
und die vorgegebene Menge zu essen. (Bei stationären Patientinnen: Nach den Mahlzeiten werde ich bis zu 1
Stunde durch die Mitarbeiter beaufsichtigt).
– Stufe 2: Die Mahlzeiten werden in Absprache mit dem/der Therapeuten/in (ggf. ErnährungsberaterIn) zusammen-
gestellt (ggf. bei stationärer Behandlung begleitet). Es werden auch solche Nahrungsmittel eingebaut, die ich mir
bisher verboten habe. Ich verpflichte mich, die Mahlzeiten wie vereinbart einzunehmen und die vorgegebene
Menge aufzuessen. (Bei stationären Patientinnen bei Bedarf: Nach den Mahlzeiten werde ich bis zu 1 Stunde durch
die Mitarbeiter beaufsichtigt).
– Stufe 3: Ich stelle mir die Mahlzeiten eigenständig zusammen. Bei Bedarf kann ich hierbei Unterstützung durch
(Name des/der Therapeuten/-in) erhalten.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 9.10 Arbeitsblatt 9.7B Gewichtszunahmevertrag

 150 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.7 | Gewichtszunahmevertrag | Seite 2

2
Bewegung:
3 4 Stufe 1: Ich verzichte auf Sport und übermäßige Bewegung. (Bei stationären Patientinnen bei Bedarf: Ich habe zu-
nächst keinen Ausgang).
4 4 Stufe 2: Ich führe Sport und übermäßige Bewegung nur eingeschränkt aus. (Bei stationären Patientinnen bei Bedarf:
Ich habe nur eingeschränkten Ausgang).

5 Belohnung:
Bei erfolgreicher Gewichtszunahme (≥ g/Woche), bekomme ich 1 Punkt, den ich gemeinsam mit dem/der
6 Therapeuten/in gegen Belohnungen eintauschen kann (s. Arbeitsblatt 9.9 und 9.10 Belohnungssystem).

7 Verfehlen der Gewichtszunahme:

Wenn ich die Gewichtszunahme von mind. g pro Woche nicht geschafft habe, erhalte ich keine Belohnung. Ggf.
werden die Belohnungen der Vorwoche reduziert. Passiert das mehrmals, ist
8
4
9
10 4

11 4

12 4 Bei ambulant behandelten Patientinnen: ggf. ist eine stationäre Aufnahme angezeigt.

13
14
Ort, Datum (Patient/in) (Therapeut/in)

15
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 9.10 (Fortsetzung) Arbeitsblatt 9.7B Gewichtszunahmevertrag

9.5 • Arbeitsblätter
151 9

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 9.8 | Gewichthaltevertrag | Seite 1

Behandlungsvertrag Stabilisierungsphase/Gewichthaltevertrag

zwischen (Name des/der Patienten/-in) und

(Name des/der Therapeuten/-in) über die Teilnahme am Essstörungsbehand-
lungskonzept der (Name der Praxis/Klinik).

1. Ich bin damit einverstanden, dass ich nach dem Behandlungskonzept für Essstörungen ambulant/stationär in der
(Name der Praxis/Klinik) behandelt werde. Das Kon-
zept wurde mir erklärt. Wenn ich etwas nicht verstehe, frage ich nach.
2. Ich habe verstanden, dass, um gesund zu werden, der erste Schritt in der Behandlung eine Gewichtszunahme ist, bei
der mich das folgende Programm unterstützen soll.
3. Mein gesundes Zielgewicht wird anhand eines BMI von kg/m² berechnet. Das entspricht bei mir einem Ge-
wicht von kg. Um dieses Gewicht zu erreichen, werde ich während der Behandlung kg zunehmen.

Das Programm sieht in der Stabilisierungsphase/Gewichthaltephase Folgendes vor:

4 Ich halte das (erreichte Ziel-)Gewicht von kg plus/minus 1 kg bzw. einen BMI von kg/m².
4 Zur Unterstützung dabei werde ich einmal wöchentlich (stationär: vor dem Frühstück) gewogen. Unangekündigtes
Wiegen kann zu jedem Zeitpunkt zusätzlich stattfinden.
4 Die Mahlzeiten werden von mir selbstständig ausgewählt und zubereitet.
4 Ich kann uneingeschränkt an sportlichen Aktivitäten teilnehmen.
4 Ich habe uneingeschränkten Ausgang.
4 Liegt mein Gewicht unter dem erreichten/vereinbarten (Ziel-)Gewicht (+/- 1 kg), wechsele ich wieder/ggf. in den/
einen Stufenplan. Hierbei legt mein Therapeut die angemessene Behandlungsstufe fest.

Ort, Datum (Patient/in) (Therapeut/in)

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 9.11 Arbeitsblatt 9.8B Gewichtshaltevertrag

 152 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Material 1.1 9.9

Arbeitsblatt | Headline-2 | Seite
| Belohnungen 1
ambulantes Setting | Seite 1
2
3 Belohnungen
In die unten stehenden Säckchen können Belohnungen eingetragen werden, welche während der Zeit des Gewichts-
4 zunahmevertrags vom (Datum) durch das Erreichen der vereinbarten Gewichtszunahme eingetauscht
werden können. Einmal verdiente Belohnungen bleiben solange bestehen, wie zumindest das Gewicht gehalten wird.

5 Bei einer Gewichtsabnahme wird der/die Therapeut/in mit Ihnen gemeinsam überlegen, ob eine der bis dahin verdienten
Belohnungen angepasst oder reduziert werden muss. Nehmen Sie weiter an Gewicht zu, kommt zu den bereits bestehen-
den Belohnungen jeweils eine weitere hinzu.
6
7
8
9
10
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12
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 9.12 Arbeitsblatt 9.9B Belohnungen ambulantes Setting

9.5 • Arbeitsblätter
153 9

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 9.10 Headline-2
Belohnungen |
stationäres
Seite 1 Setting | Seite 1

Belohnungen
In die unten stehenden Säckchen können Belohnungen eingetragen werden, welche während der Zeit des Gewichts-
zunahmevertrags Stufe vom (Datum) durch das Erreichen der vereinbarten Gewichtszunahme
eingetauscht werden können. Einmal verdiente Belohnungen bleiben solange bestehen, wie zumindest das Gewicht
gehalten wird. Bei einer Gewichtsabnahme wird der/die Therapeut/in mit Ihnen gemeinsam überlegen, ob eine der bis
dahin verdienten Belohnungen angepasst oder reduziert werden muss. Nehmen Sie weiter an Gewicht zu, kommt zu den
bereits bestehenden Belohnungen jeweils eine weitere hinzu.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 9.13 Arbeitsblatt 9.10B Belohnungen stationäres Setting

 154 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 9.11 Headline-2 Seite
Analyse eines 1 |
Essprotokolls | Seite 1
2
3 Analyse eines Essprotokolls
Bitte sehen Sie sich das Essprotokoll an. Machen Sie sich Notizen
4 dazu, was Ihnen an dem Protokoll auffällt. Bitte berücksichtigen Sie
bei der Auswertung folgende Aspekte:

5
Checkliste Notizen
6
– Bestimmte Gedanken und Gefühle vor und nach 9RUGHP(VVDQIDOO8QUXKHYRUDOOHPHKHUQHJD

7 dem Essen WLYH6WLPPXQJ

– Auslassen von Mahlzeiten .HLQH=ZLVFKHQPDKO]HLWYRUGHP0LWWDJHVVHQ

8 – Art der Lebensmittel 9RUDOOHPYLHO(LZHL‰XQGZHQLJ.RKOHQK\GUDWH

XQGIHWWDUP
9 – Menge der Lebensmittel 9RUDOOHP)UKVWFNXQG0LWWDJHVVHQVHKUZHQLJ

10 – Situationale Besonderheiten ,PPHUDOOHLQH

11 – Abstände zwischen den Mahlzeiten =ZLVFKHQ)UKVWFNXQG0LWWDJHVVHQPHKUDOV

6WXQGHQRKQH=ZLVFKHQPDKO]HLW

12
13
14
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 9.14 Arbeitsblatt 9.11B Analyse eines Essprotokolls

9.5 • Arbeitsblätter
155 9

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 9.12 Headline-2
Auslöser fürSeite |
Essanfälle
1 | Seite 1

Auslöser für Essanfälle

Meine individuellen körperlichen Auslöser für Essanfälle

8QUXKH
$QVSDQQXQJ
(UVFK|SIXQJ
+XQJHU

Meine individuellen seelischen Auslöser für Essanfälle

/DQJHZHLOH
7UDXULJNHLW
bUJHU
GLIIXVH*HIKOH

Meine typischen Auslösesituationen für Essanfälle

DOOHLQH]X+DXVH
QLFKWV]XWXQ
)HUQVHKHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 9.15 Arbeitsblatt 9.12B Auslöser für Essanfälle

 156 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 9.13 Headline-2
Auslöser fürSeite 1 |
Essanfälle | Seite 1
2
3 Kurzfristige Maßnahmen zur Verhinderung von Essanfällen

4
5
6 Strategien mit Schwerpunkt
„Gefühle abschwächen“
Strategien mit Schwerpunkt
„Von Gefühlen ablenken“

7 ² Å.QHLSS.XU´ ]%)‰HLQNDOWH%DGH ² :DOGVSD]LHUJDQJ

ZDQQH
8 ² $WHPEXQJHQ
² +lQGH*HVLFKWNDOWDEZDVFKHQ

9 ² 0DVVDJHPLW,JHO0DVVDJHEDOO.ORSIPDV
² +|UEFKHUK|UHQ

VDJH ² %DGHQ
10
² )ODVFKHQLQ*ODVFRQWDLQHUZHUIHQ ² 0XVLNK|UHQ

11 ² )X‰EDG

12 ² ODXWVLQJHQ

13 ² (QWVSDQQXQJVEXQJHQ

14
15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 9.16 Arbeitsblatt 9.13B Kurzfristige Maßnahmen zur Verhinderung von Essanfällen
9.5 • Arbeitsblätter
157 9

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 9.14 Headline-2
Auslöser fürSeite |
Essanfälle
1 | Seite 1

Allgemeine Strategien zur Verhinderung von Essanfällen

Was mir helfen kann, einen Essanfall zu verhindern:

² DXVUHLFKHQGH(UQlKUXQJEHUGHQJDQ]HQ7DJKLQZHJ
² ODQJHÅ/HHU]HLWHQ´]ZLVFKHQ7HUPLQHQ7lWLJNHLWHQYHU
PHLGHQDEHUDXFK5XKHSDXVHQHLQSODQHQ
² P|JOLFKVWNHLQHEHYRU]XJWHQ/HEHQVPLWWHOIU(VVDQIlOOH
HLQNDXIHQ
² VLFKPLW0HQVFKHQXPJHEHQ
² (QWVSDQQXQJVWHFKQLNHQ
² JHQJHQGWULQNHQ

Wenn es kritisch wird:

² )UHXQG LQ EHVXFKHQRGHUDQUXIHQ
² QDFKGHP(VVHQ]XP6SD]LHUJDQJYHUDEUHGHQ
² HLQ%DGQHKPHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 9.17 Arbeitsblatt 9.14B Allgemeine Strategien zur Verhinderung von Essanfällen
 158 Kapitel 9 • Interventionen zur Normalisierung des gestörten Essverhaltens

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ven bei Essstörungen. Wissenschaft und Praxis, Sternenfels Berlin,
S 127–155
22
 159 10

Kognitive Interventionen
T. Legenbauer, S. Vocks

10.1 Einleitung – 160

10.2 Das zugrunde liegende Wertesystem – 160
10.2.1 Identifikation des zugrunde liegenden Wertesystems – 161
10.2.2 Modifikation des zugrunde liegenden Wertesystems – 163

10.3 Automatische Kognitionen – 164

10.3.1 Identifikation automatischer Kognitionen – 164
10.3.2 Modifikation der automatischen Gedanken – 165

10.4 Zusammenfassung – 170

10.5 Arbeitsblätter – 170
Literatur – 181

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 160 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen

1
-
Ziel
Identifikation der mit der Essstörung assoziierten
dysfunktionalen Kernüberzeugungen bezogen auf
zeugungen auch Informationen über situationale Reize
olfaktorischer, visueller, taktiler, kinästhetischer, körperli-
cher, emotionaler oder verbaler Qualitäten, welche durch
2
- Schlankheit, Leistung, Selbstwert u. Ä.
Erfassung der automatischen dysfunktionalen Ge-
danken in Bezug auf Körper, Selbstwert und Leis-
Lernprozesse an die spezifischen Einstellungen gekoppelt
wurden, enthält (Waller u. Kennerley 2003).
Damit erhalten diese Kernüberzeugungen zudem eine

-
3 tungsstreben handlungsleitende Funktion und zwar insofern, als sie über
Verständnis des Zusammenhangs Gedanken – Ge- die automatischen Gedanken zu einer verzerrten Interpre-
4
5 - fühle – Verhalten
Erarbeiten alternativer funktionaler Gedanken
tation der Situation führen. Das heißt aufgrund der Lerner-
fahrungen, welche Patientinnen gemacht haben, und den
daraus entstandenen Kernüberzeugungen wirken diese

-
Vorgehen
Ableitung der Kernüberzeugungen aus den bereits
sich auf die Interpretation der jeweiligen aktuellen Situa-
tion aus. Das funktioniert insofern, als externe situationale

-
6 erarbeiteten Familienregeln. Reize zu einer Aktivierung der kognitiven Schemata führen
Diskussion der Beispiele und Benennen individueller und damit eine schnellere Verarbeitung des schemakon-
7
- „Gesetze“.
Diskussion der Gesetze im Rahmen der Übung „Talk-
formen Informationsmaterials erfolgt. Die Bewertung der
Situation in Form der automatischen Gedanken und daraus
8
- show“. Überleitung zu automatischen Gedanken.
Einführen von Selbstbeobachtungsprotokollen für
folgend auch die Handlung werden durch diese Schemata
bestimmt. Diesen Zusammenhang verdeutlicht . Abb. 10.1.

9
10
- automatische Gedanken.
Identifikation der automatischen dysfunktionalen
Gedanken anhand der Gedankenprotokolle, Her-
stellen des Zusammenhangs zu dysfunktionalen
In der Behandlung der mit der Essstörung zusammen-
hängenden Kognitionen muss also zwischen den automati-
schen Gedanken und den Kernüberzeugungen und Regeln
unterschieden werden. Im Kontext der kognitiven Fakto-

11 - Kernüberzeugungen
Ableiten der Notwendigkeit alternativer angemesse-
ner Gedanken und exemplarisch die Entwicklung von
ren ist zudem die verzerrte Informationsverarbeitung zu
nennen. Diese bezieht sich darauf, dass gerade bedrohliche
bzw. schemakonsistente Informationen schneller verarbei-

12
13
- rationalen Gedanken.
Entwicklung alternativer Gedanken anhand des
Arbeitsblattes negative Monologe und der Übung
„Engelchen-Teufelchen“
14 10.1 Einleitung
15 Die Identifikation und Modifikation von dysfunktionalen
Kognitionen stand schon immer im Fokus der kognitiv-
behavioralen Therapie der Essstörungen. Anfangs wurden
16 bislang vor allem automatische negative Gedanken be-
züglich Essen, Gewicht und Körper fokussiert (Waller u.
17 Kennerley 2003). Im Rahmen der Erforschung kognitiver
Prozesse wurde mit der Zeit immer deutlicher, dass neben
den automatischen Gedanken vor allem überdauernde und
18 handlungsleitende „core beliefs“ bzw. Kernüberzeugungen
(Waller et al. 2000; Hughes et al. 2006; Unoka et al. 2010)
19 nicht außer Acht gelassen werden dürfen. Diese Kernüber-
zeugungen müssen nicht zwangsläufig mit essstörungsspe-
20 zifischen Bereichen verbunden sein, sondern können auch
allgemeine Prinzipien und Regeln beinhalten, wie z. B. „Ich
muss immer perfekt sein, sonst werde ich nicht geliebt!“.
21 Die Kernüberzeugungen entwickeln sich aus Lernerfah-
rungen im Laufe des Lebens, welche oft familiären und so-
22 ziokulturellen Einflüssen unterliegen. Sie sind eingebettet
in ein sog. kognitives Schema, das neben den Kernüber-
tet werden und es dadurch in der Situation zu einer dys-
funktionalen Bewertung der verfügbaren Informationen
(▶ Kap. 2; Heatherton u. Baumeister 1991) und damit auch
einer Aufrechterhaltung der negativen Überzeugungen
kommen kann (Legenbauer 2002).
Insgesamt scheinen die Identifikation und Modifika-
tion dieser kognitiven Schemata von größerer Relevanz in
der Behandlung von Essstörungen zu sein als bisher an-
genommen (Leung et al. 2000). In diesem Kapitel werden
deshalb Interventionen zur Identifikation des zugrunde
liegenden Wertesystems (▶ Abschn. 10.2) und der auto-
matischen Kognitionen sowie der damit verbundenen dys-
funktionalen Bewertung, sog. Denkfehler (▶ Abschn. 10.3),
vorgestellt und Techniken zur Modifikation des jeweiligen
kognitiven Prozesses erklärt.
10.2 Das zugrunde liegende Wertesystem
Die Bedeutung des zugrunde liegenden Wertesystems, der
„core-beliefs“, veranschaulicht das folgende Fallbeispiel ei-
ner bulimischen Patientin (mod. nach Waller u. Kennerley
2003):
Fallbeispiel Frau K.
Frau K. ist eine Patientin mit einer Bulimie, die große Schwie-
rigkeiten hat, interpersonelle Beziehungen aufrechtzuerhal-
10.2 • Das zugrunde liegende Wertesystem
161 10

Grundannahme Grundannahme Grundannahme

ICH BIN NUR
DÜNNE MENSCHEN SIND ICH DARF NIE
LIEBENSWERT, WENN ICH
GENERELL BELIEBTER ALS AUFHÖREN, BEVOR ICH
DEN ERWARTUNGEN
DICKE MENSCHEN ES GESCHAFFT HABE
ANDERER ENTSPRECHE

Automatischer Gedanke Automatischer Gedanke Automatischer Gedanke

Kein Wunder, dass mich keiner
eines Blickes würdigt, ich hab
so zugenommen, das muss
ganz schön abstoßend sein.
Peter hat so komische geguckt,
als ich gesagt habe, dass ich
seine Arbeit nicht mehr heute
korrigieren kann. Der ist
bestimmt sauer.
Ich bin so ein Faulpelz. Aus mir
wird nie was werden. Ich darf
mich nicht hängen lassen.

(Situation: Party zu Semester- (Situation: Ein Bekannter bittet (Situation: Morgen steht eine
beginn) im Vorbeigehen um Korrektur- Klausur an, statt zu lernen,
lesen seiner Arbeit.) schauen Sie fernsehen.)

.. Abb. 10.1 Beispiele zum Zusammenspiel von Kernüberzeugungen und automatisch negativen Gedanken

ten. Auch hat sie ein niedriges Selbstwertgefühl. In Situa-
tionen, in denen sie sich ungeliebt fühlt, kommt es häufig
zu Essanfällen, wobei ihr Essen oft Trost spendet. Eine der
Kernüberzeugungen lässt sich dementsprechend am besten
als „Ich bin nicht liebenswert“ interpretieren. In einer Situa-
Bearbeitung der Kernüberzeugungen dargestellt und im
zweiten Schritt die Ableitung der automatischen Gedan-
ken thematisiert.
Maßnahmen und Unterlagen

-
tion, die für sie bedrohlich ist, wird das Schema aktiviert und
Übungen
beeinflusst die Interpretation der Situation. So wird das Kom-
Talkshow-Übung

-
pliment eines Kollegen: „Die Hose steht dir gut“ von ihr als
Arbeitsmaterial
Kritik empfunden und uminterpretiert in „Er denkt bestimmt,
Flipchart, Stifte

-
ich sollte keine Röcke tragen, weil ich so dicke Beine habe“.
Arbeitsblätter
Durch die Aktivierung des Schemas kommt es zu Erregung,
Kernüberzeugungen

--
emotional fühlt sie sich traurig und empfindet Ekel gegen-
(▶ Arbeitsblatt 10.1/10.1B . Abb. 10.2)
über sich selbst. Auf der kognitiven Ebene treten Gedanken
Talkshow (▶ Arbeitsblatt 10.2/10.2B . Abb. 10.3)
auf wie „Der findet mich hässlich!“, welche das Schema „Ich
Pro und Kontra

-
bin nicht liebenswert!“ bestätigen. Als Reaktion auf dieses
(▶ Arbeitsblatt 10.3/10.3B . Abb. 10.4)
Kompliment zieht sie sich aufgrund der subjektiven Inter-
Gedankenprotokoll

pretation zurück, hat einen starken Drang zu essen und das
Büro zu verlassen.
Anhand des Fallbeispiels wird deutlich, dass neben situ-
ationsbezogenen automatischen Gedanken die überdau-
ernde Kernüberzeugung „Ich bin nicht liebenswert“ die
Interpretation der Situation steuert. Es gibt zwei Möglich-
keiten, die dysfunktionalen Kognitionen zu bearbeiten:
einerseits können, da leicht zugänglich, zunächst die au-
tomatischen Gedanken identifiziert und die Kernüber-
zeugungen daraus abgeleitet werden. Andererseits kann
zunächst an der Identifikation der Kernüberzeugungen
gearbeitet werden, um der Patientin die Möglichkeit zu
geben, ihr Handeln und ihre Reaktionen zu verstehen und
erst im zweiten Schritt Techniken zur Umstrukturierung
der automatischen Gedanken zu trainieren. Im vorlie-
genden Kapitel werden zunächst die Interventionen zur
-
(▶ Arbeitsblatt 10.4/10.4B . Abb. 10.5)
Automatische Gedanken
(▶ Arbeitsblatt 10.5/10.5B . Abb. 10.6)
10.2.1 Identifikation des zugrunde
liegenden Wertesystems
Eine Möglichkeit zur Erarbeitung des zugrunde liegenden
Wertesystems kann darin liegen, die im Rahmen der Ent-
wicklung des individuellen Störungsmodells besprochenen
Familienregeln heranzuziehen. Im Gruppensetting werden
dazu beispielsweise die von den Patientinnen identifizier-
ten individuellen Familienregeln im Plenum vorgestellt,
und es wird besprochen, welche Familienregeln die ein-
 162 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen
zelnen Patientinnen für sich ableiten konnten (▶ Kap. 8).
1 Themen von Kernüberzeugungen
Falls sich Schwierigkeiten ergeben haben, unterstützt der
Therapeut die Patientin bei der Identifikation der Famili-
2
enregel, indem auf die bereits erarbeiteten Genogramme
(▶ Kap. 8) zurückgegriffen wird. Dieses Vorgehen verdeut-
licht das folgende Therapiegespräch.
3 Freundschaften
Therapiegespräch
4 Familie
Frau S.: – „Ich habe irgendwie nicht gewusst, wie ich meine Regeln for-
mulieren sollte.“
5 Therapeut: – „Ja, das ist manchmal recht schwierig. Wir können das
jetzt hier in der Gruppe exemplarisch versuchen. Sind Sie damit ein-
verstanden?“
6 Frau S.: – „Ja, gut.“
Therapeut: – „Okay, können Sie sich noch daran erinnern, was wir be-
züglich des Genogramms besprochen haben, insbesondere über die
7 Einstellungen in Ihrer Familie, die Sie möglicherweise geprägt haben?“
Frau S.: – „Naja, wir hatten zum Beispiel gesagt, dass mein Vater meine
8 Mutter teilweise schlecht gemacht hat und auch mich häufig wegen
meiner Leistungen kritisiert hat, weil sie ihm nicht gut genug waren.
Ich fand das ganz schrecklich.“
9 Therapeut: – „Hmm. Wie war das, würden Sie sagen, dass Ihr Vater einen
sehr hohen Leistungsanspruch hatte, den die ganze Familie und Ihre
Mutter anscheinend nicht erfüllen konnten?“
10 Frau S.: – „Ja, zumindest hatte ich das Gefühl, dass es nie gut genug war,
was sie oder ich gemacht haben.“
11 Therapeut: – „Und welche Konsequenz hatte dies für Sie?“
Frau S.: – „Naja, ich denke, dass sich mein Perfektionismus bzw. das
Gefühl, etwas nie gut genug zu tun, etwas mit diesen Erfahrungen zu
12 tun hat, da ich bei meinem Vater ja sehr oft das Gefühl erlebt hatte, dass
ich etwas nicht richtig gemacht habe.“
Therapeut: – „Das heißt, eine implizite Regel in Ihrer Familie könnte
13 sein, dass man nie genug leistet. Könnte das sein?“
Frau S.: – „Ja, das könnte schon sein.“
14
Diese Familienregel hat sich bei der Patientin als Kern-
15 überzeugung etabliert und im weiteren Lebensverlauf ihr
Verhalten in der Richtung beeinflusst, dass sie ihre eigenen
Grenzen nicht wahrgenommen hat und ständig das Gefühl
16 hatte, immer 100 % geben zu müssen, aber trotzdem nie
gut genug zu sein. Die Kernüberzeugung dieser Patientin
17 könnte also lauten „Was ich leiste, ist nie gut genug“. Um
den Patientinnen in der Gruppensitzung die Identifikation
der Kernüberzeugungen zu erleichtern, können ihnen Bei-
18 spiele anhand des Arbeitsblattes 10.1B „Kernüberzeugun-
gen“ (. Abb. 10.2) gegeben werden.
19 Günstig ist es, diese in der Gruppe zu verlesen und
nach jeder Überzeugung zu erfragen, ob sich eine der Pa-
20 tientinnen darin wiedererkennt oder eine ähnliche Über-
zeugung vertritt. Im Einzelsetting kann analog vorgegan-
gen werden.
21 Kernüberzeugungen können sich in den verschiedens-
ten Bereichen manifestieren. Eine Auswahl beispielhafter
22 Themenbereiche von Kernüberzeugungen zeigt die fol-
gende Übersicht:
--
Allgemeine Bereiche
Sinn des Lebens
--
glücklich sein
Leistungsdenken (Beruf )
--
Partnerschaft
--
Essstörungsspezifische Bereiche
Essen
--
Sport
Figur
Aussehen
Um den Patientinnen zu erleichtern, eigene Kernüberzeu-
gungen zu identifizieren, sollten diese unterschiedlichen
Bereiche näher spezifiziert werden. Dazu kann darauf
verwiesen werden, dass Kernüberzeugungen sowohl all-
gemeiner („Ich muss immer mein Bestes geben“) als auch
essstörungsspezifischer Art („Wenn ich zwei Kilo zunehme,
mag mich keiner mehr“) sein können. Die Patientinnen
sollten angeregt werden, zu überlegen, in welchen Berei-
chen die bis dahin gesammelten und auf Arbeitsblatt 10.1B
(. Abb. 10.2) beispielhaft genannten Kernüberzeugungen
zuzuordnen sind. Dazu können die Patientinnen motiviert
werden, sich zu überlegen, ob es weitere Lebensbereiche
gibt, in denen sie bestimmte Regeln oder Gesetze haben,
die für ihre Lebensgestaltung eine besondere Relevanz
haben. Die verschiedenen Bereiche sollten am Flipchart
gesammelt werden, um die Präsenz im alltäglichen Leben
und die Vielfältigkeit der Einflussnahme von Kernüberzeu-
gungen für die Patientinnen zu verdeutlichen. Abschlie-
ßend sollten die Patientinnen auf dem Arbeitsblatt 10.1
„Kernüberzeugungen“ (▶ http://extras.springer.com) die
für sie individuell zutreffenden Kernüberzeugungen auf-
schreiben.
Zur Erleichterung der Identifikation von Kernannah-
men kann auch ein Fragebogen eingesetzt werden, welcher
spezifisch kognitive Prozesse in Form automatischer Ge-
danken und überdauernder Annahmen über sich selbst
erfragt (Legenbauer et al. 2007; ▶ Kap. 3).
Sinnvoll ist auch, noch einmal den Zusammenhang
zwischen den Überzeugungen und den Lernerfahrungen
in der Familie oder anderen prägenden Einflüssen und de-
ren Konsequenzen herzustellen, bevor auf die Modifikation
der Grundannahmen eingegangen wird. Dies soll noch
einmal verdeutlichen, warum eine Veränderung dieser
Annahmen überhaupt notwendig ist. Dazu kann folgende
Erklärung gegeben werden.
10.2 • Das zugrunde liegende Wertesystem
Erläuterung des Therapeuten
„Grundlegende Annahmen über sich selbst, wie wir sie gerade bespro-
chen haben, entstehen dadurch, dass man in seinem Leben bestimmte
Erfahrungen gemacht hat. Das können sehr einschneidende Erfahrun-
gen sein oder aber auch sich immer wiederholende kleinere Erlebnisse.
Es ist wichtig, diese Einstellungen zu identifizieren, da sie sich auf das
aktuelle Verhalten im Hier und Jetzt auswirken und damit eventuell im
Zusammenhang mit der Essstörung stehen. In der letzten Sitzung ha-
ben wir beispielsweise herausgearbeitet, dass durch fehlende Anerken-
nung der eigenen Gefühle die Überzeugung entsteht, dass man sich auf
seine eigenen Gefühle nicht verlassen kann. Zum Beispiel die Mutter,
die sagt: ‚Du musst doch noch was essen, damit du groß und stark wirst.
Von dem Bisschen kannst du doch nicht satt sein.‘ Damit wird dem Kind
signalisiert, dass auf das eigene (Hunger-)Gefühl kein Verlass ist. So kann
es langfristig zu einer Entkoppelung von Hunger und Sattheit vom tat-
sächlichen Essverhalten kommen, da das Essverhalten vor allem durch
externe Umstände gesteuert wird. Auch wird die Überzeugung, dass
man sich auf das eigene Gefühl nicht verlassen kann, etabliert und auf
weitere Bereiche generalisiert. Aber gehen wir nochmal einen Schritt
zurück und schauen auf das, was Sie für sich notiert haben. Könnte es
auch bei Ihren individuellen Kernüberzeugungen einen Zusammen-
hang mit der Essstörung geben?“
10.2.2 Modifikation des zugrunde
liegenden Wertesystems
Sind die individuellen Kernüberzeugungen identifiziert,
kann im Anschluss daran im Gruppensetting eine Kern-
überzeugung ausgewählt (z. B. „Um gemocht zu werden,
darf man keine Schwächen zeigen“) und exemplarisch im
Rahmen der Übung „Talkshow“ disputiert werden. Dazu
werden zwei Kleingruppen gebildet, welche im Rahmen ei-
nes Rollenspieles Pros und Kontras für diese Kernüberzeu-
gung erarbeiten (Arbeitsblatt 10.2). Ähnlich wie in einer
Talkshow tragen die zwei Parteien jeweils ihre Argumente
vor und sollen die jeweilige Gegenpartei und das Publi-
kum von ihrer Ansicht überzeugen. Die Argumente zur
Widerlegung der Hypothese der „Pro-Partei“ können sich
auf den Realitätsgehalt der Annahme oder die Durchführ-
barkeit des damit verknüpften Lebensstils beziehen. Auch
kann beispielsweise die hohe Anforderung, welche durch
die Kernüberzeugung an die jeweilige Person gestellt wird,
kritisch hinterfragt und auf langfristige Folgen der Über-
zeugung hingewiesen werden. Diese Übung wird exemp-
larisch je nach Zeit für zwei oder drei Kernüberzeugungen
durchgeführt (Arbeitsblatt 10.2B . Abb. 10.3).
Nach der Übung sollten die Patientinnen über ihre
Erfahrungen während dieser „Talkshow“ befragt werden.
Hierbei soll herausgearbeitet werden, welche Argumente
den Patientinnen als treffend erschienen und eventuell für
sie selbst nutzbar gemacht werden könnten, um die eige-
nen Kernüberzeugungen kritisch zu hinterfragen. Nach
dieser Gruppenübung sollen die Patientinnen nun allein
die für sich identifizierten Kernüberzeugungen reflektie-
ren. Am günstigsten ist es, dies als Hausaufgabe durch-
163 10
führen zu lassen und zu Beginn der nächsten Sitzung die
Ergebnisse zu besprechen. Dazu kann den Patientinnen
das Arbeitsblatt10.3 „Pro und Kontra“ mitgegeben werden.
Darauf werden von jeder Patientin die jeweils zu disku-
tierenden Kernüberzeugungen notiert und anschließend
Pro- und Kontra-Argumente hinsichtlich des Zutreffens
dieser Kernüberzeugung beschrieben. Im Einzelsetting
sollte diese Erarbeitung der Pro- und Kontra-Argumente
sehr ausführlich besprochen werden, da die Talkshow-
Übung nur im Gruppensetting durchführbar ist. Sinn-
voll ist hier, eine Kernüberzeugung mit der Patientin in
der Therapiesitzung exemplarisch zu besprechen, um das
Grundprinzip zu erläutern und der Patientin dann als
Hausaufgabe aufzugeben, weitere Kernüberzeugungen mit
Hilfe des Arbeitsblattes zu hinterfragen (Arbeitsblatt10.3B
. Abb. 10.4).
Im nächsten Schritt geht es um die Überleitung zu
automatischen Kognitionen. Zunächst soll der Patientin
der Zusammenhang zwischen den identifizierten Kern-
überzeugungen und negativen automatischen Kognitio-
nen verdeutlicht werden. Hierzu sollte der Therapeut noch
einmal die wichtigsten Punkte zur Identifikation von Kern-
überzeugungen zusammenfassen und erläutern, wie diese
Kernüberzeugungen mit den im Alltag auftretenden auto-
matischen Gedanken zusammenhängen und das Handeln
einer Person beeinflussen können. Zu diesem Zweck kann
als Hausaufgabe ein Gedankenprotokoll durchgeführt wer-
den (Arbeitsblatt 10.4). Das Gedankenprotokoll hat eine
ähnliche Funktion wie das Essprotokoll (▶ Kap. 4 und
▶ Abschn. 9.2). Es besteht aus mehreren Spalten, welche
zur Erfassung von Tag, Uhrzeit und Situation dienen, wie
auch einer Spalte zum Beschreiben der mit der Situation
assoziierten Gedanken. Um ein Muster der negativen Ge-
danken herauszuarbeiten, sollten die Patientinnen dazu
instruiert werden, für einen Tag alle zwei Stunden eine Si-
tuationsbeschreibung abzugeben und die dazugehörigen
Gedanken zu notieren.
Im Folgenden ist dargestellt, wie zum einen der Bereich
der Identifikation und Modifikation der Grundannahmen
seitens des Therapeuten zusammengefasst und zum ande-
ren hierauf aufbauend die automatischen Gedanken einge-
führt werden können. Abschließend wird darauf eingegan-
gen, wie das Gedankenprotokoll eingesetzt werden kann.
Erläuterung des Therapeuten
„Wir haben uns heute damit beschäftigt, wie sich die Erfahrungen,
die wir im Laufe unseres Lebens gemacht haben, auf unser heutiges
Denken auswirken können. Dazu haben wir die für Sie relevanten
Kernüberzeugungen herausgearbeitet. Diese Einstellungen liefern uns
Ankerpunkte für unser Verhalten. Sie geben uns Sicherheit, wie wir in
bestimmten Situationen reagieren sollen bzw. wie wir mit bestimmten
Dingen umgehen müssen. Diese Überzeugungen sind in einigen Pha-
sen Ihres Lebens sicherlich einmal sinnvoll gewesen, so dass sie nicht als
‚falsch‘ bewertet werden sollten. Die Frage stellt sich jedoch, ob diese
 164 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen
Überzeugungen heute noch passend sind oder nicht mehr zutreffen
1 und beispielsweise dazu führen, dass wir uns überfordern oder unsere
Gefühle und Bedürfnisse nicht ernst nehmen, uns selbst häufig kritisie-
ren oder viel zu hohe Ansprüche an uns stellen. Solche ‚harten‘ oder ‚un-
2 realistischen‘ Kernüberzeugungen können im Zusammenhang mit der
Essstörung stehen. Wir haben daher angefangen, diese Gesetze zu sam-
meln, und in der Übung ‚Talkshow‘ daraufhin überprüft, ob sie sinnvoll
3 sind. Hilfreich war vor allem zu sehen, wie realistisch diese Annahmen
sind bzw. welche negativen Konsequenzen einem eventuellen posi-
4 tiven Nutzen gegenüberstehen. Im Rahmen der ‚Talkshow‘ haben wir
festgestellt, dass diese Kernüberzeugungen auch mit ganz bestimmten
typischen Gedanken im Zusammenhang stehen können. Zum Beispiel
5 trat die Kernüberzeugung ‚Ich muss alles perfekt machen‘ häufig mit
der Befürchtung ‚Sonst bin ich ein Versager‘ auf. Das heißt, dass diese
Überzeugungen wie die Wurzeln eines Baumes sind. Sie liegen unter der
6 Erde und sind deshalb schwer zu finden. Die Gedanken, die uns täglich
mehr oder weniger bewusst durch den Kopf gehen, dagegen sind die
Blätter, die man leichter erkennen kann.
7 In der nächsten Sitzung soll es daher darum gehen, herauszufinden,
welche automatischen Gedanken Sie haben und welche davon mit den
verschiedenen Kernüberzeugungen zusammenhängen. Ich möchte Sie
8 daher bitten, das Arbeitsblatt ‚Gedankenprotokoll‘ an zwei Tagen der Wo-
che auszufüllen. Schreiben Sie dort bitte einmal pro Stunde Gedanken
auf, die Ihnen durch den Kopf gegangen sind. Diese können Gedanken
9 bezüglich des Essens, der Figur und des Gewichts darstellen sowie auf
das Selbstwertgefühl, Leistung oder aber auch andere mögliche Lebens-
bereiche bezogen sein. Ziel ist es, mögliche Zusammenhänge zwischen
10 automatischen Gedanken und Kernüberzeugungen herauszufinden.“
Zur Information kann den Patientinnen zudem das Ar-
11 beitsblatt 10.5/10.5B (. Abb. 10.6) „Automatische Gedan-
ken“ ausgehändigt werden. Mittels des Arbeitsblatts kön-
12
nen die Patientinnen einen Eindruck darüber gewinnen,
wie solche negativen automatischen Kognitionen aussehen
könnten. Dies soll es ihnen erleichtern, im Alltag eigene
13 automatische Kognitionen als solche zu erkennen.
14
10.3 Automatische Kognitionen
15
Dysfunktionale Kognitionen können in allen Lebenssitu-
ationen auftreten. Sie sind inhaltlich sehr unterschiedlich,
16 enthalten aber oftmals unrealistische und selbstabwer-
tende Annahmen, z. B. solche, die sich auf den Umgang
17 mit anderen Menschen und das soziale Netzwerk beziehen
wie der Gedanke „Keiner ruft mich an, es scheint mich ja
wirklich niemand zu mögen“. Potenziell selbstabwertend ist
18 auch die Aussage „Mein Chef hält mich bestimmt für einen
Versager, weil ich so lange mit der Abrechnung brauche“
19 oder eine Aussage, welche Bewertungsängste zum Inhalt
hat, wie „Die lachenden Frauen hinter mir machen sich
20 bestimmt über mich lustig“. Daneben können zudem Ge-
danken über Essen wie „Nach diesem stressigen Tag heute
muss ich gleich etwas naschen, damit es mir wieder bes-
21 ser geht“ oder Gedanken, die mit der Nahrungsaufnahme
verbundene Angst vor einer Gewichtszunahme zum Inhalt
22 haben, wie „Wenn ich eine Pizza esse, wiege ich morgen
gleich ein Kilo mehr“, auftreten.
Im nun folgenden Teil geht es um die Modifikation der
automatischen Kognitionen. Die automatischen Gedan-
ken treten meist reflexartig auf, dennoch sind sie leichter
zu identifizieren und zu verändern als die Grundannah-
men. Mit dem Verständnis, das die Patientinnen durch
die Disputation der Kernüberzeugungen entwickelt ha-
ben, sollte es ihnen nun leichter gelingen, auch die mit den
Kernüberzeugungen verbundenen automatischen negati-
ven Gedanken zu hinterfragen und zu relativieren. Dazu
werden im Folgenden verschiedene Techniken vorgestellt,
welche angelehnt sind an das traditionelle kognitive Vor-
gehen und außerdem von Stavemann (2003b) und Scholz
(2001) beschriebene Vorgehensweisen enthalten (Ver-
änderung automatischer Gedanken auf Arbeitsblatt 10.9
. Abb. 10.10).
Maßnahmen und Unterlagen
-
Übungen
Engelchen – Teufelchen
-
Materialien
Flipchart, Stifte
--
Arbeitsblätter
Gedankenprotokoll (▶ Arbeitsblatt 10.4 . Abb. 10.5)
Automatische Gedanken
--
(▶ Arbeitsblatt 10.5/10.5B . Abb. 10.6)
Denkfehler (▶ Arbeitsblatt 10.6/10.6B . Abb. 10.7)
Engelchen und Teufelchen
--
(▶ Arbeitsblatt 10.7/10.7B . Abb. 10.8)
Denkste (▶ Arbeitsblatt 10.8/10.8B . Abb. 10.9)
Veränderung automatischer Gedanken
(▶ Arbeitsblatt 10.9 . Abb. 10.10)
10.3.1 Identifikation automatischer
Kognitionen
Auf der Grundlage der zuvor herausgearbeiteten Kern-
überzeugungen geht es im Weiteren darum, den Patien-
tinnen zu vermitteln, wie diese ihr Handeln beeinflussen.
Dazu werden zunächst anhand der Gedankenprotokolle
typische negative automatische Gedanken besprochen und
herausgearbeitet, mit welchen Kernüberzeugungen diese
im Zusammenhang stehen.
Dazu werden im ersten Schritt exemplarisch die
protokollierten automatischen Gedanken von einzelnen
Gruppenteilnehmern vorgestellt und die genannten au-
tomatischen Gedanken am Flipchart gesammelt. Ziel
ist es, ein individuelles Muster automatischer Gedanken
herauszufiltern, welche dann mit Kernüberzeugungen in
Verbindung gebracht werden können. Häufig haben Pati-
entinnen ähnliche Gedanken (▶ Abschn. 10.3) und erleben
10.3 • Automatische Kognitionen
es als entlastend, dass andere Gruppenteilnehmerinnen das
Gleiche denken. Zur Moderation der Sammlung typischer
automatischer Gedanken, die mit der Essstörung assoziiert
sind, können folgende Fragen gestellt werden.
--
?? Gibt es Gedanken, die immer wieder auftreten?
Gibt es Situationen, die immer wieder mit densel-
-
ben Gedanken einhergehen?
Wenn Sie Ihr Gedankenprotokoll überprüfen, gibt
es typische inhaltliche Bereiche, denen Sie die
Gedanken zuordnen können?
Sind nun einige automatische Gedanken gesammelt wor-
den, kann im nächsten Schritt ein möglicher Zusammen-
hang zu den bereits identifizierten Grundannahmen herge-
stellt werden. Die Patientinnen können zur Ableitung der
dazugehörigen Kernüberzeugungen die Informations- und
Arbeitsblätter der vorangegangenen Sitzungen nutzen. Fin-
den sich Kernüberzeugungen, die mit den beschriebenen
automatischen Gedanken in Verbindung stehen, werden
diese auf dem Flipchart dem zugehörigen automatischen
Gedanken zugeordnet. Am Ende dieser Übung sollte ein
Flussdiagramm entstanden sein, welches verschiedene au-
tomatische Gedanken mit einzelnen Kernüberzeugungen
verbindet. Im nächsten Schritt kann die Handlungsrele-
vanz der Regeln und situationsbezogenen Bewertungen
herausgearbeitet werden, um auf die Wichtigkeit der Mo-
difikation der dysfunktionalen automatischen Gedanken
hinzuweisen. Dazu wird abschließend anhand des Modells
zum Zusammenhang von automatischen Gedanken und
Grundannahmen (. Abb. 10.1) für die Patientinnen die
Quintessenz der Übung zusammengefasst. Eine Formulie-
rungshilfe für diese Herleitung und Erklärung findet sich
im folgenden Textbeispiel.
Erläuterung des Therapeuten
Wir hatten in der letzten Sitzung besprochen, dass durch die verschiede-
nen Erfahrungen, die wir im Laufe unseres Lebens machen, bestimmte
Einstellungen, Überzeugungen oder Regeln entstehen, die uns häufig
nicht bewusst sind, uns aber bei der Bewertung und Einschätzung einer
Situation leiten. Eine solche Bewertung äußert sich in den automati-
schen Gedanken, die wir in der Situation haben. Diese automatischen
Gedanken haben Sie für diese Sitzung im Gedankenprotokoll festge-
halten. Wir haben nun festgestellt, dass beispielsweise die Annahme
„Ich muss alles perfekt machen“ in einer Prüfungssituation, in der nicht
alles gut läuft, zu dem automatischen Gedanken führt „Ich werde hier
total versagen“.
10.3.2 Modifikation der automatischen
Gedanken
Nachdem den Patientinnen der Sinn der Modifikation
dysfunktionaler automatischer Kognitionen bewusst ge-
worden ist, können mit ihnen einzelne Typen von auto-
165 10
matischen Gedanken herausgearbeitet werden, bevor an
einer konkreten Veränderung der automatischen Gedan-
ken und der Erarbeitung von Alternativkognitionen ge-
arbeitet wird.
Bei der Modifikation der identifizierten automati-
schen Gedanken empfiehlt sich ein gestuftes Vorgehen:
Zunächst sollte den Patientinnen vermittelt werden, wie
es zu der Verzerrung in der Bewertung der Situation
kommt. Im Fokus stehen dabei die sog. kognitiven Feh-
ler, die dazu führen, dass schemakonforme Informatio-
nen schneller verarbeitet werden. Dazu werden den Pa-
tientinnen Informationen über Denkfehler (mod. nach
Stavemann 2003b) vermittelt. Im zweiten Schritt geht es
dann um die Entwicklung von alternativen funktionale-
ren Gedanken.
zz Identifikation von Fehlbewertungen in Form
kognitiver Verzerrungen
Zunächst wird den Patientinnen erklärt, welche Fehler
in der Bewertung einer Situation auftreten können und
damit zur Entstehung von negativen Gedanken führen.
Es gibt verschiedene Ansätze, um diese sog. kognitiven
Fehler zu erklären. Die bekanntesten Kategorien gehen
dabei auf Beck (1967, 1976; Beck et al. 1996) zurück. Es
wird angenommen, dass Denkfehler im Zusammenhang
mit einem niedrigen Selbstwertgefühl stehen. Dieses fin-
det sich bei verschiedenen anderen psychischen Störungen
(wie z. B. Depressionen; Hautzinger 1997) und ist nicht
spezifisch für Essstörungen (▶ Kap. 2). Stavemann (2003b)
beschreibt gegenüber Beck eine erweiterte Form kogniti-
ver Fehlerkategorien und nennt als häufigen Grund für
Fehlerinterpretationen die Herstellung von Sicherheit in
selbstwertbedrohenden Situationen. Die von ihm entwi-
ckelten Denkfehler und vermuteten Funktionen werden
im Folgenden für den Essstörungsbereich eingegrenzt und
leicht modifiziert dargestellt.
Selbstschutzdenken Dieses beinhaltet beispielsweise,
Stärke zu suggerieren, um nicht emotional verletzt zu wer-
den und kann im Zusammenhang mit der Schwierigkeit,
Gefühle zu äußern, stehen. Zum Selbstschutzdenken zählt
beispielsweise der Gedanke „Ich darf nicht enttäuscht sein,
sonst merkt er, wie mich das verletzt“ in einer Situation,
in der der Partner allein etwas unternehmen möchte und
die Betroffene ihre Enttäuschung darüber nicht zeigen
möchte.
Beliebtheitsdenken Einen ähnlichen Hintergrund hat das
sog. Beliebtheitsdenken. Dieses beinhaltet, aus Furcht vor
Ablehnung stets die vermeintlichen Erwartungen anderer
erfüllen zu wollen und dabei eigene Bedürfnisse in den
Hintergrund zu stellen, z. B. die Arbeit einer Kollegin zu
übernehmen und dafür eigene private Termine abzusagen
 166 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen
(„Sicher bearbeite ich die Akte noch heute und sage meine
1 Verabredung ab, das ist kein Problem“). Überhaupt ist An-
erkennung und soziale Zuwendung zentral für Personen
2 mit Essstörungen, da diese oft im Verlaufe ihres Lebens
eine Kopplung von Leistung und Selbstwert erfahren ha-
ben (Bruch 1991).
3 eine ausführliche Darstellung sei deshalb auf Staveman
Versicherungsdenken Ein weiterer Denkfehler ist das Ver-
4 sicherungsdenken, welches darin besteht, von vornherein
etwas Negatives zu erwarten, um hinterher nicht ent-
5 täuscht zu sein. Beispielsweise der Gedanke „Die Klausur
habe ich bestimmt nicht geschafft“ wäre dieser Kategorie
zuzuordnen.
6 mit bestimmten Kernüberzeugungen im Zusammenhang stehen. Ich
Punktesammeln Die Aktivierung dieses Schemas führt zu
7 dem als Punktesammeln bezeichneten Denkfehler. Dabei
macht die Person ihren Selbstwert von Leistung und Erfolg
abhängig – „Nur wenn ich die Deadline einhalte und alles
8 perfekt ist, findet mich mein Chef gut“.
9 Verrenkungsdenken Das Verrenkungsdenken führt dazu,
dass eine Situation willkürlich und ohne Logik bewertet
10 wird. Dies beinhaltet zumeist eine Deutung der Situation,
die nicht der Realität entspricht bzw. sehr unwahrschein-
lich ist. Dieser Denkfehler ist häufig bei Patientinnen mit
11 Essstörungen anzutreffen. Ein Beispiel hierfür wäre: Eine
schlanke Frau steht auf der Tanzfläche und fühlt sich be-
12 obachtet, sie denkt: „Die starren alle so, weil ich unmöglich
und fett aussehe.“
13 Katastrophendenken Ein weiterer häufig vorkommender
Denkfehler ist das Katastrophendenken. Dabei bewertet
14 der Betroffene eine Situation im negativen Sinne maßlos
über und erwartet eine Katastrophe, z. B. „Wenn ich nicht
15 immer mein Gewicht kontrolliere, dann nehme ich immer
weiter zu“.
16 Alles-oder-nichts-Denken Das Alles-oder-nichts-Denken
beschreibt das Denken in Extremen und geht häufig mit
17 der Tendenz zur Generalisierung einher, z. B. „Ich darf
keine Süßigkeiten essen, sonst werde ich total fett“.
18 Klischeekiste Die Tendenz zu generalisieren ist auch in der
Kategorie Klischeekiste enthalten. Hier ist die Vorgehens-
19 weise gemeint, Urteile über andere Menschen aufgrund
bestimmter Kategorien zu fällen. Hierzu zählt beispiels-
20 weise, dass das Aussehen Rückschlüsse über den Charakter
erlaubt – „Dicke Menschen sind faul und gefräßig“.
21 Muss-Denken Die nun zuletzt zu nennende Kategorie –
das sog. Muss-Denken ist eher bei Patientinnen mit Anore-
22 xia nervosa zu vermuten, da es einem rigiden Denkmuster
entspringt. Es bezieht sich dabei auf die Forderung, dass
die Situation bzw. das Ergebnis einer Sache genauso zu sein
hat, wie es von der Person erwartet wird, z. B.: „Ich muss
jeden Tag mindestens eine Stunde Sport machen, sonst
nehme ich wieder zu“.
Diese Aufzählung stellt nur einen kurzen Abriss mög-
licher Fehlerkategorien und deren Hintergründe dar. Für
(2003b) und Beck (1996) verwiesen. Um den Patientin-
nen die Inhalte der Denkfehler nahezubringen, kann im
Therapiekontext folgende Erläuterung verwendet werden:
Erläuterung des Therapeuten
Wir haben jetzt herausgearbeitet, dass die automatischen Gedanken
hatte Ihnen vorhin schon erläutert, dass diese negativen automatischen
Gedanken durch die Bewertung der Situation entstehen, die anhand
der Kernüberzeugungen getroffen wird. Durch die Kernüberzeugung
kann es dazu kommen, dass Informationen nur selektiv wahrgenom-
men werden. Die Bewertung, die durch solche selektiven Wahrneh-
mungsprozesse entsteht, basiert auf sog. Denkfehlern. Diese Denkfehler
können in Kategorien unterteilt werden. Eine sehr häufige Fehlinterpre-
tation basiert auf dem „Alles-oder-Nichts-Denken“. Wir haben für Sie
eine Übersicht der möglichen Denkfehler auf dem Arbeitsblatt 10.6B
(. Abb. 10.7) zusammen gestellt. Diese Fehler führen dazu, dass die
Situation negativer bewertet wird, als sie es realistischerweise sein
müsste. Ich möchte mir mit Ihnen zusammen nun zunächst die ver-
schiedenen Fehler ansehen und versuchen, die von uns gesammelten
Beispiele den einzelnen Fehlern zuzuordnen.
Eine Möglichkeit zur Besprechung von Denkfehlern ist,
die automatischen Gedanken auf einem Flipchart zu no-
tieren und mit unterschiedlichen Farben exemplarisch
den automatischen Gedanken die entsprechende Fehler-
kategorie zuzuordnen. Alternativ dazu kann das Arbeits-
blatt 10.6 „Denkfehler“ (▶ http://extras.springer.com) an
die Patientinnen verteilt werden. In dieses Arbeitsblatt
sollen sie selbst die vorher identifizierten automatischen
Gedanken eintragen und ihnen die entsprechende Feh-
lerkategorie zuordnen. Es ist wichtig, das Ergebnis in der
Gruppe zu besprechen, um zu verdeutlichen, dass die Ka-
tegorien oft nicht ganz trennscharf sind und manchmal
ein Gedanke auch mehreren Kategorien zugeordnet wer-
den kann. Die Einordnung in die Fehlerkategorien sollte
daher vor allem als Hilfe bei der Identifikation automa-
tischer Gedanken verstanden werden. Der Einsatz des
Arbeitsblattes 10.6/10.6B (. Abb. 10.7) kann sowohl im
Gruppen- als auch im Einzelsetting durchgeführt werden.
Das Arbeitsblatt enthält eine Auflistung der Kategorien,
denen die Patientin individuelle Beispiele für automati-
sche Gedanken zuordnen soll.
zz Modifikation der automatischen Kognitionen
Im nächsten Schritt geht es nun darum, den Patientinnen
zu vermitteln, wie sie die zuvor identifizierten Gedanken
verändern können. Dazu soll darauf hingewiesen werden,
10.3 • Automatische Kognitionen
dass durch die besprochenen automatischen Gedanken
spezifische Situationsbewertungen entstehen, welche ver-
ändert werden können, wenn diese erkannt und überprüft
werden. Den Patientinnen sollte verdeutlicht werden, dass
durch die Überprüfung der automatischen Gedanken eine
Neubewertung der Situation ermöglicht werden kann.
Die Neubewertung der Situation bietet den Patientinnen
nun die Möglichkeit, alternative Perspektiven zu entwi-
ckeln, welche möglicherweise korrektive Erfahrungen er-
möglichen, die nicht mehr mit den ursprünglichen nega-
tiven Annahmen in Einklang stehen. Die Neubewertung
kann dabei dazu dienen, den Teufelskreis aus negativen
Gedanken und daraus resultierendem dysfunktionalen
Verhalten zu durchbrechen. Im Sinne der handlungslei-
tenden Funktion von Gedanken soll dies die Patientinnen
dazu anregen, neue Verhaltensweisen auszuprobieren und
so über neue Erfahrungen die kognitiven Schemata zu
verändern.
In der Therapiesituation empfiehlt es sich, den bereits
besprochenen Zusammenhang zwischen automatischen
Gedanken und Gefühlen bzw. Verhalten in einer Situation
anhand dieser zu besprechen und die Verhaltensänderung
aus einer Uminterpretation der Situation abzuleiten. Für
diese Übung sollte eine der vorher identifizierten auto-
matischen Kognitionen herangezogen werden. Die ana-
lysierte Situation wird dann auf eine mögliche Fehlinter-
pretation hin überprüft und eine alternative Interpretation
gesucht. Abschließend sollte dann die Auswirkung auf das
Verhalten und das Gefühl in der Situation besprochen
werden, um die handlungsleitende Funktion noch einmal
für die Patientinnen zu verdeutlichen. Sowohl die Über-
prüfung der Interpretation als auch die Erarbeitung des
alternativen Gedankens geschieht unter Anwendung von
Disputationstechniken, welche ausführlich bei Stavemann
(2003b), Vocks u. Legenbauer (2010) und Wilken (1998)
dargestellt sind. Im Folgenden ist ein Therapiegespräch als
Beispiel für solch eine kognitive Intervention dargestellt.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Frau S., Sie haben vorhin beschrieben, dass Sie vor Ihrer
Klausur zu Hause auf dem Sofa lagen und abends ferngesehen hatten.
Sie sagten, dass der negative Gedanke in der Situation war, dass Sie ein
Faulpelz sind und aus Ihnen nichts werden wird. Was haben Sie denn
an dem Tag vorher gemacht?“
Frau S.: – „Ich bin um 6 Uhr aufgestanden, habe bis mittags dann ge-
lernt, bis der Hunger so groß war, dass ich es nicht mehr ausgehalten
habe. Dann habe ich etwas Obst gegessen und na ja, dann die Kont-
rolle verloren und einen Essanfall gehabt. Danach habe ich mich ganz
schlecht gefühlt und es aber geschafft, mich noch mal an den Schreib-
tisch zu setzen. Nach einer Stunde bin ich dann ganz unruhig geworden
und hatte schon wieder furchtbaren Hunger. Ich habe versucht, den zu
unterdrücken, was aber nicht gut geklappt hat. Dann habe ich mir um
15 Uhr doch noch mal ein Brot gemacht und eine halbe Packung Kekse
gegessen. Ich brauchte das einfach. Dann hatte ich so ein schlechtes
Gewissen, dass ich das noch mal erbrochen habe und danach war’s halt
167 10
ganz aus. Ich kam mir vor wie ein Versager und war so kaputt. Ich habe
dann noch mal eine Stunde meine Karteikarten durchgesehen und
mich dann um 17 Uhr vor den Fernseher gelegt. Da lief nur Mist und ich
habe mich über mich selbst geärgert und dabei ging mir eben der Ge-
danke durch den Kopf, dass ich ein Faulpelz bin und aus mir nichts wird.“
Therapeut: – „Wenn Sie die Situation jetzt beschreiben, was würden Sie
sagen deutet daraufhin, dass Sie tatsächlich ein Faulpelz sind?“
Frau S.: – „Naja, dass ich mittags schon vor dem Fernseher saß.“
Therapeut: – „Was heißt denn mittags?“
Frau S.: – „So ab 17 Uhr, also spätnachmittags.“
Therapeut: – „Und wie viele Stunden haben Sie insgesamt dann an dem
Tag für die Klausur gelernt?“
Frau S.: – „Von 6 Uhr bis 13 Uhr und dann nachmittags noch mal je
eine Stunde zwischen den Essanfällen und dann abends noch mal von
21 Uhr bis 24 Uhr.“
Therapeut: – „Das klingt irgendwie nicht nach Faulpelz, oder? Was ist
denn Ihrer Definition nach überhaupt ein Faulpelz?“
Frau S.: – „Ja, hm, halt jemand, der sich hängen lässt.“
Therapeut: – „Und das haben Sie getan?“
Frau S.: – „Wenn ich die Stunden zusammenrechne, dann habe ich ja
schon insgesamt neun Stunden bevor dieser Gedanke auftrat was ge-
lernt und hinterher ja auch noch mal drei Stunden, obwohl das nichts
gebracht hat und ich nur mein Gewissen beruhigt habe.“
Therapeut: – „Das heißt, dieser Gedanke hat dazu geführt, dass Sie sich
trotz Ihrer bisherigen Anstrengungen nicht erholen durften. Was hätte
denn anders sein müssen, um sich die Erholung gönnen zu können?“
Frau S.: – „Ich hatte mir halt vorgenommen, alle Karteikarten zu wie-
derholen, was ich natürlich nicht geschafft habe. Aber das war einfach
mein Ziel.“
Therapeut: – „Okay, das heißt, wenn wir jetzt noch mal überlegen, wel-
che Kernüberzeugung dahinter steckt, was würden Sie sagen?“
Frau S.: – „Naja, das ist ja schon ziemlich deutlich. Ich darf mir erst was
gönnen, wenn die ganze Arbeit erledigt ist, die ich mir vorgenommen
habe. Ich verstehe ja auch, dass ich mich durch die hohen Erwartungen,
die ich an mich gestellt habe, enorm unter Druck gebracht habe und da-
durch auch die Essanfälle hatte. Aber ich weiß auch nicht so recht, was
ich da hätte anders machen können, außer mir weniger vorzunehmen,
aber dafür war es abends zu spät.“
Therapeut: – „Wäre es denn eine Möglichkeit für das nächste Mal, wenn
Sie Ihr Lernprogramm planen, dieses dann mit jemandem abzustimmen
und sich Rückmeldung darüber geben zu lassen, ob Sie sich zu viel vor-
genommen haben?“
Frau S.: – „Ja, das könnte ich tun.“
Therapeut: – „Ich würde aber gerne noch mal auf den Gedanken am
Abend zurückkommen. Dieser negative Gedanke, in welche Fehlerka-
tegorie würden Sie den denn einordnen?“
Frau S.: – „Vielleicht in das ‚Katastrophendenken‘, da ich nicht alles ge-
schafft habe, was ich mir vorgenommen habe, und deshalb alles schief
gehen wird und ich durchfalle.“
Therapeut: – „Ja, das können Sie so einordnen. Wenn Sie jetzt wissen,
wo der Fehler lag, könnten Sie einen alternativen Gedanken zu der Si-
tuation formulieren?“
Frau S.: – „Naja, ich könnte mir halt sagen: Das ist jetzt wieder alles Ka-
tastrophendenken und hilft mir nicht weiter. Du hast dir zu viel vorge-
nommen. Deshalb ist es in Ordnung, wenn du nicht alles schaffst und du
wirst nicht durchfallen, nur weil du dich abends vor der Prüfung etwas
entspannst, du hast heute schon acht Stunden gelernt.“
Therapeut: – „Ja, super. Wären Sie denn von dem Gedanken über-
zeugt?“
 168 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen
Frau S.: – „Es klingt schon ganz gut.“
1 Therapeut: – „Auf einer Skala von 0 bis 100, heißt 0 gar nicht und 100
sehr überzeugt. Wie sehr würde Sie dieser Gedanke nun überzeugen?“
2 Frau S.: – „So 70 würde ich sagen.“
Anhand des Therapiegesprächs wird deutlich, dass durch
3 das Herausarbeiten der Situationsmerkmale und der Über-
prüfung des ursprünglichen dysfunktionalen Gedankens
4 ein alternativer Gedanke abgeleitet werden kann. Dieser
Gedanke sollte zudem eng mit dem eigentlichen Ziel-
5 verhalten wie dem Einplanen von genügend Pausen im
Therapiegespräch oben in Einklang stehen. Auch sollte
die Konsequenz des alternativen Gedankens herausgestri-
6 chen werden und auf die mögliche Verhaltensänderung
aufgrund der Neuinterpretation der Situation hingewie-
7 sen werden. Dies gibt der Patientin die Möglichkeit, wieder
ein Gefühl der Kontrolle über das Situationsgeschehen zu
erlangen, da sie erlebt, dass ihr Verhalten von ihrer Situ-
8 ationsbewertung abhängt. Das Erarbeiten der Verhaltens-
konsequenz ist hier beschrieben.
9 und es daher vieler Übung bedarf.
Therapiegespräch
10 Therapeut: – „Wenn Sie nun sagen, Sie wären von dem alternativen
Gedanken überzeugt gewesen, hätte sich Ihr Gefühl in der Situation
dann auch verändert?“
11 Frau S.: – „Ja, ich glaube schon, dass ich ruhiger gewesen wäre und nicht
ein ganz so schlechtes Gewissen gehabt hätte. Vor allem wäre ich nicht
so wütend über mich selbst gewesen.“
12 Therapeut: – „Hätten Sie sich denn auch anders verhalten?“
Frau S.: – „Ja, ich glaube schon. Ich hätte wohl nicht noch einen Essanfall
13 gehabt und mich vor dem Fernseher vielleicht wirklich etwas entspannt,
oder vielleicht hätte ich sogar noch mit einer Freundin telefoniert.“
14 Zur Unterstützung kann der Patientin bei der Umformu-
lierung der eigenen negativen Gedanken auch das Ar-
15 beitsblatt 10.5/10.5B (. Abb. 10.6) ausgehändigt werden
(▶ Abschn. 10.2.2).
Dabei wird mit den Patientinnen anhand der dort
16 dargestellten Beispiele eingeübt, die negativen Aussagen
zu funktionaleren Gedanken zu entwickeln. Beispiels-
17 weise können die negativen Aussagen dazu auch den ver-
schiedenen Fehlerkategorien zugeordnet werden ▶ Ab-
schn. 10.3.2). Im ersten Schritt wird damit die generelle
18 Vorgehensweise bei der Erarbeitung alternativer Gedanken
verdeutlicht und trainiert, Gegenargumente zu finden. Im
19 zweiten Schritt wird, wie oben beschrieben, anhand der
Gedankenprotokolle für die eigenen automatischen Ge-
20 danken nach Alternativen gesucht.
Das Erarbeiten von Alternativkognitionen kann im
Gruppensetting beispielsweise in Form der Rollenspiel-
21 übung „Engelchen und Teufelchen“ spielerisch umgesetzt
werden. Dazu wird jeweils eine Patientin gebeten, sich in
22 die Mitte des Raumes zu setzen und sich Mitpatientin-
nen auszusuchen, die die Rolle eines „Engelchens“ und
eines „Teufelchens“ übernehmen. Dann schildert sie die
Situation, in der sie sich in dem Moment befand, als der
automatische Gedanke aufgetreten ist. Das Teufelchen
spricht dann den automatischen Gedanken aus, und das
Engelchen widerspricht ihm. Der Dialog wird so lange
fortgeführt, bis die Patientin die Hand hebt und vom „En-
gelchen“ überzeugt ist. Dauert das Rollenspiel jedoch trotz
objektiv sehr guter Argumente zu lange, weil die Patientin
beispielsweise nicht überzeugt werden kann, sollte der The-
rapeut eingreifen und das Spiel stoppen. Zunächst sollte die
Patientin, deren Kognition disputiert wurde, hinsichtlich
ihrer Erfahrungen bei der Übung befragt werden. Dann
können die übrigen Gruppenteilnehmerinnen ihre Be-
obachtungen mitteilen. Es sollte mit der Patientin darauf
fokussiert werden, warum sie trotz guter Argumente des
„Engelchens“ nicht überzeugt werden konnte. Sollte es sich
hierbei um Motivationsprobleme handeln, kann nochmals
auf die Interventionen in ▶ Kap. 7 zur Motivierung zurück-
gegriffen werden. Zudem kann darauf verwiesen werden,
dass das Finden von Alternativen sicher nicht einfach ist
Die Anleitung der Übung kann vom Therapeuten wie
folgt erläutert werden.
Anleitung
zur Übung Engelchen – Teufelchen
Bitte suchen Sie aus den Gedankenprotokollen einen automatischen
Gedanken heraus. Überlegen Sie, in welcher Situation dieser Gedanke
auftrat und beschreiben Sie kurz die Situation. Suchen Sie sich dann aus
den anderen Gruppenteilnehmern ein „stellvertretendes Engelchen“
und ein „stellvertretendes Teufelchen“ heraus. Setzen Sie sich dann in
die Mitte des Raumes und beschreiben Sie die Situation so, als ob Sie
sich gerade in ihr befinden. Das Teufelchen „flüstert“ Ihnen den auto-
matischen Gedanken ein. Daraufhin versucht das Engelchen, Sie vom
Gegenteil zu überzeugen. Hierdurch entsteht ein Zwiegespräch zwi-
schen Engelchen und Teufelchen. Bitte zeigen Sie durch das Heben Ihrer
Hand an, wenn die Argumente des Engelchens Sie überzeugt haben.
Notieren Sie sich im Nachhinein die Argumente des Engelchens und
die des Teufelchens.
Diese Übung soll exemplarisch für jeweils einen automa-
tischen Gedanken möglichst vieler der Gruppenteilneh-
merinnen durchgespielt werden. Ist wenig Zeit zur Verfü-
gung, können Kleingruppen gebildet werden. Diese Übung
ist in modifizierter Form auch im Einzelsetting durchführ-
bar. Dazu kann der Therapeut die Rolle der Patientin über-
nehmen, und die Patientin selbst spielt im wechselnden
Dialog zunächst das Teufelchen und dann das Engelchen
(ein Beispiel zeigt Arbeitsblatt 10.7B . Abb. 10.8). Besten-
falls wird das Rollenspiel in der Einzelsitzung auf Video
aufgezeichnet, um den Dialog zwischen Engelchen und
Teufelchen hinterher noch einmal mit der Patientin anzu-
schauen und erneut nach zu besprechen. Auch kann der
Patientin das Video ausgehändigt werden, um es zu Hause
erneut anzusehen.
10.3 • Automatische Kognitionen
Als Abschluss der therapeutischen Interventionen
zur Veränderung dysfunktionaler Kognitionen sollten
die Patientinnen als Hausaufgabe das Arbeitsblatt 10.8
„Denkste“ (▶ http://extras.springer.com; Beispiel in Ar-
beitsblatt 10.8B . Abb. 10.9) ausfüllen. Es enthält mehrere
Spalten, in welche zunächst der automatische Gedanke und
die dazugehörige Fehlerkategorie eingetragen werden. Als
Nächstes wird die Konsequenz des Gedankens erfasst. Die
nächsten beiden Spalten dienen dazu, einen alternativen
Gedanken zu entwickeln. Die Patientin soll dazu zunächst
in das Arbeitsblatt eintragen, welches Ziel sie in der Si-
tuation gehabt hätte und im nächsten Schritt dann einen
für das Ziel passenden alternativen Gedanken entwickeln.
Das Arbeitsblatt dient damit dazu, noch einmal das Wissen
um die Denkfehler aufzufrischen, um für die individuellen
dysfunktionalen Gedanken, die im Alltag auftreten, Alter-
nativen formulieren zu können. Dazu sollten die Patien-
tinnen ableiten können, welches Verhalten in der Situation
wünschenswert wäre, um dementsprechend eine adäquate
Alternative zu finden. Hilfreich ist dabei die Frage nach
dem Ziel, das die Patientin in der Situation verfolgt. Bei-
spielsweise hat die oben beschriebene Patientin das Ziel,
nicht weiter zu grübeln und sich schuldig zu fühlen, wenn
sie sich eine Pause gönnt. Dementsprechend wäre das Ziel,
sich „ruhigen Gewissens“ eine erholsame Pause zu gönnen.
Ein alternativer, angemessener Gedanke wäre daher „Ich
habe bereits mehr als neun Stunden gearbeitet, da darf ich
mir eine Pause gönnen“.
Es gibt zudem weitere Techniken, um automatische Ge-
danken zu verändern und einen alternativen, realitätsan-
gemesseneren bzw. hilfreicheren Gedanken zu entwickeln.
Dazu kann den Patientinnen das Arbeitsblatt 10.9 „Verän-
derung von automatischen Gedanken“ (▶ http://extras.sprin-
ger.com; Beispiel Arbeitsblatt 10.9B . Abb. 10.10) ausgeteilt
werden. Die beschriebenen Strategien sollten mit den Pati-
entinnen kurz besprochen werden, bevor der Bereich der
kognitiven Interventionen abgeschlossen wird.
Neben der bereits dargestellten Methode des Iden-
tifizierens von Denkfehlern gehört im Weiteren dazu,
die Beweislage zu überprüfen (s. auch Arbeitsblatt 10.9
„Sherlock-Holmes-Methode“ . Abb. 10.10), das heißt,
dass für einen ausgewählten Gedanken Beweise für und
gegen das Zutreffen gesucht werden. Des Weiteren kann
die Perspektive gewechselt werden, um das „Messen mit
zweierlei Maß“ aufzudecken. Dazu kann versucht werden,
über einen Rollenwechsel die Situation aus dem Blickwin-
kel einer guten Freundin zu betrachten und zu überlegen,
was die Patientin sich selbst an Stelle der Freundin raten
würde (Wilken 1998).
Ähnlich funktioniert auch die Umfragemethode, bei
welcher die Patientin dazu angehalten wird, andere Men-
schen nach ihrer Interpretation der Situation zum eigenen
Problem zu befragen. Dies soll dabei helfen, die eigene
169 10
Sichtweise zu hinterfragen. Eine weitere Möglichkeit ist
das Durchführen von Verhaltensexperimenten („Ich-
trau-mich-Methode“). Dabei muss die Patientin das Zu-
treffen des Gedankens überprüfen. Der Gedanke: „Wenn
ich jetzt noch was esse, wiege ich morgen ein Kilo mehr“
sollte überprüft werden, indem die Mahlzeit gegessen wird
und auch bei sich behalten wird, um zu testen, ob in den
nächsten Tagen tatsächlich wie erwartet eine Gewichtszu-
nahme stattfindet.
Vor allem hinsichtlich der „Katastrophisierungen“
und des „Alles-oder-Nichts-Denkens“ ist das Betrachten
von Zwischenstufen (die „Mittelmaßmethode“) wichtig.
Dazu sollte überlegt werden, wie das Mittelmaß für eine
bestimmte Annahme aussehen könnte. Dies kann bei-
spielsweise über die Einstufung von Wahrscheinlichkeiten
auf einer Skala von 0 bis 100 durchgeführt werden. „Wie
wahrscheinlich ist es, dass ich mein Studium nicht schaffe,
wenn ich heute Abend nicht weiter lerne?“
Zudem kann einfach durch die Wahl des Ausdruckes
(die „Nett-gesagt-ist-halb-gewonnen-Methode“) Schärfe
aus der eigenen Bewertung genommen werden. Dazu soll
nicht in absoluten Formulierungen gesprochen werden,
um die eigenen Aussagen abzuschwächen und zu einer
gemäßigteren und neutraleren Sichtweise des eigenen ne-
gativen Verhaltens zu kommen. Beispielsweise statt „Wie
konnte ich nur so blöd sein, diesen Fehler zu machen?“
sich zu sagen: „Jedem unterlaufen mal Fehler, das ist völlig
menschlich!“.
Ähnlich funktioniert auch die Methode der Reattri-
buierung (die „Gewusst-wie-Methode“), denn statt sich
selbst zu beschuldigen, die Klausur verpatzt zu haben,
sollte überlegt werden, was dazu geführt hat, dass man
durchgefallen ist, um das nächste Mal besser vorbereitet zu
sein. „Es bringt nichts, mich zu beschuldigen, stattdessen
überlege ich besser, warum ich den Stoff nicht gut konnte“.
Des Weiteren ist es immer sinnvoll, die von der Pati-
entin benutzten Verallgemeinerungen zu hinterfragen und
die benutzten Begriffe genau zu überprüfen (die „Alles-ist-
eine-Sache-der-Definition-Methode“). Also „Was genau
macht einen ‚totalen Versager‘ aus?“. Das soll dazu führen,
dass die Patientinnen erkennen, dass sie gar nicht unter die
von ihnen angegebene Definition fallen.
Letztendlich stellt die Kosten-Nutzen-Analyse (die
„BWLer-Methode“) eine gute Möglichkeit dar, die Kosten
und Nutzen eines solchen Gedankens abzuwägen. Dazu
sollte in der jeweiligen Situation überlegt werden, welche
positiven Konsequenzen sich aus dem jeweiligen Gedan-
ken ergeben (z. B. „So gebe ich wenigstens in allen Situ-
ationen immer mein Äußerstes!“) und welche negativen
Aspekte dem entgegenstehen („Wenn ich mir immer sage,
dass ich alles perfekt machen muss, stehe ich ständig un-
ter Strom und bin dennoch immer unzufrieden mit dem,
was ich leiste“). Die hier dargestellten Interventionen sind
 170 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen

ausführlich in verschiedenen Therapiemanualen zur An- Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen.
1 wendung kognitiver Techniken beschrieben (Scholz 2001; Diese Kernaussagen sollten daher in der Therapie

