Wohn

nungsgeb
berbestä
ätigung
gemäß § 19 Abs. 3 des Bunde
esmeldegessetzes (BMG)

Magistra
at der Stadtt
Neu-Ise
enburg
Bürgera
amt
Schulga
asse 1
Neu-Isenburg
63263 N

1. Anga
aben zur Wohnung
W

in die
e eingezoge
en
aus dder ausgezo
ogen
wird.

Straße Hausnummer PLZ/Ort

63263 Neu--Isenburg
Zusatzan
ngaben zur Lage
e der Wohnung (z.B. Stockwerrk- oder Wohnun
ngsnummer)

2. Eigen
ntumsverhälltnisse

Der/D
Die Wohnung gsgeberin istt gleichzeitig Eigentümer//in der Wohnung (weiterr mit Ziffer 3).
3
Der/D
Die Wohnung gsgeberin istt nicht Eigenttümer/in der Wohnung (wweiter mit Ziiffer 3 und 4).
4
Die Im
mmobilie wirrd vom Eigenntümer selbstt bezogen (w weiter mit Ziiffer 4).

3. Angaben zum Wo
ohnungsgeb
ber

3.1 Woh
hnungsgebe
er/in
Familienn
name Vorname Bei juristischer Peerson deren Bez
zeichnung

Straße, g
ggf. Adressierun
ngszusatz Hausnumme
er PLZ, Ort

3.2 Gege
ebenenfalls
s durch Woh
hnungsgebe
er beauftragte Person
Familienn
name Vorname Bei juristischer Peerson deren Bez
zeichnung

Straße, g
ggf. Adressierun
ngszusatz Hausnumme
er PLZ, Ort

4. Angaben zum/zur Eigentüme

er/in der Wo
ohnung
(nur ausszufüllen, wenn
n dieser nicht se
elbst Wohnungssgeber ist (§ 3 Abs.
A 2 Nummer 10 BMG) oder ddie Immobilie vo
om
Eigentü
ümer selbst bezogen wird)

4.1
Familienn
name Vorname Bei juristischer Peerson deren Bez
zeichnung

Straße, g
ggf. Adressierun
ngszusatz Hausnumme
er PLZ, Ort

4.2 ggf. w eitere Eigentüm

mer/in
Familiennname Vorname Bei juristischer Peerson deren Bez
zeichnung

Straße, g
ggf. Adressierun
ngszusatz Hausnumme
er PLZ, Ort
5. Perso
on/en, die in
n die angege
ebene Wohn
nung ein- bz
zw. ausgezo
ogen sind

Die nacchstehend genannten

g Person/en
P isst/sind am in die Woh
hnung
eingezogen.
ausggezogen.

Lfd. Fa
amilienname Vo
orname
Nr.

10

6. Bestä
ätigung

Ich bestäätige mit meiner Unterschrift, dass di e oben gema achten Anga aben den Tattsachen ents sprechen.
Mir ist b
bekannt, dasss es verbotten ist, eine Wohnansch hrift für eine
e Anmeldungg einem/eine er Dritten
anzubietten oder zur Verfügung zuz stellen, ob bwohl ein tattsächlicher Bezug
B der W
Wohnung durc ch diesen
weder sstattfindet nooch beabsichhtigt ist. Ei n Verstoß gegen
g das Verbot
V kann mit einer Geldbuße
G
geahnde et werden. Das
D Unterlass sen einer Be estätigung dees Ein- oderr Auszugs soowie die fals sche oder
nicht recchtzeitige Be
estätigung de
es Ein- oder Auszugs kö önnen ebenfa alls als Ordnnungswidrigkkeiten mit
Geldbuß ßen geahnde et werden. Ebenso stelllt es eine Ordnungsw widrigkeit da r, diese Bestätigung
auszuste ellen, ohne dazu
d als Woh
hnungsgebe r/in oder des ssen/deren Beauftragte/r
B r berechtigt zu
z sein (§
54 i.V.m. § 19 BMG).

Ort / Dattum
Ort Dattum

chrift
Untersc
Wohnung gsgeber/in Gegebenenfa falls von Wohnuungsgeber/in Eigentümer/in ((sofern zutreffend)
(Ziffer 3.1
1) beauftragte P
Person (Ziffer 3.4) (Ziffer4)

Formular nach dem Drucken bitte eigenhändig unterzeichnen !

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