2
Stavemann 2003b). Ergänzend können auch Vocks und
Legenbauer (2010; ▶ Kap. 9 zur Modifikation dysfunkti-
onaler körperbezogener Kognitionen) und Wilken (1998) - mehr Berücksichtigung finden.
Zunächst sollten Kernüberzeugungen abgeleitet und
im nächsten Schritt durch verschiedene Übungen
3
4
hinzugezogen werden.
Am Ende der Sitzung fasst der Therapeut noch einmal
die erarbeiteten Zusammenhänge zwischen den auftreten-
den Gedanken auf der einen und Gefühlen und Verhalten
- (z. B. im Rollenspiel) verändert werden.
Überleitend zur Identifikation von automatischen
Gedanken wird ein Modell zum Zusammenhang von
Kernüberzeugungen und automatischen Gedanken
auf der anderen Seite zusammen, um die Bedeutung der In- eingeführt. Daraufhin werden individuelle automa-
5 halte des Interventionsbausteines zu kognitiven Techniken tische Gedanken mit Hilfe von Beispielen und dem
nochmals hervorzuheben. Hierbei sollte herausgearbeitet Führen von Selbstbeobachtungsprotokollen identifi-

6
7
werden, dass die Veränderung negativer Gedanken zum ge-
genwärtigen Zeitpunkt noch nicht endgültig abgeschlossen
ist, sondern die Patientinnen sich immer wieder dahinge-
hend beobachten sollen, ob in Zukunft wieder negative Ge-
- ziert.
Anschließend werden die herausgearbeiteten automa-
tischen Gedanken hinsichtlich möglicher Denkfehler
überprüft und Techniken zur Identifikation von alter-
danken auftreten, die sie gerne verändern möchten. nativen realitätsangemesseneren und funktionaleren
Abschließend soll die Wechselwirkung von Gedanken, Kognitionen vermittelt.
8 Gefühlen und Verhalten in einer Zusammenfassung des
Vorgehens beim kognitiven Umstrukturieren betont wer-
9 den. Dazu wird die Notwendigkeit der Veränderung von 10.5 Arbeitsblätter

10
automatischen Gedanken sowie von Kernüberzeugungen
noch einmal betont, um zu verdeutlichen, dass die Verän-
-- Arbeitsblatt 10.1B Kernüberzeugungen (. Abb. 10.2)
derung der kognitiven Prozesse eine Verhaltensverände-
rung bewirken kann. Das folgende Beispiel aus einer Thera-
-- Arbeitsblatt 10.2B Talkshow (. Abb. 10.3)
Arbeitsblatt 10.3B Pro und Kontra (. Abb. 10.4)

11 piesitzung beschreibt die Darstellung der Zusammenhänge.
12 Erläuterung des Therapeuten
Im Rahmen der Therapiesitzungen zur Identifikation von Kernüber-
zeugungen und automatischen Gedanken und deren Veränderung
-
Arbeitsblatt 10.4B Gedankenprotokoll (. Abb. 10.5)
Arbeitsblatt 10.5B Automatische Gedanken
-- (. Abb. 10.6)
Arbeitsblatt 10.6B Denkfehler (. Abb. 10.7)
Arbeitsblatt 10.7B Engelchen und Teufelchen

--
13 haben wir gelernt, dass wir aufgrund von verschiedenen Erfahrungen
(. Abb. 10.8)
im Laufe unseres Lebens Regeln entwickelt haben. Diese Regeln haben
wir Kernüberzeugungen genannt, die sich auf alle möglichen inhaltli- Arbeitsblatt 10.8B Denkste (. Abb. 10.9)
14 chen Bereiche wie Attraktivität, Nahrungsmittel usw. beziehen können. Arbeitsblatt 10.9 Veränderung automatischer Gedan-
Wir haben festgestellt, dass diese Kernüberzeugungen unser Handeln ken (. Abb. 10.10)
15
beeinflussen, indem sie die Bewertung von Situationen steuern. Diese
Bewertungen zeigen sich in Form negativer, teilweise automatischer
Gedanken und unterliegen Fehlern bei der Interpretation der Situation.

16 Wir haben verschiedene Fehlerkategorien wie z. B. Alles-oder-nichts-

Denken oder das Verrenkungsdenken kennengelernt und trainiert,
automatische Gedanken zu identifizieren und diese auf Fehler zu über-

17 prüfen. Durch das Erkennen der jeweiligen Art der Denkfehler war es
einfacher, zu überprüfen, ob der Gedanke in der Situation zutreffend
bzw. realistisch ist oder nicht. Durch die Zuordnung der Gedanken zu
18 einer Fehlerkategorie konnten wir alternative Bewertungen ableiten.
Auch konnten wir dadurch, dass wir das Ziel kannten, das wir in der
jeweiligen Situation hatten, herausarbeiten, welche möglichen alterna-
19 tiven Gedanken hilfreich sein könnten, um das Ziel zu erreichen. Zum
Abschluss haben wir festgestellt, dass die alternativen Gedanken auch
mit einem besseren Gefühl einhergehen und es uns erleichtern, in die-
20 ser Situation eventuell auch anders zu handeln.

21 10.4 Zusammenfassung

22
- Neuere Forschungsergebnisse verweisen auf einen
wichtigen Anteil sog. Kernüberzeugungen bei der
10.5 • Arbeitsblätter
171 10

Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 10.1 Headline-2 Seite 1
Kernüberzeugungen | | Seite 1

Kernüberzeugungen
Fügen Sie in die leeren Felder Ihre grundlegenden Überzeugungen (sog. Kernüberzeugungen oder Gesetze) ein, welche
für Sie die Basis Ihres Handelns darstellen.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 10.2 Arbeitsblatt 10.1B Kernüberzeugungen

 9
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1

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172

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 10.2 | Talkshow | Seite 1

Talkshow
Bitte überlegen Sie sich Pro- bzw. Kontra-Arugemente für eine Kernüberzeugung, die Sie diskutieren wollen. Notieren Sie Ihre Argumente.

Kernüberzeugung: 1XUVFKODQNELQLFKOLHEHQVZHUW

.. Abb. 10.3 Arbeitsblatt 10.2B Talkshow

Kapitel 10 • Kognitive Interventionen

PRO
6FKODQNH0HQVFKHQ
² VLQGHUIROJUHLFKHU
² YHUGLHQHQPHKU
² VLQGJOFNOLFKHU

:HLOLFKGQQELQEHNRPPHLFKYLHOPHKU$XIPHUNVDPNHLWYRQDQGHUHQ

KONTRA

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PLW]XWXQZLHOLHEHQVZHUWRGHUHUIROJUHLFKVLHVLQG

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© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 10.3 | Pro und Kontra | Seite 1

10.5 • Arbeitsblätter

Pro und Kontra

Tragen Sie bitte hier zwei Ihrer Kernüberzeugungen aus dem Arbeitsblatt „Kernüberzeugungen“ ein. Anschließend überlegen Sie, welche Argumente dafür sprechen,
diese Kernüberzeugungen beizubehalten und welche Argumente dafür sprechen, diese Überzeugung zu ändern.

.. Abb. 10.4 Arbeitsblatt 10.3B Pro und Kontra

173

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
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Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 10.4 | Gedankenprotokoll | Seite 1

Gedankenprotokoll
Bitte tragen Sie hier im Laufe des Tages alle zwei Stunden ein, was Ihnen durch den Kopf geht.

Wann Wo Gedanke

 ,FKKDEHHLQHQIXUFKWEDUGLFNHQ%DXFK+HXWHPXVVLFKXQEHGLQJWMRJJHQJHKHQ:LHGHUQLFKWV
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Kapitel 10 • Kognitive Interventionen

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.. Abb. 10.5 Arbeitsblatt 10.4B Gedankenprotokoll

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© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
10.5 • Arbeitsblätter
175 10

Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 10.5 Headline-2 Seite
Automatische 1 |
Gedanken | Seite 1

Automatische Gedanken
Wählen Sie aus dem Gedankenprotokoll einige Gedanken aus, die typischerweise in den Bereichen Figur, Gewicht, Essen,
Sport, Leistung auftreten.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 10.6 Arbeitsblatt 10.5B Automatische Gedanken

 176 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 10.6 | Denkfehler | Seite 1

2
3 Denkfehler
Überlegen Sie, welche möglichen Denkfehler bei Ihnen auftreten können und schreiben Sie ein Beispiel in die entspre-
4 chende Kategorie.

5 Alles-oder-nichts-Denken Muss-Denken Selbstschutzdenken

Es wird nur in Extremen gedacht und Die Person fordert, dass die Situation Um nicht von anderen persönlich
oft generalisiert; Zwischenstufen bzw. das Ergebnis einer Sache ge- verletzt zu werden, redet man sich
6 werden nicht berücksichtigt. nauso zu sein hat, wie sie es erwartet. selbst etwas ein.

7 Å(UNDQQPLFKQLFKW
OHLGHQVRQVWZUGHHUPLW
Å,FKPXVVGLH.ODXVXU
PRUJHQEHVWHKHQ´RGHU
Å,FKGDUIQLFKWHQWWlXVFKW
VHLQVRQVWPHUNWHUZLH
PLUKHXWHLQV.LQRJHKHQ´ Å'HUPXVVPLFKP|JHQ´ VHKUPLFKGDVYHUOHW]W
8 RGHUÅ,FKGDUIQLH6‰HV
HVVHQZHLOLFKGDYRQIHWW

9 ZHUGH

10 Katastrophendenken Klischeekiste Beliebtheitsdenken

Die Person bewertet die Situation im
11 negativen Sinne maßlos über und
erwartet eine Katastrophe.
12 Å:HQQLFKQLFKWLPPHU
PHLQ*HZLFKWNRQWUROOLHUH
Die Person fällt Urteile über andere
Menschen aufgrund bestimmter
Vorstellungen oder Merkmale.
Å'LFNH0HQVFKHQVLQGIDXO
XQGJHIUl‰LJ
Aus Furcht vor Ablehnung werden
stets vermeintliche Erwartungen
anderer erfüllt und eigene Bedürnisse
in den Hintergrund gestellt.
Å6LFKHUEHDUEHLWHLFKGLH
$NWHQRFKKHXWHXQGVDJH

13 GDQQQHKPHLFKLPPHU PHLQH9HUDEUHGXQJDE
ZHLWHU]X GDVLVWNHLQ3UREOHP

14
15
Punktesammeln Versicherungsdenken Verrenkungsdenken
16 Die Person macht ihren Selbstwert von
Leistung und Erfolg abhängig.
Die Person erwartet von Anfang an
etwas Negatives, um hinterher nicht
Die Bewertung einer Situation ge-
schieht willkürlich und führt zu einer
enttäuscht zu werden. verzerrten Deutung, die nicht der

17 Realität entspricht.
Å1XUZHQQLFKGLH'HDG Å'LH.ODXVXUKDEHLFKEH (LQHVFKODQNH)UDXLQGHU
OLQHHLQKDOWHXQGDOOHV VWLPPWQLFKWJHVFKDIIW 'LVNRGHQNWÅ'LHVWDUUHQ
18 SHUIHNWLVWILQGHWPLFK PLFKDOOHVRDQZHLOLFK
PHLQ&KHIJXW XQP|JOLFKXQGIHWWDXV
19 VHKH

20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 10.7 Arbeitsblatt 10.6B Denkfehler

10.5 • Arbeitsblätter
177 10

Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 10.7 Headline-2 Seite
Engelchen und 1 |
Teufelchen | Seite 1

Engelchen und Teufelchen

Bitte notieren Sie für sich nach dem Rollenspiel, welche Argumente vom Engelchen bzw. vom Teufelchen für Sie überzeu-
gend waren und Ihnen zu einer Neubewertung Ihres nicht hilfreichen Gedankens verhelfen könnten.

Nicht-hilfreicher Gedanke: 'XPXVVWLPPHUZHLWHUDEQHKPHQ

Argumente Teufelchen Argumente Engelchen

² 'XZLUVWEHZXQGHUW ² 'LH/HXWHP|JHQGLFKQLFKWQXUZHJHQ
² 'XELVWHWZDV%HVRQGHUHV GHLQHV*HZLFKWV
² 'XELVWDQGHUHQEHUOHJHQ ² 'XELVWHWZDV%HVRQGHUHVGDIUPXVVWGX
² (VJLEWGLUHLQJXWHV*HIKOZHQGDV QLFKWHUVWDEQHKPHQ
*HZLFKWGDVGLH:DDJHDQ]HLJWLPPHU ² 'XUFKGLH(VVVW|UXQJKDVWGXDQQLFKWV
QLHGULJHUZLUG PHKU6SD‰GDEHLELVWGXIUKHUVRJHUQH
PLWGHLQHQ)UHXQGHQDXVJHJDQJHQ
² :HQQGXZHLWHUDEQLPPVWZLUVWGX
NUDQNVFKOLPPVWHQIDOOVNDQQVWGXDQ
GHQ)ROJHQGHLQHV8QWHUJHZLFKWVVWHUEHQ
² 'XIKOVWGLFKMHW]WVFKRQVFKZDFKXQG
ELVWXQNRQ]HQWULHUWXQGGDVZLUNWVLFK
DXIGHLQHVFKXOLVFKHQ/HLVWXQJHQDXV

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 10.8 Arbeitsblatt 10.7B Engelchen und Teufelchen

 9
8
7
6
5
4
3
2
1

22
21
20
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16
15
14
13
12
11
10
178

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 10.8 | Denkste… | Seite 1

Denkste…
Bitte tragen Sie einen typischen automatischen Gedanken in die erste Spalte ein und erarbeiten Sie mit Hilfe der Fragen in den weiteren
Spalten einen möglichen funktionaleren alternativen Gedanken.

.. Abb. 10.9 Arbeitsblatt 10.8B Denkste

Automatischer Gedanke Denkfehler Folge Zielverhalten Möglicher alternativer Gedanke
,FKKDEHEHVWLPPW .DWDVWURSKHQ'HQNHQ 6FKOHFKWH/DXQH 1LFKWVWXQGHQODQJ ,FKNDQQMHW]WHKQLFKWVPHKUlQGHUQ
Kapitel 10 • Kognitive Interventionen

WRWDOYHUVDJWLP7HVW (VVDQIDOO EHU7HVWQDFKGHQ LFKPXVVQLFKWLPPHU(LQVHQVFKUHLEHQ

NHQ HLQHVFKOHFKWHUH1RWHLVWDXFKRN

'LH9HUNlXIHULQODFKW 9HUUHQNXQJV'HQNHQ .DXIHPLUNHLQHQHXH +RVHNDXIHQXQG :DUXPVROOWHGLHODFKHQ²GLHZLOOPLUMD

EHUPLFKZHLOLFK +RVHELQWUDXULJ PLFKQLFKWlUJHUQ GLH+RVHYHUNDXIHQ
LQGHU+RVHXQP|J XQGZWHQG
OLFKDXVVHKH

'DVVLFKJ]X .DWDVWURSKHQ'HQ ,FKHVVHQLFKWV ,FKZLOOJHVXQGZHU 'DV*HZLFKWXQWHUOLHJW6FKZDQNXQJHQ

JHQRPPHQKDEHLVW NHQ GHQXQGZLHGHUPLW XQGQXUZHLOLFKJ]XJHQRPPHQ
WRWDOVFKOLPPZHQQ *HQXVVHVVHQ KDEHKHL‰WGDVQLFKWGDVVLFKWRWDOIHWW
LFKQLFKWDXISDVVH ZHUGHGLH*HZLFKWV]XQDKPHJHK|UW
JHKWGDVLPPHUZHL ]XP*HVXQGZHUGHQGD]X
WHUVR

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
10.5 • Arbeitsblätter
179 10

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 10.9 | Veränderung automatischer Gedanken | Seite 1

Veränderung automatischer Gedanken

Die „Sherlock-Holmes-Methode“
A) Denkfehler finden
4 Schreiben Sie einen negativen Gedanken auf und prüfen Sie, ob dieser möglicher-
weise einen Denkfehler darstellt.
B) Beweise suchen
4 Wählen Sie einen negativen Gedanken aus und suchen Sie nach Beweisen, die dem
Gedanken entgegenstehen.

Die „Neue-Perspektiven-Methode“
Versuchen Sie einmal Ihre Situation aus einem anderen Blickwinkel – z. B. den Augen
einer guten Freundin – zu betrachten. Überlegen Sie, was Sie sich selbst an der Stelle
der Freundin raten würden.

Die „Ich-trau-mich-Methode“
Führen Sie ein Verhaltensexperiment durch. Dies dient Ihnen dazu, das Zutreffen Ihres
Gedankens in der Realität zu überprüfen. Beispielsweise könnte der Gedanke: „Wenn
ich jetzt noch etwas esse, wiege ich morgen zwei Kilo mehr“ überprüft werden, indem
Sie die Mahlzeit essen und sie auch bei sich behalten. So können Sie herausfinden, ob
Sie am nächsten Tag tatsächlich, wie erwartet, zwei Kilo mehr wiegen.

Die „Mittelmaßmethode“
Wenn Sie zum „Katastrophendenken“ oder „Alles-oder-nichts-Denken“ neigen, könnte
es hilfreich sein, sich zu überlegen, wie ein Mittelmaß aussehen würde. Sie könnten die
Wahrscheinlichkeit der angenommenen Katastrophe auf einer Skala von 0 bis 100 ein-
schätzen: „Wie wahrscheinlich ist es, dass ich mein Studium nicht schaffe, wenn ich jetzt
nicht weiterarbeite?" und überlegen, wie ein Gedanke aussehen könnte, der bei 50 liegt.

Die „Umfragemethode“
Befragen Sie einmal einen anderen Menschen zu Ihrem Problem. Festzustellen, dass
andere Menschen ähnliche Probleme haben und ihre Sichtweise kennenzulernen kann
helfen, die eigene Sichtweise zu hinterfragen.

Die „Alles-eine-Sache-der-Definition-Methode“
Überprüfen Sie die Begriffe, die Sie häufig benutzen, genauer. Was ist z. B. ein „totaler
Versager“? Zu überlegen, wie Sie ein Merkmal genau definieren, kann helfen zu erken-
nen, dass Sie das Merkmal gar nicht aufweisen.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 10.10 Arbeitsblatt 10.9 Veränderung automatischer Gedanken

 180 Kapitel 10 • Kognitive Interventionen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 10.9 | Veränderung automatischer Gedanken | Seite 2

2
3 Die „Nett-gesagt-ist-halb-gewonnen-Methode“
Schwächen Sie Ihre eigenen Aussagen, indem Sie in „nicht-absoluten“ Formulierun-

4 gen sprechen. Beispielsweise statt „Wie konnte ich nur so blöde sein, diesen Fehler zu
machen?", sagen Sie sich: „Dieser Fehler hätte mir nicht unbedingt passieren sollen“.
Dadurch können Sie eine gemäßigtere und neutralere Sichtweise Ihres Verhaltens
5 erreichen.

6
Die „Gewusst-wie-Methode“
Orientieren Sie sich zunächst an Ihrem Problem. Überlegen Sie, was dazu beigetragen
7 hat, dass es aufgetreten ist. Dadurch können Sie zu einem neuen Verständnis des Prob-
lems kommen. Dies kann auch im Weiteren helfen, einen neuen Weg einer Problemlö-
8 sung zu beschreiten.

9 Die „BWLer-Methode“
Überlegen Sie einmal, was es Ihnen nutzt, beispielsweise einen Gedanken zu haben
10 wie „Wenn ich das Essen auslasse, dann werde ich abnehmen“. Der Gedanke hilft Ihnen
möglicherweise kurzfristig, weiter an Gewicht abzunehmen, aber langfristig trägt er
11 auch zur Aufrechterhaltung der Störung bei. Insgesamt sind daher die Kosten größer
als der Nutzen.

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 10.10 (Fortsetzung) Arbeitsblatt 10.9 Veränderung automatischer Gedanken

Literatur
181 10
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Wilken B (1998) Methoden der kognitiven Umstrukturierung. Kohlham-
mer, Stuttgart
 183 11

Interventionen
zur Verbesserung
der Emotionsregulation
T. Legenbauer, S. Vocks

11.1 Einleitung – 184

11.2 Wahrnehmung von Gefühlen – 185
11.2.1 Arten von Gefühlen – 186
11.2.2 Entstehung von Gefühlen – 188
11.2.3 Funktion von Gefühlen – 189
11.2.4 Identifikation eines Gefühls – 190

11.3 Bewältigung von negativen Gefühlen – 190

11.3.1 Einführung eines Stressmodells – 191
11.3.2 Palliativ-regenerative Techniken – 191
11.3.3 Kognitive Techniken – 195
11.3.4 Einsatz der vermittelten Techniken – 197

11.4 Zusammenfassung – 197

11.5 Arbeitsblätter – 197
Literatur – 204

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 184 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation
1
-
Ziel
Verbesserung der Gefühlswahrnehmung und des
2 - Gefühlsausdrucks
Implementierung von kurz-, mittel- und langfristigen
Emotionsregulationstechniken
-
3 Vorgehen
Erarbeitung dessen, was Gefühle sind und woran
4
- man sie spürt
Aufbau von palliativ-regenerativen Stressbewälti-
5
- gungsfertigkeiten
Vermittlung instrumenteller Fertigkeiten zur Bewäl-
tigung negativer Gefühle durch die Einführung von
-
6 Problemlösefertigkeiten
ergänzende kognitive Techniken zur Stärkung der
7 Selbstkontrollkompetenzen
8 11.1 Einleitung
9 Emotionen sind Bestandteil unseres Lebens. Alle Lebens-
bereiche wie Beziehungen, Arbeit und Freizeit sind mit
10 Emotionen verknüpft. Sie beeinflussen unser Handeln
und unsere Lebensqualität. Dabei sind Emotionen sub-
jektiv und Ich-bezogen, das heißt, dass Gefühle durch ei-
11 gene Bedürfnisse, Ziele und Interessen beeinflusst werden
(Ulich 1995). Gefühle sind damit ein Spiegel der eigenen
12 Identität. Sie erscheinen meist unwillkürlich und spontan
und sind häufig von nur intrapersonell wahrnehmbarer
Erregung begleitet. Emotionen spielen innerhalb unserer
13 sozialen Beziehungen eine bedeutende Rolle und werden
überwiegend durch nonverbale Kanäle kommuniziert
14 (Ulich 1995). Aufgrund der Kurzlebigkeit von Emotionen
treten diese selten einzeln auf, sondern lösen sich gegen-
15 seitig ab bzw. gehen ineinander über (Ekman 2003). Es gibt
in der Literatur zwar keine einheitliche Definition von Ge-
fühlen (Kleiniginna u. Kleiniginna 1981), generell werden
16 aber fünf Komponenten von Gefühlen unterschieden: die
subjektive, die behaviorale, die expressive, die physiologi-
17 sche und die kognitive Komponente (Scherer 1990). Die
subjektive Komponente bezieht sich dabei auf die erlebten
(subjektiven) Anteile einer emotionalen Reaktion, die be-
18 haviorale Komponente auf die Verfügbarkeit von mögli-
chen Verhaltensweisen passend zur emotionalen Erregung.
19 Die expressive Komponente beinhaltet den verbalen Teil
wie Tonhöhe, Lautstärke, Stimmführung und den nonver-
20 balen Ausdruck von Emotionen wie Gestik, Mimik und
Körperhaltung. Unter der physiologischen Komponente
der Emotion werden autonome, neurohumorale, zentral-
21 nervöse und neuromuskuläre Veränderungen im Zusam-
menhang mit Emotionen zusammengefasst. Die kognitive
22 Komponente beschreibt sowohl Veränderungen der Wahr-
nehmung, der Bewertung und des Erinnerns von inneren
und äußeren Ereignissen als auch die Durchführung der
dazu benötigten Prozesse wie Aufmerksamkeitsfokussie-
rung, Informationsverarbeitung und Denkstile (Müsseler
u. Prinz 2002). Die Hauptfunktion von Emotionen ist nach
Ekman u. Friesen (1975) die Aktivierung des Körpers zur
Befähigung adäquat auf eine sich stetig verändernde Um-
welt zu reagieren, wobei auf frühere Erfahrungen zurück-
gegriffen wird. Bereits Darwin hat sog. Grundemotionen
definiert, welche zur Sicherstellung des Überlebens dienen
sollten, bislang herrscht allerdings kein Konsens über die
Definition von Grundemotionen: Verschiedenste Theorien
und Konzepte beschreiben zwischen 2 und 18 Grundemo-
tionen (Ortony u. Turner 1990). Man vermutet zudem,
dass zusätzlich zu den Basisemotionen weitere Gefühle
existieren (Ekman u. Friesen 1975).
In der Emotionsforschung wird davon ausgegangen,
dass unterschieden werden kann zwischen der eigentli-
chen Emotion und deren Bewältigung. Das heißt es wird
davon ausgegangen, dass der Regulierung der emotiona-
len Reaktion zunächst die korrekte Wahrnehmung und
Identifikation des emotionalen Zustandes vorausgeht
(Emotionserkennung; Saarni 1999; Thompson u. Calkins
1996), um eine adäquate Regulation der aktivierten Emo-
tion zu ermöglichen. Nach Cole et al. (2004) muss daher
das Emotionsverständnis (Erkennen und Ausdrücken von
Emotionen) von der Regulation der emotionalen Aktivie-
rung unterschieden werden. Ein allgemein anerkanntes
und aktuelles Modell zur Emotionsregulation greift diesen
Prozesscharakter auf und nennt vor allem Aufmerksam-
keitsprozesse zur Situationsauswahl, Situationsmodifika-
tion und Situationsbewertung als ausschlaggebend für
die Art der emotionalen Reaktion (Gross 2002). Das Zu-
sammenwirken von Emotionen mit kognitiven Prozessen
und motivationalem Verhalten (Davidson 2003 S. 655)
wird vor allem hinsichtlich der Modulation der aktivier-
ten Emotion deutlich – insbesondere die Neubewertung
(Reappraisal) und die Unterdrückung der Emotion (Sup-
pression) werden von Gross (2002) als Strategien zur
Emotionsbewältigung benannt. Dabei führt Suppression
zu einer Reduktion des subjektiven Erlebens der Emotion,
wobei die emotionale Aktivierung auf physiologischer
Ebene weiter bestehen bleibt. Bei der Anwendung von
Reappraisal reduziert sich dagegen sowohl das subjektive
Erleben der Emotion als auch die physiologische Erregung
(Gross 1998; Richards u. Gross 2006; Roberts et al. 2008).
Als weitere (dysfunktionale) Verhaltenskontrollstrate-
gien werden Rumination oder aggressives Ausagieren der
Emotion genannt (Eisenberg et al. 2009; Reijntjes et al.
2006). Zusammenfassend ist festzuhalten, dass am Pro-
zess der Emotionsregulation sowohl eher grundlegende
Fertigkeiten zur Erkennung und Identifikation der akti-
vierten Emotion als auch weitere Prozesse im Sinne einer
Interaktion zwischen unterschiedlichen Komponenten der
11.2 • Wahrnehmung von Gefühlen
Emotion mit situationalen, kognitiven und motivationalen
Aspekten beteiligt sind.
Frauen mit einer Essstörung haben häufig Schwie-
rigkeiten, ihre Gefühle zu benennen. So beschreiben sie
oft diffuse Gefühlszustände oder wissen nicht, aus wel-
chem Grund ein bestimmtes Gefühl entstanden ist. Des
Weiteren haben sie oftmals Schwierigkeiten, negative
Gefühlszustände auszuhalten, sich selbst zu beruhigen
oder überhaupt zu entspannen (Esplen et al. 2000). Ei-
nige Autoren gehen deshalb davon aus, dass Essanfälle
oder Nahrungsverweigerung einen dysfunktionalen Lö-
sungsversuch zum Umgang mit negativen Gefühle und
Erlebnissen darstellen ( Waters et al. 2001b; Heatherton u.
Baumeister 1991; ▶ Kap. 2). Es ist daher anzunehmen, dass
die Wahrnehmung von negativen Gefühlen ein belastendes
Ereignis für Menschen mit Essstörungen sein kann. Diese
aversiven Gefühle wiederum lösen eine Stressreaktion aus,
die spezifisch bei Patientinnen mit einer Bulimia nervosa
zur Anwendung einer dysfunktionalen Strategie, nämlich
Essen bzw. bei Patientinnen mit einer Anorexia nervosa
zu Nicht-Essen führt. Studien im natürlichen Umfeld zum
Einfluss von Stress auf das Essverhalten bestätigten diese
Vermutungen. Sie zeigten beispielsweise, dass an Tagen mit
stärker wahrgenommener Belastung Frauen mit einer Bu-
limia nervosa mehr Kalorien aufnahmen als gesunde Kon-
trollpersonen (Crowther et al. 2001). Neben dem Einfluss
der kognitiven Schemata, die zu einer negativen Einschät-
zung von Situationen führen können (▶ Kap. 2), sind daher
die Defizite in der Bewältigung belastender Ereignisse für
die Aufrechterhaltung der Essstörung und damit auch die
Behandlung von Bedeutung.
In der Forschungsliteratur zum Bewältigungsverhalten
werden verschiedene Klassifikationen von Bewältigungs-
verhalten bei Stress beschrieben. Dazu gehören beispiels-
weise emotionsorientiertes, aufgabenorientiertes und
vermeidendes Coping (Zeidner u. Endler 1996). Emotions-
orientiertes Coping gilt eher als kurzfristige Strategie und
kann ungünstig eingesetzt auch zu einer Stresserhöhung
führen (Lazarus u. Folkman 1984). Ähnliches gilt für ver-
meidendes Coping, während aufgabenorientiertes Coping
eher als günstiges Verhalten angesehen wird. Es wäre zu
vermuten, dass Frauen mit Essstörungen möglicherweise
dysfunktionale und situationsinadäquate Copingstrategien
einsetzen. Tatsächlich konnte in verschiedenen Studien
zum Bewältigungsverhalten gezeigt werden, dass Frauen
mit einer Essstörung vor allem in belastenden Situationen
eher vermeidendes Bewältigungsverhalten zeigen (Koo-
Loeb et al. 2000) und stärker emotionsorientiertes Coping
einsetzen (Koff und Sangari 1997; Wölfges et al. 2011). Die
Ursache des Einsatzes dysfunktionaler Copingstrategien
von Patientinnen mit Essstörungen könnte möglicher-
weise darauf beruhen, dass die belastende Situation nicht
adäquat eingeschätzt wird, weil die damit verbundenen
185 11
Gefühle nicht richtig eingeordnet werden können oder
Defizite in sozialen Kompetenzen bestehen (▶ Kap. 12).
Kaluza (2005) schlägt drei Wege zur individuellen
Belastungsbewältigung vor: ein instrumentelles Stress-
management, das dazu dient, äußere Belastungsfaktoren
zu verringern, ein kognitives Bewältigungsverhalten, in
welchem stressverschärfende Einstellungen und Bewer-
tungen verändert werden (▶ Kap. 10) sowie den Aufbau
palliativ-regenerativer Bewältigungsfertigkeiten, die der
körperlichen und seelischen Stressreduktion dienen sollen.
Aus dem Dargestellten lässt sich nun ableiten, dass
in der Behandlung von Essstörungen die Notwendigkeit
besteht, die Betroffenen sowohl in der Wahrnehmung der
eigenen Gefühle zu schulen als auch verschiedene Co-
pingstrategien zu vermitteln. In diesem Kapitel werden
daher palliativ-regenerierende Techniken und kognitive
Techniken vorgestellt. Auf instrumentelle Fertigkeiten
wird aufgrund der eher langfristig angelegten Strate-
gien in ▶ Kap. 12 und ▶ Kap. 15 eingegangen. Die hier
beschriebenen Techniken sind, wie bereits in ▶ Kap. 9
bei der Ableitung von Strategien zur Verhinderung
von Essanfällen dargestellt, den kurz- bis mittelfristi-
gen Strategien zuzuordnen und stellen eine Ergänzung
bzw. Spezifizierung der bereits in ▶ Kap. 9 eingeführten
Techniken dar. Im Folgenden werden Interventionen zur
Spontanentspannung, zur Wahrnehmungslenkung und
zur kontrollierten Abreaktion dargestellt (Wagner-Link
1995), welche dem palliativ-regenerativen Bereich zu-
zuordnen sind. Zusätzlich sollen kognitive Fertigkeiten
im Sinne einer positiven Selbstinstruktion und Selbster-
munterung aufgebaut werden. Diese unterscheiden sich
von den in ▶ Kap. 10 dargestellten kognitiven Techniken
darin, dass sie vornehmlich auf die Gefühlsveränderung
in belastenden Situationen fokussieren. Ziel ist es, damit
den Patientinnen weitere Selbstkontrollmöglichkeiten an
die Hand zu geben.
11.2 Wahrnehmung von Gefühlen
Die Interventionen zur Verbesserung der Gefühlswahr-
nehmung sind in drei Teile gegliedert. Im ersten Teil
(▶ Abschn. 11.2.1) werden den Patientinnen zunächst
Informationen über die Kategorisierung von Gefühlen
vermittelt. Dazu werden Gefühle am Flipchart gesammelt
und anschließend in ein Zirkumplexmodell der Gefühle
eingeordnet. Im zweiten Teil (▶ Abschn. 11.2.2) wird eine
Erweiterung des kognitiven Modells vorgenommen, um
über Entstehungsprozesse von Gefühlen und deren Hand-
lungsrelevanz zu informieren. Die Auswirkung der Ge-
fühle auf das Verhalten und die Rolle der Funktion des
Gefühls werden im Anschluss daran dargestellt (▶ Ab-
schn. 11.2.3).
 186 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation

und Verachtung noch weitere Emotionsbegriffe wie Trauer,

1 Maßnahmen und Unterlagen

--
Scham, Zuneigung und Neid, welche sich in der Forschung
Übungen
als sinnvoll in der Differenzierung von Gefühlen erwiesen
Gefühlslandkarte
2 Erweiterung des kognitiven Modells hinsichtlich des
haben (Mayring u. Ulich 2003). Das so entstandene Modell

--
bietet Patientinnen einen leichten Zugang zum Verständ-
Einflusses von Emotionen
nis der Vielfalt von Emotionen (Arbeitsblatt 11.1). Zudem
3 Sammeln von möglichen Funktionen eines Gefühls

-
können die häufig im Alltag beschriebenen Gefühlswör-
Übung „Gefühlsbild“
ter wie Eifersucht, Zufriedenheit oder Stolz für den the-
4 Einüben der Gefühlsidentifikation anhand konkreter
rapeutischen Kontext in Form von sog. Mischemotionen
Situationsbeispiele

-
eingeordnet werden (Stavemann 2003b). Die hier vorge-
Arbeitsmaterialien
5 Flipchart, Stifte
schlagene Kategorisierung von Gefühlen ist dabei nur als

-
eine Möglichkeit zu verstehen, da die Bezeichnung eines
Arbeitsblätter
Gefühls immer subjektiv geprägt ist (Ulich 1995).
6 Gefühlslandkarte

-
Die auf dem so entstandenen Zirkumplexmodell um
(▶ Arbeitsblatt11.1/11.1B . Abb. 11.2)
den neutralen Pol liegenden Emotionen – hier als „Länder“
7 Begleitzustände von Gefühlen

-
bezeichnet – beinhalten demnach als positive Empfindun-
(▶ Arbeitsblatt11.2/11.2B . Abb. 11.3)
gen Freude, Interesse und Zuneigung sowie Angst, Ärger,
Modell zum Zusammenhang von Ge-
Scham, Trauer, Traurigkeit, Ekel, Verachtung und Neid als
8 danken, Gefühlen und Verhalten

-
negative sowie Neutralität als eigenständige, indifferente
(▶ Arbeitsblatt11.3/11.3B . Abb. 11.4)
Emotion. Jedem dieser „Emotionsländer“ können weitere
9 Gefühlsprotokoll
emotionale Zustände zugeordnet werden. So können bei-
(▶ Arbeitsblatt11.4/11.4B . Abb. 11.5)
spielsweise diese Hauptemotionen von niederer oder stär-
10 kerer Intensität sein. Hierbei ist Wut als extremer Ärger zu
verstehen, während Unzufriedenheit die geringste Intensi-
tät eines Ärgergefühls darstellt. Im Folgenden werden nun
11 11.2.1 Arten von Gefühlen den Hauptemotionen zuzuordnende Gefühle geringerer
bzw. stärkerer Intensität beschrieben (Darstellung mod.
12
13
In dieser ersten Übung wird angestrebt, die Gefühlswahr-
nehmung zu verbessern und die Spannbreite der den Pati-
entinnen bekannten Gefühlszustände zu erfassen. Hierbei
wird zunächst erfragt, welche Arten von Gefühlen die Pa-
-
nach Stavemann 2003a).
Dem Gebiet „Ärger“ kann entsprechend Wut als ext-
reme Form des Ärgers zugeordnet werden, während
Unzufriedenheit oder „Genervtheit“ ebenfalls in
tientinnen kennen. Bei der Sammlung der Gefühle sollten diesen Bereich fallen, aber eine geringere Ausprägung

14 diese zur besseren Visualisierung am Flipchart notiert wer-
den, um in einem nächsten Schritt die Kategorisierung der
15 Emotionen einleiten zu können. Meist können die Haupt­
emotionen von den Patientinnen relativ einfach benannt
werden, wohingegen die Patientinnen mit differenzierte-
-
des Ärgergefühls darstellen.
Dem Gebiet „Angst“ zugehörig sind (in aufsteigender
- Intensität) Besorgnis, Bange, Furcht, Angst und Panik.
Zu „Trauer“ ist Bedauern als niedrigste Intensität
zuzuordnen, gefolgt von Enttäuschung, Mitleid und

16 ren Gefühlszuständen wie Mischformen, Körpergefühlen,
physiologischen Begleiterscheinungen und Ähnlichem
17 zumeist Schwierigkeiten haben. Im Folgenden geben wir
einen kurzen Abriss darüber, welche Informationen den
Patientinnen im Rahmen der Psychoedukation vermittelt
-
Kummer.
Zum Bereich „Scham“ gehören die weniger intensi-
- ven Gefühle von Geniertheit und Peinlichkeit.
Dem Bereich „Freude“ lassen sich beispielsweise
Wohlbefinden, Zufriedenheit, Überraschung und

-
18 werden sollten. Glück zuordnen.
Aus der Vielzahl der theoretischen Modelle haben wir Der Bereich „Zuneigung“ enthält als Gefühl mit der
19 zur Verbesserung der Gefühlswahrnehmung in Anlehnung geringsten Intensität Vorliebe und Liebe als Gefühl
an die Clusteranalysen von Schmidt-Atzert und Ströhm mit der stärksten Intensität in diesem Bereich. Dazwi-
20 (1983; in: Mayring und Ulich 2003) eine Gefühlslandkarte schen könnten Dankbarkeit, Mitgefühl, Vertrauen,

21
entwickelt, die als neutralen Pol das Gefühl der Neutrali-
tät beinhaltet(kann als eigenständiges Gefühl gelten; Shah
u. Lewis 2003). Die Gefühlslandkarte enthält neben den - Wohlwollen und Verliebtheit liegen.
Dem Bereich „Traurigkeit“ sind Bedrücktheit, Nie-
dergeschlagenheit, Traurigkeit und Verzweiflung in

22
beispielsweise von Ekman (2003) definierten, aus dem
emotionalen Gesichtsausdruck abgeleiteten Basisemotio-
nen wie Freude, Interesse, Ärger, Angst, Traurigkeit, Ekel - aufsteigender Intensität zuzuordnen.
Das Gefühl von „Interesse“ stellt die geringste
Intensität des Zustandes des gleichnamigen Bereichs
11.2 • Wahrnehmung von Gefühlen
dar, während Neugier, Begeisterung und Lust stärkere
-
Ausprägungen des Gefühls sind.
Bei dem Gefühl von „Neid“ sind Misstrauen und
Schadenfreude mögliche emotionale Zustände gerin-
-
gerer Intensität des Neid-Bereichs.
Zum Bereich „Verachtung“ gehört die Abneigung als
am geringsten ausgeprägtes Gefühl, gefolgt von Anti-
pathie, während Hass die stärkste Ausprägung dieses
- Bereichs darstellt.
Der Bereich „Ekel“ enthält dagegen Gefühle wie
Widerwillen als geringere Ausprägung und Ekel als
stärkste Ausprägung.
Gefühle können zudem einen Beziehungsaspekt beinhalten
und sich beispielsweise vorrangig auf Beziehungen bezie-
hen. Diesen Gefühlen im Kontext von Beziehungen sind
Emotionen wie Verehrung, Wohlwollen, Vertrauen im po-
sitiven Bereich oder aber Verachtung, Trotz, Groll, Wider-
willen und Misstrauen im negativen Bereich zuzuordnen.
Sie stellen damit eine Mischung aus Freude und Zuneigung
bzw. aus Verachtung und Ärger dar (Mayring u. Ulich 2003).
Weitere mögliche Hilfestellungen in der Erarbeitung
von Mischemotionen sind der Verweis auf motivationale
Zustände wie Erwartungen (Hoffnung, Erleichterung,
Befriedigung, Genugtuung, Leidenschaft, Spannung, Un-
geduld, Vorfreude) sowie Empathieemotionen wie Stolz,
Schadenfreude und Häme ebenso wie Eifersucht, Neid,
Sorge, Kummer, Bedauern, Mitleid, Mitgefühl, Rührung
und Schuld. Diese werden entsprechend den Anteilen der
Hauptemotionen in die Gefühlslandkarte eingeordnet.
In der Behandlung kann von den Patientinnen selbst
eine Einordnung verschiedener Gefühle in die Ge-
fühlslandkarte vorgenommen werden. Dazu werden bei
der Vorstellung des Landkartenkonzeptes nur der Pol der
Neutralität und die jeweiligen Hauptbereiche benannt. Die
Patientinnen ordnen dann die von ihnen bereits identifi-
zierten Gefühle auf dem Arbeitsblatt 11.1 (▶ http://extras.
springer.com) individuell in die verschiedenen „Länder“
ein. Die Einordnung der verschiedenen Gefühle in die
„Gefühlslandkarte“ kann vom Therapeuten folgenderma-
ßen eingeführt werden:
Erläuterungen des Therapeuten
Wir haben nun bereits einige Gefühle gesammelt. Diese sind sich teil-
weise sehr ähnlich und manchmal deshalb auch schwierig zu unter-
scheiden, wie beispielsweise Wut und Ärger. Dies kann daran liegen,
dass die beiden Gefühle demselben Grundgefühl, und zwar Ärger, ent-
springen und nur eine unterschiedliche Intensität haben. Andere von
Ihnen benannte Emotionen dagegen sind nicht leicht erkennbar, weil
sie eher diffus sind. Als Beispiel könnte man hier die Eifersucht nennen.
Das liegt daran, dass sie ein sog. Mischgefühl ist, das sich aus mehreren
Grundemotionen zusammensetzt und deshalb schwieriger einzuordnen
ist. Wenn wir nun dieses Modell der Gefühlsbereiche zugrunde legen,
könnte man in einer sog. Gefühlslandkarte die Grundemotionen als Län-
der ansehen, das Gefühl der Neutralität ist der Pol, um welchen sich die
187 11
Länder gruppieren und die den Hauptemotionen verwandten Gefühle
sind als Gebiete innerhalb der jeweiligen „Gefühlsländer“ anzusehen.
Die intensivsten Gefühle liegen weiter weg vom Pol der Neutralität und
die weniger intensiven Gefühle innerhalb eines Landes sind dem neut-
ralen Pol näher. Die Mischgefühle können entsprechend zwischen den
verschiedenen Ländern liegen und beispielsweise als Brücken zwischen
den Ländern eingezeichnet werden. Ich möchte nun gerne mit Ihnen
gemeinsam die Landkarte ausfüllen und die verschiedenen Emotionen,
die wir besprochen haben, in diese Gefühlslandkarte eintragen.
Bei der Durchführung dieser Übung kommt es häufig vor,
dass in der Alltagssprache als „Gefühl“ bezeichnete Zu-
stände nicht in die Gefühlslandkarte einzuordnen sind.
Die Schwierigkeit liegt beispielsweise darin, dass es sich
dabei nicht um ein eigenständiges Gefühl handelt, sondern
vielmehr um mit dem Gefühl einhergehende Kognitionen
(z. B. „sich unsicher fühlen“ oder „sich zu dick fühlen“; Bal-
coni u. Pozzoli 2003). Ebenso mit Emotionen verwechselte
Zustände können physiologische Begleiterscheinungen
von Gefühlen sein, wie innere Unruhe, Beklemmungen in
der Brust oder Ähnliches. Daneben sind auch Körperge-
fühle wie Hunger, Schmerz, Durst, Wärme und Kälte keine
Gefühle im eigentlichen Sinne. Diese Aspekte sollten dann
gemeinsam mit der Patientin herausgearbeitet werden. So
kann mit der Patientin besprochen werden, dass aus dem
Gedanken „Ich bin zu fett“ das Gefühl der Trauer oder der
Scham resultieren kann.
Falls von den Patientinnen körperliche oder physio-
logische Aspekte bei der Sammlung der Gefühle genannt
werden, soll dies vom Therapeuten aufgegriffen werden,
indem der Therapeut zunächst fragt, warum die Patien-
tin annimmt, die jeweilige Empfindung sei den Gefühlen
zuzurechnen. Im Weiteren sollte der Therapeut erläutern,
dass körperliche Empfindungen nicht mit einer Emotion
gleichzusetzen sind, sondern dass die körperlichen Emp-
findungen aus den Gefühlen resultieren. Im Anschluss an
die Übung kann daher das Arbeitsblatt 11.2 „Begleitzu-
stände von Gefühlen“ (▶ http://extras.springer.com) ausge-
teilt werden. Darin sind die mit Emotionen einhergehen-
den physiologischen Begleitsymptome und Körpergefühle
sowie Kognitionen erläutert.
Der Therapeut fasst am Ende der Sammlung noch ein-
mal die wichtigsten Punkte zusammen. Hierzu kann der
folgende Text verwendet werden.
Erläuterungen des Therapeuten
Die Gefühle einer Person lassen sich auf mehrere thematisch unter-
schiedliche Bereiche eingrenzen. Diese können als Freude und Zunei-
gung beschrieben werden, wenn es um positive Gefühle geht, als Neu-
tralität, wenn ein neutraler Gemütszustand gemeint ist und als Angst,
Ärger, Scham, Trauer und Niedergeschlagenheit, wenn unangenehme
Gefühle gemeint sind.
In der Alltagssprache verwenden wir die Bezeichnung „Gefühl“, um
verschiedene Befindlichkeiten auszudrücken. Das können, neben den
erwähnten Gefühlen im eigentlichen Sinn, auch körperliche Begleiter-
 188 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation
scheinungen von Gefühlen sein (wie das „Gefühl“, Beklemmungen zu
1 haben, rot zu werden) oder Körpergefühle (wie Schmerz, Hunger, Durst,
Wärme und Kälte) oder auch Gedanken („Ich hatte das ‚Gefühl‘, der mag
mich nicht, ich bin zu fett, ich bin ein Versager“ usw.).
2 Auf Arbeitsblatt 11.2 „Begleitzustände von Gefühlen“ sind die unter-
schiedlichen Aspekte der Gefühle erläutert. Ich möchte mit Ihnen an-
hand des Arbeitsblattes überlegen, bei welchen Gefühlen insbesondere
3 die beschriebenen physiologischen Begleiterscheinungen und Gedan-
ken auftreten können. Das ist hilfreich, wenn es um das Erkennen von
4 Gefühlen geht.
5 Nachdem nun den Patientinnen ein Überblick über die
verschiedenen Arten von Gefühlen vermittelt wurde und
sie darin unterstützt wurden, diese zu kategorisieren und
6 zu erarbeiten, welche Gefühle sie persönlich kennen, kann
zum nächsten Schritt, der Herausarbeitung von Wegen
7 der Entstehung von Gefühlen, übergeleitet werden. Die
beschriebenen Übungen sind gut in das Einzelsetting
übertragbar und können analog dem oben beschriebenen
8 Vorgehen umgesetzt werden.
9 auf die Anwendung kognitiver Techniken im Rahmen
11.2.2 Entstehung von Gefühlen
10
Zunächst können die Patientinnen über ihre Hypothese
befragt werden, wie ein Gefühl entstehen kann. Neben
11 biochemischen und hormonellen Prozessen, die an der
Gefühlsentstehung beteiligt sind, soll hier vor allem der
12 Einfluss kognitiver Prozesse bei der Bewertung von Situ-
ationen, die die Entstehung eines Gefühls beeinflussen,
fokussiert werden. Der Therapeut sollte dies anhand einer
13 Beispielssituation verdeutlichen. Dazu erfragt er Bewer-
tungen der Situation und erarbeitet auf dieser Basis die
14 daraus resultierenden Gefühle.
-
15 ?? Frage
Stellen Sie sich einmal vor, Sie stehen vor dem
Hauptbahnhof in einer Großstadt und jemand hält
16 Ihnen einen 100-Euro-Schein hin. Was geht Ihnen
in diesem Moment durch den Kopf?
17
Im Rahmen einer Gruppendiskussion sollten der Reihe
nach die verschiedenen Interpretationen dieses Szenarios
18 aufgeschrieben werden. Üblicherweise werden dabei Ge-
danken wie „Was soll das denn?“, „Der soll bloß abhauen!“,
19 „Ob das wohl Falschgeld ist?“, „Der will irgendwas von
mir!“ und „Der ist ja nett, schenkt mir einfach 100 Euro“
20 oder Ähnliches genannt. Wenn alle Patientinnen ihre
spontanen Gedanken geäußert haben, wird im Anschluss
daran gemeinsam überlegt, welches Gefühl mit jedem der
21 einzelnen Gedanken zusammenhängen könnte.
Um den Einfluss der Gedanken auf die Gefühle noch
22 weiter zu verdeutlichen, können im zweiten Schritt die Si-
tuationsmerkmale verändert werden.
-
?? Fragen
Was würden Sie denn denken, wenn das nicht
am Hauptbahnhof passieren würde, sondern am
-
Bankschalter in einem Spielcasino?
Oder: wenn es kein Mann wäre, sondern eine Frau?
Ziel ist es, herauszuarbeiten, dass anhand von Situations-
merkmalen eine Bewertung der Situation erfolgt und dar-
aus ein entsprechendes Gefühl entsteht. Das heißt, Gefühle
entstehen aufgrund von Bewertungsprozessen. Diese kön-
nen bewusst ablaufen, es kommt aber auch häufig vor, dass
die Bewertungen automatisiert oder implizit erfolgen.
Dazu kann den Patientinnen ein Modell vorgestellt
werden, welches die bereits erarbeiteten Zusammenhänge
zwischen Grundannahmen und automatischen Gedan-
ken (▶ Kap. 10) um den Einfluss der Auslösesituation
mit dem nachfolgenden Gefühl erweitert. Die Erweite-
rung des Modells soll den Patientinnen noch einmal ver-
deutlichen, welchen Einfluss Gedanken auf Gefühle und
Gefühle auf das Verhalten haben und eine Vorbereitung
der Intervention zur Emotionsregulation darstellen (Ar-
beitsblatt 11.3). Es handelt sich dabei um ein vereinfachtes
Modell, das die bestehenden Wechselwirkungen zwischen
Gedanken, Emotionen und Verhalten nicht abbildet, um
die Patientinnen an diesem Punkt nicht zu überfordern.
Der Therapeut kann den folgenden Text zur Erklärung
des Modells verwenden.
Erläuterungen des Therapeuten
Wir haben bereits im Rahmen der Übungen zur Veränderung von au-
tomatischen Gedanken besprochen, dass die Erfahrungen, die wir in
unserem Leben gemacht haben, unsere Bewertung von Situationen
beeinflussen. Wenn wir uns in spezifischen Situationen befinden, be-
einflussen Kernüberzeugungen diese automatischen Gedanken, die uns
dann in den Kopf schießen. Aus den automatischen Gedanken resultie-
ren nun die Gefühle. Das heißt: Das Gefühl, das wir in einer bestimmten
Situation entwickeln, hängt davon ab, wie wir die Situation bewerten.
Dies wurde auch anhand des Gedankenspiels mit dem 100-Euro-Schein
deutlich: Diejenigen, die gedacht haben „Der will was von mir!“ mögen
Angst entwickelt haben, während diejenigen, denen der Gedanke kam
„Der ist ja nett, schenkt mir einfach so 100 Euro!“, Freude verspüren.
Ein anderes Beispiel wäre, dass ihre beste Freundin Sie nach 6 Wochen
anruft. Wenn Sie denken „Die hätte sich ruhig früher melden können“,
geht das meist mit einem Ärgergefühl einher. Ein anderer Gedanke
könnte sein: „Wie schön, dass sie sich mal wieder meldet“, was mit einem
Gefühl von Freude verbunden ist. Auch hier sehen wir deutlich, dass der
Auslösereiz „Anruf“ einen automatischen Gedanken auslöst, der dann
zu einer bestimmten Emotion führt.
Diese Gedanken und Gefühle beeinflussen nun auch unser Verhalten.
Wenn wir noch einmal zurück zu unserem 100-Euro-Beispiel gehen:
Die Person, die denkt „Der will was von mir!“ und Angst bekommt, wird
schnell aus der Situation flüchten, während die andere Person, die denkt
„Der ist ja nett, schenkt mir einfach so 100 Euro!“ und daraufhin Freude
verspürt, das Geld annehmen und sich bedanken wird. Die Zusammen-
hänge sind in dem Modell zum Zusammenhang von Gedanken, Gefüh-
len und Verhalten dargestellt. Haben Sie Fragen dazu?
11.2 • Wahrnehmung von Gefühlen
Im Anschluss daran kann zur Funktion von Gefühlen
übergeleitet werden.
11.2.3 Funktion von Gefühlen
In den in der Literatur beschriebenen funktionalistischen
Ansätzen zur Erklärung von Emotionen werden Emotio-
nen im Sinne der Erreichung von Handlungszielen, zum
Zwecke der Anpassung an situationale Begebenheiten bzw.
der Motivation zur Veränderung intra- und interpersonel-
ler Zustände verstanden (Ulich u. Mayring 2003).
In der Therapie kann die Erarbeitung der Funktion
von Emotionen vor allem dazu dienen, um zu verdeutli-
chen, dass auch negative Gefühle einen Sinn haben kön-
nen. Dazu können die beschriebenen handlungsrelevan-
ten funktionalen Aspekte mit den Patientinnen erarbeitet
werden. Empfehlenswert ist es, diese Funktionen etwas zu
vereinfachen und deren Handlungsrelevanz zu betonen.
So könnte man beispielsweise beschreiben, dass einige
Gefühle dazu dienen, zu warnen oder Energie und Kraft
zu liefern, um Veränderungen herbeizuführen (d. h. sie
sind energetisierend) oder die Kommunikation anregen.
Zusätzlich kann auf eine selbstverteidigende und selbst-
aufwertende Funktion von Gefühlen eingegangen werden
(Schwenkmetzger et al. 1999). Die einzelnen hier erwähn-
ten funktionalen Aspekte von Emotionen sind im Folgen-
den näher beschrieben.
Alarmierende Funktion Ein Beispiel für eine warnende
oder alarmierende Funktion ist das Gefühl von Ärger oder
Wut, welches anzeigt, dass etwas Unangenehmes passiert
ist und wir dem Beachtung schenken sollten: Wenn sich
jemand mir gegenüber ungerecht verhält, entwickelt sich
ein Gefühl von Wut. Hierdurch merkt die betroffene Per-
son, dass irgendwas nicht stimmt.
Energetisierende Funktion Energetisierend sind Gefühle
wie Wut, Ärger, Zorn, aber auch Glück und Freude, weil sie
durch die physiologische Erregung dazu führen, dass dem
Körper Energie für bestimmte Handlungen zur Verfügung
steht. So kann die Wut auf die Person, die einen versetzt
hat, einem die Kraft geben, allein ins Kino zu gehen, an-
statt allein zu Hause zu bleiben und sich einsam zu fühlen.
Auch kann Freude oder Glück einem Kraft und Mut geben,
Dinge zu tun (z. B. auf eine Party zu gehen), die man sich
im niedergeschlagenen Zustand vielleicht nicht zutrauen
würde.
Kommunikationsfunktion Darüber hinaus können Gefühle
die Kommunikation anregen: Beispielsweise regt die Wut
über eine Ungerechtigkeit dazu an, das Ärgernis aus der
Welt zu räumen und die betroffene Person anzusprechen,
189 11
um die Lösung der Situation voranzutreiben. Ebenso kann
ein Gefühl von Freude es einem leichter machen, mit an-
deren Menschen in Kontakt zu treten, z. B. indem man
jemand Fremdes anspricht.
Selbstverteidigungsfunktion Des Weiteren ist die Selbst-
verteidigungsfunktion zu nennen. Vor allem die Wahr-
nehmung einer Bedrohung trägt dazu bei, dass durch das
ausgelöste Gefühl wie Angst, Wut, Zorn, Ärger etc. eine
dem Selbstschutz dienende Gegenreaktion ausgelöst wird.
Der Selbsterhaltungstrieb führt damit zu einer Verteidi-
gungsreaktion wie Grenzen zu setzen. Wenn beispielsweise
die Chefin zu ihrer Mitarbeiterin sagt „Sie sind so furcht-
bar langsam, kein Wunder, dass Sie Überstunden machen
müssen“ und die Mitarbeiterin nun wütend über den Vor-
wurf ihrer Chefin ist, bestünde die Verteidigungsreaktion
beispielsweise in der Antwort: „Das liegt sicher mitunter
daran, dass Sie mir Arbeit übergeben, die nicht in meinen
Zuständigkeitsbereich fällt. Wenn Sie nicht wollen, dass ich
Überstunden mache, dann kann ich diese Zusatzarbeiten
eben nicht mehr übernehmen!“
Selbstaufwertungsfunktion Als weitere wichtige Funk-
tion ist die Selbstaufwertungsfunktion zu nennen. Dazu
zählt, sich durch Schimpfen Luft zu machen und sich da-
mit anderen gegenüber aufzuwerten. Zum Beispiel kann
der Ärger über unerledigte Arbeiten der Kollegen sich in
leisem Vor-sich-hin-Schimpfen ausdrücken: „Nie ist auf
die anderen Verlass, wenn ich es selbst tue, dann weiß ich,
dass es gut ist.“
Wichtig bei der Erklärung der Funktionalität von Gefühlen
ist es, herauszuarbeiten, dass auch negative Gefühle einen
Sinn haben, indem sie bei der Bewältigung einer schwieri-
gen Situation hilfreich sein können, was im Rahmen einer
Gruppendiskussion erfolgen kann. Eine solche Gruppen-
diskussion über die Funktionalität von Gefühlen kann bei-
spielsweise durch folgende Fragen angeregt werden.
-
?? Fragen
Was glauben Sie: Warum sind Gefühle überhaupt
-
wichtig?
Viele von Ihnen haben in der Eingangsrunde
berichtet, dass es Ihnen nicht gut geht, da sie viele
negative Gefühle wie Traurigkeit oder auch Wut
erleben. Das könnte man ja ganz leicht beheben,
indem man Gefühle generell einfach abschafft.
Oder wie würden Sie das sehen?
Durch diese zunächst sehr provokant gestellten Fragen
können die Patientinnen dazu angeregt werden, zunächst
einmal über die Funktion von Gefühlen nachzudenken.
Während der Diskussion sollte der Therapeut den Gefüh-
 190 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation
len die jeweilige Funktion, die sie erfüllen können, zuord-
1 nen. Danach wird zum nächsten Schritt – der Identifika-
tion von Gefühlen – übergeleitet.
2 im Verlauf der Woche morgens, mittags und abends für ei-
11.2.4 Identifikation eines Gefühls
3 erleben. Bei Schwierigkeiten bei der Identifikation der Ge-
Um Emotionen verändern zu können, müssen diese zu-
4 nächst einmal erkannt werden. Eine Übung, welche in der
Gruppe gut durchgeführt werden kann, ist das „Gefühls-
5 bild“ (mod. nach Görlitz 2001).
Die Patientinnen werden hierbei gebeten, sich langsam
durch den Raum zu bewegen und dabei in sich hinein-
6 zuhorchen. Nach ein bis zwei Minuten sollen sie stehen
bleiben, die Augen schließen und das erspürte Gefühl auf
7 sich wirken lassen. Im Anschluss daran wird mit ihnen
besprochen, welches Gefühl sie wahrgenommen haben,
woran sie das Gefühl erkannt haben und ob sich allein
8 durch das „Nachspüren“ an der Wahrnehmung des Ge-
fühls etwas geändert hat. Falls es Schwierigkeiten gab, das
9 erlebte Gefühl einzuordnen, wird die Patientin gebeten, zu
beschreiben, was sie körperlich wahrgenommen hat und
10 welche Gedanken ihr durch den Kopf gegangen sind. Im
Anschluss an die Übung wird abgeleitet, anhand welcher
Merkmale die Einordnung eines Gefühls möglich ist. Dies
11 sind zum einen körperliche Reaktionen, zum anderen aber
auch Gestik und Mimik anderer beteiligter Personen, die
12 Hinweise auf Art und Ursprung des Gefühls geben können
(Balconi u. Pozzoni 2003)(▶ Abschn. 12.2.1). Da Patien-
tinnen mit Essstörungen oft eher diffuse Gefühlszustände
13 beschreiben, sollte mit ihnen die Analyse von Situationen
und damit einhergehenden Emotionen eingeübt werden.
14 Dazu werden die Teilnehmerinnen gebeten, sich beispiels-
weise eine Essanfallssituation vorzustellen, um herauszu-
15 finden, welches Gefühl vor dem Essanfall vorherrschend
war. Durch die Vorstellung und Beschreibung der Situation
können mögliche automatische dysfunktionale Gedanken,
16 Körpergefühle oder Stimmungen besser erfragt werden.
Der Therapeut moderiert die Übung zur Identifikation der
17 Gefühle durch Nachfragen.
-
18 ?? Was ist Ihnen in dieser Situation durch den Kopf
--
gegangen?
Was ist vorher passiert?
--
19 Wie haben Sie sich in der Situation verhalten?
Was haben Sie körperlich gespürt?
20 Gab es andere Menschen, die Ihnen hätten
Hinweise auf Ihr Befinden in der Situation geben
können – beispielsweise durch Nachfragen oder
21
ähnliche Stimmungen?
22 Als Hausaufgabe eignet sich in diesem Zusammenhang
das Führen eines Gefühlsprotokolls (Arbeitsblatt 11.3
▶ http://extras.springer.com). Das Ziel des Gefühlsproto-
kolls liegt darin, die Gefühlswahrnehmung der Patientin-
nen zu schulen. Dafür werden die Patientinnen gebeten,
nen Moment innezuhalten, um in sich „hineinzuhorchen“
und sich zu überlegen, welche Gefühle sie im Augenblick
fühle sollten sie dazu angeregt werden, mit der Situation
verbundene Bewertungen und auftretende Gedanken so-
wie mögliche Körpergefühle und nonverbale oder verbale
Zeichen anderer Menschen heranzuziehen, um den mo-
mentanen Gefühlszustand daraus abzuleiten.
11.3 Bewältigung von negativen
Gefühlen
Wie bereits erläutert (▶ Kap. 9) können bei der Regulation
von Gefühlen kurz- und langfristige Strategien unterschie-
den werden (Wagner-Link 1995). Bei den kurzfristigen
Strategien geht es vor allem darum, die mit einer Belas-
tungssituation einhergehenden emotionalen Reaktionen zu
bewältigen. Im Gegensatz dazu soll durch die langfristigen
Strategien zum einen die Stresstoleranz erhöht werden und
das generelle Anspannungsniveau gesenkt werden. Zum
anderen sollen durch die Strategien die Bedingungen, die
zu der emotionalen Belastung führen, verändert werden.
Dementsprechend beinhalten diese Strategien neben einer
Vermittlung von Entspannungsfertigkeiten auch die Ein-
führung von Problemlösetechniken, den Aufbau sozialer
Fertigkeiten (▶ Kap. 12) und von Zufriedenheitserlebnis-
sen (▶ Kap. 14). In diesem Kapitel geht es ausschließlich um
kurzfristige Strategien, welche in spezifischen Belastungs-
situationen (z. B. interpersonelle Stressoren), die z. B. zur
Auslösung von Essanfällen beitragen, angewendet werden
können. Im Folgenden werden zunächst die einzelnen
kurzfristigen Strategien dargestellt, die Interventionen zum
Aufbau palliativ-regenerierender Fertigkeiten und kognitive
Techniken beinhalten. Im Anschluss daran werden Strate-
gien beschrieben, anhand derer die Patientinnen erkennen
können, in welcher Situation sinnvollerweise welche Emoti-
onsregulationstechnik (emotionales Abreagieren, kognitive
Umstrukturierung etc.) zum Einsatz kommen sollte.
Maßnahmen und Unterlagen
-
Übungen
Muskuläre Kurzentspannung mit Koppelung an ein
-
Ruhebild
Vegetative Entspannung am Beispiel der Schwere-
-
übung des autogenen Trainings
Übung „Rumpelstilzchen“
11.3 • Bewältigung von negativen Gefühlen
-- Übung „Abklopfen“
Imaginationsübung zu einem individuellen persön-
--
lichen Erlebnis
Positive Selbstinstruktionen
Verhaltensketten
-
Arbeitsmaterial
Flipchart, Stifte
--
Arbeitsblätter
Ruhebild (▶ Arbeitsblatt 11.5/11.5B . Abb. 11.6)
Verhaltenskette mit Alternativen
(▶ Arbeitsblatt 11.6/11.6B . Abb. 11.7)
11.3.1 Einführung eines Stressmodells
Zunächst ist es sinnvoll, mit den Patientinnen den Unter-
schied zwischen Grundanspannung und akuter Belastung
beispielsweise anhand des Diathese-Stress-Modells zu be-
sprechen (Margraf u. Schneider 1990). Dazu sollte am Flip-
chart ein solches Modell angezeichnet werden und dabei
die Einflussfaktoren auf die Entstehung einer überhöhten
Grundanspannung erläutert werden. Diese hohe Grund-
anspannung kann durch viele verschiedene alltägliche
Belastungsfaktoren (z. B. Überbelastung im Beruf) sowie
durch überhöhte Leistungsansprüche und dysfunktionale
Grundannahmen („Ich muss immer perfekt sein!“) ent-
stehen. Treten zusätzlich zu einer chronisch überhöhten
Grundanspannung akute Belastungen im Alltag auf (z. B.
Verlieren des Portemonnaies), ist die individuelle Belas-
tungsgrenze überschritten, und diese Stressoren – auch
wenn sie nur relativ klein und unbedeutend sein mögen
– können nicht mehr bewältigt werden. Dies kann zu ei-
ner überschießenden Gefühlsreaktion wie Wut anstatt nur
Ärger führen. Hierdurch kann die individuelle Schwelle für
das Auftreten eines Essanfalls, aber auch für verstärktes
Diätverhalten übertreten werden (. Abb. 11.1).
Dieses Diathese-Stress-Modell hat zweierlei Implika-
tionen für die Essstörungsbehandlung: Zum einen soll
angestrebt werden, das Grundanspannungsniveau zu sen-
ken, so dass beim Auftreten kleinerer alltäglicher Stresso-
ren („daily hassles“) genügend „Puffer“ vorhanden ist, um
nicht die Schwelle z. B. für Essanfälle zu überschreiten.
Hierzu eignen sich kognitive Techniken zur Modifikation
dysfunktionaler und stressinduzierender Einstellungen
(▶ Kap. 10) sowie das Erlernen von Entspannungsver-
fahren und einer ausgeglichenen Lebensgestaltung. Diese
Techniken werden in ▶ Kap. 12 zum Aufbau sozialer Fer-
tigkeiten und ▶ Kap. 14 zum Aufbau des Selbstwertgefühls
und positiver Aktivitäten vorgestellt.
Zum anderen empfiehlt es sich, mit den Patientinnen
Techniken zu etablieren, um die durch akute Belastungen
191 11
auftretende Gefühlsreaktionen abzufangen und so auch auf
diese Weise einem Überteten der Schwelle für Essanfälle
entgegenwirken zu können. Dies wird im Folgenden be-
schrieben.
11.3.2 Palliativ-regenerative Techniken
Zu den palliativ-regenerativen Techniken, welche der
Bewältigung akuter Stressoren dienen, zählen Spontan-
entspannungen auf muskulärer, vegetativer, emotionaler
und kognitiver Ebene sowie die kontrollierte Abreaktion
anhand körperlicher oder emotionaler Techniken (Wag-
ner-Link 1995). Diese fokussieren auf die kurzfristige Er-
leichterung durch Ablenkung oder Erregungsabbau in be-
lastenden Situationen ohne momentan definierbaren oder
lösbaren Grundauslöser. Im Folgenden werden Beispiele
für die verschiedenen Ansatzpunkte detailliert dargestellt.
zz Spontanentspannung
Zur Spontanentspannung geeignet sind Kurzformen der
systematischen Muskelentspannung, autogenes Training,
Atemübungen oder konzentrative Methoden. Sinnvoll ist
die Spontanentspannung vor allem dann, wenn die Pati-
entin bereits über Fähigkeiten zur Entspannungsinduk-
tion verfügt, da diese nicht sofort wirksam ist, sondern
einiger Übungsintervalle bedarf. Wagner-Link (1995) gibt
die muskuläre Entspannung als die am besten geeignete
Methode zur kurzfristigen Entspannungsinduktion an. Da-
neben nennt sie vegetative Entspannung, wie sie beispiels-
weise über autogenes Training und Atemtechniken erreicht
wird, sowie kognitive und emotionale Entspannungsver-
fahren, welche durch die in ▶ Abschn. 11.3.3 beschriebene
Wahrnehmungslenkung und Imagination erreicht wer-
den kann. Die muskuläre Entspannung wie auch einfache
Atemübungen bieten gegenüber anderen Methoden den
Vorteil, dass sie relativ schnell und einfach zu erlernen
sind und situationsunabhängig ausgeführt werden können
(Wagner-Link 1995; Vaitl und Petermann 2004). Daher
sind sie zum kurzfristigen Erregungsabbau als Ergänzung
zu den übrigen in diesem Kapitel beschriebenen Techniken
geeignet. Die für die Spontanentspannung einzusetzenden
Verfahren sind ausführlich in Vaitl und Petermann (2004)
dargestellt.
Um eine muskuläre Entspannung herbeizuführen,
können ähnlich wie bei der progressiven Muskelrelaxa-
tion (PMR) nach Jacobson (Vaitl und Petermann 2004)
beispielsweise die Finger zu Fäusten geballt werden und
diese Spannung kann 20 Sekunden lang gehalten werden.
Im Unterschied zur ursprünglichen Form der PMR nach
Jacobson (1990) sind die Anspannungszeiten deutlich
verkürzt. Nach der Entspannung der Fäuste sollte dem
entstandenen Entspannungsgefühl der Hand nachgespürt
 192 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation

1
2
3
4
5
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11
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13
14
15 .. Abb. 11.1 Stressmodell (Mod. nach Margraf u. Schneider 1990)

werden. Ähnlich kann mit anderen Körperteilen wie dem
16 Oberschenkel oder den Füßen vorgegangen werden.
Auch das Vorsagen eines Ruhewortes gekoppelt an
17 eine muskuläre Entspannung kann für den gezielten Ein-
satz von Spontanentspannungen trainiert werden (Kaluza
2005). Zur Identifikation des individuellen „Ruhewortes“
18 werden die Patientinnen gebeten, sich zu überlegen, wel-
ches Wort für Sie am besten Entspannung beschreibt. Dies
19 kann ein Adjektiv sein wie „schwerelos“, „leicht“, „frei“
oder ein Nomen wie „Sonne“, „Meer“, „Strand“, „Berge“,
20 „Schnee“ oder Ähnliches. Manchmal haben die Teilneh-
merinnen Schwierigkeiten, für sich ein Ruhewort zu iden-
tifizieren. Ist dies der Fall, sollte der Therapeut die Patientin
21 Momente beschreiben lassen, in denen sie entspannt war,
und aus dieser Darstellung ein mögliches Ruhewort her-
22 leiten. Das Ruhewort sollte zur Verstärkung des Effektes an
eine Entspannungsübung gekoppelt sein. Geeignet für eine
solche Koppelung ist beispielsweise eine Ganzkörperent-
spannung, während welcher die Patientin den ganzen Kör-
per kurzzeitig anspannt und wieder locker lässt. Hierbei
werden die Arme angewinkelt, Fäuste geballt, Schultern
nach hinten gezogen, der Kopf eingezogen, Bauch, Beine
und Po angespannt und die Fersen fest auf den Boden ge-
stemmt. Zur Koppelung mit dem Ruhewort sollte beim
Einatmen der Körper angespannt und beim Ausatmen
entspannt werden und gleichzeitig das Ruhewort innerlich
ausgesprochen werden.
Vegetative Entspannung zielt vor allem auf die Re-
duktion eines sympathisch induzierten Erregungszustan-
des und nicht primär auf die Entspannung der Muskulatur
ab. Um dies zu erreichen, eignen sich Übungen wie z. B.
das Beobachten des eigenen Atemmusters oder auch das
Mitzählen beim Ein- und Ausatmen (Kaluza 2005) oder
ein autogenes Training (Vaitl u. Petermann 2004).
11.3 • Bewältigung von negativen Gefühlen
193 11

Wagner-Link (1995) beschreibt zur Spontanentspan-
nung zudem das sog. Händereiben. Dabei werden die Pati-
entinnen dazu aufgefordert, die Handflächen in schnellen,
kleinen Bewegungen aneinander zu reiben, bis sie warm
sind. Dann werden die Handflächen ineinander ver-
schränkt und dabei eine Kuhle gebildet. Die verschränk-
ten Hände werden so über die geschlossenen Augen gelegt,
dass diese unter den Handflächen liegen und kein Druck
auf die Augen entsteht. Die Augen bleiben geschlossen,
während ruhig weitergeatmet wird. Dieser Zustand wird
mehrere Minuten gehalten, bis die Patientin eine Entspan-
nung verspürt.
Im nachfolgenden Dialog schildert eine Patientin, wie
sie eine Entspannung hervorruft, indem sie sich ein Glas
mit kühlem Wasser nimmt, langsam und bewusst einen
Schluck davon trinkt und danach das Glas an die Stirn hält.
bei der starke Erregungszustände durch körperliche Akti-
vität abgebaut werden und zum anderen durch eine emoti-
onale Abreaktion, bei der die vorhandene Emotion ausge-
lebt (z. B. Traurigkeit zulassen, weinen) oder thematisiert
wird (besprechen mit einem Freund).
In ▶ Kap. 9 wurden bereits einige körperliche und
emotionale Abreaktionsstrategien zur Verhinderung von
Essanfällen, wie Hände unter kaltes Wasser halten, war-
mes Fußbad nehmen u. ä., vorgestellt, die auf kurzfristige
Ablenkung durch Kältereize oder Beruhigung durch die
Wärme des Wassers abzielen. In der folgenden Übersicht
sind Beispiele für Strategien der körperlichen und emoti-
onalen Abreaktion dargestellt, deren Einsatz im Weiteren
detailliert vorgestellt wird.
Strategien zur kontrollierten Abreaktion

--
Sie atmet dabei ruhig weiter und konzentriert sich auf den
Körperliche Abreaktionen:
Reiz des kühlen Glases an der Stirn.
Treppen hinauf und hinunter laufen
Therapiegespräch
--mit der Faust auf den Tisch hauen
gegen einen Boxsack schlagen

--
Therapeut: – „Wir haben nun einige Beispiele gesammelt, die zu einer
schnellen Entspannung führen können. Haben Sie noch andere Ideen?“ ein Bad nehmen
laut schreien

--
Patientin: – „Was ich manchmal mache und wirklich gut hilft, wenn ich
z. B. beim Lernen ganz panisch werde, weil ich mich nicht konzentrieren mit einem Kopfkissen auf das Bett hauen
kann, ist, dass ich dann ein kaltes Glas Wasser nehme und ganz bewusst Betten machen

--
einen Schluck trinke. Wenn ich dann das Glas an die Stirn halte und Fenster putzen
mich bemühe, bewusst zu atmen und mich auf das Glas an der Stirn zu
Staubsaugen

--
konzentrieren, fühle ich mich auf einmal ganz ruhig.“
Seilspringen
Therapeut: – „Ah. Es scheint, dass Sie durch die Konzentration auf den
Liegestützen machen

--
kühlen Reiz zu einer Beruhigung kommen und zusätzlich unbewusst
eine Atemtechnik einsetzen. Wenn Ihnen das hilft, ist das sehr schön. Altglas wegbringen
Eine ähnliche Technik ist das sog. Händereiben. Ich werde Ihnen diese Altpapier (Kartons) zerreißen
Übung als weitere Alternative demonstrieren. Wichtig ist aber, dass je- Sport treiben (wie Squash, Tennis, Tischtennis, Jog-

--
der für sich eine eigene Möglichkeit zur Beruhigung findet.“
gen, etc.)
Abklopfübung durchführen
die Übung „Rumpelstilzchen“ durchführen

--
In der folgenden Übersicht sind alle beschriebenen Übun-
Emotionale Abreaktionen:
gen als Schlagworte aufgelistet.
stark emotionalen Film ansehen
Freundin/Freund anrufen und sich den Druck „von

-
Übungen zur Spontanentspannung
muskuläre An- und Entspannungsübung mit ver-
--
der Seele reden“
vor sich hin schimpfen

-- schiedenen Körperteilen
Atemübungen
-
Brief schreiben
laut der Stimmung entsprechende Musik hören und

-- Ruheformel
Händereiben
(konzentriertes Trinken)
dabei mitsingen

Diese Techniken zur Abreaktion sollten dann Verwendung

zz Kontrollierte Abreaktion
Neben den oben beschriebenen Entspannungsverfahren
können Techniken zur kontrollierten Abreaktion zur kurz-
fristigen Senkung des Anspannungsniveaus eingesetzt wer-
den. Diese Abreaktion kann auf zwei verschiedene Arten
geschehen: zum einen durch eine körperliche Abreaktion,
finden, wenn eine besonders starke Aktivierung wie bei
Ärger oder Wutgefühlen vorhanden ist. Strategien zur
Beruhigung oder Ablenkung sind eher bei Gefühlen wie
Langeweile, Traurigkeit u. ä. einzusetzen. Bei der Vermitt-
lung der Techniken zur kontrollierten Abreaktion sollte
darauf verwiesen werden, dass sie nur dem kurzfristigen
Einsatz dienen sollten, wenn keine andere Bewältigungs-
 194 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation
möglichkeit wie Klärung des Konfliktes möglich ist, da
1 einige dieser Techniken auf andere Menschen manchmal
bedrohlich wirken können, etwa wenn man voll Wut auf
2 einen Boxsack schlägt oder auf das Bett trommelt. Zudem
sollte die Aggression nie gegen einen anderen Menschen
oder direkt gegen sich selbst gewendet werden, wie das bei
3 selbstverletzendem Verhalten in Form von Sich-Schneiden,
Kneifen oder Schlagen der Fall ist. Der Einsatz dieser Stra-
4 tegien sollte daher gezielt für die jeweilige Situation erfol-
gen und dabei so kontrolliert ausgeführt werden, dass kein
5 Schaden für sich selbst oder andere daraus erfolgt. Um den
Patientinnen zu verdeutlichen, wann welche Strategie zur
Abreaktion kontrolliert eingesetzt werden kann, sollte an-
6 hand der Gefühlslandkarte zu den verschiedenen Gefühlen
jeweils eine mögliche Strategie der körperlichen und ggf.
7 emotionalen Abreaktion erarbeitet werden.
Dazu wird gemeinsam mit den Patientinnen für jedes
Gefühl eine Beispielsituation identifiziert und die jewei-
8 lige Strategie, die verwendet werden könnte, exemplarisch
herausgearbeitet. Im folgenden Textbeispiel ist die Durch-
9 führung dieser Intervention dargestellt.
10 Therapiegespräch
Therapeut: – „Ich möchte mit Ihnen nun sog. kurzfristige Abreaktions-
strategien erarbeiten, die in starken Erregungs- und Anspannungszustän-
11 den eingesetzt werden können. Wir haben schon bei der Besprechung
der Hilfen bei einem starken Drang zu essen einige Strategien, wie den
Kopf unter kaltes Wasser halten oder ein warmes Fußbad nehmen, erar-
12 beitet. Ich möchte nun mit Ihnen noch einmal für weitere Gefühle wie
Kummer, Wut, Zorn, Ärger und Ähnliches kurzfristige Strategien heraus-
arbeiten, die Ihnen helfen können, sich entweder körperlich oder gefühls-
13 mäßig abzureagieren. Können Sie vielleicht eine Situation aus der nahen
Vergangenheit beschreiben, in der Sie ein starkes Ärgergefühl hatten?“
14 Frau S.: – „Ja, vorgestern ist mein Freund statt wie verabredet mit mir ins
Kino zu gehen einfach mit seinem Kumpel etwas trinken gegangen. Ich
hab nichts gesagt, als er kurz angerufen hat, um mir mitzuteilen, dass
15 er nach dem Fußballtraining mit Klaus ein Bier trinken gehen will, aber
ich saß zu Hause und habe innerlich gekocht vor Wut. Ich war so sauer!
Das hat dann damit geendet, dass ich einen riesigen Essanfall hatte.“
16 Therapeut: – „Okay, das Gefühl war also Ärger und Wut. Diese Gefühle
bringen ja eine Menge Energie hervor, wie wir bereits besprochen ha-
ben. Ihr Freund war aber nicht da, um sich mit Ihnen auseinanderzuset-
17 zen. Was wäre also eine gute und gesunde Möglichkeit gewesen, die in
diesem Moment überschüssige Energie abzubauen?“
18 Frau S.: – „Vielleicht könnte man in solchen Momenten ja putzen, auf-
räumen oder Sachen ausmisten.“
Therapeut: – „Das ist sehr gut. Ausmisten könnte ja zum Beispiel auch
19 sein, das Altpapier zu zerreißen, um diese Energie abzubauen. Eine
andere wäre, einen Spaziergang um den Block zu machen oder in ein
Kissen zu schreien. Fallen Ihnen noch mehr dieser Möglichkeiten ein?“
20 Frau S.: – „Naja, ich hätte ja auch eine Freundin anrufen können, um
meinem Ärger Luft zu machen.“
21 Therapeut: – „Ja, das wäre sicher auch eine Möglichkeit. Das wäre dann
eher eine emotionale Art der Abreaktion gewesen, bei der Ihnen ihre
Freundin geholfen hätte. Eine andere Möglichkeit wäre, sich einen Film
22 anzusehen, der starke Gefühle hervorruft, um die aktuellen Gefühle
abbauen zu können.“
Analog dazu sollte für jede Patientin eine Beispielsituation
bestenfalls mit unterschiedlichen emotionalen Auslösern
besprochen werden. Wichtig ist auch, dass diese Strategien
zum richtigen Zeitpunkt eingesetzt werden, bevor ein Kon-
trollverlust stattfindet. Ähnlich dem von Linehan (1996) bei
der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung defi-
nierten „point of no return“ geht es auch bei der Emotions-
regulation von Patientinnen mit Essstörungen darum, in der
Handlungskette den Zeitpunkt des richtigen Einsatzes der
Technik abzupassen. Auf die Wahl dieses Zeitpunktes wird
in ▶ Abschn. 11.3.3 noch einmal detailliert eingegangen.
Neben einfachen Tätigkeiten wie Treppenlaufen, ge-
gen einen Boxsack oder Kissen schlagen, putzen, sportliche
Tätigkeiten ausführen oder Altpapier/Altglas entsorgen,
können zwei weitere gezielte Übungen zur körperlichen
Abreaktion vorgeschlagen werden. Dies ist zum einen das
sog. Abklopfen, zum anderen das „Rumpelstilzchen“ (Ka-
luza 2005; Linehan 1996).
Die Übung Abklopfen beinhaltet ein leichtes Schlagen
des Körpers mit flachen Händen. Dazu setzen sich die Teil-
nehmerinnen mit ausgestreckten Beinen auf den Boden.
Zuerst wird ein Bein angewinkelt und die Fußsohle abge-
klopft, dann über den ganzen Fuß, Knöchel, Unterschenkel,
Knie und Oberschenkel das ganze Bein bzw. beide Beine
abgeklopft, weiter wird dann über den Po, Bauch, Brustbe-
reich, über die Schultern zu den Oberarmen, Ellenbogen
und Unterarmen, Händen und abschließend vom Halsbe-
reich über den Hinterkopf zum Gesicht jeder Körperteil ab-
geklopft. Das Klopfen sollte je nach Körperpartie mehr mit
der ganzen Handfläche oder nur mit den Fingerspitzen bzw.
leichter und schneller bzw. langsamer erfolgen. Nachdem
der ganze Körper abgeklopft wurde, sollen Ausstreichungen
erfolgen. Dazu werden zunächst die Beine in Richtung Po
und Bauch hochgestrichen, die Bewegung fließend über
den Rumpf hin zu den Armen fortgesetzt und über die
Hände „ausgestrichen“. Abschließend steht die Patientin
auf, und die Arme werden ausgeschüttelt. Die Übung dient
dazu, die Wahrnehmung auf den Vorgang des Klopfens zu
lenken, zudem findet eine Aktivierung des Körpers durch
das Abklopfen statt. Es ist eine recht einfache Übung, die
schnell und effektiv eingesetzt werden kann.
Die Übung „Rumpelstilzchen“ kann orts- und situ-
ationsunabhängig durchgeführt werden. Dabei werden
abwechselnd der linke und rechte Fuß bewusst fest und
kräftig auf den Boden aufgestampft, wobei die Intensität
des Stampfens langsam gesteigert wird. Beim Hochnehmen
des Beins sollte eingeatmet und beim Aufstampfen ausge-
atmet werden. Nach ca. 10-mal Stampfen werden die Beine
ausgeschüttelt. Abschließend sollte einen Moment bewusst
verweilt und sich auf die Empfindungen in den Beinen und
Füßen konzentriert werden. Abschließend werden die Er-
lebnisse besprochen und erörtert, wie diese Mechanismen
im Alltag Anwendung erfahren könnten.
11.3 • Bewältigung von negativen Gefühlen
11.3.3 Kognitive Techniken
In ▶ Kap. 10 wurden ausführlich kognitive Techniken zur
Modifikation von Grundannahmen und automatischen Ge-
danken vorgestellt. Im Rahmen der Emotionsregulation soll
nun noch einmal vertiefend auf schnell anwendbare Tech-
niken zur Verminderung der aus den negativen Gedanken
resultierenden Gefühle eingegangen werden. Ziel ist es bei
diesen Interventionen, über den Einsatz kognitiver Techni-
ken eine Beruhigung herbeizuführen, so dass der Fokus da-
mit auf der emotionsregulierenden Wirkung der kognitiven
Technik liegt. Zu diesen Interventionen zählen vor allem die
Wahrnehmungslenkung auf innere Reize und das Führen
positiver Selbstgespräche (Wagner-Link 1995; Scholz 2001).
zz Wahrnehmungslenkung auf innere Reize
Wie bereits beschrieben, gehen Essanfällen meist Belas-
tungssituationen voraus (▶ Kap. 9). Diese sind häufig mit
negativen und selbstabwertenden Gedanken verbunden,
welche zum Aufbau eines negativen Gefühlszustandes füh-
ren und auch bei Patientinnen mit Anorexia nervosa wird
davon ausgegangen, dass negative Gefühlszustände das
Essverhalten ungünstig beeinflussen. Eine Möglichkeit für
die Patientinnen, diesen negativen Gefühlen zu begegnen,
kann die Wahrnehmungsumlenkung auf innere Reize wie
etwa Vorstellungsbilder, die Imagination eines positiven
Ereignisses in Form einer Geschichte oder aber auf externe
Reize, welche intensiv betrachtet werden, sein.
Vorstellungsbilder können aus individuellen Erinne-
rungen bestehen, welche mit einem besonders angeneh-
men Gefühl verbunden sind. Dabei geht es darum, sich
dieses Bild vor das „innere Auge“ zu holen und sich auf die
damit verbundenen Empfindungen, Gerüche und Geräu-
sche zu konzentrieren (▶ Kap. 14; Imaginationsverfahren).
Zur Erarbeitung eines solchen Vorstellungsbildes kön-
nen die Teilnehmerinnen der Reihe nach bezüglich einer
besonders schönen und intensiven Erfahrung befragt wer-
den. Es können dazu Beispiele wie Erinnerungen an einen
Urlaub am Strand, das Liegen auf einer Wiese oder das
Wandern durch eine Berglandschaft, das Knistern eines
Kaminfeuers oder die angenehme Wärme von Badewasser
in der Wanne bzw. im Whirlpool gegeben werden. Die ein-
zelnen Patientinnen werden dann gebeten, zu überlegen,
ob sie sich an eine solche Situation erinnern können. Jede
Patientin soll nun zunächst diese Situation in der Gruppe
beschreiben. Wenn genug Zeit ist, kann Arbeitsblatt 11.5
„Ruhebild“ (▶ http://extras.springer.com) dazu verwendet
werden. Die Patientinnen beschreiben dabei zunächst die
von ihnen vorgestellte Situation auf dem Arbeitsblatt und
stellen sie erst dann in der Runde vor (Beispiel in Arbeits-
blatt 11.5B . Abb. 11.6 ).
Im Anschluss an die Vorstellung wird eine „Probe-Ima-
gination“ durchgeführt. Hierbei werden die Patientinnen
195 11
gebeten, sich ihr Ruhebild vor dem inneren Auge zu ver-
gegenwärtigen. Dazu wird die folgende Übungsanleitung
gegeben.
Anleitung
für Arbeitsblatt 11.5 Ruhebild
Bitte schließen Sie die Augen. Konzentrieren Sie sich zunächst auf Ihren
Atem. Atmen Sie langsam tief ein und aus und zählen Sie dabei langsam
bis zehn. Wenn Sie bei zehn angekommen sind, stellen Sie sich bitte ihr
Ruhebild vor. Versuchen Sie, alle Details der Umgebung genau wahrzu-
nehmen. Erinnern Sie sich daran, wie Sie sich in diesem Moment gefühlt
haben … frei, leicht, unbeschwert … genießen Sie die Umgebung und
versuchen Sie sich den Geruch vorzustellen, die Geräusche nachzuhö-
ren. Verweilen Sie nun einen Moment in diesem Bild und kommen Sie
zurück, wenn Sie das Gefühl haben, entspannt zu sein.
Nachdem diese Übung exemplarisch durchgeführt wurde,
werden die Patientinnen gebeten, die Ruhebildübung am
besten morgens vor dem Aufstehen einmal durchzuführen,
um in schwierigen Situationen möglichst rasch in das Bild
eintauchen zu können.
Alternativ kann auch das Imaginieren eines positiven
Ereignisses durchgeführt werden. Bei der Imagination
sollte auf nicht belastende, neutrale oder positive Aktivitä-
ten oder Ereignisse wie Freizeitaktivitäten, Urlaub, Hobbys,
nette Menschen, Lustiges, schöne Tagträume etc. fokus-
siert werden. Zudem kann diese Übung auch die Vorstel-
lung eines erfolgreichen Abschlusses einer Aufgabe oder
die Vorstellung, in den lang ersehnten Urlaub zu gehen,
beinhalten. Als Beispiel kann den Patientinnen folgendes
Fallbeispiel vorgelesen werden.
Fallbeispiel Frau M.
Wenn ich mich besonders mies fühle, dann stelle ich mir im-
mer vor, wie ich mich nach meiner letzten Abi-Klausur gefühlt
habe. Das war so befreiend, und ich war so stolz auf mich und
glücklich, dass alles hinter mir liegt. Ich fühle noch die Erre-
gung, das Gefühl, dass jetzt die Karten neu gemischt sind und
mir die Welt zu Füßen liegt.
Wichtig ist, dass bei dieser Vorstellungsübung vor allem
das Gefühl des Erfolgs, der eigenen Fähigkeiten im Vor-
dergrund steht und das Gefühl des Versagens hierdurch
ersetzt wird. Auch dies kann analog zu dem oben darge-
stellten Vorgehen in der Gruppe eingeübt werden. Das
heißt, dass zunächst mögliche positive Ereignisse oder
Erfolgserlebnisse gesammelt werden und die einzelnen
Patientinnen diese in der Gruppe vorstellen. Danach wird
die Übung in der Gruppe einmal durchgeführt.
Anleitung
zur Vorstellungsübung
Bitte schließen Sie nun noch einmal die Augen und konzentrieren Sie
sich auf Ihren Atem. Zählen Sie dabei langsam bis zehn. Wenn Sie bei
 196 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation
zehn angekommen sind, lassen Sie die Erinnerung an ein Erfolgserlebnis
1 auftauchen. Versuchen Sie, sich in diese Situation hineinzuversetzen. Wel-
che Menschen waren anwesend, wie haben diese sich Ihnen gegenüber
verhalten? Wie haben Sie sich gefühlt, was haben Sie gesagt oder getan?
2 Vergegenwärtigen Sie sich das Gefühl in dieser Situation und lassen Sie
sich ganz darauf ein. Bleiben Sie einen Moment in diesem Gefühl. Wenn
Sie den Zeitpunkt für gekommen halten, kehren Sie in den Raum zurück
3 und nehmen Sie das vorherrschende Gefühl mit in die Gegenwart.
Anschließend wird die Übung besprochen, und die Er-
4 fahrungen der Teilnehmerinnen werden gesammelt. Den
Patientinnen kann empfohlen werden, diese Imaginations-
5 übung häufiger durchzuführen, um sich aus dem Alltag he-
rauszuziehen und ein positives Gefühl aufzubauen. Sinn-
voll ist es, sich bestimmte „Marker“ dafür zu setzen, um
6 sich an diese Vorstellungsübung zu erinnern, etwa, bezo-
gen auf das Beispiel von Frau M., das Foto der Abiturzeug-
7 nisübergabe in die Handtasche stecken. Ziel dieser beiden
Übungen ist es, die Fähigkeit positive Gefühle aufzurufen
zu stärken und zu lernen diese in besonders schwierigen
8 Situationen oder Zuständen einzusetzen.
Ähnlich kann auch der Einsatz äußerer Ablenkungs-
9 reize gehandhabt werden. Da hierzu keine Imaginations-
fähigkeiten notwendig sind, kann diese Übung auch bei
10 Patientinnen hilfreich sein, die sich nicht gut auf die Vorstel-
lungsübungen einlassen können. Beim Einsatz von äußeren
Ablenkungsreizen geht es darum, einen Gegenstand wie ein
11 Bild, Blumen oder Parfum, also etwas, woran man riechen
kann, auszuwählen und sich auf diesen Gegenstand zu kon-
12 zentrieren. Es kann aber auch ein Bild verwendet werden,
das in einem Moment starker Anspannung betrachtet wird
und möglichst jedes Detail wahlweise im Geiste oder laut
13 beschrieben wird. Falls es ein Parfüm oder ein Riechfläsch-
chen ausgewählt wird, sollte daran gerochen werden und
14 versucht werden, die einzelnen Geruchselemente herauszu-
finden (▶ Kap. 14). Im Vordergrund bei dieser Vorgehens-
15 weise steht vor allem die „Aufmerksamkeitsumlenkung“,
wie dies bereits ▶ Kap. 9 im Zusammenhang mit der Ver-
hinderung von Essanfällen ausführlich beschrieben wurde.
16
zz Führen positiver Selbstgespräche
17 Neben der Vorstellung von Ruhebildern und Erfolgserleb-
nissen ist das Führen von Selbstgesprächen im Kopf eine
weitere Möglichkeit zum Umgang mit kurzfristigen Belas-
18 tungssituationen. Diese Technik basiert darauf, dass Gefühle
und Verhalten meist von Gedanken in Form eines „inne-
19 ren Dialogs“ begleitet werden. Ähnlich wie bereits bei der
Übung „Engelchen und Teufelchen“, dargestellt in ▶ Kap. 10,
20 wird hier also ein Selbstgespräch geführt, welches das Ver-
halten positiv beeinflussen soll. Anders als bei der Abwä-
gung von Pro- und Kontra-Argumenten, geht es bei der po-
21 sitiven Selbstinstruktion nicht um die Hinterfragung eines
negativen Gedankens, sondern um die Formulierung eines
22 positiven oder neutralen Gedankens, der dem negativen
entgegensteht (Meichenbaum 1991). Diese Selbstinstruktion
kann sowohl positive Handlungsanweisungen („Ich werde
jetzt mit fester Stimme sagen, dass ich die Arbeit nicht mehr
erledigen kann“) als auch Ermutigungen („Ich werde das
schon schaffen“) beinhalten. Um den Patientinnen das Vor-
gehen zu verdeutlichen sollte zunächst exemplarisch eine
belastende Situation einer Teilnehmerin vorgestellt werden.
Diese wird auf dem Flipchart in Stichworten festgehalten
und analog früherer Situations- und Verhaltensanalysen in
emotionale und kognitive Aspekte aufgeteilt. Durch Nach-
fragen werden mögliche Gedanken, die der Patientin in der
Situation durch den Kopf gingen, eruiert und notiert. Dann
erfolgt eine Einschätzung durch alle Teilnehmer, wie positiv
bzw. negativ diese Gedanken auf einer Skala von 0 (sehr
negativ) bis 100 (sehr positiv) einzustufen sind.
An dieser Stelle sollte vom Therapeuten noch mal auf
den Einfluss von Gedanken auf Gefühle verwiesen wer-
den (Arbeitsblatt 11.3), um die Wichtigkeit der positiven
Reformulierung nochmals zu betonen. Um eine positive
Selbstinstruktion zu erarbeiten, muss zuvor analog zur be-
reits eingeübten kognitiven Umstrukturierung (▶ Kap. 10)
eine mögliche Alternative bzw. das Verhaltensziel in der
Situation identifiziert werden. Im Anschluss daran können
mögliche positive Selbstinstruktionen formuliert werden.
Abschließend wählt diejenige Patientin, deren Beispielsitu-
ation gerade besprochen wurde, eine mögliche Ermutigung
für sich aus und probiert diese im Verlauf der Woche aus.
Im Folgenden ist exemplarisch ein Therapiegespräch
zur Erarbeitung positiver Selbstinstruktionen dargestellt.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Frau M., Sie haben beschrieben, dass Sie es als sehr belas-
tend empfinden, wenn Sie alleine zu Hause sind, keine Verabredung ha-
ben und Sie niemand anruft. Dies sind Situationen, in denen Sie häufig
einen Essanfall haben, weil Sie denken, dass Sie keiner mag. Wir haben
nun den Zusammenhang besprochen, der zwischen dem Gefühl des
alleine seins und der Situationsbewertung, dass sie keiner mag, besteht.
Haben Sie eine Idee, was Ihnen in dieser Situation helfen könnte, ein
positiveres Gefühl zu entwickeln?“
Frau M.: – „Ja, ich müsste mir sagen, dass ich Freunde habe und nicht
alleine bin.“
Therapeut: – „Ja, das wäre eine gute Alternative für den negativen
Gedanken. Gibt es denn auch eine Selbstinstruktion, wie wir das eben
besprochen haben, die Ihnen helfen könnte, in der Situation etwas Po-
sitives zu tun, um wieder ein gutes Gefühl zu bekommen?“
Frau M.: – „Ja, ich könnte mir zum Beispiel sagen – lass dich nicht so
hängen, ruf einfach mal Isa oder Petra an, irgendjemand wird schon da
sein. Ich hab es ja selbst in der Hand.“
Therapeut: – „Ja, sehr gut. Das wäre sowohl eine positive Selbstinst-
ruktion, etwas zu tun und das zweite „Ich hab es ja selbst in der Hand“
wäre so etwas wie eine Ermutigung. Was glauben Sie, würde daraus für
eine Gefühl entstehen?“
Frau M.: – „Naja, Hoffnung halt und Energie, aktiv zu werden.“
Anhand des Dialogs wird deutlich, dass es bei dem Einsatz
von positiven Selbstinstruktionen vor allem um die Anlei-
11.5 • Arbeitsblätter
tung zur Handlung und damit das Erleben von Selbstkon-
trolle geht. Dies ist damit ein wichtiger Schritt, um Erre-
gung kurzfristig abbauen zu können.
11.3.4 Einsatz der vermittelten Techniken
Die Patientinnen sollten ein Gefühl bzw. Wissen über
den richtigen Zeitpunkt des Einsatzes der verschiedenen
oben dargestellten Techniken entwickeln, um eine Es-
kalation im Sinne des Übertretens der Gefühlsschwelle
(▶ Abschn. 11.3.1) zu vermeiden und wirkungsvoll einen
Essanfall verhindern zu können. Es sollte daher darauf
geachtet werden, den „point of no return“, den Zeitpunkt,
an dem eine bewusste Veränderung der Gefühlsreaktion
nicht mehr möglich ist, zu erkennen, also z. B. wann das
Verlangen zu essen oder zu erbrechen so stark geworden
ist, dass er nicht mehr bewältigt werden kann. Dabei sollte
insbesondere betont werden, dass eine frühe Interven-
tion immer einfacher ist und meist auch bessere Erfolgs-
chancen hat als eine spätere. Um dieses Ziel zu erreichen,
sollten exemplarisch eine Handlungskette erstellt und
mögliche Interventionszeitpunkte und geeignete Techni-
ken ausgewählt werden (Arbeitsblatt 11.6 ▶ http://extras.
springer.com). Eine Handlungskette schließt dabei die
einzelnen Handlungsschritte in einer Belastungssituation
ein, welche möglicherweise zu einem Essanfall oder gene-
rell zu einer übermäßigen Gefühlsreaktion führen kann.
In Arbeitsblatt 11.6B (. Abb. 11.7) ist exemplarisch
eine solche Handlungskette mit alternativen Verhaltens-
weisen dargestellt. Diese kann den Patientinnen als Bei-
spiel vorgegeben werden. Das Beispiel beschreibt, dass der
Freund einer Patientin den geplanten Kinobesuch absagt.
Der ursprüngliche Gedanke der Patientin ist: „Der hat
bestimmt keine Lust mit mir wegzugehen. Der liebt mich
nicht mehr.“ Dieser Gedanke geht mit einem Gefühl von
innerer Unruhe, Ärger und Hilflosigkeit einher und führt
dazu, dass die Patientin hin und herläuft und mehrfach
versucht, ihren Freund auf dem Handy anzurufen, ohne
Antwort zu erhalten. Als ihr Partner dann nach Hause
kommt, will sie wissen wo er gewesen sei, und es entbrennt
ein Streit. Mit den Patientinnen soll nun gemeinsam über-
legt werden, an welcher Stelle die eben besprochenen Tech-
niken eingesetzt werden könnten. Geeignet erscheint der
Zeitpunkt, an welchem die Gedanken auftreten, dass der
Partner keine Lust hat, mit ihr wegzugehen. Hier könnte
im Sinne einer positiven Selbstinstruktion eine alternative
Handlung angestrebt werden, z. B. „Dann nutze ich die
Zeit jetzt für mich“. Emotionale oder körperliche Abre-
aktionen, nachdem der Gedanke aufgetreten ist, wären
z. B. schimpfen oder eine Freundin anrufen, mit der Faust
auf den Tisch hauen, eine Atemübung machen oder die
Hände reiben. Diese Strategien zur Emotionsregulation
197 11
sollten letztendlich zu einer alternativen Verhaltensweise
führen, z. B. sich zu entscheiden, stattdessen fernzusehen,
bis der Freund kommt, und wenn dieser erscheint, nach-
zufragen und seine Erklärung anzuhören.
Idealerweise wird eine individuelle Belastungssituation
von jeder Patientin als Beispiel am Flipchart erarbeitet und
die Handlungskette daraus abgeleitet. Für jeden einzelnen
Handlungsschritt wird dann überlegt, ob und wie die Ver-
haltenskette durch welche Strategie unterbrochen werden
kann.
11.4 Zusammenfassung
- Zunächst wird die Entstehung von Gefühlen bespro-
chen. Dazu werden die Basisemotionen eingeführt
und mögliche Mischemotionen abgeleitet. Im An-
schluss daran werden die Patientinnen für die Wahr-
nehmung von Gefühlen über verschiedene Übungen
wie beispielsweise dem „Gefühlsbild“ sensibilisiert
und es wird die Funktion von Gefühlen thematisiert.
Abschließend wird darauf fokussiert, woran unter-
- schiedliche Gefühle erkannt werden können.
Auf dieser Basis werden Interventionen zur Bewälti-
gung von Gefühlen etabliert, welche den palliativ-re-
generativen Verfahren und den kognitiven Techniken
zugerechnet werden. Zu den palliativ-regenerativen
Techniken zählen dabei Methoden der Spontanent-
spannung wie muskuläre Kurzentspannung, vegeta-
tive Formen der Entspannung (Atemübungen und
autogenes Training) und kontrollierte körperliche
und emotionale Abreaktionen. Kognitive Techniken
beinhalten die Aufmerksamkeitsumlenkung, die
Einführung von Ruhebildern und das Einüben von
- positiven Selbstinstruktionen.
Abschließend sollten die eingeübten Techniken
anhand von Verhaltensketten auf mögliche Einsatz-
punkte überprüft werden.
11.5 Arbeitsblätter
- Arbeitsblatt 11.1B Landkarte der Gefühle
- (. Abb. 11.2)
Arbeitsblatt 11.2B Begleitzustände von Gefühlen
- (. Abb. 11.3)
Arbeitsblatt 11.3B Modell zum Zusammenhang von
-- Gedanken, Gefühlen und Verhalten (. Abb. 11.4)
Arbeitsblatt 11.4B Gefühlsprotokoll (. Abb. 11.5)
- Arbeitsblatt 11.5B Ruhebild (. Abb. 11.6)
Arbeitsblatt 11.6B Situation und Reaktion
(. Abb. 11.7)
 198 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 11.1 Headline-2 Seite
Landkarte der 1
Gefühle| | Seite 1
2
3 Landkarte der Gefühle
Hier finden Sie die „Landkarte der Gefühle“. Dabei stellen folgende (Grund-)Emotionen die Länder dar: Interesse, Ekel,
4 Verachtung, Trauer, Traurigkeit, Scham, Ärger, Angst, Neid, Zuneigung und Freude. Diesen Emotionen können verwandte
Emotionszustände zugeordnet werden. Die Länder sind um das Gefühl „Neutralität“ herum angeordnet. Ihre Aufgabe

5 ist es nun, zu überlegen, welche weiteren Gefühlszustände Sie den unterschiedlichen Ländern zuordnen können. Dabei
sollten Gefühle mit geringerer Intensität näher am Land „Neutralität“ liegen, sehr intensive Gefühlszustände weiter weg
davon. Gefühlszustände, die nicht eindeutig einer Grundemotion (also einem Land) zugeordnet werden können, können
6 Sie auch als Brücke zwischen zwei Länder legen.

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8
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19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 11.2 Arbeitsblatt 11.1B Landkarte der Gefühle

11.5 • Arbeitsblätter
199 11

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 11.2 | Begleitzustände von Gefühlen | Seite 1

Begleitzustände von Gefühlen

In der Alltagssprache verwenden wir die Bezeichnung „Gefühl“, um verschiedene Befindlichkeiten auszudrücken.
Das können zum einen Gefühle wie bspw. Freude, Trauer oder Wut sein. Diesen Gefühlen können aber auch physiologi-
sche (körperliche) Begleiterscheinungen oder aber auch Gedanken zugeordnet werden. Bitte überlegen Sie anhand von
Beispielen, welchen Gefühlen Sie welchen Gedanken oder körperlichen Begleitzustand zuordnen würden.

(UU|WHQ
Gefühl
.OR‰JHIKO
:87 LP+DOV
Gedanken Körperliche
und Ein- Begleit-
schätzungen symptome =LWWHUQ
,FKIKOHPLFK
XQJHUHFKW =LHKHQLP
EHKDQGHOW %DXFK

+HU]UDVHQ

(UU|WHQ
,FKN|QQWH Gefühl
DXVJHODFKW $QJVW WURFNHQHU0XQG
ZHUGHQ
Gedanken Körperliche
und Ein- Begleit- ZHLFKH.QLH
,FKIKOH schätzungen symptome
PLFK
XQVLFKHU VFKZLW]LJH
+lQGH

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 11.3 Arbeitsblatt 11.2B Begleitzustände von Gefühlen

 200 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Material 1.1 11.3

Arbeitsblatt | |Headline-2 | Zusammenhang
Modell zum Seite 1 von Gedanken, Gefühlen und Verhalten | Seite 1
2
3 Modell zum Zusammenhang von Gedanken, Gefühlen und Verhalten

4
5
6
7
8
9
10
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 11.4 Arbeitsblatt 11.3B Modell zum Zusammenhang von Gedanken, Gefühlen und Verhalten
 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 11.4 | Gefühlsprotokoll | Seite 1

11.5 • Arbeitsblätter

Gefühlsprotokoll
Bitte beobachten Sie sich 2–3mal am Tag und achten darauf, wie es Ihnen gerade geht. Notieren Sie dann, welches
Gefühl in diesem Moment vorherrschend war und beschreiben die unterschiedlichen Komponenten des Gefühls,
das Sie wahrgenommen haben. Bei Schwierigkeiten der Benennung des Gefühls beschreiben Sie bitte einfach die
übrigen Bereiche wie Gedanken, körperliche Begleiterscheinungen, gegebenenfalls situationale Merkmale.

Datum Uhrzeit Gefühl Gedanken/ Einschät- Körperliche Begleiter- Situationale Merkmale

.. Abb. 11.5 Arbeitsblatt 11.4B Gefühlsprotokoll

zungen scheinungen

 K 7UDXULJ )KOHPLFKXQJH .OR‰LP+DOV %LQDOOHLQHNHLQHUUXIWDQ9HUDEUHGXQJ

OLHEW JHSODW]W

 K )UHXGH6WRO] )KOHPLFKEHVWlUNW .ULEEHOQLP%DXFK .RPPHYRP-RJJHQ

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 K bUJHU %LQDEKlQJLJYRQ +HU]VFKOlJWVFKQHO 9HUSDVVHPHLQH%DKQXQGNRPPH]XVSlW

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201

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
11
 202 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 11.5 Headline-2
Ruhebild | |SeiteSeite
1 1
2
3 Ruhebild
Bitte erinnern Sie sich an einen schönen Urlaub oder eine andere positive Situation, in der Sie sich sehr wohl und unbe-
4 schwert gefühlt haben. Beschreiben Sie die Situation detailliert mit Angaben zu Geräuschen, Gerüchen, der Umgebung
und Ihren eigenen Gefühlen. Wenn Sie mit der Beschreibung fertig sind, versuchen Sie, sich auf diese Situation zu kon-

5 zentrieren und sich vorzustellen, dass Sie sich gerade in dieser Situation befinden. Wichtig ist zu versuchen, die Gefühle,
Geräusche und Gerüche möglichst real nachzuempfinden.

6 Umgebungsbeschreibung:

7 ,FKVFKZLPPHLP%DJJHUVHH
(VLVWEHZ|ONWXQGHVVLQGNDXP/HXWHGD'DV:DVVHULVWDQJHQHKP
NKO'HU:LQGZHKWEHUGLH:DVVHUREHUIOlFKH,FKDWPHGLHIULVFKH%ULVHHLQ
8 3O|W]OLFKNRPPWGLH6RQQHUDXV

9
10 Geräusche:

'LH%OlWWHULQGHQ%lXPHQUDXVFKHQGDV:DVVHUSOlWVFKHUWXQGVFKOlJWOHLFKWH
11 :HOOHQ,FKK|UHPHLQHQ$WHPZLHHUHLQXQGDXVVWU|PWJOHLFKPl‰LJ

12
13
Gerüche:
14
(VGXIWHWQDFK6RPPHUQDFK%OWHQ'DV:DVVHUULHFKWIULVFK

15
16
17
Gefühl:
18 ,FKIKOHPLFKXQJODXEOLFKOHEHQGLJIUHLOHLFKWXQGXQEHVFKZHUW,FKN|QQWHDOOHV
XPPLFKKHUXPYHUJHVVHQ

19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 11.6 Arbeitsblatt 11.5B Ruhebild

11.5 • Arbeitsblätter
203 11

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 11.6 | Situation und Reaktion | Seite 1

Situation und Reaktion

In emotional belastenden Situationen ist es oft schwierig, so zu reagieren wie man es eigentlich möchte. Daher ist es
sinnvoll, schon früh in der Situation gegenzusteuern. Mit dem vorliegenden Arbeitsblatt sollen Sie nun beispielhaft
anhand einer kürzlich aufgetretenen emotionalen Belastungssituation durchgehen, an welchen Punkten Sie den Lauf der
Situation positiv hätten verändern können.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 11.7 Arbeitsblatt 11.6B Situation und Reaktion

 204 Kapitel 11 • Interventionen zur Verbesserung der Emotionsregulation

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 205 12

Techniken zur Verbesserung

sozialer Kompetenzen
T. Legenbauer, S. Vocks

12.1 Einleitung – 206

12.2 Kommunikationstraining – 206
12.2.1 Nonverbale Aspekte der Kommunikation – 207
12.2.2 Verbale Kommunikationsfertigkeiten – 209
12.2.3 Einführen eines Kommunikationsmodells – 210

12.3 Aufbau selbstsicheren Verhaltens – 213

12.3.1 Interventionen zur Steigerung von selbstsicherem Verhalten – 214
12.3.2 Vermittlung eines Problemlöseschemas – 215

12.4 Zusammenfassung – 216

12.5 Arbeitsblätter – 216
Literatur – 229

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_12, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 206 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen
1
-
Ziel
Sensibilisieren für mögliche Schwierigkeiten in der
2 -- Kommunikation
Vermittlung von Kommunikationsstrategien
Vermittlung von Grundlagen zu selbstsicherem Ver-
3
4
- halten in interpersonalen Situationen
Erlernen von Konfliktlösungs- und Problemlösetech-
niken
5 -
Vorgehen
Übung nonverbaler Fertigkeiten in der Kommunika-
6 -- tion
Übungen zum direkten Ansprechen von Gefühlen
Einführung und Diskussion eines Kommunikations-
7 -- modells
Ableitung von Kommunikationsregeln
- Definition von Merkmalen selbstsicheren Verhaltens
Durchführung von Rollenspielen zur Steigerung der
-
8 Selbstsicherheit
Identifikation von Konfliktsituationen und deren
9
10 - Auslösern
Anwendung bzw. Aufbau instrumenteller Fertigkei-
ten zur Problemlösung
11 12.1 Einleitung
12 In den vorangehenden Kapiteln standen vornehmlich in-
traindividuelle Veränderungsmöglichkeiten im Vorder-
grund. In diesem Kapitel soll es nun um die Vermittlung
13 von Techniken gehen, welche vor allem in interpersonel-
len Konflikt- und Belastungssituationen eingesetzt werden
14 und so langfristig zu einer Steigerung sozialer Kompeten-
zen führen sollen, da Patientinnen mit Essstörungen oft
15 Defizite in diesen Bereichen aufweisen (▶ Kap. 2). Der Be-
handlungsbaustein schließt damit an den Bereich der Emo-
tionsregulation an, da es sich hier um langfristig affekt-
16 regulierende Maßnahmen im Sinne des instrumentellen
Bewältigungsverhaltens (▶ Kap. 11; Kaluza 2005) handelt.
17 Das Behandlungsmodul basiert auf folgender Definition
sozialer Kompetenz:
Soziale Kompetenz ist die Fähigkeit des Individuums,
18 seine sozialen Bedürfnisse, Interessen und Rechte selbst-
ständig zu erkennen und zu artikulieren (Problembewusst-
19 sein), sich zielgerichtet auf deren Verwirklichung hin zu
orientieren (Handlungsplanung) und dieses Wissen in
20 der Weise in sein soziales Handeln zu übertragen (Hand-
lungsausführung), dass es in seinen sozialen Interaktionen
subjektiv befriedigende Verstärkung erlangen kann (Hand-
21 lungsbewertung; Feldhege u. Krauthan 1979).
In dieser Definition werden Komplexität und Prozess­
22 charakter der sozialen Kompetenz deutlich. Das Haupt-
ziel eines sozial kompetenten Verhaltens liegt darin, sich
in verschiedenen Situationen flexibel und angemessen zu
verhalten, um seine eigenen Ziele zu erreichen. Dazu ist
es wichtig, Merkmale einer interpersonellen Situation zu
erkennen und diese richtig einzuordnen. Im Rahmen des
Trainings sozialer Kompetenzen werden daher verschie-
dene Situationstypen unterschieden, die unterschiedliche
Verhaltensweisen erfordern. Hierzu zählen das Durchset-
zen eigener Rechte, die Aufrechterhaltung von Beziehun-
gen und der Sympathieerwerb (Pfingsten u. Hinsch 1998).
Neben der richtigen Einordnung der Situation er-
fordert ein sozial kompetentes Verhalten zudem weitere
Fertigkeiten in der konkreten Umsetzung wie nonverbale
Kommunikationskompetenzen, d. h. adäquate Mimik,
Gestik, Blickkontakt, Körperhaltung und Stimme sollten
der jeweiligen sozialen Situation angemessen ausgedrückt
werden (▶ Abschn. 12.2), und angemessene verbale Äu-
ßerungen, welche sich auf die direkte, eindeutige und
konkrete Formulierung eigener Bedürfnisse und Gefühle
beziehen (▶ Abschn. 12.3). Daneben sind interpersonell-
situative Aspekte wie soziale Regeln oder personen- bzw.
netzwerkspezifische Bedingungen und inhaltliche As-
pekte wie individuelle Wertmaßstäbe wichtig.
Zur Verbesserung instrumenteller Bewältigungsfähig-
keiten sollten folglich grundlegende soziale Kompetenzen
in den Bereichen Kommunikation und Selbstsicherheit
vermittelt werden. In diesem Kapitel werden daher Inter-
ventionsansätze zur Steigerung kommunikativer Fertigkei-
ten und selbstsicheren Verhaltens dargestellt. Zusätzlich
werden in diesem Modul Techniken zum Lösen von Prob-
lemen anhand von Konfliktlösesituationen eingeführt, um
die möglicherweise vorhandenen Defizite im aufgabeno-
rientierten Coping zu behandeln. Eine Darstellung der
Forschungsbefunde zu Defiziten im Bewältigungsverhal-
ten von Frauen mit Essstörungen findet sich in ▶ Kap. 11
sowie im Theorieteil dieses Buches (▶ Kap. 2). Die hier be-
schriebenen sozialen Fertigkeiten hängen zudem eng mit
dem Aufbau eines positiven Selbstwertgefühls zusammen,
worauf im Rahmen der Interventionen zum Aufbau von
Ressourcen eingegangen wird (▶ Kap. 14).
12.2 Kommunikationstraining
Den ersten Interventionsschritt zur Steigerung sozialer
Kompetenzen stellt ein Kommunikationstraining dar.
Ein Ziel des Trainings kommunikativer Kompetenzen ist
das Benennen und der adäquate Ausdruck von Gefüh-
len, welches auf den Interventionen zur Verbesserung
der Wahrnehmung von Gefühlen basiert (▶ Kap. 11). Um
diese beiden Fertigkeiten zu trainieren, wird im Folgen-
den zunächst auf den nonverbalen, dann auf den verbalen
Ausdruck von Gefühlen eingegangen. Abschließend wird
den Patientinnen ein Kommunikationsmodell vermittelt,
12.2 • Kommunikationstraining
welches ergänzend der Verbesserung kommunikativer Fä-
higkeiten dienen soll und Hinweise auf die „Fallstricke“ der
Kommunikation im Alltag geben kann. Hierauf aufbau-
end werden den Patientinnen Strategien zum Klären von
Kommunikations-Missverständnissen vermittelt.
Maßnahmen und Unterlagen
--
Übungen
Pantomimeübung
--
„Gefühlsbild“ (Variation)
„Direkter Gefühlsausdruck“
„Missverständnisse klären“
-
Arbeitsmaterialien
Flipchart, Stifte
-
Arbeitsblätter
Übungsanleitung „Gefühlsbild“
-
(▶ Arbeitsblatt 12.1 . Abb. 12.2)
Rückmeldebogen „Gefühlsbild“
-(▶ Arbeitsblatt 12.2/12.2B . Abb. 12.3)
Regeln zum Äußern von Gefühlen
-
(▶ Arbeitsblatt 12.3 . Abb. 12.4)
„Übung Äußern von Gefühlen?“
-(▶ Arbeitsblatt 12.4/12.4B . Abb. 12.5)
Übung „Hörfehler“
-
(▶ Arbeitsblatt 12.5/12.5B . Abb. 12.6)
Missverständnisse klären
(▶ Arbeitsblatt 12.6/12.6B . Abb. 12.7)
12.2.1 Nonverbale Aspekte
der Kommunikation
Wie bereits beschrieben, haben Patientinnen, die an Ess-
störungen leiden, häufig Schwierigkeiten, ihre Gefühle
wahrzunehmen und diese direkt auszudrücken. Aus die-
sem Grunde soll nun – aufbauend auf den Übungen zur
Gefühlswahrnehmung – der Ausdruck von Gefühlen in
interpersonellen Situationen eingeübt werden. Dazu kann
eine Pantomimeübung durchgeführt werden. Eine weitere
Möglichkeit, um einen ersten Kontakt zum adäquaten Aus-
druck von Gefühlen in der Kommunikation zu demonst-
rieren, ist die Wiederholung der bereits in ▶ Kap. 11 vorge-
stellten Übung zum „Gefühlsbild“ in leicht abgewandelter
Form. In der modifizierten Form steht dabei der Ausdruck
des eigenen Gefühls und dessen Wahrnehmung durch die
andere Person im Vordergrund. Grundlage beider Übun-
gen ist die Beobachtung, dass bei Patientinnen mit Ess-
störungen häufig Mimik und erlebtes Gefühl nicht über-
einstimmen, etwa dass sie lächeln, obwohl sie sich ärgern.
Um dies zu verdeutlichen, kann die folgende Erklärung
gegeben werden.
207 12
Erläuterung des Therapeuten
In der zwischenmenschlichen Kommunikation spielen neben dem ge-
sprochenen Wort auch Mimik und Gestik eine Rolle. So geben uns Mimik
und Gestik darüber Aufschluss, wie eine Botschaft bei unserem Kom-
munikationspartner ankommt, ohne dass dieser überhaupt etwas sagt.
Zudem kann die Interpretation des Gesichtsausdrucks in Situationen,
in denen das Gesagte nicht klar einzuordnen ist oder das Gegenüber
keine Aussage macht oder machen kann, helfen, dessen Gefühle oder
Bewertungen zu erschließen. Wenn Sie beispielsweise ein Referat hal-
ten, kann Ihnen das Nicken der Zuhörer oder eine gerunzelte Stirn bzw.
ein fragender Blick Aufschluss über die Verständlichkeit Ihres Vortrags
geben. Auch kann eine sprachliche Botschaft mehrere Bedeutungen
haben, welche durch den Gesichtsausdruck erst zuzuordnen ist. So kann
beispielsweise die Frage „Wieso hast du das Zimmer rot gestrichen?“
bedeuten, dass der andere den Anstrich sehr originell, schön oder
geschmacklos findet. Durch die dazugehörige Mimik wie einem nach
unten verzerrten Mund bei möglicher Ablehnung oder entsprechend
einem Lächeln bei Gefallen können wir aber Aufschluss über die Inten-
tion der Frage erhalten. Das heißt, dass durch die den Gefühlen zugehö-
rige Mimik die Bedeutung von nicht eindeutigen Aussagen klarer wird.
Schwierigkeiten entstehen dann, wenn das, was man anhand der Mimik
und Gestik erkennt, nicht mit dem übereinstimmt, was das Gegenüber
mit Worten sagt. Zum Beispiel wenn Ihnen jemand auf den Fuß tritt und
Sie sagen „Aua“, lächeln aber dabei. Dann weiß der andere nicht, ob er
Ihnen wirklich wehgetan hat oder das „Aua“ nur auf Ihrem Erschrecken
beruht. Durch diese Unklarheit wird sein Verhalten beeinflusst. Statt
sich also zu entschuldigen, lächelt er möglicherweise zurück und sagt
spaßeshalber „Gern geschehen“. Diese Unklarheit kann also dazu füh-
ren, dass der Mensch sich bei Ihnen nicht entschuldigt und Sie denken
„Was für eine ungehobelte Person“ und gehen Ihres Weges. Gravieren-
der wird es, wenn solche Unklarheiten in einer Auseinandersetzung
mit einer anderen Person auftreten. Wenn Sie beispielsweise vor Wut
heulen könnten, weil Ihre beste Freundin eine zuvor getroffene Ver-
abredung einfach vergessen hat, Sie aber lächelnd sagen: „Ist nicht so
schlimm!“ und so tun, als ob alles in Ordnung ist, kann Ihre Freundin
nicht wissen, wie Sie sich tatsächlich fühlen. Sie verlässt sich auf Ihre
Aussage und das, was sie sieht. Möglicherweise führt das dazu, dass Sie
sich danach nicht mehr bei Ihrer Freundin melden, weil Sie so wütend
auf sie sind und Ihre Freundschaft dadurch sehr belastet ist, wenn es
nicht zu einer Aussprache kommt. Sie sehen also, dass in bestimmten
Situationen durch Nicht-Äußern von Gefühlen bzw. einem nicht dem
Gefühl entsprechenden nonverbalen Ausdruck Missverständnisse in
der Kommunikation entstehen können, die weitreichende Folgen für
die Beziehungsgestaltung haben können.
Aus diesem Grund möchte ich mit Ihnen zunächst einmal untersuchen,
wie man die verschiedenen Gesichtsausdrücke und Körperhaltungen
dem entsprechenden Gefühlsausdruck zuordnen kann.
Im Anschluss an diese Einführung sollte mit den Teilneh-
mern gesammelt werden, woran man anhand der Mimik
die unterschiedlichen Gefühle erkennen kann. Dazu kann
noch einmal die Gefühlslandkarte (▶ Kap. 11) eingesetzt
und es können die einzelnen Hauptemotionen durchge-
gangen werden. Diese Übung kann auch spielerischer ge-
staltet werden, indem die Patientinnen zunächst aufgefor-
dert werden, ein Gefühl pantomimisch darzustellen. Dazu
können kleine Zettel vorbereitet werden, auf denen jeweils
ein Gefühl steht. Die Patientinnen sollen dieses Gefühl
dann pantomimisch nachspielen. Die Übung ist vor allem
für das Gruppensetting geeignet und kann als Einstieg in
 208 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen
das Thema in ca. 20 min. durchgeführt werden. Ziel ist
1 es, mögliche Schwierigkeiten in der Erkennung und dem
Ausdruck von Gefühlen herauszuarbeiten. Als Einleitung
2 zum Pantomimespiel kann folgende Zusammenfassung
gegeben werden:
3 Erläuterung des Therapeuten
Wir haben in einer der vorangegangenen Sitzungen gesammelt, welche
4 Gefühle es gibt, und herausgefunden, dass diese Gefühle mit körperli-
chen Reaktionen einhergehen und bestimmte Verhaltensweisen nach
sich ziehen können. Als nächsten wichtigen Punkt haben wir heraus-
5 gearbeitet, dass die Situation, in der ein Gefühl entsteht, uns einen
wichtigen Hinweis darauf gibt, welches Gefühl wir gerade erleben.
Gefühle sind aber nicht nur für uns selbst wichtig, sondern auch in der
6 Kommunikation mit anderen Menschen. Anhand von Mimik und Gestik
drücken wir unseren momentanen Gefühlszustand aus und teilen an-
deren so nonverbal mit, wie es uns gerade geht. Umgekehrt erfahren
7 wir auch über die Mimik anderer Personen, welche Gefühle diese im
jeweiligen Moment empfinden. Gerade in engen sozialen Beziehun-
gen ist es daher wichtig, sich seines Gefühlsausdrucks bewusst zu sein,
8 um nonverbale und verbale Signale stimmig wiederzugeben. Deshalb
möchte ich gerne mit Ihnen folgende Übung machen:
9 Bitte überlegen Sie, wie Sie das Gefühl auf der Karte, die ich Ihnen gleich
austeilen werde, nonverbal darstellen können. Setzen Sie dabei Mimik,
Gestik und den gesamten Körper ein. Die übrigen Gruppenmitglieder
10 versuchen bitte zu entschlüsseln, um welches Gefühl es sich handelt. Bei
der Einschätzung erklären Sie bitte jeweils, warum Sie auf das jeweilige
Gefühl getippt haben.
11
In der Nachbesprechung der Übung wird vom Therapeuten
12 nochmals auf die Schwierigkeiten bei der Interpretation
von Gefühlen auf der nonverbalen Ebene hingewiesen.
Im Anschluss oder auch alternativ als Einstiegsübung
13 kann die Übung „Gefühlsbild“ (mod. nach Görlitz 1998)
durchgeführt werden. Dabei wird zusätzlich zur nonver-
14 balen die verbale Ebene einbezogen. Die Übung beginnt
mit einer kurzen Phase des achtsam seins, in der sich
15 durch die bewusste Konzentration auf den momenta-
nen Gefühlszustand die Teilnehmerinnen zunächst ge-
wahr werden sollen, welche Emotion im Moment vor-
16 herrschend ist. Die Patientinnen sollen sich dabei genau
überlegen, wie sie das vorherrschende Gefühl am besten
17 ausdrücken können. Zur Anleitung der Übung werden
die Patientinnen gebeten, sich einen Platz im Raum zu
suchen (oder durch den Raum zu gehen) und in sich hi-
18 neinzuhorchen, welches Gefühl sie gerade erleben. Wenn
die Patientinnen sich des bei ihnen momentan vorherr-
19 schenden Gefühls bewusst sind, sollen Sie eine vorher
durch den Therapeuten oder Los bestimmte Partnerin
20 aufsuchen und versuchen, ihr durch nonverbale Signale
zu verstehen zu geben, wie sie sich im Moment fühlt. Die
Partnerin notiert das von ihr entschlüsselte Gefühl auf
21 einem Blatt. Im zweiten Teil der Übung geht es darum,
dass die Gefühlsdemonstrantin durch indirekte Aussagen
22 ihren Gefühlszustand umschreibt. Die Partnerin notiert
sich wieder, um welche Gefühle es sich ihrer Meinung
nach handelt. Dann löst die Gefühlsdemonstrantin auf,
welches Gefühl sie dargestellt hat und Schwierigkeiten
bei der Identifikation des Gefühls sowie in der Darstel-
lung werden besprochen. Danach findet ein Rollentausch
statt und die Ratende wird nun Gefühlsdemonstrantin.
Anschließend sprechen Therapeut und Patientinnen zu-
sammen über die Übung und die unterschiedlichen Er-
fahrungen, die Sie damit gemacht haben. Der folgende
Text kann als Anleitung dienen.
Erläuterung des Therapeuten
Bitte wählen Sie sich zunächst eine Partnerin aus. Einigen Sie sich darauf,
wer in der ersten Runde Beobachterin und wer Gefühlsdemonstrantin
ist. In der zweiten Runde werden die Rollen getauscht.
Als ersten Übungsabschnitt möchte ich Sie bitten, sich Ihrer Gefühle
gewahr zu werden. Bitte gehen Sie dazu im Raum umher und besinnen
Sie sich dabei auf Ihre momentane Stimmung. Versuchen Sie dann, Ihre
Körperhaltung, Ihren Gesichtsausdruck und Ihren Gang mit Ihren mo-
mentanen Gedanken und Gefühlen in Einklang zu bringen.
Als nächstes sollte Ihre Partnerin versuchen zu erraten, in welcher Stim-
mung Sie gerade sind (Verhaltensbeobachtung nonverbal). Dazu gehen
Sie nun bitte auf Ihre Partnerin zu und bleiben stehen. Richten Sie nun
Ihre ganze Aufmerksamkeit nach innen auf Ihre momentane Stimmung,
die dazugehörigen Gedanken, die Körperhaltung. Ihre Partnerin beob-
achtet Sie dabei und versucht, Ihre Stimmung zu erraten. Sie sollte dazu
das Gesicht, den mimischen Ausdruck, die Haltung der Schultern, die
Atmung, die Art und Weise, wie Sie auf dem Boden stehen, betrachten.
Ihre Partnerin sollte dann ihre Beobachtungen und Vermutungen hin-
sichtlich des von Ihnen derzeit empfundenen Gefühls auf den Rück-
meldebogen schreiben.
Danach möchte ich Sie bitten, einige Sätze, die zu Ihrer momentanen
Stimmung passen, zu äußern ohne die tatsächliche Stimmung direkt zu
benennen (Verhaltensbeobachtung verbal). Wenn Sie beispielsweise
müde sind, können Sie das ausdrücken, indem Sie beschreiben, dass
Sie früh aufstehen mussten und einen langen Tag hatten. Ihre Partnerin
versucht, anhand dieser unkonkreten Aussagen die vermutete Stim-
mung weiter zu spezifizieren und ergänzt ihre Beobachtung auf dem
Rückmeldebogen.
Abschließend vergleichen Sie bitte Ihre mimisch und gestisch bzw.
durch indirekte Äußerungen ausgedrückten Gefühle mit den Einschät-
zungen Ihres Gegenübers. Bitte achten sie darauf, welche Gefühle und
deren Nuancen korrekt wahrgenommen wurden und wo es Unter-
schiede gab. Wichtig ist darauf zu achten, wo mögliche Schwierigkeiten
im Ausdruck der Gefühle und deren Entschlüsselung lagen. Überlegen
sie sich gemeinsam mit Ihrer Übungspartnerin, wie es dazu gekommen
sein könnte, dass Ihre Gefühle nicht korrekt eingeschätzt und benannt
werden konnten. Anschließend wechseln Sie bitte die Rollen.
Die Patientinnen bekommen die Übungsanleitung (Ar-
beitsblatt 12.1 . Abb. 12.2) zum Mitlesen zusammen mit
dem Rückmeldebogen (Arbeitsblatt 12.2 ▶ http://extras.
springer.com; Beispiel Arbeitsblatt 12.2B . Abb. 12.3) zur
Übungsdurchführung ausgeteilt.
Bei der Nachbesprechung der Übung sollte vor allem
darauf geachtet werden, woran die Patientinnen ihr eige-
nes Gefühl erkannt haben, wie sie versucht haben, es aus-
zudrücken und woran die Partnerin erkannt hat, welches
Gefühl es war. Zudem sollte überprüft werden, ob die ver-
bale Gefühlsbeschreibung und die indirekten Äußerungen
12.2 • Kommunikationstraining
mit dem dargestellten Gefühl übereinstimmten. Ziel ist es,
die eingangs erläuterten Schwierigkeiten in der Kommu-
nikation transparent und nachvollziehbar darzustellen und
Quellen möglicher Missverständnisse aufzudecken. Auch
sollte darauf eingegangen werden, in welchen Situationen
es sinnvoll und gewünscht ist, die Gefühle nonverbal aus-
zudrücken und in welchen Situationen es gut sein könnte,
die Gefühle nicht direkt zu zeigen.
12.2.2 Verbale
Kommunikationsfertigkeiten
Als nächsten Schritt können auch Fertigkeiten der verba-
len Gefühlskommunikation eingeübt werden. Dazu wird
zunächst gemeinsam in der Gruppe (oder im Einzelset-
ting) überlegt, wann das direkte Ansprechen von Gefüh-
len sinnvoll ist und wann nicht sowie was es schwierig
macht.
Am sinnvollsten ist es, an dieser Stelle ein Beispiel zu
geben, um zu verdeutlichen, was unter einem direkten An-
sprechen von Gefühlen gemeint ist. Oft kann es sein, dass
Patientinnen eine falsche Vorstellung davon haben, was
es heißt, ihre Gefühle und Wünsche direkt anzusprechen
und zu äußern. Wenn eine Patientin z. B. einer Kollegin
sagt, dass sie nicht weiß, wie sie die Akte bearbeiten soll,
obwohl sie die Zusatzarbeit gar nicht übernehmen will,
kann die Kollegin den Hinweis nicht unbedingt verste-
hen und erklärt ihr, wie sie die Akte bearbeiten soll. Es
ist daher wichtig, den Patientinnen zu vermitteln, dass es
durch nur indirektes Äußern von Gefühlen häufig zu Un-
genauigkeiten in der Kommunikation und auch zu Miss-
verständnissen kommen kann. Eine Konsequenz hieraus
könnte die Nichterfüllung ihrer Wünsche sein. Dies kann
zu chronischer Unzufriedenheit oder Überforderung füh-
ren und damit im Zusammenhang mit der Entstehung und
Aufrechterhaltung der Essstörung stehen (▶ Kap. 2). Dies
impliziert, dass es nicht nur wichtig ist, Gefühle wahrneh-
men und identifizieren zu können (▶ Kap. 11), sondern in
bestimmten Situationen auch Gefühlszustände benennen
und anderen Menschen direkt mitteilen zu können. Das
folgende Textbeispiel ist ein Einleitungstext zur Übung
„Benennen von Gefühlen“.
Erläuterung des Therapeuten
Wir haben besprochen, dass Gefühle nonverbal und verbal ausgedrückt
werden können und gelernt, dass, in bestimmten Situationen um Miss-
verständnisse zu vermeiden, der nonverbale und verbale Ausdruck
übereinstimmen sollten. Wir haben nun zunächst überprüft, wie gut
es uns gelingt, unsere Gefühle nonverbal bzw. durch indirekte Äu-
ßerungen auszudrücken. Dabei haben wir festgestellt, dass indirekte
Aussagen viel Spielraum zur Interpretation lassen und deshalb zu Miss-
verständnissen führen können. Als nächstes soll es daher darum gehen,
unseren verbalen Gefühlsausdruck in der Kommunikation mit ande-
209 12
ren zu verbessern. Das ist wichtig, da die verbale Kommunikation ein
wesentliches Mittel ist, um unsere Gefühle, Wünsche und Bedürfnisse
mitzuteilen. Gelingt uns das nicht gut, kann es zu Missverständnissen
kommen, die uns unzufrieden machen oder dazu führen, dass wir uns
abgelehnt und unverstanden fühlen. Dies kann zur Folge haben, dass
wir uns mit Essen trösten oder uns der „Appetit vergeht“. Das heißt, dass
als Konsequenz von Schwierigkeiten in der Kommunikation durchaus
ein problematisches Essverhalten verstärkt werden kann. Ein Beispiel
dafür wäre die folgende Situation:
Stellen Sie sich vor, Sie freuen sich auf das Telefonat mit einer Freun-
din. Als Sie dort anrufen, ist ihre Freundin kurz angebunden und sagt,
dass sie noch arbeiten müsse. Wenn es nichts Wichtiges gäbe, würde
sie gerne weiterarbeiten. Sie sagen daraufhin, dass es nichts Wichtiges
gibt und legen auf. Sie hätten trotzdem gerne mit ihr gesprochen, aber
sagen dies nicht. Sie sind enttäuscht und traurig und Ihnen vergeht der
Appetit. Statt eines Abendessens gehen Sie eine Runde Laufen, um sich
abzulenken. Dies wäre ein klassisches Beispiel für das Nichtäußern von
Gefühlen und dessen Einfluss auf essgestörtes Verhalten. Fallen Ihnen
weitere solcher Beispiele ein?
Wichtig ist an dieser Stelle herauszustreichen, dass es nicht
immer sinnvoll ist, Gefühle offen zu kommunizieren. Hier
sollte deshalb im Sinne eines Diskriminationstrainings ge-
sammelt werden, in welchen Situationen es gut ist, Gefühle
zu zeigen und in welchen nicht. Zum Beispiel kann es im
beruflichen Kontext wie etwa bei einem Vorstellungsge-
spräch nicht unbedingt sinnvoll sein, offen sein Gefühl der
Unsicherheit zu zeigen. Auch kann man durch das Zeigen
von Verachtung jemanden verletzen. In diesen Situationen
ist das Ausdrücken eines Gefühls nicht unbedingt sinnvoll.
Es ist daher wichtig, mit den Patientinnen abzuwägen, wel-
ches Ziel sie in einer Situation verfolgen und dementspre-
chend zu entscheiden, ob es sinnvoll ist, Gefühle offen zu
zeigen oder nicht.
Nachdem für die Patientinnen transparent gemacht
wurde, wann und warum es sinnvoll sein kann, Gefühle
zu benennen, wird Ihnen als Nächstes ein Informations-
blatt zum direkten Gefühlsausdruck ausgehändigt, welches
Regeln zur Formulierung von Gefühlen beinhaltet. Diese
Regeln beinhalten das Äußern von Gedanken und Gefüh-
len in der Ich-Form, das konkrete Benennen der jeweiligen
Situation, das Vermeiden von Verallgemeinerungen sowie
das Ansprechen eines spezifischen Verhaltens in einer be-
stimmten Situation. Darüber hinaus enthalten die Regeln
den Verweis auf die Definition des Ziels, das die Patientin
in der Situation verfolgt (▶ Kap. 10 und ▶ Kap. 11). Diese
Zieldefinition kann etwa eine Forderung an den Gesprächs-
partner oder eine Grenzsetzung beinhalten. Die Regeln zur
Gefühlsäußerung sind auf dem Arbeitsblatt 12.3 „Regeln
zum Äußern von Gefühlen“ (. Abb. 12.4) dargestellt und
sollten mit den Patientinnen im Einzelnen durchgegangen
werden.
Abschließend wird das Arbeitsblatt 12.4 „Übung
zum Äußern von Gefühlen“ (Beispiel Arbeitsblatt 12.4B
. Abb. 12.5) ausgeteilt und in der Gruppe ausgefüllt. Es be-
inhaltet Beispielaussagen, welche unkonkrete und indirekte
 210 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen
Gefühlsäußerungen in sozialen Interaktionen beschreiben.
1 Die Teilnehmerinnen werden gebeten, sich die Aussagen
durchzulesen und einzuordnen, welches Gefühl in der
2 Aussage enthalten ist. Nachdem sie das Gefühl identifi-
ziert haben, sollen sie überlegen, wie es unter Anwendung
der oben genannten Regeln zur Äußerung von Gefühlen
3 direkter ausgedrückt werden kann. Die einzelnen auf diese
Weise formulierten Sätze werden dann vorgelesen. Falls
4 widersprüchliche Aussagen auftreten, sollten diese dazu
genutzt werden, die Folgen unscharfer oder indirekter
5 Formulierungen aufzuzeigen. Dazu können die anderen
Gruppenteilnehmerinnen befragt werden.
An dieser Stelle eignet sich auch der Einsatz von Rol-
6 lenspielen, in denen die Patientinnen gebeten werden,
Situationen aus ihrem Alltag zu beschreiben, in denen es
7 Ihnen nicht gelungen ist, ihr Gefühl direkt anzusprechen.
Es wird dann gemeinsam in der Gruppe überlegt, wie das
Gefühl in der beschriebenen Situation idealerweise hätte
8 ausgedrückt werden können. Ist eine mögliche Formu-
lierung gefunden, wird ein Rollenspiel durchgeführt, um
9 mit der Patientin das Aussprechen und Formulieren der
direkten Gefühlsäußerung einzuüben. Bei der Einführung
10 der Rollenspiele sollten die Patientinnen darauf hingewie-
sen werden, dass es gerade im Alltag schwierig ist, neue
Verhaltensweisen zu implementieren und daher das kon-
11 krete Einüben dieses Verhaltens von großer Wichtigkeit
ist (▶ Abschn. 12.3). Zur Einführung von Rollenspielen
12 eignet sich folgender Text.
13 Erläuterung des Therapeuten
Wir haben nun schon einiges über Kommunikation gelernt. Zunächst
haben wir über nonverbale und verbale Kommunikation gesprochen.
14 Wir haben überlegt, wie man Gefühle erkennt und ausdrückt, haben
festgestellt, dass es manchmal schwierig ist, einzuschätzen, wie es uns
gerade geht und dass genau dies es nicht leicht macht, in sozialen In-
15 teraktionen angemessen zu reagieren. Wir haben gemeinsam überlegt,
dass es in einigen Situationen wichtig sein kann, Gefühle direkt anzu-
sprechen und sind darauf eingegangen, dass das direkte Ansprechen
16 von Gefühlen uns helfen kann, Missverständnisse zu vermeiden. Dazu
ist es wichtig, sich seiner Gefühle bewusst zu sein bzw. auch Schwierig-
keiten in der Wahrnehmung der eigenen Gefühle direkt auszudrücken.
17 Zum Beispiel „Ich kann im Moment nicht sagen, wie es mir geht, ich
muss darüber noch mal nachdenken“ ist auch ein direkter Ausdruck des-
sen, wie es Ihnen in diesem Moment zumute ist. Wie das konkret aus-
18 sieht und funktioniert, würde ich gerne mit Ihnen in einem Rollenspiel
ausprobieren. Dazu würde ich eine von Ihnen bitten, eine Situation,
in der Sie Schwierigkeiten mit dem direkten Ausdruck von Gefühlen
19 hatten, zu schildern und dann mit einer anderen Gruppenteilnehmerin
diese Situation nachzuspielen und dabei möglichst direkt und konkret
20 zu sagen, wie es Ihnen in der Situation ergeht und was Ihr Bedürfnis
ist. Eine Anleitung, wie Sie im Gespräch Ihre Gefühle möglichst konkret
ausdrücken können, haben Sie auf dem Arbeitsblatt „Regeln zum Äu-
21 ßern von Gefühlen“.
Aus Zeitgründen werden wahrscheinlich nicht alle Teil-
22 nehmerinnen ihre individuellen Problemsituationen
vorstellen können. Diesen sollte dann die Möglichkeit ge-
geben werden, bevorzugt individuelle Rollenspiele zum
Thema „soziale Kompetenz“ durchführen zu können
(▶ Abschn. 12.3.1). Es ist sinnvoll, diejenigen Patientin-
nen auszuwählen, welche die größten Schwierigkeiten im
Ausdrücken ihrer Gefühle haben, damit diese die Mög-
lichkeit haben, diese ausreichend zu trainieren. Die Sit-
zung sollte mit einer Zusammenfassung des Erarbeiteten
zum nonverbalen und verbalen Gefühlsausdruck durch
den Therapeuten abgeschlossen werden. Zudem möch-
ten wir empfehlen, in einer Abschlussrunde das Benen-
nen des aktuellen Gefühlszustandes nochmal zu üben,
um das Gelernte gleich anzuwenden. Hierbei werden die
Patientinnen aufgefordert, zu beschreiben, wie sie sich
jetzt nach der Therapiesitzung fühlen. Da es sich um eine
Abschlussrunde handelt, sollte der Therapeut nicht weiter
intervenieren, sondern, soweit möglich, die Aussagen nur
zur Kenntnis nehmen. Die in diesem Abschnitt beschrie-
benen Übungen sind eingeschränkt auf das einzelthera-
peutische Setting übertragbar. So kann in den meisten
Übungen der Therapeut als Rückmelder fungieren. Die
Patientin kann die Übung auch zu Hause mit einer ver-
trauten Person durchführen.
12.2.3 Einführen eines
Kommunikationsmodells
Des Weiteren ist die Vermittlung eines Kommunikations-
modells zu empfehlen, welches ergänzend auf die Schwie-
rigkeiten in der Interaktion durch Fehlinterpretationen der
Äußerungen anderer Personen eingeht. Das Modell sollte
für die Patientin praxisnah und inhaltlich leicht verständ-
lich sein und eingängig Informationen darüber enthalten,
warum es in der Interaktion zu Missverständnissen kom-
men kann. Wir empfehlen hier den Einsatz des Modells
„Vier Empfangskanäle einer Nachricht“ von Schulz von
Thun (1981), da dieses Modell leicht verständlich ist. Das
Modell soll hier nur übersichtsartig erklärt und dargestellt
werden. Zu einer umfassenden Darstellung möchten wir
auf die ausführlichen Erläuterungen des Autors (Schulz von
Thun 1981) verweisen. Im Folgenden wird daher nur dar-
gestellt, wie dieses Modell in der Behandlung von Essstö-
rungen ergänzend eingesetzt werden kann (. Abb. 12.1).
Das Modell basiert auf der Annahme, dass Nachrichten
immer einen Sender und einen Empfänger haben. Dabei
ist derjenige der spricht, der Sender, der Angesprochene
ist der Empfänger. Der kommunizierte Inhalt ist die Nach-
richt. Außerdem gibt der Empfänger seinerseits Rückmel-
dung über das gerade Empfangene (Feedback).
Schulz von Thun (1981) postuliert, dass jede Botschaft
verschiedene Aspekte beinhaltet, nämlich einen Sachin-
halt, einen Beziehungsinhalt, eine Selbstoffenbarung und
einen Appell. Etwa die Aussage „Wir sollten einen Kaffee
12.2 • Kommunikationstraining
211 12

In einem Gespräch teilen wir nicht nur Sachinformation mit. Es gibt drei weitere Ebenen, auf denen uns unser Gegenüber
Informationen mitteilen kann. Einfach ausgedrückt können seine Botschaften bei uns auf vier verschiedenen Kanälen
ankommen.

Dazu folgendes Beispiel: Ein Ehepaar fährt zusammen im Auto. Der Mann sitzt am Steuer und die Frau auf dem Beifahrersitz.
Die Frau sagt: „Du, da vorne ist grün!“ Der Mann hat nun verschiedene Möglichkeiten, darauf zu reagieren:

1. „Fährst du oder fahre ich?“ Dies ist eine Beziehungsreaktion: Er wehrt sich damit gegen die Bevormundung, die er auf der
Beziehungsseite der Nachricht spürt. (Beziehungskanal)
2. „Ja, hier ist grüne Welle, das ist ganz angenehm.“ Damit reagiert er auf den Sachinhalt. (Sachkanal)
3. „Du hast es wohl eilig?“ Hier würde er auf die Selbstoffenbarung reagieren. (Selbstoffenbarungskanal)
4. Indem er Gas gibt, reagiert der Mann auf den Appell. (Appellkanal)

.. Abb. 12.1 Die vier Empfangskanäle einer Nachricht (Adaptiert nach Schulz von Thun 1981)

trinken“ beinhaltet als Sachinhalt der Nachricht die Sach-
information, die ich meinem Gegenüber mitteilen möchte,
nämlich: „Ich hätte jetzt gerne einen Kaffee“. Der Aspekt
der Selbstoffenbarung dagegen bezieht sich auf die Infor-
mationen, die der Sender mit dem Senden der Nachricht
über sich selbst kundgibt. Bei dem Kaffeebeispiel könnte
dies sein „Ich bin sehr müde“. Als dritten Aspekt nennt
der Autor den Beziehungsaspekt der Nachricht, wel-
cher Informationen darüber beinhaltet, was der Sender
von seinem Gegenüber hält („Du siehst auch müde aus“).
Abschließend ist noch der Appellaspekt hervorzuheben.
Dabei handelt es sich um den Teil der Nachricht, mit dem
der Sender Einfluss auf den Empfänger nehmen möchte
(„Koch uns doch einen Kaffee“).
Im Alltag sind diese verschiedenen Ebenen der Nach-
richten meist nicht offensichtlich, d. h. sie laufen implizit
ab. Kommunikation ist daher wesentlich komplexer und
schwieriger, als es den meisten Personen bewusst ist. Dies
kann dazu führen, dass es zu Fehlern in der Kommunikation
kommt, und zwar dann, wenn der Empfänger die Nachricht
anders interpretiert, als der Sender dies intendiert hat. Um
die Nachrichten besser entschlüsseln zu können, muss der
Kommunikationsprozess daher transparent gemacht wer-
den. Dazu gehört es, dass sich der Sender der Vielseitigkeit
der Nachricht bewusst ist und seine Absicht möglichst kon-
kret macht. Der Empfänger hingegen sollte daher nachfra-
gen, wenn er sich der Bedeutung der Nachricht nicht sicher
ist. Schulz von Thun (1981) verweist hier auf mögliches
 212 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen
„Falsch-Hören“ in Abhängigkeit des individuellen „Hör-
1 fehlers“. Er hat dafür vier Hörfehler beschrieben:
1. Wenn zu viel Wert auf den Sachaspekt einer Nachricht
2 gelegt wird, kann es zu Missverständnissen kommen,
z. B. wenn der Sender Informationen auf der Bezie-
hungsebene sendet, diese aber auf der Sachebene ver-
3 standen werden. Wenn der Empfänger der Information
„Ich habe heute keine Zeit“ nur den Sachaspekt hört,
4 wird er auf eine mögliche Beziehungsbotschaft wie „Ich
mag mich mit dir heute nicht treffen“ nicht eingehen
5 und möglicherweise sagen: „Du hast aber viel zu tun“,
anstatt auf eine möglicherweise vorhandene Konflikt-
situation einzugehen.
6 2. Eine erhöhte Aufmerksamkeit auf den Beziehungs-
aspekt einer Nachricht geht dagegen mit einer Über-
7 interpretation desselben einher. Bei der Aussage „Ich
habe heute leider keine Zeit“ würde das bedeuten, dass
der Empfänger hört „Ich mag mich nicht mit dir tref-
8 fen“ und würde dementsprechend reagieren, und zwar
beispielsweise mit „Na schön, du hast also keine Lust,
9 deine Zeit mit mir zu verbringen“.
3. Ähnlich ist eine Überbewertung des Selbstoffenba-
10 rungsanteils zu sehen – hier kann es zu einem Psycho-
logisieren der Botschaft durch den Empfänger kom-
men. Beispielsweise bei der Aussage „Ich habe heute
11 keine Zeit“ könnte der Empfänger auf dem Selbstof-
fenbarungsohr hören: „Mir geht es nicht gut“.
12 4. Die Überbewertung des Appellaspektes ist vor allem
auf der Verhaltensebene hinsichtlich eines „voraus-
eilenden Gehorsams“ zu sehen. Beispielsweise auf
13 das oben genannte Beispiel könnte ein Appellohr-
Hörfehler zu einem Angebot des Empfängers führen,
14 Arbeiten abzunehmen, weil er antizipiert, dass das
Gegenüber zu viel zu tun hat („Kann ich etwas für
15 dich tun?“).
Inwieweit es zu Missverständnissen beim Empfangen von
16 Nachrichten kommen kann, liegt sowohl im Selbstkonzept
des Empfängers als auch dem Bild und den Erwartungen,
17 die der Empfänger vom bzw. an den Sender hat, begründet.
Zusätzlich scheinen unterschiedliche Sprachmilieus und
-kulturen hier eine Rolle zu spielen.
18 Zur Durchführung der Übung „Hörfehler“ (Arbeits-
blatt 12.5/12.5B . Abb. 12.6) wird den Teilnehmerinnen als
19 Hausaufgabe zur Vorbereitung der Sitzung das Informati-
onsblatt zum „Die vier Empfangskanäle einer Nachricht“
20 (. Abb. 12.1; ▶ http://extras.springer.com) mitgegeben.
Zunächst werden die Implikationen dieses Modells hin-
sichtlich der Interpretation von Situationen/Gesagtem im
21 alltäglichen Leben gemeinsam in der Gruppe überprüft.
Dazu werden Beispielsituationen am Flipchart gesammelt.
22 Zur Durchführung dieser Intervention können folgende
Fragen gestellt werden:
-
?? Fragen
Welche Folgen kann es haben, wenn Sie auf einem
Kanal mehr hören als auf einem anderen? Nennen
Sie hierfür Beispiele, bezogen auf jeden Kanal!
Kennen Sie Beispiele, die für Sie persönlich ganz
-
typisch sind?
Gibt es einen Kanal, auf dem Sie mehr „hören“ als
-
auf den anderen?
Welche Konsequenzen hat es für Sie, dass Sie be-
-
vorzugt auf einem bestimmten Kanal empfangen?
Haben Sie eine Idee, was zu tun wäre, um diese
einseitigen „Hörgewohnheiten“ und die damit
-
einhergehenden Missverständnisse zu vermeiden?
Welche Konsequenzen hat die Berücksichtigung
-
dieses Modells für Ihren Alltag?
Ist es möglich, mit dem Wissen aus diesem Modell
die Alltagskommunikation zu verbessern?
Anhand dieser individuellen Beispiele wird nun im An-
schluss an die Diskussion das Arbeitsblatt 12.6 „Missver-
ständnisse klären“ ausgefüllt, ein dazugehöriges Beispiel
ist in Arbeitsblatt 12.6B (. Abb. 12.7) dargestellt. Am
günstigsten ist es, die Sitzung hiermit zu beenden und das
Arbeitsblatt als Hausaufgabe aufzugeben, damit die Patien-
tinnen mögliche schwierige Kommunikationssituationen
notieren und auf die besprochenen Aspekte hin überprü-
fen können. Bei der Nachbesprechung des Arbeitsblattes
sollte diskutiert werden, wie die jeweiligen Botschaften auf
den verschiedenen Ebenen gedeutet werden können und
welche Konsequenzen ein „Falschhören“ in dem jeweiligen
individuellen Falle hat. Im Anschluss daran soll darauf hin-
gearbeitet werden, dass in bestimmten Situationen durch
direkte Gefühlsäußerungen, wie in den letzten Sitzungen
bereits erarbeitet, Missverständnisse und „Falschhören“
reduziert werden können.
Anhand von Arbeitsblatt 12.6 (▶ http://extras.springer.
com) werden nun die gesammelten Situationen auf Kom-
munikationsfehler überprüft und es wird im Anschluss
gemeinsam in der Gruppe überlegt, wie in dieser Situa-
tion funktionaler hätte reagiert werden können. Dies kann
beispielsweise so aussehen:
Therapiegespräch (Bankkonto)
Frau S.: – „Ich habe mich sehr über meine Mutter geärgert, da sie immer
wieder in Frage stellt, was ich tue und mir immer sagt, was ich hätte
besser machen sollen! Ich finde das ganz furchtbar, und letzte Woche
hatten wir deshalb auch einen Streit.“
Therapeut: – „Können Sie genau beschreiben, was da passiert ist?“
Frau S.: – „Naja, ich habe erzählt, dass ich ein Bankkonto eröffnet habe
und meine Mutter hat sich gleich aufgeregt, dass die Bank Geld für
Überweisungen nimmt und ich doch besser sie hätte vorher fragen
sollen, dann wäre das nicht passiert, sie hätte nämlich eine Bank für
mich gewusst, die ein kostenloses Konto mit Kontoführung anbietet.
Ich kam mir wirklich sehr blöde vor.“
12.3 • Aufbau selbstsicheren Verhaltens
Therapeut: – „Wie haben Sie denn in der Situation reagiert?“
Frau S.: – „Ich habe versucht, mich zu rechtfertigen und am Ende gesagt,
dass ich mache, was ich will und mein eigenes Leben führe. Daraufhin
war meine Mutter beleidigt und ist aus dem Zimmer gegangen.“
Therapeut:
„Wenn Sie sich nun die vier Empfangskanäle ins Gedächtnis rufen
– was glauben Sie genau, ist hier passiert?“
Frau S.: – „Ich habe mich angegriffen und kritisiert gefühlt durch die
Aussage meiner Mutter. Irgendwie hatte ich das Gefühl, dass sie mich
als ein lebensunfähiges Dummerchen darstellt.“
Therapeut: – „Hm. Und was für ein Kanal ist damit angesprochen
worden?“
Frau S.: – „Der Beziehungskanal.“
Therapeut: – „Wie könnte die Aussage Ihrer Mutter denn auf den ande-
ren Kanälen ankommen?“
Frau S.: – „Auf dem Sachkanal halt, dass es eine günstigere Bank gibt,
auf dem Appellkanal wäre das, dass ich sie fragen soll, bevor ich etwas
tue und auf dem Selbstoffenbarungskanal, das weiß ich nicht.“
Therapeut: – „Okay, der Selbstoffenbarungskanal könnte heißen ‚Ich
will doch nur dein Bestes, ich sorge mich um dich‘.“
Frau S.: – „Hm. Ja, das könnte schon gut sein. Trotzdem fühle ich mich
angegriffen.“
Therapeut: – „Das ist ja auch verständlich. Wichtig ist, dass Sie das auch
direkt ansprechen, weil sonst Missverständnisse passieren können. Sie
haben die Aussage Ihrer Mutter auf dem Beziehungskanal empfangen
und dementsprechend reagiert. Das hat dazu geführt, dass Sie sich ge-
rechtfertigt haben und sie beide letztendlich aneinander vorbeigeredet
haben und es zum Streit kam.“
Mit der Übung zum direkten Gefühlsausdruck und dem
Klären von Missverständnissen im Alltag kann nun zum
Aufbau instrumenteller Fertigkeiten im Sinne selbstsiche-
ren Verhaltens übergeleitet werden.
12.3 Aufbau selbstsicheren Verhaltens
In diesem Abschnitt soll der Bogen vom direkten Äußern
von Gefühlen zu sozial kompetentem Verhalten gespannt
werden. Dysfunktionale Annahmen hinsichtlich selbstsi-
cheren Verhaltens werden hierbei modifiziert und sozial
kompetentes Verhalten anhand von standardisierten Bei-
spielsituationen und individuellen Problemsituationen
eingeübt.
Nach Ullrich de Muynck u. Ullrich (1978) können
verschiedene Bereiche sozialer Kompetenz unterschieden
werden. Der erste Bereich umfasst den des Selbstbildes und
beinhaltet die Einstellung zu sich selbst, d. h. sich eigene
Bedürfnisse und Ansprüche zuzubilligen. Des Weiteren
sind darunter soziale Fertigkeiten und Strategien zu subsu-
mieren sowie die Fertigkeit, soziales Verhalten erfolgreich
auszuführen, ohne dabei unangemessene Ängste oder
Hemmungen zu erleben. Die verschiedenen Aspekte sozi-
aler Kompetenz stellen sich damit auf der Verhaltensebene
folgendermaßen dar:
213 12
- man weiß, was man möchte oder braucht und drückt
aus, was man benötigt oder sich wünscht (Problem-
-
bewusstsein),
man orientiert sich an der Verwirklichung der eige-
-
nen Ziele (Handlungsplanung),
man handelt entsprechend der eigenen Bedürfnisse
-
(Handlungsausführung),
man handelt derart, dass sowohl man selbst als auch
die anderen zufrieden sein können (Handlungsbe-
wertung).
Nachdem in den ersten Abschnitten die Grundlagen zur
direkten Äußerung von Gefühlen vermittelt wurden, soll
in diesem Abschnitt das Äußern von Gefühlen und das
Vertreten eigener Meinungen unter dem Aspekt der Selbst-
sicherheit eingeübt werden. Patientinnen haben oft nicht
nur Schwierigkeiten in der Äußerung von Gefühlen, son-
dern häufig vor allem dysfunktionale Annahmen über sich
selbst und die Umwelt (▶ Kap. 10) was das Ausdrücken von
Wünschen und Rechten verhindert. Daher ist es sinnvoll,
im Anschluss an das Training der kommunikativen Kom-
petenzen das Recht auf eigene Gefühle, Ansichten und
Meinungen zu thematisieren. Erst im zweiten Schritt wird
dann das selbstsichere Verhalten anhand interaktioneller
Konflikt- oder Belastungssituationen eingeübt.
Dazu werden nach Pfingsten u. Hinsch (1998) die
bereits in ▶ Abschn. 12.1 genannten Situationstypen wie
Durchsetzung von Rechten, Kommunikation in Beziehun-
gen und Sympathiewerbung zur Ableitung des eigentlichen
situationsspezifischen Zielverhaltens herausgearbeitet. Da-
neben ist es wichtig, Merkmale selbstsicheren Verhaltens
gemeinsam mit den Patientinnen herauszuarbeiten, um
eine Diskriminierung von selbstsicherem, aggressivem
und selbstunsicherem Verhalten zu gewährleisten. Häufig
haben Menschen die Vorstellung, dass sie mit ausreichend
Schlagfertigkeit auch selbstsicherer wären. Dysfunktio-
nale Annahmen hinsichtlich sozial kompetenten Verhal-
tens sollten dementsprechend hinterfragt und modifiziert
werden. Eine ausführliche Darstellung des Diskriminanz-
trainings findet sich bei Pfingsten u. Hinsch (1998). Ein
weiterer wichtiger Aspekt zur selbstsicheren Bewältigung
verschiedenster Situationen ist das Erkennen und Ersetzen
von negativen Selbstverbalisationen und der Aufbau posi-
tiver Selbstverstärkungen. Durch dieses Vorgehen sollen
die Patientinnen Einsicht in ihre Problematik erhalten und
darüber hinaus durch konkrete neue Erfahrungen mit dem
eigenen Verhalten in schwierigen Situationen zur Verhal-
tensänderung geführt werden. Um dieses Ziel zu erreichen,
sollen in diesem Modul neben der Informationsvermitt-
lung über sozial kompetentes Verhalten weitere therapeu-
tische Strategien wie direkte Hilfen während (Prompting)
sowie im Anschluss an die Rollenspiele (Coaching) einge-
setzt werden.
 214 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen

Verhaltensweise als selbstsicheres Verhalten einstufen?“

1 Maßnahmen und Unterlagen

-
und Gegenbeispiele wie „Ist dann die Aussage ‚Ruf mich
Übungen
einfach nicht mehr an, mit solchen Leuten wie dir habe ich
Diskriminieren von selbstsicheren, unsicheren und
2
-
es nicht nötig meine Zeit zu verschwenden‘ selbstsicher?“
aggressiven Verhaltensweisen
sollte der Therapeut die Patientinnen darin unterstützen,
Rollenspiele zur Einübung selbstsicheren Verhaltens

--
die Diskriminationsfähigkeiten der Teilnehmerinnen zu
3 Arbeitsmaterialien
verbessern. Die Sammlung der Charakteristika von selbst-
Karteikarten
sicherem Verhalten kann mittels Karteikarten oder am
4 Flipchart, Stifte

-
Flipchart erfolgen. An dieser Stelle kann den Patientinnen
Arbeitsblätter
das Arbeitsblatt 12.7 (. Abb. 12.8) mit der Definition des
Soziale Kompetenz

--
5 (▶ Arbeitsblatt 12.7 . Abb. 12.8)
Begriffs ausgeteilt und das Beispiel diskutiert werden.
Im Anschluss daran sollte der Therapeut noch einmal
Feedbackregeln (▶ Arbeitsblatt 12.8 . Abb. 12.9)
zusammenfassen, was unter sozialer Kompetenz zu ver-
6 Sechs Schritte zur Problemlösung

-
stehen ist und daraus den Sinn von Rollenspielen ableiten.
(▶ Arbeitsblatt 12.9 . Abb. 12.10)

7 Übung „Problemlösen“

-
Erläuterung des Therapeuten
(▶ Arbeitsblatt 12.10/12.10B . Abb. 12.11) Wir haben eben die Definition sozialer Kompetenz besprochen. Diese
Protokollbogen für Konflikt- und Problemsituatio- besagt, dass eine Person dann sozial kompetent ist, wenn sie weiß, was
8 nen (▶ Arbeitsblatt 12.11/12.11B . Abb. 12.12) sie möchte oder braucht, ausdrückt, was sie benötigt oder sich wünscht,
sich an der Verwirklichung der eigenen Bedürfnisse orientiert und ent-
sprechend ihrer Bedürfnisse handelt und zwar derart, dass sowohl sie
9 selbst als auch die anderen zufrieden sein können.
Zuvor haben wir bereits verschiedene Aspekte sozial kompetenten Ver-
Interventionen zur Steigerung haltens besprochen. So haben wir festgestellt, dass es wichtig ist, wie ei-
10 12.3.1
von selbstsicherem Verhalten gene Wünsche und Bedürfnisse ausgedrückt werden, nämlich analog zu
den Sprecherregeln, die wir aus der letzten Sitzung schon kennen. Des

11 Zunächst sollte mit den Patientinnen gesammelt werden,

Weiteren haben wir überlegt, dass der Gefühlsausdruck unsicher oder
aggressiv wirken kann, wenn Verallgemeinerungen oder viele Füllwör-
was diese sich unter Selbstsicherheit vorstellen. Manchmal ter mit hinzukommen, also die Sprecherregeln nicht beachtet werden.

12 kommt es vor, dass die Teilnehmerinnen unsicheres und si-
cheres Verhalten unterscheiden können, aber Aggressivität
und Sicherheit gleichsetzen. Ziel dieser ersten Übung ist es
13 herauszufinden, ob dysfunktionale Überzeugungen vorhan-
den sind wie beispielsweise „Ich muss immer schlagfertig
14 antworten können, so dass dem anderen das Wort im Halse
stecken bleibt, anstatt einfach immer nur sprachlos zu sein“,
15 welche zu einem aggressivem Verhalten oder aufgrund zu
hoher Ansprüche an die eigene Reaktion zur Hemmung
führen können. Zur Klärung des Begriffs „Selbstsicherheit“
16 können daher folgende Fragen gestellt werden.
Dies sind viele Aspekte, die es nach und nach in den Alltag zu über-
tragen gilt, um eine sichere und möglichst klare und erfolgreiche
Kommunikation zu erreichen. Daher ist es wichtig, die verschiedenen
Facetten selbstsicheren Verhaltens zu üben. Dazu möchte ich mit Ihnen
gerne Rollenspiele durchführen, da es oft leichter ist, sich in Gedanken
ein „ideales“ und selbstsicheres Verhalten in bestimmten Situationen
auszumalen, als dieses vorgestellte Verhalten dann auch tatsächlich
zu zeigen. Wir können dazu eine Standardsituation spielen oder aber
auch konkrete Situationen aus Ihrem Leben, in denen sie sich wün-
schen würden, sich selbstsicherer zu verhalten. Ziel dieser Rollenspiele
ist es, konkrete Fähigkeiten zu trainieren, damit es Ihnen dann im Alltag
leichter fällt, sich so zu verhalten, wie Sie es sich wünschen. Hierbei
können Sie sich die Möglichkeit zunutze machen, von den anderen
Teilnehmerinnen Feedback bezüglich Ihres Verhaltens zu bekommen.

-
So können die anderen Gruppenteilnehmerinnen Ihnen mitteilen, wie
17 ?? Fragen Ihr Verhalten auf sie gewirkt hat, was gut war und was Ihrer Meinung
Was verstehen Sie unter dem Begriff „Selbstsicher- nach noch verbessert werden könnte. Um den Erfolg dieser Übung zu

--
erhöhen, sollte die ausgewählte Situation möglichst genau nachgestellt
18 heit“?
Wie sieht selbstsicheres Verhalten genau aus? werden, damit realitätsnah eingeübt werden kann, wie Sie bestimmte
Dinge ausdrücken und formulieren möchten.
Wie zeigt sich selbstsicheres Verhalten nonverbal

-
19 bzw. verbal?
Was ist kein selbstsicheres Verhalten?
20
An dieser Stelle kann bereits auf mögliche Unterschiede
zwischen aggressivem, selbstunsicherem und selbstsiche-
21 rem Verhalten verwiesen werden. Die Sammlung der Bei-
spiele bezüglich dessen, was unter selbstsicherem Verhalten
22 zu verstehen ist, sollte daher vom Therapeuten moderiert
werden. Durch Nachfragen wie etwa „Würden Sie diese
Danach werden mit den Teilnehmerinnen Rollenspiele zu
verschiedenen Problemsituationen durchgeführt. Bei der
Durchführung von Rollenspielen sollte im Allgemeinen
darauf geachtet werden, dass die erprobten Situationen
möglichst konkret sind und das Problem, die beteiligten
Personen, der jeweilige Ort und nähere Umstände eindeu-
tig benannt werden. Ein diagnostisches Rollenspiel, in wel-
chem sich die Patientinnen so verhalten wie immer, stellt
12.3 • Aufbau selbstsicheren Verhaltens
einen möglichen Probelauf zur Identifikation möglicher
Schwierigkeiten dar. Gemeinsam mit den Patientinnen
sollte dann auf der Basis dieses Probelaufes das Zielver-
halten und ein grober Handlungsplan erarbeitet werden.
Die Mitspielerinnen für das Rollenspiel werden gemeinsam
von Therapeut und der Patientin, deren Situation gespielt
werden soll, ausgesucht. Die Mitspielerinnen im Rollen-
spiel erhalten von der Patientin, die die jeweilige Situation
ausgewählt hat, eine genaue Beschreibung des darzustel-
lenden Verhaltens in der Situation und besonders typischer
Verhaltensweisen der im Rollenspiel darzustellenden Per-
sonen als Charakterisierung (z. B. bei einem Rollenspiel zu
einer Konfliktsituation: „Meine Freundin ist immer schnell
eingeschnappt, wenn ich mal keine Zeit für Sie habe“). Es
können zusätzlich Beobachterinnen eingeteilt werden.
Diese bekommen spezifische Instruktionen: Während bei-
spielsweise eine Beobachterin dazu instruiert wird, insbe-
sondere die Mimik und Gestik der betreffenden Person,
deren Situation gespielt wird, im Rollenspiel im Auge zu
behalten, soll eine andere Person ausgewählt werden, die
bevorzugt auf den Inhalt der verbalen Äußerungen fokus-
siert. Eventuell kann der Therapeut oder eine Beobachterin
Modell/Vorbild für das erwünschte Verhalten geben und
in einem Modelldurchlauf das „ideale“ Verhalten demons-
trieren (Fliegel 1996).
Das Rollenspiel an sich sollte möglichst kurz gehalten
werden und maximal 5 min. umfassen. Der Übungseffekt
ist größer, wenn kurze Sequenzen wiederholt geübt werden
als wenn nur ein ausgedehntes Rollenspiel durchgeführt
wird, denn bei einer sehr langen Sequenz ermüden Be-
teiligte und Beobachter oft. Auch kommen zu viele Infor-
mationen für die anschließende Rückmeldung durch die
Mitpatientinnen und den Therapeuten zusammen. Das
Rollenspiel wird beendet, wenn das Zielverhalten realisiert,
die vorgesehene Spielhandlung zu Ende ist oder wenn das
Rollenspiel nicht seine geplante Funktion erfüllt (z. B. ein-
zelne Mitspieler fallen aus der Rolle). Die Auswertung des
Rollenspiels erfolgt anhand der Rückmeldung durch die
Patientinnen bzw. Rollenspielerinnen selbst sowie durch
die Beobachterinnen bzw. den Therapeuten.
Um die Nachbesprechung von Rollenspielen zu struk-
turieren und sinnvoll zu gestalten, sollten mit den Patien-
tinnen Feedbackregeln besprochen werden. Das entspre-
chende Arbeitsblatt 12.8 findet sich in . Abb. 12.9 Die
Rückmeldung durch die „Hauptdarstellerin“ selbst kann
anhand folgender Fragen moderiert werden.
-
?? Fragen
Wie haben Sie sich während des Rollenspiels ge-
--
fühlt?
Wie haben Sie Ihr Verhalten erlebt?
-
Was war positiv an Ihrem Verhalten?
Was möchten Sie verändern?
215 12
- Was glauben Sie, wie haben Ihre Mitspielerinnen
-
Sie erlebt?
Können Sie das gezeigte Verhalten in einer Alltags-
-
situation realisieren?
Was wird gut funktionieren und was könnte
schwierig werden?
Die Rückmeldung durch eine Beobachterin und den Thera-
peuten sollte möglichst konkret sein und sich auf die Dinge
beziehen, die willentlich veränderbar sind und dem Ein-
fluss der Rollenspielerin unterliegen. So sollte z. B. Stottern
nicht angemerkt werden. Zudem können Rückmeldungen
bereits konkrete Veränderungsvorschläge beinhalten. Fol-
gende Leitfragen können zur Einforderung von Feedback
gestellt werden bzw. alternativ kann die Patientin selbst das
Feedback mit ähnlichen Fragen einholen.
-
?? Fragen
Welchen Eindruck hatten Sie vom Verhalten der
-
Rollenspielerin?
Was war gut, was würden Sie möglicherweise
anders machen?
Das Rollenspiel kann im Anschluss an die Rückmeldung ein
zweites Mal durchgeführt werden. Dabei können der Haupt-
darstellerin nonverbale oder verbale Hilfen gegeben werden.
Diese sollten möglichst konkret formuliert sein und sich auf
zwei bis drei Aspekte beschränken. Möglich ist auch, bei
dem zweiten Rollenspiel andere Elemente beobachten zu
lassen als beim ersten Durchlauf. So könnte beispielsweise
im ersten Durchgang bevorzugt auf den Inhalt der Äuße-
rungen eingegangen werden, während beim zweiten Mal
primär auf Mimik und Gestik fokussiert wird. Wichtig bei
der Umsetzung des Rollenspiels ist die Entwicklung eines al-
ternativen funktionalen Verhaltens. Dazu ist es sinnvoll, der
Patientin abschließend zum Aufbau sozialer Kompetenzen
Fertigkeiten zum Problemlösen zu vermitteln.
12.3.2 Vermittlung eines
Problemlöseschemas
Das Problemlösetraining wurde ursprünglich von D’Zurilla
u. Goldfried (1971) entwickelt, wurde aber mittlerweile für
verschiedene Therapiekontexte wie etwa dem Einsatz in
der Paartherapie modifiziert und liegt in verschiedenen
Versionen vor (Hahlweg et al. 1982; Liebeck 1993). Das
Problemlösetraining hat zum Ziel, durch die Vermittlung
eines systematischen Schemas die Selbstwirksamkeitsüber-
zeugung zu erhöhen und so zukünftige Probleme auch al-
lein bewältigen zu können (Kaiser u. Hahlweg 1996).
Grundlage des Vorgehens ist die Konkretisierung des
Problems und die Formulierung eines realistischen Ziels.
 216 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen
Darauf basierend werden in einem Brainstorming ver-
1 schiedene Lösungsmöglichkeiten entwickelt, ohne diese
zunächst zu bewerten. Dies erfolgt erst im nächsten Schritt.
2 Aus den bewerteten Alternativen werden danach die besten
Lösungsmöglichkeiten ausgewählt und die Umsetzung der
ausgewählten Lösung konkret geplant. Abschließend wird
3 der Verlauf der Durchführung bewertet. Bei Misserfolgen
werden mögliche Gründe, wie unkonkrete Problemdefini-
4 tion oder unvorhergesehene Schwierigkeiten, herausgear-
beitet. Gegebenenfalls werden alternative Lösungsmöglich-
5 keiten definiert und ausprobiert. Zu einer ausführlichen
Darstellung der Anwendung eines Problemlösetrainings
siehe auch Kaiser u. Hahlweg (1996).
6 Im Rahmen der Essstörungsbehandlung sollte das
Problemlösetraining in die Bearbeitung von konflikthaf-
7
8
ten Situationen, welche Gegenstand der Rollenspiele sein
können, integriert werden. Nachdem zunächst innerhalb
der Rollenspiele Fertigkeiten zum Aufbau sozialer Kom-
petenz im Vordergrund standen, verschiebt der Fokus sich
jetzt auf die Lösung der möglicherweise zugrunde liegen-
9 den Konfliktsituation. Dazu wird den Patientinnen anhand
von Arbeitsblatt 12.9B „Sechs Schritte zur Problemlösung“
10 (. Abb. 12.10) durch den Therapeuten das Vorgehen beim
systematischen Problemlösen erläutert.
11
12
Um hierbei möglichst konkret und anschaulich vorzu-
gehen, wird eine Teilnehmerin gebeten, eine für sie kon-
flikthafte Situation zu beschreiben. Anhand der Situation
werden am Flipchart die einzelnen Schritte zur Lösung für
diese Problemsituation durchgespielt. Falls eine Patientin
keine eigene Problemsituation in der Sitzung nennen kann,
13 sollte anhand bereits besprochener Themenbereiche eine
individuelle Konfliktsituation abgeleitet werden wie etwa
14 „Meine Mutter macht mir immer Vorschriften“ oder „Mein
Freund schaut beim Abendessen immer fern statt sich mit
15 mir zu unterhalten“ durchgeführt werden. Wichtig ist,
dass nach der Ableitung einer guten Problemlösung auch
16
17
die Durchführung dieser Lösung im Rollenspiel eingeübt
wird. Idealerweise können alle Teilnehmerinnen eine ei-
gene schwierige Situation im Rollenspiel üben. Eine weitere
Übungsmöglichkeit ist die oben genannte Bearbeitung des
Arbeitsblattes 12.10 Übung „Problemlösen“ (▶ http://extras.
springer.com), auf dem die sechs Schritte mit einem eigenen
18 Problem nachvollzogen werden können. Ein Beispiel dazu
findet sich auf Arbeitsblatt 12.10B (. Abb. 12.11).
19 Abschließend zu diesem Baustein kann die Proto-
kollierung von Konflikt- und Problemsituationen über
20 die Woche als Hausaufgabe aufgegeben werden (Arbeits-
blatt 12.11, ▶ http://extras.springer.com). Die Hausaufgabe
kann sowohl zur Wiederholung von Problemlösetechniken
21 als auch des Themas „sozialer Kompetenz“ in der nächsten
22
Sitzung aufgegriffen werden. Die Bearbeitung der protokol-
lierten Konfliktsituationen sollte darauf fokussieren, worin
der Konflikt bestand, wie die Patientin bei der Lösung vor-
gegangen ist und wie das Resultat war. Falls es zu keiner
befriedigenden Lösung gekommen ist, sollte überlegt wer-
den, woran dies lag und was das nächste Mal verbessert
werden könnte. Wichtig ist, trotz der Fehlersuche die Pati-
entin auf vorhandene Ressourcen und Stärken in der Um-
setzung hinzuweisen. Ein Beispiel für einen ausgefüllten
Protokollbogen zeigt Arbeitsblatt 12.11B (. Abb. 12.12).
Wichtig ist bei all diesen Übungen im Einzelsetting, dass
die Möglichkeit zu Rollenspielen auch im Einzelsetting ge-
nutzt wird, da die Übertragung des besprochenen Inhalts
in den Alltag besser gelingt, wenn im geschützten Rahmen
Übungsmöglichkeiten für die Patientin bestehen.
12.4 Zusammenfassung
- Zu sozialen Kompetenzen gehören im weiteren Sinne
nonverbale und verbale Kommunikationsfertigkeiten
sowie kognitive Aspekte in der Interpretation von
Aussagen anderer Personen. Im engeren Sinne zählen
hierzu auch selbstsichere Verhaltensweisen wie
Äußerungen klarer Forderungen, das Erkennen des
zugrunde liegenden Problems oder Konfliktes und
zielorientiertes Lösen durch aktives Handeln zu sozial
- kompetentem Handeln.
Elemente zur Verbesserung der nonverbalen Kom-
munikation beinhalten das Trainieren eines stimmi-
gen Gefühlsausdrucks hinsichtlich Mimik, Gestik,
Haltung und Stimmlage. Beim Training verbaler
Kommunikation wird die Patientin darin unterstützt,
vorhandene Gefühle, Wünsche und Bedürfnisse
anzusprechen, indem Regeln zum verbalen Gefühls-
ausdruck vermittelt und über Rollenspiele eingeübt
werden. Ergänzend wird ein Kommunikationsmodell
eingeführt, welches der Aufdeckung von Missver-
ständnissen und der Vermeidung von Fehlkommuni-
- kation im Alltag entgegenwirken soll.
Die Vermittlung sozialer Fertigkeiten wird anhand
von konkreten individuellen Beispielsituationen
vorgenommen. Zunächst werden dazu Regeln sozial
kompetenten Verhaltens vermittelt und im Rollen-
spiel die Umsetzung und Einübung der erarbeiteten
-
Strategien angestrebt.
Als Letztes wird mit den Patientinnen das systema-
tische Problemlösen eingeübt. Dazu werden den
Patientinnen die sechs Schritte der Problemlösung
vermittelt.
12.5 Arbeitsblätter
- Arbeitsblatt 12.1 Übungsanleitung „Gefühlsbild“
(. Abb. 12.2)
12.5 • Arbeitsblätter
217 12

- Arbeitsblatt 12.2B Rückmeldebogen „Gefühlsbild“

- (. Abb. 12.3)
Arbeitsblatt 12.3 Regeln zum Äußern von Gefühlen

- (mod. nach Schindler et al. 1999; . Abb. 12.4)

Arbeitsblatt 12.4B Übung „Äußern von Gefühlen“

-- (. Abb. 12.5)
Arbeitsblatt 12.5B Übung „Hörfehler“ (. Abb. 12.6)
Arbeitsblatt 12.6B Missverständnisse klären

-- (. Abb. 12.7)
Arbeitsblatt 12.7 Soziale Kompetenz (. Abb. 12.8)

- Arbeitsblatt 12.8 Feedback-Regeln (. Abb. 12.9)

Arbeitsblatt 12.9 Sechs Schritte zur Problemlösung

- (. Abb. 12.10)
Arbeitsblatt 12.10B Übung „Problemlösen“

- (. Abb. 12.11)
Arbeitsblatt 12.11B Protokollbogen für Konflikt- und
Problemsituationen (. Abb. 12.12 )
 218 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.1 | Übungsanleitung „Gefühlsbild“ | Seite 1

2
3 Übungsanleitung „Gefühlsbild“
Bitte wählen Sie sich zunächst eine Partnerin aus. Einigen Sie sich darauf, wer in der ersten Runde Beobachterin und wer
4 Gefühlsdemonstrantin ist. In der zweiten Runde werden die Rollen getauscht.

5 Als ersten Übungsabschnitt möchte ich Sie bitten, sich Ihrer Gefühle gewahr zu werden. Bitte gehen Sie dazu im Raum
umher und besinnen Sie sich dabei auf Ihre momentane Stimmung. Versuchen Sie dann, Ihre Körperhaltung, Ihren Ge-
sichtsausdruck und Ihren Gang mit Ihren momentanen Gedanken und Gefühlen in Einklang zu bringen.
6
Als nächstes sollte Ihre Partnerin versuchen zu erraten, in welcher Stimmung Sie gerade sind. Dazu gehen Sie nun bitte
7 auf Ihre Partnerin zu und bleiben stehen. Richten Sie nun Ihre ganze Aufmerksamkeit nach innen auf Ihre momentane
Stimmung, die dazugehörigen Gedanken, die Körperhaltung. Ihre Partnerin beobachtet Sie dabei und versucht, Ihre Stim-
mung zu erraten. Sie sollte dazu das Gesicht, die Haltung der Schultern, die Atmung, die Art und Weise, wie Sie auf dem
8 Boden stehen, betrachten. Ihre Partnerin sollte dann ihre Beobachtungen und Vermutungen hinsichtlich des von Ihnen
derzeit empfundenen Gefühls auf den Rückmeldebogen schreiben.
9
Danach möchte ich Sie bitten, einige Sätze, die zu Ihrer momentanen Stimmung passen, ohne die tatsächliche Stimmung

10 direkt auszudrücken, zu äußern. Wenn Sie beispielsweise müde sind, können Sie das ausdrücken, indem Sie beschreiben,
dass Sie früh aufstehen mussten und einen langen Tag hatten. Ihre Partnerin versucht, anhand dieser unkonkreten Aussa-
gen das vermutete Gefühl weiter zu spezifizieren und ergänzt ihre Beobachtung auf dem Rückmeldebogen.
11
Abschließend vergleichen Sie Ihre mimisch und gestisch bzw. durch indirekte Äußerungen ausgedrückten Gefühle mit
12 den Einschätzungen Ihres Gegenübers. Bitte achten Sie darauf, welche Gefühle und deren Nuancen korrekt wahrgenom-
men wurden und wo es Unterschiede gab. Wichtig ist darauf zu achten, wo mögliche Schwierigkeiten im Ausdruck der
Gefühle und deren Entschlüsselung lagen. Überlegen Sie sich gemeinsam mit Ihrer Übungspartnerin, wie es dazu gekom-
13 men sein könnte, dass Ihre Gefühle nicht korrekt eingeschätzt und benannt werden konnten.

14 Anschließend wechseln Sie bitte die Rollen.

15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 12.2 Arbeitsblatt 12.1 Übungsanleitung „Gefühlsbild“

12.5 • Arbeitsblätter
219 12

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.2 | Rückmeldebogen „Gefühlsbild“ | Seite 1

Rückmeldebogen „Gefühlsbild“
Tragen Sie bitte in die Tabelle unten Ihre Beobachtungen während der Übung „Gefühlsbild“ ein.

Beobachtungskategorien Wahrnehmung Wahrnehmung

nonverbal verbal
Was sehe ich? %OLFNWLQGLH*HJHQG0XQG )UKDXIJHVWDQGHQYLHO]XWXQ
– Gesicht ZLQNHOQDFKXQWHQJH]RJHQ KHXWH.ODXVXUVWHKWDQ%DKQ
– Schultern 6WLUQLQ)DOWHQ$XJHQOHLFKW YHUSDVVW]XVSlWJHNRPPHQ
– Atmung
]XVDPPHQJHNQLIIHQ$UPHLQ
– Körperhaltung
– Stand GLH+IWHQIXFKWHOWPLWGHQ
– sonstiges +lQGHQEHLP5HGHQ

Was höre ich? 6FKQHOOHVXQGDXIJHUHJWHV

– Tonlage 6SUHFKHQKRKH7RQODJH
– Inhalt

Welche Gefühle vermute ich? bUJHU:XW bUJHU:XW

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 12.3 Arbeitsblatt 12.2B Rückmeldebogen „Gefühlsbild“

 220 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.3 | Regeln zum Äußern von Gefühlen | Seite 1

2
3 Regeln zum Äußern von Gefühlen
4 Ich-Gebrauch
4 Sprechen Sie von Ihren eigenen Gedanken und Gefühlen. Vermeiden Sie das Formulieren von „Du-Sätzen“.
Beispiel: Å,FKELQPGHXQGP|FKWHQLFKWLQV.LQRJHKHQ´ anstatt

5 Å0HLQVWGXQLFKWGDVVHVYLHOOHLFKWIUGLFKHWZDV]XVSlWIUV.LQRLVW
ZHQQGXPRUJHQVRIUKDXIVWHKHQPXVVW"´

6 4 Konkret bleiben
Sprechen Sie über die konkrete Situation und vermeiden Sie Verallgemeinerungen wie „immer“ oder „nie“.
7 Beispiel: Å,FKILQGHHVVFKDGHGDVVGXPLWPLUKHXWH$EHQGQLFKWDXVJHKHQZLOOVW´ anstatt
Å1LHJHKVWGXPLWPLUDXV´

8 4 Verhaltensweisen ansprechen
Sprechen Sie Verhaltensweisen des Gegenübers an, die Sie stören, nicht Charaktereigenschaften.
9 Beispiel: Å(VYHUXQVLFKHUWPLFKZHQQGXPHLQH)UDJHQQLFKWEHDQWZRUWHVW´ anstatt
Å'HLQH,JQRUDQ]QHUYWPLFK´

10 4 Ziele definieren
Sagen Sie konkret, was Sie möchten. Wenn Sie formulieren, was Sie nicht wollen, machen Sie einen Gegenvorschlag,
11 was Sie stattdessen besser fänden.
Beispiel: Å,FKZUGHJHUQHKHXWH$EHQGPLWGLULQV.LQRJHKHQDQVWDWWIHUQ]XVHKHQ´
12
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 12.4 Arbeitsblatt 12.3 Regeln zum Äußern von Gefühlen (mod. nach Schindler et al. 1999)
12.5 • Arbeitsblätter
221 12

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 12.4 Headline-2
Übung „Äußern
Seitevon |
1 Gefühlen“ | Seite 1

Übung „Äußern von Gefühlen“

Bitte lesen Sie sich die beschriebenen Beispielsituationen durch. Überlegen Sie, was die Person eigentlich sagen möchte.
Identifizieren Sie zunächst das Gefühl, das in der Aussage beschrieben wird und tragen Sie es in die Spalte „Gefühl“ ein.
Anschließend versuchen Sie bitte, eine Aussage zu formulieren, die dieses Gefühl direkt ausdrückt.

Situation Gefühl Direkter Ausdruck

Sie sagen zu einem Bekannten, der zu Ihrer
Verabredung zu spät kommt: „Das macht
doch nichts, ich bin ja gewöhnt auf dich zu
warten.“
Anna sagt zu einer Freundin, die sie lange
nicht mehr gesprochen hat: „Schön, dass du
dich auch mal wieder meldest!“
Eine Frau sagt zu ihrem Mann, als der später
als angekündigt nach Hause kommt: „Dein
Essen habe ich weggeschmissen, weil es kalt
war.“
Jana hat ihrer Freundin Lea ihren Lieblings-
pullover geliehen. Lea gibt ihn ihr mit Flecken
zurück und entschuldigt sich dafür. Jana sagt:
„Ist nicht so schlimm, den hab ich eh nicht
mehr so gerne getragen.“
Lena wird von ihrer Freundin blamiert; später,
unter vier Augen fragt Lena sie: „Findest du
dein Verhalten richtig?“
bUJHU ,FKlUJHUHPLFKGDUEHUGDVVGXLP
PHU]XVSlWNRPPVWXQGPLFKZDUWHQ
OlVVW%LWWHEHPKHGLFKGDVQlFKVWH
0DOXP3QNWOLFKNHLW
)UHXGH ,FKIUHXHPLFKGDVVGXDQUXIVWZLU
KDEHQXQVVRODQJHQLFKWPHKUJH
VSURFKHQ
:XW ,FKELQVHKUZWHQGGDVVGX]XVSlW
NRPPVWGDKHUKDEHLFKGHLQ(VVHQ
ZHJJHZRUIHQ
7UDXULJNHLW ,FKILQGHHVWUDXULJGDVVPHLQ/LHE
OLQJVSXOORYHUMHW]W)OHFNHQKDWXQG
P|FKWHJHUQHGDVVGXLKQLQGLH
5HLQLJXQJEULQJVW
(QWWlXVFKXQJ ,FKELQZLUNOLFKHQWWlXVFKWZHLOGX
PLFKYRUGHQDQGHUHQEODPLHUWKDVW
,FKP|FKWHQLFKWGDVVGXVRPLWPLU
XPJHKVW

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 12.5 Arbeitsblatt 12.4B Übung „Äußern von Gefühlen“

 222 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.5 | Übung „Hörfehler“ | Seite 1

2
3 Übung „Hörfehler“
Im Folgenden finden Sie ein Beispiel, das zeigt, was passiert, wenn auf unterschiedlichen Ebenen, Nachrichten versendet
4 und empfangen werden. Lesen Sie sich dieses Beispiel durch und beschreiben Sie anschließend Ihrerseits Beispielsituati-
onen, an die Sie sich erinnern können und in denen ebenfalls Missverständnisse aufgrund des Hörens auf unterschiedli-

5 chen Ebenen entstanden.

Beispiel: Der Mann fragt beim Mittagessen: „Was ist denn das für ein Gemüse?“ Die Frau antwortet: „Mein Gott, wenn es
6 dir hier nicht schmeckt, kannst du ja woanders essen gehen.“ Hier treten Missverständnisse auf, weil der Mann etwas auf
der Sachebene vermitteln wollte, die Frau jedoch nur auf dem Beziehungs-Kanal empfängt.
7
Situation:
8 0HLQH0XWWHUIUDJWPLFKZRLFKGHQ3XOORYHUJHNDXIWKDEHGHQLFKJHUDGHWUDJH'DUDXIKLQ
VDJHLFKÅ'DVJHKWGLFKZRKOQLFKWVDQ,FKNDQQNDXIHQXQGDQ]LHKHQZDVLFKP|FKWH´
9
10
11
Das habe ich gehört:

12 0HLQH0XWWHUILQGHWGHQ3XOORYHUJUlVVOLFK

13
14
15 Grund des Missverständnisses/Hörfehler:
,FKKDEHDXIGHP%H]LHKXQJVRKUJHK|UWXQGJHDQWZRUWHWGHQQLFKZHKUHPLFKJHJHQGLHDXI

16 GHU%H]LHKXQJVVHLWHHPSIXQGHQH.UlQNXQJ

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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 12.6 Arbeitsblatt 12.5B Übung „Hörfehler“

12.5 • Arbeitsblätter
223 12

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 12.6 Headline-2
Missverständnisse |
Seite 1 klären | Seite 1

Missverständnisse klären
Bitte notieren Sie hier ein „Missverständnis“, das kürzlich aufgetreten ist. Beschreiben Sie die Situation bzw. die Aussage,
die das Missverständnis ausgelöst hat und überlegen Sie, ob das Missverständnis aufgrund von „Falschhören“ entstanden
sein könnte. Versuchen Sie, die empfangene Botschaft den vier Ebenen nach Schulz von Thun zuzuordnen. Im Anschluss
daran überlegen Sie, wie Sie sich hätten alternativ verhalten können (oder die Situation/Aussage alternativ hätten inter-
pretieren können), um das Missverständnis zu klären oder sogar zu vermeiden.

Situation/Aussage Å'DVDQGHUH.OHLGJHIlOOWPLUEHVVHU´ VDJWPHLQ)UHXQG

DOVZLU]XHLQHU3DUW\JHKHQZROOHQ 

Interpretation 'HUZLOOGDVVLFKGDVDQGHUH.OHLGDQ]LHKH $SHOONDQDO 

(auf welchem Kanal haben Sie gehört?) 'DV.OHLGJHIlOOWLKPDQPLUQLFKWHUILQGHWEHVWLPPWGDVV
LFKGDULQ]XGLFNDXVVHKH %H]LHKXQJVNDQDO 

Gefühle und Verhalten in der Situation ,FKELQJHNUlQNWXQGIKOHPLFKXQZRKO]LHKHPLFKQRFK

PDOXP
Alternative Interpretation 6DFKHEHQH'DVDQGHUH.OHLGJHIlOOWLKPHLQIDFKEHVVHU
ZHLOHUGDV0XVWHUVFK|QHUILQGHW

Alternatives Verhalten 1DFKIUDJHQZLHVRHUGDVPHLQW

0LFKQLFKWXP]LHKHQXQGGDV.OHLGDQEHKDOWHQ

Bewertung der Alternativen 1DFKIUDJHQLVWJXWLFKVROOWHGDVLQ=XNXQIW|IWHUWXQ

'DIUPXVVLFKVHOEVWEHZXVVWHUZHUGHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 12.7 Arbeitsblatt 12.6B Missverständnisse klären

 224 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.7 | Soziale Kompetenz | Seite 1

2
3 Soziale Kompetenz
(nach Ullrich de Muynck und Ullrich 1978)
4
Was bedeutet „soziale Kompetenz“? Eine Person ist sozial kompetent, wenn sie ...
1. ...weiß, was sie möchte oder braucht und
5 2. ...ausdrückt, was sie benötigt oder sich wünscht (Problembewusstsein),
3. ...sich an der Verwirklichung der eigenen Ziele orientiert (Handlungsplanung),
6 4. ...entsprechend den eigenen Bedürfnissen handelt (Handlungsausführung),
5. ...und zwar so, dass sowohl sie selbst als auch die anderen zufrieden sein können (Handlungsbewertung).

7 Diese Punkte sollen am folgenden Beispiel verdeutlicht werden.

8 Der Chef legt Frau M. zum vierten Mal in Folge um Punkt 17 Uhr eine Akte auf den Tisch, die sie noch heute bearbeiten soll. Sie
sagt ihm, dass sie diese Arbeit heute nicht mehr erledigen könne, da sie einen Termin habe, die Akte aber morgen früh als erstes
9 bearbeiten werde.

Frau M. zeigt in dieser Situation soziale Kompetenz,

10 4 weil sie weiß, dass sie die Arbeit nicht mehr tun möchte (1.)
4 und deshalb auch ausdrückt, dass sie die Akte heute nicht mehr bearbeiten kann (2.).
11 4 Ihr Ziel ist es, die Verabredung mit einer Freundin einzuhalten und zu entspannen (3.),
4 was sie auch erreicht, indem sie die Zusatzarbeit für heute nicht mehr annimmt, sondern auf morgen verweist (4.).

12 4 Sie bleibt jedoch dem Chef gegenüber freundlich und höflich und bietet eine Alternative an. Der Chef erwidert die
Höflichkeit und ist mit dem Kompromiss einverstanden, sodass Frau M. ihren Termin wahrnehmen kann (5.).

13
14
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 12.8 Arbeitsblatt 12.7 Soziale Kompetenz

12.5 • Arbeitsblätter
225 12

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.8 | Feedback-Regeln | Seite 1

Feedback-Regeln

Feedback-Geber Feedback-Nehmer
(„Sender“) („Empfänger“)

Vor dem Feedback werde ich... Ich werde...

4 ...feststellen, ob mein Gegenüber bereit ist, 4 ...ein Feedback einfordern
mein Feedback aufzunehmen 4 ...konkrete Fragen stellen
4 ...überprüfen, ob mein Feedback angemes- 4 ...das Feedback annehmen und mich nicht
sen und nützlich ist verteidigen oder rechtfertigen
4 ...einen geeigneten Zeitpunkt wählen 4 ...nachfragen, wenn mir die Bedeutung
4 ...meine eigenen Motive beim Geben des nicht klar ist
Feedbacks betrachten 4 ...meine eigenen Reaktionen (Gedanken/
4 ...ein richtiges Maß finden (keine verletzen- Gefühle) mitteilen
den Äußerungen machen)

Während des Feedbacks werde ich ...

4 ...konkret und verhaltensnah bleiben
4 ...überprüfen, was wie ankommt

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 12.9 Arbeitsblatt 12.8 Feedback-Regeln

 226 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.9 | Sechs Schritte zur Problemlösung | Seite 1

2
3 Sechs Schritte zur Problemlösung
Im Folgenden sind sechs Schritte zum Vorgehen beim Problemlösen (Mod. nach D´Zurilla u. Goldfried 1971) beschrieben.
4 Sie stellen geeignete Problemlösestrategien dar, die helfen sollen, Konflikte zu lösen und immer wieder auftretende
Streitauslöser zu vermeiden.

5
6 4. Schritt: Entscheidung über die
1. Schritt: Problem- und Zieldefinition besten Lösungsmöglichkeiten
7
Hier soll definiert werden, wo genau das Hier sollen die einzelnen Vor- und Nach-
8 Problem liegt und welches Ziel man errei- teile gegeneinander abgewogen und
chen möchte. es soll die beste Möglichkeit ausgewählt
werden.
9
10
11 2. Schritt: Entwicklung von
5. Schritt: Planung der Umsetzung
Lösungsmöglichkeiten

12 An dieser Stelle sollen Ideen für Lösungs-

Nun soll die beste Lösungsmöglichkeit
auch in die Tat umgesetzt werden. Dazu
möglichkeiten des Problems gesammelt
13 werden, die geeignet wären, dem gesetz-
sollen konkrete Handlungsschritte erarbei-
tet werden.
ten Ziel näher zu kommen. Die Lösungs-
14 möglichkeiten sollen aber noch nicht
bewertet werden.

15
16
6. Schritt: Bewertung der
Lösungsversuche
17 3. Schritt: Bewertung von
Lösungsmöglichkeiten
An dieser Stelle soll eine Bewertung des
18 Nun sollen die einzelnen Vorschläge
Erfolgs der Lösungsversuche stattfinden.
Dabei ist zu beachten, dass auch Fehl-
hinsichtlich ihrer kurz- und langfristigen
19 Vor- und Nachteile bewertet werden.
schläge oder Misserfolge eine wichtige
Informationsquelle für ein verbessertes
Vorgehen beim nächsten Mal sein können.
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 12.10 Arbeitsblatt 12.9 Sechs Schritte zur Problemlösung

12.5 • Arbeitsblätter
227 12

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.10 | Übung „Problemlösen“ | Seite 1

Übung „Problemlösen“
Versuchen Sie, ein eigenes Problem anhand der „sechs Schritte zum Vorgehen beim Problemlösen“ zu lösen.

1. Schritt: Problem- und Zieldefinition

4. Schritt: Entscheidung über die besten
Lösungsmöglichkeiten
,FKVWHOOHPRUJHQVGHQ:HFNHULP
PHUZHLWHUXQGNDQQGDQQQLFKW
,FKNRPELQLHUHXQGGDQQNDQQ
IUKVWFNHQZHQQLFKQLFKW]XVSlW
LFKJHIKOWOlQJHUOLHJHQEOHLEHQKDEH
NRPPHQZLOO,FKP|FKWHIUKHU
DEHUHIIHNWLYPHKU=HLW
DXIVWHKHQXPPRUJHQVZHQLJHU
6WUHVV]XKDEHQ

2. Schritt: Entwicklung von

Lösungsmöglichkeiten 5. Schritt: Planung der Umsetzung

,FKVWHOOHPLUGHQ:HFNHUPLQ ,FKNOHEHHLQHQJUR‰HQ=HWWHODQ
IUKHUDOVLFKDXIVWHKHQPVVWH GHQ%DGH]LPPHUVSLHJHOGDPLWLFK
,FKVWHOOHDOOH8KUHQLQGHU:RK DEHQGVQLFKWYHUJHVVHGLH6DFKHQ
QXQJPLQYRU IUGHQ0RUJHQEHUHLW]XVWHOOHQ
,FKEHUHLWHDEHQGVVFKRQDOOHV :HFNHUIUKHUVWHOOHQ
YRU 7LVFKGHFNHQ7DVFKHSDFNHQ
.OHLGXQJUDXVVXFKHQ

3. Schritt: Bewertung von

Lösungsmöglichkeiten
6. Schritt: Bewertung der
Lösungsversuche
,FKPVVWHVSlWHVWHQVEHLP.OLQJHOQ
DXIVWHKHQGDPLWLFK=HLWJHZLQQH
'LH.RPELQDWLRQKDWSULPDJH
:HQQDOOH8KUHQYRUJHKHQUHFKQHLFK
NODSSW(VLVWQXUHWZDVXQJHZRKQW
QLFKWPHKU]XUFNVWUHVVHPLFKDEHUYLHO
VLFKDEHQGVVFKRQDXIGHQQlFKV
OHLFKWPHKUGDLFKGHQNHLFKVHL]XVSlW
WHQ7DJYRU]XEHUHLWHQ
:HQQDOOHVVFKRQYRUEHUHLWHWLVWVSDUH
LFKFDPLQLFKPXVVPLFKDEHQGVDXI
UDIIHQGLH9RUEHUHLWXQJHQ]XWUHIIHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 12.11 Arbeitsblatt 12.10B Übung „Problemlösen“

 228 Kapitel 12 • Techniken zur Verbesserung sozialer Kompetenzen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 12.11 | Protokollbogen für Konflikt- und Problemsituationen | Seite 1

2
3 Protokollbogen für Konflikt- und Problemsituationen
Bitte notieren Sie hier Konflikte bzw. Problemsituationen, die im Verlauf der Woche aufgetreten sind.
4 Beschreiben Sie die Situation und überlegen Sie entsprechend dem Problemlöseschema, was Ihr Ziel
in der Situation war und welche möglichen Lösungen es dafür gab. Beschreiben Sie in Stichworten,
was Sie zur Lösung des Konflikts/Problems getan haben und bewerten Sie Ihren Lösungsversuch.
5
1. Konflikt/Problemsituation 2. Konflikt/Problemsituation
6 Problem bzw. Konflikt 0HLQ)UHXQGVFKDXWEHLP$EHQGHV ,FKELQIXUFKWEDUPGHXQGND
VHQLPPHU)HUQVHKHQ SXWWELQDEHUHLJHQWOLFKQRFKYHU
7 DEUHGHWXQGZLOOPHLQH)UHXQGLQ
QLFKWHQWWlXVFKHQ

8 Ursprüngliches Verhalten ,FKVDJHQLFKWVXQGlUJHUHPLFK ,FKJHKH]XGHP7UHIIHQREZRKO

GDUEHU LFKYLHO]XPGHELQXQGPLU5XKH
EHVVHUWlWH
9 Gewünschtes Ziel in der $OH[VFKDOWHWGHQ)HUQVHKHUDXVXQG /HQDVDJHQGDVVLFK]XPGHELQ
Situation ZLUXQWHUKDOWHQXQVEHLP$EHQGHV XQG]X+DXVHEOHLEHQ
10 VHQEHUGHQ7DJ
Lösungsmöglichkeiten ,FKVFKDOWHGHQ)HUQVHKHUVHOEVW ,FKUXIH/HQDDQXQGVDJHGDVV

11 DXV PHLQ&KHIhEHUVWXQGHQDQJHRUGQHW
,FKGHFNHGHQ7LVFKLQGHU.FKH KDW
,FKHUNOlUHLKPPHLQ$QOLHJHQ ,FKUXIH/HQDDQXQGVDJHGDVV
12 XQGK|UHZDVHUVDJW LFKNUDQNELQXQGGHVKDOEQLFKW
,FKVHW]HPLFKDXIVHLQHQ3ODW] NRPPHQNDQQ

13 VRGDVVHUQLFKWVVHKHQNDQQ ,FKVDJH/HQDGLH:DKUKHLWXQG
KRIIHDXILKU9HUVWlQGQLV
,FKELHWH/HQDDQGDVVVLH]XP
14 9LGHRVFKDXHQEHLPLUYRUEHLNRP
PHQNDQQ

15 Umgesetzte Lösungsver- ,FKKDEHPLW$OH[JHVSURFKHQXQG ,FKKDEH/HQDJHVDJWGDVVLFK

suche LKPPHLQ$QOLHJHQHUNOlUWDX IXUFKWEDUPGHXQGNDSXWWELQ

16 ‰HUGHPKDEHQZLULQGHU.FKH
JHJHVVHQ
XQGIUKLQV%HWWP|FKWH

Bewertung der Konflikt-/ $OH[KDWQLFKWJHZXVVWGDVVPLFK /HQDIDQGGDVJDUQLFKWVR

17 Problemlösung GDV)HUQVHKHQEHUKDXSWVW|UWXQG VFKOLPPZDU]ZDUWUDXULJXQG
IDQGPHLQHQ:XQVFKY|OOLJXQSUR HQWWlXVFKWIDQGHVDEHUJXWGDVV

18 EOHPDWLVFKJXWH,GHHLQGHU.FKH LFKMHW]WEHVVHUDXIPLFKDFKWHXQG
]XHVVHQYLHOQHWWHU ZLUKDEHQHLQHQQHXHQ7HUPLQDXV
JHPDFKW
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 12.12 Arbeitsblatt 12.11B Protokollbogen für Konflikt- und Problemsituationen

Literatur
229 12
Literatur

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Diagnose und Therapie. Handbuch für den Therapeuten. Springer,
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Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd. 1. Springer, Berlin Heidelberg,
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ATP: Einüben von Selbstvertrauen und sozialer Kompetenz, Bd Bd.
1–3. Pfeiffer, München
 231 13

Interventionen zur
Veränderung des Körperbildes
T. Legenbauer, S. Vocks

13.1 Einführung – 232

13.2 Vorstellung des Modells der Körperbildstörung – 233
13.3 Imaginationsübungen – 234
13.3.1 Imaginationsübung „Körperreise“ – 234
13.3.2 Imaginationsübung „Gedanken sammeln“ – 236

13.4 Abtast- und Zeichenübungen – 237

13.4.1 Abtasten und Zeichnen des eigenen Körpers – 237
13.4.2 Übung zur Fremd- und Selbstwahrnehmung – 239

13.5 Modellierübungen – 240

13.6 Spiegel- und Videokonfrontationsübungen – 241
13.7 Zusammenfassung – 244
13.8 Arbeitsblätter – 245
Literatur – 252

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_13, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 232 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes
1
-
Ziel
Informationsvermittlung zum 4-Komponenten-Mo-
2 - dell des Körperbildes
Veränderung der perzeptiven, affektiv-kognitiven
und behavioralen Komponente des Körperbildes
--
3 Vorgehen
Vermittlung der 4 Komponenten des Körperbildes
4
5 - Analyse der Einstellungen zum Körper
Identifikation von Diskrepanzen zwischen Selbst-und
Fremdwahrnehmung über Körperwahrnehmungs-
6 - übungen
Korrektur des negativen Körperbildes im Rahmen
von Spiegelexpositionen
7 Sensitivität gegenüber inneren und äußeren Reizen im
13.1 Einführung
8 Die negative Einstellung zum eigenen Körper sowie die
starke Abhängigkeit des Selbstwertgefühls von Figur und
9 Gewicht haben einen hohen Stellenwert in der Entstehung
und Aufrechterhaltung der Essstörung. Daher ist es wich-
10 tig, diesem Aspekt Beachtung zu schenken und direkte In-
terventionen zur Verbesserung des Körperbildes durchzu-
führen (Vocks und Legenbauer 2010; Voßbeck-Elsebusch
11 et al. 2013).
Die Entstehung eines negativen Körperbildes hängt mit
12 multiplen Ursachen zusammen, die in soziokulturelle (Fa-
milie, Peers, Medien) und individuelle Faktoren (kritische
Lebensereignisse, prämorbides höheres Gewicht u. Ä.) ein-
13 geteilt werden können (Vocks und Legenbauer 2010). Diese
soziokulturellen und individuellen Bedingungen führen bei
14 einer Internalisierung des überhöhten Schlankheitsideals zu
körperlicher Unzufriedenheit, wenn die Wunschfigur nicht
15 erreicht werden kann (Stice 1994). Tritt diese Unzufrieden-
heit zusammen mit anderen Vulnerabilitätsfaktoren wie ei-
nem geringen Selbstwertgefühl, dysfunktionalen Modellen
16 bezüglich der Einstellung zum eigenen Körper (z. B. inner-
halb der Familie) auf, kann es zur Ausbildung einer Körper-
17 bildstörung kommen. Diese Körperbildstörung beinhaltet
oft neben negativen Gedanken und Gefühlen dem eigenen
Körper gegenüber auch die verzerrte Wahrnehmung des
18 eigenen Körpers und ungünstiges körperbezogenes Verhal-
ten in Situationen, in welchen der Körper im Mittelpunkt
19 steht (Komponentenmodell ▶ Abschn. 13.2). Das negative
Körperbild wird durch dysfunktionale Bewältigungsstrate-
20 gien, wie körperbezogenes Vermeidungsverhalten (z. B. der
Betrachtung des eigenen Körpers im Spiegel aus dem Wege
gehen), aufrechterhalten. Zu einer ausführlichen Darstel-
21 lung der Entstehung und Aufrechterhaltung von Körper-
bildstörungen siehe Vocks und Legenbauer (2010).
22 Die Veränderung des gestörten Körperbildes ist bis-
lang in der Essstörungstherapie eher „stiefmütterlich“
behandelt worden (Vocks 2008). Insbesondere bei buli-
mischen Patientinnen, die nicht wie Frauen mit Anore-
xia nervosa durch die Fehlwahrnehmung eines starken
Untergewichts gekennzeichnet sind, wurde in der Ver-
gangenheit oft von Interventionen zur Verbesserung des
Körperbildes abgesehen (Übersicht: Böse 2002; Voßbeck-
Elsebusch et al. 2013). Vielversprechende Ansätze in der
Behandlung von Körperbildstörungen sind beispielsweise
Spiegel- und Videokonfrontationen (Tuschen-Caffier und
Florin 2002; Vocks und Legenbauer 2010; Voßbeck-Else-
busch et al. 2013), die u. a. dazu führen sollen, Angst- und
Ekelgefühle hinsichtlich des Körpers (z. B. über Habitua-
tion) abzubauen und positive Aspekte am eigenen Körper
zu entdecken. Neben der Konfrontationstherapie existie-
ren zudem affektiv-erlebnisorientierte Ansätze, um die
Umgang mit dem Körper zu erhöhen. Dazu zählen insbe-
sondere Übungen, die verschiedene Aspekte der Körper-
wahrnehmung wie Gefühl und Bewegung kombinieren
und die Internalisierung neuer Erfahrungen erleichtern
(Görlitz 2001). Dabei werden verschiedene Wahrneh-
mungsaspekte (taktil, visuell, physiologisch, kinästhe-
tisch) genutzt, um eine emotionale Reaktion hervorzu-
rufen und einen neuen Bezug von Wahrnehmungs- und
Erlebensebene herzustellen. Geeignet sind hierbei vor al-
lem körperbezogene interaktionelle Übungen, die durch
den Einbezug der Verhaltenskomponente und durch
Rückmeldungen von anderen Patientinnen leichter zu
einer Veränderung der Einstellung zum eigenen Körper
führen, da hier gezielt neue korrigierende Erfahrungen
gemacht und körperbezogenes Vermeidungsverhaltung
abgebaut werden sollen.
Ziel dieser Therapiesequenz ist daher zum einen eine
erste Überwindung des körperbezogenen Vermeidungs-
verhaltens durch die Aufmerksamkeitslenkung auf den
Körper, zum anderen eine Hinterfragung der bisherigen
Einstellungen zum eigenen Körper.
An dieser Stelle möchten wir je zwei Übungen aus dem
Spektrum der Imaginationsverfahren sowie der Abtast-
übungen, und zwar Zeichen- und Modellierübungen, vor-
stellen, welche sich unserer Meinung nach besonders zur
Behandlung der Körperbildstörungen bei Essstörungspati-
entinnen eignen. Die hier dargestellten Imaginationsübun-
gen sind eher als Einstiegsübungen zu verstehen, bei denen
die Patientinnen einen Zusammenhang zwischen Körper
und Gefühl erleben und anfangen sollen, sich mit ihrem
Körper auseinanderzusetzen. Bei den Abtastübungen geht
es darum, sich selbst und eine andere Patientin zu berüh-
ren und Unterschiede in der Selbst- und Fremdwahrneh-
mung herauszuarbeiten. Bei den Zeichenübungen werden
die Erfahrungen in Form eines Bildes umgesetzt, bei den
Modellierübungen nutzen die Patientinnen verschiedene
Materialien wie Ton, Knete oder Modelliermasse, um eine
13.2 • Vorstellung des Modells der Körperbildstörung
dreidimensionale Darstellung von ihrem subjektiven Kör-
perbild anzufertigen.
Es ist anzuraten, nicht nur eine Übungsart mit den Pa-
tientinnen durchzuführen, sondern durchaus mehrere Sit-
zungen zur Veränderung des Körperbildes zu planen und
verschiedene Herangehensweisen zu wählen. Dabei ist es
sinnvoll, zunächst das Komponentenmodell des Körperbil-
des einzuführen und den Einfluss des negativen Körperbil-
des auf die Essstörungssymptomatik zu verdeutlichen. Erst
im zweiten Schritt werden die Patientinnen dazu angelei-
tet, sich mit dem Körper anhand unterschiedlicher Sinne
wie Tasten und Spüren auseinanderzusetzen. Die folgende
Übersicht fasst die Ziele dieser Übungen zur Verbesserung
des Körperbildes noch einmal zusammen.
-
Ziele von Körperwahrnehmungsübungen
Herausarbeiten von Zusammenhängen zwischen
Gedanken und Gefühlen in Bezug auf den eigenen
-
Körper
Vorbereitung der kognitiven Umstrukturierung
-
körperbezogener Gedanken
Vorbereitung von Aufmerksamkeitsumlenkung auf
--
positive Aspekte des eigenen Körpers
Verbesserung der Körperwahrnehmung
-
Aufbau positiver Körperwahrnehmung
Abbau negativer körperbezogener Emotionen
Die hier benannten Verfahren zur Verbesserung des
Körperbildes können demnach je nach zur Verfügung
stehender Zeit unterschiedlich kombiniert werden. Als
Einstiegsübung eignet sich zur Herausarbeitung des Zu-
sammenhangs zwischen Gedanken und Gefühlen zu-
nächst eine Körperwahrnehmungsübung, welche in
▶ Abschn. 13.3 dargestellt wird. Sie kann im Anschluss
an den Therapiebaustein zur Modifikation dysfunktiona-
ler körperbezogener Kognitionen oder an Übungen zur
Emotionsregulation durchgeführt werden. Des Weiteren
kann es sinnvoll sein, die Körperwahrnehmungsübungen
vor den Konfrontationsübungen durchzuführen, um die
Patientinnen im Sinne eines graduierten Vorgehens auf
die Konfrontationsübungen vorzubereiten. Im Anschluss
an die Körperwahrnehmungsübungen sollten dann die
Spiegel- und Videoexpositionen durchgeführt werden.
Abschließend können zudem Expositionsübungen im
natürlichen Umfeld, die im Zusammenhang mit körper-
bezogenem Vermeidungs- und Kontrollverhalten stehen,
durchgeführt werden (Vocks und Legenbauer 2010).
Ein Beispiel, wie eine Therapiesequenz zur Verbes-
serung des Körperbildes aufgebaut werden kann, ist in
▶ Kap. 5 dargestellt. Dabei wird als Eingangsübung nach
Vorstellung der theoretischen Grundlagen des 4-Kom-
233 13
ponenten-Modells des Körperbildes das Abtasten des
eigenen Körpers mit Zeichnen durchgeführt. Im zweiten
Schritt werden das Abtasten der Partnerin und zum Ab-
schluss des Moduls Spiegelkonfrontationsübungen ange-
leitet.
13.2 Vorstellung des Modells
der Körperbildstörung
Bevor mit den konkreten Übungen begonnen wird, soll
mit den Patientinnen der Zusammenhang zwischen den
unterschiedlichen Ebenen einer Körperbildstörung erar-
beitet werden. Da in diesem Manual keine umfassende
Körperbildbehandlung dargestellt wird, soll unser hier
vorgestelltes Komponentenmodell vornehmlich auf die
Störungskomponenten und weniger auf Entstehung und
Aufrechterhaltung der Körperbildstörung im Konkreten
eingehen. Eine ausführliche Darstellung zur Entstehung
und Therapie von Körperbildstörungen findet sich in
Vocks und Legenbauer (2010).
Das Komponentenmodell stellt das Körperbild als
Produkt sinnesphysiologischer, affektiver und kognitiver
Aspekte dar und beinhaltet zudem als weitere Komponente
das Verhalten, das durch negative Einstellungen zum Kör-
per beeinflusst wird. Die einzelnen Komponenten eines
gestörten Körperbildes umfassen damit „Wahrnehmung“,
„Gedanken“, „Gefühle“ und „Verhalten“.
Perzeptive Komponente Beeinträchtigungen der perzepti-
ven Ebene beinhalten die Fehlwahrnehmung bzw. Unter-
oder Überschätzung der eigenen Körperdimensionen. Aus
der Forschung ist bekannt, dass sowohl Frauen mit Ano-
rexia als auch Bulimia nervosa dazu neigen, ihre Körper-
dimensionen als dicker einzuschätzen, als sie tatsächlich
sind (Cash und Deagle 1997), auch wenn die Befundlage
stellenweise uneindeutig ist (Voßbeck-Elsebusch et al.
2013). Im klinischen Kontext ist bei anorektischen Pati-
entinnen allerdings häufig zu beobachten, dass der Grad
des tatsächlich oft extremen Untergewichts verkannt wird
und wenig Einsicht in die Notwendigkeit der Gewichts-
zunahme besteht, was u. a. als Folge der perzeptiven Kör-
perbildstörung gewertet werden kann. Bei bulimischen
Patientinnen dagegen kommt es durch die Überschätzung
des meist normalen Körpergewichts eher zu einer Recht-
fertigung für die Fortsetzung der Diätversuche (Vocks und
Legenbauer 2010).
Affektive Komponente Die affektive Komponente beinhal-
tet Gefühle, die sich auf den eigenen Körper beziehen wie
beispielsweise Scham, Ekel, Angst, u. ä. Sie gehen eng mit
den oben beschriebenen kognitiven Prozessen einher.
 234 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

Kognitive Komponente Beeinträchtigungen auf der kog- In . Abb. 13.1 ist der Zusammenhang zwischen den ver-
1 nitiven Ebene zeigen sich dabei insbesondere im Rahmen schiedenen Aspekten des negativen Körperbildes als

2 -
dysfunktionaler körperbezogener Grundannahmen wie:
„Nur wenn ich schlank bin, werde ich von anderen
4-Komponenten-Modell dargestellt.
Dieser sich ergebende Teufelskreis kann verändert wer-

3 - gemocht.“
„Nur wenn ich attraktiv bin, habe ich beruflichen
Erfolg.“
den, indem zum einen die dysfunktionalen Einstellungen
hinsichtlich des Körpers bewusst gemacht und im Sinne
einer kognitiven Umstrukturierung alternative, funktiona-
lere und angemessenere Gedanken erarbeitet werden. Zum
4 Diese Grundannahmen hängen, wie in den vorangegan- anderen ist neben den kognitiven Interventionen auch die
genen Kapiteln (▶ Kap. 10) beschrieben, mit automati- Etablierung neuer Erfahrungen mit dem eigenen Körper
5 schen Gedanken zusammen, welche in Situationen mit wichtig, um eine Veränderung des negativen Körperbildes
körperbezogenen Reizen wie Essen, Exponiertheit des herbeizuführen. Dies ist über Expositionsübungen mög-
Körpers wie beim Schwimmen oder in Sammelumklei- lich, während derer sowohl kognitive und affektive als auch
6 dekabinen sowie in sozialen Kontexten wie Partys oder ggf. perzeptive Aspekte des Körperbildes korrektiv beein-
am Arbeitsplatz auftreten können. Diese könnten folgen- flusst werden können. Imaginationsübungen oder Wahr-
7
-
dermaßen lauten:
„Wenn ich im Spiegel meinen dicken Bauch sehe,
nehmungsübungen bieten hier eine gute Möglichkeit, die
Patientinnen langsam in die Übungen zur Verbesserung
8
9
- könnte ich losheulen.“
„Mein Chef hat mir bestimmt den Auftrag nicht
gegeben, weil ich so zugenommen habe.“
des Körperbildes einzuführen, da dabei nicht nur mit dem
Einsatz des Sehsinns gearbeitet, sondern auch die perzep-
tive Ebene über den Tastsinn mit einbezogen wird.

Behaviorale Komponente Die Beeinträchtigung auf der

Imaginationsübungen
10 behavioralen Ebene bezieht sich schließlich auf die aus 13.3
den anderen Komponenten resultierenden Veränderun-
gen im Verhalten. Dieses körperbezogene Verhalten kann Imaginationsübungen können zwei Zielen dienen: der För-
11 sich sowohl auf Vermeidungsverhalten beziehen wie das derung der Entspannungsfähigkeit (Vaitl und Petermann
Tragen weiter Kleidung zur Verhüllung der Körperformen, 2004) und der Verdeutlichung des Zusammenhangs zwi-
12 ständiges Baucheinziehen oder Muskelanspannen als auch schen Gefühlen, Gedanken und Wahrnehmung (Görlitz
Kontrollstrategien wie tägliches Wiegen, Abmessen des 2001). Im Folgenden werden nun zwei Imaginationsübun-
Körperumfanges oder wiederholtes Betrachten im Spiegel gen „Körperreise“ und „Gedanken sammeln“ vorgestellt.
13 beinhalten. Die folgenden Materialien und Arbeitsblätter sind dazu
Wie bereits aus der Beschreibung der einzelnen Kom- notwendig:
14 ponenten ersichtlich, besteht eine wechselseitige Beeinflus-
sung der verschiedenen Komponenten untereinander: So
Maßnahmen und Unterlagen
15
--
beeinflusst die negative Einstellung zum Körper die affek-
Übungen
tive Komponente des Körperbildes sowie das Verhalten.
„Körperreise“
Zum Beispiel denkt eine Person, zu dick zu sein und fühlt
16 „Gedanken sammeln“

-
sich traurig und ängstlich. Deshalb trägt sie bevorzugt sehr
Materialien
weite Kleidung, um ihre Körperformen zu verstecken.
17 Durch das Tragen der Kleidung wirkt ihr Körper plum- Stifte; evtl. Kissen
per, und sie bekommt weniger Komplimente von anderen
Menschen, was ihre Annahme, zu dick zu sein, bestätigt.
18 Das negative Körperbild kann so nicht korrigiert werden,
und eine Art Teufelskreis entsteht (Vocks und Legenbauer 13.3.1 Imaginationsübung „Körperreise“
19 2010; Voßbeck-Elsebusch et al. 2013). Daher ist es wichtig,

20 -
den Patientinnen zu verdeutlichen
dass sich das negative Körperbild auf verschiedenen
Ziel der Übung ist es, die Aufmerksamkeit auf den eigenen
Körper zu lenken und den Körper einmal frei von jeder

21 -- Ebenen zeigt und

dass diese Ebenen miteinander interagieren und
es durch diese Interaktion zur Ausbildung eines Teu-
felskreises kommt.
Bewertung wahrzunehmen. Dazu werden die Patientinnen
dazu instruiert, sich entspannt hinzusetzen, wenn möglich
die Augen zu schließen und sich auf eine geführte Reise
durch ihren Körper zu begeben. Die Aufgabe dabei ist, die
22 Aufmerksamkeit auf die auf diese Weise „bereisten“ Kör-
perteile zu richten und zu beobachten, welche Gefühle
13.3 • Imaginationsübungen
.. Abb. 13.1 Die 4 Komponen-
ten des Körperbildes
auftreten. Dabei sollte keine Bewertung erfolgen. Die auf-
tretenden Gefühle können als diagnostische Hinweise bei-
spielsweise für Vermeidungsverhalten genutzt werden. Im
Folgenden ist die Anleitung zur Übung dargestellt (mod.
nach Legenbauer und Vocks 2005, S. 112).
Erläuterung des Therapeuten
Lehnen Sie sich zurück, schließen Sie die Augen und konzentrieren Sie
sich zunächst auf ihren Atem. Atmen Sie langsam ein und aus, ganz
langsam, tief ein und aus … stellen Sie sich vor, alle Ihre Gedanken
sind wie Wolken am Himmel – alle störenden Einflüsse ziehen einfach
in diesen Wolken dahin. … Atmen Sie einfach tief ein und aus … ein
und aus. …
Versuchen Sie nun sich vorzustellen, Sie schwimmen in einem See, um
Sie herum ist Stille, der Wind rauscht in den Bäumen. … Sie sind ganz
alleine, das Wasser ist angenehm warm … Sie schwimmen langsam und
entspannt … Sie hören die Vögel zwitschern … und sind ganz ruhig und
tief entspannt. … Lassen Sie das Alltagsgeschehen los … spüren Sie wie
der Wind durch Ihr Haar weht … wie die Wellen bei jeder Bewegung
sanft gegen Ihr Kinn schlagen. … Sie spüren die Sonne auf der Haut im
Gesicht und auf dem Kopf, … hören das leichte Platschen des Wassers.
… Spüren Sie, wie das Wasser Sie warm und weich umgibt. … Versu-
chen Sie nun zu erspüren, wie sich der Kopf über Wasser anfühlt … den
Wind in den Haaren, die Sonne auf der Nase. … Gehen Sie weiter zu
Ihren Schultern und den Armen … stellen Sie sich vor, alle Last des All-
tags ist von ihnen genommen. … Spüren Sie, wie die Arme bei jedem
Schwimmschlag durch das Wasser gleiten, … wie das Wasser an Ihren
Armen entlang strömt, … versuchen Sie sich vorzustellen, wie sich das
Wasser durch Ihre Finger drückt. … Wie fühlt sich das an? … Versuchen
Sie nun, in die verschiedenen Körperteile hinein zu fühlen … verfol-
gen Sie die Bewegung Ihrer Arme. … Können Sie Ihre Muskeln spüren?
235 13
… Sind die Züge kraftvoll oder eher langsam und entspannt? … Gehen
Sie weiter zu Ihrem Bauch. … Versuchen Sie Ihren Bauch zu spüren,
… wie fühlt er sich an? … Gespannt durch die Bewegung, kühl vom
Wasser? … Verweilen Sie eine Weile dort. … Stellen Sie sich vor, wie Ihr
Körper durch das Wasser gleitet und das Wasser an Ihrem Bauch entlang
strömt. … Versuchen Sie in sich hineinzuhorchen, … was fühlen Sie?
… Wandern Sie weiter zu Ihren Beinen. … Spüren Sie, wie Ihre Beine
durch das Wasser gleiten? … Wie fühlt sich das an? … Sind Ihre Beine
schwer oder leicht? … Versuchen Sie sich jeden Beinschlag vorzustel-
len, … wie Sie die Beine anwinkeln … und wieder ausstrecken, … wie
das Wasser an den Beinen entlang strömt. … Können Sie die Strömung
spüren? … Gehen Sie weiter zu Ihren Füßen. … Können Sie die einzel-
nen Zehen spüren? … Sind die Füße warm oder kalt? … Fühlen sie sich
unterschiedlich an? … Versuchen Sie sich vorzustellen, wie das Wasser
durch Ihre Zehen durchfließt. … Genießen Sie noch einmal den Mo-
ment … spüren Sie, wie das Wasser Ihren Körper umgibt. … Versuchen
Sie Ihren Körper im Ganzen wahrzunehmen. … Wie fühlt er sich an?
… Achten Sie nun noch einmal auf Ihren Atem, atmen sie ruhig ein und
aus … tief ein und aus … ein und aus. … Kommen Sie jetzt langsam
wieder zurück … recken und strecken sich … öffnen die Augen …
Zur Besprechung der Körperreise können folgende Fragen
gestellt werden:
--
?? Fragen
Wie ist es Ihnen bei dieser Körperreise ergangen?
--
Welche Entdeckungen haben Sie gemacht?
Welche Gefühle sind bei Ihnen aufgetreten?
Welche Veränderungen konnten Sie auf körperli-
cher Ebene spüren?
 236 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes
- Gab es Körperstellen, die Sie nicht wahrnehmen
-
1 oder nachfühlen konnten?
War es angenehm, sich zu spüren?
2 oder ein Gefühl beinhaltet.
Die Übung kann zu Beginn der Sitzung durchgeführt
werden und als Einstieg in die Körperbildtherapie genutzt
3 werden. Bei 6–8 Gruppenteilnehmerinnen sind ca. 30 min.
für die Übung zu veranschlagen, so dass im Anschluss die
4 zweite Imaginationsübung oder alternativ auch die Einzel-
oder Partnerabtastübung durchgeführt werden kann.
5 sollen dabei beobachten, wie sie sich bei der Konzentration
13.3.2 Imaginationsübung „Gedanken
6 sammeln“
7 Die Übung „Gedanken sammeln“ eignet sich zur Heraus-
arbeitung des Zusammenhangs zwischen körperbezogenen
Gedanken und Gefühlen und kann zur Vorbereitung von
8 Expositionsübungen eingesetzt werden, um noch einmal
die körperbezogenen dysfunktionalen Gedanken heraus-
9 zuarbeiten.
Die Übung wird mit allen Gruppenteilnehmerinnen zu-
10 sammen durchgeführt. Zunächst wird die Anweisung gege-
ben, dass sie sich auf Ihren Körper konzentrieren und für
2–3 min. die Gedanken sammeln sollen, die ihnen bei der
11 Konzentration auf den Körper durch den Kopf gegangen
sind. Diese Gedanken werden im Anschluss auf dem Ar-
12 beitsblatt 13.1 „Gedanken sammeln“ (▶ http://extras.sprin-
ger.com) notiert und in der Gruppe vorgestellt. Ein Beispiel
dazu findet sich auf Arbeitsblatt 13.1B (. Abb. 13.5). Die
13 Instruktion zum ersten Teil der Übung kann wie folgt ge-
geben werden:
14
Anleitung
15 zu Arbeitsblatt 13.1
Setzen Sie sich bitte bequem hin, schließen Sie die Augen und entspan-
nen Sie sich. Konzentrieren Sie sich ganz auf Ihren Körper. Wie fühlen
16 Sie sich in diesem Augenblick in ihm? Was denken Sie über ihn? Bleiben
Sie einen Moment in diesem Zustand und sammeln Sie die verschie-
denen Gedanken. Ihnen können dabei Aussagen wie „Ich bin schwer
17 und träge“, „Ich bin zufrieden“ oder Ähnliches durch den Kopf gehen.
Schreiben Sie nun diese Aussagen nieder. Waren es nur positive oder
auch negative Aussagen? Ordnen Sie die Aussagen in positive und ne-
18 gative in das Arbeitsblatt „Gedanken sammeln“ ein.
Überlegen Sie, ob die Aussage eher einem Gefühl oder eher einer Be-
wertung Ihres Körpers entsprach. Bitte machen Sie hinter die Aussagen
19 auf dem Arbeitsblatt „Gedanken sammeln“, die einem Gedanken ent-
sprechen, ein G und hinter ein Gefühl ein E (wie Emotion).
20
Bei der Besprechung sollte darauf geachtet werden, ob Ge-
danken und Gefühle korrekt auseinander gehalten werden.
21 Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn die Übung zu ei-
nem frühen Therapiezeitpunkt wie beispielsweise vor dem
22 Emotionsregulierungsmodul, in welchem die Diskrimina-
tion von Gedanken und Gefühlen eingeführt wird, oder
dem kognitiven Modul durchgeführt wird. Die Patien-
tinnen sollten dann darauf aufmerksam gemacht werden,
wann die von ihnen gemachte Aussage einen Gedanken
Im nächsten Schritt soll nun herausgearbeitet wer-
den, dass positive und negative Gedanken unterschiedli-
che Empfindungen im Körper auslösen. Dazu sollen die
Teilnehmerinnen jeweils einen der niedergeschriebenen
Gedanken aufgreifen und sich auf diesen konzentrieren.
Die Augen sollten geschlossen bleiben. Die Patientinnen
auf den Gedanken fühlen. Um den Einfluss der jeweili-
gen Valenz (positiv oder negativ) des Gedankens auf das
Körpergefühl zu verdeutlichen, sollte die Patientin zwei
Durchgänge machen und sich jeweils auf einen negativen
und einen positiven körperbezogenen Gedanken konzen­
trieren. Ist der positive Gedanke zu schwierig in der Vor-
stellung nachzuerleben oder unglaubwürdig, kann alter-
nativ eine frühere positive körperbezogene Erfahrung
gedanklich ausgemalt werden. Nach Durchführung der
Übung sollte mit den Gruppenteilnehmerinnen bespro-
chen werden, welche Erfahrungen sie gemacht haben.
Anleitung Teil 2
Bitte suchen Sie sich im zweiten Teil der Übung nun einen negativen
Gedanken heraus und überprüfen Sie, mit welchem Gefühl der Ge-
danke einhergeht. Machen Sie dann diese Übung noch einmal mit
einem positiven Gedanken. Falls Sie keinen positiven Gedanken auf-
geschrieben haben, können Sie sich eine positive körperbezogene
Situation vorstellen.
Abschließend werden die Patientinnen gebeten, zu schil-
dern, inwiefern sie Unterschiede zwischen den beiden
Bedingungen gespürt haben. Ziel ist es, die Patientinnen
dafür zu sensibilisieren, dass ein negativer Gedanke auch
ein negatives körperbezogenes Gefühl bedingen kann, ein
positiver Gedanke hingegen eher mit einem neutralen oder
positiven Gefühl einhergeht. Die Nachbesprechung sollte
in der Gesamtgruppe durchgeführt werden und könnte
folgendermaßen moderiert werden:
Therapiegespräch
Therapeut: – „Welche Erfahrungen haben Sie während der unterschied-
lichen Abschnitte der Übungen gemacht? Wer möchte denn anfangen
und beschreiben, auf welche Aussagen er sich konzentriert hat und was
passiert ist?“
Frau S.: – „Also dann fange ich an. Ich habe mir die Aussage: ‚Ich fühle
mich fett‘ als Erstes vorgenommen. Wir hatten ja schon gesagt, dass
das eher ein Gedanke ist als ein Gefühl, aber es war einfach etwas, was
ich ganz häufig im Kopf habe. Ich habe mich daher für diese Aussage
entschieden und mich intensiv auf diesen Satz konzentriert“
Therapeut: – „Was haben Sie denn gespürt, als Sie sich auf den Satz
konzentriert haben?“
Frau S.: – „Ich habe dabei gemerkt, dass ich angespannt bin und auch
irgendwie traurig und wütend geworden bin.“
13.4 • Abtast- und Zeichenübungen
Therapeut: – „Haben Sie eine Idee, warum Sie der Satz traurig und wü-
tend gemacht hat?“
Frau S: – „Traurig, weil ich es gerne ändern würde, aber nicht kann, wü-
tend, weil mich dieser Satz so beherrscht und mich in meinem Leben
einschränkt.“
Therapeut: – „Wie war das denn mit dem positiven Satz? Gab es einen?“
Frau S: – „Nein, nicht so direkt. Ich hatte mir irgendwie gewünscht, dass
ich mich leicht und beschwingt fühlen würde. Das habe ich mir dann
beim zweiten Teil ganz intensiv vorgestellt. Dass ich irgendwie leicht
und beschwingt wäre. Das ist auch wieder eher ein Gefühl als ein Ge-
danke, aber was erstaunlich war, ist, dass ich mich wirklich nicht mehr so
traurig gefühlt habe wie vorher mit der Aussage: Ich bin so fett.“
Therapeut: – „Sehr gut. Wie ist es denn den anderen ergangen?“
Falls diese Übung nicht nur dazu genutzt wird, kognitive
Interventionen vorzubereiten, kann an dieser Stelle insbe-
sondere das veränderte positive Körpererleben durch die
positiven Gedanken sowie der Abbau eines möglicherweise
vorhandenen Vermeidungsverhaltens durch die Beschäfti-
gung mit dem Körper betont werden. Im Anschluss daran
eignen sich sowohl Abtast- als auch Zeichenübungen.
13.4 Abtast- und Zeichenübungen
Bei Abtast- und Zeichenübungen kann die Diskrepanz
zwischen subjektiv empfundenem Körperbild und den
Erfahrungen beim Abtasten des eigenen Körpers deutlich
gemacht werden. Dafür ist z. B. eine Übung geeignet, in
welcher die Patientinnen sich zunächst selbst skizzieren.
Diese Skizze stellt die eigene mentale Repräsentation des
eigenen Körpers dar. Nach diesem ersten Schritt bekommt
die Patientin dann die Aufgabe, sich selbst von oben bis
unten mit geschlossenen Augen abzutasten, um danach
den erfühlten Körper zu skizzieren. Die Unterschiede der
beiden Bilder werden anschließend betrachtet und die
Diskrepanz zwischen dem vor und nach dem Abtasten
gezeichneten Bild herausgearbeitet.
Eine Erweiterung dieser Übung besteht darin, die Pa-
tientinnen zunächst sich selbst befühlen zu lassen und das
Erspürte jeweils auf einem Blatt zu notieren, dann eine
Partnerin abzutasten und umgekehrt. Das Ziel dieser Auf-
gabe besteht darin, das Selbstbild mit dem Fremdbild abzu-
gleichen. Dies liegt darin begründet, dass die Patientinnen
sich selbst oft verzerrt und dick wahrnehmen, andere Per-
sonen aber realistisch einschätzen können. Entsprechend
hat die Erfahrung, dass die andere Person sich selbst als
deutlich dicker wahrnimmt als sie sich anfühlt, modell-
haften Charakter und dient dazu, korrektive Erfahrungen
durch das Erkennen der Diskrepanz zwischen Selbst- und
Fremdwahrnehmung zu initiieren.
Generell ist es wichtig, insbesondere bei den Abtast-
übungen zu beachten, dass einzelne Teilnehmerinnen sich
nur ungern von einer anderen Patientin berühren lassen
237 13
möchten. Die Übung sollte daher nur von Patientinnen
durchgeführt werden, die sich damit einverstanden er-
klären. Es gibt auch die Möglichkeit, bestimmte Bereiche
auszulassen (z. B. bei Frauen mit Missbrauchserfahrungen;
Dialog in ▶ Abschn. 13.5). Sind alle Teilnehmerinnen ein-
verstanden, werden die Arbeitsblätter ausgeteilt und die
einzelnen Übungsschritte durchgeführt.
Im Folgenden werden alle verschiedenen Varianten
der Abtastübung dargestellt, wobei die Übungsteile ähn-
liche Zielsetzungen haben und daher je nach Gegebenheit
untereinander ausgetauscht werden können. Falls nicht
genügend Zeit ist, kann auf eine Auswahl der verschiede-
nen Übungen zurückgegriffen werden. Da im Einzelset-
ting Partnerübungen nicht möglich sind, muss hier auf die
entsprechenden Übungsmöglichkeiten durch Abtasten des
eigenen Körpers zurückgegriffen werden. Folgende Mate-
rialien werden dafür benötigt.
Maßnahmen und Unterlagen
-
Übungen
Kombinierte Zeichen-Abtast-Übung des eigenen
- Körpers
Partnerabtastübung
-
Materialien
Stifte
-
Arbeitsblätter
Partnerübung zum Abtasten
(▶ Arbeitsblatt 13.2/13.2B . Abb. 13.6)
13.4.1 Abtasten und Zeichnen
des eigenen Körpers
Zur Einleitung der Einzelabtastübung werden die Patien-
tinnen zunächst aufgefordert, ein Bild von sich selbst zu
zeichnen, und zwar so, wie sie sich im Moment spüren.
Dazu kann folgender Text verwendet werden:
Erläuterung des Therapeuten
Ich möchte mit Ihnen heute eine Übung machen, bei der es darum
geht, das Äußere des Körpers nicht wie generell üblich über die Au-
gen wahrzunehmen, sondern sich ihm mit dem Tastsinn zu nähern. Die
Übung soll Ihnen dabei helfen, die tatsächliche Beschaffenheit einzel-
ner Körperpartien zu erspüren und mögliche Diskrepanzen zwischen
negativem Körperbild und tatsächlichem Aussehen aufzuzeigen. Zur
Vorbereitung möchte ich Sie bitten, zunächst ein Bild von sich zu malen.
Das Bild soll nicht schön sein oder Sie wahrheitsgetreu wiedergeben,
vielmehr geht es um Ihr gefühltes Körperbild.
Ein mögliches Ergebnis dieser Übung zeigt . Abb. 13.2.
Haben die Patientinnen sich selbst gezeichnet, werden
Sie gebeten, sich nun in eine Ecke des Raums zu stellen
 238 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

1
2
3
4
5
6
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8
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11
12
13
14
.. Abb. 13.2 Beispiel eines Selbstbildnisses vor dem Abtasten .. Abb. 13.3 Beispiel für ein Selbstbild nach dem Abtasten
15
und sich mit geschlossenen Augen abzutasten und gleich Haben die Teilnehmerinnen die Übung beendet, werden sie
danach das, was sie erspürt haben, ebenfalls zu zeichnen wieder in den Kreis gebeten. Dann sollen alle Patientinnen
16 (Ein Beispiel zeigt . Abb. 13.3). Dazu kann folgende Inst- die Zeichnungen vor sich legen. Eine Freiwillige fängt mit
ruktion gegeben werden. der Erläuterung ihrer beiden Zeichnungen an. Dabei soll
17 darauf geachtet werden, dass sie zunächst erklärt, worauf
Erläuterungen des Therapeuten sie beim Zeichnen des Bildes vor dem Abtasten geachtet hat.
Jetzt möchten wir Sie bitten, sich selbst zu befühlen. Bitte stehen Sie Danach wird sie darüber befragt, inwiefern die Vorstellung
18 dafür auf und tasten Sie sich vom Haar bis zu den Zehen ab. Die in-
ihres Körpers sich von der Realität beim Abtasten des ei-
timen Körperbereiche können Sie auslassen, wenn Sie das möchten.
genen Körpers unterschieden hat und wie sie diese Unter-
19 Wichtig ist, dass Sie das sehr langsam und sorgfältig tun und möglichst
versuchen, viele Einzelheiten wahrzunehmen. Wo spüren Sie Knochen, schiede zeichnerisch umgesetzt hat. Im Vordergrund der
wo fühlt es sich weich an? Was stimmt mit den Erwartungen, die Sie Interpretation steht dabei zunächst das eigene Erleben der
20 haben, überein? Wenn Sie sich von oben bis unten abgetastet haben,
lassen Sie das Ertastete noch einmal auf sich wirken. Versuchen Sie
Patientin. Ist diese mit ihren Erläuterungen fertig, werden
die anderen Teilnehmerinnen aufgefordert, ihr Rückmel-
dann noch einmal ein Bild von sich zu zeichnen, und zwar, wie Sie sich
dungen zu geben. Rückmeldungen der Patientinnen können
21 gespürt haben.
Beginnen Sie nun mit der Abtastübung. Sie können dafür in eine ruhige sich auf mögliche Diskrepanzen in der Selbst- und Fremd-
Ecke gehen. Schließen Sie beim Abtasten die Augen und konzentrieren wahrnehmung beziehen. Alle Teilnehmerinnen sollen nach-
22 Sie sich auf das, was Sie fühlen und erspüren. einander die Möglichkeit erhalten, ihre Zeichnungen vorzu-
stellen und Rückmeldungen aus der Gruppe zu bekommen.
13.4 • Abtast- und Zeichenübungen
Der Therapeut kann die Besprechung durch die folgen-
den Fragen moderieren.
-
?? Fragen
Was fällt Ihnen auf, wenn Sie Ihre eigene Zeich-
-
nung betrachten?
Bitte erklären Sie uns, warum Sie sich so gezeichnet
-
haben!
Worauf haben Sie beim Zeichnen Wert gelegt,
--
was wollten Sie damit ausdrücken?
Was haben Sie vor dem Abtasten empfunden?
-
Haben Sie das ertastet, was Sie erwartet haben?
Wo gab es Unterschiede zwischen dem, was Sie
erwartet haben, und dem, was Sie tatsächlich
-
ertastet haben?
Wenn Sie das erste Bild anschauen und mit dem
Abtastbild vergleichen, wo sehen Sie Unter-
-
schiede?
Fällt den anderen Gruppenteilnehmerinnen etwas
-
auf?
Was meinen die anderen zu dem Abtastbild, inwie-
fern entspricht diese Zeichnung dem, was Sie an
-
Frau X wahrnehmen?
Gibt es etwas, was Sie Frau X gerne zu ihren Bildern
-
sagen möchten?
Wie wirkt das Bild auf die anderen?
Häufig haben die Teilnehmerinnen anfangs Bedenken, sich
auf die Abtastübungen einzulassen. Es ist daher sinnvoll,
am Ende der Sitzungen noch einmal zu besprechen, wie es
den Patientinnen mit den Übungen insgesamt ergangen ist
und wie Sie sich jetzt fühlen. Das Herausstreichen der nicht
eingetretenen negativen Erwartungen einerseits und posi-
tiven Effekte andererseits kann die Durchführung weiterer
Übungen erleichtern.
Für die beschriebene Abtastübung in einer Gruppe mit
6–8 Teilnehmerinnen sollte möglichst eine komplette Sit-
zung eingeplant werden. Abschließend kann dann die Wie-
derholung der Abtastübung (▶ http://extras.springer.com;
Beispiel 13.2B „Abtastübung“ . Abb. 13.7) als Hausaufgabe
gegeben werden. Es sollte noch einmal betont werden, dass
vor allem auf Unterschiede vom ersten Abtasten geachtet
werden sollte, beispielsweise, dass es den Patientinnen
beim zweiten Mal leichter fällt oder bestimmte Körperteile
überhaupt wieder berührt werden können.
Im nächsten Schritt oder auch als Alternative zur Ein-
zelübung kann eine weitere Übung zum Abtasten und zwar
das Abtasten einer Partnerin zur Vertiefung der Überprü-
fung der Diskrepanz zwischen Selbst- und Fremdwahrneh-
mung durchgeführt werden (▶ Abschn. 13.4.2).
239 13
13.4.2 Übung zur Fremd-
und Selbstwahrnehmung
Die nachfolgend beschriebenen Übungen eigenen sich
vornehmlich für die Gruppe, da eine Partnerin erforder-
lich ist. Dazu sollten für die im folgenden beschriebenen
Übungen Zweiergruppen gebildet werden. Einführend
soll den Patientinnen Ablauf und Ziel der Übung genau
erklärt werden. Dabei kann auf bereits gemachte Erfah-
rungen hinsichtlich diskrepanter Selbst- und Fremdwahr-
nehmung aus vorangegangen Sitzungen wie beispielsweise
den Pantomimeübungen aus ▶ Kap. 11 oder individuellen
Beispielen aus dem Interventionsbaustein zur Modifika-
tion dysfunktionaler Kognitionen aus ▶ Kap. 10 verwie-
sen werden. Aufgabe der Patientinnen ist es, sich zunächst
noch einmal selbst zu ertasten und die Wahrnehmungen
anhand des Arbeitsblattes 13.2 „Partnerübung zum Abtas-
ten“ (▶ http://extras.springer.com) zu beschreiben.
Im Anschluss daran erfolgt das wechselseitige Abtas-
ten in den vorher gebildeten Zweiergruppen. Ist dieses
beendet, werden die Beobachtungen in Arbeitsblatt 13.2
eingetragen und zunächst in der Kleingruppe bespro-
chen (Beispiel Arbeitsblatt 13.2B . Abb. 13.6). Falls Fra-
gen oder Ängste aufkommen, sollten diese aufgegriffen
und besprochen werden. Dazu könnte folgender Dialog
stattfinden.
Therapiegespräch
Frau X.: – „Ich fühle mich bei der Vorstellung, von jemandem angefasst
zu werden, keineswegs gut.“
Therapeut: – „Ja, das kann ich nachvollziehen. Gab es denn schon mal
Übungen, bei denen Sie vorher ein schlechtes Gefühl hatten?“
Frau X.: – „Ja, bei den Übungen, bei denen wir uns Essanfälle vorstellen
sollten und dann das Gefühl aushalten mussten, bis das Verlangen, zu
essen wieder zurückgegangen ist. Da hatte ich ziemlich viel Angst vor.“
Therapeut: – „Und wie war es dann für Sie?“
Frau X.: – „Anfangs sehr anstrengend. Aber was mich überrascht hat, ist,
dass es funktioniert hat und ich danach viel entspannter war.“
Therapeut: – „Das heißt, dass es letztendlich gut war, sich darauf ein-
zulassen. Ich würde Sie daher bitten, sich auf die Übung einzulassen.
Sie können selbst bestimmen, wie und wo Ihre Partnerin Sie abtasten
darf. Ziel der Übung ist es ja, seinen Körper auf andere Art zu erleben
als nur durch den Sehsinn. Es kann ja auch sehr schön sein, zu spüren,
dass ein anderer Mensch sehr vorsichtig mit einem umgeht. Glauben
Sie, Sie können sich einmal darauf einlassen, in bestimmten Bereichen
auszuprobieren, wie es ist, abgetastet zu werden und sich Ihren Gefüh-
len dabei zu stellen?“
Frau X.: – „Na ja, ich denke, dass es okay wäre, an den Schultern und
wahrscheinlich auch am Kopf und der Außenseite der Beine. Trotzdem
ist es mir sehr unangenehm.“
Therapeut: – „Was würde Ihnen denn Sicherheit geben? Soll Ihre Part-
nerin fragen, bevor Sie zum nächsten Körperteil übergeht, oder möch-
ten Sie z. B. die Augen offen halten?“
Frau X.: – „Ja, ich glaube, darauf könnte ich mich einlassen. Wenn Frau Y
mich abtastet und ich die Augen dabei aufhalten kann.“
 240 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

Dies ist eine mögliche Einführung und Beschreibung der

- Wie haben Sie, Frau X, das Abtasten bei Frau Y

--
1 Übung in der Gruppe: erlebt?
Haben Sie gefühlt, was Sie gesehen haben?
2
-
Erläuterungen des Therapeuten Haben Sie andere Dinge erwartet?
Sicher kennen Sie das alle, dass manchmal die eigene Einschätzung so Was war Ihnen wichtig, Frau Y zu sagen?
gar nicht der Realität bzw. der Wahrnehmung anderer Personen ent-
3 spricht. Dies gilt insbesondere in Bezug auf das Körperbild, wenn eine
Im Anschluss an die Besprechung sollte der Therapeut
Essstörung vorliegt. Um nun das eigene Körperbild nicht nur in Bezug
auf den Sehsinn kennen zu lernen und die eigene Wahrnehmung zu nochmals die wichtigsten Aspekte zusammenfassen und
4 überprüfen, möchte ich mit Ihnen heute eine weitere Übung machen: die Diskrepanz zwischen Fremd- und Selbstwahrnehmung
Ich möchte Sie bitten, sich „fühlend“ mit Ihrem Körper auseinanderzu- herausstreichen.
setzen. Das heißt, dass Sie sich von den Haaren an bis hin zu den Zehen
5 abtasten und dabei auf Ihre Haut, Knochen, Muskeln, Sehnen achten.
Bitte tragen Sie dann Ihre Beobachtungen beim Abtasten in das vor
13.5 Modellierübungen
6 Ihnen liegende Arbeitsblatt „Partnerübung zum Abtasten“ ein.
Wenn Sie damit fertig sind, möchte ich Sie bitten, dass Sie sich von
einer anderen Gruppenteilnehmerin Ihrer Wahl abtasten lassen. Die Die Modellierübung (mod. nach Görlitz 2001) ist kombi-
7 andere Person soll ebenfalls von oben langsam Ihren Körper erfühlen.
Bitte sprechen Sie vorher ab, welche Stellen unangenehm sind und
niert aus Abtastübung und dem Modellieren des eigenen
ausgelassen werden sollen. Lassen Sie sich Zeit für diese Übung. Im
Körpers in Ton oder einem anderen gut formbaren Mate-
rial. Stärker als bei der Zeichenübung wird hier weniger
8 Anschluss schreibt Ihre Partnerin ebenfalls auf, was sie beim Abtasten
Ihres Körpers gespürt hat. Danach besprechen Sie bitte zunächst in der mit dem Sehsinn gearbeitet und der Schwerpunkt auf die
Zweiergruppe, wie Sie die Übung erlebt haben und überprüfen Ihre Modellierung des Erspürten in Ton gelegt. Die Modellier-
9 Beobachtungen auf Unterschiedlichkeiten und Übereinstimmungen.
Wenn Sie dies beendet haben, stellen Sie bitte den anderen Teilneh-
übung eignet sich, ähnlich wie die Abtast- und Zeichen-
merinnen in der Gesamtgruppe vor, was Sie herausgefunden haben.
übungen, gut, um Störungen der perzeptiven Ebene zu
10 Haben Sie noch Fragen dazu? bearbeiten, da zwei Modelle gefertigt und beide Arbeiten
Bitte suchen Sie sich dann jetzt eine Partnerin und ziehen Sie sich an verglichen werden können. Durch die Plastizität des mo-
einen ruhigen Ort zurück. Lassen Sie sich selbst Zeit bei der Durch- dellierten Körperabbildes wird daher die Auseinanderset-
11 führung.
zung mit dem eigenen Körperbild erleichtert.

12 Der Therapeut beobachtet die Teilnehmerinnen bei der

Maßnahmen und Unterlagen

-
Übung, hält sich aber ansonsten zurück. Wenn alle Klein-
Übungen
gruppen mit der Nachbesprechung fertig sind, werden sie
13 Abtasten und Modellieren des aktuellen (verzerrten)

-
in die Gesamtgruppe zurückgebeten und die Ergebnisse
Körperbildes
der Übung werden vorgestellt. Die Grundlage dazu stellen
14 die Eintragungen in das Arbeitsblatt 13.2 dar. Die Bespre- Modellieren des ertasteten Körpers (korrigiertes
Körperbild)

-
chung der Übung wird vom Therapeuten moderiert. Dabei
Materialien
15 sollten verschiedene Aspekte erarbeitet werden: Erleben
Ton (oder ähnliches Material)

-
des eigenen Abtastens, Erwartung für das abgetastet wer-
Arbeitsblatt
den, tatsächlich Erlebtes beim Abtasten, Erfahrung beim
16 Abtasten der anderen Person, gegenseitige Rückmeldung. Körperwahrnehmungsübungen
(▶ Arbeitsblatt 13.3/13.3B . Abb. 13.7)
Diese Aspekte können in Form dieser Fragen an die
17 Gruppe gestellt werden.

18
-
?? Fragen zz Durchführung der Modellierübung
Ich möchte Sie bitten, uns einmal zu beschreiben, Die Aufgabe der Patientinnen ist es zunächst, eine Tonfi-

--
wie Sie das Sich-Abtasten erlebt haben. gur zu Modellieren, die das aktuelle „verzerrte“ Körperbild
19 Gab es Körperteile, die Sie ausgespart haben? darstellt. Sind die Patientinnen mit dem Modellieren der
Gab es Körperteile, die Sie nur schlecht gespürt Figur fertig, werden die Figuren verdeckt. Die Patientin
20
-
haben? soll sich nun mit geschlossenen Augen abtasten (s. auch
Welche Körperteile haben Sie gerne angefasst und Anleitung Abtastübung ▶ Abschn. 13.4.1). Im Anschluss an

-
warum? das Abtasten des eigenen Körpers werden die Patientinnen
21 Haben Sie andere Dinge gespürt, als Sie erwartet gebeten, das, was sie an sich ertastet haben, wenn möglich

--
haben? mit geschlossenen Augen ebenfalls in Ton zu modellieren.
22 Was hat Ihnen Frau Y zurückgemeldet? Abschließend werden beide Figuren miteinander vergli-
Wie war es, als Sie abgetastet wurden? chen und das Ergebnis der Übung in der Gesamtgruppe
13.6 • Spiegel- und Videokonfrontationsübungen
241 13

vorgestellt. Einleitend kann folgende Beschreibung beim

Vorgehen der Übung gegeben werden.

Erläuterungen des Therapeuten

Anhand einiger anderer Übungen haben wir bereits den Unterschied
zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung herausgearbeitet, indem
Sie sich betastet haben und Zeichnungen davon angefertigt haben.
Außerdem haben Sie von einer Mitpatientin Rückmeldungen darüber
bekommen, wie Sie sich anfühlen, wenn Sie betastet werden.
Ich möchte heute mit Ihnen zu dieser Partnerübung eine Anschluss-
übung machen und Sie daher bitten, zunächst mit Ton die Umrisse und
Besonderheiten Ihres Körpers zu modellieren.
Wenn Sie damit fertig sind, ist es Ihre Aufgabe, sich noch einmal abzu-
tasten und das, was Sie ertastet haben, in Ton zu modellieren. Es geht
dabei nicht darum, besonders schöne Figuren zu modellieren, sondern
das, was Sie erfühlt haben, in eine Form zu bringen. Dazu sollten Sie
die Körperumrisse Ihres Körpers ertasten und wenn es für Sie jeweils in
Ordnung ist, auch Bauch und Po. Wenn Sie sich fertig ertastet haben,
dann versuchen Sie, die Besonderheiten von Form, Beschaffenheit wie
Weichheit oder spitze Knochen in den Ton zu modellieren. Probieren Sie,
das, was Sie erfühlt haben, in den Ton zu übertragen.
Behalten Sie bei allen Übungsteilen, wenn möglich, die Augen geschlos-
sen. Ziel der Übung ist es, den Körper und seine Besonderheiten, auf
eine neue Art und Weise kennen zu lernen und auch positive Aspekte
über den Tastsinn zu erleben. Haben Sie noch Fragen dazu?

Bei der Durchführung der Modellierübung ist es wichtig,

ähnlich der vorangegangen Übungen, auf mögliche Berüh-
rungsängste der Patientinnen einzugehen und Befürchtun-
gen zu besprechen. Hilfreich ist an dieser Stelle auch, auf
frühere Schwierigkeiten bei Abtastübungen hinzuweisen
und positive Erfahrung mit dem Überwinden der Ängste
zu betonen. Hintergrund und vor allem Ziel der Übung
sollten deutlich benannt und an individuellen Beispielen
erläutert werden.
Zum Abschluss der Übung wird gemeinsam bespro-
chen, wie die Patientinnen die Übung erlebt haben, worauf
sie beim Modellieren geachtet haben und welche Unter-
schiede zwischen den beiden Skulpturen deutlich werden
(. Abb. 13.4). Die anderen Teilnehmerinnen können dazu
Fragen stellen oder auch Eindrücke ihrerseits ergänzen.
Wichtig bei der Besprechung der Modellierübung ist
zum einen, auf die Umsetzung des Ertasteten beim Mo-
dellieren einzugehen, d. h. darauf zu achten, dass z. B. der
Bauch einer Patientin besonders eingefallen dargestellt
wurde im Gegensatz zum bislang von ihr beschriebenen
und gefühlten „Blähbauch“. Zum anderen können, wenn
sowohl die Zeichenübung als auch die Modellierübung ge-
macht wurden, Unterschiede und Veränderungen über die
beiden Übungen hinweg herausgearbeitet werden. Zudem
sollte Wert darauf gelegt werden, positive Gefühle wäh-
rend der Übung, sowie positive Aspekte des eigenen Kör-
pers zu erfragen und abgebaute Ängste herauszustreichen.
Für diese Übung sollte eine ganze Gruppensitzung
eingeplant werden. Im Anschluss an die Stunde kann
als Hausaufgabe das Arbeitsblatt 13.3 „Körperwahrneh-
.. Abb. 13.4 Beispiele für Tonfiguren aus der Modellierübung
mungsübungen“ (▶ http://extras.springer.com) mitgegeben
werden. Darauf werden noch einmal wichtige Erfahrungen
der Stunde abgefragt. Die Notizen dienen als Erinnerungs-
grundlage für das Erlebte. Sie unterstützen die weitere
Erarbeitung positiver Aspekte des eigenen Körpers und
körperbezogener Aktivitäten. Ein Beispiel zeigt Arbeits-
blatt 13.3B (. Abb. 13.7).
13.6 Spiegel- und
Videokonfrontationsübungen
Im Anschluss an die einführenden Körpererfahrungsübun-
gen ist es sinnvoll Expositionsübungen mit Spiegel und
Video durchzuführen. Diese dienen dazu, eine verzerrte
Betrachtungsweise des eigenen Körpers zu korrigieren, ne-
gative Gefühle wie Unsicherheit, Angst oder Ekel abzubauen
und den Blick für positive Aspekte des eigenen Körpers zu
sensibilisieren. Der Hauptschwerpunkt sollte dabei vor al-
lem auf der Korrektur der negativen Bewertung des eigenen
Körpers und der Neuformulierung der Beschreibungen lie-
gen, so dass es zu einer Verbesserung der negativen Emotion
kommt und positive Aspekte des eigenen Körpers erkannt
werden. Verschiedene Studien (Jansen et al. 2004) konn-
ten zeigen, dass Patientinnen mit Essstörungssymptomen
eine sehr defizitorientierte Betrachtungsweise des eigenen
Körpers zeigen und vor allem auf die Aspekte des eigenen
 242 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

Körpers fokussieren, die sie als negativ bewerten. Aus die-
1 sem Grunde soll im Folgenden dargestellt werden, wie die
Patientinnen durch Expositionsübungen für die positiven
2 Aspekte ihres Körpers sensibilisiert werden können. Zu wei-
teren Zielsetzungen und alternativen Vorgehensweisen bei
der Körperkonfrontation siehe Tuschen-Caffier und Florin
3 (2002) und Vocks und Legenbauer (2010).
Die Körperexpositionsübungen können auch ohne die
4 zuvor dargestellten Körpererfahrungsübungen durchgeführt
werden. Aus unserer Sicht ist es jedoch empfehlenswert, bei
Beispiel trainiert werden können. Auch bei der Veränderung der Kör-
perwahrnehmung gibt es solche Übungen, wie wir sie bereits in den
letzten beiden Sitzungen kennen gelernt haben.
Eine sehr wirksame Methode, die ich gerne jetzt mit Ihnen durchführen
möchte, ist die Spiegelübung. Dabei betrachtet man sich im Spiegel und
übt, die negativen Gedanken über den eigenen Körper zu unterbrechen
und sie durch neutrale zu ersetzen. Das ist erst mal einfacher, als positive
Aussagen zu treffen und hilft, die automatischen negativen Gedanken
zu ersetzen. Genau dies möchte ich mit Ihnen im ersten Durchgang
versuchen. In einem zweiten Durchgang soll es dann darum gehen,
neben der Unterbrechung der negativen Gedanken positive Aspekte
des Körpers zu finden. Bei diesem zweiten Durchgang wird es zunächst

5 eher ängstlichen oder stark vermeidenden Patientinnen auf so sein, dass eine zweite Person Ihren Körper positiv beschreibt und
danach noch einmal Sie selbst. Ziel ist es, dass Sie für Dinge sensibilisiert
diese Übungen nicht zu verzichten, da sie durch den Fokus
werden, die Sie bei ihrem automatisierten Blick in den Spiegel meist gar
auf die Integration von Wahrnehmung, Gefühl und Bewer-
6 tung eine graduierte Herangehensweise ermöglichen.
nicht wahrnehmen und übersehen.

Die hier vorgeschlagene Vorgehensweise für Expositi-

7 onsübungen gliedert sich in drei Expositionsdurchgänge: Es wird dann eine Patientin gebeten, sich vor den Spie-
gel zu stellen und sich von Kopf bis Fuß zu beschreiben.
Die Teilnehmerin sollte wahlweise enge, körperbetonende
8 Maßnahmen und Unterlagen

-
Kleidung oder Badekleidung tragen. Die Körperkonfron-
Übungen
tation wird vom Therapeuten geführt, wobei möglichst alle
9 Neutrale Beschreibung des eigenen Körpers durch
Körperteile durch die Patientin genau beschrieben werden.
die Patientin selbst von Kopf bis Fuß mit Unter-
Eine Auflistung aller zu beachtenden Körperbereiche ist
brechung bei negativen oder selbstabwertenden
10
-
in . Tab. 13.1 mit exemplarischen Fragen dargestellt, für
Aussagen
den Fall, dass die Patientin allein nicht weiterkommt. Eine
Positive Beschreibung der Patientin durch eine

-
ausführliche Version zur geleiteten Spiegel- und Videoex-
11 andere Gruppenteilnehmerin
position findet sich in Vocks und Legenbauer (2010).
Positive Beschreibung des eigenen Körpers durch
Wichtig bei der Durchführung der Expositionsübung
12 die Patientin selbst

-
ist, die Patientin jedes Mal zu unterbrechen, wenn sie nega-
Materialien
tive Aussagen macht. Ziel ist es, durch die Unterbrechung
Ganzkörperspiegel oder Videokamera

-
negative automatische Gedanken über den Körper bewusst
13 Arbeitsblätter
zu machen und durch neutrale oder positive Beschreibun-
So sehe ich mich

-
gen zu ersetzen. Bei dieser Übung kann folgender Dialog
14 (▶ Arbeitsblatt 13.4/13.4B . Abb. 13.8)
entstehen:
So wurde ich gesehen

15
16
- (▶ Arbeitsblatt 13.5/13.5B . Abb. 13.9)
So sehe ich mich jetzt
(▶ Arbeitsblatt 13.6/13.6B . Abb. 13.10)
17 Zur Vorbereitung der Patientinnen auf die Durchführung
der Expositionsübung kann folgender Text verwandt wer-
den.
18
Erläuterungen des Therapeuten
19 Bei der Besprechung der bisherigen Übungen haben Sie bereits er-
wähnt, dass es Ihnen schwer fällt, positive Rückmeldungen über Ihren
Körper anzunehmen. Das kann daran liegen, dass die negativen au-
20 tomatischen Gedanken, wie wir sie schon besprochen haben, immer
schneller in Ihrem Kopf sind, als Sie das merken und positive Bewer-
tungen durch andere Personen dann gar keine Chance haben. Wir ha-
21 ben schon daran gearbeitet, diese Gedanken wahrzunehmen und zu
Therapiegespräch
Therapeut: – „Ich möchte Sie bitten, sich von oben bis unten zu be-
schreiben. Dabei sollten Sie möglichst neutrale Aussagen benutzen.
Jedes Mal, wenn Sie eine negative Aussage machen, werde ich Sie mit
einem Räuspern unterbrechen, so dass Sie diese Aussage in Richtung
einer neutralen oder positiven Bewertung verändern können. Bitte
beschreiben Sie zunächst Ihren Kopf. Was sehen Sie, wenn Sie in den
Spiegel blicken?“
Frau S.: – „Also, als Erstes fällt mir meine furchtbar große Nase auf.“
Therapeut: – „Hmhhmmm!! Das ist eine sehr negative Beschreibung.
Versuchen Sie es noch mal.“
Frau S.: – „Ja … also … ich sehe eine gerade Nase, die nicht stupsnasig
ist, wie ich das gerne hätte.“
Therapeut: – „Hmmhmmmhmm!!“
Frau S.: – „Das ist sehr schwierig. Mal sehen. Ich habe ein ovales Gesicht
mit einer geraden, Nase … die eher schmal ist und am Ende spitz zu-
läuft, und der Knorpel steht etwas nach vorne über.“

verändern. Das ist bisher schon gut geglückt, aber im Alltag vielleicht Therapeut: – „Ja, sehr gut. Bitte machen Sie weiter …“

22 manchmal noch schwer umzusetzen. Genau deshalb macht man in

der Verhaltenstherapie auch Übungen, in denen diese Dinge an einem
Vor, während und nach der Konfrontationsübung sollte
wiederholt erfragt werden, wie stark angespannt die Pati-
13.6 • Spiegel- und Videokonfrontationsübungen
243 13

.. Tab. 13.1 Fragen bei der Spiegelexposition

Körperbereich Zu beschreibende Körperteile Beispielfragen

Kopf Kopfform Wie würden Sie Ihre Kopfform beschreiben?

Ohren Wie sehen Ihre Ohren aus?

Haare Bitte beschreiben Sie Ihre Haare hinsichtlich Schnitt, Struktur und Farbe!

Gesicht mit Stirn, Augen, Wan- Beschreiben Sie bitte als nächstes Ihr Gesicht: Wie ist seine Form? Wie sehen
gen, Nase, Mund, Kinn die einzelnen Elemente Ihres Gesichtes wie Wange oder Nase aus?

Hals Wie sieht Ihr Hals aus? Ist dieser eher lang oder kurz?

Schultern Schlüsselbein Wie ist Ihr Schlüsselbein geformt?

Schulter Wie sehen Ihre Schultern aus?

Arme Wie lang ist Ihr Arm, wenn er am Körper ausgestreckt ist?

Oberarme Wie würden Sie die Form des Oberarmes beschreiben?

Unterarme Sind die Adern an den Unterarmen sichtbar? Wie verlaufen sie?

Hände Wie sehen Ihre Hände aus? Sind Ihre Finger eher lang oder eher kurz?

Rumpf Brust Bitte beschreiben Sie als Erstes Ihr Dekolleté und danach den Brustansatz.

Bauch Beschreiben Sie Ihren Bauch!

Po Schauen Sie sich von der Seite und von hinten an und beschreiben Sie Ihren
Po. Wie ist seine Form?

Beine Wie sind Ihre Beine insgesamt geformt?

Oberschenkel Wie würden Sie Ihre Oberschenkel beschreiben?

Knie Bitte beschreiben Sie Ihre Knie!

Unterschenkel Wie würden Sie Ihre Wade beschreiben?

Füße Bitte betrachten Sie Ihre Füße. Welche Form haben Ihre Füße?

entin ist. Wichtig ist, nach der Übung zu besprechen, wie
die Patientin die Spiegelübung empfunden hat und wel-
che Gefühle und Gedanken beim Betrachten des eigenen
Körpers ausgelöst wurden. Zur Vorbereitung der Spiege-
lübung kann auch Arbeitsblatt 13.4 (▶ http://extras.sprin-
ger.com) eingesetzt werden (Beispiel Arbeitsblatt 13.4B
. Abb. 13.8), welches die Einstellung der Patientin zum
eigenen Körper erfragt.
In einem zweiten Durchgang wird nun eine andere
Gruppenteilnehmerin gebeten, den Körper der Patientin
zu beschreiben. Es ist gewünscht, möglichst bildhafte und
positive Beschreibungen abzugeben. So kann beispiels-
weise die Nase aus obigem Fallbeispiel als aristokratisch
beschrieben werden. Diese Fremdbeschreibung soll dazu
genutzt werden, die Aufmerksamkeit der Patientin auf po-
sitive Aspekte zu lenken, die sie normalerweise nicht wahr-
nimmt. Eine weitere Gruppenteilnehmerin sollte gleichzei-
tig auf dem Arbeitsblatt 13.6 (▶ http://extras.springer.com)
notieren, was über die beschriebene Teilnehmerin ausge-
sagt wurde, um eine möglichst detaillierte Auflistung po-
sitiver Aspekte an die beschriebene Person weitergeben zu
können. Ein Beispiel zeigt Arbeitsblatt 13.5B (. Abb. 13.9).
Die Teilnehmerin kann sich dazu selbst Rückmeldung
von einer Mitpatientin einholen. Eine entsprechende Be-
schreibung einer Teilnehmerin durch eine Mitpatientin
kann so aussehen:
Therapiegespräch
Frau A.: – „Möchtest du mir mal Rückmeldung geben?“
Frau B.: – „Ich sehe eine große Frau mit dicken, lockigen blonden Haa-
ren. Das Gesicht ist sehr ebenmäßig mit einer schönen, leichten Bräune.
Es ist oval geformt mit einer geraden, schlanken langen Nase, die am
Ende leicht gebogen ist und ganz schmal wird, was ihr ein aristokrati-
sches Aussehen verleiht. Die Augen strahlen und funkeln. Sie hat lange,
dichte Wimpern und einen vollen Mund. Die Schultern sind sehr ge-
rade und wirken recht muskulös, als ob sie viel schwimmen würde. Der
Brustansatz ist leicht gewölbt und die Brüste sind so mittelgroß. Der
Bauch ist sehr flach, die Taille ist gut zu sehen. Die Hüfte ist ungefähr
so breit wie die Schulter, halt so wie es eigentlich sein sollte. Die Beine
sehen muskulös aus, sind schön geformt und lang.“
Im Anschluss daran wird die Patientin befragt, wie sie die
Expositionsübung für sich empfunden hat. Dabei können
folgende Fragen gestellt werden:
 244 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

-
13.7 Zusammenfassung

-
?? Fragen
1 Wie haben Sie die Beschreibung Ihres Körpers

-
durch Frau B. empfunden? Das Körperbild einer Person setzt sich zusammen aus
2 Konnten Sie die positiven Aspekte, die Frau B. verschiedenen Komponenten wie der Wahrnehmung

--
beschrieben hat, nachvollziehen? des Körpers, den Gedanken und Einstellungen, die
Wenn ja, welche? eine Person über ihren Körper hat, dem subjektiven
3 Gab es etwas, was Ihnen an sich vorher noch nicht Körpergefühl sowie körperbezogenem Verhalten wie

-
aufgefallen war? Vermeidungs- und Kontrollrituale. Diese Faktoren
4 Wie erging es Ihnen bei der Beschreibung der sind miteinander verbunden und beeinflussen sich
von Ihnen als „Problemzonen“ wahrgenommenen wechselseitig. Die Faktoren und die Wechselwirkung
5
-
Körperbereiche? werden in einem 4-Komponenten-Modell der Kör-
Wie haben Sie es wahrgenommen von einer ande- perbildstörung zusammengefasst. Die Körperbildstö-
rung kann sich damit auf der perzeptiven, kognitiven,

-
ren Person so genau angeschaut und beschrieben
6
--
zu werden? affektiven oder behavioralen Ebene manifestieren.
Wie angespannt waren Sie insgesamt? Neben Spiegel- und Videokonfrontationsübun-
7
-
Was haben Sie gedacht? gen gibt es affektiv-erlebnisorientierte Ansätze zur
Welche Gefühle haben Sie erlebt? Behandlung der Körperbildstörung, welche den
Bereichen Entspannungsübungen sowie Imaginati-
8 Falls noch genug Zeit vorhanden ist, wird die Patientin onsverfahren und Körperwahrnehmungsübungen
nun gebeten, die Expositionsübung zu wiederholen und zuzuordnen sind. Diese dienen dazu, auf eine kogni-
9 dabei selbst nur positive Aspekte ihres eigenen Körpers zu tive Umstrukturierung vorzubereiten, auf positive As-
beschreiben. Dies soll noch einmal vertiefend dazu beitra- pekte des Körpers aufmerksam zu machen und eine
10
11
gen, dass die Betroffenen sich positiv über sich zu äußern
lernen und positive Aspekte ihres Körpers benennen kön-
nen. Dieser Teil der Übung wird zudem als Hausaufgabe
aufgegeben.
- Verbesserung des Körpergefühls zu erreichen.
Zur Identifikation von Einstellungen gegenüber dem
eigenen Körper (kognitive Ebene) und zum Aufzei-
gen des Zusammenhangs zwischen kognitiver und
affektiver Ebene können als Einstieg in die Körper-
12 Erläuterungen des Therapeuten bildtherapie Imaginationsübungen wie eine Körper-
Wir haben uns mit den positiven Seiten Ihres Körpers beschäftigt. Da reise oder das „Gedanken sammeln“ durchgeführt

-
nicht alle an die Reihe kommen konnten, möchte ich Sie bitten, diese
werden.
13 Übungen zu Hause selbst durchzuführen. Sie können sich dabei von
Abtast- und Zeichenübungen, welche dem Bereich
einer anderen Personen, z. B. einer Freundin oder Ihrem Partner be-
schreiben lassen. Im letzten Übungsteil geht es dann allerdings darum, der Körperwahrnehmungsübungen zuzuordnen sind,
14 dass Sie sich nicht von einer anderen Person positiv beschreiben lassen, bieten hinsichtlich der Wahrnehmung des eigenen
sondern dies dann auch selbst tun. Wie Sie alle wissen, ist es nicht so Körpers einen guten Ansatz, korrektive Erfahrungen
15
einfach, die Einstellung zu seinem Körper zu verändern und daher ist
zu machen und körperbezogenes Vermeidungsver-
es wichtig, die positiven Erfahrungen, die Sie in dieser Sitzung gemacht
haben, zu stabilisieren. Das geht am besten, wenn Sie die Übung häufig
halten abzubauen. Zur Vertiefung bietet sich hier
auch die Durchführung einer Partnerabtastübung an,
16 zu Hause durchführen.
um mögliche Vergleiche zwischen eigener Wahrneh-

17
18
Abschließend sollten die Teilnehmerinnen auf dem Ar-
beitsblatt 13.6 „So sehe ich mich jetzt“ (▶ http://extras.
springer.com) ihre eigenen Erfahrungen während der Kör-
perkonfrontationsübungen und möglicherweise neue Per-
- mung und Fremdwahrnehmung herauszuarbeiten.
Abtast-/Modellierübungen stellen eine Erweiterung
der Zeichenübung dar, da die Patientinnen gebeten
werden, das, was sie beim Abtasten erspürt haben, in
spektiven beschreiben, um den Fokus auf positive Körper- ein anderes Medium wie Ton oder Pappmaschee zu
bereiche weiter zu verfestigen (Beispielarbeitsblatt 13.6B übertragen. Durch die plastische Darstellung des Er-
19 . Abb. 13.10). fühlten liegt der Schwerpunkt hier vor allem auf der

20
Im Rahmen der Behandlung des negativen Körperbil-
des empfiehlt sich des Weiteren der Einsatz von Interventi-
onen zum Abbau des körperbezogenen Vermeidungs- und
Kontrollverhaltens sowie zum Aufbau positiver körperbe-
- Korrektur der Wahrnehmung des eigenen Körpers.
Spiegel- und Videokonfrontationen sind weitere
Techniken zur Korrektur des Körperbildes. Hierbei
werden negative Aussagen während der Exposition
21 zogener Aktivitäten. Diese und weitere Interventionsbau- korrigiert, um die automatisch-negativen Gedanken
steine zur Körperbildtherapie sind bei Vocks und Legen- sowie die negativen Gefühle bei der Betrachtung des
22 bauer (2010) ausführlich dargestellt. eigenen Körpers zu unterbrechen und zu verändern.
In einem zweiten Schritt können zudem explizite
13.8 • Arbeitsblätter
245 13

positive Aussagen über den Körper bei der Konfron-

tation angestoßen werden und die Aufmerksamkeit
auf positive Aspekte gelenkt werden.

13.8 Arbeitsblätter

-- Arbeitsblatt 13.1B Gedanken sammeln (. Abb. 13.5)

Arbeitsblatt 13.2B Partnerübung zum Abtasten

- (. Abb. 13.6)
Arbeitsblatt 13.3B Körperwahrnehmungsübungen

-- (. Abb. 13.7)
Arbeitsblatt 13.4B So sehe ich mich (. Abb. 13.8)

- Arbeitsblatt 13.5B So wurde ich gesehen (. Abb. 13.9)

Arbeitsblatt 13.6B So sehe ich mich jetzt
(. Abb. 13.10)
 246 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 13.1 | Gedanken sammeln | Seite 1

2
3 Gedanken sammeln
Setzen Sie sich bequem hin, schließen Sie die Augen und entspannen Sie sich.
4 1. Versetzen Sie sich ganz in Ihren Körper. Wie fühlen Sie sich in diesem Augenblick in ihm?... Wie denken Sie über ihn?
Bleiben Sie einen Moment in diesem Zustand und sammeln Sie die aufkommenden Gedanken.

5 2. Schreiben Sie nun die Gedanken in die Spalten dieses Arbeitsblatts. Waren es positive oder negative Gedanken? Ord-
nen Sie die Gedanken in die Kästen unten ein.

6
Positive Gedanken Negative Gedanken

7 ,FKIKOHPLFKDXVJHJOLFKHQ ,FKIKOHPLFKVFKZHU

,FKELQ]XIULHGHQ ,FKIKOHPLFKWUlJH
8 ,FKIKOHPLFKDQJHQHKPZDUPXQGHQW ,FKIKOHPLFKHUVFK|SIW

9 VSDQQW ,FKIKOHPLFKXQZRKO

0HLQ%DXFKLVWVRDXIJHEOlKW

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 13.5 Arbeitsblatt 13.1B Gedanken sammeln

13.8 • Arbeitsblätter
247 13

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 13.2 | Partnerübung zum Abtasten | Seite 1

Partnerübung zum Abtasten

In dieser Übung geht es darum, inwiefern sich Ihre eigene Körperwahrnehmung von der Wahrnehmung Ihres Körpers
durch eine andere Person unterscheidet. Dies soll unabhängig vom Sehsinn geschehen. Dazu suchen Sie sich zuerst eine
Partnerin. Tasten Sie sich zunächst selbst ab und notieren Sie Ihre Erfahrungen im ersten Kasten. Dann lassen Sie sich von
Ihrer Partnerin abtasten. Tragen Sie dann zunächst ein, was Sie während des Abtastens gespürt haben. Im Anschluss las-
sen Sie sich von Ihrer Partnerin beschreiben, was diese beim Abtasten Ihres Körpers erspürt hat. Tragen Sie die Rückmel-
dung Ihrer Partnerin in das zweite Kästchen ein. Danach tauschen Sie die Rollen und tasten Ihre Partnerin ab.

Beim Abtasten habe ich gefühlt, dass...

PHLQH5LSSHQGHXWOLFKKHUYRUWUHWHQGDVVPHLQ%UXVWEHLQVHKUNQRFKLJLVWGDVVLFKHLQHJDQ]
GQQH7DLOOHKDEHGDVV]ZLVFKHQPHLQHQ2EHUVFKHQNHOQFDHLQH+DQGEUHLW$EVWDQGLVW

Als ich abgetastet wurde habe ich gefühlt, dass...

GDVZHQLJHUXQDQJHQHKPZDUDOVHUZDUWHWKDEH0HLQH$UPHKDEHQVLFKJDQ]GQQDQJH
IKOWXQGDXFKPHLQH5LSSHQNRQQWHLFKZLHGHUGHXWOLFKVSUHQ8QWHUGHQ$FKVHOQKDWHVJHNLW
]HOW0HLQ*HVLFKWKDWVLFKJDQ]NOHLQDQJHIKOWXQGPHLQ+DOVODQJXQGVFKPDO0HLQH%HLQH
NRQQWHQYRQGHQ+lQGHQXPVFKORVVHQZHUGHQ'DVKDWPLFKHUVFKUHFNW

Meiner Partnerin ist beim Abtasten aufgefallen, dass...

LFKJDQ]VSLW]HXQGNDQWLJH(OOHQERJHQKDEHXQGGDVVPHLQH.QLHDXFKVHKUVSLW]VLQG6LH
IDQGPHLQH5LSSHQDXFKVSLW]XQGPHLQH6FKXOWHUQVHKUHFNLJ6LHKDWHLQHVHKUGQQH7DLOOH
JHVSUWXQGNRQQWHPLWEHLGHQ+lQGHQXPPHLQH2EHUVFKHQNHOJUHLIHQ'LHZDUHQJDQ]KDUW
XQGPXVNXO|VQLFKWVZHLFKHVGUDQ0HLQHQ+DOVIDQGVLHVHKUVHKQLJ0HLQH+DXWKDWVLHDOV
VHKUJODWWXQGZHLFKZDKUJHQRPPHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 13.6 Arbeitsblatt 13.2B Partnerübung zum Abtasten

 248 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 13.3 | Körperwahrnehmungsübungen | Seite 1

2
3 Körperwahrnehmungsübungen
Bitte tragen Sie ein, welche Eindrücke die Körperwahrnehmungsübungen bei Ihnen hinterlassen haben und welche
4 positiven Rückmeldungen Sie bekommen haben. Achten Sie besonders auf positive Aspekte Ihres Körpers. Beantworten
Sie dazu bitte die vorgegebenen Fragen.

5
Welche körperliche Welche positiven Wie sehen andere Menschen
6 Erfahrung war bei der Übung Erfahrungen haben Sie ihren Körper?
für Sie wichtig? während der Übung

7 (VKDWVLFKDQJHQHKPDQ
gemacht? 'LHDQGHUHQKDEHQPHL
QHQ.|USHUDOVVHKUGQQ
JHIKOWYRQHLQHUDQGHUHQ :LHYRUVLFKWLJMHPDQGDQ XQG]HUEUHFKOLFKHUOHEW
8 3HUVRQEHUKUW]XZHUGHQ GHUHVPLWPLUXPJHKWXQG XQGEHVFKULHEHQ
DXIPHLQH:QVFKHXQG

9 0HLQH$UPHKDEHQVLFK
JDQ]GQQXQG]HUEUHFK
%HGUIQLVVHDFKWHW 9RUDOOHPGLHGQQH7DLOOH
XQGGDVNQRFKLJH%HFNHQ
OLFKDQJHIKOW,FKKDEH XQGPHLQHGQQHQ$UPH
10 PHLQH6FKXOWHUEOlWWHUDOV ZXUGHQEHWRQW
VHKUNQRFKLJHPSIXQGHQ

11
12
13
Wie hat sich Ihre Einstellung Welche Ziele möchten Sie im Sonstiges:

14 zu Ihrem Körper durch diese

Übungen verändert?
Umgang mit Ihrem Körper
noch erreichen? ,FKP|FKWHJHUQHQLFKW
LPPHUJOHLFKDXIGLH
15 ,FKIKOHPLFKLP0RPHQW ,FKP|FKWHPHLQHQ.|USHU QHJDWLYHQ6WHOOHQVHKHQ
WDWVlFKOLFKLUJHQGZLH VRP|JHQZLHHULVWXQG VRQGHUQPHLQHQ.|USHU

16 ]HUEUHFKOLFK$EHUDXFK
LUJHQGZLHZHLFKHURIIHQHU
QLFKWZHLWHUNDVWHLHQ DOV*DQ]HVZDKUQHKPHQ
OHUQHQ
XQGYHUOHW]OLFKHU
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 13.7 Arbeitsblatt 13.3B Körperwahrnehmungsübungen

13.8 • Arbeitsblätter
249 13

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 13.4 | So sehe ich mich | Seite 1

So sehe ich mich

Beschreiben Sie, wie Sie sich selbst sehen. Dabei können sie auf Körperpartien wie Beine, Hüften, Bauch, Arme und Ihr Ge-
sicht eingehen oder Ihre Haut beschreiben. Achten Sie jedoch darauf, dass Sie nur Ihre eigene Sicht darstellen und nicht,
wie andere Menschen Ihrer Meinung nach über Ihr Aussehen denken würden.

,FKKDEHVFKZDU]HILVVHOLJH+DDUHGLHJODWWUXQWHUKlQJHQXQGPHLQ9ROOPRQGJHVLFKWXPUDK
PHQ0HLQH1DVHLVWLUJHQGZLHNUXPPXQGPHLQH$XJHQVLQGUHFKWNOHLQVRZLH6FKZHLQFKHQDX
JHQ6LHVLQGJUQXQGGLH)DUEHPDJLFK,FKKDEHYROOH/LSSHQXQGHLQ*UEFKHQLQGHUOLQNHQ
:DQJH0HLQ+DOVLVWUHFKWVHKQLJXQGODQJPHLQH6FKXOWHUQEUHLWXQGNDQWLJ0HLQ%XVHQLVW]X
NOHLQILQGHLFKXQGPHLQ%DXFKLVWVFKZDEEHOLJXQGVLHKWZLH
LPYLHUWHQ0RQDWVFKZDQJHUDXV0HLQH%HLQHVLQG]XNXU]IU
PHLQHQ2EHUN|USHUXQGVLQG]XGHPYLHO]XGLFN'LHVHKHQDXV
ZLH6WDPSIHU

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 13.8 Arbeitsblatt 13.4B So sehe ich mich

 250 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 13.5 Headline-2
So wurde ichSeite
gesehen
1 | | Seite 1
2
3 So wurde ich gesehen
Schreiben Sie auf diesem Blatt auf, welche positiven Rückmeldungen Sie von den anderen Gruppenteilnehmerinnen zu
4 jedem der unten genannten Körperbereiche erhalten haben.

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 13.9 Arbeitsblatt 13.5B So wurde ich gesehen

13.8 • Arbeitsblätter
251 13

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 13.6 | So sehe ich mich jetzt | Seite 1

So sehe ich mich jetzt

Nachdem Sie nun die Spiegelexposition gemacht haben und Rückmeldungen von den anderen Teilnehmerinnen zu
Ihrem Körper bekommen haben, möchten wir Sie bitten, sich noch mal selbst zu beschreiben.

,FKKDEHVFKZDU]HVFKXOWHUODQJHJOlQ]HQGH+DDUHGLHPHLQ*HVLFKWXPUDKPHQ'HU3RQ\IlOOWPLU
IUHFKLQGLH$XJHQ0HLQH6WLUQLVWGXUFKGHQ3RQ\QLFKW]XVHKHQXQGDXFKPHLQH$XJHQEUDXHQ
VLQGNDXPVLFKWEDU0HLQHJUQHQ$XJHQVWUDKOHQXQWHUGHPVFKZDU]HQ+DDUXQGVLQGHLQHFKWHU
Å+LQJXFNHU´0HLQH1DVHLVWOHLFKWJHERJHQPLWHLQHP6WXSVHUDP(QGH0HLQH/LSSHQVLQGYROOXQG
LFKKDEHHLQDWWUDNWLYHV*UEFKHQLQGHUOLQNHQ:DQJH0HLQ+DOVLVWXQJHIlKUVRODQJZLHPHLQ
0LWWHOILQJHUDQLKPVLHKWPDQGLH6HKQHQ0HLQH6FKXOWHUQVLQGFDHLQHLQKDOE+DQGOlQJHQODQJ
XQGDP(QGHOHLFKWDEJHUXQGHW0HLQH$UPHJHKHQPLUELVFD]XU+lOIWHGHU2EHUVFKHQNHOZHQQ
VLHDXVJHVWUHFNWVLQG'LH2EHUDUPHVLQGPXVNXO|VXQGGLH+DXWOHLFKWJHEUlXQW$P8QWHUDUP
KDEHLFKDXIGHUUHFKWHQ6HLWHHLQNOHLQHVUXQGHV0XWWHUPDO0HLQH+lQGHVLQGHKHUUXQGOLFKPLW
ODQJHQ)LQJHUQXQGNXU]HQJHUDGHQXQGIHVWHQ1lJHOQ0HLQ2EHUN|USHULVWDWKOHWLVFKNOHLQHIHVWH
%UVWHXQGHLQHLJHQWOLFKIODFKHU%DXFKPLWQXUHLQHUNOHLQHQKDQGJUR‰HQ:|OEXQJXQGHLQHP
UXQGHQ%DXFKQDEHO$QGHU+IWHNDQQPDQGLH+IWNQRFKHQHUDKQHQ0HLQH%HLQHVLQGPXVNXO|V
'LH2EHUVFKHQNHOVLQGFDHLQH+DQGEUHLWDXVHLQDQGHU2EHUN|USHUXQG%HLQHVLQGXQJHIlKUDXV
JHZRJHQYRQGHU3URSRUWLRQKHU'LH.QLHVLQGHWZDVVSLW]GLH:DGHQHEHQIDOOVPXVNXO|V'LHNDQQ
LFKPLW]ZHL+lQGHQJXWXPIDVVHQ'LH)HVVHOQVLQGJUD]LOXQGGLH)‰HVFKPDOXQGVHKQLJ'LH
)X‰QlJHONXU]JHVFKQLWWHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 13.10 Arbeitsblatt 13.6B So sehe ich mich jetzt

 252 Kapitel 13 • Interventionen zur Veränderung des Körperbildes

Literatur
1
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erfolg. Psychother Psychosom Med Psychol 63:193–200

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 253 14

Förderung von Ressourcen

T. Legenbauer, S. Vocks

14.1 Einleitung – 254

14.2 Interventionen zur Steigerung des Selbstwertgefühls – 254
14.2.1 Vermittlung von Informationen zum Aufbau
des Selbstwertgefühls – 255
14.2.2 Übungen zur Steigerung des Selbstwertgefühls – 256

14.3 Etablierung einer ausgewogenen Energiebilanz – 258

14.3.1 Überprüfung der Energiebilanz – 258
14.3.2 Abbau von Energiefressern – 261

14.4 Interventionen zur Steigerung der Genuss-

und Entspannungsfähigkeit – 263
14.4.1 Genusstraining – 263
14.4.2 Übungen zur Steigerung der Entspannungsfähigkeit – 265

14.5 Zusammenfassung – 267

14.6 Arbeitsblätter – 268
Literatur – 281

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_14, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 254 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen
1
--
Ziel
Steigerung des Selbstwertgefühls
2 - Aufbau positiver Aktivitäten
Erhöhung der Genussfähigkeit und Schulung der
3 - Sinne
Training der Entspannungsfähigkeit
4
--
Vorgehen
Erläuterung von Basiswissen zum Selbstwertgefühl
Identifizieren möglicher selbstwertsteigernder Res-
5
-- sourcen
Entwicklung eines individuellen „Selbstwerthauses“
Aktivierung von Ressourcen durch Einführung eines
--
6 Energiehaushaltskreises
Vergleich von Einnahmen und Ausgaben
7 Übung „Idealtag“ zur Identifikation von Schwierig-
8 -- keiten in der ressourcenfördernden Alltagsgestaltung
Erarbeitung individueller positiver Aktivitäten
Übung zur Steigerung der Genussfähigkeit (z. B.
9
10
- anhand des „Sinnesspaziergangs“)
Integration von Entspannungsphasen in den Alltag
14.1 Einleitung
11 Forschungsarbeiten belegen, dass Patientinnen mit Ess-
störungen ein geringeres Selbstwertgefühl haben (Jacobi
12 2000; Jacobi et al. 2003) als gesunde Kontrollpersonen.
Häufig wird von den Patientinnen versucht, dieses über
ein perfektes Aussehen dem Schönheitsideal entsprechend
13 zu kompensieren. Im Rahmen der Erarbeitung eines Stö-
rungsmodells für die Essstörung sollten diese Aspekte be-
14 reits mit den Patientinnen herausgearbeitet worden sein
(▶ Abschn. 8.2). In einem nächsten Therapieschritt sollen
15 nun alternative Bereiche zu Figur und Gewicht zur Steige-
rung des Selbstwertgefühls identifiziert und etabliert wer-
den. In diesem Zusammenhang ist es v. a. erstrebenswert,
16 die bei Patientinnen mit Essstörungen oft vorhandene
starke Verbindung zwischen Selbstakzeptanz und den Be-
17 reichen Erfolg und soziale Anerkennung zu lockern.
In den vorangegangenen Kapiteln wurde der Fokus
meist auf die möglichen Defizite der Patientinnen gelegt,
18 d. h. es wurde z. B. analysiert, warum in spezifischen Situ-
ationen negative Gefühle entstehen und welche Kompeten-
19 zen den Patientinnen fehlen, um diese zu bewältigen. Die-
ser defizitorientierte Arbeitsansatz sollte Ergänzung durch
20 die Identifikation von Ressourcen erfahren (Willutzki et al.
2005). Unter dem Begriff „Ressourcen“ kann zum einen
alles, was von einer bestimmten Person in einer bestimm-
21 ten Situation wertgeschätzt oder als hilfreich erlebt wird
(Nestmann 1996), verstanden werden. Zum anderen kön-
22 nen diese auch die von Grawe (1995) definierten Ressour-
cen zwischenmenschlicher Beziehungen und Stärkung des
Selbstwertgefühls umfassen. Zudem kann zwischen sub-
jektiven und objektiven Ressourcen differenziert werden,
wobei die subjektiv wahrgenommenen Ressourcen für die
Bewältigung von Aufgaben und Wohlbefinden ausschlag-
gebend zu sein scheinen (Willutzki et al. 2005). Neben den
bereits genannten interpersonellen und intrapersonellen
Ressourcen werden zudem externe Ressourcen wie sozi-
ale Netzwerke, Einkommen u. Ä. beschrieben (Willutzki
et al. 2005). Aus diesen unterschiedlichen Definitionen
ergeben sich als therapeutische Interventionen sowohl
der Aufbau eines gesunden Selbstwertgefühls als auch die
Identifikation positiver Aktivitäten, die Förderung eines
genussvollen Erlebens dieser Tätigkeiten und das Erlernen
von Entspannungstechniken zur Förderung des Wohlbe-
findens (Lutz 1999).
In diesem Kapitel werden zunächst Informationen
über die verschiedenen Komponenten des Selbstwertge-
fühls vermittelt (▶ Abschn. 14.2) und darauf aufbauend
mögliche Ressourcen identifiziert (▶ Abschn. 14.3). Im
Anschluss daran wird auf die Umsetzung der bespro-
chenen Strategien im Alltag fokussiert und der Einbau
von positiven Aktivitäten in den Alltag überprüft (▶ Ab-
schn. 14.4).
14.2 Interventionen zur Steigerung
des Selbstwertgefühls
Das Selbstwertgefühl ist ein komplexes Konstrukt, wel-
ches sich aus verschiedenen Quellen speist (Potreck-Rose
und Jacob 2004). Nach Schütz (2000) ist als die wichtigste
Quelle des Selbstwertgefühls die Bedeutung eigener Er-
folge und individueller Fähigkeiten zu nennen. In diesen
Bereich fallen beispielsweise beruflicher Erfolg oder Mu-
sikalität, eine schnelle Auffassungsgabe und Ähnliches. An
zweiter Stelle steht die Erfahrung von Zufriedenheit und
Geborgenheit in sozialen Beziehungen wie das Führen ei-
ner guten Partnerschaft oder das Vorhandensein verlässli-
cher Freundschaften. Eine weitere Quelle sind Fähigkeiten
in sozialen Kontakten, wie Offenheit für unterschiedliche
Menschen und Ansichten oder die Erfahrung, bei anderen
Menschen auf positive Resonanz zu stoßen.
Neben diesen eher fertigkeitsbezogenen und interper-
sonellen Bereichen ist eine weitere Quelle des Selbstwert-
gefühls das Ausmaß an Selbstakzeptanz unabhängig von
Leistung, Fähigkeiten oder sozialen Erfolgen. Dies bein-
haltet beispielsweise die Achtung vor der eigenen Person.
Als letzte Quelle für das Selbstwertgefühl sind Macht-
gefühle gegenüber anderen Menschen zu nennen. Diese
Quelle steht in engem Zusammenhang mit Arroganz und
Überheblichkeit und kann bei zu hoher Relevanz für die
jeweilige Person zu interpersonellen Problemen führen
(Potreck-Rose und Jacob 2004).
14.2 • Interventionen zur Steigerung des Selbstwertgefühls
Die vier Säulen des Selbstwertgefühls nach Potreck-
--
Rose und Jacob (2004) beinhalten:
Selbstakzeptanz,
--Selbstvertrauen,
soziale Kompetenz und
ein soziales Netz
und beziehen sich auf interpersonelle und intrapersonelle
Dimensionen.
Anhand dieser Aufzählung sowie den im Teil I be-
schriebenen, mit einer Essstörung einhergehenden Merk-
malen wird deutlich, dass einige der selbstwertnährenden
Quellen wie Selbstakzeptanz und Selbstvertrauen bei
diesen Patientinnen oft nur begrenzt vorhanden sind.
In dieser Therapieeinheit sollte daher einleitend mit den
Patientinnen besprochen werden, welche verschiedenen
Facetten das Selbstwertgefühl hat, um ihnen Möglichkei-
ten zu eröffnen, neue selbstwertsteigernde Ressourcen zu
identifizieren.
Nach der Vermittlung von Basiswissen bezüglich des
Konstrukts „Selbstwertgefühl“ sollen die Patientinnen ein
individuelles Konzept des eigenen Selbstwertgefühls erar-
beiten, um im Anschluss daran geeignete Strategien zur
Erhöhung ihres Selbstwertgefühls zu finden.
Maßnahmen und Unterlagen
--
Übungen
Selbstwerthaus
Feedbackübung
-
Arbeitsmaterialien
Flipchart, Karteikarten, Stifte
-
Arbeitsblätter
Selbstwerthaus
--
(▶ Arbeitsblatt 14.1/13.1B . Abb. 14.1)
Stärken (▶ Arbeitsblatt 14.2/13.2B . Abb. 14.2)
Protokollbogen „Positive Ereignisse“
(▶ Arbeitsblatt 14.3/13.3B . Abb. 14.3)
14.2.1 Vermittlung von Informationen
zum Aufbau des Selbstwertgefühls
Zunächst wird ein individuelles Modell des Selbstwertge-
fühls mit den Patientinnen erarbeitet, das darstellt, wor-
aus sich das Selbstwertgefühl der jeweiligen Person zu-
sammensetzt bzw. worauf es basiert. Dafür sollte zunächst
am Flipchart gesammelt werden, welche Strategien (z. B.
„mit netten Leuten etwas unternehmen“ oder „sich Mut
zusprechen“, „sich selbst loben“) oder Einstellungen (z. B.
„Jeder darf Fehler machen“, „Ich bin ein liebenswerter
Mensch“) dazu führen können, ein positives Selbstwertge-
255 14
fühl zu entwickeln. Nach dieser Sammlung sollte mit Hilfe
des Therapeuten eine Unterteilung der genannten Aspekte
in die verschiedenen Bereiche in Anlehnung an das oben
beschriebene „Vier-Säulen-Modell“ nach Potreck-Rose
und Jacob (2004) erfolgen. Dazu kann folgende Erklärung
gegeben werden:
Erläuterung des Therapeuten
Wir haben am Flipchart nun einige Begrifflichkeiten für Aktivitäten und
Einstellungen gesammelt, welche mit einem positiven Selbstwertgefühl
zusammenhängen. Wenn wir die verschiedenen Aspekte, aus denen
sich das Selbstwertgefühl zusammensetzt, nun in verschiedene Kate-
gorien einordnen, so ergeben sich die Bereiche
– „in einem selbst liegende Bewertungen und Einstellungen“ und
– „zwischenmenschliche Erlebnisse“.
Diese zwei Bereiche lassen sich noch einmal untergliedern, so dass wir
davon ausgehen können, dass das Selbstwertgefühl auf vier Säulen
steht. Dabei sind dem Bereich der „in einem selbst liegenden Bewer-
tungen“ vor allem eine positive Einstellung zu uns selbst – also so etwas
wie „Selbstakzeptanz“ – als erste Säule und „Selbstvertrauen“ als zweite
Säule zuzuordnen. Zur Selbstakzeptanz zählt dabei, sich zu mögen, wie
man ist und dabei auch seine Schwächen zu akzeptieren. Das Selbstver-
trauen hingegen ist eher der Glaube an die eigenen Fähigkeiten, also
das Gefühl, Erfolge haben zu können.
Der zweite Bereich, welcher die Säulen drei und vier beinhaltet, bezieht
sich auf den Umgang mit anderen Menschen. Die dritte Säule bein-
haltet dabei Aspekte wie positive Rückmeldungen und das Gefühl der
Beliebtheit und die Fähigkeit, zwischenmenschliche Beziehungen her-
stellen zu können sowie die Bewältigung sozialer Anforderungssituati-
onen entsprechend den eigenen Zielen. Diese Säule wird daher „soziale
Kompetenz“ genannt. Neben der sozialen Kompetenz ist aber auch die
bestehende Einbindung in ein sog. soziales Netz von Bedeutung. Der
Fokus dieser vierten Säule liegt vor allem auf der Qualität der Beziehun-
gen wie dem Erleben einer zufriedenstellenden Partnerschaft oder dem
Vorhandensein von verlässlichen Freunden.
Die Patientinnen erhalten ergänzend das Arbeitsblatt 14.1B
„Selbstwerthaus“ (. Abb. 14.1), auf welchem die Defini-
tion der vier Säulen beschrieben ist und darüber hinaus
zwei Abbildungen mit je einem Beispiel abgedruckt sind.
Dieses „Selbstwerthaus“ basiert auf dem vorangegangen
Vier-Säulen-Modell des Selbstwertgefühls und soll den Pa-
tientinnen helfen, bei sich existierende Bereiche, aus denen
sie ihr Selbstvertrauen schöpfen („Selbstwertsäulen“), zu
identifizieren und darauf aufbauend Ideen für mögliche
weitere Quellen zur Selbstwertsteigerung zu entwickeln.
Zudem dient das „Selbstwerthaus“ dazu, zu demonstrie-
ren, welche Folgen aus einer einseitigen Fixierung auf
einen bestimmten Bereich des Selbstwerts (eine „Säule“)
wie z. B. die Bestätigung von anderen oder Erfolge im Be-
rufsleben entstehen: Wenn diese eine Säule „wegbricht“,
hat das gravierende Konsequenzen für die Stabilität des
„Selbstwerthauses“.
Im nächsten Schritt wird mit jeder Patientin das in-
dividuelle „Selbstwerthaus“ erarbeitet. Dazu werden die
Patientinnen gebeten, in das vorgegebene Arbeitsblatt 14.1
(▶ http://extras.springer.com) die bei ihnen relevanten Säu-
 256 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen
1
len des Selbstwertgefühls zu benennen. Dazu kann fol-
gende Anweisung gegeben werden.
2 Erläuterungen des Therapeuten
Wir haben nun in den letzten Stunden intensiv daran gearbeitet, Miss-
verständnisse besser zu klären und in Konfliktsituationen sozial kom-
3
petent die eigene Meinung klarer zu vertreten. Wir sind dabei immer
wieder auf den Punkt gekommen, dass das eigene Auftreten in solchen
Situationen oft daran gekoppelt ist, wie selbstbewusst wir sind. Die
4 meisten von Ihnen haben dabei über sich gesagt, dass sie ein niedriges
Selbstwertgefühl haben und dies gerne stärken würden. Daher möchte
ich zunächst mit Ihnen herausfinden, woraus sich Ihr Selbstwertgefühl
5 zusammensetzt. Hierzu haben wir eben ein allgemeines Modell zum
Selbstwertgefühl kennen gelernt, das „Selbstwerthaus“ mit den vier
6 tragenden Säulen. Nun möchte ich Sie bitten, für sich ein individuelles
Selbstwerthaus zu zeichnen. Dazu bekommen Sie nun ein Arbeitsblatt,
auf dem ein Haus abgedruckt ist. Dieses sog. Selbstwerthaus steht für
7 Ihr Selbstwertgefühl. Ich möchte Sie jetzt bitten, zu überlegen, auf
welchen Säulen dieses Haus steht. Auf dem Informationsblatt haben
Sie bereits ein Beispiel für ein „stabiles“ und für ein „wackliges“ Haus
8 gesehen. Bitte überlegen Sie nun jeder einzeln für sich, worauf sich Ihr
Selbstwerthaus gründet.
9 Haben die Patientinnen das Haus gezeichnet, sollte an-
hand der Darstellung überlegt werden, welche Bereiche
10 des Selbstwerts einer Patientin durch die eingezeichne-
ten Säulen repräsentiert werden und inwiefern das dar-
gestellte Haus stabil ist. Der Therapeut kann dabei von
11 einem stabilen „Fundament“ sprechen oder beispielsweise
erfragen, inwiefern die verschiedenen Bereiche abhängig
12 von einander sind. Dadurch sollte bei den Patientinnen
Verständnis dafür geweckt werden, welche Schwierigkei-
ten entstehen können, wenn die Grundlage für ihr Selbst-
13 wertgefühl nur auf einer Säule (z. B. schulische/berufliche
Leistung) basiert. Auch sollen die Patientinnen dazu an-
14 geregt werden zu reflektieren, welche Folgen es hat, wenn
die tragende Säule des Selbstwertgefühls aus der Anerken-
15 nung durch andere Personen besteht. Anhand der einzel-
nen Häuser einer jeden Patientin sollte im Anschluss an
die Analyse der verschiedenen Säulen abgeleitet werden,
16 welche weiteren Bereiche hinzukommen können, um das
Selbstwertgefühl zu verbessern. Dazu sind folgende Fra-
17 gen möglich:
--
18 ?? Fragen
Auf wie vielen Säulen steht Ihr Selbstwerthaus?
Welchen Bereichen des Selbstwertgefühls können
-
19 Sie die verschiedenen Säulen zuordnen?
Wie stabil steht Ihr Haus, wenn Sie es so betrach-
20
-
ten?
Sind es Säulen, die leicht wegbrechen können, z. B.
weil sie von den Bewertungen anderer Menschen
21 abhängen oder weil sie instabil sind, da sie nur aus
-
einem Bereich kommen?
22 Was müssten Sie verändern, damit Ihr Haus stabiler
steht?
- Gibt es noch weitere Dinge, die Ihnen einfallen, die
möglicherweise weitere tragende Säulen für Ihr
-
Selbstwertgefühl sein können?
Wenn ja, welche stehen Ihnen davon zur Verfü-
-
gung?
Könnten diese in Ihr Selbstwerthaus integriert
-
werden?
Welchen Bereichen können Sie diese Eigenschaft/
Fähigkeit zuordnen?
Im Anschluss an die Identifikation der individuellen
Selbstwertsäulen können in einem weiteren Behandlungs-
schritt Übungen entsprechend der jeweils identifizierten
Bereiche wie etwa dem Aufbau von Selbstakzeptanz oder
der Erweiterung des sozialen Netzes ausgewählt werden.
Eine ausführliche Beschreibung für Interventionen zum
Aufbau des Selbstwertgefühls für jede der Säulen findet
sich bei Potreck-Rose und Jacob (2004). In diesem The-
rapiemanual sollen an dieser Stelle schwerpunktmäßig
die Säulen Selbstakzeptanz und Selbstvertrauen fokus-
siert werden. Auf Interventionen zur Stabilisierung der
dritten Säule, wurde bereits im Rahmen der Interventi-
onen zur Steigerung sozialer Fertigkeiten eingegangen.
Auch die Stärkung der vierten Säule wie der Aufbau bzw.
die Erweiterung des sozialen Netzwerks wurde teilweise
durch Interventionen zur Verbesserung sozialer Kompe-
tenzen angesprochen, soll aber im Weiteren hier durch
den Aufbau positiver Aktivitäten und Interessen erweitert
werden.
14.2.2 Übungen zur Steigerung
des Selbstwertgefühls
Um die Selbstakzeptanz zu stärken, sollen für jede Pati-
entin mögliche Ressourcen im Sinne von Stärken, Fähig-
keiten, Talenten u. Ä. identifiziert und die Fähigkeit zum
„Eigenlob“ und der Selbstverstärkung trainiert werden. Im
Gruppensetting können dazu durch eine Feedbackrunde
positive Eigenschaften der einzelnen Patientinnen heraus-
gearbeitet werden. Diese sollten unabhängig von Figur und
Gewicht sein, um nicht die Kopplung von Selbstwert und
Figur/Gewicht weiter zu verstärken, sondern gewichtsun-
abhängige Stärken und positive Eigenschaften aufzuzeigen.
Ein weiteres Ziel dieser Feedbackübung ist es, die Diskre-
panz zwischen Fremd- und Selbstwahrnehmung heraus-
zuarbeiten. Die Patientinnen sollen hierdurch angeleitet
werden, sich selbst mit all ihren Stärken einmal aus einer
Außenperspektive zu betrachten und hierdurch auf ihre
Talente und Fähigkeiten aufmerksam gemacht werden.
Dies geschieht durch eine gegenseitige Rückmeldung der
Teilnehmerinnen über die wahrgenommenen positiven
Eigenschaften jeder einzelner Person.
14.2 • Interventionen zur Steigerung des Selbstwertgefühls
Ein drittes Ziel dieser Übung liegt in der Stärkung der
sozialen Kompetenz durch die Steigerung der Kontaktfä-
higkeit im Sinne des offenen und ehrlichen Umgangs in
zwischenmenschlichen Beziehungen und dem Aushalten
von Lob. Bei ausreichender Zeit sollte die Feedbackübung
in der Gruppe auf zwei Arten durchgeführt werden. Bei
der Durchführung von Variante A sollen die Patientinnen
sich ein Symbol überlegen, das eine Charakteristik oder
Eigenschaft einer bestimmten Patientin darstellt und die-
ses Symbol zeichnen. Bei Variante B werden schriftliche
Rückmeldungen gegeben. Das Zeichnen eines Symbols
fällt den meisten Patientinnen leichter als eine verbale
Rückmeldung zu geben. Zudem steigert es die Intensität
der Interaktion in der Gruppe, da das Symbol erklärt wer-
den muss. Im Nachhinein wird dann in der Gruppe be-
sprochen, warum gerade dieses Symbol gewählt wurde und
welche Eigenschaft es darstellt. Variante A ist daher durch
die Möglichkeit der Beschreibung deutlich vielfältiger als
Variante B. Folgender Text ist die Instruktion zur Übung
(Variante A).
Erläuterungen des Therapeuten
Wir möchten mit Ihnen nun eine Feedbackübung machen. Dabei geht
es darum, dass Sie den anderen Teilnehmerinnen eine Rückmeldung
darüber geben, was Sie an ihnen als besonders positiv wahrnehmen.
Das kann eine bestimmte Eigenschaft, eine Verhaltensweise oder eine
Fähigkeit sein. Sie sollten versuchen, das, was Sie rückmelden wollen,
symbolisch und in Form eines gemalten Bildes darzustellen. Ziel ist, dass
jeder von Ihnen etwas darüber erfährt, wie andere Sie wahrnehmen,
unabhängig von Figur und Gewicht. Bitte überlegen Sie sich dann, ob
das, was die anderen über Sie gesagt bzw. symbolisch dargestellt ha-
ben, auch mit dem Bild übereinstimmt, das Sie von sich selbst haben.
Wo gibt es Übereinstimmungen, wo Unterschiede?
Bitte nehmen Sie sich nun jeder einen Stift und Papier und überlegen
Sie jeweils für Ihre rechte Nachbarin (je nach Zeit und Gruppengröße
auch für weitere Personen), was Sie ihr gerne in Form eines Symbols
zurückmelden möchten. Danach besprechen wir die Zeichnungen für
jede Teilnehmerin.
Im Anschluss an die Übung sollte mit den Patientinnen
besprochen werden, wie sie sich mit der positiven Rück-
meldung seitens der anderen Gruppenmitglieder fühlen
und welche dieser positiven Eigenschaften sie für sich ohne
Schwierigkeiten annehmen können.
In der Übung (Variante B) werden dann die individuel-
len schriftlichen Rückmeldungen gemacht und das „Selbst-
loben“ geübt. Dazu notieren die Patientinnen auf einem
nur mit dem Namen einer Teilnehmerin versehenen Blatt,
was Ihnen an dieser Person besonders gefällt. Das Blatt
wird jeweils nach dem Notieren einer Eigenschaft durch
eine Gruppenteilnehmerin so umgeknickt, dass das von
ihr Geschriebene nicht gelesen werden kann und nur der
Name der zu beschreibenden Person am unteren Rand des
Blattes sichtbar ist. Das Blatt wird so verdeckt weiterge-
geben, bis am Ende für jede Teilnehmerin eine Liste mit
257 14
mehreren positiven Aussagen zu ihr entstanden ist. Im
Folgenden ist die Instruktion für Variante B aufgeführt:
Erläuterungen des Therapeuten
Wir möchten mit Ihnen heute eine Übung machen, in der jeder von Ih-
nen positive Eigenschaften von den anderen Gruppenteilnehmerinnen
zurückgemeldet bekommt. Wir haben für jeden von Ihnen Blätter mit Ih-
rem Namen vorbereitet, die wir nun in der Runde herumgeben und auf
die Sie eine positive Eigenschaft für die jeweilige Gruppenteilnehmerin
aufschreiben. Dann knicken Sie das Geschriebene um, so dass nur der
Name unten und nicht das von Ihnen Geschriebene sichtbar bleibt, und
reichen den Zettel weiter an Ihre Nachbarin zur Linken, die wiederum
eine positive Eigenschaft der betreffenden Person notiert. Auf diese
Weise erhält jeder von Ihnen eine Liste mit positiven Eigenschaften.
Das Ziel dieser Übung liegt darin, dass jeder von Ihnen einige positive
Dinge über sich erfährt und diese „mitnehmen“ kann. Diese Übung ist
eine Vorbereitung und mögliche Hilfe, an sich selbst eigene Stärken
zu entdecken, da Ihnen durch diese Übung Anregungen bezüglich
möglicher bei Ihnen vorhandener Stärken vermittelt werden können.
Auf dieser Basis können Sie überprüfen, ob die Fremdwahrnehmung,
d. h. die Beschreibung Ihrer positiven Eigenschaften durch die anderen
Gruppenteilnehmerinnen, mit Ihrer Selbstwahrnehmung, d. h. dem Bild,
das Sie von sich selbst haben, übereinstimmt.
Die einzelnen Punkte zu ihrer Person werden von jeder
Patientin im Anschluss an die Runde laut vorgelesen. Da-
bei sollte sie selbst jede Eigenschaft bzw. Aussage mit dem
Satz „Ich bin liebenswert, weil …“ beginnen. In folgendem
Beispiel ist dargestellt, wie eine Patientin die Aussagen von
ihrem Feedbackbogen vorliest:
Fallbeispiel Feedbackbogen
--
Ich bin liebenswert, weil
ich so ein ansteckendes Lachen habe
--
ich gut zuhören kann
ich weiß, was ich will
ich allem Traurigen auch etwas Positives abgewinnen
--
kann
ich eine so beruhigende Stimme und Ausstrahlung habe
--
ich vertrauenserweckend bin
ich offen und ehrlich bin
man mit mir Pferde stehlen kann.
Diese beiden Übungen sind nur im Gruppensetting durch-
führbar. Im Einzelsetting kann jedoch eine modifizierte
Form der Feedbackübung eingesetzt werden: so kann sich
die Patientin von anderen, ihr nahestehenden Menschen
Feedback einholen, indem sie diese befragt, was sie an ihr
mögen. Auf dieser Basis können im Einzelsetting mit der
Patientin im Weiteren eigene Stärken herausgearbeitet wer-
den (Arbeitsblatt 14.2 „Stärken“).
Im Gruppensetting sollten im Anschluss an die bei-
den Feedbackübungen zur Förderung der Integration der
unterschiedlichen genannten positiven Aspekte in das
Selbstbild der Patientin die arbeitenden positiven Eigen-
schaften jeder Patientin in das Arbeitsblatt 14.2 „Stärken“
 258 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

(▶ http://extras.springer.com) eingetragen werden. Dies Fähigkeiten bekommen, anstatt nur einseitig auf das vermeintlich Ne-
1 eignet sich sowohl für das Einzel- als auch das Gruppen- gative zu schauen.

setting. Es kann zudem gut als Hausaufgabe zum Abschluss

2 der Feedbackübung verwendet werden (Beispiel Arbeits-
blatt 14.2B. Abb. 14.2).
Im Gruppensetting kann das Ausfüllen von Arbeits-
3 blatt 14.2 basierend auf den bereits erfolgten Rückmel-
dungen von den Patientinnen eigenständig vorgenommen
4 werden, während es im Einzelsetting oft einer stärkeren
Strukturierung durch den Therapeuten bedarf. Daher sollte
5 die Patientin im Einzelsetting nach Verhaltensweisen, Ei-
genschaften und Talenten befragt werden, die sie an sich
mögen könnte. Falls ihr hierbei nur wenige positive As-
6 pekte einfallen, sollte zusätzlich danach gefragt werden,
welche Eigenschaft wohl andere Menschen an ihr mögen
7 könnten, bzw. falls die Feedbackübung gemacht wurde,
kann auf tatsächliche Rückmeldungen anderer Menschen
eingegangen werden. Falls auch bei dieser Intervention
8 keine Stärken identifiziert werden können, sollte als Letztes
nach positiven Eigenschaften von Freunden und Bekann-
9 Maßnahmen und Unterlagen
Nach diesem Baustein ist es sinnvoll, mit dem Aufbau von
weiteren Ressourcen fortzufahren, wie etwa dem Einbau
entspannender Tätigkeiten in den Alltag.
14.3 Etablierung einer ausgewogenen
Energiebilanz
Um die Säulen des Selbstwertgefühls zu stabilisieren bzw.
neue aufzubauen, müssen zunächst mögliche störende
Einflüsse in der Gewinnung der Ressourcen identifiziert
werden, bevor auf die Überprüfung der vorhandenen und
den Aufbau neuer Ressourcen eingegangen werden kann.
Im Folgenden werden zwei Interventionsmethoden zur
Identifikation von Ressourcen vorgestellt.

--
ten gesucht werden, die daraufhin überprüft werden, ob die
Übungen
Patientin möglicherweise einige dieser Eigenschaften selbst
Idealtag
10 besitzt. Die auf diese Weise identifizierten Eigenschaften
Energiehaushalt

-
werden dann in Arbeitsblatt 14.2 eingetragen.
Arbeitsmaterial
Als zusätzliche Übung kann den Patientinnen sowohl
11 Flipchart, Stifte

--
in der Gruppe als auch im Einzelgespräch als weitere Haus-
Arbeitsblätter
aufgabe aufgegeben werden, während der Woche zu proto-
Idealtag (▶ Arbeitsblatt 14.4/14.4B . Abb. 14.4)
12 kollieren, was sie an einem Tag Positives erlebt haben bzw.
Energiehaushalt (▶ Arbeitsblatt 14.5/14.5B

--
was ihnen gut gelungen ist (Arbeitsblatt 14.3 Protokoll-
. Abb. 14.5)
bogen „positive Ereignisse“ ▶ http://extras.springer.com;
13 Beispiel Arbeitsblatt 14.3B . Abb. 14.3). Damit wird der Energiefresser (▶ Arbeitsblatt 14.6 . Abb. 14.6)
Zufriedenheit

-
Blick für Positives und Selbstwertstärkendes weiter gestärkt
14 (▶ Arbeitsblatt 14.7/14.7B . Abb. 14.7)
und die Basis für den Aufbau von Vertrauen in eigene Fä-
Regenerieren

-
higkeiten geschaffen. Um den Patientinnen den Sinn dieser
(▶ Arbeitsblatt 14.8/14.8B . Abb. 14.8)
15 Übung zu verdeutlichen, kann folgende Erklärung gegeben
Wohlfühlwoche
werden:
(▶ Arbeitsblatt 14.9/14.9B . Abb. 14.9)
16 Erläuterungen des Therapeuten
Ich möchte Sie nun bitten, während der Woche bis zur nächsten Sitzung

17 jeden Abend aufzuschreiben, was Ihnen an diesem Tag Positives wider-

fahren ist, bzw. was Sie alles erfolgreich und gut bewältigt haben. Oft ist
14.3.1 Überprüfung der Energiebilanz
es ja so, dass man nur das Negative sieht – wie wir das bereits bei den
18 Denkfehlern besprochen haben. Der Blick für die negativen Dinge, die
einem im Alltag passieren, ist oft deutlich schärfer als für die positiven Als Ursachen einer „Imbalance“ des Energiehaushaltes gel-
Erlebnisse. Diese verzerrte Wahrnehmung führt dazu, dass eine Person ten beispielsweise eine zu starke Arbeitsbelastung oder zu
19 ständig das Gefühl hat, nichts zu können oder von anderen Menschen
nicht gemocht zu werden. Deshalb ist es wichtig, den Blick immer
straffe Zeitplanung im Alltag, die häufig aus überhöhten
wieder auf die positiven Erlebnisse zu lenken und diese im Zuge der
Ansprüchen und perfektionistischem Leistungsdenken
20 überhöhten Selbstkritik nicht weiter auszusparen. Wenn es Ihnen ge- resultieren. Zusätzlich kann es durch ineffiziente Organi-
lingt, positive Erlebnisse wie Erfolge, erledigte Arbeiten, Komplimente sation des Arbeitsalltags wie auch möglicherweise Vermei-
und vieles mehr stärker wahrzunehmen, anzunehmen und sich selbst dungsverhalten in Form von aufschieben wichtiger Auf-
21 zuzuschreiben, kann das langfristig dazu beitragen, das Vertrauen in
gaben oder auch ständige Störungen am Arbeitsplatz zu
die eigenen Fähigkeiten zu stärken. Hierbei geht es nicht darum, sich
etwas „in die Tasche“ zu lügen und sich selbst durch die „rosarote Brille“
einer erhöhten Belastung und damit Verschwendung von
22 zu betrachten. Vielmehr möchten wir hiermit erreichen, dass Sie ein Energiereserven kommen. Um die Schwierigkeiten bei der
realistisches und ausgewogenes Bild von sich und Ihren Stärken und Ausbalancierung von Energie und mögliche Energiefres-
14.3 • Etablierung einer ausgewogenen Energiebilanz
ser herauszuarbeiten, wird zunächst die Übung „Ideal-
tag“ durchgeführt. Sie hat zum Ziel, die oben beschrie-
benen „Energiefresser“ wie versteckte perfektionistische
Leistungsansprüche und Überforderungstendenzen zu
identifizieren. Im Anschluss daran untersuchen die Pati-
entinnen im Rahmen der Übung „Energiehaushalt“ ihre
„Energieeinnahmen und -ausgaben“ im Alltag. Abschlie-
ßend werden sie auf mögliche bisher nicht identifizierte
„Energiefresser“ aufmerksam gemacht und neue Energie-
spender etabliert.
Bei der Übung „Idealtag“ werden die Patientinnen ge-
beten, einen imaginären Tag zu beschreiben, den sie sich
als ideal verlaufenden „normalen“ Tag vorstellen würden
(Arbeitsblatt 14.4 (▶ http://extras.springer.com) und 14.4B
. Abb. 14.4). Was unter „ideal“ zu verstehen ist, ist in die-
sem Zusammenhang von den Patientinnen individuell zu
definieren. Häufig zeigen sich dadurch mögliche Ener-
giefresser, da sich die Patientinnen oft zu viel zumuten und
überhöhte Leistungsansprüche deutlich werden.
Im folgenden Fallbeispiel ist ein solcher Idealtag be-
schrieben, an welchem die bei vielen Menschen bestehen-
den Energie-Imbalancen mit zu hohen Ausgaben und zu
wenig Einnahmen verdeutlicht werden.
Fallbeispiel Idealtag Frau Z.
„Ich stehe morgens um 7 Uhr auf und bin frisch und ausge-
ruht. Ich esse ein gesundes Frühstück mit Müsli und Bana-
nen und danach gehe ich eine Runde laufen und dusche,
bevor ich zur Uni fahre. Ich arbeite in der Bibliothek ohne
weitere Störung und schaffe es, das gesamte Referat effek-
tiv und schnell zu konzipieren. Danach gehe ich eine Stunde
schwimmen und gönne mir auf dem Rückweg zur Bibliothek
einen großen Milchkaffee zum Mitnehmen. Das Seminar
am Nachmittag ist interessant und es gibt kein unsinniges
Gerede und kein Profilierungsgehabe der verschiedenen
Leute. Es ist sonnig draußen und ich setze mich nach dem
Seminar in die Sonne an den Fluss vor der Mensa. Ich habe
eine nette Unterhaltung mit einer Kommilitonin, bevor ich
zum Abendessen nach Hause in die WG fahre. Ich fühle mich
entspannt und gut. In der WG kochen wir gemeinsam und
essen zu Abend. Keiner macht Bemerkungen über meine
kleine Portion. Ich fühle mich wohl und während die ande-
ren einen Film schauen, setze ich mich noch einmal an mein
Referat und gehe alles noch einmal durch, so dass ich für den
nächsten Tag perfekt vorbereitet bin. Gegen 22 Uhr gehe ich
entspannt und zufrieden schlafen, da ich es geschafft habe,
wenig zu essen, Sport zu machen und die Arbeiten für die
Uni ohne Zeitstress zu erledigen und obendrein noch nett
mit Kommilitonen und meinen Mitbewohnern zusammen-
gesessen habe.“
Wie in diesem Fallbeispiel beschrieben, kommen bei dieser
Übung häufig weiter bestehende überhöhte Leistungsan-
259 14
sprüche und ein schlechtes Zeitmanagement sowie Mangel
an positiven, entspannenden Aktivitäten zum Vorschein.
Die Aufgabe des Therapeuten ist es daher, die Gruppe an-
zuleiten und die Diskussion so zu moderieren, dass die ein-
zelnen Teilnehmerinnen ihre jeweiligen Muster erkennen.
Für Frau Z. wäre es also wichtig, zu verstehen, dass ihr
erhöhtes Anspannungsniveau zum einen mit ihrer Einstel-
lung, alles effektiv und perfekt machen zu müssen, nichts
liegen lassen zu dürfen und sich ständig weiterzuent­
wickeln und fortzubilden zusammenhängt, zum anderen
dass der Tag von diesem Leistungsanspruch so dominiert
wird, dass genussvolle Aktivitäten wie auch soziale Kon-
takte in diesem leistungsfixierten Idealtag nur wenig bis
keinen Platz haben. Die Besprechung des Idealtags von
Frau Z. könnte daher wie folgt aussehen:
Therapiegespräch
Therapeut: – „Frau Z. wenn Sie die Beschreibung Ihres Idealtags so vor-
lesen, fällt Ihnen etwas daran auf?“
Frau Z.: – „Nun ja, alle Probleme, die ich habe, tauchen darin nicht auf.
Das heißt es gibt keine Schwierigkeiten mit dem Essen, keiner macht
Bemerkungen, weil ich zu wenig esse und ich habe kein schlechtes
Gewissen, dass ich überhaupt etwas esse. Ich kann meine Arbeiten ef-
fektiv erledigen und habe außerdem noch nette Kontakte mit meinen
Kommilitonen und meinen Mitbewohnern. Keiner sagt etwas darüber,
dass ich zweimal am Tag Sport mache und ich fühle mich dadurch gut.“
Therapeut: – „Ja, das ist mir auch aufgefallen. Was glauben Sie, was Ihr
Anteil daran ist, dass der Tag so gut läuft?“
Frau Z.: – „Na ja. Die anderen lassen mich vor allem in Ruhe, weshalb
ich gut arbeiten kann und nicht ständig aufgehalten werde und mich
ärgere, weil ich gestört werde. Und dass ich zweimal am Tag über eine
Stunde Sport machen kann, das schaffe ich wegen des Studiums so-
wieso kaum.“
Therapeut: – „Okay, wenn ich Sie richtig verstehe, dann tragen vor allem
Störungen von anderen und die durch die Uni vorgegebene Tagesstruk-
tur dazu bei, dass Sie oft angespannt sind und es mit dem Essen und
Schlafen nicht so gut klappt. Das sind ja dann eher Dinge, die Sie selbst
nicht direkt verändern können, sondern die von anderen Menschen
abhängen, oder?“
Frau Z.: – „Ja, das haben wir ja schon besprochen, dass ich öfter Nein
sagen soll und mich nicht darüber ärgern sollte, dass andere mich stö-
ren, sondern stattdessen sagen sollte, dass ich gerne in Ruhe arbeiten
möchte.“
Therapeut: – „Ja, das macht Sinn. Wir haben auch besprochen, dass es,
um die Anspannung insgesamt zu senken und das Selbstwertgefühl zu
stabilisieren bzw. aufzubauen, ganz sinnvoll ist, sich auch mit anderen
Menschen zu treffen und schöne Dinge zu tun. Gibt es etwas in dieser
Richtung in ihrem Idealtag?“
Frau Z.: – „Ja, ich sitze kurz nachmittags mit meiner Kommilitonin am
Fluss und abends esse ich gemeinsam in der WG mit meinen Mitbe-
wohnern. Das stelle ich mich sehr schön vor, kommt ja leider aber sehr
selten vor.“
Therapeut: – „Was glauben Sie, warum Sie ihren Idealtag so gestaltet
haben?“
Frau Z.: – „Weil ich schon langsam merke, dass mir das Zusammensein
mit anderen auch guttut. Aber ich habe eben einfach auch Angst davor,
was die zu meinem Essverhalten sagen, was ja immer noch nicht so
100 % in Ordnung ist.“
 260 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen
Therapeut: – „Ich finde sehr gut, dass Sie schon selbst beschreiben,
1 dass soziale Kontakte Ihnen guttun, auch wenn Sie Ihnen noch Angst
machen. Das ist ja auch genau das, was bei Ihrem Selbstwerthaus ei-
gentlich so gar nicht vorkam, so dass Ihr Haus sehr instabil war. Gibt es
2 denn noch etwas, was bei Ihrem Idealtag auffällt und möglicherweise
eher Energie frisst als spendet?“
3 Frau Z.: – „Naja, ich weiß schon, dass Sie auf den vielen Sport hinaus-
wollen und dass ich außer für die Uni zu arbeiten wenig andere schöne
Dinge tue.“
4 Therapeut: – „Ja genau. Haben Sie denn eine Idee, wie Sie in Ihren Ide-
altag eher energiespendende und selbstwertfördernde Dinge einbauen
könnten, die nicht nur leistungsabhängig sind?“
5 Frau Z.: – „Naja, vielleicht könnte ich abends, statt nochmal zu lernen,
auch noch mit meinen Mitbewohnern den Film schauen. Schön wäre
natürlich auch, wenn ich statt des Sports am Morgen mir mal Zeit lasse
6 und ausschlafe, anstatt um 7 Uhr aufzustehen, um gleich eine Sportein-
heit zu machen. Ich könnte mir vielleicht auch ein gesundes ausgewo-
7 genes Frühstück vorstellen, mit dem ich mich gut fühle.“
Das Beispiel macht deutlich, welche Schwierigkeiten bei
8 dieser Patientin in der Gestaltung des Alltags bestehen. Sie
hat wenige Ideen, wie sie den Alltag positiv und genuss-
9 voll gestalten und selbstwertstabilisierende Maßnahmen
in den Alltag einbauen kann. Um die Konsequenz daraus
10 weiter zu verdeutlichen und im Anschluss Veränderungen
herbeiführen zu können, wird in der folgenden Übung der
individuelle „Energiehaushalt“ der Patientinnen überprüft.
11 Der Energiehaushalt besteht aus zwei Bereichen – näm-
lich „Energiespendern“ und „Energiefressern“. Die Ener-
12 giespender stellen Energie zur Verfügung und umfassen
beispielsweise angenehme Tätigkeiten, emotionale Unter-
stützung oder Wertschätzung von Freunden und Familien-
13 mitgliedern, aber auch die Befriedigung persönlicher und
physiologischer Bedürfnisse wie ausreichend Schlaf und
14 Nahrungsaufnahme. Ihnen stehen die Energiefresser ge-
genüber, welche Energie verbrauchen. Energiefresser rau-
15 ben Energie, weil sie entweder emotional oder körperlich
anstrengend sind, wie beispielsweise eine Auseinanderset-
zung mit dem Partner, Überforderung im Beruf, finanzielle
16 Sorgen, körperliche Erkrankungen oder einfach zu wenig
Schlaf oder Nahrung. Den Patientinnen kann das Prinzip
17 des Energiehaushaltes am Beispiel des „Autoprinzips“ er-
läutert werden.
18 Erläuterungen des Therapeuten
Ich möchte mit Ihnen gerne einmal Ihren persönlichen Energiehaushalt
19 beleuchten. Jeder Mensch muss mit seinen Energien haushalten, um
nicht „auf der Strecke“ zu bleiben. Das möchte ich Ihnen gerne am Bei-
spiel eines Autos erklären, da ein Mensch wie ein Fahrzeug immer genü-
20 gend Energie braucht, um zu funktionieren. Diese Energie bekommt es
aus verschiedenen Quellen, nämlich der Batterie zum Starten und dem
Kraftstoff zum Fahren. Zusätzlich braucht es Schmiermittel, damit die
21 Bremsen, das Getriebe und der Motor funktionieren, es braucht Wasser,
damit der Motor nicht überhitzt wird und es braucht Pflege, damit die
Karosserie nicht durchrostet. Ein Auto fährt nur dann, wenn all diese
22 Dinge beachtet werden. Beispielsweise kann vor einer Fahrt von Ham-
burg nach München das Auto kaputt gehen, wenn das Öl nicht vorher
nachgefüllt wird oder das Kühlerwasser leer ist. Es bleibt auf der Strecke
liegen, wenn der Tank nicht genügend gefüllt ist oder nicht rechtzeitig
Kraftstoff hinzugefügt wird.
Übertragen auf den Menschen heißt das, dass auch wir Energie aus
verschiedenen Quellen benötigen, um zu „funktionieren“. Der Ener-
gieverbrauch soll dabei in langfristig sinnvollem Verhältnis zu der
„nachgefüllten Energie“ stehen und es sollten immer Reserven vor-
handen sein. Auch müssen wir Menschen dafür sorgen, dass wir in
einem „guten Zustand“ bleiben und uns pflegen. Das ist das Prinzip
des Energiehaushalts.
Nachdem diese Erklärung gegeben wurde, erhalten die
Patientinnen das Arbeitsblatt 14.5 „Energiehaushalt“
(▶ http://extras.springer.com) (Potreck-Rose und Jacob
2004). In dieses Arbeitsblatt sollen die Patienten zunächst
diejenigen Aktivitäten und Bereiche eintragen, welche
ihnen Energie entziehen. Hierzu teilen Sie den Energie-
kreis in „Tortenstücke“ ein, deren Größe dem Ausmaß an
Energie, die durch verschiedene Bereiche und Aktivitä-
ten „geschluckt“ wird, entspricht. In diese „Tortenstücke“
wird dann der jeweilige Bereich, auf den sie sich beziehen
notiert (z. B. „wöchentlicher Stammtisch“). Im nächsten
Schritt werden diejenigen Bereiche und Aktivitäten, aus
welchen die Patientinnen ihr Energiereservoir füllen, in ei-
nen zweiten Kreis eingetragen. Dieser zweite Kreis sollte so
gestaltet sein, dass seine Größe die Menge an Energie sym-
bolisiert, die im Verhältnis zur ausgegebenen Energie aus
verschiedenen Quellen erhalten wird. Auch dieser zweite
Kreis wird in Tortenstücke eingeteilt, so dass erkenntlich
wird, welcher Lebensbereich wie viel Energie liefert. Als
Bezugspunkt wird der Zeitraum eines Monats angegeben.
Im Anschluss daran wird der Energiehaushalt aller Patien-
tinnen daraufhin untersucht, inwieweit ein Gleichgewicht
zwischen Einnahmen und Ausgaben existiert. Ein Beispiel
zeigt Arbeitsblatt 14.5B (. Abb. 14.5). Die Instruktion zur
Bearbeitung des Arbeitsblattes kann folgendermaßen lau-
ten:
Erläuterungen des Therapeuten
Bitte sehen Sie sich das Blatt an. Hierauf sind zwei Kreise eingezeichnet,
welche die Energieabgaben und Energieeinnahmen symbolisieren. Ich
möchte Sie bitten, für sich zu überlegen, in welche Dinge Sie im letzten
Monat Energie investiert haben und welche für Sie eine Energiequelle
waren. Das können ganz verschiedene Dinge, beispielsweise Tätigkei-
ten wie Spazierengehen oder Menschen sein. Bitte tragen Sie in den
ersten Kreis diejenigen Lebensbereiche ein, die Sie Energie kosten. Ach-
ten Sie hierbei darauf, dass die Größe das jeweiligen „Tortenstückes“
auch der Energiemenge, die Sie in den bestimmten Bereich investieren,
entspricht. Dann zeichnen Sie bitte einen zweiten Kreis. Dieser soll im
Verhältnis zum ersten Kreis so groß sein, dass sich hierin die Relation
zwischen der von Ihnen abgegebenen (erster Kreis) und der erhaltenen
Energie (zweiter Kreis) erkennen lässt. Wenn Sie also mehr Energie abge-
ben, als Sie wiederbekommen, sollte der zweite Kreis kleiner sein als der
erste. Vermerken Sie in dem zweiten Kreis die Bereiche, aus denen Sie
Energie ziehen. Vergleichen Sie nun die beiden Kreise: Was fällt Ihnen
auf? Wie sieht Ihre Energiebilanz aus? Was könnten Sie verändern, um
die Energiebilanz ausgewogener zu gestalten?
14.3 • Etablierung einer ausgewogenen Energiebilanz
Die Nachbesprechung sollte darauf fokussieren, inwieweit
die Energieeinnahme und -ausgabe des letzten Monats
ausgeglichen war. Im nächsten Schritt wird der Energie-
haushalt daraufhin überprüft, ob er ein typisches Beispiel
für das letzte Jahr darstellt. Die Überprüfung, inwieweit
die Energieeinnahmen und -ausgaben ausgeglichen sind,
kann relativ einfach über die Größendifferenz aus beiden
Kreisen erschlossen werden. Ist die Energiebilanz nega-
tiv, sollte im nächsten Schritt überprüft werden, welche
„energieraubenden“ Tätigkeiten entweder wegfallen müss-
ten oder welche „energiespendenden“ Aktivitäten hinzu-
kommen sollten, um den Energiehaushalt wieder auszu-
balancieren. Hierbei kann auf reines Energietanken wie
z. B. erholsamer Schlaf, ausreichende Nahrungsaufnahme
oder auch bereichernde Kontakte zu anderen Menschen
und Lebensumständen fokussiert werden. Umgekehrt
können auch „Energiefresser“ z. B. durch eine Reduzie-
rung der Arbeitsbelastung durch Delegieren verschiedener
Aufgaben an andere, Abgrenzung von ungerechtfertigten
Forderungen anderer oder das Vermeiden zeitraubender
Tätigkeiten abgebaut werden. Zusätzlich sollte auf mögli-
che „positive Aktivitäten“ wie beispielsweise das Zusam-
mensein mit Menschen, die einen emotional unterstützen
oder einem Freude bereiten, eingegangen werden. Die
Nachbereitung des Arbeitsblattes kann durch folgende
Fragen gestaltet werden:
-
?? Fragen
Wenn Sie sich die Energieverteilung in beiden
--
Kreisen ansehen, ist diese ausgewogen?
In welche Bereiche stecken Sie die meiste Energie?
Bekommen Sie aus den Bereichen, in die Sie Ener-
--
gie stecken, auch wieder Energie zurück?
Woher bekommen Sie Ihre Energie?
-
Wie ist die Verteilung der Energieeinnahmen?
Gibt es mehrere Bereiche aus denen Sie Ener-
-
gie erhalten?
Bekommen Sie auch aus sich selbst, also unabhän-
gig von anderen, Energie?
Beide Übungen, sowohl der „Idealtag“ als auch der „Ener-
giehaushalt“ können analog zu der beschriebenen Vorge-
hensweise im Gruppensetting auf das Einzelsetting über-
tragen werden.
14.3.2 Abbau von Energiefressern
Nachdem im Rahmen des Energiekreises bereits einige
Energiefresser identifiziert werden konnten, soll es in
diesem Abschnitt um eine Spezifizierung der einzelnen
Energiefresser gehen, bevor Maßnahmen zu deren Abbau
vorgestellt werden.
261 14
Im Gruppensetting können dazu im Anschluss an die
Besprechung des Energiehaushaltes gemeinsam mögliche
weitere Energiefresser am Flipchart gesammelt werden.
Die Patientinnen können ihre Energiekreise um diese er-
weitern, sofern diese auf sie persönlich zutreffen. Ergän-
zend dazu sollte den Patientinnen eine Liste mit möglichen
Energiefressern vorgegeben werden. Auf dieser Liste sind
Beispiele für Aktivitäten und Einstellungen, die zu einer
vermehrten Belastung im Alltag führen, aufgeführt (mod.
u. erg. nach Kaluza 2005). Diese Liste ist geeignet, um de-
tailliert alltägliche Energiefresser zu identifizieren.
Als Energiefresser können neben den bereits genannten
Oberbegriffen wie Stress und Arbeitsbelastung auch eine
ungünstige Zeitplanung und widrige äußere Umstände
zählen. Beispiele für eine dysfunktionale Zeitplanung
sind die Beschäftigung mit eher nebensächlichen Dingen,
wenn noch wichtige Arbeit ansteht, das Hinauszögern des
Arbeitsbeginns, eine inadäquate Prioritätensetzung, über-
lange Arbeitszeiten, aber auch das Beginnen mit neuen
Aufgaben, ohne zuvor begonnene Aufträge abgeschlossen
zu haben. Als weitere Energiefresser sind ein zu hastiges
Arbeiten, ein häufiger Wechsel zwischen verschiedenen
Aufgaben, eine zu enge Zeitplanung ohne Raum für Unvor-
hergesehenes und daraus folgender Zeitdruck sowie eine
übertriebene Ordnung oder eine unflexible Vorgehens-
weise bei der Bearbeitung von Aufgaben einzuordnen. Zu
den äußeren Faktoren, welche ebenfalls als Energiefresser
fungieren können, zählen ständige Unterbrechungen bei-
spielsweise durch Kunden, Kollegen oder das Telefon, zu
viele, zu lange und schlecht vorbereitete Kundengespräche,
fehlerhafte Informationen, unklare Aufgabengebiete oder
Arbeitsaufträge, überflüssige Bürokratie, Unpünktlichkeit
und Unzuverlässigkeit von Kollegen und Kunden.
Des Weiteren können spezifische Einstellungen Ener-
giefresser sein. Zu solchen Einstellungen, die zu einer er-
höhten Belastung führen, zählen beispielsweise Gedanken
wie „Ich muss alles alleine schaffen!“, „Ich muss immer
für andere da sein!“ oder „Um von anderen akzeptiert zu
werden, muss ich alles hundertprozentig machen!“. Diese
Gedanken kennzeichnen mögliche Schwierigkeiten damit,
Aufgaben zu delegieren, eine übersteigerte Suche nach An-
erkennung sowie Probleme, Entscheidungen zu treffen. Ar-
beitsblatt 14.6 (. Abb. 14.6) zeigt eine Liste mit möglichen
alltäglichen „Energiefressern“.
Sind individuelle Verhaltensweisen und Einstellungen
identifiziert, die zum Energiedefizit beitragen, sollten Lö-
sungsvorschläge zur Bewältigung der verschiedenen dys-
funktionalen Verhaltensweisen gesammelt werden. Dazu
kann auf das Problemlöseschema (▶ Kap. 12) verwiesen
werden und die hierin beschriebene Technik des Brain-
stormings zur Anwendung kommen. Am sinnvollsten ist
es, eine Hitliste der häufigsten energiefressenden Verhal-
tensweisen am Flipchart zu erstellen und für die einzelnen
 262 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen
Punkte gemeinsam in der Gruppe bzw. mit der Patientin
1 im Einzelgespräch nach Lösungsmöglichkeiten zu suchen.
In diesem Zusammenhang kann die Vermittlung der in
2 der folgenden Übersicht genannten Strategien sinnvoll sein
(Kaluza 2005):
3
--
Strategien zum Abbau von „Energiefressern“
4 setzen von Prioritäten im Alltag,
--
Aufgaben delegieren,
emotionale Unterstützung suchen,
-
5 bessere Zeitstrukturierung,
Planung des Alltags mit Freiräumen zur Regenera-
-
6 tion,
Kontrolle externer Störfaktoren.
7 Auch hier hilft die Frage: „Wie wichtig ist diese Aufgabe
Um den Patientinnen diese sechs Hauptstrategien zum Ab-
8 bau von Energiefressern abschließend vorzustellen, sollten
die am Flipchart erarbeiteten Punkte zusammengefasst
9 werden. Zudem können zusammengetragene Lösungs-
ansätze aufgegriffen und in die Vorstellung dieser sechs
10 Strategien integriert werden. Da die meisten der beschrie-
benen Energiefresser eine ungünstige Prioritätensetzung
und Schwierigkeiten in der Abgrenzung sind, ist hier die
11 Vermittlung von Strategien zur Bewältigung genau dieser
Problembereiche notwendig, um Energiefresser im Alltag
12 zu reduzieren (Kaluza 2005).
Die wichtigste Strategie ist daher die Unterscheidung
von individuell wichtigen und unwichtigen Aufgaben,
13 welche zusätzlich nach Dringlichkeit unterteilt werden
können. Die Wichtigkeit einer Aufgabe ergibt sich aus der
14 eigenen Bewertung, die sich mit der Frage: „Wie wichtig ist
diese Aufgabe bzw. diese Aktivität bzw. dieses Ziel für mich
15 persönlich, um im Leben zufrieden zu sein?“ beantworten
lässt. Die Dringlichkeit dagegen ist meist eher durch ex-
terne Umstände wie Fristen usw. definiert. Beispielsweise
16 kann der Besuch einer Geburtstagsparty und der damit
verbundene Geschenkeinkauf je nach Freundschaftsgrad
17 unwichtig und wenig dringlich bis sehr wichtig und dring-
lich sein. Um eine Priorität setzen zu können, sollten die
Patientinnen daher für sich Bereiche definieren, die zur
18 Erreichung eines zufriedenen und ausgeglichenen Lebens
langfristig notwendig sind, beispielsweise: „Was würden
19 Sie in zehn Jahren zu dieser Tätigkeit sagen? Wie wichtig
ist diese mit Abstand betrachtet?“. Diese Bereiche hängen
20 meist eng mit den Säulen des Selbstwertgefühls zusammen,
können aber auch finanzielle Sicherheiten oder Gesundheit
und berufliche Erfüllung beinhalten.
21 Am günstigsten ist es, zur Vermittlung der Strategien
zur Prioritätensetzung dieses Thema in der Gruppe aufzu-
22 greifen und mit Hilfe des Arbeitsblattes 14.7 „Zufrieden-
heit“ (▶ http://extras.springer.com; Beispiel . Abb. 14.7)
zunächst einmal Zielbereiche für ein zufriedenstellendes
Leben zu definieren, um in einem späteren Schritt entspre-
chende Strategien zur Zielerreichung zu erarbeiten.
Anhand dieser Liste können im Anschluss die auf dem
Flipchart aufgelisteten energieraubenden Tätigkeiten ge-
meinsam in der Gruppe nach Prioritäten sortiert werden.
Trotz einer sinnvollen Prioritätensetzung kann es oft zu
einer Überforderung aufgrund von Mangel an Zeit oder
Fähigkeiten kommen. Als zweiter Punkt zur Beseitigung
von Energiefressern sollte daher mit den Patientinnen
erarbeitet werden, dass Aufgaben manchmal delegiert
werden können. Um zu entscheiden, welche Aufgaben das
sind, kann wiederum gemeinsam in der Gruppe überlegt
werden, welche Aufgaben der Energiefresserliste am güns-
tigsten an andere Personen abgegeben werden können.
für mich?“ und die Abschätzung der Konsequenz „Was
passiert, wenn ich die Aufgabe nicht selbst erledige?“ zur
Entscheidung weiter. Zur Festlegung der zu delegierenden
Aufgaben sollten die einzelnen Punkte daher mit den Pa-
tientinnen diskutiert werden. Falls ein Delegieren nicht
möglich ist, sollte über ein besseres Zeitmanagement oder
auch die mögliche Reduktion der Aufgaben nachgedacht
werden. Anschließend geht es vor allem um die Überprü-
fung der übriggebliebenen Aufgaben und Verpflichtungen.
Nach der Einstufung der Aufgaben entsprechend ihrer
Wichtigkeit sollte daher zunächst mit den Patientinnen
überlegt werden, was mit den übrigen Aufgaben und Ver-
pflichtungen, Aktivitäten und Ähnlichem geschehen sollte.
Der Therapeut kann dazu provozierend fragen:
?? Frage
Was würde denn passieren, wenn Sie diese Aufgaben
einfach streichen würden?
Die dadurch angeregte Diskussion sollte zum Ergebnis
haben, dass es durch den Wegfall unwichtiger und wenig
dringlicher Aufgaben meist zu keinem relevanten per-
sönlichen Verlust kommt, sondern dass häufig eher die
Angst maßgeblich ist, andere durch Abgrenzung und ein
geringeres Maß an Hilfsbereitschaft zu enttäuschen. Diese
dysfunktionale und energiefressende Einstellung sollte
moderiert durch den Therapeuten dahingehend disputiert
werden wie zielführend sie ist (▶ Kap. 10). Ziel ist es, Stra-
tegien der Grenzsetzung für die unwichtigen Aufgaben zu
erarbeiten und diese exemplarisch für die am Flipchart ver-
bleibenden individuellen Energiefresser durchzusprechen.
So kann z. B. das Telefon einmal ausgesteckt werden, um
zu Hause in Ruhe lesen zu können.
Als letzter Schritt zum Abbau von Energiefressern und
gleichzeitig auch als Überleitung zum nächsten Interventi-
onsschritt „Aufbau positiver Aktivitäten“, sollte die Zeitpla-
nung mit den Patientinnen thematisiert werden. Die Patien-
14.4 • Interventionen zur Steigerung der Genuss- und Entspannungsfähigkeit
tinnen sollen angeleitet werden, die neu gewonnene Struktur
in einen Zeitplan umzusetzen, der neben den beruflichen
und privaten Verpflichtungen auch ausreichend Pausen und
Regenerationsphasen enthält. Dazu wird zunächst mit den
Patientinnen anhand des individuellen Energiehaushaltes
exemplarisch ein Wochenplan (Arbeitsblatt 14.9) erstellt, in
dem alle notwendigen Verpflichtungen enthalten sind, aber
in den gleichzeitig auch Pausen und Regenerationsphasen
eingebaut werden. Anhand des Arbeitsblattes 14.8 „Regene-
rieren“ (▶ http://extras.springer.com) kann gemeinsam mit
den Patientinnen überlegt werden, welche Tätigkeiten sich
für kurze bzw. längere Regenerationsphasen eignen (Beispiel
Arbeitsblatt 14.8B . Abb. 14.8).
Jede Patientin sollte dazu für sich eine Reihe von po-
sitiven Aktivitäten identifizieren und festlegen, welche sie
in einem ersten Schritt in ihren Wochenplan integrieren
könnte. Als nächstes erfolgt die Planung einer strukturier-
ten Woche anhand von Arbeitsblatt 14.9 „Wohlfühlwoche“
(▶ http://extras.springer.com). Die Patientin wird gebeten,
dieses Arbeitsblatt im Voraus für die folgende Woche aus-
zufüllen und für jeden Tag hinsichtlich der Bereiche Ar-
beit, soziale Kontakte, Hobbys und Essen mögliche positive
Aktivitäten einzutragen und an diesem Tag auch auszu-
führen. Die Umsetzung sollte jeden Abend reflektiert und
bewertet werden (Beispiel Arbeitsblatt 14.9B . Abb. 14.9).
Durch diese Maßnahme soll die Integration der po-
sitiven Aktivitäten in den Alltag gefördert und auch auf
mögliche Zusammenhänge zwischen besserer Stimmung
und vermehrt positiven Aktivitäten hingewiesen werden.
Als weitere spezifische Interventionen zum Aufbau posi-
tiver Aktivitäten im Sinne von Energiespendern können
zudem die in ▶ Abschn. 14.4 dargestellten Methoden zur
Steigerung der Genuss- und Entspannungsfähigkeit ange-
wandt werden.
14.4 Interventionen zur Steigerung der
Genuss- und Entspannungsfähigkeit
Im Anschluss an die Identifikation von störenden Einflüssen
wie den Energiefressern bei der Gewinnung von Ressourcen,
insbesondere von positiven Aktivitäten sollte zusätzlich der
Therapiebaustein zur Steigerung der Genuss- und Entspan-
nungsfähigkeit durchgeführt werden, da Genussfähigkeit
bei Menschen mit psychischen Störungen meist reduziert
ist (Lutz 1999), was auch für Patientinnen mit Essstörungen
gilt. Genussfähigkeit bezieht sich nicht nur auf das Essen,
sondern beinhaltet die Fähigkeit, auch essensunabhängige
Situationen, Ereignisse oder Tätigkeiten genussvoll erleben
zu können (Lutz 1999). Dies ist ein wichtiger Ansatz der
euthymen Therapie, welche die Steigerung von Genuss-
und Entspannungsfähigkeit als wichtige Grundlage zur Er-
höhung der Selbstfürsorge und damit der Reduktion von
263 14
dysfunktionalen Leistungsansprüchen und Überforderung
beschreibt. Das Genusstraining nach Lutz (1999) verfolgt
dabei neben der Vermittlung von Regeln zum Genießen vor
allem die Veränderung der überhöhten Leistungsansprüche
und Überforderungstendenzen hin zu einer hedonistischen
Lebensgestaltung. Dazu werden der Patientin in kleinen
Schritten Techniken vermittelt, die als Voraussetzung für
das Zielverhalten des Genießens als grundlegend erachtet
werden. Zu diesen Techniken zählen die Differenzierung
der sinnlichen Wahrnehmung, die Entwicklung der Fähig-
keit zur Aufmerksamkeitsfokussierung und basale Fertig-
keiten wie die Strukturierung des Alltags, um für Genuss
und Entspannung überhaupt Zeit zu schaffen (Lutz 1999).
In diesem Teil des Kapitels werden daher Interventionen zur
Schulung der Genussfähigkeit (▶ Abschn. 14.4.1) und der
Entspannungsfähigkeit (▶ Abschn. 14.4.2) dargestellt, um
auch langfristig das oft vorhandene Grundanspannungsge-
fühl (▶ Kap. 11) zu senken. Ein ausführliches Programm zur
Genussschulung findet sich bei Koppenhöfer (2004).
Maßnahmen und Unterlagen
--
Übung
Was man alles genießen kann
-
Genussspaziergang
Unterstufenübungen des autogenen Trainings
-
(Schwereformel)
Imaginationsübung
--
Arbeitsmaterialien
Flipchart, Stifte
Für Genussübung: Gewürze, Musik-CDs, Instru-
mente, Gemüse, Obst, Pflanzen, Tee, Kaffee
-
Arbeitsblätter
Genießen mit allen Sinnen
-
(▶ Arbeitsblatt1410/14.10B . Abb. 14.10)
Genussregeln
-(▶ Arbeitsblatt14.11/14.11B . Abb. 14.11)
Sinnesspaziergang
(▶ Arbeitsblatt14.12/14.12B . Abb. 14.12)
14.4.1 Genusstraining
Um die Differenzierung der Sinneswahrnehmung zu
schärfen, sollte mit den Patientinnen zunächst erarbeitet
werden, über welche Sinne Genuss erlebt werden kann.
Dazu sollte Arbeitsblatt 14.10 „Genießen mit allen Sin-
nen“ (▶ http://extras.springer.com) mit den Patientinnen
bearbeitet werden. Das Arbeitsblatt stellt die 5 Sinne vor
und gibt die Möglichkeit, zu jedem Sinn genussvolle Tätig-
keiten zu erarbeiten. Am besten ist es, die Patientinnen zu
bitten, das Arbeitsblatt zu Hause auszufüllen und bezüglich
 264 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen
jedes Sinnes Möglichkeiten des Genusses zu benennen. Die
1 Patientinnen können ermutigt werden, die verschiedenen
aufgeführten Punkte selbst auszuprobieren und im Zu-
2 sammenhang mit der Besprechung des Arbeitsblattes über
ihre Erfahrungen zu berichten (ein Beispiel findet sich in
. Abb. 14.10).
3 Bei der Besprechung des Arbeitsblattes sollte darauf
geachtet werden, die individuellen Quellen für Genuss zu
4 identifizieren und die mit dem Genießen assoziierten Ge-
fühle und Gedanken herauszuarbeiten. Mögliche Fragen
5 dazu sind:
6
??
-
Fragen
Warum empfinden Sie das Betasten von Stoffen als
-
Genuss?
7 Welche Assoziationen weckt das Hören von Musik
-
bei Ihnen?
8 Welche Gefühle gehen mit dem Riechen Ihres
-
Parfüms einher?
Welche Empfindungen haben Sie, wenn Sie ein
9 Glas guten Rotwein trinken? etc.
10 Um diese ersten Eindrücke zu vertiefen, wird anschlie-
ßend mit den Patientinnen eine Genussübung durch-
11
geführt, welche alle Sinne einbezieht. Dazu werden die
Teilnehmerinnen je nach Möglichkeit aufgefordert, sich
12
nach draußen zu begeben und dort spazieren zu gehen,
um sich etwas zu suchen, was Sie entweder gerne riechen,
schmecken, fühlen oder ansehen, und dies wieder mit
hereinzubringen. Im Anschluss an diesen „Sinnesspazier-
13 gang“ sollen sie erläutern, was genau sie gesehen, gefühlt,
gerochen oder geschmeckt haben und warum es beson-
14 ders genussvoll war. Um dies herauszuarbeiten, werden die
Teilnehmerinnen nochmals aufgefordert, sich jeweils auf
15 einen Sinn stark zu konzentrieren und beispielsweise mit
geschlossenen Augen an dem mitgebrachten Gegenstand
zu tasten und das Gefühl hierbei zu beschreiben. Zusätz-
16 lich können die Teilnehmerinnen auch gebeten werden, zu
riechen und ggf. zu schmecken. Der Therapeut moderiert
17 die anschließende Besprechung mit folgenden Fragen:
-
18 ?? Fragen
Warum genau haben Sie diesen Gegenstand aus-
-
gewählt?
19 Versuchen Sie bitte, die verschiedenen Duftnuan-
-
cen des Gegenstandes zu beschreiben!
20 Wenn Sie die Augen geschlossen halten, wo-
-
ran erinnert Sie der wahrgenommene Geruch?
Bitte beschreiben Sie genau, wie Ihr Gegenstand
21
-
sich anfühlt.
Wie fühlt sich der Gegenstand an, wenn Sie sanft
22 darüber streichen, und wie, wenn Sie fest dagegen
drücken?
- Was mögen Sie an dem Gegenstand und was
-
nicht?
Gibt es noch etwas, was Ihnen an diesem Gegen-
stand auffällt?
Falls keine Möglichkeit besteht, dass die Teilnehmerinnen
selbst draußen Gegenstände suchen, kann der Therapeut
verschiedene Dinge zur Therapiesitzung mitbringen, die
den einzelnen Sinnen zuzuordnen sind. Dafür eignen sich
folgende Dinge:
--
zz Riechen
Gewürze wie Zimt, Pfeffer, Kardamon, Nelken
Parfüms und Körperöle wie japanisches Heilöl, Köl-
-
nisch Wasser, Orangenöl
Getränke wie Kaffee, Waldmeistersirup, verschiedene
Teesorten etc.
-
zz Schmecken
Gewürze wie Salz, Pfeffer, Ingwer, Knoblauch, Zucker
-
etc.
Nahrungsmittel wie Götterspeise, Mohrenköpfe,
Schokolade, Brot, Fenchelgemüse
--
zz Hören
Meeresrauschen,
- Vogelzwitschern,
verschiedene Musikrichtungen wie Panflötenmusik,
Harfe etc.
-
zz Tasten
Pflanzen wie Eicheln, Tannenzapfen, einzelne Blätter
--
von Bäumen etc.
Obst wie Orangen, Paprika, Kartoffeln etc.
Stoffe wie Samt, Seide etc.
Wird die Übung mit vom Therapeuten mitgebrachten Ge-
genständen durchgeführt, sollten alle Teilnehmerinnen in
der Gruppe zunächst die Gegenstände mit dem jeweiligen
Sinn erfassen. Zum Beispiel können Obst und Gemüse
zum Tasten in einer verdeckten Schüssel oder Kräuter in
beklebten Einmachgläsern zum Riechen herumgereicht
werden. Zum Horchen dagegen können Patientinnen er-
mutigt werden, mit verschiedenen Alltagsgegenständen
Geräusche zu machen. Geeignete Alltagsgegenstände
sind Papier- oder Plastiktüten, Zellophanfolie, Smarties-
Packungen u. Ä. Nachdem der Gegenstand von allen Teil-
nehmerinnen mit dem entsprechenden Sinn wahrgenom-
men wurde, befragt der Therapeut die Teilnehmerinnen
nach ihren Erfahrungen. Die unterschiedlichen Eindrücke
werden besprochen, bevor mit dem nächsten Gegenstand
fortgefahren wird. Dazu können die folgenden Fragen ge-
stellt werden.
14.4 • Interventionen zur Steigerung der Genuss- und Entspannungsfähigkeit
-
?? Fragen
Wie haben Sie den Gegenstand mit dem jeweiligen
-
Sinn wahrgenommen?
Bitte beschreiben Sie genau, wie Ihr Gegenstand
sich anfühlt bzw. wonach er riecht, schmeckt oder
-
sich anhört!
Hat sich der Gegenstand an allen Stellen gleich
angefühlt bzw. gerochen (geschmeckt oder sich
-
angehört)?
Gibt es noch etwas, was Ihnen an diesem Gegen-
-
stand aufgefallen ist?
Was mögen Sie an dem Gegenstand und was nicht?
Nachfolgend werden mit den Teilnehmerinnen die Genuss-
regeln (Lutz 1999) besprochen und Möglichkeiten überlegt,
wie diese in den Alltag übertragen werden können. Die Ge-
nussregeln (. Abb. 14.11) sind für Patientinnen als Arbeits-
blatt 14.11 auf ▶ http://extras.springer.com zu finden.
Bei der Besprechung der Genussregeln sollten die ein-
zelnen Teilnehmerinnen immer wieder danach gefragt
werden, wie sie die Genussregeln im Alltag umsetzen
können. Dabei sollte darauf geachtet werden, möglichst
konkrete Verhaltensweisen für diese Umsetzung heraus-
zuarbeiten. Zusätzlich sollte auf mögliche Schwierigkeiten
im Alltag bei der Umsetzung eingegangen und auf die er-
arbeiteten Strategien aus ▶ Abschn. 14.3 verwiesen werden.
Sinnvoll ist es, diese Interventionen mit einer Genuss-
Hausaufgabe zu verbinden. Dazu ist z. B. die Wiederho-
lung des Sinnesspaziergangs geeignet. Den Patientinnen
kann dazu das Arbeitsblatt 14.12 „Sinnesspaziergang“
(▶ http://extras.springer.com; Beispiel . Abb. 14.12) ausge-
händigt werden. Die Erklärung einer solchen Hausaufgabe
kann wie folgt aussehen:
Erläuterung des Therapeuten
Wir haben nun einiges darüber erfahren, was Genuss ist und wie er auch
in den Alltag integriert werden kann. Als Hausaufgabe möchte ich Sie
daher bitten, an einem bestimmten Tag einen Sinnesspaziergang zu ma-
chen und die Welt um Sie herum ganz bewusst mit allen Sinnen zu genie-
ßen. Am günstigsten ist, wenn Sie dies ohne Zeitdruck und in der Natur
tun können, da es viele verschiedene Dinge gibt, die Sie beispielsweise im
Wald oder auf einer Wiese wahrnehmen können, wenn Sie sich einmal auf
die Wahrnehmung Ihrer Ohren, Augen und Nase konzentrieren.
Ergänzend können im Anschluss an das Genusstraining
einige Übungen zur Steigerung der Entspannungsfähigkeit
durchgeführt werden.
14.4.2 Übungen zur Steigerung
der Entspannungsfähigkeit
Übungen zur Steigerung der Entspannungsfähigkeit sind
als langfristige Strategie zum Abbau des erhöhten Anspan-
265 14
nungsniveaus zu sehen und beinhalten eine Fortsetzung
bzw. Vertiefung der bereits in ▶ Abschn. 11.3.1 eingeführ-
ten Techniken. Sie basieren vor allem auf herkömmlichen
Entspannungsverfahren, welche die Patientinnen möglichst
häufig üben sollten, um einen dauerhaften Effekt zu erzielen.
Falls keine Zeit verbleibt oder die Patientinnen dem
Einüben von Entspannungsverfahren gegenüber allzu kri-
tisch eingestellt sind, ist es möglich, nur einen Ausblick auf
mögliche Entspannungstechniken zu gewähren und mit
ihnen beispielsweise den Besuch eines externen Entspan-
nungskurses (z. B. in der Volkshochschule) zu vereinba-
ren. Als langfristige Methoden zur Entspannung scheinen
insbesondere die progressive Muskelentspannung nach Ja-
cobson und das autogene Training sinnvoll (Schulz 2003),
aber auch meditative Verfahren wie Yoga, Imaginations-
übungen oder buddhistische Meditation sind möglich. In
diesem Bereich gilt vor allem, was individuell gefällt, da
bei einer erzwungenen Entspannung oder Unwohlsein mit
der Methode meist kein Entspannungseffekt erreicht wird.
Wir empfehlen daher, mit den Patientinnen die Grund-
lagen und Möglichkeiten der einzelnen Techniken zu be-
sprechen (Vaitl u. Petermann 2004) und als Übung eine
Phantasiereise oder eine Atemübung durchzuführen, die
im Folgenden beschrieben werden. Die Auswahl dieser
beiden Techniken liegt darin begründet, dass sie relativ
leicht und ohne Hilfsmittel im Alltag umzusetzen sind
und von den Patientinnen in Eigenregie eingeübt werden
können. Meist sind sie zudem durch die Konzentration
auf die Handlungsanweisungen leichter durchzuführen
und beinhalten den Aufbau von Selbstkontrolle durch die
Aufmerksamkeitsfokussierung (Vaitl u. Petermann 2004).
Ähnliches gilt auch für die progressive Muskelentspannung
nach Jacobson (1990), welche hier in modifizierter Form
als Kombination mit einer Imaginationsübung eingesetzt
wird (Vaitl u. Petermann 2004).
zz Übung zum autogenen Training
Vor der Durchführung einer Übung aus dem autogenen
Training sollte zunächst die Grundlage und das Ziel dieser
Art von Entspannung für die Patientinnen erläutert werden.
Therapeuten, die mit dem Verfahren nicht vertraut sind,
können sich an entsprechender Stelle zur Durchführung
der Langform schulen lassen, die hier vorgestellte Schwere-
formel kann jedoch auch ohne spezifische Schulung durch-
geführt werden (Vaitl u. Petermann 2004). Wichtig ist der
Hinweis darauf, dass diese Art der Entspannungsübung nur
nach längerer Übung ihre volle Wirkung entfalten kann.
Da viele Teilnehmerinnen Entspannungsübungen im Lie-
gen bevorzugen und damit tatsächlich auch bessere neuro-
muskuläre Entspannungseffekte als im Sitzen erzielt werden
konnten, sollten die Übungen im Liegen durchgeführt wer-
den. Falls keine Liegemöglichkeit vorhanden ist, kann die
Übung auch im Sitzen durchgeführt werden.
 266 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen
Das autogene Training ist nach einem einfachen
1 Schema aufgebaut, welches sich in sechs Unterstufenübun-
gen (Schwere, Wärme, Herz, Atem, Sonnengeflecht, Stirn-
2 kühle) gliedert (Vaitl u. Petermann 2004). Der Übende wird
dabei aufgefordert, bestimmte Instruktionen im Geiste auf-
zusagen. Die Instruktionen beziehen sich dabei auf physio-
3 logische Effekte wie eine neuromuskuläre Entspannung des
Arms („Mein Arm ist schwer“) und enthalten keine Negati-
4 onen oder zielgerichtete Anstrengungen. Im Vordergrund
steht die Aufmerksamkeitslenkung auf einen bestimmten
5 Körperteil und eine damit verknüpfte körperliche Reaktion.
Einführend kann den Patientinnen eine Ruheinst-
ruktion vorgegeben werden, welche z. B. aus der Aussage
6 „Ich bin ruhig, ganz ruhig“ besteht. Für Patientinnen mit
Essstörungen empfehlen sich vor allem die ersten beiden
7 Stufenübungen zur Induktion von muskulärer Entspan-
nung. Dazu werden Instruktionen zur Vorstellung der
Schwere eines spezifischen Körperbereichs wie Arme und
8 Beine gegeben. Bei der Wärmeübung bezieht sich die Ins-
truktion auf die Formel „Mein rechter Arm ist warm“. Das
9 Formelaufsagen sollte zu Beginn im Abstand von ca. 90 sec
erfolgen, um die passive Konzentration zu erhalten, ohne
10 mit den Gedanken abzuschweifen. Für den Anfang gilt:
Je häufiger die Formel aufgesagt wird und je kürzer der
Abstand dabei ist, desto besser.
11 Um die Übung zu beenden, sollte der Muskeltonus in
den bearbeiteten Körperregionen normalisiert werden, was
12 durch Anspannung und Bewegung der Arme und Beine
erreicht wird. Zudem sollten die Patientinnen gebeten
werden, kräftig durchzuatmen und sich zu recken und
13 zu strecken. In der Nachbesprechung sollte auf mögliche
Begleiterscheinungen wie Zucken von Muskelpartien, Zit-
14 tern der Extremitäten oder Phänomene wie Husten und
Schlucken sowie möglicherweise auch Kribbeln in den
15 Händen eingegangen werden und es sollten diese körperli-
chen Symptome entpathologisiert werden. Teilweise kann
es zudem zum Hören von Tönen oder anderen Geräuschen
16 kommen, und Gefühle der Benommenheit und Schwindel
können ausgelöst werden. Oft berichten Patientinnen von
17 einströmenden, nicht zu unterbrechenden Gedanken, wel-
che den Übungsablauf stören. Die Patientinnen sollten über
Zusammenhänge zwischen diesen Phänomen und den be-
18 schriebenen psychophysiologischen Effekten der Entspan-
nung aufgeklärt werden, um mögliche Ängste abzubauen
19 (ausführliche Übersicht Vaitl u. Petermann 2004). Wichtig
ist, individuelle positive Erfahrungen herauszuarbeiten und
20 die Patientinnen zum stetigen Training zu motivieren. Die
Übung zum autogenen Training könnte so ablaufen:
21 Erläuterung des Therapeuten
Bitte legen Sie sich auf den Boden und schließen Sie die Augen. Kon-
22 zentrieren Sie sich zunächst auf den Satz „Ich bin ruhig, ganz ruhig“ und
sagen Sie diesen mehrfach hintereinander für sich auf … Bitte konzen-
trieren Sie sich jetzt auf Ihren rechten Arm. Sprechen Sie in Gedanken
die Schwereformel „Der rechte Arm ist schwer, ganz schwer“ vor sich
her … Gehen Sie nun zu ihrem linken Arm über … Sprechen Sie die
Ruheformel „Der linke Arm ist schwer, ganz schwer“ vor sich her … Las-
sen Sie sich Zeit dabei und spüren Sie einfach passiv, was passiert …
Nun sind beide Arme schwer … Sagen Sie sich weiter „Beide Arme sind
schwer“ … Nun erweitern Sie die Formel auf die Beine … Sprechen Sie
die Formel weiter vor sich her … „Das rechte Bein ist schwer“ … Erwei-
tern Sie nun die Formel auf das linke Bein … „Das linke Bein ist schwer“
… Sagen Sie die Formel weiter vor sich her … Nun sind beide Beine
schwer … Sagen Sie die Formel vor sich her … „Beide Beine sind schwer“
… Kommen Sie nun langsam zurück, spannen Sie Arme und Beine ein-
mal fest an und lassen wieder locker. Atmen Sie tief ein und aus, recken
und strecken Sie sich und öffnen Sie die Augen.
Die Wärmeformel kann analog zum beschriebenen Vor-
gehen eingesetzt werden. Diese Übungen zum autogenen
Training können sowohl in der Einzeltherapie als auch im
Gruppensetting angewandt werden. Falls keine Liegemög-
lichkeiten vorhanden sind, kann die Übung auch im Sitzen
durchgeführt werden.
zz Imaginationsübung
Eine weitere Möglichkeit zur Steigerung der Entspan-
nungsfähigkeit ist die Durchführung einer Imagination
gekoppelt an eine Übung zur progressiven Muskelentspan-
nung. Diese Übungsform eignet sich vor allem für Patien-
tinnen, die sich auf eine Atementspannungsübung nicht
einlassen können oder die passive Konzentration nicht
halten können. Durch die An- und Entspannungsbewe-
gung bei der progressiven Muskelentspannung wird die
Aufmerksamkeit auf die Bewegung fokussiert und darüber
ein Entspannungszustand erreicht. In Anlehnung an Vaitl
u. Petermann (2004) empfehlen wir, mit der Gesichtsmus-
kulatur zu beginnen und Arme sowie Beine in die Übung
mit einzubeziehen. Danach wird eine Imagination einge-
führt, welche sich die Patientinnen individuell auswählen
können. In der Vorbesprechung sollte jede Patientin nach
einer möglichen entspannenden Situation gefragt werden,
welche als Ruhebild dienen kann, um ein zu langes Suchen
nach einer entspannten Situation während der Entspan-
nungsübung zu vermeiden. Als Beispiel kann auch auf die
bereits in ▶ Kap. 11 vorgestellten Ruhebilder zurückgegrif-
fen werden. In der Nachbesprechung wird dann zum einen
auf das Erleben während der Entspannung, zum anderen
auf die Wahl des Ruhebildes eingegangen. Zudem sollten
mögliche Störungen und körperliche Empfindungen er-
fragt werden (▶ Übung zum autogenen Training). Zum Ab-
lauf der Übung kann folgende Instruktion gegeben werden
(mod. nach Vaitl u. Petermann 2004):
Erläuterung des Therapeuten
Bitte setzen Sie sich bequem hin. Konzentrieren Sie sich zunächst auf
Ihren Atem und atmen Sie ruhig, ein und aus … ein und aus … Sagen
Sie sich die Ruheformel vor … „Ich bin ruhig, ganz ruhig“ … und atmen
14.5 • Zusammenfassung
Sie dabei weiter ruhig ein und aus … ein und aus … Bitte runzeln Sie
nun die Stirn, halten Sie einen Moment die Anspannung und entspan-
nen Sie die Stirn ganz bewusst wieder … Verweilen Sie einen Moment in
der Entspannung und spannen nun die Stirn noch einmal an … Halten
Sie die Spannung und entspannen Sie nun wieder … Fühlen Sie der
Entspannung nach, … runzeln Sie nun noch einmal die Stirn, … halten
Sie die Anspannung und entspannen Sie nun wieder … Als Nächstes
ziehen Sie mit Mund und Nase eine Grimasse, runzeln Sie dazu die Nase
und verziehen den Mund … Halten Sie die Grimasse einen Moment
und entspannen Sie nun ganz bewusst das Gesicht … Wiederholen
Sie nun noch einmal die Gesichtsanspannung, … halten die Spannung
einen Moment und entspannen Sie nun wieder … Fühlen Sie der Ent-
spannung nach … und spannen jetzt noch einmal Nase und Mund an,
runzeln Sie Nase und Mund und halten die Anspannung einen Mo-
ment … Entspannen Sie jetzt wieder das ganze Gesicht, … spüren Sie
die Entspannung … Nun ziehen Sie bitte Ihre Schultern nach oben …
Spannen Sie die Schultern dabei ganz fest an und lassen jetzt wieder
locker … Lassen Sie die Schultern einfach nach unten hängen, … ganz
entspannt … Fühlen Sie der Entspannung in den Schultern nach … Nun
ziehen Sie bitte Ihre Schultern noch einmal nach oben, … halten die
Anspannung … und lassen jetzt die Schultern fallen, … einfach nach
unten hängen lassen, … ganz entspannt … Und nun noch ein letztes
Mal die Schultern hochziehen, … halten Sie die Anspannung … und
lassen jetzt wieder locker … Fühlen Sie der Entspannung in den Schul-
tern nach … Nun winkeln Sie bitte Ihre Arme an und spannen diese
an, … halten die Spannung in den ganzen Armen, … halten … halten
… Jetzt lassen Sie bitte locker, … lassen Sie die Arme entspannt an den
Seiten hängen, spüren Sie die Entspannung … Als Nächstes spannen
Sie die Arme bitte noch einmal an, … halten die Anspannung … und
lassen wieder locker … Spüren Sie der Entspannung nach, … und ein
letztes Mal die Arme anspannen … und entspannen … Bitte ballen Sie
nun nur die Hände zu Fäusten, … fest drücken und wieder loslassen …
Spüren Sie die Entspannung in den Fingern, … und noch einmal die
Hände zu Fäusten ballen … und loslassen, … und noch einmal eine
Faust machen … Halten Sie die Anspannung … und nun entspannen …
Konzentrieren Sie sich auf den Atem, atmen Sie ein, … halten den Atem
kurz an und atmen wieder aus, … einatmen, kurz anhalten und wieder
ausatmen, … einatmen, halten Sie den Atem an … und wieder ausat-
men … Nun ist der gesamte Oberkörper entspannt … Spüren Sie die
Entspannung … Jetzt lassen wir die Entspannung in die Beine fließen,
… spannen Sie nun beide Oberschenkel an, … halten die Anspannung
und entspannen wieder … Nun spannen Sie die Oberschenkel wieder
an … und entspannen Sie wieder, … und ein letztes Mal … anspan-
nen … und entspannen … Wir wandern nun wieder zu den Unter-
schenkeln … Ziehen Sie den rechten und linken Fuß nach oben und
spannen Sie damit die Waden an, … halten … und die Füße wieder auf
den Boden stellen, … und noch einmal … die Zehen in Richtung Kopf
ziehen, … halten … und wieder aufsetzen, … und ein letztes Mal …
die Füße nach oben ziehen und die Waden anspannen, … halten …
und entspannen … und als Letztes krümmen wir die Füße, rollen die
Zehen ein und halten diese Stellung einen Moment, … und den Fuß
wieder ganz aufsetzen, … und noch einmal … die Zehen einrollen,
… halten … und entspannen … Spüren Sie der Entspannung in den
Füßen nach … und noch einmal … die Füße einrollen, … halten Sie die
Spannung … und entspannen … Nun ist der ganze Körper entspannt,
… gehen Sie der Entspannung nach … Spüren Sie die Entspannung des
Kopfes, des Oberkörpers und der Beine … Nun möchte ich Sie bitten,
sich eine Situation vorzustellen, in der Sie sich wohl fühlen … Dies kann
beispielsweise das Liegen in der Badewanne oder das Hören einer be-
stimmten Musik auf dem Bett liegend sein, aber auch der Blick auf das
Meer, während Sie am Strand sitzen oder das Plätschern eines Baches
auf einer Waldlichtung … Versuchen Sie sich in die ausgewählte Situa-
tion hineinzuversetzen, … stellen Sie sich dabei alles so detailliert wie
267 14
möglich vor … Spüren Sie beispielsweise die Wärme auf der Haut oder
den Wind, … hören Sie die Geräusche der Umgebung, … nehmen Sie
die Farben und Formen der Umgebung wahr, … begeben Sie sich ganz
in die Situation hinein … Nun werde ich gleich rückwärts zählen von
fünf bis eins … Fünf … vier … drei … zwei … eins … Bitte recken und
strecken Sie sich jetzt … Atmen Sie noch einmal tief ein und aus … und
öffnen Sie die Augen …
Die Genuss- und Entspannungsübungen können prob-
lemlos auf das Einzelsetting übertragen werden und die
beschriebenen Übungen exemplarisch mit der Patientin
im Rahmen der Therapiestunde analog zur Gruppenstunde
durchgeführt werden.
14.5 Zusammenfassung
-
Das Selbstwertgefühl ist ein komplexes Konstrukt,
welches sich in vier Bereiche unterteilen lässt –
Selbstvertrauen in eigene Fähigkeiten, Selbstakzep-
tanz, soziale Kompetenz und soziales Netzwerk. Zum
Aufbau von Ressourcen wurde in diesem Kapitel vor
allem auf die Steigerung von Selbstakzeptanz und
-
Selbstvertrauen fokussiert.
Als Übungen zum Aufbau des Selbstwertgefühls
werden z. B. Feedbackübungen oder die Sensibilisie-
rung für Erfolge und positive Erlebnisse im Alltag
-
beschrieben.
Im Anschluss an die Erarbeitung von positiven
Aspekten der Person selbst sollten zum Aufbau der
verschiedenen Selbstwertkomponenten zum einen
störende Einflüsse, zum anderen Ressourcen im All-
tag identifiziert und reduziert bzw. weiter aufgebaut
-
werden.
Zur Überprüfung der Energiebilanz eignen sich
Übungen wie die Planung eines Idealtages oder die
Identifikation von Energiequellen und Energiefres-
sern. Zum Abbau der störender Einflüsse werden
die individuellen Energiefresser detailliert bespro-
chen und Lösungsmöglichkeiten für die einzelnen
Bereiche ermittelt. Zum Ausgleich der Energiebilanz
werden im Anschluss daran Wochenpläne ausge-
arbeitet, die zur Reduktion der störenden Einflüsse
dienen und die Integration positiver, energiespenden-
der Aktivitäten beinhalten. Vertiefend können zur
Ressourcensteigerung zudem Übungen zur Erhöhung
der Genuss- und Entspannungsfähigkeit vermittelt
-
werden.
Genussfähigkeit bezieht sich auf die Wahrnehmung
alltäglicher Begebenheiten mit allen Sinnen und kann
über verschiedene Übungen trainiert werden. Zudem
sollten den Patientinnen Genussregeln vermittelt
werden, welche die Umsetzung von Genuss im Alltag
erst ermöglichen.
 268 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

1 - Übungen zur Induktion langfristiger Entspannung

sollten bei Patientinnen mit Essstörungen vor allem
im Bereich der muskulären Entspannung angesiedelt
2 sein und können aus dem Bereich des autogenen
Trainings, der progressiven Muskelentspannung oder
auch der Imaginationsverfahren entstammen.
3
4 14.6 Arbeitsblätter

5 -- Arbeitsblatt 14.1B Selbstwerthaus (. Abb. 14.1)

- Arbeitsblatt 14.2B Stärken (. Abb. 14.2)

Arbeitsblatt 14.3B Protokollbogen „positive Ereig-

--
6 nisse“ (. Abb. 14.3)
Arbeitsblatt 14.4B Idealtag (. Abb. 14.4)
7
-- Arbeitsblatt 14.5B Energiehaushalt (. Abb. 14.5)
Arbeitsblatt 14.6 Energiefresser (. Abb. 14.6)
8
-- Arbeitsblatt 14.7B Zufriedenheit (. Abb. 14.7)
Arbeitsblatt 14.8B Regenerieren (. Abb. 14.8)

9
- Arbeitsblatt 14.9B Wohlfühlwoche (. Abb. 14.9)
Arbeitsblatt 14.10B Genießen mit allen Sinnen

10 -- (. Abb. 14.10)
Arbeitsblatt 14.11 Genussregeln (. Abb. 14.11)
Arbeitsblatt 14.12B Sinnesspaziergang (. Abb. 14.12)

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 14.1 | Selbstwerthaus | Seite 1

14.6 • Arbeitsblätter

Selbstwerthaus
Das Selbstwertgefühl einer Person speist sich aus Faktoren, die in der Person selbst liegen (bspw. das Gefühl, sich zu mögen, wie man ist, eigene Schwächen zu ak-
zeptieren oder der Glaube an eigene Fähigkeiten oder das Gefühl, Erfolg zu haben) und Faktoren, die aus dem Umgang mit anderen Menschen resultieren (bspw.
die Fähigkeit, zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, positive Rückmeldungen, das Gefühl, beliebt zu sein oder Bewältigung von
Anforderungssituationen entsprechend eignen Zielen sowie Qualität von Beziehungen oder Vorhandensein von Freundschaften; Potreck-Rose und Jakob 2004).
Diese Faktoren lassen sich grob vier Bereichen (Selbstakzeptanz, Selbstvertrauen, soziale Kompetenz und soziales Netz) zuordnen. Wir bezeichnen diese Bereiche

.. Abb. 14.1 Arbeitsblatt 14.1B Selbstwerthaus

als Säulen, da sie den Selbstwert stützen bzw. tragen. Um dies zu verdeutlichen, finden Sie unten exemplarisch zwei „Selbstwerthäuser“, die den Selbstwert inklu-
sive der tragenden Säulen einer Person darstellen. Das Haus links steht für einen instabilen Selbstwert mit Säulen aus nur zwei Bereichen, das Haus auf der rechten
Seite steht für einen stabilen Selbstwert, da dieser viele verschiedene Quellen hat, aus denen er sich speist und damit auf stabilen Säulen steht.
269

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
14
 270 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 14.2 Headline-2
Stärken | | Seite
Seite11
2
3 Stärken
Bitte tragen Sie in die beiden Kästen Dinge ein, die Sie an sich selbst mögen, d. h. bestimmte Eigenschaften, Verhaltens-
4 weisen sowie Dinge, die Sie gut können, d. h. bestimmte Fertigkeiten, Talente, Aktivitäten, Hobbys.

5 Was ich an mir mag Was ich gut kann

6 PHLQH6WLPPH NRFKHQ

PHLQHQ.OHLGXQJVJHVFKPDFN EDFNHQ
7 PHLQ/DFKHQ IRWRJUDILHUHQ

PHLQH:RKQXQJVHLQULFKWXQJ :RKQXQJHLQULFKWHQ
8
PHLQH*UEFKHQ 'LQJHVFKQHOOEHJUHLIHQ

9 PHLQ0XWWHUPDODP%DXFK /HXWHPRWLYLHUHQ

PHLQHEODXHQ$XJHQ RUJDQLVLHUHQ

10 PHLQHQ+XPRU 6FUDEEOHVSLHOHQ

PHLQHQ2SWLPLVPXV /HXWHNHQQHQOHUQHQ
11 PHLQH1DWUOLFKNHLW DQGHUHQ]XK|UHQ

12 PHLQH1HXJLHUGH

13
14
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 14.2 Arbeitsblatt 14.2B Stärken

14.6 • Arbeitsblätter
271 14

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 14.3 Headline-2
Protokollbogen |
Seite„positive
1 Ereignisse“ | Seite 1

Protokollbogen „positive Ereignisse“

Bitte notieren Sie sich eine Woche lang jeden Abend, welche positiven Erlebnisse und Begegnungen Sie den Tag über
hatten.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 14.3 Arbeitsblatt 14.3B Protokollbogen „positive Ereignisse“

 272 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 14.4 Headline-2
Idealtag | |Seite 1 1
Seite
2
3 Idealtag
Bitte beschreiben Sie einen idealen Tag, wie dieser in Ihrem „normalen“ Alltag aussehen könnte.
4
Å,FKZDFKHDXVJHUXKWXQGJXWJHODXQWDXIRKQHGDVVPHLQ:HFNHUNOLQJHOW'LH6RQQHVFKHLQWXQG
5 LFKIKOHPLFKIULVFKXQGIUHXHPLFKDXIGHQ7DJ,FKJ|QQHPLUHLQOHFNHUHV)UKVWFNDXIGHP

6 %DONRQPLWIULVFKHP2EVWXQG%U|WFKHQOHVHGDEHLLQHLQHU=HLWXQJXQGK|UH5DGLR

'DQDFKIDKUHLFKLQGLH6WDGWXQGWUHIIHPLFKPLWPHLQHUEHVWHQ)UHXQGLQ]XP6FKDXIHQVWHUEXP

7 PHO:LUVFKOHQGHUQGXUFKGLH*HVFKlIWHRKQH=HLWGUXFNUHGHQHLQELVVFKHQEHUGLHVXQGGDVXQG

JHQLH‰HQHLQIDFKGHQ7DJ,FKILQGHHLQVFK|QHV76KLUWXQGHLQHQ5RFNXQGPHLQH)UHXQGLQNDXIW
8 VLFKHLQSDDU6FKXKH=XP$EVFKOXVVVHW]HQZLUXQVQRFKDXIGLH7HUUDVVHPHLQHV/LHEOLQJVFDIpV

9 HVVHQHLQHOHFNHUH5XFFROD3L]]DXQGODXVFKHQGHP3OlWVFKHUQGHV%UXQQHQV(LQ6WUD‰HQPXVLNDQW

VSLHOWJHJHQEHUDXIGHP6D[RSKRQXQGHVLVWHLQIDFKHLQHZXQGHUEDUH6RPPHUXQG8UODXEVDWPR

10 VSKlUH

'DQDFKIDKUHLFKPLWGHP)DKUUDGQDFK+DXVHJHQLH‰HGHQ)DKUWZLQGXPGLH1DVHXQGNDXIHPLU
11
QRFKHLQSDDU%OXPHQ=X+DXVHDQJHNRPPHQVHW]HLFKPLFKPLWHLQHP%XFKDXIGHQ%DONRQXQG

12 OHVH

$PIUKHQ$EHQGJHKHLFK]XPHLQHP<RJD.XUV'DQDFKELQLFKKHUUOLFKHQWVSDQQW0LWPHLQHU
13 6FKZHVWHUNRFKHLFKJHPHLQVDPEHYRUZLUHLQHQQHWWHQ)LOPDQVFKDXHQ:LUODFKHQYLHO]XVDPPHQ

14 XQGODVVHQGHQ$EHQGDXIGHP6RIDDXVNOLQJHQ´

15
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20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 14.4 Arbeitsblatt 14.4B Idealtag

14.6 • Arbeitsblätter
273 14

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 14.5 | Energiehaushalt | Seite 1

Energiehaushalt
In dieser Aufgabe geht es darum, eine Energiebilanz zu erstellen. Bitte tragen Sie dazu in das erste Diagramm diejenigen
Lebensbereiche ein, die Sie Energie kosten. Achten Sie hierbei darauf, dass die Größe des jeweiligen „Tortenstücks“ auch
der Energiemenge, die Sie in den Bereich investieren, entspricht. Dann zeichnen Sie bitte einen zweiten Kreis. Dieser soll
im Verhältnis zum ersten Kreis so groß sein, dass das Verhältnis zwischen der von Ihnen abgegebenen (erster Kreis) und
der erhaltenen (zweiter Kreis) Energie erkennbar wird. Wenn Sie also mehr Energie abgeben als Sie empfangen, sollte der
zweite Kreis kleiner sein als der erste. Vermerken Sie in dem zweiten Kreis die Bereiche aus denen Sie Energie beziehen.
Überlegen Sie dann, wie Ihre Energiebilanz aussieht. Geben Sie mehr Energie ab als Sie erhalten? Welche Bereiche sind es,
die Sie die meiste Energie kosten und welche sind es, die Ihnen die meiste Energie liefern? Was können Sie ändern, um die
Energiebilanz ausgewogener zu gestalten?

Ich gebe Energie ab an

6SRUW
)UHXQG

)UHXQGLQQHQ

SROLWLVFKHV(KUHQDPW )DPLOLH (OWHUQ6FKZHVWHUQ

$UEHLW

Ich erhalte Energie von

)UHXQG

)UHXQGLQQHQ

6SRUW

SROLWLVFKHV(KUHQDPW
$UEHLW

)DPLOLH

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 14.5 Arbeitsblatt 14.5B Energiehaushalt

 274 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 14.6 | Energiefresser | Seite 1

2
3 Energiefresser
Bitte lesen Sie sich die folgenden Beispiele für Energiefresser durch und überlegen Sie, welche davon auf Sie persönlich
4 zutreffen.

5
Ich halte mich oft mit
6 Meine Kollegen
Unwichtigem auf

sind unzuverlässig Ich arbeite oft

7 unkonzentriert, so dass
mir Fehler passieren
Ich verbringe viel
8 Zeit mit Wegen
Ich mache nie Pause
von A nach B

9 Ich mache oft Dinge, ohne Ich will alles

dass mir das Ziel klar ist perfekt machen
10
Ich habe oft überflüssigen Ich tue häufig mehrere

11 Papierkram zu erledigen Dinge gleichzeitig

Ich kann Unordnung

12 Oft informiere ich
mich nicht richtig,
Energiefresser
nicht ertragen
was zu Fehlern führt
13 Ich plane meine
Ich sitze in Zeit oft falsch ein

14 vielen unnützen
Besprechungen
Ich mache am
liebsten alles selbst
15 Ich werde ständig
beim Arbeiten
Mir fällt es
16 unterbrochen
schwer Prioritä-
ten zu setzen
Ich will immer für
17 andere da sein/
erreichbar sein Ich habe oft einen
Ich schiebe oft
zu engen Zeitplan
18 Arbeiten vor
Ich kann mich nur
mir her
schwer entscheiden
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 14.6 Arbeitsblatt 14.6 Energiefresser

14.6 • Arbeitsblätter
275 14

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 14.7 Headline-2
Zufriedenheit |
Seite 1 Seite 1 |
Zufriedenheit
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen. Sie sollen Ihnen Hinweise darauf geben, was Sie für sich unter Zufriedenheit
verstehen.

Wie stelle ich mir ein zufriedenes Dasein vor?

:HQQLFKZHL‰ZDVLFKZLOO)UHXQGHKDEHGLHIUPLFKGDVLQGPHLQH$UEHLWPLFKHUIOOWLFKHLQ

VFK|QHV+REE\KDEH0HLQH/HEHQV]LHOHHUUHLFKWKDEH

Was verstehe ich unter „Wohlbefinden“?

:HQQLFKPLFKXQGPHLQHQ.|USHUVRDN]HSWLHUHQNDQQZLHHULVWXQGLFKPLFKDXVJHJOLFKHQXQG

HQWVSDQQWIKOH

Wie kann ich entspannen?

6SRUWRGHU<RJDLQGHU%DGHZDQQHEHLHLQHPJXWHQ%XFKEHLVFK|QHU0XVLNEHLHLQHP*HVSUlFK

PLWPHLQHU)UHXQGLQ

Was verstehe ich unter „Genuss“?

'DVVVLFKHWZDVVFK|QDQIKOWGDVVHWZDVJXWVFKPHFNWRGHUULHFKWGDVVLFK)UHXGHRGHU:RKOJHIKO

HPSILQGHZHQQLFK'LQJHWXH

Was bedeutet mir Gesundheit?

'DVVHVPHLQHP.|USHUJXWJHKWXQGLFKILWXQGIXQNWLRQVIlKLJELQ

Was verstehe ich unter „Glück“?

0RUJHQVDXI]XZDFKHQXQGPLFKLQPHLQHP.|USHUZRKO]XIKOHQDQGHUHQ0HQVFKHQHLQH)UHXGH

]XPDFKHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 14.7 Arbeitsblatt 14.7B Zufriedenheit

 276 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

| |
Material 1.1 14.8 Headline-2
Arbeitsblatt |
Seite 1 Seite 1
Regenerieren |
2
3 Regenerieren
Überlegen Sie, welche Tätigkeit sich für kurz- bzw. längerfristige Regenerationsphasen eignen könnten und tragen Sie in
4 die Kästen unter den Sonnen mindestens drei kurz- und drei längerfristige Aktivitäten zur Regeration ein.

5 Aktivitäten zur kurzfristigen Aktivitäten zur längerfristigen

Regeneration Regeneration
6
7
8
9
10 PLQ%XFKOHVHQ
UHJHOPl‰LJPHLQH
$WHPEXQJHQPDFKHQ

11
12
13
14
15 PHLQH/LHEOLQJVPXVLNK|UHQ PLQGDFKW6WXQGHQVFKODIHQ

16
17
18
19
20 KHL‰H'XVFKH HLQPDOLQGHU:RFKH6DXQD

21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 14.8 Arbeitsblatt 14.8B Regenerieren

 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 14.9 | Wohlfühlwoche | Seite 1

14.6 • Arbeitsblätter

Wohlfühlwoche

Tag Arbeit Soziale Kontakte Hobbys Essen Gefallen hat mir besonders Bewertung insgesamt
0R 6WXQGHQOHUQHQ (LVHVVHQPLW 1DFKPLWWDJV /HFNHUHV)UKVWFN 7ROOHV:HWWHUPLWWDJVLQ 6FK|QHU7DJ
1DGLQH )DKUUDGIDKUHQ LQ5XKHPLWWDJV GHU0HQVDLQGHU6RQQH
0HQVD$EHQGHVVHQ JHVHVVHQXQGJHOHVHQ

.. Abb. 14.9 Arbeitsblatt 14.9B Wohlfühlwoche

PLW0DLNH
'L 9RUPLWWDJVOHUQHQ /HUQHQ ² 0LWWDJVVHOEVW .LQR]XU%HORKQXQJIU *XWHU7DJ
QDFKPLWWDJV ]XVDPPHQPLW NRFKHQ GHQ/HUQWDJ
+DXVDUEHLW 6LONHDEHQGV
.LQRPLW1DGLQH
0L 6WXQGHQJHMREEW 0LWWDJHVVHQPLW $EHQGV<RJDNXUV 0LWWDJHVVHQ <RJDNXUVNRQQWHPLFK 6WUHVVDXI$UEHLW
6RQMD $EHQGHVVHQOH JXWHQWVSDQQHQ ELQQLFKWIHUWLJ
FNHUHU6DODWPLW JHZRUGHQ
3XWHQEUXVW DEHU<RJDZDU
HQWVSDQQHQG
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© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie
14
 278 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

1 Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 14.10 | Genießen mit allen Sinnen | Seite 1

2
3 Genießen mit allen Sinnen
Der Mensch verfügt bekanntermaßen über fünf Sinne, das Sehen, das Hören, das Riechen, das Schmecken und das Tasten
4 betreffend. Bitte überlegen Sie, auf welche Art und Weise mit den fünf Sinnen Genuss empfunden werden kann. Bitte
notieren Sie für jeden Sinn ein persönliches Genusserlebnis.

5
Riechen
6 ²PRUJHQVDQGHUIULVFKDXIJHULVVHQHQ.DIIHHSD
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²IULVFKH=LWURQHQPHOLVVHRGHU3IHIIHUPLQ]HDXV
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8
Hören
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10 ²GDV7RFNWRFNGHV6SHFKWVZHQQLFKDXIGHP
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11
12 Schmecken
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13 ²GHUHUVWH%LVVHQHLQHVVFKDUIHQ&XUU\VGHU
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14 1DVHXQGGHQ.RSIJDQ]IUHLPDFKW

15
Tasten

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17 IKOWVLFKJDQ]VHLGLJXQGZHLFKDQ

18
Sehen
19 ²GDV*UQGHU%OlWWHUJHJHQGHQEODXHQ+LP
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20 OLFKXQGQDFK8UODXEDXV
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21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 14.10 Arbeitsblatt 14.10B Genießen mit allen Sinnen

14.6 • Arbeitsblätter
279 14

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt 14.11 | Genussregeln | Seite 1

Genussregeln
(adaptiert nach Lutz 1999)

Gönne dir Genuss

Viele Menschen haben Hemmungen, ein schlechtes Gewissen oder schämen sich, wenn sie sich selbst etwas Gutes tun.
Bei den folgenden Übungen kommt es darauf an, sich über unnötig gewordene Genussverbote klar zu werden und sie
fallen zu lassen.

Nimm dir Zeit zu genießen

Das klingt banal, ist aber eine ganz wichtige Voraussetzung für das Genießen. Genuss geht nicht unter Zeitdruck – aber
manchmal genügt schon ein Augenblick.

Genieße bewusst
Wer viele Dinge gleichzeitig tut, wird dabei kaum genießen können. Wollen Sie Genuss erleben, dann müssen Sie andere
Tätigkeiten ausschalten und sich ganz auf diesen Genuss besinnen. Genuss geht nicht nebenbei.

Schule deine Sinne für Genuss

Genießen setzt eine fein differenzierte Sinneswahrnehmung voraus, die sich durch Erfahrung gebildet hat. Beim Genie-
ßen kommt es auf das Wahrnehmen von Nuancen an. Es gilt hier, die eigenen Sinne zu schärfen.

Genieße auf deine eigene Art

Genuss bedeutet für jeden etwas anderes. Hier kommt es darauf an herauszufinden, was einem guttut und – genauso
wichtig – was einem nicht guttut und was einem wann guttut.

Genieße lieber wenig, aber richtig

Ein populäres Missverständnis über Genießen ist, dass derjenige mehr genießt, der mehr konsumiert. Für den Genuss ist
jedoch nicht die Menge, sondern die Qualität entscheidend. Ein Zuviel wirkt auf die Dauer sättigend und langweilend.
Deshalb sollte man sich beschränken, nicht aus Geiz oder aus falscher Bescheidenheit, sondern um sich das jeweils Beste
zu gönnen.

Überlasse deinen Genuss nicht dem Zufall

Eine Redensart besagt, dass man die Feste feiern soll, wie sie fallen. Das Zufällige, Spontane, Unerwartete bringt häufig
einen ganz besonderen Genuss. Es erscheint jedoch nicht günstig, den Genuss alleine dem Zufall zu überlassen. Im Alltag
wird es oft nötig sein, Genuss zu planen, das heißt die Zeit dafür einzuteilen, die entsprechenden Vorbereitungen zu
treffen, Verabredungen zu vereinbaren usw..

Genieße die kleinen Dinge des Alltags

Genuss ist nicht immer zwangsläufig etwas ganz Außerordentliches. Vielmehr
gilt es, Genuss im ganz normalen Alltag zu finden – in kleinen Begebenheiten
und alltäglichen Verrichtungen. Wer sich selbst im Alltag innerlich dafür offen
hält, kann eine Vielzahl von Quellen für angenehme Erlebnisse gerade auch im
alltäglichen Leben entdecken.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 14.11 Arbeitsblatt 14.11 Genussregeln

 280 Kapitel 14 • Förderung von Ressourcen

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

|
Material 1.1 14.12 Headline-2
Arbeitsblatt | Seite 1
Sinnesspaziergang | | Seite 1
2
3 Sinnesspaziergang
Die Natur bietet vielfältige Sinneseindrücke, die es sich lohnt näher zu betrachten. Nehmen Sie sich daher die Zeit, in
4 Ruhe durch einen Park, den eigenen Garten, durch Felder oder den Wald zu gehen. Suchen Sie sich von dem vielfältigen
Angebot an Eindrücken in der Natur die heraus, die Ihren Vorlieben entsprechen. Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit auf

5 diese Dinge, die Ihnen besonders gefallen, und nehmen Sie sich Zeit sie bewusst zu genießen.

Sie können dabei auf die folgenden Aspekte achten:

6 4 Farben von Blumen, Bäumen
4 Formen von Blättern, Blüten, Gräsern
7 4 Bewegungen von Tieren während des Flugs oder beim Krabbeln
4 Strukturen wie Maserungen von Baumrinde oder die Oberfläche von Blättern
4 Geräusche – lassen Sie Hintergrundgeräusche auf sich wirken. Hören Sie, welches Klangbild die einzelnen Geräusche
8 zusammen ergeben.

9 Notieren Sie hier Ihre Beobachtungen:

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11 %OWHQGHU5DSVSIODQ]HKDEHQHLQHJDQ]EHVRQGHUH)RUP,P*UXQGHJHQRPPHQVLQGHVYLHOHNOHLQH

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14 VDPPHOQ,FKK|UHLKU6XPPHQ,FKVFKDXHLKQHQHLQH:HLOH]XZLHVLHLQGLH%OWHKLQHLQXQG

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15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 14.12 Arbeitsblatt 14.12B Sinnesspaziergang

Literatur
281 14
Literatur

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therapeut 40:130–145
Jacobi C (2000) Beeinträchtigungen des Selbstkonzeptes bei Ess-Stö-
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Jacobi C, Paul T, de Zwaan M, Nutzinger DO, Rustenbach SJ, Dahme B
(2003) Wie spezifisch sind Beeinträchtigungen des Selbstkonzepts
bei Essstörungen? Z Klin Psychol Psychother 32:31–40
Kaluza G (2005) Stressbewältigung. Springer, Berlin, Heidelberg
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Erlebens und Handelns. Pabst Science Publishers, Lengerich
Lutz R (1999) Die kleine Schule des Genießens kommt in die Jahre – 15
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Potreck-Rose F, Jacob G (2004) Selbstzuwendung, Selbstakzeptanz und
Selbstvertrauen. Psychotherapeutische Interventionen zum Auf-
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Schütz A (2000) Psychologie des Selbstwertgefühls: Von Selbstakzep-
tanz bis Arroganz. Kohlhammer, Stuttgart
Vaitl D, Petermann F (2004) Entspannungsverfahren – Ein Praxishand-
buch. Beltz PVU, Berlin
Williutzki U, Koban C, Neumann B (2005) Zur Diagnostik von Ressourcen.
In: Kosfelder J, Michalak J, Vocks S, Willutzki U (Hrsg) Fortschritte der
Psychotherapieforschung. Hogrefe, Göttingen
 283 15

Rückfallprophylaxe
T. Legenbauer, S. Vocks

15.1 Einleitung – 284

15.2 Bilanzierung – 285
15.3 Identifikation zukünftiger Risikosituationen – 286
15.4 Erarbeitung von Strategien zur Überwindung
von Risikosituationen – 287
15.5 Zusammenfassung – 290
15.6 Arbeitsblätter – 290
Literatur – 296

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5_15, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
 284 Kapitel 15 • Rückfallprophylaxe

1
2
--
Ziel
Festigung des Therapieerfolges
Vermittlung von Strategien zur Prävention und Be-
wältigung von Rückfällen
fallrisiko zu sensibilisieren. Dazu gehört z. B. eine weiter
bestehende Tendenz zur Überforderung oder eine un-
günstige Zeiteinteilung. Auch mögliche wieder oder neu
auftretende körperliche Faktoren wie eine Gewichtszu-
nahme oder psychische Veränderungen wie Stimmungs-
3
--
Vorgehen
Bilanzierung des Therapieprozesses
Identifizieren von hilfreichen Strategien zur Bewälti-
schwankungen sollten hierbei berücksichtigt und thema-
tisiert werden.
Bei der Rückfallprophylaxe geht es vor allem darum,
4
- gung von rückfallrelevanten Auslösesituationen
Zusammenstellen einer „Notfallkiste“ mit Maßnah-
Frühwarnzeichen herauszuarbeiten, um ein zeitnahes und
effektives Management der möglicherweise auftretenden
5
6
- men zur Rückfallverhinderung
Analyse von schwierigen potenziell einen Rückfall
auslösenden Situationen
Probleme zu erreichen. Abschließend sollte zudem be-
sprochen werden, unter welchen Bedingungen eine Wie-
deraufnahme einer Therapie sinnvoll und notwendig
wäre und auf welche alternativen Hilfsangebote darüber
hinaus zurückgegriffen werden kann. In diesem Kapitel
7 15.1 Einleitung wird die Vorgehensweise beispielhaft dargestellt, in der
folgenden Übersicht sind die Inhalte noch einmal zusam-
Bei der Rückfallprophylaxe stehen verschiedene Schlüs- mengefasst:
8 selaspekte im Vordergrund, deren Beachtung dazu dienen

soll, die Patientin auf mögliche Rückfälle vorzubereiten
9 und in den Risikosituationen Bewältigungsstrategien
schnell verfügbar zu machen. Die Therapieschritte im
10 Rahmen der Rückfallprophylaxe sind der Rückblick auf
den Therapieprozess, die Fokussierung positiver Verän-
-
Inhalte der Rückfallprophylaxe
Rückblick auf Therapieverlauf:
nochmalige Reflexion der Vor- und Nachteile der
Essstörung, Betonung der Funktion der Essstörung,
Herausarbeiten der langfristig negativen Konse-

-
derungen, die Thematisierung von möglicherweise weiter
11 bestehenden Vulnerabilitätsfaktoren, die Sensibilisierung quenzen der Essstörung.
Entwicklung der Patientin in der Therapie hervor-
von Frühwarnzeichen sowie die Ermutigung zur Wieder-
12 aufnahme einer Psychotherapie bei deutlicher Verschlech- heben:
Aufzeigen positiver Veränderungen, welche sich
terung (Garner et al. 1997).
im Verlaufe der Therapie bei der Patientin gezeigt

-
Die Rückfallprophylaxe umfasst damit zwei Ziele,
13 zum einen die Festigung der in der Therapie erzielten haben und Betonung von deren Wichtigkeit.
Herausarbeiten von Vulnerabilitätsfaktoren:
Fortschritte und zum anderen die Herausarbeitung von
14 Risikosituationen für Rückfälle und die Erarbeitung von Überprüfung von Risikosituationen für einen
Rückfall, wie Konflikte am Arbeitsplatz, Gewichtszu-
Strategien zum Umgang mit Ihnen. Um diese beiden Ziele
nahme, sowie von möglichen weiter bestehenden
15 zu erreichen, sollte zunächst zusammen mit der Patientin
dysfunktionalen Verhaltensweisen, wie eine dys-
der Therapieverlauf reflektiert und eine Bilanzierung der
funktionale Stressbewältigung und von sonstigen
erreichten Ziele vorgenommen werden. Zur Motivierung
16 der Patientin, sich auch nach Ende der Therapie mit mög- Risikofaktoren wie emotionale Instabilität, depres-
sive Symptome etc.; Thematisierung der Rolle eines
licherweise in Zukunft auftretenden möglichen Schwierig-
17 erneuten Diäthaltens oder möglichen Gewichtsver-

-
keiten auseinanderzusetzen, kann auch noch einmal auf
lusts als Beginn einer Abwärtsspirale.
die langfristig negativen Konsequenzen der Essstörung
Herausarbeitung von Frühwarnzeichen:
und ehemals aufrechterhaltenden Bedingungen eingegan-
18 gen und die ursprüngliche Funktion der Essstörung be- Identifikation von Frühwarnzeichen wie z. B. Stim-
mungsveränderungen, Reizbarkeit, Gefühle von
sprochen werden (▶ Kap. 7 Motivierung).
19
20
Daraus ableitend sollten die neu gewonnenen Fertig-
keiten überprüft und dabei auf die positive Entwicklung
der Patientin eingegangen werden z. B. hinsichtlich der
- Überlastung etc..
Wiederaufnahme der Therapie:
Herausarbeitung von Kriterien für eine Wiederauf-
nahme der Therapie. Thematisierung von Versa-
Veränderung des Essverhaltens, der Etablierung eines
gensängsten.
sozialen Netzwerkes oder der Anwendung sozialer Fer-
21 tigkeiten.
Im nächsten Schritt sollten individuelle Vulnerabi-
22 litätsfaktoren jeder Patientin betrachtet werden, um die
Patientinnen für Situationen mit einem erhöhten Rück-
15.2 • Bilanzierung
15.2 Bilanzierung
Die Bilanzierung des Therapieprozesses dient vor allem der
Betonung neu gewonnener Fähigkeiten und zielt auf die
Stärkung der Selbstwirksamkeit der Patientinnen ab.
Maßnahmen und Unterlagen
-
Übungen
Zielerreichung
-
Arbeitsmaterialien
Flipchart, Stifte
-
Arbeitsblätter
Bilanzierung (▶Arbeitsblatt 15.1/15.1B . Abb. 15.1)
Um die Patientinnen bei einer Bilanzierung des Therapie-
prozesses zu unterstützen, sollte im ersten Schritt Arbeits-
blatt 8.6 „Weg zur Genesung“ (▶ Kap. 8) auf die Erreichung
der zu Therapiebeginn festgelegten Ziele hin überprüft
werden. Ergänzend dazu sollte den Patientinnen Arbeits-
blatt 15.1 „Bilanzierung“ (▶ http://extras.springer.com)
ausgegeben werden, in das sie die erreichten Ziele eintra-
gen können. Sinnvoll ist es, diese Übung in Kleingruppen
durchzuführen, um die Patientinnen dazu anzuleiten, ei-
gene Erfolge für sich selbst zu identifizieren und hierbei
die Gruppenteilnehmerinnen als Unterstützung nutzen zu
können.
Arbeitsblatt 15.1 enthält bereits eine Unterteilung in
mögliche Bereiche, in denen sich Risiken für einen Rück-
fall zeigen können wie Essverhalten, Selbstwertgefühl, Be-
ziehung/Freunde und Arbeitsplatz. Durch die Vorstruktu-
rierung des Bilanzierungsbogens werden die Patientinnen
dazu angehalten, für den jeweiligen Bereich im Laufe der
Therapie eingetretene Veränderungen herauszuarbeiten.
Dies ist sinnvoll, um die Patientinnen darin zu unterstüt-
zen, Veränderungen auch in Bereichen außerhalb des ge-
störten Essverhaltens zu beschreiben. Der folgende Dialog
könnte im Kontext der Bilanzierung des bisherigen Thera-
pieerfolges geführt werden.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Wenn Sie sich anschauen, was sich im Verlauf der Thera-
pie alles verändert hat, was fällt Ihnen da ein?“
Patientin: – „Nun ja, ich habe mein Essverhalten grundlegend geändert,
erbreche nicht mehr und komme auch mit der Gewichtszunahme von
6 kg einigermaßen klar.“
Therapeut: – „Was glauben Sie, was Ihnen dabei am meisten geholfen
hat?“
Patientin: – „Mein Wille, etwas zu verändern, die Gespräche. Ich weiß
nicht so recht.“
Therapeut: – „Erinnern Sie sich an den Anfang der Therapie, als wir die
Funktion der Essstörung besprochen haben? Wobei hat Ihnen denn die
Essstörung damals ‚geholfen‘?“
285 15
Patientin: – „Ja, ich erinnere mich. Wir haben besprochen, dass ich
durch meine eigenen hohen Ansprüche oft sehr angespannt war und
nicht richtig abschalten konnte und dass das Essen mir die notwendige
Entspannung verschafft hat.“
Therapeut: – „Ja, genau. Wie bekommen Sie denn jetzt Ihre Entspan-
nung? Schließlich haben Sie keine Essanfälle mehr und erbrechen auch
nicht mehr.“
Patientin: – „Ich habe ja die Stundenzahl der Kurse, die ich an der
Volkshochschule gebe, reduziert, so dass ich insgesamt nicht mehr
so belastet bin. Außerdem plane ich meinen Tag nun immer so, dass
schöne Sachen (z. B. in Ruhe einen Kaffee mit Freunden trinken) Platz
haben. Auf die Kurse, die ich schon oft an der Volkshochschule gehalten
habe, bereite ich mich jetzt weniger intensiv vor. Vor allem helfen mir
die Spaziergänge mit meinem Hund. Die Bewegung ohne den Druck
des Kalorienverbrennens tut gut, und ich kann mich beim Laufen auf
die schöne Umgebung konzentrieren. Das hilft sehr gut.“
Therapeut: – „Sie haben also die Symptome der Essstörung gut bewäl-
tigt und außerdem positive und entspannende Tätigkeiten in den Alltag
eingebaut.“
Können die Patientinnen selbst nur wenig benennen, das
sich durch die Therapie verändert hat, so kann der Thera-
peut moderierend bei der Besprechung eingreifen und zu-
rückmelden, was ihm aufgefallen ist. Möglicherweise ist die
Schwierigkeit der Patientin, Fortschritte zu beschreiben ein
Hinweis darauf, dass die Patientin nicht ausreichend Fort-
schritte in der Therapie gemacht hat. Wie in ▶ Abschn. 15.4
beschrieben, sollte dann eine mögliche Fortsetzung oder
Wiederaufnahme der Therapie geprüft werden. Findet die
Besprechung in der Gruppe statt, so können die anderen
Gruppenteilnehmerinnen um ein Feedback hinsichtlich
positiver Veränderungen der jeweiligen Patientin gebeten
werden. Es kann folgender Dialog entstehen, um mögliche
positive Veränderungen nochmals hervorzuheben:
Therapiegespräch
Therapeut: – „Sie haben eben gesagt, dass Sie die Anzahl Ihrer Volks-
hochschulkurse reduziert haben und auch manchmal zweimal die glei-
chen Kurse anbieten. Wie kam das denn?“
Patientin: – „Ich habe mir klargemacht, dass mein Leistungsstreben und
Perfektionismus niemandem nutzt und mir nur schadet. Der Druck, den
ich mir selbst gemacht habe, hat dazu beigetragen, dass ich immer mit
mir unzufrieden war und auch jede Kritik immer auf mich bezogen
habe.“
Therapeut: – „Ich stelle es mir ganz schön schwierig vor, eigene Ansprü-
che zu reduzieren. Sie hatten ja auch einen Grund, warum Ihre Ansprü-
che so hoch geworden sind, oder?“
Patientin: – „Ja, ich habe mich nur über Leistung definiert, und wenn ich
die Leistung nicht erbracht habe, dachte ich, dass ich kein liebenswerter
Mensch bin. Aber ich habe Freunde gefunden und gemerkt, dass die
mich mögen, auch wenn ich nicht alles supertoll mache. Im Gegenteil,
sie haben gesagt, dass es ihnen eher unheimlich ist, wenn man alles so
perfekt macht und nie Schwächen zeigt.“
Therapeut: – „Sie haben also festgestellt, dass Sie trotz Ihrer Schwächen
gemocht werden, bzw. so gemocht werden wie Sie sind. Das ist ein
sehr wichtiger Schritt, der Ihnen sicherlich helfen wird, Ihre positiven
Veränderungen zu stabilisieren.“
 286 Kapitel 15 • Rückfallprophylaxe
Patientin: – „Ja, das glaube ich auch, denn wenn es mir jetzt schlecht
1 geht, kann ich ja zu meinen Freunden gehen und weiß, dass ich da gut
aufgehoben bin. Früher habe ich mich dann eingeschlossen und stun-
denlang gegessen und gekotzt. Das brauche ich jetzt nicht mehr.“
2
15.3 Identifikation zukünftiger
3 Risikosituationen
4 Im Anschluss an die Herausarbeitung der im Rahmen der
Therapie erzielten positiven Veränderungen wird mit den
5 Patientinnen reflektiert, welche Situationen bzw. Problem-
bereiche oder Restsymptome für sie weiterhin schwierig
sind bzw. welche mit einem erhöhten Rückfallrisiko ein-
6 hergehen.
7 Maßnahmen und Unterlagen
-
Übungen
8 Sammeln von vorhersehbaren und unvorhersehba-
ren allgemeinen und individuellen Risikosituationen
--
9 Arbeitsmaterialien
Flipchart,
Stifte
10
-
Arbeitsblätter
Schwierige Situationen
11 (▶ Arbeitsblatt 15.2/15.2B . Abb. 15.2)
12
Zur Sensibilisierung für mögliche, in Zukunft auftretende
Risikosituationen kann den Patientinnen zunächst Ar-
13 beitsblatt 15.2 „Schwierige Situationen“ (▶ http://extras.
springer.com) beispielsweise als Vorbereitung der nächs-
14 ten Sitzung als Hausaufgabe mitgegeben werden. Die
Patientinnen sollen auf diesem Blatt notieren, welche
15 allgemeinen Situationen, wie Einkaufen, allein zu Hause
sein etc., oder individuelle Problemsituationen wie etwa
kritische Bemerkungen ihres Partners zu Essverhalten
16 oder Figur ihnen weiter schwierig erscheinen könnten.
Die Patientinnen sollen, angeleitet durch das Arbeitsblatt,
17 verschiedene Typen von Risikosituationen erkennen.
Diese sollten gesammelt und am Flipchart angeschrieben
werden, um daraufhin für die verschiedenen potenziel-
18 len Rückfallsituationen mögliche Lösungen überlegen zu
können. Sinnvoll ist hier eine Unterscheidung in vorher-
19 sehbare schwierige Situationen, wie z. B. eine Prüfungs-
phase oder Familientreffen, unvorhersehbare Ereignisse,
20 wie Konflikte mit dem Partner, beruflicher Stress durch
Erhöhung des Arbeitsvolumens etc. und mögliche be-
kannte essstörungsspezifische Risikosituationen, wie
21 eine Gewichtszu- oder -abnahme, vorzunehmen (Vocks
u. Legenbauer 2010).
22 Ziel ist es, die Patientinnen für schwierige Situationen
zu sensibilisieren und sie dadurch zu befähigen, im Vor-
hinein schon Gegenmaßnahmen zu ergreifen, um einen
Rückfall zu verhindern. Folgender Dialog zeigt, wie dabei
vorgegangen werden kann.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Wenn Sie jetzt die letzten Wochen und Monate ‚Revue
passieren‘ lassen, was gab es denn für Momente, die es Ihnen schwer
gemacht haben, normal zu essen und nicht ständig Ihr Gewicht zu kon-
trollieren?“
Patientin: – „Als im Fitnessstudio eine andere Trainerin ausfiel und alle
davon ausgingen, dass ich automatisch ihre Kurse vertrete. Das hat mich
schon sehr geärgert, und es war sehr schwierig, da gegen all diese Er-
wartungen anzugehen und ‚nein‘ zu sagen. Da war ich kurz davor, wie-
der einen Essanfall zu haben“
Therapeut: – „Aber Sie haben es geschafft, nein zu sagen und auch
keinen Rückfall gehabt. Wie haben Sie das denn gemacht?“
Patientin: – „Ich habe viel mit meinem Mann und Freunden darüber ge-
sprochen, was ich machen soll. Das war gut, da ich dadurch das Gefühl
hatte, nicht alleine zu sein.“
Therapeut: – „Trotzdem fiel es Ihnen schwer; warum?“
Patientin: – „Ich kann immer noch nicht so gut damit umgehen, andere
auch mal zu enttäuschen, auch wenn ich weiß, dass ich das Recht dazu
habe und mich die anderen deshalb auch nicht weniger mögen. Aber
das Gefühl ist eben doch erst mal da.“
Therapeut: – „Das ist eine wichtige Beobachtung. Es fällt Ihnen immer
noch schwer, nein zu sagen aus Angst vor Ablehnung, und die daraus
resultierende Überforderung könnte dann zu einem Rückfall führen.“
Patientin: – „Ich weiß nicht, im Grunde ist mir ja klar, was ich tun müsste,
aber das ist sicher etwas, worauf ich aufpassen muss und was ich mit
anderen besprechen sollte.“
Bei der Sammlung der Risikofaktoren in der Gruppe soll-
ten bereits erste Überlegungen zur Identifikation konkre-
ter Lösungsansätze für diese potenziellen Schwierigkeiten
vorgenommen werden. Die Teilnehmerinnen werden
dabei dazu angeleitet, individuelle Lösungen, die ihnen
persönlich sinnvoll erscheinen, auf dem Arbeitsblatt
„Schwierige Situationen“ zu ergänzen (Beispiel Arbeits-
blatt 15.2B . Abb. 15.2). Das Ziel dieser Übung liegt vor
allem in der Identifikation möglicher Risikosituationen,
bietet aber gleichzeitig eine Überleitung zum nächsten
Schritt, der Erarbeitung von möglichen Hilfsmaßnahmen
(▶ Abschn. 15.4).
Ein weiterer wichtiger Punkt im Rahmen der Inter-
ventionen zur Rückfallprophylaxe ist die Besprechung
des bisherigen und möglicherweise weiteren Gewichts-
verlaufes. Gerade dieses sensible Thema sollte gesondert
besprochen werden, um eine mögliche Gewichtsabnahme
als Reaktion auf negative figurbezogene Kommentare zu
verhindern bzw. die Angst, die mit einer weiteren Ge-
wichtszunahme einhergeht, kanalisieren zu können. Vor
allem sollten die aus einer möglichen Gewichtszunahme
folgenden Konsequenzen kritisch hinterfragt werden. In
nachfolgendem Dialog wird auf eine mögliche Gewichts-
abnahme eingegangen:
15.4 • Erarbeitung von Strategien zur Überwindung von Risikosituationen
Therapiegespräch
Therapeut: – „Sie haben gesagt, dass Sie sich mit ihrem jetzigen Ge-
wicht wohl fühlen, obwohl Sie ca. 6 kg zugenommen haben. Was wäre
denn, wenn Sie wieder abnehmen würden? Würde dann bei Ihnen wie-
der der Wunsch auftreten, dieses niedrige Gewicht halten zu wollen?“
Patientin: – „Ich glaube eigentlich nicht. Die Vorstellung ist zwar ver-
lockend, aber ich weiß, wenn ich wieder mit dem gezügelten Essen
anfange, dass ich dann in eine Abwärtsspirale rutschen könnte. Wahr-
scheinlich nehme ich auch nicht ohne Grund ab, ich müsste mir dann
wohl überlegen, was gerade los ist.“
Therapeut: – „Ja. Das Gewicht bzw. das Essverhalten sind so was wie
Ihre ‚Achilles-Ferse‘. Wenn Sie an Gewicht abnehmen, könnte das ein
Zeichen sein, dass Sie sich wieder mit Arbeit überlasten oder aber sich
aufgestauter Ärger so bemerkbar macht. Wie könnten Sie denn heraus-
finden, was los ist?“
Patientin: – „Ich könnte ja wieder Essprotokolle schreiben, damit ich
sehe, von welchen Situationen oder Gefühlen mein Essverhalten be-
einflusst wird.“
Therapeut: – „Ja, in einer solchen Situation Essprotokolle zu führen,
finde ich eine sehr gute Idee.“
Patientin: – „Ich glaube, das würde mir helfen, einen Überblick über
mein Essverhalten zu bekommen und daran könnte ich dann auch se-
hen, welche Ursachen das veränderte Essverhalten hat.“
Die Veränderung des Gewichts oder des Essverhaltens
kann als Hinweis auf Veränderungen bzw. Schwierigkeiten
im Alltag, die den Teilnehmerinnen möglicherweise nicht
präsent sind, dienen. Dies kann mit den Teilnehmerinnen
wie folgt besprochen werden.
Therapiegespräch
Therapeut: – „Wir haben ja eben über die Gewichtsabnahme als Warn-
zeichen dafür, dass etwas wieder ‚im Argen‘ sein könnte, gesprochen.
Gäbe es denn noch andere Anzeichen dafür, dass etwas nicht stimmt?“
Patientin: – „Ja, zum Beispiel, dass ich wieder sehr viel mehr über Essen
nachdenke.“
Therapeut: – „Haben Sie denn auch eine Idee, was im Argen liegen
könnte?“
Patientin: – „Ich könnte mir vorstellen, dass es ein Zeichen für Stress
und Überlastung sein könnte.“
Therapeut: – „Okay, nehmen wir an, das stimmt. Das würde bedeuten,
dass Sie zu viel arbeiten und vielleicht zu wenig Pausen machen. Woran
würden Sie beispielsweise merken, dass das Problem in zu wenigen
Ruhepausen liegt?“
Patientin: – „Naja, das ist schwierig zu sagen, z. B. wenn ich abends im-
mer kaputt bin oder mein Buch seit Wochen ungelesen daliegt, dann
könnte das ja ein Anzeichen für zu viel Stress sein.“
Therapeut: – „Ja, das könnte ein Hinweis sein. Könnten Ihnen das auch
andere Leute zurückmelden?“
Patientin: – „Ich könnte z. B. meinen Mann bitten, mir zu sagen, wenn
ihm was auffällt, wenn ich z. B. häufiger gereizt bin.“
Sind nun die verschiedenen Risikosituationen allgemei-
nen und individuellen Typs zusammengetragen und auf
die Kategorien „vorhersehbar“ und „unvorhersehbar“ ver-
teilt, wird mit der Erarbeitung von Bewältigungsstrategien
begonnen.
287 15
15.4 Erarbeitung von Strategien zur
Überwindung von Risikosituationen
Um Strategien zur Bewältigung neu auftretender oder be-
reits bekannter Problemsituationen zu erarbeiten, kann in
den unterschiedlichen Bereichen auf die im Verlauf der
Therapie identifizierten und aufgebauten Strategien und
Fertigkeiten (▶ Kap. 9 zur Verhinderung von Essanfällen,
▶ Kap. 11 zur Emotionsregulation und ▶ Kap. 12 zum
Aufbau sozialer Kompetenzen) zurückgegriffen werden.
Dazu werden in diesem Abschnitt Übungen sowohl zur
Durchführung von Analysen der Rückfallsituationen als
auch zur Sammlung von Strategien für deren Überwin-
dung durchgeführt.
Maßnahmen und Unterlagen
--
Übungen
Notfallkiste packen
Allgemeine Strategien zur Rückfallverhinderung
--
besprechen
Rückfallprotokollierung
Zwischenbilanzierung festlegen
-
Arbeitsmaterialien
Flipchart, Stifte
-
Arbeitsblätter
Rückfallprotokoll
--
(▶ Arbeitsblatt 15.3/15.3B . Abb. 15.3)
Notfallkiste (▶ Arbeitsblatt 15.4/15.4B . Abb. 15.4)
Zukunftsplanung
(▶ Arbeitsblatt 15.4/15.5B . Abb. 15.5)
Als Erstes sollten mit den Patientinnen anhand der gesam-
melten Rückfallsituationen mögliche Alternativen zum
Problemverhalten (z. B. Essanfälle) identifiziert werden.
Dazu kann auf bisher erfolgreiche Strategien verwiesen
werden. Die möglichen Bewältigungsstrategien sollten
zunächst am Flipchart der jeweiligen Risikosituation zu-
geordnet werden. Beispielsweise kann in stressreichen
Zeiten oder bei einer Gewichtszunahme zur Beibehaltung
eines ausgewogenen Essverhaltens und der Verhinderung
von Essanfällen eine detaillierte Planung von Mahlzeiten
empfohlen werden. In diesen Bereich gehört auch die
Empfehlung der Durchführung strukturierter Esstage, um
Heißhunger bzw. lange Hungerphasen und damit auch das
Auftreten von Essanfällen zu vermeiden (3 Mahlzeiten +
2 Snacks zu geplanten Zeitpunkten, ▶ Kap. 9).
Der Patientin kann zudem empfohlen werden, das Es-
sen zu protokollieren, wenn sie merkt, dass sich das Ess-
verhalten verschlechtert oder sie an Gewicht abnimmt.
Eine weitere Hilfe für den Umgang mit Nahrungsmitteln,
wenn das Essverhalten bereits wieder deutlich gestört ist,
 288 Kapitel 15 • Rückfallprophylaxe
kann die Beschränkung der Essensvorräte sein. Zudem
1 sollte im Fall einer bestehenden Verschlechterung wieder
vermehrt zu Stimuluskontrolltechniken gegriffen werden.
2 So kann der Patientin in solchen Fällen empfohlen wer-
den, Orte mit Nahrungsvorräten stärker zu vermeiden,
etwa nicht in der Küche zu lernen. Auch ein zu häufiges
3 Wiegen (nicht öfter als einmal pro Woche) soll vermie-
den werden, um eine gedankliche Fixierung auf das Ge-
4 wicht zu verhindern. Gedanken, die zu Essanfällen führen
können, wie „Das ist so lecker, ich kann nicht aufhören
5 zu essen“ sollen anhand der kognitiven Techniken auf
ihren Realitätsgehalt geprüft und umformuliert werden.
Zudem sollten die erlernten Regeln zum Genuss bei der
6 Nahrungsaufnahme eingehalten werden und mit Ruhe
und Genuss gegessen werden.
7 Sollten dennoch erneute bzw. weitere Essanfälle auftre-
ten, ist es sinnvoll, die Empfehlung zu geben, nach den Aus-
lösern für die Rückfälle zu suchen. Dazu kann der Patientin
8 Arbeitsblatt 15.3 (▶ http://extras.springer.com) „Rückfall-
protokoll“ mitgegeben werden. Es ist sinnvoll, dieses in den
9 vier letzten Therapiestunden bereits einzuführen, so dass
der Therapeut die Handhabung erklären kann und in die-
10 sem Zeitraum auftretende Rückfälle in den verbleibenden
Therapiesitzungen besprochen werden können. Das Blatt
enthält eine Spalte, in welche die mit dem Rückfallgesche-
11 hen zusammenhängenden, situativen Gegebenheiten ein-
getragen werden können. Hierbei kann die Patientin ihre
12 Hypothesen über mögliche Auslöser oder auch Gedanken
und Gefühle im Zusammenhang mit dem Essanfall notie-
ren. Zuletzt sollte sie bereits eigenständig im Arbeitsblatt
13 eintragen, wie sie stattdessen mit der Situation hätte um-
gehen können (Beispiel Arbeitsblatt 15.3B . Abb. 15.3).
14 Um dies herauszufinden, können die Patientinnen auf ihre
bisherigen Fortschritte verwiesen werden. Beispielsweise
15 könnten sie ihre Veränderungen in den von ihnen definier-
ten Zielbereichen überprüfen und versuchen, herauszufin-
den, welche Strategie genau hilfreich für sie war. Rückfälle
16 sollten entpathologisiert, gleichzeitig sollte aber auch vor
einer möglichen Bagatellisierung gewarnt werden. Die Pa-
17 tientinnen sollten eine wieder auftretende Essstörungssym-
ptomatik als Zeichen dafür betrachten, dass etwas nicht in
Ordnung ist und sich mit möglichen Gründen und Auslö-
18 sern auseinandersetzen.
Zur allgemeinen Vorbeugung von Rückfällen kön-
19 nen konkrete Vorschläge für den langfristigen Abbau des
Grundanspannungsniveaus gegeben werden (▶ Kap. 14).
20 Bevor das Arbeitsblatt 15.4 „Notfallkiste“ ausgefüllt
wird, sollten zudem weitere Bewältigungsmaßnahmen für
allgemeine bzw. individuelle Konflikt- und Problemsitua-
21
tionen besprochen werden. Zu diesen Situationen zählen
u. a. eigene Wünsche und Bedürfnisse in der Partnerschaft
22 zu äußern oder, wenn es der Situation angemessen ist, diese
auch im Berufsleben direkt anzusprechen. Als sinnvoll hat
sich zudem erwiesen, nach Abschluss der Therapie eine
Zeit lang abends den Tag Revue passieren zu lassen und zu
notieren, ob es schwierige Situationen gab und wie diese
gelöst wurden bzw. wie diese gelöst werden könnten. Dabei
sollte vor allem auf die vermittelten Problemlösetechniken
hingewiesen werden, um die Patientinnen anzuhalten, bei
Ihren Überlegungen zur Problemlösung immer konkrete
Vorgehensweisen zu planen, um Schwierigkeiten auszuräu-
men (▶ Kap. 12). Dieses Vorgehen erleichtert die Durch-
führung der geplanten Lösungsversuche und hilft zudem,
bereits kleine Erfolge anzuerkennen.
Im Anschluss an die Besprechung hilfreicher Bewäl-
tigungsmaßnahmen sollten die Patientinnen jede für sich
Arbeitsblatt 15.4 „Notfallkiste“ für mögliche kurzfristige
Alternativen für Essanfälle in schwierigen Situationen
ausfüllen (Beispiel Arbeitsblatt 15.4B . Abb. 15.4). Bei der
Nachbesprechung ist wichtig, noch einmal auf die tatsäch-
liche Verfügbarkeit der einzelnen Hilfsmaßnahmen bzw.
deren Durchführbarkeit einzugehen.
Zur Etablierung bzw. Stabilisierung der langfristigen
Maßnahmen werden zudem mit den Patientinnen drei
weitere Bilanzierungszeiträume (4 Wochen, bzw. 3 und
6 Monate) vereinbart, für welche die Teilnehmerinnen je-
weils weitere, konkrete Ziele festlegen sollten. In diesem
Rahmen sollen sie dazu ermutigt werden, sich bezüglich
ihrer vorhersehbaren individuellen Risikosituationen (wie
z. B. der Neigung zu Perfektionismus, die zu einer Über-
lastung im Berufsleben führen kann), gezielt langfristige
Zielverhaltensweisen (wie beispielsweise genügend Ruhe-
pausen einzulegen), vorzunehmen. Zur genauen Festle-
gung von Zielen kann den Patientinnen Arbeitsblatt 15.5
„Zukunftsplanung“ ausgeteilt werden. Dieses beinhaltet
drei Felder, in welche die Patientinnen Ziele für ihre wei-
tere Stabilisierung in den oben benannten Zeiträumen
eintragen sollen und konkrete Vorgehensweisen zur Er-
reichung dieser Ziele beschreiben können. Diese Ziele wer-
den mit den Patientinnen dann in der Gruppe besprochen,
um diese auf Umsetzbarkeit zu überprüfen und mögliche
überhöhte Ansprüche zu relativieren, damit keine Frustra-
tionen auftreten (Beispiel Arbeitsblatt 15.5B . Abb. 15.5),
falls die Ziele nicht erreicht werden.
In der folgenden Übersicht sind verschiedene Maß-
nahmen zur Überwindung von Risikosituationen getrennt
nach allgemeinen essensbezogenen Situationen und mög-
lichen individuellen Konflikt- oder Belastungssituationen
aufgelistet (Arbeitsblatt 15.6, http://extras.springer.com).
Strategien zur Überwindung von
Risikosituationen
-
Hilfen zur Beibehaltung eines sinnvollen Essverhaltens
Überlegen Sie frühzeitig, was Sie wann essen.
15.4 • Erarbeitung von Strategien zur Überwindung von Risikosituationen
289 15

- Planen Sie einen strukturierten Esstag im Voraus,
um lange Hungerphasen bzw. Heißhunger zu
vermeiden (3 Mahlzeiten + 2 Snacks zu geplanten
Hilfen zur Bewältigung von individuellen Konflikt- und
-
Belastungssituationen:
Versuchen Sie, wenn es in der jeweiligen Situation

- Zeitpunkten).
Protokollieren Sie Ihr Essen, wenn Sie merken, dass
sich das Essverhalten wieder verschlechtert, oder
-
angemessen ist, direkt zu sagen, was Sie fühlen und
wollen.
Nehmen Sie sich jeden Abend Zeit und denken

- Sie an Gewicht abgenommen haben.

Wenn Sie merken, dass Sie mit Essensvorräten
nicht gut umgehen können, beschränken Sie diese
Sie über Ihren Tag nach. Notieren Sie sich, wenn es
schwierige Situationen gab und überlegen Sie eine
Lösung. Beachten Sie auch die Dinge, die Ihnen gut

--
zunächst, um das Auftreten von Essanfällen zu
erschweren.
Versuchen Sie, mit Ruhe und Genuss zu essen.
Gedanken, die zu Heißhunger führen können wie
- gelungen sind.
Versuchen Sie, bei Ihren Überlegungen zur Lösung
von Problemsituationen immer konkrete Handlun-
gen bzw. Vorgehensweisen zu planen. Das erleich-
„Das ist so lecker, ich kann nicht aufhören zu essen“ tert das Vorgehen und hilft zudem, bereits kleine

- auf Realitätsgehalt prüfen und umformulieren.

Vermeiden Sie Orte mit Nahrungsvorräten (z. B.
Erfolge zu erkennen.

- nicht in der Küche lernen).

Vermeiden Sie ein zu häufiges Wiegen (nicht öfter
als einmal pro Woche), um eine gedankliche Fixie-
Abschließend sollte mit den Patientinnen konkret darauf

-
hingearbeitet werden, wann eine Wiederaufnahme der
rung auf das Gewicht zu verhindern.
Therapie sinnvoll sein könnte. Dazu ist im Folgenden ein
Sollten Sie einen erneuten Essanfall haben, suchen
Beispieldialog ausgestellt.
Sie nach dem Auslöser für diesen und protokollie-
ren Sie Gedanken und Gefühle, die dem Essanfall
Therapiegespräch
vorausgingen. Überlegen Sie sich, wie Sie stattdes-
Therapeut: – „Was wäre denn, wenn Sie nun tatsächlich doch einen
sen mit der kritischen Situation hätten umgehen

-
können.
Bewerten Sie Rückfälle nicht über. Ein einmaliger
Rückfall heißt nicht, dass Sie nun wieder vollends in
die Essstörungssymptomatik hineingerutscht sind.
Rückfall hätten?“
Patientin: – „Das wäre zwar nicht schön, aber ich würde versuchen, mir
zu sagen, dass es wohl einen Grund hatte und ich mir gut überlegen
muss, was die Ursache dafür war, damit ich es das nächste Mal früh
genug merke und rechtzeitig gegensteuern kann.“

Auf der anderen Seite sollten Rückfälle von Ihnen Therapeut: – „Es ist sehr wichtig, dass Sie, wenn Sie merken, dass es
alleine doch nicht mehr geht, sich auch wieder Hilfe suchen. Würden
allerdings auch nicht heruntergespielt werden.
Sie das tun?“
Sehen Sie diesen Rückfall als ein Zeichen dafür an,
Patientin: – „Ich würde schon sehr an mir zweifeln, wenn ich es nicht
dass etwas nicht stimmt.

-
alleine hinbekommen würde, nachdem in der Zeit davor alles gut ge-
Hilfen zur allgemeinen Vorbeugung von Rückfällen: klappt hat.“
Versuchen Sie, im Alltag genügend Ruhephasen Therapeut: – „Was meinen Sie damit?“

- einzuplanen.
Versuchen Sie, mögliche Risikosituationen im
Voraus zu erkennen und Bewältigungsstrategien zu
Patientin: – „Ich hätte schon Schwierigkeiten, mich wieder zu melden.“
Therapeut: – „Warum?“

-
planen.
Sehen Sie Ihre Essstörung als persönliche Achilles-
ferse, die Ihnen anzeigt, wenn etwas nicht stimmt:
Häufige Gedanken über Figur und Gewicht können
ein Hinweis auf mögliche bislang unbemerkte
Schwierigkeiten in verschiedenen Lebensbereichen
Patientin: – „Ich hätte schon das Gefühl, versagt zu haben und Sie zu
enttäuschen.“
Therapeut: – „Hilft Ihnen dieser Gedanke langfristig, sich besser zu füh-
len und die Probleme in den Griff zu bekommen?“
Patientin: – „Nein, sicher nicht. Und ich weiß auch, dass ich mich für
meine Fehler und Schwächen nicht zu schämen brauche. Also, ich
würde Sie wohl vielleicht doch anrufen.“

--
Therapeut: – „Wann würden Sie das denn tun wollen?“
sein.
Patientin: – „Wenn ich merke, dass Symptome der Essstörung wieder
Nehmen Sie sich nicht zu viel auf einmal vor.
auftreten, sich beispielsweise wieder Essanfälle einstellen und ich nicht
Notieren Sie sich Ihre Fortschritte in den von Ihnen mehr herausfinden kann, warum, oder ich wieder beständig stark mein
definierten Zielbereichen und versuchen Sie heraus- Essverhalten kontrolliere und versuche, an Gewicht abzunehmen.“
zufinden, was genau hilfreich für Sie war, um eine
erfolgreiche Strategie schneller zur Verfügung zu
An dieser Stelle kann noch auf weitere Hilfsangebote wie
haben.
Beratungsstellen, Seelsorgetelefone oder auch Selbsthilfe-
 290 Kapitel 15 • Rückfallprophylaxe

gruppen verwiesen werden, die neben dem Hausarzt und

1 dem Psychotherapeuten erste Anlaufstellen sein können.

2 Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen für Patientinnen

mit Essstörungen
– Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung www.bgza.de
3 – Bundesfachverband für Essstörungen www.bfe.de
– Deutsche Gesellschaft für Essstörungen www.dgess.de

4
Adressen von niedergelassenen Ärzten sowie Kliniken sind außerdem
über das Portal der Universität Leipzig www.ab-server.de zu finden.

5 15.5 Zusammenfassung

6
7
- Interventionen zur Rückfallprophylaxe beinhalten
neben der Sensibilisierung für Risikosituationen und
der Erarbeitung von Strategien für deren Bewältigung
auch die Bilanzierung des Therapieverlaufs und die
Herausarbeitung der individuellen Erfolge zur Stär-

-
8 kung der Selbstwirksamkeit des Patienten.
Risikosituationen können dabei in vorhersehbare und
9 unvorhersehbare Ereignisse sowie in essensbezogene
und allgemeine Belastungssituationen unterteilt
10 werden. Zur Identifikation von Bewältigungsstrate-
gien sollte diese Unterteilung mit den Patientinnen
eingeführt und Beispiele für die verschiedenen Situa-

-
11 tionstypen erarbeitet werden.
Abschließend sollten mit den Patientinnen mögliche
12 Schwierigkeiten in der Umsetzung und weitere Ziele
für die Stabilisierung besprochen werden. Auch kön-
nen Bilanzierungszeiträume für den Zeitraum nach

-
13 4 Wochen sowie 3 bzw. 6 Monaten geplant werden.
Zuletzt sollte besprochen werden, an wen sich Pati-
14 entinnen bei einer andauernden Verschlechterung
wenden können und wann eine Wiederaufnahme der
15 Therapie sinnvoll ist.

16 15.6 Arbeitsblätter

17
- Arbeitsblatt 15.1B Bilanzierung „Was habe ich er-

-- reicht?“ (. Abb. 15.1)

Arbeitsblatt 15.2B Schwierige Situation (. Abb. 15.2)

--
18 Arbeitsblatt 15.3B Rückfallprotokoll (. Abb. 15.3)
Arbeitsblatt 15.4B Notfallkiste (. Abb. 15.4)
19 Arbeitsblatt 15.5B Zukunftsplanung (. Abb. 15.5)

20
21
22
15.6 • Arbeitsblätter
291 15

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 15.1 Headline-2
BilanzierungSeite |
„Was1habe ich erreicht?“ | Seite 1

Bilanzierung „Was habe ich erreicht?“

Bitte überlegen Sie für sich, welche Ziele und Veränderungen Sie im Verlauf der Behandlung erreicht haben. Überlegen
Sie, in welche der angegebenen Bereiche Sie diese Ziele und Veränderungen einordnen können. Tragen Sie diese dann in
die entsprechenden unten stehenden Kästchen ein.

Essverhalten Selbstwertgefühl

,FKHVVHMHW]WUHJHOPl‰LJXQG ,FKKDEHJHOHUQWPHLQH6FKZlFKHQ
DXVJHZRJHQ0HLQ*HZLFKWLVWLP ]XDN]HSWLHUHQXQGELQPLUPHLQHU
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J|QQHQ

Beziehung/Freunde Schule/Ausbildung/Studium/Arbeit

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PHLQHUEHVWHQ)UHXQGLQ,FKKDEH QLJHU.XUVHEHOHJWXQGPLU3DXVHQ
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© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 15.1 Arbeitsblatt 15.1B Bilanzierung „Was habe ich erreicht?“

 292 Kapitel 15 • Rückfallprophylaxe

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 15.2 Headline-2 Seite 1
Schwierige Situation | | Seite 1
2
3 Schwierige Situation
Um zu verhindern, dass es durch schwierige Situationen tatsächlich zu einem Rückfall in die Essstörungssymptomatik
4 kommt, sollen Sie versuchen, sich schon jetzt möglicherweise in Zukunft auftretende kritische Situationen zu überlegen
und dafür Lösungsmöglichkeiten zu finden, die Ihnen dann zu gegebener Zeit helfen können, einen Rückfall zu verhin-

5 dern.

6 Schwierige Situation Lösungsmöglichkeit

7
,FKKDEH]XJHQRPPHQXQGIKOHPLFKXQ ,FKZLOOPLFKQLFKWZLHGHULQGHQ7HXIHOV
ZRKO:LOOZLHGHU'LlWKDOWHQ NUHLV]LHKHQODVVHQVRQGHUQYHUVXFKHPHLQ
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8 ‰LJ]XHVVHQ

9
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10 EHUPHLQH)LJXU SURYR]LHUHQXQGKDOWHPLUQRFKPDOYRU
$XJHQGDVVLFKHLQJDQ]QRUPDOHV*HZLFKW

11
KDEH

12
(VJLEWHLQ)DPLOLHQWUHIIHQDQGHPPLUZLH :HQQMHPDQGYRQGLHVHP7KHPDDQIlQJW

13 GHUDOOHVDJHQGDVVLFKGDV)DOVFKHVWXGLHUH VDJHLFKGDVVLFKHVLP0RPHQWQLFKWGLV
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14
15 ,FKQHKPHZHLWHUDQ*HZLFKW]XXQGPXVV ,FKVDJHPLUGDVVPHLQ:HUWDOV0HQVFK
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16 QHKPHPHLQHEHVWH)UHXQGLQ]XPVKRSSHQ
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17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 15.2 Arbeitsblatt 15.2B Schwierige Situation

15.6 • Arbeitsblätter
293 15

Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Headline-1

Arbeitsblatt | |
Material 1.1 15.3 Headline-2
Rückfallprotokoll
Seite 1 | | Seite 1

Rückfallprotokoll
Rückfälle können immer wieder mal auftreten. Meist passieren sie nicht ohne Grund, so dass es, um weitere Rückfälle
zu verhindern, wichtig ist, die Gründe zu verstehen und für das nächste Mal bessere Alternativen zur Hand zu haben,
um dadurch einem weiteren Rückfall vorzubeugen. Hierzu ist es günstig, sich zunächst vor Augen zu führen, was genau
passiert ist und welche Vermutung darüber besteht, warum es passiert ist. Auch ist es sinnvoll, sich im Sinne der Vorsorge
zu überlegen, was man in Zukunft anders machen möchte damit es in einer vergleichbaren Situation nicht nochmal zu
einem Rückfall kommt. Füllen Sie daher das Protokoll wie im Beispiel nach jedem Rückfall aus.

Was ist passiert?
0HLQH(OWHUQXQGPHLQ%UX
GHUVLQGDP:RFKHQHQGHLQ
GLH%UHWDJQHJHIDKUHQ,FK
ZROOWHQLFKWPLWIKOHPLFK
DEHUMHW]WDOOHLQJHODVVHQ
KDWWHILHVHQ(VVDQIDOO
Warum ist es passiert Was kann ich in Zukunft anders machen?
,FKKDEPLFKWRWDODOOHLQH 0LFKVHOEVWPLWMHPDQGHPWUHIIHQ
YHUODVVHQXQGEHUIOVVLJ DOOHLQHLQV.LQRLQV7KHDWHURGHU
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HLQ7URVW 9LGHRDXVOHLKHQPHLQH2PDEHVX
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GULWWHWZDV]XVDPPHQPDFKHQ

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 15.3 Arbeitsblatt15.3B Rückfallprotokoll

 294 Kapitel 15 • Rückfallprophylaxe

1 Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

| |
Material 1.1 15.4 Headline-2
Arbeitsblatt | |
Notfallkiste Seite 1Seite 1
2
3 Notfallkiste
Die „Notfallkiste“ soll Sie im Umgang mit zukünftigen schwierigen Situationen, in denen das Risiko für einen Rückfall in
4 die Essstörungssymptomatik erhöht ist, unterstützen. Bitte überlegen Sie sich nun, was Sie in diese „Notfallkiste“ packen
möchten, und füllen Sie nun Ihre eigene „Notfallkiste“!

5 Der Inhalt meiner Notfallkiste:

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 © 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

22 .. Abb. 15.4 Arbeitsblatt 15.4B Notfallkiste

15.6 • Arbeitsblätter
295 15

Headline-1
Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie

Material
Arbeitsblatt | |
1.1 15.5 Headline-2
Zukunftsplanung
Seite 1 | | Seite 1

Zukunftsplanung
Um die Stabilisierung Ihrer Erfolge zu gewährleisten ist es sinnvoll, sich immer wieder Ihre Fortschritte vor Augen zu füh-
ren. Zudem sollten Bewältigungsstrategien für mögliche Schwierigkeiten weiter gezielt geübt werden. Bitte überlegen
Sie sich daher, welche Hürden noch überwunden werden müssen. Überlegen Sie sich, welche Sie sich für die nächsten
vier Wochen vornehmen können. Schreiben Sie auf, was Sie in vier Wochen erreicht haben möchten, wie genau Sie das
erreichen werden und ziehen Sie nach vier Wochen Bilanz (bspw. was klappt, was nicht). Wiederholen Sie das Vorgehen
auch für längerfristige Ziele.

© 2014, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Aus: Legenbauer T, Vocks S: Manual der KVT bei Anorexie und Bulimie

.. Abb. 15.5 Arbeitsblatt15.5B Zukunftsplanung

 296 Kapitel 15 • Rückfallprophylaxe

Literatur
1
Garner DM, Vitousek KM, Pike KM (1997) Cognitive behavioural therapy

2 for anorexia nervosa. In: Garner DM, Garfinkel PE (Hrsg) Handbook

of treatment for eating disorders, 2. Aufl. Guilford, New York, S
121–134

3 Vocks S, Legenbauer T (2010) Körperbildtherapie bei Anorexia und Buli-

mia nervosa. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungs-
manual, 2. Aufl. Hogrefe, Göttingen
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 297

Serviceteil
Serviceteil

Stichwortverzeichnis – 298

T. Legenbauer, S. Vocks, Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie,
https://doi.org/10.1007/978-3-642-20385-5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
298

Stichwortverzeichnis

Entspannung
A C –– vegetative 192
Entspannungsverfahren 139
Abbau von Anspannung 138 Clusteranalysen 186 Erbrechen 15
Ablenkungsreize 138 Cognitive Analytic Therapy (CAT) 45 Ereignisse
Abreaktion Contour Drawing Rating Scale 55 –– auslösende 29
–– kontrollierte 185 Coping Ernährung 91
–– kontrollierte, Strategien 193 –– aufgabenorientiertes 31 Ernährungsbroschüre 91
Allgemeine Depressions-Skala (ADS) 56 –– emotionsorientiert 185 Ernährungsmanagement 41
Alternative 136 –– emotionsorientiertes 31 Ernährungsplan
Ambivalenz 93 –– vermeidend 185 –– ausgewogen 126
Anamneseerhebung 54 Copingstrategien 185 Ernährungstag 126
Änderungsmotivation 88 Ernährungstagebücher 57
–– ambivalent 88 Essanfall
–– Steigerung 90
Angst
D –– Verhinderung 139
Essanfälle 14
–– vor Gewichtszunahme 7 Deprivationszustände –– Definition 32
Angststörung 11 –– nahrungsbezogene 121 –– Funktion 34
Angstsymptome 17 Diabetes mellitus 10, 16 –– Hauptmerkmal Bulimia nervosa 15
Anorexia nervosa Inventar (ANIS) 55 Diagnosekriterien –– Mikroanalyse 32
Aufbau von Stresstoleranz 138 –– Anorexia nervosa 6 –– Verhinderung 71
Aufrechterhaltende Bedingungen 108 Diagnostik Ess-Brech-Teufelskreis 94
Ausdruck von Gefühlen 206 –– medizinisch 107 Essprotokoll 124
Auslösefaktoren –– organmedizinisch 52 –– Auswertung 124
–– external 136 –– psychologisch 52 –– Einführung 124
–– internal 136 Diagnostische Interview für Psychische Essprotokolle 57, 121
Auslöser Störungen (DIPS) 53 Essstörung
–– individuell 108 Diagnostisches Expertensystem (DIA) 53 –– Nachteile 92
–– Lebensereignisse 108 Dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) 44 –– Vorteile 92
Auslösesituation 188 Diät 30 Esstage
Auslösesituationen Diätfolgen 122 –– strukturierte 126
–– Analyse 134 Diätverhalten Esstagebuch 134
Äußern von Gefühlen 209 –– Auslöser für Essanfälle 136 Essverhalten
automatische Gedanken –– Fragen 106 –– gezügeltes 30, 108
–– Veränderung 169 DSM-5-Kriterien 6 –– Normalisierung 70, 119
automatisierte Handlungsmuster 137 dysfunktionale Emotionsregulation 136 –– regelmäßiges 121
–– Veränderung 122

B
Beck Depressions Inventar (BDI) 56
Bedingungen
–– auslösende 107
Behandlungsbausteine 72
Behandlungsrational 102
Belastungssituationen 125
Besprechung des Genogramms 103
Bewältigung
–– von Belastungssituationen 30
Beziehungsmuster
–– familiär 104
Biologische Faktoren 107
Blutbild 9, 16
Body Checking Questionnaire 55
Body Image Avoidance Questionnaire 55
E
Expositionsübung 140
Eating Attitudes Test (EAT) 55
Eating Disorder Examination (EDE) 53 F
Einbezug der Angehörigen 41 Faktoren
Einschränkungsprogramm 130 –– aufrechterhaltende 102
Elektrolythaushalt 16 –– auslösende 32, 102
Elektrolytveränderungen 9 –– biologisch 107
Emotionen –– biologische 24
–– bewältigen 41 –– ernährungsphysiologische 26
–– erkennen 41 –– familiär 103
Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) 56 –– familiäre 27
Emotionserkennung 184 –– genetische 24
Emotionsregulation 183 –– individuell 106
–– dysfunktional 136 –– individuelle 27
–– kurzfristig 138 –– kognitive 28
Emotionsregulationsstrategie –– körperliche 26
–– dysfunktionale 15 –– prädisponierende 24
Emotionsregulationstechniken 71 –– situative 32
Empathieemotionen 187 –– soziokulturell 105
Entscheidungsmöglichkeiten 138 –– soziokulturelle 26
 299 A–M
Stichwortverzeichnis

Familiäre Faktoren 103 –– Etablierung 128 Inventory of Drug Taking Situations (ID-
familiäre Regeln 104 Gewichthaltevertrag 130 TSA) 56
Familientherapie 45 Gewichtskurve Inzidenz 5, 13
Fasten –– Besprechung 123
–– Auslöser für Essanfälle 136 Gewichtsrestoration 40
Fluoxetin 46
Folgeerscheinungen
Gewichtsstabilisierung
–– Maßnahmen 128
K
–– Essstörung 91 Gewichtssteigerung 40 Kennenlernspiel 82
–– medizinische 8, 15 –– Maßnahmen 128 Kognitionen
Folgen Gewichtssteigerungsprogramm 70 –– dysfunktionale 31, 33
–– kurzfristig 93 Gewichtssteigerungsvertrag 128 kognitiven Kontrolle 120
–– langfristig 93 Gewichtsverlaufskurve kognitive Prozesse 132
Fragebogen –– anamnestisch 123 Kognitive Techniken 195
–– zum Essverhalten (FEV) 54 Gewohnheiten 137 Kommunikationsfähigkeit
–– zum Figurbewusstsein (FFB) 55 Goal Attainment Scaling (GAS) 56 –– Förderung 41
–– zum körperbezogenen Vermeidungs- und Grundannahmen Kommunikationsfehler 212
Kontrollverhalten (KVK) 55 –– dysfunktionale 29 Kommunikationsmodell
–– zum Körperbild (FKB-20) 55 Gruppenkohäsion 80 –– vermitteln 210
–– zum Umgang mit Belastungen im Verlauf –– Stärkung 81 Kommunikationsstrategien 72
(UBV) 56 Gruppenregeln 82 Kommunikationstraining 206
–– zur Beurteilung des eigenen Körpers –– Definition 81 Konfliktkompetenzen 41
(FbeK) 55 Gruppentherapie 80 Konfliktsituation
–– zur EDE 54 –– Erfahrungsaustausch 80 –– Lösung 216
–– zur Emotionsregulation (EMOREG) 56 –– Indikation 80 Konfrontationstechnik 140
–– zur Erfassung dysfunktionaler Kognitionen –– Schwierigkeiten 80 Konkurrenzerleben
(FEDK) 57 –– Vorteile 80 –– Gruppentherapie 80
–– zur Lebensgeschichte 54 –– Wirksamkeit 43 Kontaktfähigkeit
Fragebögen 54 Gruppenwirkfaktoren 81 –– Förderung 41
–– für spezifische Symptomgruppen 55 Kontrollbedürfnis 106
–– zur Erfassung einer Körperbildstörung 55 Kontrollierte Abreaktion 193
Fremdbestimmungsphasen 128
Fremdkontrollphase 130
H Kontrollverlust 32, 194
Körperbildes
Handlungsmuster –– Verbesserung 72
–– automatisierte 137 Körpergefühle 187
G Handlungsorientierung 94
Hauptemotionen 186
Körpergewicht
–– Normalisierung 70
Gefühl Herausarbeitung Kosten-Nutzen-Abwägung 94
–– alarmierende Funktion 189 –– Vor- und Nachteile 92 Krankheitseinsicht
–– bewältigen 190 Hörfehler 212 –– geringe 8
–– energetisierende Funktion 189 Hormone 25
–– Funktion 189 Hungermechanismen 120
–– Identifikation 190
–– Kommunikationsfunktion 189
L
–– Selbstaufwertungsfunktion 189
–– Selbstverteidigungsfunktion 189
I Lageorientierung 94
Langzeiterfolge 42
Gefühle ICD-10-Kriterien 6, 14 Lebensereignisse
–– adäquater Ausdruck 207 implizite Regeln 105 –– kritische 29
–– benennen 209 Impulsivit 106 Leistungsanspruch 106
Gefühlsausdruck 184 Impulsivität 28 Leistungsorientiertheit 8
Gefühlsbild 190 Individuelle Faktoren 106 Level of emotional awareness Scale
Gefühlsentstehung 188 individuelles Störungsmodell 102 (LEAS) 56
Gefühlskommunikation Informationsverarbeitungsprozesse
–– verbale 209 –– dysfunktionale 108
Gefühlslandkarte 186 Interpersonelle Psychotherapie (IPT) 43
Intervention
M
Gefühlsprotokoll 190
Gefühlswahrnehmung 184, 185 –– kognitive 110 Mahlzeitenaufnahme
gemeinsames Kochen 133 Interventionen 90 –– Emotionen 125
Genesungsbegriff 109 –– Stärkung der Gruppenkohäsion 82 Major Depression 11, 17
Genogramm 102 –– therapeutische 109 Makroanalyse 107
–– Besprechung 103 Interventionsbausteine 88 Maßnahmen
Genussgruppe 73 Interventionszeitpunkt 197 –– kurzfristige 139
Genussregeln 133 Introspektionsfähigkeit 124 medizinische Diagnostik 107
geregeltes Essverhalten Mineralstoffveränderungen 9
Modell
300 Stichwortverzeichnis

–– integratives 102 Problemlösetraining 215 –– Verbesserung 205

Mortalitätsrate 5, 13 Prognose 12 Soziale-Phobie-Inventar (SPAI) 56
Motivation 122 Psychoedukation 91 Soziokulturelle Faktoren 105
Motivationsprobleme 94 Psychotherapieansätze Spontanentspannung 185, 191
Motivierung 87, 122 –– systemische 44 Sport 105
–– Aufrechterhaltung 89 Stabilisierungsphase 130
–– eingeschränktes Problembewusstsein 89 Stimmungen
–– Handlung 89
–– Nachdenklichkeit 89
R –– negative 33
Stimulus
–– Vorbereitung 89 Reaktion –– konditioniert 139
Multidimensional Body.Self Relations Questi- –– konditioniert 139 –– unkonditioniert 139
onnaire (MBSRQ) 55 –– unkonditioniert 139 Störung
Muskelentspannung 191 Reproduktionsfähigkeit 9, 16 –– dysthyme 17
Response 42 –– körperdysmorphe 11
Reversibilität Störungsbilder
N –– somatische Folgeerscheinungen 92
Risikofaktor
–– Anorexia nervosa 4
–– Bulimia nervosa 4
Nachbesprechung –– mäßiges Übergewicht 17 Störungsmodell 70
–– Mahlzeiten 128 Risikofaktoren –– individuelles 102
Nachricht –– Angststörungen 18 Strategien
–– Appellaspekt 212 –– Depressionen 18 –– emotionsregulierende 138
–– Beziehungsaspekt 212 –– Diätverhalten 12 –– kurzfristige 190
–– Empfänger 210 –– Perfektionismus 12 –– zur Verhinderung von Essanfällen 139
–– Sachaspekt 212 Rollenspiele 210, 214 Stress 30, 33
–– Selbstoffenbarungsanteil 212 Rosenberg-Skala 56 Stressbewältigung 108
–– Sender 210 Rückfallprophylaxe 72 Stressbewältigungsverhalten 30
Nahrungsaufnahme Ruhewort 192 Stressmodell 191
–– Dauer 125 Stressverarbeitungsfragebogen (SVF) 56
Nahrungskonfrontation 71 strukturierte Esstage 126
Nahrungsmittelexposition 139 S Strukturierte Interviews 53
Strukturierte Inventar für Anorektische und
Sättigungsmechanismen 120 Bulimische Essstörungen (SIAB) 53
O Schlankheit 105
Schlankheitsideal
Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV
(SKID)
Ödeme 9 –– Fragen 106 –– Persönlichkeitsstörung 53
–– gesellschaftliches 26 Studien zur Wirksamkeit 42
Selbstbestimmungsphase 129
P
Symptomatik 7
Selbstbestimmungsphasen 128 Symptom-Checkliste (SCL-90) 56
Selbstgespräche System
Pantomimeübung 207 –– positive 196 –– gastrointestinales 9, 16
Peers Selbsthilfebücher 45
–– Einfluss 105 Selbsthilfeprogramme 45, 46
Perfektionismus 8, 11, 28
Persönlichkeitsstörungen 11, 17
selbstsicheres Verhalten
–– Aufbau 213
T
Pharmakotherapie 46 –– Merkmale 213 Technik
Phasenmodell –– Steigerung 214 –– palliativ-regenerativ 191
–– der Veränderung 88 Selbstsicherheit 214 Techniken
physiologische Aspekte 187 Selbstverbalisation –– kognitive 71
Positive and Negative Affect Schedule (PA- –– negative 213 –– Veränderung automatischer Gedan-
NAS) 56 Selbstwertbeeinträchtigungen 27 ken 169
positive Selbstinstruktion 196 Selbstwertgefühl 106 Theorie der Handlungskontrolle 94
postingestionale Effekte 132 Self-Control-Schedule 56 Therapeut
postresorptiven Prozessen 132 sensorische Effekte 131 –– als Modell 81
Prädisponierende Faktoren 103 Setting Therapeutenverhalten
Prävalenz 4, 13 –– ambulantes 73 –– förderliches 81
Problem –– einzeltherapeutisches 73 Therapieansätze
–– Konkretisierung 215 –– gruppentherapeutisches 73 –– kognitiv-behaviorale
Probleme –– stationäres 73 –– Wirksamkeit 42
–– kardiovaskuläre 8 Situationsmerkmale 188 Therapiebausteine 70
Problemlösefertigkeiten 72 SORK-Schema 134 –– Ableitung 109
Problemlösekompetenzen 41 soziale Kompetenz Therapie-Inhalte
Problemlösen –– Definition 206 –– für Gruppentherapie 74, 75
–– systematisch 216 soziale Kompetenzen Therapieplan 110
Problemlöseschema 215
 301 M–Z
Stichwortverzeichnis

Therapieplanung 124
Therapieprogramm
–– Aufbau 70
Therapieziele 101
–– Ableitung 109
Training
–– soziale Kompetenzen 72

U
Unsicherheitsfragebogen (U-FB) 56
Untersuchung
–– organmedizinisch 52

V
Veränderungen
–– dermatologische 10
–– des Skeletts 10, 16
–– endokrinologische 9, 16
–– neurobiologische 25
–– neurologische 10
Veränderungsbereitschaft 90
Veränderungsfragebogen des Erlebens und
Verhaltens (VEV) 57
Verfahren
–– psychodynamisch orientierte 44
Verhaltensregeln
–– implizit 104
Verhaltenstherapie
–– ambulante 41
–– kognitive (KVT) 40
–– stationäre 40
Verhaltensweisen
–– kompensatorische 15
Verhinderung
–– Erbrechen 133
–– Essanfälle 133
Verlauf 12
Vermeidung
–– hochkalorische Speisen 121
Volition 94

W
Wahrnehmung
–– Hunger 131
–– Sättigung 131
Wahrnehmungslenkung 185, 195
Wahrnehmung von Gefühlen 206

Z
Zielerreichungsarbeitsblattes 109
Zusatznahrung 131
Zwangsernährung 131
Zwillingspaare 4